Đánh giá sự thay đổi đường huyết trong và sau mổ ở bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type 2

ĐẶT VẤN ĐỀCùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, đời sống củacon người ngày càng được nâng cao, tuy nhiên sự mất cânbằng giữa chế độ dinh dưỡng và thói quen sinh hoạt đã làmgia tăng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, đời sống củacon người ngày càng được nâng cao, tuy nhiên sự mất cânbằng giữa chế độ dinh dưỡng và thói quen sinh hoạt đã làmgia tăng các bệnh về rối loạn chuyển hóa, trong đó có bệnhĐTĐ Nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ trên thế giới đã cho thấy

tỷ lệ mắc ĐTĐ gia tăng theo tuổi Tại Hoa Kỳ năm 2010, cókhoảng 25,8 triệu người (8,3% dân số) mắc ĐTĐ, trong đó có10,9 triệu người ở độ tuổi trên 65 (chiếm 26,9% số người caotuổi) cao gấp hai lần ở độ tuổi 45- 64 là 13,7% [1] [2] Tại ViệtNam, theo Trần Đức Thọ và cộng sự công bố năm 2002 tại HàNội tỷ lệ ĐTĐ trên 15 tuổi là 4% trong đó tỷ lệ này ở ngườitrên 65 tuổi tăng lên 5,7% [3] Bên cạnh đó, ở người cao tuổicòn có yếu tố đa bệnh lý kèm theo tỷ lệ biến chứng ĐTĐ cũngtăng cao do thời gian mắc bệnh lâu năm, chính vì vậy ĐTĐ ởđối tượng người cao tuổi cần được quan tâm đúng mức

Các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose được chấpnhận rộng rãi nhất là glucose huyết tương lúc đói (Fastingplasma glucose- FPG) hoặc glucose huyết tương 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (Oralglucose tolerance test- OGTT), trên các bệnh nhân có triệuchứng kinh điển của ĐTĐ, một xét nghiệm glucose huyếttương ngẫu nhiên ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) được xem là cógiá trị chẩn đoán Từ năm 1965 WHO đã xem nồng độ glucosehuyết tương là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ĐTĐ Tuynhiên trong những năm gần đây nhiều thầy thuốc đã sử dụngHbA1c để chẩn đoán ĐTĐ Tuy được xem là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán, nhưng việc đo glucose cũng có rất nhiều hạn

chế Đo HbA1c để chẩn đoán có nhiều ưu điểm nổi trội, sựthay đổi HbA1c gắn chặt với các biến chứng của bệnh ĐTĐ vàđược xem là maker chẩn đoán ĐTĐ Mối tương quan giữaHbA1c và nồng độ glucose máu đã được thế giới tiến hànhnghiên cứu là có sự liên quan chặt chẽ HbA1c vừa có giá trị

để chẩn đoán vừa có giá trị để theo dõi hiệu quả của kiểmsoát ĐH [4] Tăng ĐH khi phẫu thuật, có thể dự đoán bằng đonồng độ HbA1c [5], nồng độ HbA1c cao liên quan đến tăng tỷ

lệ nhiễm trùng vết thương, tăng thời gian nằm viện và tửvong [6],[7],[8],[9],[10] đa số các trường hợp bệnh nhân phảiphẫu thuật có ĐTĐ không được xét nghiệm HbA1c trong vòng

3 tháng [11]

Bệnh ĐTĐ đã được biết đến từ lâu như là một yếu tố làmtăng nguy cơ gây ra các rối loạn khiến bệnh nhân phải vàoviện Các bệnh lý liên quan đến ĐTĐ bao gồm bệnh mạchvành, bệnh lý mạch máu não, mạch máu ngoại biên, bệnhthận, và nhiễm khuẩn [12],[13],[14] Tăng đường huyết dobệnh ĐTĐ gây nhiều bất lợi cho bệnh lý nguyên nhân Các tácdụng có hại có thể kể ra và được chứng minh như gây ra cácbất thường chức năng của bạch cầu làm suy giảm chức năngmiễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn[15], chậm lành vếtthương, tăng nguy cơ tử vong, suy tim và sốc tim sau NMCTcấp[7],[8],[16] Bên cạnh đó, trong các nghiên cứu về liệupháp insulin chu phẫu để điều chỉnh ĐH làm giảm biến chứng

và tử vong ở các bệnh nhân nặng, sự dao động của ĐH gây tửvong lớn hơn tăng ĐH ở ICU [17] Sự dao động ĐH dài hạn đãđược biết đến là nguyên nhân gây ra các biến chứng của ĐTĐnhư bệnh thận, võng mạc, bệnh thần kinh, rối loạn chuyểnhóa Vì vậy nên chú ý dùng liệu pháp insulin để giảm mức daođộng ĐH Kiểm soát nhanh và ổn định ĐH ở mức mong muốn

là mục đích của các phác đồ điều trị hiện nay Tại Việt Namchưa có nghiên cứu nào về theo dõi ĐH trong và sau mổ ởbệnh nhân ĐTĐ type 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá sự thay đổi đường huyết trong và sau

mổ ở bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type 2” với mục tiêu sau:

1 So sánh sự thay đổi đường huyết trong và sau mổ ở các bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type 2 có HbA1c ≥ 6,5% với HbA1c < 6,5%.

2 So sánh lượng insulin tiêu thụ và các tác dụng không mong muốn khi áp dụng phác đồ truyền insulin tĩnh mạch trên hai nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về bệnh ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [18]

ĐTĐ theo WHO: “Là hội chứng có đặc tính biểu hiệnbằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mấthoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trongbài tiết và hoạt động của insulin”

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ: “Là một rối loạn mạn tính,

có những thuộc tính sau: Tăng glucose máu; kết hợp với

những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protid;bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh về thận,đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác”.

