ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG và CHẨN đoán HÌNH ẢNH của tổn THƯƠNG sụn CHÊM KHỚP gối ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TIẾN THÀNH ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM KHỚP GỐI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TIẾN THÀNH

ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM KHỚP GỐI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lỏng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đàotạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện,giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợpBệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trongquá trình học tập, tìm hiểu và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS.Dương Đình Toàn, người thầy đã gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiếnthức và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu vừa qua

Tôi cũng xin cảm ơn anh em trong tập thể cao học Ngoại - Đại học Y

Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn này

Cảm ơn gia đình luôn động viên, sát cánh trong suốt quá trình học tậpdài và gian nan vừa qua

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Vũ Tiến Thành

Tên tôi là Vũ Tiến Thành, Cao học Ngoại khóa 25 trường Đại học Y

Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Dương Đình Toàn

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

3 Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Vũ Tiến Thành

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu học khớp gối 4

1.1.1 Cấu trúc xương 5

1.1.2 Cấu trúc phần mềm 5

1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước 6

1.2.1 Giải phẫu và chức năng của dây chằng chéo trước 6

1.2.2 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước 8

1.3 Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm 9

1.3.1 Giải phẫu 9

1.3.2 Cấu tạo mô học 10

1.3.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm 11

1.3.4 Cơ sinh học của sụn chêm 12

1.3.5 Hậu quả của tổn thương sụn chêm 14

1.3.6 Vai trò của sụn chêm 14

1.3.7 Phân loại tổn thương sụn chêm 15

1.4 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm 18

1.4.1 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước 18

1.4.2 Chẩn đoán tổn thương sụn chêm 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 30

2.2.3 Các bước tiến hành 31

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.3 Phương tiện nghiên cứu 35

2.4 Quy trình kỹ thuật 37

2.4.1 Kỹ thuật tiến hành nội soi khớp gối 37

2.4.2 Kỹ thuật đánh giá các thương tổn trong nội soi khớp gối 38

2.5 Xử lý số liệu 40

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 41

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 41

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 42

3.1.4 Thời gian bệnh sử 43

3.1.5 Tiền sử bất động khớp gối 43

3.1.6 Lý do vào viện 44

3.1.7 Bên gối tổn thương 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương sụn chêm 45

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng của tổn thương sụn chêm 45

3.2.2 Các nghiệm pháp thăm khám sụn chêm 46

3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn chêm 46

3.3.1 Phân độ tổn thương sụn chêm trên phim chụp cộng hưởng từ 46

3.3.2 Vị trí tổn thương trên phim cộng hưởng từ 47

3.4 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước 47

3.4.1 Đối chiếu từng nghiệm pháp lâm sàng với cộng hưởng từ 47

3.4.2 Đối chiếu sự phối hợp các nghiệm pháp lâm sàng với cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương sụn chêm 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 51

4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 51

4.1.5 Lý do vào viện 53

4.1.6 Khớp gối bị chấn thương 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương sụn chêm 54

4.2.1 Các triệu chứng cơ năng 54

4.2.3 Các nghiệm pháp thăm khám sụn chêm 55

4.3.1 Phân độ tổn thương trên phim chụp CHT khớp gối 55

4.3.2 Vị trí tổn thương sụn chêm trên phim cộng hưởng từ 55

4.4 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước 56

4.4.1 Giá trị của các nghiệm pháp lâm sàng và cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương sụn chêm 56

4.4.2 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân tái tạo dây chằng chéo trước 62

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi 41Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương 42Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng 45Bảng 3.4: Các nghiệm pháp thăm khám tổn thương sụn chêm ở nhóm

nghiên cứu 46Bảng 3.5: Phân độ tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ 46Bảng 3.6: Vị trí tổn thương sụn chêm trên phim chụp cộng hưởng từ 47Bảng 3.7: Đối chiếu số ca dương tính thật, dương tính giả, âm tính thật, âm tính giả của

các nghiệm pháp lâm sàng và MRI của tổn thương sụn chêm trong 47Bảng 3.8 Đối chiếu số ca dương tính thật, dương tính giả, âm tính thật, âm tính giả

của các nghiệm pháp lâm sàng và MRI của tổn thương sụn chêm ngoài 48Bảng 3.9: Đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của các nghiệm

