Đánh giá rối loạn cương dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương tại bệnh viện việt đức từ 12010 122014

Có nhiềuyếu tố ảnh hưởng tới tình trạng cương dương sau phẫu thuật niệu đạo, có thể do sự hồi phục về cảm giác da dương vật, giảm viêm và phù nề tại vị trí phẫuthuật, lấy hết đi tổ chức

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Rối loạn cương dương là tình trạng thường xuyên không đạt được hay duy trì được sự cương cứng của dương vật để đạt được quan hệ tình dục thỏa

mãn” Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm

đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh, làm tổn hại đến sự tự tin, lòng tự trọng, cũng như mối quan hệ với bạntình [1]

Có rất nhiều nguyên nhân gây RLCD, đứng đầu là nguyên nhân do bệnh

lý tim mạch (40%), thứ hai là do bệnh đái tháo đường (30%) Các phẫu thuậtvùng niệu đạo đều có nguy cơ gây RLCD với tỷ lệ gặp 2,2% [2]

Điều trị HNĐ có nhiều phương pháp mà chủ yếu là phẫu thuật tạo hìnhniệu đạo để làm thông đường bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài Tuynhiên tổn thương trước và trong phẫu thuật vùng niệu đạo có thể ảnh hưởngphần nào đến chức năng tình dục

Trên thế giới theo NC Mundy năm 1993 đánh giá RLCD sau phẫu thuậtHNĐ trước có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu do phẫu thuật cắt nốitận tận, 33% sau phẫu thuật do các phương pháp khác Tuy nhiên tỷ lệ nàygiảm xuống đáng kể theo thời gian còn 5% và 0,9% tương ứng [3] Có nhiềuyếu tố ảnh hưởng tới tình trạng cương dương sau phẫu thuật niệu đạo, có thể

do sự hồi phục về cảm giác da dương vật, giảm viêm và phù nề tại vị trí phẫuthuật, lấy hết đi tổ chức sẹo xơ tại vật xốp là những yếu tố giải phẫu đượcnhiều tác giả thừa nhận Sự hồi phục về tình trạng tiểu tiện sau phẫu thuậtniệu đạo cũng là một yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến tình trạng cương dương.Tại Việt nam HNĐ do chấn thương ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu

của Đỗ Trường Thành tỷ lệ mất cương dương ở bệnh nhân VXC và đứt niệu

đạo sau là 61,48% (91BN) Ở thời điểm trên 12 tháng sau phẫu thuật tạo hình

niệu đạo có 118/148 BN cương dương đạt mức độ tốt, 21 (12,39%) BN đạt kết

quả trung bình, 9 (6,62%) BN vẫn chưa hồi phục cương dương [4] Hiện tại

vẫn chưa có nghiên cứu nào sâu về RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước, để tìm

hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá rối loạn cương

dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá rối loạn cương dương trước và sau phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn cương dương ở bệnh nhân hẹp niệu đạo trước do chấn thương.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Rối loạn cương dương:

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ học:

1.1.1.1 Khái niệm:

Rối loạn cương dương là cụm từ được Hội nam học thế giới dùng thay thếcho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năng sinh dục nam giới…từ năm 1997.Rối loạn cương dương là một bệnh mang tính chất xã hội, tuy không gây

tử vong nhưng nó dần dần ảnh hưởng tới cuộc sống con người Trong tâm tưsâu thẳm của người bệnh luôn bị ám ảnh bởi một mặc cảm bất lực của mộtphế nhân rất nặng nề Và đây là nguồn gốc của nhiều bệnh khác về thần kinh,tâm thần [5],[6],[7]

Rối loạn cương dương (Erectile dysfuntion - E.D) là một tình trạng bệnh

lý của nam giới phổ biến dưới dạng: không có ham muốn tình dục; có hammuốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để đưa được vào

âm đạo tiến hành giao hợp; Dương vật cương cứng không đúng lúc; Dươngvật cương cứng với thời gian rất ngắn, có thể đưa được vào âm đạo nhưng sau

đó mềm dần rồi xỉu hẳn trong âm đạo và cuộc giao hợp không thực hiện được

trọn vẹn [8]

1.1.1.2 Tình hình rối loạn cương dương trên thế giới và Việt Nam:

Trên thế giới: theo Selvin E và CS thì tỷ lệ RLCD ở đàn ông trên 20 tuổi

ở Mỹ là 18,4% (CI 95%: 16,2-20,7) và ước tính khoảng 18 triệu đàn ông Mỹmắc chứng bệnh này (CI 95%: 16-20 triệu) [8] Tỷ lệ RLCD ở một số nướckhác như: Italy là 17%, Brazil là 15%, Malaysia là 22% và Nhật Bản là 34%[10] Tại một số nước khác ở Châu Á: Đài Loan 9-17%, Thái Lan 37,5%, HànQuốc 32% [11], [2]

Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) là một nghiên cứu đoàn hệduy nhất được công bố tại Mỹ có giá trị lớn về khoa học Theo nghiên cứunày thì tỷ lệ RLCD ở tất cả mọi mức độ là khoảng 52 ± 1,3%, trong đó: mức

độ nhẹ là 17,2%, mức độ trung bình là 25,2%, mức độ nặng là 9,6%, tỷ lệ nàythay đổi theo tuổi và yếu tố nguy cơ [12]

Dựa vào ước lượng dân số thế giới tính đến năm 2025 và tỷ lệ RLCD từnghiên cứu MMAS, tác giả McKinlay và CS [13] ước tính số người bị RLCDtrên toàn thế giới đến năm 2025 như sau:

Bảng 1.1 Số người RLCD tính đến năm 2025 (đơn vị triệu)

Hình 1.1 Mức độ RLCD theo tuổi [16]

Ở Việt Nam cho đến nay mới có một công trình nghiên cứu của PhạmVăn Trịnh trên quần thể dân số chung Nghiên cứu này được tiến hành trên 764nam giới ≥18 tuổi ở miền Bắc, kết quả cho thấy tỷ lệ RLCD là 15,7% [17]

Theo NC của Tang CY và CS (2011), chức năng cương dương giảmtrong tất cả các bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật niệu đạo đãkhông thay đổi trong 56,10% [18]

1.1.1.3 Tình hình rối loạn cương dương ở bệnh nhân hẹp niệu đạo:

Theo O.Z Shenfeld (2003), nghiên cứu bao gồm 25 bệnh nhân hẹp niệuđạo và tuổi trung bình là 28,6 năm Trong số bệnh nhân 18 (72%) có rối loạnchức năng cương dương [19]

Theo Hồng Li (2007), điểm số chức năng cương dương giảm đáng kểtrước và sau phẫu thuật trong nhóm tuổi 60-78 (9.67 so với 8.39, P = 0,04) [20]

Theo Singh UP1, Maheshwari R, V Kumar, Srivastava A, Kapoor R(2009), không có sự thay đổi đáng kể về điểm số chức năng cương dương sauphẫu thuật cho nam giới trong 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 [21]

1.1.2 Giải phẫu dương vật và sinh lý cương dương [22]:

1.1.2.1 Giải phẫu [22]:

- Giải phẫu thân dương vật:

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậugiữa tới đầu dương vật (hình 1.2) Về phương diện phẫu thuật, niệu đạo chialàm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) vàniệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.2 Phân đoạn niệu đạo nam [23]

Hình 1.3 Niệu đạo nam [ 23]

Cấu tạo dương vật bao gồm:

+ Hai vật hang hình trụ ở hai bên lưng và vật xốp nằm ở giữa bụngdương vật Vật hang và vật xốp có khả năng cương cứng, chúng được cấu tạobởi các xoang mạch và các động mạch xoắn ngoằn ngoèo nằm trong mô liênkết có nhiều tế bào cơ trơn được gọi là các xoang hang

+ Niệu đạo nằm trong vật xốp

+ Một bao xơ hai lớp dày gọi là màng trắng bao bọc hai thể hang và kếthợp lại tạo thành vách liên thể hang Vách liên thể hang có các lỗ thông giúpcho hai thể hang hoạt động như một thể duy nhất

+ Một màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp

+ Bao bọc các thành phần trên là một tổ chức sợi gọi là cân Buck có khảnăng chun giãn tốt

+ Lớp ngoài cùng là tổ chức tế bào dưới da

Hình 1.4 Giải phẫu dương vật thiết diện ngang

Nguồn : An atlas of Erectile Dysfunction [22]

Chức năng của các thành phần của dương vật được tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 1.2 Chức năng các thành phần của dương vật lên

hoạt động tình dục

Thể hang Nâng đỡ thể xốp và quy đầu

Cân trắng thể hang Bảo vệ mô cương, tạo ra độ cứng cho thể hang, chẹn

tĩnh mạch

Cơ trơn Bơm máu vào và ra các xoang hang

Thể xốp Tạo ra một khoang hẹp áp lực cao cho sự phóng tinh

Quy đầu

Có tác dụng như một cái đệm làm giảm tác động củadương vật lên cơ quan sinh duc nữ, thu nhận cảm giácgiúp cho sự khoái cảm, có hình nón tạo thuận lợi choviệc đưa dương vật vào âm đạo