Theo từ điển Y học Dorlands: “Bệnh ĐTĐ là hội chứngmạn tính về rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protid dokhiếm khuyết trong bài tiết insulin hoặc do các mô đích khánglại tác dụng của insulin, hoặc do cả hai”

Việc xác định ĐTĐ được dựa trên các tiêu chí lâm sang vàcận lâm sàng

Về cận lâm sàng WHO đã có sự thay đổi qua các năm:

1965, 1979, 1980, 1985 và hiện nay đang áp dụng theo tiêuchí được tuyên bố và áp dụng từ năm 1999 là:

- Có dấu hiệu lâm sàng: đái nhiều, uống nhiều, gầynhiều, ăn nhiều, mệt mỏi nhiều

- Cận lâm sàng: xét nghiệm hóa sinh là một trong 3 tiêuchí sau

 Nồng độ glucose huyết tương ở thời điểm lúc đói là

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo Hiệp hộiĐTĐ Hoa Kỳ 2016 [19] Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêuchuẩn sau:

- HbA1c ≥ 6,5%

Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sửdụng phương pháp chuẩn

Hoặc:

- Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Đường huyết đói được định nghĩa là ĐH khi đo ở thờiđiểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

Hoặc:

- Đường huyết ở thời điểm 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Hoặc:

- Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng ĐH hay tăng

ĐH trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

* Một số khái niệm trung gian:[20]

- Rối loạn ĐH lúc đói: khi nồng độ đường huyết tương lúcđói ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) song < 126 mg/dl (7 mmol/l)

- Rối loạn dung nạp glucose: khi nồng độ đường huyếttương 2 giờ sau nghiệm pháp tăng ĐH bằng đường uống ≥

140 mg/dl (7,8 mmol/l) song < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

1.1.2 Bệnh ĐTĐ được chia thành các type lâm sàng như sau [19].:

- ĐTĐ type 1 (do tế bào β bị phá hủy, thường dẫn đếnthiếu insulin tuyệt đối).

- ĐTĐ type 2 (thiếu hụt dần insulin trên cơ sở khánginsulin)

- Các type đặc biệt khác của ĐTĐ (do các nguyên nhânkhác, như thiếu hụt bẩm sinh chức năng tế bào β, bệnh lý tụyngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất, …)

- ĐTĐ thai kỳ (được chẩn đoán khi đang mang thai)

1.1.3 Dịch tễ ĐTĐ

Ở Anh khoảng 1,6 triệu người bị ĐTĐ Tại Hoa Kỳ, sốngười bị ĐTĐ tăng từ 5,3% năm 1997 lên 6,5% năm 2003 vàtiếp tục tăng rất nhanh Người tuổi trên 65 bị ĐTĐ gấp hai lầnngười tuổi 45- 55 [21]

Tại Việt Nam, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, thànhphố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4% Hiện trênthế giới ước lượng có hơn 190 triệu người ĐTĐ và số này tiếptục tăng lên Ước tính đến năm 2025 số người bệnh ĐTĐ lêntới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tănglên ở các nước phát triển là 42%, nhưng ở các nước đang pháttriển (như Việt Nam) sẽ là 170% [22]

1.2 Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2

1.2.1 Định lượng insulin

Định lượng insulin có ý nghĩa lớn không những trong việcchẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 với ĐTĐ type 2 mà cả đối vớinhững người béo bệu và bệnh nhân có u tuyến tụy

Ở người bình thường, khi đói nồng độ insulin huyếttương khoảng 20- 30 µU/ml.

Người béo phì khi đói nồng độ insulin hoặc cao nhưngười béo bệu hoặc gần bình thường

1.2.2 Định lượng peptid C trong máu

Peptid C là sản phẩm thoái hóa của proinsulin Lượngpeptid C tỷ lệ thuận với insulin do tụy bài tiết Ở những bệnhnhân ĐTĐ điều trị bằng insulin, việc định lượng peptid C chobiết lượng insulin trong máu là nội sinh hay ngoại sinh, cũng

có nghĩa là đánh giá hoạt động của tiểu đảo Langerhans

Định lượng peptid C, cũng như insulin, có tác dụng phânbiệt giữa ĐTĐ type 1 và type 2 Định lượng peptid C thực hiệnlúc đói, sau bữa ăn chuẩn, hoặc sau kích thích bằng glucagon,đều có giá trị đánh giá chức năng tế bào tụy nội tiết

Nghiệm pháp glucagon: tiêm tĩnh mạch 1 mg glucagonkhi đói, sau 6 phút lấy máu định lượng peptid C, nếu peptid Cdưới 0,32 nmol/l, có thể chẩn đoán ĐTĐ type 1 với độ đặchiệu 90%, nếu nồng độ peptid C lớn hơn 1,1 nmol/l cho phépchẩn đoán ĐTĐ type 2

1.3 Các xét nghiệm quản lý, theo dõi ĐTĐ

1.3.1 Fructosamin trong huyết tương

Fructosamin là sản phẩm glycosyl hóa albumin bởiglucose không cần enzyme Vì thời gian bán hủy của albumin

là khoảng 20 ngày nên nồng độ fructosamin phản ánh nồng

độ glucose máu ở thời gian 2- 3 tuần trước đó

Nồng độ fructosamin thường gặp ở người bình thường là

< 285 µmol/l, ở bệnh nhân ĐTĐ nồng độ fructosamin tăngtương ứng với nồng độ glucose trong máu

Nồng độ fructosamin trong máu có ý nghĩa:

- Đánh giá hồi cứu nồng độ glucose trong máu trong thờigian trước khoảng 2- 3 tuần

- Đánh giá kết quả tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ

- So với xét nghiệm xác định tỷ lệ HbA1c thì fructosaminthăm dò kết quả điều trị được sớm hơn

1.3.2 Xác định tỷ lệ HbA1c

HbA1c được tạo thành do phản ứng glycosyl hóa Hbkhông cần enzyme Vì đời sống hồng cầu là 120 ngày nên thờigian bán hủy của HbA1c là khoảng 60 ngày (2 tháng) Vì vậy,

tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 2- 3tháng trước đó Ở người bình thường tỷ lệ HbA1c là khoảng 4-6%, ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ HbA1c tăng

* Ý nghĩa của tỷ lệ HbA1c:

- Đánh giá nồng độ glucose trước đó 2- 3 tháng

- Đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1- 2 tháng

- Dự báo trước hậu quả thai sản

- Dự báo trước nguy cơ biến chứng

(Kết quả sẽ sai lệch nếu bệnh nhân có bệnh Hb bấtthường như HbE, HbF, HbS, HbC hoặc thiếu máu)

Tỷ lệ HbA1c phản ánh trị số ĐH dài hạn, thường đượcdùng để theo dõi sự kiểm soát ĐH và hướng dẫn điều trị Trị

số HbA1c có ý nghĩa với sự theo dõi biến chứng vi mạch , tính

ổn định của mẫu thử cùng với những ưu điểm khác đã khiếnmột số tổ chức khuyên dùng xét nghiệm này để tầm soát vàchẩn đoán ĐTĐ (Diabetes care 2011)

Theo khuyến nghị của WHO (2011) thì tỷ lệ HbA1c ≥6,5% là điểm ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐ Với điều kiện là xét

nghiệm phải được tiến hành trong điều kiện chuẩn hóa theoquy định quốc tế [23].