pháp lâm sàng và MRI trong đánh giá tổn thương sụn chêm trong

và đánh giá tổn thương sụn chêm ngoài 48Bảng 3.10: Đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của các nghiệm

pháp lâm sàng và MRI trong đánh giá tổn thương sụn chêm khớp gối 49Bảng 3.11 Số ca dương tính thật, âm tính thật, dương tính giả, âm tính giả trong

chẩn đoán lâm sàng dương tính với ít nhất 2 nghiệm pháp 49Bảng 3.12 Độ nhạy độ đặc hiệu độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng so với

chẩn đoán trên cộng hưởng từ 50Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo

trước theo một số tác giả 51Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân nam, nữ theo một số tác giả 52Bảng 4.3: Nguyên nhân chấn thương 52Bảng 4.4 So sánh nghiệm pháp dấu đau khe khớp trong đánh giá tổn thương

sụn chêm trong và sụn chêm ngoài với một số nghiên cứu khác 56

ngoài với một số nghiên cứu khác 58Bảng 4.6 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nghiệm pháp

Thessaly 20 độ ở các nghiên cứu 59Bảng 4.7 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nghiệm pháp

Thessaly ở sụn chêm trong và sụn chêm ngoài trong các nghiên cứu 60Bảng 4.8 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của cộng hưởng từ

trong đánh giá tổn thương sụn chêm 60Bảng 4.9 Đối chiếu giá trị của từng nghiệm pháp lâm sàng với MRI 62

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 41

Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân chấn thương 42

Biểu đồ 3.3: Thời gian bệnh sử 43

Biểu đồ 3.4: Tiền sử bất động khớp gối 43

Biểu đồ 3.5: Lý do vào viện 44

Biểu đồ 3.6: Bên gối tổn thương 44

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng cơ năng 45

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 4

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước 7

Hình 1.3: Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước và sự căng giãn khác nhau của hai bó khi vận động khớp gối 7

Hình 1.4: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp 10

Hình 1.5: Cấu trúc mô học sụn chêm 10

Hình 1.6: Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm 11

Hình 1.7: Lực phân bố lên sụn chêm 12

Hình 1.8: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối 13

Hình 1.9: Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm 15

Hình 1.10 Rách SC nằm ngang 16

Hình 1.11 Rách dọc chu vi 17

Hình 1.12: Dấu hiệu ấn khe khớp trong và ngoài 23

Hình 1.13: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray 23

Hình 1.14: Nghiệm pháp Appley (ép) 24

Hình 1.15: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn) 24

Hình 1.16: Hình rách sụn chêm thể hiện tín hiệu cao dạng một đường đậm trên hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm 26

Hình 1.17: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài 27

Hình 1.18: (A) T2W và (B) T2W GRE: sụn chêm rách kiểu quai xách (dấu hiệu dây chằng chéo sau kép) 27

Hình 2.1: Hệ thống máy nội soi 35

Hình 2.2: Ống soi và troca 36

Hình 2.3: Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi xử lý rách sụn chêm 37

Hình 2.4: Lối (cổng) vào khớp gối 38

Hình 2.5: Các vị trí thăm dò khớp gối 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thương tổn dây chằng chéo trước và sụn chêm hay gặp trong chấnthương khớp gối kín, thường xảy ra do chấn thương thể thao và tai nạn giaothông [1] Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời tổn thương dây chằng chéotrước và sụn chêm trong chấn thương khớp gối có ý nghĩa rất lớn trong việcphục hồi vận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả khôngđáng có phát sinh từ thương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoáihóa khớp …

Trên thế giới chấn thương khớp gối đã sớm được quan tâm nghiên cứutuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị tổn thương các thành phần tinh tế bêntrong khớp như dây chằng chéo, sụn chêm trước đây gặp nhiều khó khăn Đếnthế kỷ XX những tiến bộ trong thăm khám lâm sàng đặc biệt là sự ra đời pháttriển của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp và kỹ thuật mổ nội soi khớp đãgiúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương trong khớp có nhưng bướctiến vượt bậc Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thếgiới vào năm 1955 do Watanabe M thực hiện [2] và đã có nhiều sự phát triểnnhanh chóng Từ đó từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộngrãi với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớpgối, xử trí triệt để các thương tổn đó

Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại ViệtNam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài Hầu hết các tổn thươngtrong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp

và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biếnchứng Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớpmới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trungtâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn

đoán và điều trị thương tổn sụn chêm Đến nay việc thăm khám lâm sàng phốihợp với cộng hưởng từ và phẫu thuật nội soi khớp gối đã được triển khai ở cảcác bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

Việc chẩn đoán chính xác tổn thương dây chằng chéo, sụn chêm khớpgối có vai trò quan trọng trong chỉ định mổ, tiên lượng và dự kiến hướng xử

lý tổn thương Để chẩn đoán chính xác tổn thương khớp cần có sự phối hợpgiữa thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng chi tiết và chẩn đoán hình ảnh đặc biệt làchụp cộng hưởng từ khớp gối Với những tiến bộ, kinh nghiệm trong thămkhám lâm sàng qua nhiều năm, sự phát triển của kỹ thuật, hệ thống máy chụpcộng hưởng từ, kết quả thu thập được qua phẫu thuật nội soi việc chẩn đoántổn thương của dây chằng chéo trước khớp gối đã đạt đến độ chính xác cao.Tuy nhiên trong quá trình tiến hành thăm khám, chẩn đoán và điều trị phẫuthuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối chúng tôi nhận thấy có sự khácbiệt giữa kết quả chẩn đoán tổn thương sụn chêm trên lâm sàng và cộnghưởng từ với kết quả thực tế trong phẫu thuật nội soi Trên thế giới các nhàlâm sàng cũng rất quan tâm tới vấn đề chẩn đoán tổn thương sụn chêm, có rấtnhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của lâm sàng (đặc biệt là các nghiệm pháplâm sàng) và vai trò của chẩn đoán hình ảnh (đặc biệt là công hưởng từ) trongchẩn đoán tổn thương sụn chêm Các nghiên cứu này cho giá trị rất thay đổicủa các nghiệm pháp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, nhiều nghiên cứu phântích gộp đã được tiến hành Tại Việt Nam từ 5/2012 đến tháng 5/2013 các tácgiả Trương Trí Hữu và Nguyễn Việt Nam thực hiện đề tài “Đối chiếu chẩnđoán giữa lâm sàng với cộng hưởng từ với nội soi về tổn thương sụn chêm vàdây chằng chéo khớp gối” tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình Trong côngtrình tác giả nghiên cứu 200 bệnh nhân kết quả cho thấy chẩn đoán tổnthương sụn chêm bằng khám lâm sàng hay chụp cộng hưởng từ đều cho kếtquả tương tự nhau

Với mong muốn đóng góp vào sự phát triển chẩn đoán, điều trị tổn thương

sụn chêm khớp gối chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.” với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn

thương sụn chêm khớp gối.

Mục tiêu 2: Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dâychằng, bao khớp nằm quanh khớp Nhiều tác giả [3],[4],[5] phân sự vữngchắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấutrúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng,bao khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được nhiều tác giả [4],[5],[6] chia khớpgối thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúcphần mềm ngoài khớp

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [7]

1.1.1 Cấu trúc xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông như hai bánh

xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liềnnhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dàihơn lồi cầu ngoài

Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâmlõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gaigọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai

Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằmtrong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớnnhất trong cơ thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp vớirãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽtrượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.2 Cấu trúc phần mềm

1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sựvững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vaitrò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiềudây chằng trong chức năng này

- Dây chằng ngoài bao khớp

+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạytới bám vào lồi củ xương chày

+ Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồicầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Dây chằng bên mác đi

từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dâychằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeocung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân.

- Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc vàbắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiềutrước sau

+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạyxuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạyxuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày

1.1.2.2 Các gân cơ

Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc

ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồngthời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tưthế động

1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước

1.2.1 Giải phẫu và chức năng của dây chằng chéo trước

1.2.1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trước.

- Dây chằng chéo trước là một dây chằng nằm trong bao khớp gối, có

chiều dài trung bình khoảng 35mm và chiều ngang trung bình khoảng11mm

- Nguyên ủy là mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi Chỗ bám vàoxương đùi có hình bán nguyệt

- Đường đi từ vị trí nguyên ủy, dây chằng chéo trước chạy theo hướng từtrên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong

- Bám tận vào phía trước trong của diện gian lồi cầu trước xương chày.Chỗ bám vào xương chày có hình e-lip, trải dài theo chiều trước saucủa mâm chày Diện bám này hơi lõm ở phía trước và hơi lệch ra ngoài

so với gai chày trong

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước[8].