- Hệ thống mạch máu:

+ Động mạch cấp máu DV

Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánhxương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu Khi đi vàodương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung vàchia thành ba nhánh: động mạch lưng dương vật, động mạch thể hang và độngmạch hành niệu đạo

Động mạch lưng dương vật cấp máu phần bên ngoài hai thể hang, mặttrên thể xốp và quy đầu Động mạch thể hang nằm giữa mỗi thể hang, cấp máucho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào các xoang, các xoangnày thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương vật mềm để hạn chế tuần hoàn.Khi dương vật cương cứng, các động mạch này giãn rộng để dồn máu vào cácxoang hang Do vậy, chúng giữ vai trò chính trong quá trình cương dương.Động mạch hành niệu đạo chạy suốt chiều dài thể xốp, tưới máu cho phần saucùng với hành xốp

Hình 1.5 Cấp máu động mạch dương vật

Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

+ Dẫn lưu tĩnh mạch:

Máu thoát khỏi dương vật qua ba bó tĩnh mạch: tĩnh mạch lưng dươngvật nông, tĩnh mạch lưng trung gian và tĩnh mạch lưng sâu Các tĩnh mạchlưng sâu dẫn lưu máu ra khỏi thể hang và thể xốp

Các tĩnh mạch của ba hệ thống này thông với nhau một cách đa dạng

Sự thay đổi về số lượng, sự phân bố và tận cùng của hệ thống tĩnh mạch nàycũng rất hay gặp

Hệ tĩnh mạch dương vật trong giai đoạn cương bị các cơ trơn của cácxoang thể hang giãn nở chèn ép rất mạnh để chẹn đường thoát máu Còn lúcdương vật mềm khi cơ trơn và động mạch ở trạng thái co trương lực thì cáctĩnh mạch được thông thoát để máu dễ dàng trở về hệ tuần hoàn

Hình 1.6 Dẫn lưu tĩnh mạch Nguồn: Atlas of erectile Dysfunction [22].

- Chi phối thần kinh:

Có hai hệ thống thần kinh chi phối dương vật là: hệ thần kinh thực vật

và hệ thần kinh cảm giác vận động

Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các các tế bào thần kinh ở tủysống và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang

đi vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương và mềm dương vật

Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và

co thắt các cơ hành-hang và ngồi-hang

1 Dẫn truyền thần kinh thực vật:

Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T10-L12 có tác dụng co các cơthắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và cácxoang hang

Đường phó giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy S2-S4 có tác dụng giãn các

cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch vàgiãn các xoang hang làm cương dương vật

Hình 1.7 Sơ đồ hệ thần kinh thực vật chi phối dương

vật

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [18].

2 Dấn truyền thần kinh vận động và cảm giác:

Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong dadương vật, quy đầu, niệu đạo Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợpthành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dâythần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn Dây này đi vào tủy sống qua các rễ

từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xámđoạn thắt lưng cùng Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gai-đồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vỏ não cảm giác

Các nhân trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối vận động bản thểcủa dương vật Từ đây, các sợi thần kinh sẽ theo các dây thần kinh cùng đếndây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang

1.1.2.2 Cơ chế huyết động của quá trình cương dương:

Hiện tượng cương dương về bản chất chỉ là vấn đề mất tương quan nộitại giữa lưu lượng máu đi vào dương vật qua các động mạch và lưu lượngmáu thoát khỏi dương vật qua hệ thống tĩnh mạch:

Hình 1.8 Thay đổi lưu lượng máu đến dương vật trong quá

trình cương dương Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

Vật hang được cấu tạo bởi các mạch máu và hệ thống các xoang hangđược bao bọc bởi một mạng lưới tế bào cơ trơn

Bình thường ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm chiếm ưuthế khiến các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh xoang hang ở trạng thái cotrương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các xoang hang nhỏ, xẹp

Hình 1.9 Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái

mềm Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22]

Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu Hormone và sự hoạt hóa

hệ thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang

hang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang Lưu lượng máu đếndương vật tăng nhanh, các xoang hang mở rộng chứa đầy máu và dương vật

to ra Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máu khôngdẫn lưu ra khỏi các xoang mạch được Áp suất trong các xoang mạch tăng caolàm dương vật cương cứng Khi áp suất trong các xoang hang cao hơn huyết

áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽ đạt mứccương cứng tối đa:

Hình 1.10 Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái

cương dương Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

1.1.2.3 Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương [24],[25].