Theo ADA (2010) đối với xét nghiệm HbA1c được tiếnhành trong điều kiện chuẩn thì HbA1c ≥ 6,5% (47 mmol/l)được chẩn đoán là ĐTĐ, HbA1c trong khoảng 5,7% - 6,4% (39

- 46 mmol/l) được xem là tiền ĐTĐ (tăng nguy cơ phát triểnthành bệnh ĐTĐ trong tương lai) [24]

1.4 Các phương pháp sử dụng trong xét nghiệm định lượng glucose và HbA1c

1.4.1 Các phương pháp sử dụng trong xét nghiệm HbA1c

Hiện nay trên thế giới có hơn 30 phương pháp xétnghiệm HbA1c Dựa trên hai nguyên lý chính [25]:

 Sự khác biệt về điện tích (Charge differences):

Ví dụ: Trao đổi ion sắc ký lỏng cao áp (Ion- exchangechromatography)

Điện di (Electrophoresis)

 Sự khác biệt về cấu trúc (Structural differences)

Ví dụ: Ái lực Boronate (Boronate affinitychromatography)

Chỉ các liên

(ketoamin) của GHb mới được hạt Bo

Ảnh hưởng bởi

độ mạnh của ion và pH của chất phản ứng

gắn trên cộtsắc ký) tại vị trícis- diols củaphân tử HbA1c

giữ lại Loại trừ được các yếu tố nhiễu gây ra bởi

thường của hồng cầu như HbE, HbF, …

và di chuyển nhanh hơn so với các chuỗi

Hb khác

Có thể kiểm

chuỗi biến thể của Hb bằng

phương pháp sắc ký

Ảnh hưởng bởi các yếu tố

bệnh nhân mắc bệnh về máu HbF, nồng độ ure máu cao Miễn

dịch độ

đục

Các kháng thể kết hợp

glucose kết hợp với đầu N tận ở chuỗi β

Không bị ảnh hưởng

HbD hoặc nồng độ ure máu cao

Ảnh hưởng bởi các bệnh về máu với sự biến đổi của điểm kết hợp ở chuỗi

aminoacid, trong một vài trường hợp bị ảnh hưởng bởi HbF

1.4.2 Các phương pháp xét nghiệm glucose máu

Phương pháp xét nghiệm glucose máu được sử dụng phổbiến hiện nay là phương pháp enzyme đo quang bao gồm:phương pháp glucose oxidase (GOD) và Hexokinase

1.4.2.1 Định lượng glucose máu bằng phương pháp enzyme đo quang (GOD- PAP) [26]

Nguyên tắc: Định lượng glucose máu sau khi oxy hóa

glucose bởi enzyme glucose oxidase Chất màu để đo quang

là quininneimin, được tạo từ 4- aminoantipyrin và phenol tácdụng với hydrogen peroxide (H2O2) dưới tác dụng củaperoxidase (phản ứng Trinder)

Glucose + O2 Glucose oxidase (GOD) Glucoronic acid+ H2O2

2H2O2 + 4- aminoantipyrin + phenol Peroxidase(POD)Quinoneimin + 4H2O2

Đo mật độ quang học ở bước song 546 nm, so với mẫuglucose chuẩn

1.4.2.2 Định lượng glucose máu bằng phương pháp HK (Hexokinase) [27]

Nguyên tắc: Định lượng glucose máu sau khi phosphorylhóa glucose bởi enzyme Hexokinase Chất để đo quang làNADPH, được tạo ra từ NADP+ dưới tác dụng của Glucose- 6-phosphate dehydrogenase (G-6- PDH)

Glucose + ATP HK G- 6- P + ADP

G-6- P + NADP+ G- 6- PDH Gluconate- 6-P +

NADPH + H+

Đo NADPH ở bước sóng 340 nm

1.4.2.3 Phương pháp định lượng nồng độ ĐMMM dùng hóa chất khô (dry chemistry glucose measurement) [28],[29].

Trên lâm sàng có thể định lượng nhanh nồng độ ĐMMM

để theo dõi đáp ứng với điều trị và điều chỉnh liều thuốc chobệnh nhân tăng ĐH

Máy móc và thiết bị:

 Thiết bị kim châm đầu ngón tay

 Các que giấy thử được tẩm chất phản ứng cóenzyme glucose oxidase

 Máy đọc kết quả tự động hoạt động theo nguyên

lý đo quang (photometric detection technology)hay điện hóa (electrochemical detection)

 Nguyên lý kỹ thuật

Giấy thử tẩm thuốc thử dạng hóa chất khô để đo nồng

độ ĐMMM đều dùng phản ứng glucose oxidase Các que giấythử được tẩm phức hợp các hóa chất khô gồm glucose-oxidase- peroxidase chất sinh màu

Định lượng nhanh nồng độ glucose trên mẫu máu maomạch lấy từ đầu ngón tay Nặn máu để có được một giọt máu

đủ để phủ kín phần tẩm thuốc thử của giấy Mặc dù sử dụngmáu toàn phần, song chỉ phần huyết tương thấm ngấm qualớp bề mặt của giấy thử và hoạt hóa các chất phản ứng và tạo

ra màu với cường độ tương quan với nồng độ glucose có tronghuyết tương [39] Sau một thời gian phản ứng nhất định máy

sẽ đọc trực tiếp kết quả bằng đầu đọc tự động

Các nguyên nhân có thể làm sai lệch kết quả

ĐHMM [24]

thước

mã hoặc đã quá hạn sử

Tăng bilirubin, tăng mỡ

máu

Kém về kỹ thuật lấy máu đầu ngón tay

Các mảnh thêm vào:

Thuốc: quá liều

1.5 Yếu tố ảnh hưởng tới ĐTĐ ở người cao tuổi

Tại Việt Nam, ĐTĐ là vấn đề sức khỏe quan trọng đối vớingười cao tuổi , có khoảng 20% người trên 65 tuổi bị mắcĐTĐ, con số này ngày càng gia tăng trong những thập kỷ tới

ĐTĐ ở người cao tuổi

Giảm tiết insulin dần theo tuổi

Kháng insulin liên quan đến tuổi

Béo phì

Giảm vận động thể lực

1.5.1 Ảnh hưởng của tuổi tới ĐTĐ

Yếu tố tuổi (đặc biệt từ 60 tuổi trở lên) được xếp vị tríhàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2 Khi

cơ thể già đi, chức năng của tụy nội tiết cũng bị suy giảm theonên khả năng tiết insulin giảm, điều này làm cho nồng độ ĐH

có xu hướng tăng, đồng thời giảm sự nhạy cảm của tế bào đíchvới các kích thích của insulin Khi tế bào tụy không còn khảnăng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, ĐH khiđói tăng gây ĐTĐ thực sự [30]

Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học ĐTĐ của WHO cho thấytần suất mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi Tại Mỹ tỷ lệ nhữngngười được chẩn đoán và chưa được chẩn đoán ĐTĐ ở độ tuổitrên 65 là 26,9% cao gấp hai lần người trong độ tuổi 45- 64(13,7%) và cao gấp 8 lần so với tỷ lệ bị bệnh của người trong

độ tuổi 20- 44 (3,7%) Trong khi đó Việt Nam đang đứng trướcthách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi (2007) là9,45%, dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vàonăm 2029 [31]

Ở người cao tuổi, các triệu chứng kinh điển của ĐTĐthường không xuất hiện hoặc nếu có mặt, các triệu chứngthường không điển hình Do đó, bệnh nhân thường được chẩnđoán khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc nhập viện vì biếnchứng của nó hay một bệnh khác [32]

1.5.2 Ảnh hưởng từ gen

Tuy gen tác động gây bệnh chưa được xác định chínhxác nhưng qua nghiên cứu trên các cặp sinh đôi ta đã có một

số bằng chứng cho thấy yếu tố di truyền có ảnh hưởng tớibệnh ĐTĐ [33] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thịnh vàĐoàn Duy Hậu, người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ cónguy cơ mắc bệnh cao gấp 19,5 lần so với những người không

có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ [34]

1.5.3 Ảnh hưởng từ béo phì và giảm vận động

Béo phì là vấn đề phổ biến và đang phát triển ở ngườicao tuổi, nó liên quan chặt chẽ với các rối loạn về trao đổichất, ĐTĐ, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, rối loạn nhận thức.Béo phì được đánh giá dựa trên BMI (chỉ số khối cơ thể) Tuynhiên ở người cao tuổi, BMI có thể không tăng so với địnhnghĩa béo phì làm cho số liệu không phù hợp trong việc giảithích [32]

Béo phì có liên quan chặt chẽ tới hiện tượng khánginsulin do thiếu hụt sau thụ thể dẫn tới sự thiếu hụt insulintương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủyếu là mô cơ, mô mỡ) Do tính kháng insulin và sự giảm tiếtinsulin dẫn tới giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở

tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóaglucose gây chậm quá trình chuyển hóa carbohydrate thành

mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới

và bệnh ĐTĐ xuất hiện [28] BMI > 25 có nguy cơ bị bệnhĐTĐ type 2 cao hơn 3,74 lần so với người bình thường [35]

Sự thay đổi lối sống như ít hoạt động thể lực, chế độ ăn,béo phì làm gia tăng các bệnh chuyển hóa và ĐTĐ trongnhóm tuổi này [36] Phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên

và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp giảm 58% tỷ lệ mới mắcĐTĐ type 2 Ngoài ra một số các nghiên cứu dịch tễ khác đãchỉ ra rằng người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, ítcarbohydrate phức tạp và nhiều loại đường đơn là yếu tố nguy

cơ để ĐTĐ phát triển [33] Ở người cao tuổi mắc ĐTĐ có sựtăng sản xuất gốc tự do, thiếu hụt magie, kẽm, các yếu tố vilượng hay vitamin nếu bổ sung các chất chống oxy hóa(vitamin C, E) và các chất còn thiếu thì sẽ cải thiện được mộtphần hoạt động của insulin và quá trình chuyển hóa

1.5.4 Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm và sử dụng thuốc với ĐTĐ

Bệnh nhân cao tuổi bị bệnh ĐTĐ có tỷ lệ tử vong caogấp đôi so với người không bị ĐTĐ và là yếu tố nguy cơ quantrọng nhất liên quan đến suy giảm chức năng ở người caotuổi Ở người cao tuổi mắc ĐTĐ, ngoài các biến chứng doĐTĐ, họ cũng có thể phải chịu các ảnh hưởng xấu khác nhưtrầm cảm, suy giảm nhận thức, teo cơ ở người cao tuổi, ngã

và gãy xương [37] Những yếu tố làm tăng nguy cơ biếnchứng mạch máu lớn là tuổi, thời gian mắc bệnh, tăng huyết

áp, tình trạng tăng đường máu, và đặc biệt là các rối loạn lipidmáu

Người cao tuổi thường mắc các bệnh kèm theo (nhưtăng huyết áp, loãng xương, đau khớp,…) nên phải sử dụngnhiều loại thuốc, ngoài ra người cao tuổi còn hay lạm dụngthuốc (để chữa các chứng bệnh khác nhau: đau đầu, kémngủ), trong đó có thể có những loại thuốc kích hoạt các bất

thường tiềm tang về chuyển hóa glucose thành ĐTĐ thật sự[33].

Quá trình viêm với sự tăng nồng độ cytokine như yếu tốhoại tử mô (TNF- alpha) và protein C phản ứng (CRP) làm tăngnguy cơ ĐTĐ ở người cao tuổi Nồng độ hormome giới tính cóliên quan tới sự phát triển của bệnh ĐTĐ người cao tuổi, đặcbiệt tăng nồng độ testosterone ở nữ và giảm ở nam làm tăng

tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ [33]

1.5.5 Ảnh hưởng của tâm lý tới ĐTĐ

Vấn đề tâm lý của những người cao tuổi cũng là một yếu

tố ảnh hưởng tới bệnh ĐTĐ, người cao tuổi thường sợ phiền tớingười xung quanh, tính cam chịu, khả năng diễn đạt hạn chế,thất thường trong tâm lý … làm chậm quá trình phát hiện vàđiều trị bệnh

1.6 Mối liên quan giữa tình trạng tăng ĐH và tiên

lượng của bệnh nhân

Cơ chế của những tác động có hại của tình trạng tăng

ĐH lên các tế bào và hệ thống các cơ quan đã được nghiêncứu rộng rãi trong phòng thí nghiệm cũng như trên động vật.Các tác động chính được nhắc tới bao gồm: hệ miễn dịch,chất trung gian của quá trình viêm, các đáp ứng của mạchmáu và đáp ứng của tế bào não

1.6.1 Tăng ĐH và chức năng miễn dịch

Mối liên quan giữa tình trạng tăng ĐH và nhiễm khuẩn

đã được biết tới từ lâu [38],[39] Về cơ chế, ảnh hưởng đầutiên là sự rối loạn của quá trình thực bào Các chức năng của

bạch cầu trung tính và mono bị ảnh hưởng bao gồm: khảnăng kết dính, giải phóng chất trung gian, khả năng thực bào

và khả năng giết vi khuẩn [38],[40] Các nghiên cứu thựcnghiệm cũng đưa ra minh chứng rằng khi nồng độ ĐH > 200mg/dl (11,1 mmol/l) sẽ làm rối loạn chức năng của bạch cầu[41]

