Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản giai đoạn i  IIIa bằng xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất tại bệnh viện bạch mai

Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản Ngày nay những thành tựu mới trong khoa học công nghệ và sinh học đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ được thuận lợi, các kỹ thuật chẩnđoán c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Globocan 2012, ung thư biểu mô thực quản (UTTQ) đứng thứ 8trong các bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, tỉ lệ tử vong xếp hàng thứ sáutrong số các bệnh lý ác tính Tỷ lệ mặc UTTQ cao được ghi nhận ở Đông Á,các nước vùng Đông và Nam Phi với tỉ lệ là (8 - 17/100.000 dân)

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2003, tỉ lệ mắcUTTQ tại Hà Nội ở nam là 8,7/100.000 và ở nữ là 1,7/100.000 Bệnh xếp thư

5 trong 10 bệnh ung thư phổ biến, nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thườnggặp từ 50 - 60

Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và chỉ số toàntrạng của người bệnh Cùng với phẫu thuật và hóa trị, xạ trị là một trongnhững phương pháp phổ biến trong chiến lược kiểm soát bệnh ung thư nóichung, bệnh UTTQ nói riêng Trong đó có thể sử dụng đơn thuần hoặc kếthợp với phẫu thuật, hóa chất, cả trong mục đích điều trị triệt căn hay triệuchứng Các kỹ thuật xạ trị phân bố liều lượng theo hai chiều (2D), ba chiều(3D), ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT), kỹ thuật xạ trị điều biến liềulượng (IMRT), xạ trị định vị… đã và đang được ứng dụng rộng rãi tại nhiềunước trên thế giới

Trong xạ trị ung thư, lập được kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt đượcliều xạ trị tập trung cao vào tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào các tổ chứclành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị và giảmthiểu các biến chứng Phương pháp xạ trị gia tốc 3D-CRT là một phươngpháp giúp tạo được kế hoạch xạ trị tương đối tốt, đặc biệt khi được kết hợpvới hóa chất đã trở thành một trong những phương pháp điều trị chuẩn vớinhiều loại ung thư, trong đó có ung thư thực quản

1

Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất đã trởthành một phương pháp điều trị thường quy đối với các bệnh nhân ung thư

thực quản Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản giai đoạn I  IIIa bằng xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất tại Bệnh viện Bạch Mai”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thực quản giai đoạn I IIIa được hóa xạ trị gia tốc tại Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về giải phẫu và mô học thực quản

1.1.1 Giải phẫu thực quản

Thực quản (TQ) là một ống cơ nối hầu với dạ dày Miệng TQ nằm ngangmức bờ dưới của sụn nhẫn Đầu dưới của TQ đổ vào lỗ tâm vị TQ có đườngkính trung bình 2,2- < 3cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau TQ có 4 vị tríhẹp sinh lý là ngang mức vị trí của sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái,

cơ hoành và tâm vị Để thuận lợi cho chẩn đoán và phẫu thuật người ta có thểchia TQ thành 3 đoạn: đoạn cổ, dài khoảng 5 - 6 cm, đoạn ngực, dài 16 -18cm và đoạn bụng, dài 2 - 3 cm TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phầnđoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ ngang mứcquai động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếptheo đến tận hết (hình 1.1, 1.2)

Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan và các nhóm hạch của thực quản

(theo F.H Netter)

TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC,

và ĐMC tuỳ theo từng đoạn giải phẫu

3

1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết của thực quản

Mạng bạch huyết TQ rất phức tạp, người ta chia ra 3 nhóm hạch chính lànhóm hạch vùng nền cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ,hạch rốn phổi và các hạch cạnh ĐMC và TQ) và nhóm hạch ổ bụng (chuỗihạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1)

Hình 1.2: Phân đoạn thực quản (theo Liebermann-Meffert D, and Duranceau A) 1.1.3 Cấu trúc mô học của thực quản

Thành TQ bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ vàlớp áo ngoài Lớp áo ngoài là một mô liên kết lỏng lẻo, không có thanh mạc

Hình 1.3: Cấu trúc các lớp mô học của thực quản

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Sự phân bố ung thư thực quản

Trên toàn thế giới, năm 2008 có 482,300 ca mới mắc và 406,800 ca tửvong Tỉ lệ mắc ung thư thực quản khác nhau giữa các vùng, nơi có tỉ lệ mắccao nhất là Nam Phi, Đông Phi và Đông Á, trải dài từ Bắc Iran qua các nướcchâu Á tới Bắc-Trung Trung Quốc (còn gọi là vành đai ung thư thực quản) Ởnhững vùng này, 90% ung thư thực quản là ung thư biểu mô vảy Tỉ lệ mắcthấp nhất ở Tây Phi, Trung Phi và Trung Mỹ Ở các nước châu Âu, trongnhững năm gần đây, ung thư thực quản biểu mô tuyến có chiều hướng tănglên, liên quan tới béo phì, trong khi ung thư biểu mô vảy có xu hướng giảmxuống do tỉ lệ uống rượu và hút thuốc đã giảm xuống