Về cấu tạo, dây chằng chéo trước gồm hai bó: bó trước trong và bó saungoài Độ căng giãn của mỗi bó là khác nhau phụ thuộc vào mức độ gấp gối

Do các bó căng giãn khác nhau trong quá trình gấp, duỗi gối nên không tồntại điểm đẳng trường duy nhất Điều này giải thích vì sao thường bị đứt khônghoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất

AM: bó trước trong; PL: bó sau ngoài

Hình 1.3: Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước và sự căng giãn khác

nhau của hai bó khi vận động khớp gối[9].

1.2.1.2 Chức năng của dây chằng chéo trước.

Dây chằng chéo trước có nhiều chức năng khác nhau nhưng chức năngquan trọng nhất là giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước trong cácđộng tác gấp duỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 300 Bình thường có sự trượt ratrước của xương chày so với xương đùi khác nhau ở hai chân không quá3mm Khi dây chằng chéo trước bị tổn thương sự di lệch này lớn hơn 3 mm.Ngoài ra, các tác giả còn quan tâm nhiều đến vai trò giữ cho khớp gối không

bị xoay, đặc biệt khi gối duỗi[10]

1.2.2 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước.

Có bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng chéo trước khớp gốitrong chấn thương:

- Dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày:Đây là cơ chế thường gặp nhất trong chấn thương, xảy ra khi chân đang làmtrụ và có một lực tác động từ phía ngoài gối làm cho khớp gối dạng và gấp,đồng thời xương đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của toàn bộ cơ thể sẽdồn lên xương chày đang bị giữ cố định Hậu quả của tư thế này là làm tổnthương dây chằng và phần mềm phía trong của gối

- Khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày: Cơchế này ít gặp hơn Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường bị thươngtổn trước tiên Mức độ tổn thương phụ thuộc vào độ lớn của lực tác động

- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi có lực tác động trực tiếp vào phía trướccủa khớp gối trong lúc khớp gối đang trong tư thế duỗi hoặc khi chân bị đámạnh vào khoảng không (cầu thủ sút trượt bóng)

- Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày làm dịchchuyển mạnh xương chày ra sau: Cơ chế này hay gặp trong tai nạn xe máy,đầu trên của xương chày bị va chạm với một vật chắn ở phía trước hoặc nạnnhân bị té ngã trong tư thế gối gấp mạnh

1.3 Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm

1.3.1 Giải phẫu

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bánnguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới Sụnchêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động củakhớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh vàtrẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, vềsau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [11],[12],[13],[14],[15]

1.3.1.2 Sụn chêm ngoài

Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơnsụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút sovới điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày Sừng trước và sừng saucủa sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoàichạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng vớidây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ

dính một phần vào bao khớp bên ngoài Giữa sừng trước của hai SC có dâychằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.4: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [7] 1.3.2 Cấu tạo mô học

+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,elastin và proteoglycan chiếm 2,5%

+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhaurất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải

ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùngtrung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tácdụng truyền tải lực [16],[17]

Hình 1.5: Cấu trúc mô học sụn chêm [7]

1.3.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm

Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêmtrong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảmdần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sựphân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ

ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừngtrước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm đượccấp máu [18],[19],[20],[21],[22]

- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạchmáu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảmdần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệthấp hơn

- Vùng vô mạch:1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không

có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạchmáu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạnglưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệkhớp chống lại những cử động bất thường

Hình 1.6: Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [7]

1.3.4 Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâmchày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tưthế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke [18] có 50% lực chịu nặng

sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽtruyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếpxúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bìnhthường Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, vàchỉ tăng lên 65% điểm chịu lực Voloshin và Wosk [23] so sánh thấy khớp gốicòn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối

đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khigối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằngchêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơbán màng và dây chằng chéo trước

Hình 1.7: Lực phân bố lên sụn chêm [7]

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [24] chia ra bốn lựcchính Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiênkhi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy

ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau Khi gốiduỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gâyrách sụn chêm Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc vớidạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp (Hình 1.8).Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độdày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi Người trẻ mặt sụnkhớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc Nguời lớntrên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lựcxoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo Người già sụnkhớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăncủa lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở.Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâmchày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọcsụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vàotrong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp

Hình 1.8: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối [24]