Các nghiên cứu cũng đưa ra bằng chứng về việc ảnhhưởng của tăng ĐH lên hệ miễn dịch thông qua bạch cầu hạt

Ở người bình thường khi xuất hiện tình trạng tăng ĐH thoángqua sẽ nhanh chóng làm giảm sinh bạch cầu lympho ở tất cảcác dòng Ở các bệnh nhân ĐTĐ, tình trạng tăng ĐH liên quanđến việc giảm số lượng lympho T ở cả hai dòng CD- 4 và CD-

8 Các bất thường này phục hồi khi nồng độ ĐH được hạxuống [13]

1.6.2 Tăng ĐH và hệ thống tim mạch

Tăng ĐH cấp tính gây nhiều ảnh hưởng tới hệ thống timmạch, làm suy yếu cơ chế bảo vệ của cơ tim khi có tổn thươngthiếu máu xuất hiện [42], đồng thời vùng tổn thương nhồi máutăng lên khi có sự xuất hiện của tăng ĐH

Các hậu quả khác của tăng ĐH là sự thay đổi của HAĐM,tăng cathecholamine, bất thường về tiểu cầu và những thayđổi về điện sinh lý [43],[44],[45]

1.6.3 Tăng ĐH và huyết khối

Các nghiên cứu đã ghi nhận nhiều sự thay đổi bấtthường có liên quan đến tăng ĐH trong quá trình cầm máugây ra hiện tượng huyết khối [14] do nhanh chóng làm giảm

khả năng tiêu thụ fibrinogen, giảm hoạt tính của yếu tố hoạthóa plasminogen từ mô đồng thời làm tăng hoạt tính của yếu

tố ức chế hóa plasminogen (PAI- 1) Nghiên cứu trên bệnhnhân bị ĐTĐ type 2 cho thấy có sự tăng hoạt tính của tiểu cầu

do tăng hoạt tính sinh học của throboxan Tăng ĐH cũng gâytăng yếu tố Von- Willebrand trong huyết tương, yếu tố hoạthóa Von- Willebrand và 11- dehydro- thromboxane B2 trongnước tiểu (đánh giá sự sản xuất thromboxane A2) Các thay đổinày không thấy trong tình trạng ĐH bình thường Điều này cóthể giải thích vì sao tình trạng huyêt khối thường xuất hiện ởnhững bệnh nhân nằm viện có tăng ĐH

1.6.4 Tăng ĐH và quá trình viêm

Sự liên quan giữa tăng ĐH và những thay đổi của mạchmáu có thể liên quan đến những biến đổi của quá trình viêm

Tế bào máu ngoại biên của người được nuôi cấy trong môitrường có nồng độ glucose cao (594 mg/dl, 33 mmol/l) trong 6giờ thấy có sự tăng sản xuất yếu tố IL- 6 và yếu tố hoại tử u(TNF) Các nghiên cứu in vitro khác cũng cho thấy sự tăng IL-

6, TNF và các yếu tố khác có thể gây nên tình trạng viêm cấp

Ở người lớn, tăng ĐH mức 15 mmol/l (270 mg/dl) trong

5 giờ cho thấy có sự tăng sản xuất IL- 6, IL- 18 và TNF [46] Sựtăng lên của các yếu tố trên gây ra các tác động có hại chomạch máu, đặc biệt là mạch vành [47] TNF- α còn đóng vaitrò lớn trong một số trường hợp tổn thương thận do thiếu máu

và suy tim xung huyết [48] IL- 18 cũng đã được chứng minh

là làm mất tính ổn định của các mảng xơ vữa gây ra các hộichứng tắc mạch cấp.

1.6.5 Tăng ĐH và các rối loạn chức năng của tế bào nội mô

Ở tình trạng khỏe mạnh, tế bào nội mô mạch máu duytrì mạch máu trong tình trạng nghỉ ngơi, yên tĩnh, ngăn ngừacục máu đông, chống oxy hóa, chống kết dính Trong trạngthái bệnh lý các tế bào này sẽ bị mất khả năng điều chỉnh, rốiloạn chức năng và bị hư hỏng [49] Rối loạn chức năng của tếbào nội mô sẽ dẫn đến sự tăng kết dính tế bào, tăng tínhthấm thành mạch, viêm và hình thành huyết khối Nghiên cứuthực nghiệm trên người xác định chắc chắn rằng tăng ĐH ởmức 142- 300 mg/dl (7,9- 16,7 mmol/l) sẽ gây rối loạn chứcnăng của tế bào nội mô Mức độ rối loạn phụ thuộc vào đỉnhcủa mức ĐH

1.6.6 Tăng ĐH với não và tình trạng tăng oxy hóa (oxidative stress)

Tăng ĐH cấp tính có liên quan đến tổn thương thần kinhtrong đó có việc gây thiếu máu não Ảnh hưởng quan trọngcủa tăng ĐH lên não đó là sự tăng nhạy cảm với tổn thươngcủa vùng nửa tối, vùng này bao quanh vùng thiếu máu não

Cơ chế giải thích là sự tăng nồng độ acid lactat khi ĐH tănglên Lactat làm tổn thương tế bào thần kinh, tế bào hình sao,theo cơ chế này dường như tăng ĐH là giảm tưới máu ở các

mô có nguy cơ và biến chúng thành thiếu máu thực sự Ngoài

ra tăng ĐH còn gây tích lũy glutamate ở ngoài tế bào, sự tăngglutamate có thể dự đoán các tổn thương thần kinh [50] Thí

nghiệm trên tế bào cá ngựa được nuôi cấy cho thấy sự liênquan giữa tăng ĐH, hoạt tính glutamate và tăng calci nội bàodẫn đến làm chết tế bào Tăng ĐH còn gây ra sự phá vỡ AND,tổn thương hàng rào máu não, tăng khử cực tế bào ở vùngnửa tối có giảm tưới máu nặng, tăng β- amyloid protein cũngnhư thúc đẩy mức superoxide hóa của tế bào thần kinh.

