Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại bệnh viện k và bệnh viện đại học y hà nội

Nh ngữ b nh nhân... Hạch Xem xét điều trị tại chỗ vùng cổ khi bệnh tiến triển hoặc có nguy cơ cao Vét hạch +/- TX - Khám lâm sàng - Kiểm tra Xquang + siêu âm năm thứ nhất: 3 tháng một lầ

người/100.000 người/năm [1],[2] T l m c ung th ph thu c vào m tỉ ệ ắ ư ụ ộ ộ

s y u t nguy c nh tu i, gi i, nhi m phóng x ho c ph i nhi m v iố ế ố ơ ư ổ ớ ễ ạ ặ ơ ễ ớ

m t s tác nhân b nh ngh nghi p.ộ ố ệ ề ệ Đ c đi m c a ung th tuy n nặ ể ủ ư ế ước

b t mang tai là tri u ch ng ban đ u thọ ệ ứ ầ ường nghèo nàn, khi được ch nẩđoán thì ph n l n các trầ ớ ường h p kh i u đã l n, xâm l n t ch c xungợ ố ớ ấ ổ ứquanh, ch c năng, th m mỹ b nh hứ ẩ ị ả ưởng gây khó khăn cho vi c đi u trệ ề ị

và tiên lượng, đ ng th i làm tăng nguy c bi n ch ng và tái phát.ồ ờ ơ ế ứ Trongkhi đó đ c đi m mô b nh h c l i đa d ng, phong phú v i các tiên lặ ể ệ ọ ạ ạ ớ ượngkhác nhau đòi h i vi c thăm khám h i b nh kỹ lỏ ệ ỏ ệ ưỡng cũng nh áp d ngư ụcác phương pháp c n ậ lâm sàng C n lâm sàng trong ch n đoán u tuy nậ ẩ ế

nước b t có th k đ n nh siêu âm, ch p ng tuy n nọ ể ể ế ư ụ ố ế ước b t có c nọ ảquang, c t l p vi tính, c ng hắ ớ ộ ưởng t Trong đó, siêu âm là phừ ương pháp

c n lâm sàng ph bi n, thu n ti n, cho phép đánh giá nhi u thông s c aậ ổ ế ậ ệ ề ố ủ

kh i u; ố đ a ra nh n đ nh ban đ u b n ch t u lành hay ác tínhư ậ ị ầ ả ấ H n ch c aạ ế ủsiêu âm ch đánh giá đỉ ược xâm l n u vào các t ch c ph n m m mà khôngấ ổ ứ ầ ềđánh giá đượ ực s xâm l n vào t ch c nh xấ ổ ứ ư ương, th n kinh… cũng nhầ ư

ph thu c nhi u vào ch quan c a ngụ ộ ề ủ ủ ười làm siêu âm Ch p c t l p vi tínhụ ắ ớ

và c ng hộ ưởng t ch a đừ ư ượ ử ục s d ng nh m t thăm dò thư ộ ường quy trong

b nh lý u tuy n nệ ế ước b t nh ng hai phọ ư ương pháp này được coi là kháchquan cho phép xác đ nh tị ương đ i b n ch t kh i u, h tr vi c đánh giá diố ả ấ ố ỗ ợ ệcăn h ch và m c đ xâm l n c a kh i u [3] T bào h c ho c sinh thi t kimạ ứ ộ ấ ủ ố ế ọ ặ ếlàm gi i ph u b nh có th giúp phân đ nh kh i u lành hay ác tính và phânả ẫ ệ ể ị ố

bi t ung th nguyên phát hay di cănệ ư

Ph u thu t c t b toàn b tuy n mang tai và b o t n dây th nẫ ậ ắ ỏ ộ ế ả ồ ầkinh VII v n đẫ ược coi là n n t ng c a đi u tr X tr đ n thu n sẽ đề ả ủ ề ị ạ ị ơ ầ ược

s d ng đ i v i u không ph u thu t đử ụ ố ớ ẫ ậ ược ho c x tr có vai trò b trặ ạ ị ổ ợsau ph u thu t trong các trẫ ậ ường h p đ ác tính cao hay giai đo n mu nợ ộ ạ ộ(III - IV) ho c di n c t dặ ệ ắ ương tính hay di n c t ti p c n Hóa tr ít cóệ ắ ế ậ ịvai trò, thường được áp d ng trong giai đo n mu n, di căn xa không cònụ ạ ộ

kh năng đi u tr b ng ph u thu t ho c x tr và trong các th nghi mả ề ị ằ ẫ ậ ặ ạ ị ử ệlâm sàng tương lai

Hi n nay t i Vi t Nam, đã có m t s nghiên c u v u tuy n mang taiệ ạ ệ ộ ố ứ ề ếsong h u nh t p trung ch y u là u lành tuy n mang tai Các nghiên c uầ ư ậ ủ ế ế ứ

v k t qu đi u tr , đ c bi t là th i gian s ng thêm ung th tuy n mangề ế ả ề ị ặ ệ ờ ố ư ếtai còn ít và th i gian nghiên c u đã lâu Th c t th c hành lâm sàng cònờ ứ ự ế ựnhi u trề ường h p ch l y u đ n thu n ho c c t thùy nông v i nh ng u ợ ỉ ấ ơ ầ ặ ắ ớ ữ ởsâu, đa u…do v y không đ m b o v nguyên t c ph u thu t và nhậ ả ả ề ắ ẫ ậ ả

hưởng đ n k t qu đi u tr ế ế ả ề ị

Đ có cái nhìn đ y đ và h th ng h n n a v ch n đoán, đi u trể ầ ủ ệ ố ơ ữ ề ẩ ề ị

và đ c bi t là đánh giá th i gian s ng thêm, tái phát và di căn Vì v yặ ệ ờ ố ậchúng tôi ti n hành đ tài: ế ề “Đánh giá k t qu đi u tr ung th tuy n ế ả ề ị ư ế mang tai t i B nh Vi n K và B nh vi n Đ i h c Y Hà N i ạ ệ ệ ệ ệ ạ ọ ộ ”, nh m haiằ

m c tiêu sau:ụ

1 Mô t m t s đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a ung th ả ộ ố ặ ể ậ ủ ư

bi u mô tuy n mang tai ể ế

2 Đánh giá k t qu đi u tr c a ung th bi u mô tuy n mang tai ế ả ề ị ủ ư ể ế

đ ượ c đi u tr t i B nh vi n K và B nh vi n Đ i h c Y Hà N i t ề ị ạ ệ ệ ệ ệ ạ ọ ộ ừ năm 2009-2015.

v ung th bi u bì nh y, t i Anh ch kho ng 2,1%, t l này th p h n soề ư ể ầ ạ ỉ ả ỷ ệ ấ ơ

v i trung bình toàn th gi i (5-15%) Có m t t l u tuy n nớ ế ớ ộ ỷ ệ ế ước b t caoọ khu v c B c Mỹ trong giai đo n 1950-1966 đã đ c báo cáo; t l này

tăng do u lympho bi u mô đã chi m 25% t ng s các u ác tính trongể ế ổ ố

c ng đ ng này, sau đó có s suy gi m nhanh chóng v t l m c b nhộ ồ ự ả ề ỷ ệ ắ ệnày [2].

V trí, tu i và gi i tính: ị ổ ớ kho ng 64-80% t ng s các u bi u môả ổ ố ểnguyên phát xu t phát t tuy n mang tai, 7-11% tuy n dấ ừ ế ở ế ưới hàm, 1% tuy n d i l i và có 9-23% xu t hi n các tuy n n c b t ph

Tuy nhiên, t n su t u ác tính khác nhau tùy theo v trí U ác tính tuy nầ ấ ị ếmang tai chi m 15-32% các u, 41-45% u tuy n dế ở ế ưới hàm, 70-90% c aủ

t ng s các u dổ ố ướ ưỡi l i và 50% t ng s các u tuy n nổ ố ở ế ước b t ph [3].ọ ụKho ng 80-90% các u xu t hi n lả ấ ệ ở ưỡi, sàn mi ng và vùng sau xệ ươnghàm là ác tính Tu i m c b nh trung bình là 46-47, nh ng type u đ cổ ắ ệ ữ ặ

bi t thệ ường g p tu i 60-70 Tuy nhiên, 30% các u tuy n ặ ở ổ ế đa hình, u

bi u bì nh y và ung th bi u mô tuy n nang hay g p tu i 40ể ầ ư ể ế ặ ở ổ [2] Nh ngữ

b nh nhân <17 tu i, t n xu t c a các u trung mô tệ ổ ầ ấ ủ ương t nh u bi u mô.ự ư ểTrong nhóm tu i này, u đa hình, ung th bi u bì nh y, ung th bi u môổ ư ể ầ ư ểtuy n nang chi m kho ng 90% các u bi u mô và t l u lành và ác tính thìế ế ả ể ỷ ệ

tương đương nhau Nhìn chung, ung th bi u bì nh y là m t trong các uư ể ầ ộ

ác tính hay g p nh t [4] Đa s các u tuy n ng nh và ung th tuy n đaặ ấ ố ế ố ỏ ư ếhình đ th p hay g p tuy n nộ ấ ặ ở ế ước b t ph , trong khi đó h u h t các uọ ụ ầ ếWarthin g p tuy n mang tai [2]ặ ở ế