Cho đến nay trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định tuần hoànnội hang Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn, phần cònlại là các xoang hang hoặc sợi collagen Các sợi collagen chủ yếu đóng vai trò

của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò chính trong

cơ chế cương của dương vật

Khi có kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh và nộitiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa họcchủ yếu sau đây:

1 Nitric oxide (NO):

NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương dương.Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào nội mạcdưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuyếch tán vào trong tếbào cơ trơn thể hang Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men Guanylatecyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ hai nội bào là GuanosinMonophosphate vòng (cGMP) Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxinhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào vàlàm tế bào cơ trơn giãn

2. Các chất khác gồm có Prostaglandin được tiết từ tế bào nội mạc vàVasoactive intestinal polypeptide (VIP) được tiết từ các đầu mút thầnkinh gây giãn cơ trơn qua truyền tin thứ hai nội bào là Adenosinmonophosphate vòng (cAMP) Chất cAMP cũng gây giảm canxi nộibào tương tự như cGMP

Hình 1.11 Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

Chất truyền tin thứ hai nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phânbởi men Phosphodiesterase type 5 (PDE5) Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽlàm mất sự giãn cơ Một số chất ức chế PDE5 (như Sildenafil) là chất ức chếmen PDE5 làm tăng thời gian bán hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dàiquá trình cương dương

Hình 1.12 Cơ chế tác dụng của Sildenafil.

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

1.2 Nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh của rối loạn cương dương [25], [26], [27], [28], [29].

Rối loạn cương dương có thể được phân loại theo nguyên nhân: do tâm

lý, do bệnh thực thể (thần kinh, hormone, động mạch, xoang hang, thuốc…),hoặc do phối hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực thể (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Một số nguyên nhân hay gặp của RLCD

Phân loại Các nguyên nhân chủ yếu Sinh lý bệnh

Do tâm lý

Căng thẳng khi quan hệ tình dục

Có vấn đề trong mối quan hệStress tâm lý

Trầm cảm

- Mất ham muốn, ức chế quá mức, suy giảm phóng thích NO

Do thần kinh

Đột quị, bệnh Alzheimer, Tổn thương tủy

Bệnh thần kinh đái tháo đườngChấn thương vùng chậu

- Thất bại trong khởi phát xung động, hoặc dẫn truyền thần kinh bị gián đoạn

Do hormone Suy tuyến sinh dục

Tăng prolactin máu

- Mất ham muốn và phóng thích NO không đủ

Do mạch

máu

Xơ vữa động mạch, tăng huyết

áp, đái tháo đường, chấn thương

- Lưu lượng máu không

đủ, hoặc hư hoại cơ chế chẹn tĩnh mạch

Do thuốc

Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng androgen, lạmdụng rượu, hút thuốc lá

kỳ nghỉ kéo dài

- Nguyên nhân do:

1 Giảm cảm giác xúc giác của dương vật theo tuổi (Rowland và CS) [30]

2 Tăng trương lực cơ trơn thể hang làm giảm đáp ứng cương ở ngườigià (theo Christ và CS) [31]

3 Suy giảm chức năng trục hạ đồi tuyến yên [32]

4 Giảm hoạt tính của men Nitric oxide [33], [34]

Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có liên quan chặt chẽ giữaRLCD với tuổi Johannes CB và CS [15] cho thấy tỷ suất mới mắc RLCDtăng gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi

Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy RLCDtăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45 và 57% ở tuổi >60% [17]

mổ động mạch vành có tới 75,5% bệnh nhân bị suy sụp chức năng tình dục.Trong một số nghiên cứu khác của trường Đại học Massachusetts có tới 39%đang điều trị bệnh tim, 15% đang điều trị bệnh THA, 9,6% đang điều trị cácbệnh tim mạch bị RLCD [35],[16],[2]

1.2.1.3 RLCD và bệnh đái tháo đường:

Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu độngmạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang [36], và thayđổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn thực thể [37]

Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố: Giảm tổng hợp NO, gia

tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa [38], thoái hóadây thần kinh nitrergic chọn lọc độc lập với NO [39], tăng các sản phẩm cuốicùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO [40].

Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A [41] thì nguy cơRLCD ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;CI95%: 1,53-5,87) Theo nghiên cứu của Huỳnh Quốc Hội [42] tại bệnh việnChợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 51,4%

1.2.1.4 RLCD và tăng huyết áp:

Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD TheoBurchardt M [43] tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3% Ở Việt Nam, theonghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn [44] tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD

ở bệnh nhân THA là 66,8%

Cơ chế RLCD do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, giảmhoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc [45], biến đổi cấu trúc mạchmáu làm tăng kháng lực ngoại biên, và tác dụng của một số loại thuốc điều trịTHA [46]

1.2.1.5 RLCD và rối loạn lipid máu:

Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tớicác động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn [47] Ngoài ra tănglipid máu còn làm tăng sản suất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gâysuy giảm khả năng giãn cơ trơn [48]

1.2.1.6 RLCD và hút thuốc lá:

Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD Nicotine làthủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch và tổn thươngvan tĩnh mạch, làm tổn thương cơ chế cương dương

Theo Mannino DM [49], hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD (OR =1,8;CI95%:1,2-2,6) Một nghiên cứu khác do Gades NM [50] thực hiện thì hút

thuốc lá làm tăng nguy cơ RLCD lên 2,74 lần ở nhóm tuổi 40; 1,58 lần ởnhóm tuổi 50 và 1,70 lần ở nhóm tuổi trên 60.

1.2.1.7 RLCD và uống rượu:

Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng hammuốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu quánhiều có thể gây rối loạn cương dương thoáng qua Những người nghiện rượumạn tính cũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm Testosteron, bệnh đadây thần kinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương

Tuy nhiên trên thực tế vai trò của rượu đối với rối loạn cương dương cònchưa được sáng tỏ, các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau thậm chí là tráingược nhau khi xem xét mối quan hệ này Shiri R và cộng sự (2004) [51] khôngthấy mối liên quan, trong khi đó Abolfotouch và cộng sự (2001) [52] đã cho thấy

có mối liên quan dương tính giữa rượu và tình trạng RLCD, còn Nicolosi vàcộng sự (2003) [53] thì cho rằng rượu có vai trò bảo vệ

1.2.1.8 RLCD và một số thuốc [54],[55],[56],[22]:

Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệRLCD Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt

kê dưới đây:

- Các thuốc an thần: phenothiazin, chlopromazin, haloperidol…

- Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin

- Thuốc kháng cholinergic: atropine, dyphenylramin…

- Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta…

- Chẹn H2: cimetidine

- Lạm dụng rượu, cocain…

1.2.1.9 RLCD và hẹp niệu đạo:

Các nguyên nhân do viêm, do chấn thương và do phẫu thuật - thủ thuậtgây hẹp niệu đạo làm giảm chức năng tiểu và xơ hóa lan ra xung quanh làmgiảm lượng máu đến thể hang, ảnh hưởng tới chức năng cương dương

1.3 Chẩn đoán RLCD bằng thang điểm IIEF và IIEF-5:

1.3.1 Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF:International Index of Erectile Function):

Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loạimức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997

RC Rosen và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánhgiá chức năng cương dương (IIEF) [57]

Thang điểm đã được đánh giá tại nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, TrungQuốc, Nhật Bản…và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam IIEF làbảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng RLCD

và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường tâm lý.Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứukhoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới

Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tìnhdục nam giới: (mục lục 1)

Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loạinhư sau:

Bảng 1.4 Phân loại mức độ cương dương theo thang điểm IIEF 15 câu hỏi

Các lĩnh vực đánh giá của IIEF:

Bảng 1.5 Các lĩnh vực đánh giá của IIEF

Chức năng cương dương 1, 2, 3, 4, 5, 15 1 – 30

Lĩnh vực chức năng cương dương gồm 6 câu hỏi, là tiêu chuẩn đánh giá

và phân loại mức độ của RLCD Vì độ cương cứng của dương vật là yếu tốquyết định cho cuộc giao hợp, còn cuộc giao hợp là do ham muốn hay gượng

ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãn của người phụ nữ haykhông, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đời sống tình dục

Phân loại mức độ RLCD theo điểm của bộ 6 câu hỏi:

Bảng 1.6 Phân loại mức độ RLCD theo điểm IIEF của bộ 6 câu hỏi

1.4 Rối loạn cương dương ở bệnh nhân HNĐ trước:

Nước tiểu chảy qua đọng lại gây viêm tạo xơ hóa lan rộng dần

- Do phẫu thuật - thủ thuật:

Đặt thông tiểu dài ngày, thông bàng quang nhiều lần, đưa các dụng cụ nộisoi qua đường niệu đạo, gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổn thương niêm mạc niệu đạo,dẫn đến hình thành tổ chức xơ trong lòng niệu đạo gây hẹp niệu đạo

Tổn thương động mạch trong dương vật gây chít hẹp động mạch dươngvật làm giảm lượng máu đến dương vật để đạt tới sự cương bình thường nhất

là có tổn thương niệu đạo màng

Tổn thương thần kinh cương dương vật làm giảm hoặc mất sự dẫn truyềnthần kinh từ quy đầu dương vật về vỏ não[63][24]