1.6.7 Bản thân insulin cũng là thuốc điều trị

Người ta đã chứng minh được lợi ích của phương phápGlucose- insulin- kali (Glucose- insulin- potassium:GIK) truyềntĩnh mạch trong đó insulin đóng vai trò quan trọng [51] Hiệuquả thấy được là cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương,ngoài ra GIK còn làm tăng co bóp của thất trái, giảm acid mô

và giảm kích thước vùng nhồi máu [52],[53] Ngoài ra bảnthân insulin làm cải thiện chức năng của tế bào nội mô, tácdụng giãn mạch cảnh và mạch đùi gián tiếp thông qua kíchthích giải phóng NO

Insulin truyền tĩnh mạch có tác dụng kháng viêm [14].Trong một nghiên cứu lớn về phương pháp truyền insulin tíchcực trong ICU, tác giả thấy có sự giảm nồng độ protein C phảnứng (C- reactive protein: CRP) ở bệnh nhân được điều trị, cáctác dụng khác gây chống viêm là việc làm giảm nồng độ yếu

tố tiền viêm NF- kappa B (proinflammatory transcriptionfactor NF- kB), yếu tố kết dính các tế bào [54] Insulin còn ứcchế sản xuất yếu tố hoại tử u (TNF- α), ngoài ra còn làm giảmkết tụ và một số hoạt động có hại khác của tiểu cầu ở người[39]

1.7 Các biện pháp kiểm soát ĐH trong bệnh viện

1.7.1 Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ

Dựa vào cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là khánginsulin, giảm bài tiết insulin của tụy thì thuốc viên được sửdụng trong điều trị ĐTĐ type 2 được chia thành các nhómchính:

 Kích thích bài tiết insulin: sulfonylureas (Diamicron,Gliclazid), meglitinides

 Làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề khánginsulin: biguanide (Glucopha, Metformin),thiazolidinediones

 Ức chế hấp thu glucose tại ruột: acarbose, miglitol,glucobay

 Nhóm thuốc ức chế lên hệ incretin: đồng phân GLP- 1(glucagon like peptid- 1), thuốc ức chế DPP- IV(dipeptidyl peptidase-IV)

1.7.2 Insulin[55]

* Đại cương về insulin

Insulin là hormone do tế bào β tiểu đảo Langerhans củatụy tiết ra có trọng lượng phân tử là 5800 Da gồm hai chuỗipeptid A (21 acid amin) và B (30 acid amin) nối với nhau bằng

2 cầu nối disulfua (S- S) Insulin ban đầu được tổng hợp ởdạng preproinsulin (tiền insulin) trên ribosome trong tế bào βđảo tụy Khi vận chuyển qua lưới nội chất, preproinsulin đượcchuyển thành proinsulin và kết quả cuối cùng của quá trìnhphân cắt là tạo thành insulin

Insulin ở người được tụy tiết ra liên tục suốt 24 giờ trongngày, số lượng tùy thuộc vào lượng đường do gan cung cấpvào khoảng 200- 300 g/ngày Lượng insulin này gọi là insulinnền, khoảng 0,3- 0,5 UI/kg tức là vào khoảng 2/3 tổng sốinsulin trong 24 giờ Insulin được tiết theo nhu cầu từng lúc

của cơ thể, kích thích bởi sự tăng đường máu, nhất là sự tăngđường máu sau các bữa ăn Lượng insulin này tùy thuộc vàokhối lượng thức ăn đưa vào và khả năng kích thích của thức

ăn có đường lên tế bào β tụy

* Cơ chế, tác dụng, tác dụng phụ của insulin

- Cơ chế

Tất cả tế bào của người đều chứa receptor đặc hiệu choinsulin, đó là một glycoprotein gồm hai đơn vị dưới α nằm ởmặt ngoài tế bào và hai đơn vị dưới β nằm ở mặt trong tế bào.Insulin gắn vào dưới đơn vị α gây kích thích tyrosinkinase củađơn vị dưới β làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose ởmàng tế bào, làm cho glucose đi vào trong tế bào một cách

dễ dàng, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ Insulin kíchthích các quá trình đồng hóa của tế bào (sử dụng và dự trữglucose, acid amin, acid béo), đồng thời ức chế các quá trình

dị hóa (phân hủy glycogen, mỡ và protein) [55]

- Tác dụng của insulin: điều hòa đường máu tại các môđích chủ yếu là gan, cơ và mỡ [55]

- Tác dụng của insulin tại gan:

 Ức chế hủy glycogen (ức chế phosphorylase)

 Ức chế chuyển acid béo và acid amin thành ketoacid

 Ức chế chuyển acid amin thành glucose

 Thúc đẩy dự trữ glucose dưới dạng glycogen (gâycảm ứng glucokinase và glucogen synthetase)

 Làm tăng tổng hợp triglyceride và VLDL (very lowdensity lipoprotein)

- Tác dụng của insulin tại cơ vân:

 Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid aminvào tế bào

 Làm tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập glucosevào tế bào

- Tác dụng của insulin tại mô mỡ:

Làm tăng tổng hợp triglyceride và làm giảm acid béo tự

do trong tuần hoàn theo 3 cơ chế:

 Gây cảm ứng lipoproteinlipase tuần hoàn nên làmtăng thủy phân triglyceride từ lipoprotein

 Este hóa các acid béo từ thủy phân lipoprotein

 Ức chế trực tiếp lipase trong tế bào nên giảmlipolyse của triglyceride dự trữ

 Tăng đường máu hồi ứng (rebound): gặp ở nhữngbệnh nhân dùng insulin liều cao

 Tăng cân

* Phân loại insulin [56]

- Phân loại theo nguồn gốc insulin

+ Từ động vật: tụy của bò, lợn (có khác biệt một chút vềcấu trúc so với insulin người) Ngày nay, insulin được tinh chếbằng phương pháp sắc ký, độ tinh khiết cao Phổ biến làactrapid beef và lent beef

+ Insulin “người”: bằng các phương pháp như bán tổnghợp từ insulin lợn, tái tổ hợp gen và insulin analoge

- Phân loại theo thời gian tác dụng: phổ biến, dễ ứng dụngtrong lâm sàng.

Loại insulin

Thời gian tác dụng

Đỉnh tác dụng

Tác dụng kéo dài

đỉnh

20- 24 giờ

50/50**** 30- 60

70/30* human mix: 70% NPH và 30% Regular

70/25** lispro analog mix: 70% intermediate và 25% lispro

70/30*** aspart anlog mix: 70% intermediate và 30% aspart

50/50**** human mix: 50% NPH và 50% regular

* Đường dùng insulin

- Insulin tiêm dưới da

Phương pháp insulin tiêm dưới da được dùng khá rộngrãi đối với các bệnh nhân nằm viện Liều insulin hàng ngàyphụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, thông thường được chiatheo mấy cách dùng: liều tiêm theo giờ nhất định, liều địnhsẵn, và liều điều chỉnh

Phương pháp dùng liều chia nhỏ truyền thống (thườngdùng dạng insulin nhanh mà không có các thành phần bánchậm hay chậm) đã được chứng minh là không có hiệu quả vàđôi khi gây nguy hiểm [50]