Vi t Nam, nh ng nghiên c u v u tuy n n c b t không nhi u

Theo Nguy n H u Th i (2002) cho th y u ác tính tuy n dễ ữ ợ ấ ế ưới hàm chi mế26,5% ung th tuy n nư ế ước b t [5] ọ Nghiên c u c a Hàn Th Vân Thanhứ ủ ị(2001) qua ghi nh n 44ậ BN ung th TMT cho th y th i gian s ng thêm toànư ấ ờ ố

b sau 2 năm là 70,8% và sau 5 năm là 40% [6].ộ

1.1.2 Nguyên nhân và m t s y u t nguy c ộ ố ế ố ơ

Các y u t gây ung th tuy n nế ố ư ế ước b tọ ch a đư ược hi u bi t đ y đ ể ế ầ ủTrong m t s lo i u tuy n nộ ố ạ ế ước b t ngọ ười ta ghi nh n đậ ược m i liên hố ệ

gi a s ti p xúc phóng x , quá trình phát tri n các u tuy n nữ ự ế ạ ể ế ước b tọlành tính và ác tính và nhi m virút Epstein-Barr Ví d , t n su t b uễ ụ ầ ấ ịtuy n nế ước b tọ được nghiên c u trong m t nhóm có 2945 ngứ ộ ườ ượi đ cchi u x trong kho ng th i gian t năm 1939 đ n 1962 (khi còn nh ) đế ạ ả ờ ừ ế ỏ ể

đi u tr viêm amidan, tr ng cá ho c b nh v tai m n tính: 89 b nh nhânề ị ứ ặ ệ ề ạ ệ(3%) phát tri n 91 kh i u tuy n nể ố ế ước b t, h u h t là u lành tính đ nọ ầ ế ơ

đ c (64) và u ác tính đ n đ c (22); trên 90% các trộ ơ ộ ường h p có u ợ ởtuy n mang tai [1] ế

So v i h u h t các lo i ung th vùng đ u cớ ầ ế ạ ư ầ ổ khác, ti p xúc v i khóiế ớthu c lá và u ng nhi u rố ố ề ượu không liên quan t i các u tuy n nớ ế ước b t ácọtính Tuy nhiên, u tuy n nang nhú lành tính (u Warthin) g p ngế ặ ở ười hútthu c lá nhi u h n h n so v i ngố ề ơ ẳ ớ ười không hút thu c.ố

Các y u t nguy c gây b nh khác, bao g m y u t b m sinh gen,ế ố ơ ệ ồ ế ố ẩ

ti p xúc v i b i silic dioxit ho c v i d u h a và các y u t liên quan đ nế ớ ụ ặ ớ ầ ỏ ế ố ế

ch đ ăn, nh ăn ít rau và trái cây, có th liên quan t i s phát tri n uế ộ ư ể ớ ự ểtuy n nế ước b t Có m t s b ng ch ng cho th y nguy c m c b nh ọ ộ ố ằ ứ ấ ơ ắ ệ ở

ph n b ung th vúụ ữ ị ư tăng, m c dù c s c a m i liên h này v n ch aặ ơ ở ủ ố ệ ẫ ưxác đ nh rõ [4].ị

V sinh b nh h c c a ung th tuy n nề ệ ọ ủ ư ế ước b t, ngọ ười ta bi t ch cế ắ

ch n do ắ s đ t bi n DNA c a các t bào tuy n Các đ t bi n cho phép cácự ộ ế ủ ế ế ộ ế

t bào phát tri n và phân chia nhanh chóng Các t bào đ t bi n ti p t cế ể ế ộ ế ế ụ

s ng khi các t bào khác sẽ ch t Các t bào tích t thành m t kh i u có thố ế ế ế ụ ộ ố ểxâm nh p vào mô lân c n Các t bào ung th có th xâm l n hay di căn t iậ ậ ế ư ể ấ ớcác vùng xa c a c th ủ ơ ể

1.2 Đ c đi m gi i ph u h ặ ể ả ẫ ọc, mô h c, sinh lý tuy n ọ ế mang tai

1.2.1 Gi i ph u tuy n n ả ẫ ế ướ ọ mang tai c b t

Có nhi u tuy n nề ế ước b t đ vào mi ng, n m r i rác kh p niêmọ ổ ệ ằ ả ắ

m c c a mi ng Trong đó có 3 đôi tuy n l n là tuy n nạ ủ ệ ế ớ ế ước b t mang tai,ọtuy n nế ước b t dọ ưới hàm và tuy n nế ước b t dọ ướ ưỡi l i

Hình 1.1 V trí các tuy n n ị ế ướ c b t chính ọ (Ngu n: Dentallecnotes ồ Blogspot.com)[21]

 V trí, kích th ị ướ c

Là tuy n nế ước b t l n nh t, n ng t 25 - 26g, n m phía dọ ớ ấ ặ ừ ằ ướ ối ngtai ngoài, gi a ngành lên c a xữ ủ ương hàm dưới và c c đòn chũm Đơ ứ ược

b c trong m c tuy n mang tai (do m c c nông t o nên).ọ ạ ế ạ ổ ạ

 Hình th ngoài và liên quan ể

Tuy n hình tháp có 3 m t, 3 b và 2 c c.ế ặ ờ ự

- M t ngoài: ch có da và m c nông che ph , trong t ch c dặ ỉ ạ ủ ổ ứ ưới da cócác nhánh m t c a th n kinh tai l n và các h ch b ch huy t nông M t nàyặ ủ ầ ớ ạ ạ ế ặtuy n n m r t nông nên khi tuy n b viêm s ng trông r t rõ (trong b nhế ằ ấ ế ị ư ấ ệquai b ).ị

Tuyến nước bọt

Xương hàm dưới

Ống tuyến dưới hàm Tuyến dưới hàm

- M t trặ ước: áp vào b sau ngành lên c a xờ ủ ương hàm dưới và cơ

c n, c chân bắ ơ ướm trong và dây ch ng chân bằ ướm hàm M t này tuy nặ ếcòn liên quan v i bó m ch hàm trên và dây th n kinh tai thái dớ ạ ầ ương ởngang m c khuy t c xứ ế ổ ương hàm dưới

- M t sau: liên quan v i m m chũm, giáp v i b trặ ớ ỏ ớ ờ ước c c đònơ ứchũm, b ng sau c hai b ng, m m trâm và các c trâm ụ ơ ụ ỏ ơ

- B trờ ước: có ng tuy n mang tai thoát ra ( ng Sténon) ố ế ố

- B sau: n m d c theo tai ngoài, m m chũm và b trờ ằ ọ ỏ ờ ướ ơ ức c c đònchũm

- B trong: là n i giao ti p gi a m t trờ ơ ế ữ ặ ước và m t sau, n m d cặ ằ ọdây ch ng trâm hàm dằ ưới

- C c trên: n m gi a kh p thái dự ằ ữ ớ ương hàm ( trở ước) và ng taiốngoài ( sau; liên quan v i bó m ch thái dở ớ ạ ương nông và dây th n kinh taiầthái dương

- C c dự ưới: n m gi a c c đòn chũm và góc hàm dằ ữ ơ ứ ưới, liên quan ởtrong v i tĩnh m ch, đ ng m ch cánh trong và dây th n kinh dớ ạ ộ ạ ầ ướ ưỡi l i

 Các thành ph n n m trong tuy n ầ ằ ở ế

G m các m ch máu, th n kinh lách gi a các thuỳ c a tuy n và l nồ ạ ầ ữ ủ ế ầ

lượ ừt t sâu ra nông g m có: đ ng m ch c nh ngoài v i 2 ngành cùng làồ ộ ạ ả ớ

đ ng m ch thái dộ ạ ương nông và đ ng m ch hàm (hàm trên); nông h n cóộ ạ ơtĩnh m ch sau hàm dạ ướ ượ ại đ c t o nên b i tĩnh m ch thái dở ạ ương nông,tĩnh m ch hàm (tĩnh m ch hàm trên) và n m nông nh t là dây th nạ ạ ằ ở ấ ầkinh m t Th n kinh m t chui vào tuy n ph n sau trên r i ch y raặ ầ ặ ế ở ầ ồ ạ

trước và xu ng dố ưới phân chia trong tuy n và thoát ra b trế ở ờ ước tuy n,ếphân chia tuy n ra làm hai ph n: ph n nông và ph n sâu.ế ầ ầ ầ

Hình 1.2 Liên quan tuy n mang tai và th n kinh m t ế ầ ặ

(Ngu n: Atlas gi i ph u ng ồ ả ẫ ườ i Frank H Nette)[19]