Ung thư thực quản biểu mô tuyến xảy ra chủ yếu ở nam giới da trắng(4,2/100 000 dân năm) Tỉ lệ nam nữ là 6:1, da trắng gấp đôi châu Mỹ Latinh,gấp 4 lần châu Phi và châu Á Ngược lại, ung thực quản biểu mô vảy chủ yếuxảy ra ở da đen (8,8/100 000 dân năm) và châu Á (3,9/100 000 dân năm)

5

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ giữa ung thư biểu mô vảy và tuyến củathực quản:

Rượu là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy, nhưng không phải củabiểu mô tuyến

Béo phì là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến, nhưng không phảicủa biểu mô vảy

Yếu tố nguy cơ của ung thư thực quản biểu mô vảy

Rượu và thuốc lá: là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư thực quản biểu

mô vảy ở châu Âu và Mỹ Ở châu Á, thuốc lá cũng là nguyên nhân chính gây

ra ung thư thực quản biểu mô vảy Hút xì gà và tẩu cũng tăng nguy cơ ung thưbiểu mô vảy nhưng mức độ thấp hơn thuốc lá Rượu mạnh làm tăng nguy cơung thư biểu mô vảy hơn so với bia và rượu vang

Thói quen ăn uống:

Mối liên quan này được quan sát rõ nhất ở châu Á với chế độ ăn nhiềuNitrosamin như thịt nướng và một số thực phẩm địa phương như dưa cà muối,tương Nitrosamin đã được chứng minh là yếu tố sinh ung thư với khả nănggắn gốc Alkyl vào phân tử ADN của tế bào

Uống đồ uống nóng làm tăng nguy cơ ung thư thực quản, cả biểu mô vảy

và tuyến Riêng uống nước chè nóng (từ 60-64 độ) hoặc rất nóng (trên 65 độ),hoặc uống chè trong vòng 3 phút sau khi pha làm tăng đáng kể nguy cơ ungthư thực quản biểu mô vảy

Yếu tố nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến

Trào ngược dạ dày - thực quản làm tăng nguy cơ ung thư thực quản: triệuchứng xuất hiện mỗi tuần một lần làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu

mô tuyến lên 5 lần, xuất hiện mỗi ngày một lần làm tăng nguy cơ này lên 7lần.

Những người bị bệnh thực quản Barrette có nguy cơ mắc ung thư thựcquản biểu mô tuyến cao gấp 30 lần so với bình thường; 0,12% số người bịbệnh này xuất hiện ung thư thực quản Khi kết hợp với hút thuốc lá làm tăngnguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến lên 2,08 lần

Rượu: không có mối liên quan với ung thư thực quản biểu mô tuyến, thậmchí uống rất nhiều

Béo phì: không có mối liên quan với ung thư thực quản biểu mô vảynhưng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến lên 1,52 lần (CI 95%: 1.147-2.0) với BMI 25-30, nguy cơ tăng lên khi BMI tăng lên

Nồng độ huyết thanh của yếu tố phát triển biểu mô (EGF) tỉ lệ thuận vớinguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến, nhất là trên bệnh nhân có bệnhthực quản Barrette

Các bệnh tăng tiết acid dạ dày làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu

mô tuyến

Dùng các thuốc giảm trương lực cơ thắt tâm vị (Nitroglycerine, khángCholinergic: atropin, đồng vận beta giao cảm, benzodiazepin…) trên 5 năm làmtăng nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến lên 3,8 lần (CI 95%: 2.2-6.4).Cắt túi mật có thể làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến Chế độ ăn giàu cholesterol, đạm động vật và vitamin B12 làm tăng nguy

cơ mắc ung thư Ngược lại, một số loại thức ăn và thuốc có tác dụng làm giảmnguy cơ mắc ung thư thực quản biểu mô tuyến: chế độ ăn giàu chất xơ từ hạtngũ cốc, beta-caroten, folate, vitamin C, B6, chất chống oxi hóa làm giảmnguy cơ bệnh Barrette thực quản và ung thư thực quản biểu mô tuyến

7

1.3 Giải phẫu bệnh ung thư thực quản

1.3.1 Đại thể

UTTQ hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, chỉ có khoảng 10% ởđoạn 1/3 trên Ung thư biểu mô vảy gặp nhiều nhất ở đoạn 1/3 giữa, ung thưbiểu mô tuyến thường gặp ở 1/3 dưới, có thể gặp ở nhiều vị trí trên cùng bệnhnhân ở giai đoạn muộn UTTQ bao gồm 3 thể chính: thể sùi, thể loét và thểthâm nhiễm, đôi khi gặp cả 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại

1.3.2 Vi thể

UTTQ có nhiều typ mô học, nhưng thường gặp nhất là ung thư biểu mô tếbào vảy và ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm >90% cáctrường hợp Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9%

1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản

Ngày nay những thành tựu mới trong khoa học công nghệ và sinh học

đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ được thuận lợi, các kỹ thuật chẩnđoán cũng ngày càng có khuynh hướng ít xâm hại, với độ chính xác ngàycàng cao Hiệu quả thực tế được thể hiện ở 2 mặt: (1)Số lượng những ung thưthực quản sớm được phát hiện ngày càng tăng; (2) Có khả năng xác định giaiđoạn bệnh (đặc biệt là đối với ung thư tiến triển) trước mổ khá chính xác đểcăn cứ vào đó mà định ra các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân.Không kể lâm sàng luôn có vai trò định hướng chẩn đoán, ngoài hai biện pháptruyền thống là chụp Xquang thực quản có barite và nội soi TQ ống mềm,ngày nay nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác đang được sử dụng ngàycàng rộng rãi và hiệu quả để giúp các thầy thuốc lâm sàng có được các quyếtđịnh đúng đắn trong việc điều trị UTTQ Có thể kể: Chụp CLVT, chụp cộnghưởng từ (MRI) với những cải tiến không ngừng về các loại thuốc hiện hìnhđặc biệt (Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi Trong khuôn khổ phần tổngquan của luận án này, chúng tôi chỉ xin đi sâu vào một số loại kỹ thuật chẩn

đoán đã được sử dụng đối với bệnh UTTQ tại Việt Nam hiện nay.

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

Giai đoạn đầu của UTTQ hầu như không có triệu chứng (không có biểuhiện lâm sàng) Nuốt nghẹn là triệu chứng phát hiện bệnh gặp ở hầu hết cáctrường hợp UTTQ, nhưng đó lại là một dấu hiệu muộn, minh chứng cho mộtkhối u đã ở giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản

Triệu chứng nuốt nghẹn trong UTTQ cũng có những đặc điểm riêng và

có những hình thái biểu hiện khác nhau tuỳ vào sự tiến triển của bệnh Mớiđầu chỉ là cảm giác khó chịu khi ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức.Tiếp theo là triệu chứng khó nuốt hoặc nuốt vướng, xuất hiện trong khi ănnhưng thường cũng bị người bệnh bỏ qua, ít để ý tới Chỉ khi triệu chứng nuốtnghẹn thực sự và tăng dần thì người bệnh mới đi khám Nuốt nghẹn trở nênthường xuyên, tăng dần cùng với sự lớn lên của khối u trong lòng thực quản,lúc đầu là nghẹn với thức ăn đặc, sau là với chất lỏng và nặng hơn nữa thì chỉnuốt không cũng tạo nên cảm giác khó khăn, khi đó mức độ hẹp của thựcquản có thể đã là 50% hoặc hơn

Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm 5 độ:

- Độ 0: không nghẹn

- Độ I: Nghẹn thức ăn rắn

- Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn

- Độ III: Nghẹn lỏng

- Độ IV: Nghẹn hoàn toàn

Nuốt đau gặp ở một nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức Nếukhổi u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng Đau có thể lan ra sau lưnggiữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim

9

Nuốt sặc: một số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát dưới ngã ba hầu họng).Sặc là triệu chứng thường gặp và khá sớm.

Các triệu chứng khác có thể gặp khi UTTQ đã ở giai đoạn tiến triển, xâm lấn:

- Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen

- Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có khi là biến chứng

Khám thực thể có thể phát hiện thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp,hay gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản và phổi Do đó trongbilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi thanh khí phế quản để tránh

bỏ sót

Các triệu chứng lâm sàng không quá rầm rộ và không đặc hiệu riêng choUTTQ, thường phát hiện muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng Mộtngười > 50 tuổi, nếu thấy xuất hiện các triệu chứng nuốt vướng, khó chịu khinuốt…phải nghĩ đến khả năng có thể bị UTTQ, cần cho kiểm tra thực quảnbằng các biện pháp chẩn đoán hữu hiệu (Xquang, nội soi…)

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp lưu thông thực quản với baryt

Đây là phương pháp thông dụng, rẻ tiền và an toàn, đơn giản về mặt kỹthuật, sơ bộ giúp đánh giá tổn thương Tuy nhiên rất khó phát hiện UTTQ ởgiai đoạn sớm bằng chụp lưu thông TQ với baryt, ở giai đoạn muộn chúng ta

có thể gặp 3 thể:

Thể thâm nhiễm biểu hiện bởi hình đoạn cứng, thành thực quản mấtmềm mại trên một đoạn Xân lấn ung thư càng lan rộng, sâu hình đoạn cứngcàng dài