- Truyền insulin tĩnh mạch liên tục

Cách duy nhất dùng insulin trong bệnh viện để đạt đượchiệu quả và ngày càng phổ biến đó là phương pháp truyềninsulin tĩnh mạch liên tục Y văn kinh điển đã khuyến cáo việctruyền insulin tĩnh mạch liên tục có nhiều ưu điểm hơn so vớiđường tiêm dưới da ở một số bệnh nhân bao gồm: tình trạngtăng xêtôn và tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ [57], chu phẫu[58], hậu phẫu mổ tim [51],[59],[60],[52] cấy ghép các cơquan [51], sốc tim [47], đột quị [61], tăng ĐH ở bệnh nhândùng corticoide liều cao [51], tình trạng dinh dưỡng ngoàiđường tiêu hóa [62], bệnh nhân điều trị tích cực [63],[64] vàtrong trường hợp dò liều khi lần đầu tiên hoặc khi dùng lạiphác đồ tiêm insulin dưới da ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và 2.Phương pháp truyền insulin tĩnh mạch liên tục chứng tỏ ưuthế so với phương pháp tiêm dưới da trên khía cạnh: tác dụngkiểm soát ĐH một cách nhanh chóng, đạt đích kiểm soát tốt

và tình trạng hạ đường huyết (nếu xảy ra) thường chỉ tồn tạitrong một thời gian ngắn trong khi tiêm dưới da có thể gây ratình trạng “dồn đống” insulin gây hạ ĐH kéo dài

Tùy theo tình trạng lâm sàng các thầy thuốc có thể thiếtlập các ngưỡng ĐH khác nhau để xác định mốc bắt đầu truyềninsulin Với những bệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước ngưỡng đểbắt đầu truyền tốt nhất là giới hạn cao trong mục tiêu kiểmsoát ĐH đối với protocol truyền tĩnh mạch

Rất nhiều nơi đã đưa ra phác đồ của mình để các nhânviên y tế (y tá) có thể áp dụng [63],[65],[62],[66],[67],[68],

[53],[64],[39] Phác đồ cần phải được bảo đảm áp dụng đượccho các bệnh nhân khác nhau và thay đổi trong quá trình điềutrị Phác đồ phải là cầu nối giữa y tá và bác sĩ, cung cấp mộtphương pháp xác định nhu cầu insulin để duy trì nồng độ ĐHtheo mục tiêu điều trị, bao gồm cả các cách tăng hoặc giảmliều insulin tạm thời để tránh các biến động, thay đổi liềuinsulin duy trì theo sự nhạy cảm với insulin của bệnh nhânhoặc với sự thay đổi của lượng cacbonhydrat đưa vào cơ thể.Phác đồ cũng bao gồm những chỉ dẫn khi có hạ ĐH hoặc xuấthiện giảm nồng độ ĐH quá nhanh và đưa ra chỉ dẫn đểchuyển bệnh nhân sang chế độ dùng insulin tiêm dưới da.

1.7.3 Chuyển từ phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục sang phác đồ tiêm dưới da

Nhằm duy trì nồng độ insulin có hiệu lực trong máu,trước khi dừng truyền tĩnh mạch 1- 2 giờ cần phải cho mộtliều insulin tiêm dưới da [69],[70] Để thực hiện việc chuyểnphác đồ điều trị này người thầy thuốc phải lựa chọn được liều,cách cho và thời gian tác dụng của insulin tiêm dưới da saocho bảo đảm được nhu cầu insulin cơ bản

Liều khởi đầu của insulin tiêm dưới da có thể dựa vàoliều đã thiết lập từ trước, kinh nghiệm điều trị trước kia Liềunày còn phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng, sử dụng thuốc,tình trạng stress và/hoặc cân nặng của bệnh nhân Một cơ sởquan trọng đó là tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong cùngmột thời gian trước đó, chính vì vậy insulin truyền tĩnh mạch

là phương pháp dò liều insulin tiêm dưới da có hiệu quả nhất[71]

1.8 Một số phác đồ truyền insulin tĩnh mạch liên lục

để điều chỉnh đường huyết trước, trong, và sau mổ

hạ ĐH trong vòng 24h thì khởi đầu truyền khi

ĐH > 120 mg/dl Tất cả các bệnh nhân khác có thể khởi đầu truyền khi ĐH ≥ 70 mg/dl

tiêm dưới da đầu tiên.

Dịch truyền tĩnh mạch:

5- 10g glucose mỗi giờ

tương đương (nuôi dưỡng qua tiêu hóa …)

Liều truyền tĩnh mạch khởi đầu:

2

Cột 3

Cột 4

ĐH (mg/dl) Đơ

n vị/h r

ĐH (mg/

dl)

Đơ n vị/h r

ĐH (mg/

dl)

Đơ n vị/h r

ĐH (mg/

dl)

Đơn vị/hr

< 60 = Hạ đường huyết (Xem điều trị dưới đây)

Chuyển từ cột này sang cột kia:

định nghĩa là thất bại khi nồng độ ĐH không đạt mục tiêu (xem dưới), và/hoặc nồng độ ĐH không thay đổi ít nhất là 60 mg/dl trong vòng 6 giờ.

2 lần kiểm tra

Theo dõi bệnh nhân:

 Mục tiêu ĐH = 80 - 180 mg/dl

ĐH nằm trong mục tiêu trong 4 giờ sau đó giảm xuống 2 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo và theo dõi mỗi 4 giờ/lần.

thể theo dõi hàng giờ cho dù bệnh nhân đã đạt được nồng độ ĐH ổn định.

Điều trị hạ đường huyết: (ĐH < 60 mg/dl)

25 ml G50% nếu ĐH < 60 mg/dl Truyền trở lại khi ĐH > 70 mg/dl trong 2 lần đo Bắt đầu lại với cột thấp hơn (xem mục chuyển trái)

Chú ý khi:

phút khi cho G50% và khi dừng truyền tĩnh mạch.