 Ố ng tuy n mang tai ế

ng tuy n đ c t o nên do s h p nh t c a 2 ngành chính trong

ch y máu khi ph u thu t.ả ẫ ậ

- Th n kinh VII: thầ ường gây li t m t trong các kh i u ác tính, cácệ ặ ố

kh i u h n h p ch a có t n thố ỗ ợ ư ổ ương thì ph u thu t b o t n dây VII đẫ ậ ả ồ ược

đ t ra.ặ

- Liên quan v i xớ ương hàm dưới và kh p thái dớ ương hàm: khít hàmkhi kh i u thâm nhi m vào các c c n ho c lan vào kh p thái dố ễ ơ ắ ặ ớ ươnghàm

1.2.2 Mô h c ọ

Các tuy n nế ước b t là tuy n ngo i ti t lo i túi ki u chùm nho.ọ ế ạ ế ạ ểTuy n c u t o b i các thùy, ti u thùy, các nang tuy n, đế ấ ạ ở ể ế ược bao b c b iọ ở

v liên k t M i đ n v ch ti t g m có ph n ch ti t và ph n bài xu tỏ ế ỗ ơ ị ế ế ồ ầ ế ế ầ ấ[8],[9],[10]

Hình 1.3 C u trúc đ n v ch ti t [10] ấ ơ ị ế ế

 Ph n ch ti t hay nang tuy n ầ ế ế ế

G m nh ng t bào ch ti t x p thành m t hàng xung quanh lòngồ ữ ế ế ế ế ộtuy n, m t đáy ti p xúc v i t bào đáy hay t bào c - bi u mô.ế ặ ế ớ ế ế ơ ể

Có 3 lo i nang tuy n: Nang nạ ế ước, nang nhày, nang pha

 Ph n bài xu t ầ ấ

G m các ng có kích th c và c u trúc khác nhau: ng trung gian,ồ ố ướ ấ Ố

ng có v ch, ng bài xu t l n

1.3 Ph ươ ng pháp ch n đoán ung th tuy n n ẩ ư ế ướ c b t ọ

Do đ c đi m gi i ph u và ch c năng các u tuy n nặ ể ả ẫ ứ ế ước b t làm khóọkhăn cho vi c ch n đoán, b nh nhân thệ ẩ ệ ường đ n khám giai đo nế ở ạ

mu n H n n a, tri u ch ng c a căn b nh này khá nghèo nàn trong khiộ ơ ữ ệ ứ ủ ệ

đ c đi m mô b nh h c l i đa d ng, phong phú v i các tiên lặ ể ệ ọ ạ ạ ớ ượng khácnhau đòi h i ch đ nh đi u tr phù h p.ỏ ỉ ị ề ị ợ

Tri u ch ng ung th tuy n nệ ứ ư ế ước b tọ thường g p nh t khi n b nhặ ấ ế ệnhân ph i nh p vi n là s ng t i vùng tuy n, nu t vả ậ ệ ư ạ ế ố ướng, đau t i tuy n,ạ ế

li t m t Thệ ặ ường trường h p có li t m t đ u b ung th , do v y li t m tợ ệ ặ ề ị ư ậ ệ ặ

là d u hi u g i ý u ác tính tuy n mang tai ấ ệ ợ ở ế

+ Y u hay li t c m t bên c a khuôn m t.ế ệ ơ ở ộ ủ ặ

+ Đau dai d ng trong khu v c c a tuy n nẳ ự ủ ế ước b t.ọ

+ U c ng, ít di đ ng, ranh gi i không rõ.ứ ộ ớ

+ Da vùng u có th b thâm nhi m c ng hay loét.ể ị ễ ứ

+ Có kho ng 20-40% bi u hi n li t m t, đây là m t tri u ch ngả ể ệ ệ ặ ộ ệ ứquan tr ng vì li t dây th n kinh m t đi kèm v i kh i u tuy n mang taiọ ệ ầ ặ ớ ố ế

h u nh đ u liên quan t i u ác tính M t ngo i l ít g p là sarcoidosisầ ư ề ớ ộ ạ ệ ặthâm nhi m vào tuy n mang tai và gây li t dây th n kinh m t, g i là h iễ ế ệ ầ ặ ọ ộ

ch ng Heerfordtứ (phì đ i tuy n l và tuy n mang tai, viêm màng b đào,ạ ế ệ ế ồ

li t m t, gan-lách to).ệ ặ

+ Kho ng 20-30% có bi u hi n di căn h ch c ho c di căn xả ể ệ ạ ổ ặ ương

+ M t s tri u ch ng khác có th th y nh u phát tri n vào khoangộ ố ệ ứ ể ấ ư ểquanh h ng v i các bi u hi n nh nu t vọ ớ ể ệ ư ố ướng, ph ng màn h u, đ yồ ầ ẩamidan kh u cái xu ng dẩ ố ưới và vào trong.

C n chú ý đánh giá v trí, kích thầ ị ước, tính ch t u U lành: thấ ườngtròn, ranh gi i rõ, m t đ ch c, di đ ng U ác: thớ ậ ộ ắ ộ ường c ng, ch c, ranhứ ắ

gi i không rõ, di đ ng h n ch ho c c đ nh khi xâm l n xớ ộ ạ ế ặ ố ị ấ ương hàm

dưới, xâm l n c , n u xâm l n nhánh b hàm dấ ơ ế ấ ờ ưới th n kinh m t có thầ ặ ểgây li t nh môi dệ ẹ ưới, có th xâm l n da, loét da, có th di căn h ch cể ấ ể ạ ổhay di căn ph i, xổ ương [7]

1.3.2 Ch n đoán c n lâm sàng ẩ ậ

1.3.2.1 Ch p X quang th ụ ườ ng, ch p c n quang ụ ả

XQ th ườ : Ít có giá tr ch n đoán u tuy n n ng ị ẩ ế ước b t mà ch y uọ ủ ế

đượ ử ục s d ng trong ch n đoán s i tuy n nẩ ỏ ế ước b t.ọ

Ch p tuy n n ụ ế ướ c b t có b m thu c c n quang ọ ơ ố ả : V i nguyên lý b mớ ơ

ch t c n quang tan trong nấ ả ước vào tuy n m t cách t t , sau đó ch pế ộ ừ ừ ụ

v i hai phim th ng nghiêng ho c t th ch p phim Hirtz Có giá tr trongớ ẳ ặ ư ế ụ ị

ch n đoán s i ng tuy n nẩ ỏ ố ế ước b t, các b nh lý viêm c a ng tuy n Đ iọ ệ ủ ố ế ố

v i b nh lý u tuy n nớ ệ ế ước b t ch nhìn th y khi u đ y d n ng tuy n,ọ ỉ ấ ẩ ồ ố ếkhông th y khi u n m nông ho c vùng không có ng tuy n và khôngấ ằ ặ ở ố ếphân bi t đệ ược b n ch t u Hi n ít đả ấ ệ ượ ử ục s d ng trên lâm sàng

1.3.2.2 Siêu âm

Là phương pháp ch n đoán không xâm l n, d th c hi n và có giáẩ ấ ễ ự ệ

tr cao trong ch n đoán Trên siêu âm, tuy n nị ẩ ế ước b t bình thọ ường tăng

âm nh so v i mô dẹ ớ ưới da, m u h i âm đ ng nh t.ẫ ồ ồ ấ

 Đ c đi m siêu âm kh i u lành tính: ặ ể ố

+ B đ u, s c nét.ờ ề ắ

+ Đ ng nh t.ồ ấ

 Đ c đi m nghi ng ác tính: ặ ể ờ

+ B không rõ nét, ít gi i h n.ờ ớ ạ

+ Không đ ng nh t (xu t huy t, ho i t ).ồ ấ ấ ế ạ ử

+ Kích thướ ớc l n (>4cm)

+ Tăng sinh m ch, shunt đ ng tĩnh m ch.ạ ộ ạ S phân b m ch c a kh iự ố ạ ủ ố

u ác tính là không đ c tr ng cho b nh ác tính, và vi c đánh giá siêu âmặ ư ệ ệDoppler màu ho c Doppler năng lặ ượng không cho phép phân bi t ch cệ ắ

s y u t nh : b nh nhân có c ng n, ngố ế ố ư ệ ổ ắ ười béo và kinh nghi m c a bácệ ủ

sĩ siêu âm vùng đ u c [9],[10].ầ ổ

M t v n đ quan tr ng c n l u ý khi siêu âm là các kh i u ác tính vàộ ấ ề ọ ầ ư ố

di căn nh (đỏ ường kính dưới 20 mm) và các kh i u ác tính bi t hóa caoố ệ

b i vì chúng có th mang v lành tính: c u trúc đ ng nh t, các b nh n,ở ể ẻ ấ ồ ấ ờ ẵ

rõ Các kh i u đó cũng gây các v n đ khó khăn tố ấ ề ương t v i các phự ớ ươngpháp ch n đoán hình nh khác (CT và MRI).ẩ ả