1.3.5 Hậu quả của tổn thương sụn chêm

Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận độngkhớp gối Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [25] Trong một sốtrường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vàorãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình mộtđộng tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụnchêm Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồicầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổnthương sụn khớp là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này

1.3.6 Vai trò của sụn chêm

- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di độngtrên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó cótác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủsụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từtrên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày

sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối Fairbank [26] là ngườiđầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõitrong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,

sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng chứcnăng Baratz và Mengator [27] cũng thừa nhận điều này

- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm

cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũngthay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phùhợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài dichuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn

chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.9) DeHaven K.E.[28] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụnchêm trong là 17-20 độ khi gối gập Sự thay đổi hình dạng khác nhau này gópphần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.

- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn

1.3.7.1 Phân loại tổn thương sụn chêm trên MRI

Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cáchphân loại của Quinn và cộng sự (1991) [29]:

Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát vớibất cứ bề mặt nào

Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm

Độ III: Đường tín hiệu lan ra bề mặt của mặt trên hoặc mặt dưới củasụn chêm

Độ IV: Vỡ, rách sụn chêm thành nhiều mảnh.

1.3.7.2 Phân loại tổn thương sụn chêm theo hình thái

Theo phân loại của Dandy DJ[30]:

- Rách ngang là đường rách chia sụn chêm làm hai phần trên dưới, đườngrách song song với mặt trên lồi cầu Đường rách bắt đầu từ bờ tự do và cắtngang qua thân sụn chêm Đường rách thường xảy ra dưới bề mặt sụn chêm

Hình 1.10 Rách SC nằm ngang[31].

- Rách dọc: Đường rách kéo dài dọc theo thân sụn chêm, đường rách

có thể dài hay ngắn, có thể hết hoặc không hết chiều dầy nhưng ở haiđầu rách vẫn dính với nhau Tùy theo vị trí đường rách mà có hai loạikhác nhau:

+ Rách dọc đơn thuần: Phần rách sụn chêm vẫn nằm sát với sụn chêm lành.+ Rách quai xách: Phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt vào phía trungtâm của khớp và kẹt trong khe khớp

Hình 1.11 Rách dọc chu vi [31].

- Rách vạt: Kết hợp rách ngang hay rách chiều dày với một đườngrách dọc,có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữahoặc ở hai đầu.

- Rách chiều dày: Đường rách vuông góc hết chiều dày của sụn chêm

- Rách phức tạp: Rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương có thể là phốihợp của nhiều loại rách

- Rách thoái hóa: tổn thương có thể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn chêm do thoái hoá

1.4 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm

Chẩn đoán thương tổn dây chằng chéo trước, sụn chêm cần dựa vào cácyếu tố lâm sàng (triệu chứng, khám gối) và các triệu chứng cận lâm sàng(điện quang, MRI) Trong nội soi thương tổn dây chằng chéo trước, sụnchêm, có thể được khẳng định chắc chắn tuy nhiên hiếm khi dùng nội soi chỉvới mục đích chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước

1.4.1.1 Lâm sàng của đứt dây chằng chéo trước.

- Các triệu chứng cơ năng:

Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mạn tính sauchấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau

+ Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện của một tình trạng cấp tính của tổnthương Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máukhớp gối Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có Điều này làm cho việcthăm khám DCCT trở nên khó khăn

+ Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính củakhớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng dichứng khớp gối sau chấn thương Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp, nhất

là khi chạy và khi lên xuống cầu thang Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn

thương của sụn chêm, sụn khớp.

Đau làm bệnh nhân hạn chế vận

động khớp gối Cơ đùi bên tổn

thương teo nhỏ Có thể có tiếng lục

cục khớp khi gấp duỗi gối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo

- Các nghiệm pháp thăm khám DCCT

+ Dấu hiệu Lachman

Cách tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-300 Ở tư thếnày khớp gối được gọi là “được mở khóa”, thành phần duy nhất chống lại sự

di động ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT Người khám mộttay giữ đầu dưới xương đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trênxương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khekhớp trước trong để cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với xươngđùi Khi thăm khám dấu hiệu Lachman trước bao giờ cũng phải so sánh haibên Khi xương chày trượt ra phía trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là cóbiểu hiện bệnh lý

+ Dấu hiệu ngăn kéo trước.