1.8.2 Phác đồ DIGAMI [72]

(UI/h)

Dịch pha truyền

tăng thêm 1 UI/h

đến khi ĐH > 7, bắt đầu truyền lại và giảm 1 UI/h

so với trước

1.8.3 Phác đồ ashp (bệnh viện austin - texa) [72]

Mục tiêu: ĐH 80 - 110 mg/dl (4.4 - 6.1 mmol/l), gồm các bước:1.Dừng insulin tiêm dưới da và/hoặc các thuốc hạ ĐH

TD ĐMMM trong 30 phút, nếu ĐH đạt đích, TD như trên,nếu không cần điều chỉnh tốc độ truyền theo hướng dẫnsau:

h

 A: Dừng truyền, TD ĐMMM mỗi 30 phút, truyền lại khi

ĐM > 90 (5 mmol/l) nhưng giảm tốc độ 0.3 UI/h so vớitốc độ lúc trước, tiếp tục theo dõi ĐH 30 phút/lần đếnkhi > 80 mg/dl

 B: Dừng truyền, cho G20%, 50% Kiểm tra lại ĐH mỗi 30phút và truyền lại khi ĐH > 90 nhưng giảm tốc độ 0.6UI/h so với trước, tiếp tục theo dõi 30 phút/lần đến khi >

80 mg/dl

7 Xin ý kiến chuyên khoa nếu ĐH hạ nhanh hơn 200 mg/dl(11 mmol/l) trong vòng 2 giờ, luôn < 60 mg/dl (3.3mmol/l) hoặc 2 lần liên tiếp ĐH > 200 (11 mmol/l)

8 Cho dịch truyền, thuốc, các chế phẩm máu qua mộtđường truyền tĩnh mạch khác

9 Theo dõi Kali máu mỗi 24 giờ

10 Điều chỉnh phác đồ nếu bệnh nhân không được ăn quasonde hoặc ngừng truyền Glucose tĩnh mạch

1.8.4 Liệu pháp insulin trong phẫu thuật theo iSTEP

[iSTEP- D: Internatioanal Specialized Training Education Program- Diabetes] [73]

 Không bao giờ ngưng insulin trên bệnh nhân đang đượctiêm insulin, đặc biệt là insulin nền cho ĐTĐ type 1 hoặctype 2

 Nhu cầu về insulin có thể gia tăng trong những cuộc đạiphẫu có gây mê toàn thể (ví dụ phẫu thuật bắc cầuđộng mạch vành, hoặc tim phổi nhân tạo)

 Insulin truyền tĩnh mạch là phương pháp linh động nhất

và lâu bền nhất trong việc duy trì kiểm soát ĐH mongmuốn trong những cuộc phẫu thuật kéo dài

Insulin chu phẫu: Hướng dẫn chung

ăn/dinh dưỡng

Bổ sung/điều chỉnh

Nếu bệnh nhân được ăn sau phẫu thuật

½- 2/3 liều bình

thường buổi sáng

dài: tiếp tục liều

bình thường buổi tối

trước khi phẫu thuật

Khi bệnh nhân ăn trở lại:

Khởi đầu lại insulin

thường

Cho đến khi bệnh nhân ăn lại:

Insulin thường: mỗi 4-

hoặc tác dụng rất nhanh với

Bệnh nhân sẽ không ăn (ví dụ: đại phẫu)

dài: liều thông

thường mỗi ngày

Không áp dụng

Cho đến khi ăn lại:

Insulin thường: mỗi 4-

6 giờ

nhanh: mỗi 4 giờ

Protocol mẫu: Tiểu phẫu

1 Ngưng insulin hoặc

thuốc viên hạ ĐH buổi

2- 4 giờ dựa trên mức

1 Tiêm insulin hoặc

thuốc viên hạ ĐH thông thường vào buổi sáng

2 Đo ĐH trước và sau

thủ thuật

3 Thêm 4 đơn vị insulin

tác dụng rất nhanh tiêm dưới da nếu ĐH

4 Tiêm insulin liều thông

thường vào buổi chiều

> 250 mg/dl

4 Tiêm insulin liều

thông thường vào buổi chiều

Đánh giá và kiểm soát hậu phẫu

 Chuyển hóa: cần tiếp tục insulin cho đến khi tình trạngchuyển hóa ổn định và bệnh nhân có thể ăn được

 Nên áp dụng kế hoạch chuyển đổi cho bệnh nhân đượctruyền insulin

 Đánh giá tim mạch và chức năng thận hậu phẫu và cầntiến hành theo dõi vết mổ

1.8.5 Liệu pháp insulin trong phẫu thuật theo Hội gây

mê Vương quốc Anh [74],[75],[76]

 Ngày trước mổ bệnh nhân vẫn dùng thuốc như bìnhthường (trừ trường hợp bệnh nhân được kiểm soát ĐHrất kém, trong trường hợp này điều trị bằng insulintheo phác đồ trước phẫu thuật 3 ngày)

 Ngày phẫu thuật, không dùng thuốc hạ ĐH và insulintiêm dưới da

 Kiểm tra ĐH 1 giờ trước mổ, 1 giờ/lần khi phẫu thuật,đến 4 giờ sau phẫu thuật; sau đó 2 giờ/lần và 4 giờ/lầnkhi ĐH ổn định

 Insulin truyền tĩnh mạch là cơ bản Theo dõi sát ĐH, vàđiều chỉnh theo phác đồ, không bắt buộc phải truyềnGlucose, vì ĐH có xu hướng tăng khi phẫu thuật Tuynhiên, thông thường truyền G5% hoặc G10% có pha 20mmol/l Kali, truyền với tốc độ 100 ml/h để cung cấpcarbohydrate nền Điều chỉnh liều insulin truyền theophác đồ sau:

* Nếu ĐH không đạt < 10 mmol/l khi đã tăng tốc độ truyền.

 Sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân đang điều trị bằnginsulin, thì dừng truyền khi bệnh nhân ăn uống được,tính tổng lượng insulin (Actrapid), và chia liều tiêm dưới

da 3 - 4 lần/24 giờ Nếu bệnh nhân đang điều trị bằngthuốc uống, dừng truyền insulin, và uống lại thuốc khibệnh nhân ăn uống được

 Hạ ĐH

 Được định nghĩa là khi ĐH < 4 mmol/l, hạ ĐH là mốinguy hiểm chính ở bệnh nhân chu phẫu Bệnh nhân tỉnh,các triệu chứng cảnh báo gồm vã mồ hôi, xanh xao,choáng váng, nhịp tim nhanh, rối loạn tri giác, co giật,hôn mê

 Tổn thương não không hồi phục có thể xảy ra Nghiệnrượu, bệnh gan, nhịn ăn, và nhiễm trùng làm trầm trọngthêm tình trạng hạ ĐH

 Thường xuyên đo ĐH, và điều chỉnh thích hợp là chìakhóa trong phòng hạ ĐH

 Khi phát hiện hạ ĐH, tiêm tĩnh mạch 25 ml G50% và lặplại nếu ĐH không tăng Hoặc tiêm bắp/ tĩnh mạch 1 mgGlucagon Nếu bệnh nhân tỉnh, cho bệnh nhân uốngnước đường

1.8.6 Liệu pháp insulin trong phẫu thuật theo Hội ĐTĐ Ausstralia [77].