Hình 1.4 Trên siêu âm th y kh i u có b đ u và rõ; có d u hi u phá h y ấ ố ờ ề ấ ệ ủ

x ươ ng hàm (mũi tên r ng), m t d u hi u g i ý s ác tính [14] ỗ ộ ấ ệ ợ ự

1.3.2.3 Ch p c t l p vi tính ụ ắ ớ

CT là m t phộ ương ti n c n thi t trong ch n đoán, l p k ho chệ ầ ế ẩ ậ ế ạ

đi u tr , theo dõi các kh i u vùng đ u m t c ề ị ố ầ ặ ổ

Kỹ thu t ch p: L y theo hai bình di n c t Axial và Coronal v i đ mậ ụ ấ ệ ắ ớ ậ

đ trong kho ng +30 - +60 HU (Hounsfield units – đ n v Hounsfield) ộ ả ơ ị

tr ng xâm l n t ch c xung quanh, b kh i u ạ ấ ổ ứ ờ ố

Hình nh ung th tuy n nả ư ế ước b t thọ ường g p : b nham nh , kh iặ ờ ở ốxâm l n mô tuy n xung quanh, mô m , các c u trúc lân c n, xem t nấ ế ỡ ấ ậ ổ

thương rõ nh t trên phim T1 trấ ước tiêm thu c đ i quang t Tình tr ngố ố ừ ạ

di căn h ch c , tình tr ng xâm nhi m u vào các c u trúc khoang sâu c aạ ổ ạ ễ ấ ủ

m t nh c c n, khoang c nh h ng, xâm nhi m quanh th n kinh d cặ ư ơ ắ ạ ọ ễ ầ ọtheo dây VII, dây tam thoa, đánh giá này rõ h n pha sau tiêm thu c đ iơ ở ố ố

quang t Gi m tín hi u T2 có giá tr ch đi m ác tính, nh ng có t l lànhừ ả ệ ị ỉ ể ư ỉ ệtính [11],[12].

Hình1.5 Ung th tuy n mang tai trái ư ế [21]

PET/CT, PET/MRI trong ch n đoán ẩ : vi c PET/CT ngày càng đệ ược

ng d ng r ng trong lâm sàng làm cho ch n đoán ung th tuy n n c

b t Đ c bi t, khi s d ng PET/MRI có giá tr r t cao vì nó cho phép taọ ặ ệ ử ụ ị ấđánh giá kh i u v c gi i ph u (MRI) và chuy n hóa (PET).ố ề ả ả ẫ ể

1.3.2.5 Ch c hút t bào b ng kim nh (FNA ọ ế ằ ỏ -fine needle aspiration)

FNA là bi n pháp ch n đoán khá chính xác và đ n gi n, cung c pệ ẩ ơ ả ấthông tin nhanh giúp cho vi c l p k ho ch đi u tr ệ ậ ế ạ ề ị

 Ư u đi m: ể

+ D làmễ , an toàn, xâm l n t i thi u, ít bi n ch ng.ấ ố ể ế ứ

+ Có hi u qu và chính xác (đ nh y 86-100%, đ đ c hi u 90-ệ ả ộ ạ ộ ặ ệ100%)

+ Cung c p nhanh k t qu (thấ ế ả ường trong vòng 15-30 phút) ph c vụ ụcho quá trình đi u tr ề ị

 Nh ượ c đi m: ể có t l âm tính gi đòi h i ph i làm l i nhi u l n ỷ ệ ả ỏ ả ạ ề ầ

 Ch đ nh: ỉ ị FNA nên được ch đ nh thỉ ị ường quy cho t t c các b nhấ ả ệnhân u tuy n ế nước b t (dọ ưới hàm, tuy n mang tai)ế tr m t s ch ngừ ộ ố ố

ch đ nh c n cân nh c.ỉ ị ầ ắ

 Ch ng ch đ nh: ố ỉ ị

+ C đ a d ch y máuơ ị ễ ả

+ Nhi m trùng da t i v trí ch c kim.ễ ạ ị ọ

 Các bi n ch ng có th g p: ế ứ ể ặ

Ch y máu, nhi m trùng, t n thả ễ ổ ương th n kinh, ng t do b nh nhânầ ấ ệ

s hãi Tuy nhiên các bi n ch ng này có th gi m thi u n u làm đúngợ ế ứ ể ả ể ếquy trình

1.3.2.6 Ch n đoán mô b nh h c ẩ ệ ọ

Trong các ch n đoán tuy n nẩ ế ước b t ác tính, ch n đoán mô b nhọ ẩ ệ

h c đọ ược coi là tiêu chu n vàng Đã có nhi u phân lo i u tuy n nẩ ề ạ ế ước b tọkhác nhau được công b , song phân lo i c a t ch c y t th gi i (WHOố ạ ủ ổ ứ ế ế ớ2005) hi n đang đệ ượ ử ục s d ng r ng rãi trên th gi i [2] Theo phân lo iộ ế ớ ạnày, các u ác tính c a tuy n nủ ế ước b t g m các type sau:ọ ồ

Mã ICD-OUng th bi u mô tuy n nangư ể ế

Ung th bi u mô bi u bì nh yư ể ể ầ

Ung th bi u mô nang d ng tuy nư ể ạ ế

Ung th bi u mô tuy n đa hình đ th p ư ể ế ộ ấ

Ung th bi u mô c bi u mô ư ể ơ ể

Ung th bi u mô t bào sáng không đ c hi uư ể ế ặ ệ

Ung th bi u mô t bào đáyư ể ế

Ung th bi u mô tuy n bãư ể ế

Ung th bi u mô tuy n-lympho tuy n bãư ể ế ế

Ung th bi u mô nang d ng tuy nư ể ạ ế

Ung th bi u mô tuy n nang d ng sàng đ th pư ể ế ạ ộ ấ

Ung th bi u mô tuy n nh yư ể ế ầ

Ung th bi u mô tuy n t bào l n a acidư ể ế ế ớ ư

8550/3

8430/3

8200/3

8525/3

8562/3

8310/3

8147/

Ung th bi u mô tuy n ng tuy n nư ể ế ố ế ướ ọc b t

Ung th bi u mô tuy n không đ c hi uư ể ế ặ ệ

Ung th c bi u môư ơ ể

Carcinosarcoma

Ung th bi u mô v i thành ph n u tuy n đa hìnhư ể ớ ầ ế

U tuy n đa hình có di căn (ế Metastasizing pleomorphic

adenoma)

Ung th bi u mô v yư ể ả

Ung th bi u mô t bào như ể ế ỏ

Ung th bi u mô t bào l nư ể ế ớ

Ung th bi u mô lymphoư ể

Sialoblastoma (u nguyên bào tuy n nế ướ ọc b t)

38410/3

8410/3

8440/3

8480/3

8290/3

8500/3

8140/3

8982/3

8941/3

8980/3

8940/1

8070/3

8041/3

8012/

8974/1

8940/0

1.4 Phân lo i giai đo n lâm sàng ạ ạ

Phân lo i giai đo n AJCC (American Joint Committee on Cancer ạ ạ - 2010)

 Phân lo i theo TNM: ạ

 T (Tumor)

- Tx: Không xác đ nh đị ược u nguyên phát

- To: Không có b ng ch ng u nguyên phát.ằ ứ

- T1: Đường kính l n nh t c a u ≤ 2cm và không xâm l n ra ngoài nhuớ ấ ủ ấmô

- T2: Đường kính l n nh t c a u l n h n 2 nh ng ≤ 4cm và khôngớ ấ ủ ớ ơ ưxâm l n ra ngoài nhu mô.ấ

- T3: Đường kính l n nh t c a u l n h n 4cm và/ ho c u xâm l n raớ ấ ủ ớ ơ ặ ấngoài nhu mô

- T4a: Kh i u xâm l n ra da, xố ấ ương hàm dướ ối, ng tai và/ho c dâyặ

 N2a: Di căn 1 h ch c cùng bên có đạ ổ ường kính t 3-<6cm.ừ

 N2b: Di căn nhi u h ch c cùng bên có đề ạ ổ ường kính ≤ 6cm

 N2c: Di căn h ch c 2 bên ho c đ i bên có đạ ổ ặ ố ường kính ≤ 6cm.