1.4.4 Điều trị HNĐ:[64][65][62]

- Nong niệu đạo:

Bệnh nhân có thể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ Mục tiêu làlàm dãn sẹo ra Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn

- Xẻ lạnh niệu đạo:

Xẻ lạnh qua niệu đạo bằng dụng cụ nội soi Xẻ niệu đạo cho phép giảiphóng mô sẹo Thành công hay không phụ thuộc vào sự biểu mô hóa trướckhi sẹo co rút làm hẹp lòng niệu đạo Thực hiện cắt vị trí 12 giờ, hoặc bằngdao lạnh hoặc bằng urethrotome hoặc bằng dao nóng Cẩn thận chú ý khôngđược phạm vào thể hang vì có thể ảnh hưởng đến chức năng cương

- Stent niệu đạo:

Stent có thể được thiết kế sao cho tương hợp với thành niệu đạo Khôngthích hợp cho hẹp niệu đạo hành ngắn Biến chứng xảy ra khi đặt trong đoạn

xa của niệu đạo hành gây đau khi ngồi hay khi quan hệ tình dục Biến chứngkhác là stent di chuyển Chống chỉ định khi hẹp cứng hay trước đó đã có phẫuthuật tạo hình niệu đạo vì nó có thể gây phản ứng tăng sản Có thể thích hợpcho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật

- Phẫu thuật mổ hở:

Là cắt đoạn hẹp và nối lại Điểm kỹ thuật chính là phải cắt bỏ hết đoạn

mô xơ, và nối lại không căng, vị trí nối sao cho rộng Phương pháp này ápdụng cho hẹp ngắn 1-2 cm Bằng việc di chuyển thể xốp tích cực, có thể cắt

nối 1 đoạn niệu đạo dài 3-4 cm và có thể sử dụng phương pháp này Morey và

cs (2004) báo cáo một loạt bệnh nhân làm bằng phương pháp này với đoạnhẹp dài tới 5 cm Bệnh nhân trẻ thì mô chắc hơn có thể cho phép cắt một đọandài hơn

- Phẫu thuật bằng kỹ thuật chuyển mô thay thế:

Ứ đọng nước tiểu bàng quang gây nhiễm khuẩn ngược dòng lên niệu quản, thận

Do ứ trệ lâu ngày không có lối thoát, gây rò rỉ ra da tại vị trí tầng sinh môn hayvùng da bìu và ứ đọng kèm nhiễm khuẩn tạo thành ổ áp xe hình tổ ong, gây hìnhthành túi thừa bàng quang và lâu dài biến chứng suy thận

- Rối loạn cương dương có thể gây ra một số trở ngại cho cuộc sống củangười đàn ông Một yếu tố nữa cũng làm tăng tình trạng RLCD ở bệnh nhân

bị HNĐ đó là yếu tố tâm lý và tâm trạng lo sợ đến chức năng tình dục của bảnthân vì chức năng tiểu tiện còn chưa tốt và bệnh lý tại dương vật Trước đây,

vì không giao hợp được, họ mất đi khả năng làm cha Nhưng ngày nay, bằngphương pháp thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong phòng thí nghiệm, thì trở ngạinày được giải quyết dễ dàng

- Rối loạn cương dương có thể đưa tới căng thẳng cho sự hòa hợp củacặp vợ chồng Người chồng thì bực bội với sự rối loạn sinh lý của mình, trở

nên sợ hãi lo âu, buồn chán Người vợ thì tuyệt vọng trước khả năng củangười chồng, đôi khi ngoại tình vì nhu cầu sinh lý đòi hỏi

- Người mắc bệnh rối loạn cương dương thường cũng có những vấn đềsức khỏe khác trầm trọng như bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch ảnh hưởng tớicông việc làm ăn Họ trở nên kém tập trung, kém suy xét, kém sáng kiến vì

ám ảnh với bất lực của mình Họ cũng tốn kém nhiều tiền cho các món thuốc

Có nhiều người vì bất lực sinh lý, trở nên hung bạo hoặc tự cô lập, thụ động

Có nhiều chứng minh cho thấy sự thỏa mãn tình dục làm con người hung dữtrở nên thuần hậu hơn

1.4.6 Các nghiên cứu về RLCD ở bệnh nhân HNĐ trước:

1.4.6.1 Trên thế giới:

Theo NC Mundy năm 1993 đánh giá RLCD sau phẫu thuật HNĐ trướctheo phương pháp cắt nối tận tận có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu,theo phương pháp khác RLCD 33% Tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống đáng kểtheo thời gian tương ứng còn 5% và 0,9% [3]