Thể sùi biểu hiện bởi các hình khuyết với bờ thường nham nhở không đều Thể loét thường gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối hợphình loét trên một nền cứng thâm nhiễm hay sùi loét

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ung thư thực quản:

Có thể gặp các dấu hiệu sau

Dấu hiệu tại thực quản

UTTQ gây dầy thành không đều với các mức độ khác nhau, cấu trúc ngấmthuốc đồng nhất, có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của TQ, chiếm một phần thànhhay cả chu vi, dần dần thành khối lớn trên một đoạn dài, xâm lấn lân cận

Dấu hiệu xâm lấn lớp mỡ quanh và cạnh thực quản

Lớp mỡ quanh TQ bình thường đồng nhất có tỷ trọng từ -100 đến -20HU) biểu hiện trên phim chụp CLVT là dải sáng mỏng bao quanh TQ Khi uxâm lấn qua thành TQ vào lớp mỡ cấu trúc của lớp mỡ mất đồng nhất thayvào đó là cấu trúc mô mềm dạng dải hay nốt giống u, đôi khi thấy mất hoàntoàn lớp mỡ này Cần phải đánh giá dấu hiệu này trên ít nhất 2 lớp cắt liên

11

tiếp nhau Giữa TQ - CS

- ĐMC có tổ chức mỡ lỏng lẻo đồng nhất hình tam giác gọi là tam giác

mỡ TQ- CS - ĐMC Dấu hiệu mất lớp mỡ quanh TQ không hoàn toàn đặchiệu do ở người gầy có 10 -15% không có lớp mỡ này Khi u lan rộng vào tổchức mỡ lỏng lẻo trung thất thì phát hiện dễ và chắc chắn xâm lấn khoangtrung thất

Dấu hiệu xâm lấn khí phế quản (KPQ)

Bình thường diện tiếp xúc giữa KPQ và TQ biểu hiện bởi một đườnggiảm đậm hẹp có thể phân biệt được trên phim CLVT nếu mở cửa sổ thíchhợp Trên CLVT khi đường này mất TQ dính vào KPQ được xác định là uxâm lấn vào KPQ U có thể đè ép di lệch KPQ Thành KPQ nham nhở khôngđều, xuất hiện khối mô mềm gây hẹp lòng KPQ ngấm thuốc tương tự tổ chức

u, đây là dấu hiệu rất tin cậy xác định UTTQ xâm lấn qua thành KPQ Xâmlấn chủ yếu gặp ở thành sau KPQ, vị trí chia đôi khí quản do tiếp giáp vớikhối UTTQ

Hình 1.4: CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái

Hình 1.5: CLVT, UTTQ đoạn 1/3 dưới di căn hạch rốn phổi trái

Dấu hiệu xâm lấn quanh động mạch chủ

Bình thường giữa TQ và ĐMC có một lớp mỏng mô mỡ liên kết lỏng lẻongăn cách, thường thấy rõ trên CLVT UTTQ thường phát triển ra ngoài xâmlấn vào lớp mỡ này, tiếp xúc, xâm lấn quanh chu vi động mạch chủ D Picus(1983) là người đầu tiên đưa ra dấu hiệu này Góc tiếp xúc giữa u và ĐMCđược xác định từ tâm của ĐMC nối với cung tiếp xúc của u Khi góc tiếpxúc của u với ĐMC >90° thường chắc chắn có xâm lấn, <45° hiếm có xâmlấn, từ 45°- 90° không chắc chắn (50/50)

Dấu hiệu di căn hạch

Ở người bình thường rất khó phát hiện hạch UTTQ thường có di cănhạch sớm, chủ yếu gặp ở các nhóm hạch vùng cổ, trung thất, vùng bụngquanh dạ dày và bó mạch thân tạng Khi thấy các hạch vùng ngực có đườngkính 5mm, các hạch ngã ba, cạnh phế quản có đường kính bé >10mm, cáchạch vùng bụng đường kính >6mm là dấu hiệu gợi ý Chẩn đoán phân biệt vớihạch viêm rất khó khăn

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán UTTQ

Chụp CLVT không nhằm chẩn đoán xác định UTTQ mà là một thăm dònhằm đánh giá tổng quan xâm lấn lan rộng của UTTQ trước mổ, góp phầnquyết định chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh Với các trườnghợp có chỉ định phẫu thuật cắt TQ, CLVT góp phần chọn phương pháp phẫuthuật, tuỳ thuộc khu trú và liên quan của u với các thành phần và cơ quan lâncận Chụp CLVT có thể thực hiện dễ dàng trong những trường hợp thăm dòđoạn dưới chít hẹp TQ mà nội soi và SANS khó có thể thực hiện được CLVTcòn cho phép ta phát hiện những di căn xa, theo dõi phát hiện các tái phát, dicăn sau PT

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

13

Ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi tính ở chỗ phân biệt được tổn thương ở lớpthành thực quản và thăm dò với 3 bình diện, tổn thương thành thực quản thấyrất rõ trên xung T2W, cho phép phân biệt rất tốt về cầu trúc, liên quan giảiphẫu của thực quản và các cơ quan lân cận qua đó xác định xâm lấn củaUTTQ cũng như di căn hạch khu vực.