S kh i b nh và ch t lự ỏ ệ ấ ượng cu c s ng ph thu c ph n l n vào chộ ố ụ ộ ầ ớ ỉ

đ nh đi u tr và kinh nghi m c a ph u thu t viên vì v y b nh nhân ph iị ề ị ệ ủ ẫ ậ ậ ệ ả

được gi i thích trả ước v cách ề th c ứ ph u thu t, nguy c b nh nhân b li tẫ ậ ơ ệ ị ệ

m tặ , các bi n ch ng khác có th x y raế ứ ể ả và ph i có s đ ng ý c a b nhả ự ồ ủ ệnhân

 Ch đ nh: ỉ ị

- Đ i v i kh i u ố ớ ố : khi phát hi n đệ ược kh i u tuy n nố ế ước b t thì đ uọ ề

có ch đ nh ph u thu t, không nên ch l y u (nhân) đ n thu n, l y bỉ ị ẫ ậ ỉ ấ ơ ầ ấ ỏthuỳ nông trong nh ng trữ ường h p kh i u thuỳ bên (hay g p) C t bợ ố ở ặ ắ ỏtoàn b tuy n trong nh ng trộ ế ữ ường h p kh i u thuỳ sâu cùng v i ph uợ ố ở ớ ẫtích b o t n dây th n kinh m t và các nhánh c a nó Ph u thu t c tả ồ ầ ặ ủ ẫ ậ ắtuy n "thăm dò" t i thi u nh m đ ch n đoán và đi u tr Toàn b b nhế ố ể ằ ể ẩ ề ị ộ ệ

ph m đẩ ược ki m tra b ng phể ằ ương pháp c t l nh (sinh thi t t c thì):ắ ạ ế ứ+ N u lành tính: U nh thì d ng l i, n u u l n di n c t u còn ti pế ỏ ừ ạ ế ớ ệ ắ ế

c n ho c u nh thuỳ sâu thì c t b hoàn toàn tuy n nậ ặ ỏ ở ắ ỏ ế ước b t.ọ

+ N u ác tính: C t b toàn b tuy n mang tai b t k v trí kíchế ắ ỏ ộ ế ấ ể ị

thước, b o t n dây th n kinh m t Trả ồ ầ ặ ường h p u xâm l n r ng vào da,ợ ấ ộ

c có th ph i ph u thu t t o hình ngay sau khi c t b r ng.ơ ể ả ẫ ậ ạ ắ ỏ ộ

- Đ i v i dây th n kinh m t ố ớ ầ ặ : B o t n dây th n kinh m t là m tả ồ ầ ặ ộnguyên t c quan tr ng trong ph u thu t S ph u tích có th khó ho cắ ọ ẫ ậ ự ẫ ể ặ

d th c hi n S kém c i trong đ ng tác là hay can thi p thô b o (kéoễ ự ệ ự ỏ ộ ệ ạdài dây th n kinh, k p, đ t đi n) có th gây ra li t S hy sinh m t hayầ ẹ ố ệ ể ệ ự ộnhi u nhóm dây th n kinh m t đề ầ ặ ược ch đ nh trong nh ng trỉ ị ữ ường h p: ợ+ Ung th xâm l n vào dây th n kinh do nh n đ nh trên lâm sàng vàư ấ ầ ậ ị

- đùi (s ph c h i kho ng tháng th 8 đ n tháng th 12) Ch ng ch đ nhự ụ ồ ả ứ ế ứ ố ỉ ịghép th n kinh trong các trầ ường h p ung th xâm l n r ng [14].ợ ư ấ ộ

đ l i các c u trúc sau: đ ng m ch c nh, dây th n kinh ph v , th n kinhể ạ ấ ộ ạ ả ầ ế ị ầgiao c m c , th n kinh hoành, th n kinh dả ổ ầ ầ ướ ưỡi l i, nhánh th n kinh c mầ ằ

m t Ph u tích c m máu kỹ - chú ý n u bên trái khi ph u tích vùngặ ẫ ầ ế ở ẫ

thượng đòn có ng ng c, c n th n tr ng b o t n tránh làm rách N uố ự ầ ậ ọ ả ồ ếlàm rách khâu l i b ng ch 6.0 ạ ằ ỉ

- Đ i v i u tái phát ố ớ : thường ph u thu t khó khăn, đ c bi t là ph uẫ ậ ặ ệ ẫthu t b o t n dây VII Có th ph i ph u thu t vào xậ ả ồ ể ả ẫ ậ ương chũm đ tìmể

g c dây th n kinh ho c tìm t nhánh nh ngo i biên (s d ng kínhố ầ ặ ừ ỏ ạ ử ụphóng đ i và máy kích thích th n kinh).ạ ầ

 Các b ướ c ph u thu t (theo quy trình kĩ thu t khám b nh, ch a ẫ ậ ậ ệ ữ

b nh chuyên ngành Ung b ệ ướ u - S 3338/QĐ-BYT): ố

Chu n b b nh nhân ẩ ị ệ : b nh nhân đệ ược gi i thích, làm đ y đ cácả ầ ủxét nghi m c b n cho m t cu c ph u thu t B nh nhân n m ng a trênệ ơ ả ộ ộ ẫ ậ ệ ằ ửbàn ph u thu t, đ u đẫ ậ ầ ược c đ nh nghiêng sang bên lành Bác sỹ ph uố ị ẫthu t đ ng bên b nh, ngậ ứ ệ ười ph đ ng đ i di n.ụ ứ ố ệ

Vô c m ả : Gây mê toàn thân

Thì 1: R ch da và b c l dây VII ạ ộ ộ

Đường r ch c đi n là r ch da theo đạ ổ ể ạ ường Redon hình lưỡi lê b tắ

đ u t trên n p tai 1 cm, theo rãnh trầ ừ ắ ước tai sau đó ch y xu ng dạ ố ưới dáitai đ đ n ch y theo b trể ế ạ ờ ước c c đòn chũm 1 cm sau b t do c aơ ứ ở ờ ự ủ

nó xu ng dố ướ ếi ti p n i v i m t ph ng c a xố ớ ặ ẳ ủ ương móng Đ che b t s oể ớ ẹ

làm tăng tính th m mỹ, có th s d ng đẩ ể ử ụ ường r ch da trong ph u thu tạ ẫ ậcăng da m t (lifting) ặ

Đường r ch đi qua da, t ch c dạ ổ ứ ưới da và đượ ầc c m máu Bó m chạthái dương nông được tìm và th t v trí cao nh t có th Không nên bócắ ở ị ấ ểtách quá nhi u vì dây VII, đ c bi t là nhánh môi dề ặ ệ ưới thường đi ra nông

r t s m Dùng dao đi n ho c kéo bóc tách cân và ph n dính vào tuy nấ ớ ệ ặ ầ ế

nh ng tai s n, b trư ố ụ ờ ướ ơ ức c c đòn chũm

Hình 1.6: Vùng ph u thu t và đ ẫ ậ ườ ng r ch da [ ạ 15],[16]

Hình 1.7: B c l tuy n mang tai [ ộ ộ ế 15],[16].

B c l dây VII: gi i phóng m t sau c a tuy n ra kh i b trộ ộ ả ặ ủ ế ỏ ờ ước c aủ

c c đòn chũm, b c l c nh thân Dây VII xu t hi n b trên và trongơ ứ ộ ộ ơ ị ấ ệ ở ờ

c a c theo hủ ơ ướng đường phân giác c a góc chũm - nhĩ Bút th th nủ ử ầkinh sẽ giúp ph u thu t viên xác đ nh chính xác dây VII và t đây dây VIIẫ ậ ị ừ

được b c l theo m t ngoài t sau ra trộ ộ ặ ừ ước đ n t n ch chia đôi ế ậ ỗ

b ng dao đi n lằ ệ ưỡng c c Đ ng m ch ngang m t cũng nh các tĩnhự ộ ạ ặ ư

m ch m t sau, tĩnh m ch sau hàm, tĩnh m ch n i c n đạ ặ ạ ạ ố ầ ược th t ắ

Hình 1.9: C t thuỳ nông b o t n dây TK VII [ ắ ả ồ 15],[16].

Thì 3: C t thùy sâu ắ

Bóc tách thùy sâu ra kh i m t ph ng th n kinh và nâng nh các s iỏ ặ ẳ ầ ẹ ợ

th n kinh nh ng không quá căng Trong trầ ư ường h p c n thi t, vi c th tợ ầ ế ệ ắ

ch đ ng m ch c nh ngoài đờ ộ ạ ả ược th c hi n nh m m c đích tránh khôngự ệ ằ ụ

c m đầ ược máu khi đ ng m ch hàm trong b t n thộ ạ ị ổ ương và chui vàokhuy t Juvara Toàn b thùy sâu đế ộ ượ ấc l y ra kh i vùng tuy n Ki m traỏ ế ể

c m máu và ho t đ ng c a th n kinh trầ ạ ộ ủ ầ ước khi đóng

Hình 1.10: C t thuỳ sâu b o t n dây VII [ ắ ả ồ 15],[16].