Theo NC của Bradley A Erickson năm 2010 phân tích RLCD sau phẫu

thuật HNĐ trước 40% BN có RLCD và phục hồi trong 6 tháng, RLCD do tổnthương ở hành tủy lớn hơn RLCD do tổn thương ở dương vật [67]

Theo Prem N Dogra, Ashish Kumar Saini, Amlesh Seth [68], điều trịhẹp niệu đạo trước cho 78 bệnh nhân, những bệnh nhân này đã hoàn thànhviệc trả lời bộ câu hỏi IIEF, sau đó được theo dõi cứ 3, 6, 9, 12, 15 tháng mộtlần sau phẫu thuật Chức năng cương dương được so sánh trước và sau phẫuthuật Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 15,50 ± 2,389 tháng, điểmIIEF trung bình trước phẫu thuật là 24,60 ± 2,365, sau 3 tháng 22,54 ± 4,823.Theo Morey và McAninch [69] ghi lại kết quả lâu dài của 82 người bệnhtrải qua phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau chấn thương, họ đã quan sát thấy tỷ

lệ bất lực giảm từ 54% trước phẫu thuật đến 38% sau phẫu thuật

Coursey và các cộng sự [70] đã phân tích rối loạn cương hồi cứu ở 174bệnh nhân trải qua tạo hình niệu đạo trước, sau phẫu thuật báo cáo 31% rối loạncương, đặc biệt là những người còn hẹp.

John w Coursey [71] phục hồi chức năng cương dương 75/78(96%), thời gian sau PT trung bình 5,63 ± 2,59 tháng

Sarah D Blaschko [72] trong các nghiên cứu đánh giá chức năng cươngdương sau mổ tại nhiều thời điểm, RLCD là nhất thời và phục hồi sau 6 đến

12 tháng ở 86% trường hợp

1.4.6.2 Tại Việt Nam:

Theo NC của Đỗ Trường Thành năm 2012, đánh giá tình trạng rối loạncương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận trong điều trị hẹp niệu đạosau do vỡ xương chậu là 61,48% (91BN) [3]

Hiện chưa có kết quả NC nào về RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nam trên 18 tuổi đã đượcphẫu thuật HNĐ trước, tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức từtháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân nam trên 18 tuổi đã phẫu thuật HNĐ trước tại khoa phẫuthuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm

2014 thỏa mãn điều kiện sau:

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Sống cùng vợ trên sáu tháng hoặc có quan hệ tình dục thường xuyênvới bạn gái trên sáu tháng

- Tiền sử cương dương trước chấn thương niệu đạo bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có bệnh lý cột sống, tâm thần, bị dị tật cơ quan niệu sinh dục

- Bị các bệnh lý mạn tính khác làm ảnh hưởng đến chức năng cươngdương như: COPD, bệnh gan, thận mạn tính

- Phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do viêm, do thủ thuật - phẫu thuật

- Phẫu thuật hẹp niệu đạo sau

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có phân tích, thực hiện từ tháng

01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn cỡ mẫu thuận tiện không sác xuất.

2.2.3 Các bước nghiên cứu:

- Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được thu thập thông tin từ

hồ sơ bệnh án ở phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức

- Gọi điện, gửi thư hẹn BN đến khám lại tại BVVĐ

- Bác sĩ trực tiếp hỏi bệnh sử, hỏi bộ câu hỏi thang điểm quốc tế IIEFđánh giá RLCD, thăm khám lâm sang và cận lâm sàng

- Các thông số nghiên cứu thu thập được qua hồ sơ bệnh án, hỏi bệnhnhân, kết quả xét nghiệm được ghi vào bệnh án nghiên cứu riêng

2.3 Nội dung nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán của các biến:

Nghiên cứu tình trạng RLCD trước và sau PT HNĐ trước do chấn thương,

để xác định được tiến triển của RLCD theo thời gian sau PT Từ đó xác địnhđược các yếu tố liên quan đến RLCD ở BN PT HNĐ trước do chấn thương

2.3.1 Tình trạng RLCD trước và sau phẫu thuật HNĐ trước do chấn thương:

2.3.1.1 Đặc điểm chung:

- Nhóm tuổi tính theo năm: 18 - 30; 31 - 40; 41 - 50; 51 - 60; > 60

- Địa dư: Nông thôn, thành thị

- Trình độ học vấn: Chưa tốt nghiệp PTTH, tốt nghiệp PTTH, CĐ-ĐH trở lên

- Nghề nghiệp: Nông dân-công nhân, nghề tự do, công chức, hưu trí,doanh nghiệp

- Tình trạng hôn nhân: đã có vợ, chưa có vợ

- Thời điểm PT sau chấn thương: ≤3 tháng, 3 tháng < thời điểm PT <6tháng, ≥ 6 tháng