1.4.2.4 Nội soi thực quản ống mềm

Trên nội soi, do bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn nênUTTQ hay gặp ở các thể u loét sùi và thâm nhiễm cứng ổ loét thường có bờnham nhở không đều Thành TQ cứng, niêm mạc xung quanh không đều, cokéo về trung tâm khối u Lòng TQ bị chít hẹp do u thâm nhiễm Các tổnthương loét hoại tử, cứng chắc hoặc sùi đơn thuần thường ít gặp mà hầu hết làthể phối hợp

a b

Hình 1.6: Nội soi thực quản: a: u sùi gây chít hẹp thực quản, b: u sùi - loét

Phương pháp NS có thể thay thế một phần cho vị trí của điện quang Hạnchế của NS là chỉ quan sát được niêm mạc, không quan sát được các lớp kháccủa thành TQ nên khó đánh giá xâm lấn của u, không đánh giá trực tiếp đượchạch trừ khi hạch lớn chèn ép TQ, không thăm dò được đoạn thấp khi u lấpkín lòng TQ

Đối với các trường hợp khó có thể nội soi, nhuộm màu rồi sinh thiết Cácloại thuốc nhuộm màu như xanh Methylene, xanh Tohudine 1%,

Indigocarmine hay Lugon 2%.

1.4.2.5 Siêu âm nội soi ( SANS) thực quản

Hình 1.7: SANS, UTTQ xâm lấn thành và xâm lấn qua thành thực quản

SANS với đầu dò tần số cao cho phép ta thăm dò tốt theo từng lớp củathành TQ và đánh giá xâm lấn trực tiếp của u cũng như khu vực, có thể pháthiện các u nhỏ tới 0,2 mm Hình ảnh siêu âm của UTTQ thường là khốigiảm âm ở thành TQ, tuỳ mức độ xâm lấn phá vỡ cấu trúc bình thườngcủa thành TQ mà được xếp thành 4 giai đoạn tương ứng 4 giai đoạn T như

mô bệnh học Hạch được nghĩ đến là hạch di căn khi có các tiêu chuẩnkhối tròn, giảm âm, ranh giới rõ, có thể có số lượng nhiều, đường kính ³10

mm (tuy không đặc hiệu).Với xâm lấn thành TQ, SANS đạt độ chính xác77% - 97%, độ nhậy 80- 95% Tuy vậy do bệnh nhân thường đến muộn nênSANS phát hiện UTTQ ở giai đoạn sớm vẫn còn thấp (khoảng 10%) Rất khó,đôi khi không thăm dò được dưới vị trí chít hẹp khi u lấp kín lòng TQ, hoặc

xơ hoá sau xạ trị

1.4.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác

Bên cạnh những phương pháp thăm dò chẩn đoán UTTQ đã nêu trên,còn có nhiều phương pháp khác cũng đã được nghiên cứu ứng dụng trongchẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTTQ

 Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET-Scan):

15

Đây là một kỹ thuật thăm dò không xâm hại, cung cấp nhiều thông tin cóchất lượng cao hơn chụp cắt lớp vì nó không chỉ cho biết về kích thước khối u

mà còn cho biết cả tình trạng chức năng chuyển hoá của mô ung thư Đây làmột kỹ thuật chẩn đoán có giá thành cao, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.Nhược điểm của phương pháp này là rất khó phân biệt giữa u chính và hạchcạnh u nên được áp dụng chủ yếu là để đámh giá mô ung thư chưa cắt hết vàphát hiện sớm các tái phát sau mổ

 Soi khí phế quản:

Soi khí phế quản nhằm phát hiện xâm lấn khí phế quản của UTTQ 1/3trên và 1/3 giữa Khi có u sùi vào lòng khí phế quản hoặc rò khí phế quản làchắc chắn có xâm nhiễm, cần sinh thiết tổn thương để xác định Ngoài ra, soikhí phế quản, hầu họng cần phải làm hệ thống để phát hiện các ung thư hầuhọng, khí phế quản phối hợp.Khi có ung thư hầu họng phối hợp thì sẽ làmthay đổi chiến thuật điều trị và có thể đặt vấn đề điều trị triệt căn cả 2 ung thưcùng lúc

1.4.3 Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán UTTQ cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹbệnh sử, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, phối hợp các phương pháp cận lâm sàng,đặc biệt là nội soi sinh thiết để làm chẩn đoán mô bệnh học