Thì 4: Đóng v t m : ế ổ theo 2 l p, có đ t d n l u áp l c âm Băng ép nh ớ ặ ẫ ư ự ẹ

 Bi n ch ng ph u thu t: ế ứ ẫ ậ

Ph u thu t c t tuy n mang tai là m t ph u thu t khó vì nó đòi h iẫ ậ ắ ế ộ ẫ ậ ỏ

ph i bóc tách r t t m dây th n kinh VII n m trong tuy n Các bi nả ấ ỉ ỉ ầ ằ ế ế

ch ng có th x y ra ngay sau m ho c x y ra mu n Có hai lo i bi nứ ể ả ổ ặ ả ộ ạ ế

ch ng: bi n ch ng không đ c hi u liên quan đ n ph u thu t (t máu,ứ ế ứ ặ ệ ế ẫ ậ ụnhi m khu n, ho i t da) và bi n ch ng đ c hi u trong ph u thu tễ ẩ ạ ử ế ứ ặ ệ ẫ ậtuy n mang tai (li t m t, h i ch ng Frey, rò nế ệ ặ ộ ứ ước b t).ọ

• Bi n ch ng không đ c hi u: ế ứ ặ ệ

 T máu và/ ho c ch y máu sau ph u thu t ụ ặ ả ẫ ậ

Ph n l n các t máu có gi i h n, không c n ph u thu t l i và hi mầ ớ ụ ớ ạ ầ ẫ ậ ạ ếkhi có ch y máu nhi u c n can thi p ngo i khoa.ả ề ầ ệ ạ

 Bi n ch ng nhi m khu n ế ứ ễ ẩ

Bi n ch ng nhi m khu n hi m g p vì đây là lo i ph u thu t vôế ứ ễ ẩ ế ặ ạ ẫ ậtrùng Vi khu n có th g p là nhóm Streptocoque và Staphylococusẩ ể ặaureus, tuy nhiên, vi c s d ng kháng sinh d phòng trệ ử ụ ự ước m là khôngổ

c n thi t.ầ ế

 Bi n ch ng da ế ứ

Hay xu t hi n s m, thấ ệ ớ ường g p thi u dặ ể ưỡng và ho i t da, vùng daạ ửhay g p là sau tai nh t là khi r ch da có m t góc quá nh n Bi n ch ngặ ấ ạ ộ ọ ế ứnày gây nh hả ưởng đ n th m mỹ c a s o nh là s o l i.ế ẩ ủ ẹ ư ẹ ồ

• Bi n ch ng đ c hi u: ế ứ ặ ệ

 Li t m t ệ ặ

Li t m t là bi n ch ng đáng s nh t cho b nh nhân và ph u thu tệ ặ ế ứ ợ ấ ệ ẫ ậviên, nh hả ưởng nghiêm tr ng đ n th m mỹ và ch c năng cho b nhọ ế ẩ ứ ệnhân Khi làm đ t dây VII ho c các nhánh l n c a nó thì ph i s a ch aứ ặ ớ ủ ả ử ữngay b ng cách ghép ho c khâu Li t m t có th là li t nh ho c li tằ ặ ệ ặ ể ệ ẹ ặ ệhoàn toàn Li t nh là tình tr ng gi m trệ ẹ ạ ả ương l c ho c l c c vùngự ặ ự ơ ởtrán, cung ti p, môi trên và vùng c m Li t hoàn toàn là tình tr ng m tế ằ ệ ạ ấhoàn toàn trương l c ho c l c c ự ặ ự ơ

- Li t m t t m th i: li t m t m t ph n hay toàn b xu t hi n ngayệ ặ ạ ờ ệ ặ ộ ầ ộ ấ ệ

l p t c sau khi c t tuy n mang tai cho dù dây th n kinh v n đậ ứ ắ ế ầ ẫ ược b oả

t n Thông thồ ường, lo i ạ li t m t này sẽ t bi n m t sau vài tu n ho cệ ặ ự ế ấ ầ ặvài tháng Thường x y ra nhánh môi dả ở ướ ởi bên đã được ph u thu t.ẫ ậNguyên nhân là sang ch n th n kinh VII do s đè ép, s co l i hay b khôấ ầ ự ự ạ ịtrong quá trình ph u thu t ho c do thi u máu, thẫ ậ ặ ế ường x y ra khi dâyả

th n kinh g n l trâm chũm, n i có nhánh c a đ ng m ch trâm chũmầ ở ầ ỗ ơ ủ ộ ạnuôi dưỡng nó ho c do các thao tác v i dây th n kinh quá m nh ặ ớ ầ ạ

- Li t m t vĩnh vi n: x y ra khi dây th n kinh m t b u phá h yệ ặ ễ ả ầ ặ ị ủ

ho c do vi c hy sinh dây VII vô tình ho c có ch ý c a ph u thu t viên.ặ ệ ặ ủ ủ ẫ ậ

N u dây th n kinh b t n thế ầ ị ổ ương có ch ý thì c n ph i s a ch a ho củ ầ ả ử ữ ặ

gi m thi u h u qu c a li t m t b ng cách m ghép th n kinh ho cả ể ậ ả ủ ệ ặ ằ ổ ầ ặghép th n kinh ho c n i ghép th n kinh h thi t cùng bên v i nhánhầ ặ ố ầ ạ ệ ớ

 H i ch ng Frey ộ ứ

H i ch ng Frey do Lucie Frey mô t vào năm 1923 v i tên là h iộ ứ ả ớ ộ

ch ng th n kinh tai - thái dứ ầ ương

- Xu t hi n sau ph u thu t kho ng vài tháng, th m chí vài năm sauấ ệ ẫ ậ ả ậ

v i bi u hi n đ , c m giác nóng, ti t m hôi vùng mang tai khi có m tớ ể ệ ỏ ả ế ồ ở ộkích thích nào đó làm bài ti t nế ước b t nh ăn, u ng…[17] ọ ư ố

- Nguyên nhân do t n thổ ương dây th n kinh tai - thái dầ ương trongquá trình ph u thu t tuy n mang tai Khi dây th n kinh này t ph c h i,ẫ ậ ế ầ ự ụ ồ

m t vài s i giao c m đáng lẽ ph i đi vào nhu mô tuy n thì l i đi saiộ ợ ả ả ế ạ

đường, phân nhánh vào các tuy n m hôi c a da và các ti u đ ng m chế ồ ủ ể ộ ạ

dưới da

1.5.2 X tr ạ ị

Là ch đ nh đi u tr h tr , đỉ ị ề ị ỗ ợ ược áp d ng khá r ng rãi sau ph uụ ộ ẫthu t đ c bi t các trậ ặ ệ ường h p: ph u thu t nghi ng ti p c n u, u thuỳợ ẫ ậ ờ ế ậ ởsâu, xâm nhi m ra ngoài, ho c th gi i ph u b nh lo i ít thu n l i (ungễ ặ ể ả ẫ ệ ạ ậ ợ

th ít bi t hoá), có di căn h ch, xâm nhi m vào dây th n kinh Th tíchư ệ ạ ễ ầ ể

đi u tr t i thi u cho các t n thề ị ố ể ổ ương c a tuy n mang tai bao g mủ ế ồ

giường tuy n mang tai và các nhóm h ch c trên.ế ạ ổ

Ch đ nh x đỉ ị ạ ược bàn lu n khi: u nh , bi t hoá cao, u thuỳ nông,ậ ỏ ệ ở

ph u thu t r ng và không di căn h ch.ẫ ậ ộ ạ

X đ n thu n ạ ơ ầ : ch áp d ng khi đi u tr tri u ch ng hay u lympho ácỉ ụ ề ị ệ ứtính bi u hi n tuy n mang tai.ể ệ ở ế

+ T i h ch: 55-70 Gy (Li u lạ ạ ề ượng nh khi tia vào u)ư

Chia làm 2 trường chi u trế ước sau, đ i x ng.ố ứ

S đ đi u tr ơ ồ ề ị

• U nh (T1,2,3) -> Ph u thu t c t u b o t n TK ->L y u g n ->ỏ ẫ ậ ắ ả ồ ấ ọTheo dõi

• U l n (T4) -> Ph u thu t r ng -> X sau m 55- 70Gyớ ẫ ậ ộ ạ ổ

c n, các c bắ ơ ướm và kh p thái dớ ương hàm

– Viêm tai gi a có th xu t hi n n u có chi u x vào tai Ho i tữ ể ấ ệ ế ế ạ ạ ử

xương hàm ít g p, ch x y ra khi x tr li u cao.ặ ỉ ả ạ ị ề

- Ngoài ra có th g p m t s bi n ch ng khác nh : ho i t thùy tháiể ặ ộ ố ế ứ ư ạ ử

dương (bi u hi n đ ng kinh) ho c ung th th phát sau x (ví d nhể ệ ộ ặ ư ứ ạ ụ ưung th giáp) ư

1.5.3 Hóa trị

Hóa tr không có vai trò trong đi u tr kh i ung th tuy n nị ề ị ỏ ư ế ước b t.ọ

Li u pháp hóa x tr đ ng th i đệ ạ ị ồ ờ ược xây d ng d a trên kinh nghi m v iự ự ệ ớ

nh ng b nh nhân ung th bi u mô t bào v y c a đữ ệ ư ể ế ả ủ ường hô h p và tiêuấhóa trên, đôi khi được áp d ng trong trụ ường h p không th ph u thu t.ợ ể ẫ ậTuy v y, hi u qu c a phậ ệ ả ủ ương pháp này ch a đư ược công nh n, v n cònậ ẫ