- Tiền sử PT HNĐ trước: lần đầu, lần 2, lần 3

2.3.1.2 Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

- Ngắn dương vật: 1cm, 2 cm (đo bằng thước cm, từ gốc dương vậttrước xương mu đến hết quy đầu dương vật)

- Cương đau dương vật: đau, không đau

- Tình trạng xuất tinh: dễ, khó

- Chức năng tiểu tiện ở các thời điểm sau PT HNĐ [72]

Đánh giá kết quả về chức năng tiểu tiện theo 2 mức độ:

+ Lâm sàng: BN tiểu tiện tự chủ nhưng dòng tiểu không mạnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng thấy có biểu hiện hẹp nhẹ ở

vị trí miệng nối

Kết quả xấu

+ Lâm sàng: BN đái khó, tia nước tiểu bé, phải rặn tiểu, hoặc bí đái

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: lưu thông niệu đạo không rõ,

có biểu hiện giãn ở phía dưới miệng nối

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid

2.3.1.3 Tình trạng RLCD trước sau phẫu thuật HNĐ trước:

Tình trạng RLCD ở các thời điểm trước PT, sau PT 3 tháng, 6 tháng, 1 năm

Đánh giá theo thang điểm quốc tế SHIM (IIEF – 5) về lĩnh vực chứcnăng cương dương (phụ lục 2) Mức độ rối loạn cương dương được phân độnhư sau:

- Liên quan nhóm tuổi với tình trạng RLCD

- Liên quan thời điểm PT sau CT với tình trạng RLCD

- Liên quan vị trí NĐ hẹp với tình trạng RLCD

- Liên quan chiều dài NĐ hẹp với tình trạng RLCD

- Liên quan tiền sử PT HNĐ trước với tình trạng RLCD

- Liên quan phương pháp phẫu thuật với tình trạng RLCD.

- Liên quan chức năng tiểu tiện sau PT với tình trạng RLCD

2.6 Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu:

Đề tài được tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh việnViệt Đức và lãnh đạo các phòng ban liên quan

Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng điều trị chứ không

có bất kỳ mục đích nào khác

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều được giải thích

về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu và tự nguyện thamgia vào nghiên cứu

Đảm bảo bí mật về các thông tin và tình hình bệnh tật của bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014,chúng tôi chọn 35 bệnh nhân đã được phẫu thuật HNĐ trước tại khoa phẫuthuật tiết niệu, bệnh viện Việt Đức đến tái khám đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựachọn nghiên cứu

3.1 Tình trạng RLCD trước và sau phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương:

3.1.1.2 Phân bổ địa dư:

Bảng 3.1 Phân bổ địa dư

3.1.1.7 Tiền sử PT HNĐ trước:

Bảng 3.6 Tiền sử PT HNĐ trước

Đa phần bệnh nhân nghiên cứu đều phẫu thuật lần đầu chiếm 82,8%, tỷ

lệ phải phẫu thuật lần 2, lần 3 chiếm tỷ lệ thấp 8,6%

3.1.1.9 Chiều dài niệu đạo hẹp:

Bảng 3.8: Chiều dài niệu đạo hẹp

Chiều dài đoạn hẹp Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.1.10 Phương pháp phẫu thuật HNĐ trước:

Bảng 3.9 Các phương pháp phẫu thuật

3.1.2 Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

3.1.2.1 Ngắn dương vật: (Thước đo “cm” từ gốc dương vật trước xương mu đến đầu ngoài quy đầu dương vật).

Bảng 3.10 Ngắn dương vật sau PT

Trong 35 bệnh nhân sau PT HNĐ trước, đa phần không bị ngắn dương vật

chiếm 91,4%, có 5,7% ngắn 1cm và 2,9% ngắn 2cm

3.1.2.2 Cương đau dương vật:

Biểu đồ 3.2 Cương đau dương vật sau PT

Nhận xét: Sau PT có tỷ lệ cương đau dương vật ở thời điểm 3 tháng 11,4%, 6

tháng 5.7% và 1 năm không còn tình trạng đau khi cương

3.1.2.3 Tình trạng xuất tinh:

Biểu đồ 3.3 Tình trạng xuất tinh sau PT

Nhận xét: Sau PT đa phần bệnh nhân có tình trạng xuất tinh bình thường, có

8.6% xuất tinh khó ở thời điểm 3 tháng và 2,9% sau 6 tháng