1.4.3.1 Chẩn đoán phân biệt

- Co thắt tâm vị

- Bệnh Barrett thực quản

- Bệnh co thắt tâm vị (Achalasia)

- Dị vật (hóc xương, hạt sấu, hạt mơ nuốt phải gây phản xạ co thắt và

được lưu giữ ở vùng tâm vị)

1.4.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1982, chia ung thư thựcquản làm hai nhóm chính: ung thư tế bào biểu mô và ung thư tế bào khôngphải biểu mô

- Ung thư biểu mô tế bào vảy: chiếm 90%

- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 9%

- Ung thư biểu mô tuyến biểu bì nhầy

- Ung thư không phải biểu mô: chiếm khoảng 1% gồm u cơ trơn ác tính,

u cơ vân ác tính, u hắc tố ác tính, u cơ nguyên bào và Carcinoma đệm nuôi

1.4.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (AJCC/UICC) năm 2010 UTTQđược phân loại như sau:

Xếp loại u nguyên phát (T)

Tx Chưa đánh giá được khối u

T0 Chưa thấy u nguyên phát

Tis Loạn sản nặng

T1

T1a:

T1b:

U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc dưới niêm mạc

U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc cơ niêm

U xâm lấn lớp dưới niêm mạcT2 U xâm lấn đến lớp cơ

T3 U xâm lấn lớp áo ngoài cơ (chứ không phải thanh mạc-thực quản

không có lớp thanh mạc)T4

T4a:

U xâm lấn cơ quan quanh thực quản

U xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim và cơ hoành nhưng có thểcắt được

Xếp loại Tiêu chuẩn

T4b: U xâm lấn khí quản, động mạch chủ hoặc thân đốt sống mà

không có khả năng phẫu thuật

Xếp loại hạch khu vực (N)

Nx Chưa đánh giá được hạch di căn

N0 Chưa di căn hạch khu vực

G4 Không biệt hóa- phân giai đoạn như G3

Với ung thư thực quản ngực:

• M1b: di căn xa nơi khác và/hoặc di căn hạch cổ

Vơi ung thư thực quản cổ:

19

M1: di căn hạch trung thất, hạch cạnh dạ dày.

Xếp giai đoạn bệnh cho ung thư thực quản tế bào vảy

M0M0

2-3bất kỳ

1/3 trên, giữabất kỳIIIA

T1-2T3

N2N1

M0M0

bất kỳbất kỳ

bất kỳbất kỳ

Xếp giai đoạn bệnh cho ung thư thực quản tế bào biểu mô tuyến

T1-2 N1 M0 bất kỳ

IIIA

T1-2T3

N2N1

M0M0

bất kỳbất kỳ

1.5 ĐIỀU TRỊ

Các phương pháp điều trị

1.5.1 Phẫu thuật triệt căn

- Chỉ định phẫu thuật: nếu u ở giai đoạn còn cắt được (T1- T3) trên bệnhnhân có đủ điều kiện phẫu thuật, tiến hành cắt thực quản, vét hạch trung thấtsau và tạo hình thực quản bởi phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm

 Di căn tạng hoặc hạch xa phân nhóm M1 (M1a,b)

 Suy hô hấp (Pa02<60 mmHg, PaCO2 >45 mmHg, VEMS =1000ml/s)

 Xơ gan mất bù (cổ trướng, vàng da, giãn tĩnh mạch thực quản)

+ Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản bao gồm cắt thực quản bán phầntheo giải phẫu (oeosphagectomie subtotal), kèm theo vét hạch hệ thống ởtrung thất sau (mediastinectomie postérieure)

+ Phương pháp Lewis-Santy: tạo hình dạ dày thành hình ống kéo lênthay thế đoạn thực quản đã cắt bằng đuờng mở ngưc và mở bụng bên phải.+ Phương pháp Akiyama: đường mở bụng, ngực phải và đường mở cổ.+ Phương pháp phẫu tích mù Oringer: mở bụng và cổ không kèm mở ngực

- Hội nghị đồng thuận Munich khuyến cáo vét ít nhất 15 hạch

- Phẫu thuật thực quản là một phẫu thuật nặng nề, nhưng vẫn là điều trịchủ yếu của ung thư thực quản Trong một số truờng hợp, phẫu thuật có thểthay thế bằng hóa xạ trị đồng thời triệt căn

1.5.2 Phẫu thuật mở thông dạ dày

Được áp dụng đối với các bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật triệtcăn, hoặc các bệnh nhân từ chối phẫu thuật triệt căn để tiếp cận các phươngpháp điều trị khác Mở thông dạ dày là phương pháp giúp duy trì dinh dưỡngcho bệnh nhân cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trịkhác (hóa chất, xạ trị)

Có nhiều phương pháp mở thông dạ dày, có thể kể đến:Witzel, Stamm Ngày nay với sự tiến bộ của các phương tiện phẫu thuật, mở thông dạ dày quanội soi cũng bước đầu được áp dụng tại nhiều cơ sở trên thế giới

1.5.2 Nội soi can thiệp

- Cắt hớt niêm mạc được chỉ định điều trị triệt căn cho:

+ Ung thư bề mặt: khu trú ở niêm mạc (m1) và hoặc hạ niêm mạc (m2)(theo phân loại của Nhật Bản được đánh giá bằng siêu âm nội soi đầu dò nhỏvới tần số cao 20-30HZ

23

+ Kích thước tổn thương không quá 2 cm.