ít d li u đữ ệ ược công b ố

Hóa ch t toàn thân đấ ược dùng đ đi u tr ung th tuy n nể ề ị ư ế ước b tọgiai đo n mu n đã có di căn, ung th giai đo n mu n t i ch và khôngạ ộ ư ạ ộ ạ ỗ

th c t b Vi c s d ng hóa ch t đ đi u tr b sung sau khi c t uể ắ ỏ ệ ử ụ ấ ể ề ị ổ ắtuy n nế ước b t ch đọ ỉ ược dùng trong m t ph n th nghi m lâm sàng.ộ ầ ử ệUng th tuy n nư ế ước b t thọ ường nh y c m v i hóa ch t, nh ng th iạ ả ớ ấ ư ờgian tác d ng thụ ường ng n Phác đ đi u tr đắ ồ ề ị ượ ử ục s d ng nhi u nh t làề ấcyclophosphamid, doxorubicin và cisplatin (CAP) Các nghiên c u đã côngứ

b cho th y t l đáp ng trung bình 40-50% v i th i gian đáp ng 3-7ố ấ ỷ ệ ứ ớ ờ ứtháng

Đi u này g i ý là ch nên ch đ nh đi u tr hóa ch t cho các kh i uề ợ ỉ ỉ ị ề ị ấ ốnang d ng tuy n giai đo n mu n t i ch ho c đã di căn khi có tri uạ ế ạ ộ ạ ỗ ặ ệ

T th i ừ ờ hypocrate (năm 460 trước công nguyên), b nh lý u tuy nệ ế

nước b t đã đọ ược bi t đ n tuy còn nhi u h n ch Trong đó đ c bi tế ế ề ạ ế ặ ệ

nh n m nh đ n tuy n mang tai và chia thành hai lo i, b nh lý viêm mấ ạ ế ế ạ ệ ủ

và b nh lý u tuy n Cho t i năm 1640 sau công nguyên, Riolay m i mô tệ ế ớ ớ ả

c u trúc tuy n ấ ế [2],[18]

Ngu n g c, phân lo i mô h c, ti n tri n, bi u hi n c a u tuy nồ ố ạ ọ ế ể ể ệ ủ ế

nước b t lúc đ u ch a đọ ầ ư ược hi u bi t nhi u Năm 1954, Fotle và Frazellể ế ềsau khi so sánh b n ch t mô h c c a u và đ c tính sinh h c c a nó đãả ấ ọ ủ ặ ọ ủ

đ a ra cách phân lo i u Năm 1971, Eneroth đ ngh vi c phân lo i d aư ạ ề ị ệ ạ ựtrên nghiên c u mô b nh h c [ứ ệ ọ 19], [21]

Năm 1991, T ch c y t th gi i đ a ra b ng phân lo i v u tuy nổ ứ ế ế ớ ư ả ạ ề ế

nước b t và đọ ược b sung vào năm 1992 đ s d ng th ng nh t choổ ể ử ụ ố ấ

ch n đoán mô b nh h c [ẩ ệ ọ 14]

Ph u thu t u tuy n nẫ ậ ế ước b t đ c bi t là u tuy n mang tai đọ ặ ệ ế ược

b t đ u t gi a th k 17 Năm 1765, Heister, đã mô t phắ ầ ừ ữ ế ỷ ả ương pháp l yấ

b nhân kh i u Pierre Pural năm 1908 l n đ u tiên mô t phỏ ố ầ ầ ả ương pháp

b o t n dây VII Nh ng cho t i năm 1938, Redon và Padovani m i mô tả ồ ư ớ ớ ảchi ti t kỹ thu t c t b toàn b tuy n nế ậ ắ ỏ ộ ế ước b t có b o t n dây VII Sauọ ả ồRedon có r t nhi u tác gi nghiên c u v các di ch ng lâu dài c a ph uấ ề ả ứ ề ứ ủ ẫthu t c t b tuy n mang tai nh Frey, Langdon, Legent F, Vincent Locheậ ắ ỏ ế ư[22],[23]

M t s nghiên c u v u tuy n nộ ố ứ ề ế ước b t trên th gi i:ọ ế ớ

• Guzzo M, Locati LD, Prott FJ (2010) nghiên c u v u tuy n nứ ề ế ước

b t chính và tuy n nọ ế ước b t ph cho th y 80-85% là u tuy nọ ụ ấ ếmang tai, trong đó có kho ng 25% ung th Ung th tuy n mangả ư ư ếtai được ki m soát t t v i ph u thu t cho b nh t i ch và đi uể ố ớ ẫ ậ ệ ạ ỗ ề

tr x tr cho b nh tái phát ho c ti n tri n t i ch [24].ị ạ ị ệ ặ ế ể ạ ỗ

• Chang JW, H ng HJ, Ban MJ, Shin YS, Kim WS, Koh YW, Choi ECồqua nghiên c u 98BN UTTMT đứ ược ph u thu t t i Đ i h cẫ ậ ạ ạ ọYonsei t T1/1999 đ n T12/2008 th y UT bi u mô ch nhày làừ ế ấ ể ế

lo i mô h c ph bi n nh t (34,7%), ti p theo là ung th bi uạ ọ ổ ế ấ ế ư ể

mô t bào acinic (27,6%) 18 b nh nhân (18,4%) tái phát DFS cế ệ ụ

th 5 năm và 10 năm là 93,6% và 81,8% tể ương ng Trong phânứtích đ n bi n, giai đo n T, tình tr ng h ch, di n c t, xâm l nơ ế ạ ạ ạ ệ ắ ấxung quanh liên quan đáng k v i t l s ng thêm Tình tr ng diể ớ ỉ ệ ố ạcăn h ch là y u t tiên lạ ế ố ượng đ c l p trong phân tích đa bi nộ ậ ế[25]

• Miki Matsuda, Mirokazu Sakamoto (1998) nghiên c u v s k tứ ề ự ế

h p gi a kĩ thu t ch p CLVT, MRI v i kĩ thu t Y h c h t nhân đợ ữ ậ ụ ớ ậ ọ ạ ể

ch n đoán kh i ung th tuy n nẩ ố ư ế ước b t (PET- PositronọEmession Tomographic Imaging) [26]

• Horn-Ross PL, Ljung BM, Morrow M (1997) nghiên c u m iứ ố

tương quan các y u t môi trế ố ường và nguy c ung th tuy nơ ư ế

nước b t Trong s 199 TH đọ ố ược ch n đoán UTTMT gi a nămẩ ữ

1989 và 1993, đi u tr x tr vùng c [t su t chênh (OR) = 2,6;ề ị ạ ị ổ ỉ ấkho ng tin c y 95% (CI) = 0,84-8,1], x-quang khoang mi ng (ORả ậ ệ

= 1,6; CI 95% = 1,0-2,7), và chi u ánh sáng c c tím vùng đ uế ự ầ

ho c c (OR = 1,9; 95% CI = 0,89-4,3) có liên quan v i tăng nguyặ ổ ớ

c m c b nh Ti p xúc v i các b c x / v t li u phóng x (OR =ơ ắ ệ ế ớ ứ ạ ậ ệ ạ2,4; CI 95% = 1,0-5,4) và nickel h p ch t / h p kim (OR = 6,0;ợ ấ ợ95% CI = 1,6-22,0), cũng nh vi c làm trong ngành công nghi pư ệ ệcao su (OR = 7.0, 95% CI = 0,80-60,3) làm nguy c gia tăng ơ Ởnam gi i, hút thu c (OR = 2,1; 95% CI = 0,98-4,7) và u ng rớ ố ố ượu

n ng (OR = 2,5; CI 95% = 1,1-5,7) có liên quan v i nguy c ,ặ ớ ơ

nh ng nh ng y u t này không liên quan ch t chẽ đ n nguy cư ữ ế ố ặ ế ơ

m c UT tuy n nắ ế ước b t ph n [27].ọ ở ụ ữ

• Mehnet Koyuncu và c ng s (2003) nghiên c u v vai trò c aộ ự ứ ề ủCLVT và MRI trong ch n đoán u tuy n nẩ ế ước b t mang tai [28].ọ

1.6.2 Các nghiên c u v ung th tuy n n ứ ề ư ế ướ ọ ở ệ c b t Vi t Nam

trong n c, các nghiên c u u tuy n n c b t t p trung ch y u

vào hai lĩnh v c là ch n đoán và đi u tr ph u thu t u tuy n mang tai Vự ẩ ề ị ẫ ậ ế ề

đi u tr ph u thu t, đa s các đ tài nghiên c u có t ng k t phề ị ẫ ậ ố ề ứ ổ ế ương th cứ

ph u thu t và k t qu đi u tr ph u thu t nh ng t p trung ch y u vàoẫ ậ ế ả ề ị ẫ ậ ư ậ ủ ế

u tuy n đa hình và ch a có t ng k t trong th i gian dài.ế ư ổ ế ờ

• Nguy n Minh Phễ ương (2000) nghiên c u ch p tuy n có thu c c nứ ụ ế ố ảquang đ i chi u gi i ph u b nh trong ch n đoán và đi u tr uố ế ả ẫ ệ ẩ ề ịTNBMT có m c đ phù h p cao v i UT là 91,67% [29].ứ ộ ợ ớ

• Lê Văn S n và c ng s (2000) sau nhi u năm tri n khai, tác gi đơ ộ ự ề ể ả ềngh c t b toàn b u kèm theo t ng ph n ho c toàn b tuy n cóị ắ ỏ ộ ừ ầ ặ ộ ế

b o t n th n kinh VII trong ph u thu t u tuy n mang tai [30].ả ồ ầ ẫ ậ ế

• Nguy n Minh Phễ ương, Hàn Th Vân Thanh (2001), Ph m Hoàngị ạ

Tu n (2007) cũng đ ngh b o t n dây VII trong đi u tr ph uấ ề ị ả ồ ề ị ẫthu t u đa hình tuy n mang tai [29],[30],[31].ậ ế

• Hàn Th Vân Thanh (2001) qua nghiên c u 150 BN u tuy n nị ứ ế ước

b t (44 BN ung th ) t i BV K t 1996 – 2001 th y tu i m c trungọ ư ạ ừ ấ ổ ắbình 43,5, nam/ n là 1,5/1 UTBM tuy n hay g p nh t chi mữ ế ặ ấ ế29,5% OS sau 2 năm là 70,8% và sau 5 năm là 40%

+ B nh nhân đệ ược ch n đoán lâm sàngẩ , c n lâm sàngậ và nh t thi tấ ế

ph i có ả mô b nh h c là ung th bi u mô tuy n nệ ọ ư ể ế ước b t mang taiọnguyên phát

gi m nh - B nh vi n ĐH Y Hà N iả ẹ ệ ệ ộ

2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

2.3.1 Thu th p các thông tin qua b nh án m u, l y thông tin sau đi u ậ ệ ẫ ấ ề

tr qua g i đi n tho i và vi t th thăm h i ị ọ ệ ạ ế ư ỏ

+ Th i gian di n bi n: < 3 tháng, 3 - 12 tháng, > 12 tháng.ờ ễ ế

+ Ti n s viêm nhi m tuy n nề ử ễ ế ước b t, dùng thu c n i ti t, chi uọ ố ộ ế ế

x vùng c , có thân nhân trong gia đình b u tuy n nạ ổ ị ế ước b t ọ

o Da trên u: thâm nhi m, bình thễ ường

+ Các tri u ch ng ệ ứ lâm sàng thường g pặ :

o S ng đauư

o Khít hàm

o Li t m t ệ ặ

+ Bi u hi n trên siêu âm: V trí, kích thể ệ ị ước (cm), ranh gi i, hìnhớ

d ng, c u trúc, tín hi u m ch, ạ ấ ệ ạ xâm l n, h ch vùngấ ạ , âm vang

+ L y u kèm thùy nôngấ

+ Ph u thu t c t toàn b tuy n mang tai và b o t n dây VIIẫ ậ ắ ộ ế ả ồ

+ Ph u thu t c t toàn b tuy n mang tai và không b o t n dây VIIẫ ậ ắ ộ ế ả ồ

o Rò nước b tọ

o S o m li n t tẹ ổ ề ố

o Li t dây VIIệ

o HC Frey + Đánh giá bi n ch ng li t m tế ứ ệ ặ

o Li t t m th i: chúng tôi đánh giá n u h i ph c trệ ạ ờ ế ồ ụ ước 6tháng

o Li t vĩnh vi n: sau 6 tháng k t khi xu t hi n d uệ ễ ể ừ ấ ệ ấ

hi u li t m t.ệ ệ ặ + Đánh giá k t qu th m mỹế ả ẩ

B ng 2.1 Đánh giá k t qu th m mỹ sau ph u thu t (Drisco) ả ế ả ẩ ẫ ậ

R t t t ấ ố Không m t cân x ng, không có s o ho c không cóấ ứ ẹ ặ

o Ho i t thùy thái dạ ử ương (đ ng kinh)ộ

o Ung th th phát (UT giáp)ư ứ

o Giai đo n: chúng tôi tính t ng giai đo n và phân nhóm giaiạ ừ ạ

đo n I-II và III-IV ạ

o Phương pháp ph u thu t: l y u đ n thu n, l y u kèm thùyẫ ậ ấ ơ ầ ấnông, ph u thu t c t toàn b tuy n mang tai và b o t n dâyẫ ậ ắ ộ ế ả ồVII, ph u thu t c t toàn b tuy n mang tai và không b o t nẫ ậ ắ ộ ế ả ồdây VII

o X b tr : chúng tôi tính riêng nhóm BN đã c t tuy n mangạ ổ ợ ắ ếtai toàn b thành hai nhóm có x tr và không x tr ộ ạ ị ạ ị

o Lo i mô h c và đ mô h c: các type mô h c theo phân lo iạ ọ ộ ọ ọ ạWHO 2005, r t ti c trong nghiên c u này chúng tôi khôngấ ế ứthu được thông tin v đ mô h c.ề ộ ọ

- S ng thêm:ố

- Th i gian s ng thêm toàn b : đờ ố ộ ược tính t ngày b t đ u đi u trừ ắ ầ ề ị

t i ngày b nh nhân t vong, ho c ngày có thông tin cu i cùng.ớ ệ ử ặ ố

- Th i gian s ng thêm không b nh (PFS): đờ ố ệ ược tính t ngày b t đ uừ ắ ầ

đi u tr t i ngày b nh ti n tri n.ề ị ớ ệ ế ể

+ Kh o sát các y u t liên quan đ n OS và DFS (Disease Free ả ế ố ế

Survival - th i gianờ s ng thêm không b nhố ệ )

o Gi i, tu i: chia thành 2 nhóm tu i < 50 và ≥ 50.ớ ổ ổ

o Giai đo n: chúng tôi tính t ng giai đo n và phân nhóm giaiạ ừ ạ

đo n I-II và III-IV ạ

 Các thông tin được mã hóa và x lý b ng ph n m m SPSS 16.0.ử ằ ầ ề

 Các thu t toán th ng kê:ậ ố

- Mô t : trung bình, giá tr min, max.ả ị

- Ki m đ nh so sánh đ nh tính v i test so sánh ², T-Student đ soể ị ị ớ χ ểsánh trung bình

- Phân tích th i gian s ng thêm: phờ ố ương pháp Kaplan Meier là

phương pháp ước tính xác su t chuyên bi t, áp d ng cho các d li uấ ệ ụ ữ ệtheo dõi (quan sát) ch a hoàn t t Công th c nh sau:ư ấ ứ ư

Xác su t s ng thêm t i th i đi m x y ra s ki n nghiên c u (ch t,ấ ố ạ ờ ể ả ự ệ ứ ếtái phát, di căn):

Pi = (Ni - Di)/NiTrong đó: Pi - xác su t s ng (toàn b , không b nh) t i th i đi m iấ ố ộ ệ ạ ờ ể

Ni - s b nh nhân còn s ng (toàn b , không b nh) t i th iố ệ ố ộ ệ ạ ờ

đi m iể

Di - s b nh nhân ch t ho c tái phát, di căn t i th i đi m iố ệ ế ặ ạ ờ ể

S d ng ph ng pháp ki m đ nh Log rank đ so sánh s ng thêm gi a 2ử ụ ươ ể ị ể ố ữnhóm

U ở tuyến mang tai, u ở tuyến dưới hàm, đau ở khối u vùng cổ

Tiền sử và triệu chứng

- Siêu âm, CT đầu cổ

- Xquang phổi

- Chọc hút kim nhỏ khối u

- Sinh thiết kim

- Phẫu thuật là chủ yếu

- TX được chỉ định điều trị hỗ trợ trong nhiều trường hợp.

Hạch

Xem xét điều trị tại chỗ vùng cổ khi bệnh tiến triển hoặc có nguy cơ cao

Vét hạch +/- TX

- Khám lâm sàng

- Kiểm tra Xquang + siêu âm năm thứ nhất: 3 tháng một lần

- Năm thứ hai đến năm thứ năm: 6 tháng 1 lần

- Trên 5 năm: 12 tháng

Điều trị tái phát nếu có

Biểu hiện triệu chứng

Thực hiện bước đầu

Điều trị u nguyên phát

Theo dõi

PHÁC Đ CH N ĐOÁN, ĐI U TR VÀ THEO DÕI B NH NHÂN Ồ Ẩ Ề Ị Ệ

UNG TH TUY N N Ư Ế ƯỚ C B T Ọ

n u có ế

Tái phát Di căn Tử

vong