+ Chống chỉ định cho: u đã xâm lấn cơ niêm hoặc u dạng loét

- Một số phương pháp khác được dùng để điều trị triệt căn: nội soi đốt u

bằng laser, hoặc quang liệu pháp và xạ trị áp sát suất liều cao Nhược điểmcủa các phương pháp này là không kiểm tra được diện cắt bằng mô bệnh học

- Một số phương pháp điều trị triệu chứng:

+ Đốt u bằng laser, điện đông một cực hoặc 2 cực, xạ trị áp sát suất liềucao, tiêm hoá chất trực tiếp vào khối u Mục đích là cải thiện triệu chứngnuốt khó

+ Nong thực quản

+ Đặt stent thực quản, có thể đặt stent để bít rò khí-thực quản Stent kimloại tự giãn nở đã thay thế stent chất dẻo do hiệu quả tương đương nhưng dễđặt hơn và ít biến chứng Loại stent không bọc hóa chất có nguy cơ bị khối utăng sinh lan tràn vào lòng stent còn loại có bọc hóa chất thì có thể bị tụt + Các kĩ thuật này được thực hiện khi chờ biện pháp điều trị khác hoặc khicác biện pháp khác đã thất bại

- Các chống chỉ định tuyệt đối

+ Không đặt stent nếu cực trên u cách cơ giáp hầu ít hơn 2cm

+ Không dùng laser nêu u thâm nhiễm

được làm mô phỏng có uống thuốc cản quang, trường chiếu được đánh dấutrực tiếp trên da và các phim mô phỏng được lưu lại Kỹ thuật này giúp tránhđược các sai số trên lâm sàng, đối với xạ trị bằng máy Cobalt - 60 và chụp CT

mô phỏng đối với máy xạ trị gia tốc

Thể thích xạ trị bao gồm toàn bộ các cấu trúc như sau: u nguyên phát

và các thể tích xâm lấn của u vào các cấu trúc lân cận

Xạ trị triệt căn

- Chiều dài thể tích bia thường lấy cách rìa u lên trên và xuống dưới 5 cm

- Chiều rộng và sâu của thể tích bia thường lấy hết các thành phần củathành thực quản và cấu trúc xung quanh

Xạ trị triệu chứng

- Trường chiếu chỉ bao đủ u Nếu đáp ứng tốt, có thể mở rộng trườngchiếu như xạ trị triệt căn, nếu không thì điều trị mang tính giảm nhẹ, tạm thời.Dừng điều trị khi đạt mực đích

- Xạ trị hạch cổ nếu cần

Xạ trị tiền phẫu

Thể tích bia bao gồm u và cấu trúc quanh u

Xạ trị hậu phẫu

- Thể tích bia là nền khối u hoặc tổn thương còn lại sau phẫu thuật

- Lựa chọn trường chiếu:

• Thực quản 1/3 trên: 2 trường chiếu trước chếch 45o

• Thực quản 1/3 giữa và dưới

• Thì 1: 3 trường chiếu trước - chếch sau trái 120o và phải 240o

• Thì 2: 4 trường chiếu để hạn chế liều vào tủy sống, tim Có thể là 4trường chiếu chếch ngực và lưng hoặc 2 trường trước - sau và 2 trường bên

• Che chăn các phần tủy, tim, phổi tùy từng trường hợp cụ thể

25

• Xạ trị hạch cổ: trường chiếu trước một hoặc hai bên trên xương đòn tùyvào vị trí hạch, che chì thanh quản, giới hạn trên phụ thuộc vào vị trí hạch di căn.

- Tư thế người bệnh khi xạ trị:

• Thực quản 1/3 trên: người bệnh nằm ngửa, hai tay để dọc theo thânmình, kê gối dưới gáy, đầu thẳng và được cố định bằng mặt nạ

• Thực quản 1/3 giữa và dưới: Người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, tay giơcao, các ngón tay đan chéo ôm lấy trên đỉnh đầu

1.5.3.2 Kỹ thuật xạ trị

Xạ trị áp sát

Xạ trị áp sát pà phương phấp đưa nguồn phóng xạ trực tiếp vào mô đích.Trong xạ trị ung thư thực quản, đây là kỹ thuật nhằm tập trung liều cao vào unguyên phát, hạn chế vào mô lành Kỹ thuật này thường phối hợp với xạngoài, nhằm mục đích thu nhỏ khối u nguyên phát Nguồn xạ sử dụng có thể

là suất liều thấp như cesium, iridium 192

Xạ trị ngoài

Xạ trị chiếu ngoài (hay còn gọi là xạ trị từ xa) là phương pháp phổ biếnnhất trong kỹ thuật xạ trị Người ta thường tiến hành với chùm tia photon,thông thương đó là chùm tia X mang năng lượng cao được tạo ra bởi máy giatốc tuyến tính Nhưng người ta cũng có thể dùng chùm tia gamma tạo ra từmáy Cobalt-60 và các tia X mang năng lượng trong khoảng 50 – 300kV.Thêm vào đó, chùm tia electron ở năng lượng megavolt cũng được sử dụng đểđiều trị các khối u tương đối nông như hạch cổ Ngày nay, nhờ sử dụng máytính đã có một số phát triển mới trong kỹ thuật xạ trị ngoài Chúng không chỉ

có khả năng điều khiển thiết bị điều trị sao cho vùng liều cao có thể biến đổicho phù hợp với thể tích bia trong không gian ba chiều Sự phát triển nàysong song với các kỹ thuật tạo ảnh như chụp cắt lớp điện toán bằng tia X,chụp ảnh cộng hưởng từ MRI, ảnh PET, SPECT

Các kỹ thuật xạ trị ngoài

Cho tới thời điểm hiện nay, ở Việt Nam, xạ trị ngoài có ba kỹ thuậtchính: là xạ trị thông thường, xạ trị thích ứng ba chiều và xạ trị điều biếncường độ chùm tia

- Kỹ thuật xạ trị thông thường (Conventional radiotherapy): đây là kỹ

thuật phổ biến trước đây Với kỹ thuật này, chùm bức xạ phát ra có dạnghình chữ nhật hoặc hình vuông

- Kỹ thuật xạ trị “thích hợp” ba chiều (Three dimension conformal

radiotherapy 3D-CRT): trong kỹ thuật này, với sự có mặt của ống chuẩntrực đa lá MLC, các tấm che chì, chùm bức xạ phát ra có thể được điềuchỉnh với hình dạng bất kỳ để có thể bao khít khối u nhất theo từngchiều

- Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ chùm bức xạ (Intensity Modulation

Radiation Therapy – IMRT): đây là một trong những kỹ thuật xạ trị tiêntiến hiện nay, hình dánh chùm tia không những có thể điều chỉnh để ômkhít khối u, mà cường độ bức xạ của chùm tia phát ra còn có thể điềubiến được trên từng ô khác nhau của khối u Nhờ vậy đem lại sự phân

bố tốt hơn, giảm biến chứng trên mô lành

1.5.3.3 Kỹ thuật trị xạ 3D Ung thư thực quản

- Chụp CT mô phỏng: phim CT được cắt từ C6 - L3, bao gồm toàn bộ

thực quản, độ dày các lát cắt 5mm

- Lập kế hoạch xạ trị: xác định thể tích cần tia

• Thể tích khối u thô: GTV bao gồm u nguyên phát và hạch vùng đượcxác định qua chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang thực quản có uống thuốccản qunag, CT Scan, siêu âm nội soi và PET-CT

• Thể tích bia lâm sàng: CTV bao gồm vùng có nguy cơ vi di căn và hạch

27

chọn lọc như hạch động mạch thân tạng phụ thuộc vào vị trí khối u nguyên phát.CTV = GTV + 1-2 cm hai bên và 5cm trên dưới

• Thể tích lập kế hoạch điều trị: PTV

PTV = CTV + 0,5cm

Khối u trên Carina: CTV bao gồm cả hạch thượng đòn

Khối u 1/3 dưới thực quản: CTV bao gồm hạch động mạch thân tạng

- Liều xạ tại các cơ quan nguy cấp:

• Tủy sống: Dmax < 45Gy

• Phổi: Liều TB < 20Gy, V20<40% xạ trị đơn thuần, <35% hóa xạ trị

• Tim: V40<50%

• Gan: V30<40%

• Thận: V20<20% cho 2 bên, và <25% cho 1 bên

• Thực quản: Dmax<75Gy, V60<50% xạ trị đơn thuần, V55<50% hóa xạ trị

- Liều lượng và nhịp chiếu xạ

• Xạ trị triệt căn: Liều xạ tại u 55 - 70Gy chia làm 2 thì:

• Thì 1: toàn bộ thể tích bia ban đầu liều từ 40 - 45Gy Phân liều 2Gy/ngày x 5 ngày/tuần Thời gian 4 - 5 tuần