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp háng gấp 450 và khớp gốigấp 900 Người khám ngồi đè lên một phần mu bàn chân của người bệnh cầnkhám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận sự trùngcủa các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi…, dùng tay kéo mạnh đột ngộtđầu trên của xương chày ra phía trước Khi DCCT bị đứt, đầu trên của xươngchày sẽ chuyển động ra phía trước Tương tự dấu hiệu Lachman trước, khiđánh giá kết quả của dấu hiệu ngăn kéo trước cũng phải so sánh với chânlành Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểuhiện bệnh lý

+ Nghiệm pháp Pivot- Shift.

Bệnh nhân nằm ngửa Người khám ngồi ở phía dưới cùng bên với chi

bị tổn thương Nghiệm pháp được tiến hành với tư thế gối gấp 900 rồi choduỗi từ từ (phương pháp của Hughton và Losee) hay làm theo kiểu ngược lại(phương pháp của Mac Intosh) đồng thời cẳng chân được xoay trong và ngườikhám tác động một lực vào phía ngoài gối tạo nên tư thế xoay trong Dấu hiệunày dương tính khi mâm chày bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấuhiệu giật cục khi gấp gối khoảng 300

1.4.1.2 Cận lâm sàng của đứt DCCT.

- Chụp X quang thường quy khớp gối.

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu trong chấn thươngcấp tính của khớp gối Chụp X quang khớp gối thường chụp tư thế thẳng, tưthế nghiêng và chụp hai bên để so sánh Phim chụp X quang thường quy khớpgối không cho phép xác định hình ảnh của dây chằng chéo trước cũng như các

mô mềm khác Trên phim chụp có thể chẩn đoán được các trường hợp bongdiện bám của dây chằng chéo trước Ngoài ra nó còn cho phép đánh giá tìnhtrạng gãy vỡ xương, trật khớp, hẹp khe khớp, thoái hóa khớp…

Một số dấu hiệu trên phim chụp X quang thường quy khớp gối chophép gợi ý đến tổn thương đứt dây chằng chéo trước như gãy Segond, vỡ gaichày, vôi hóa xương dưới sụn, hẹp khe khớp sau chấn thương…

- Chụp X quang lượng hóa dấu hiệu Lachman trước.

Nguyên lý của phương pháp này là tác động một lực nhất định vào đầutrên xương chày theo hướng từ sau ra trước như khi tiến hành nghiệm phápLachman trước, rồi chụp X quang để xác định độ di lệch của mâm chày so vớilồi cầu đùi Bình thường, khoảng cách giữa đường kẻ tiếp tuyến với bờ sau lồicầu xương đùi và song song với trục của xương chày tới bờ sau đầu trênxương chày gần như bằng không Nếu xương chày dịch ra trước so với đường

kẻ này là dấu hiệu Lachman trước dương tính trên phim chụp Để tránh nhiễm

xạ cho người thăm khám trong khi chụp, một số tác giả đã đề nghị sử dụngmột hệ thống khung kéo để tạo ra dấu hiệu Lachman trước

1.4.2 Chẩn đoán tổn thương sụn chêm

1.4.2.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng của rách sụn chêm: sưng khớp, đau khớp, hạnchế vận động khớp, teo cơ đùi, kẹt khớp, đặc hiệu cho thương tổn sụn chêm.Trong số các triệu chứng điển hình có dấu hiệu kẹt khớp, nhưng hiếm khithấy Kẹt khớp là tình trạng gối không thể duỗi gối ra được, nhưng lại vẫn cóthể gấp được hoàn toàn Kẹt gối có thể thấy sau tai nạn, đặc biệt là chơi thểthao, mà có động tác vặn khớp gối Cũng có thể gặp trong khi dứng lên ở tưthế ngồi xổm lâu Kẹt gối thường đau và khó đi lại vì gối ở tư thế gấp Kẹtkhớp là do di chuyển các thành phần bên trong gối như mảnh sụn chêm bong

ra dọc theo chiều dài của nó (quai xô) bị kẹt vào trong rãnh liên lồi cầu

Thông thường bệnh nhân bao giờ cũng tìm được cho mình một động tác hay

tư thế nào đó để tháo kẹt Rất hiếm khi kẹt khớp không tự tháo

Phần lớn không có dấu hiệu kẹt khớp, tổn thương sụn chêm thỉ biểu hiệnbằng đau không điển hình, thay đổi cả cường độ cũng như tiến triển Thôngthường, người ta không thể nghĩ tới bệnh của sụn chêm nhất là trong nhữngtrường hợp không có chấn thương

Tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tínhhay mạn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâmsàng có khác nhau:

Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện gối sưng nề, đau hạn chế vận động, có thể

có tràn máu ổ khớp

Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của khớpgối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng di chứngkhớp gối sau chấn thương Bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp gối, có thể

có dấu hiệu lục cục khớp, kẹt khớp, cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ

* Khám lâm sàng:

- Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương

- Tràn dịch khớp gối ngay sau chấn thương thường tương ứng với máu

tụ Điều này dễ được phát hiện bằng dấu hiệu “bập bềnh xương bánh ché”.Khám đánh giá tổn thương sụn chêm:

+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 dùngngón tay miết theo hướng đi của sụn chêm tức điểm nằm giữa xương chầy vàxương đùi [32]

Khám sụn chêm ngoài tương tự, bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối gấptối đa, từ từ duỗi gối ra Một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn thươngsụn chêm ngoài [33],[34],[35].

Hình 1.13: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray

Hình 1.14: Nghiệm pháp Appley (ép)[33]

- Kéo dãn: tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau

để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm

bị rách[32]

Hình 1.15: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn)[33]

có thể được đào tạo, đặc biệt là đối với làm thế nào để giữ cho đầu gối ở 5 °hay 20 °[36].

1.4.2.2 Cận lâm sàng

* Chụp X Quang:

 X Quang thường quy:

- Tư thế chụp: + Thẳng, nghiêng, chụp xương bánh chè nghiêng

+ Chụp hai bên khớp để so sánh

+ Chụp khớp gối có chịu tải: đứng chống một chân

- Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dâychằng, chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giậtđứt xương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp

* Chụp cản quang khớp:

Chụp gối cản quang: là chụp gối thông thường nhưng có bơm thuốc cảnquang vào trong ổ khớp Nó cho phép nhìn rõ xung quanh sụn chêm, các chỗbong cũng như các chỗ rách

- Trước đây một số tác giả như Werdorff K.R và Robinson H {1905},Hoffa.A{1906}, Dittmar O, Magnusson W sử dụng khí làm chất đối quangbơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm nội khớp gối

Và đã phát hiện được 90-95 % có tổn thương sụn chêm

- Phương pháp này không cho phép khảo sát hình ảnh các dây chằngchéo, và là phương pháp xâm nhập, hiện nay không được sử dụng.

- Hình ảnh có được bằng kĩ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học có

từ trước tới nay như X quang, CT Scaner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ vì độphân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ mọi chiều, không gây nguy hiểm

Là kỹ thuật cho phép thấy rõ hỡnh ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các

tổ chức mô mềm Do đó có thể đánh giá trực tiếp dây chằng, sụn chêm,xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối và những cấu trúc giải phẫunhỏ hơn

Hình 1.16: Hình rách sụn chêm thể hiện tín hiệu cao dạng một đường đậm

trên hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm

*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and

magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T (1997) [39]

Hình 1.17: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài

*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T (1997) [39]

Hình 1.18: (A) T2W và (B) T2W GRE: sụn chêm rách kiểu quai xách (dấu

hiệu dây chằng chéo sau kép)

* Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and

magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T (1997) [39]

a Một số hạn chế của phương pháp CHT:

- Giá thành xét nghiệm cao

- Bệnh nhân không được giữ trong cơ thể những vật dụng bằng kim loạinhư máy tạo nhịp tim, một số van tim nhân tạo, các dẹp mạch máu sọ, đinhnội tủy xương, ống nội khí quản

Các nhược điểm trên đang dần được các nhà tạo máy khắc phục để tạo ảnhbằng cộng hưởng từ là một xét nghiệm ngày càng phổ biến rộng rãi hơn

b Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối:

- Kỹ thuật chụp CHT khớp gối được nhiều tác giả mô tả, nhưng không

hoàn toàn thống nhất với nhau, tùy thuộc vào từ lực của máy và tổn thươngcần tìm và sau đây là một số nguyên tắc chung:

Khớp gối được đặt trong một ăngten thích hợp (ăngten khớp gối ), tư thếgấp 15 độ

- Cần chụp ít nhất hai mặt phẳng {MP}: đứng ngang và đứng dọc, điềunày mang lại những thông tin bổ xung nhau giúp tránh đươc nhiều bẫy dẫnđến chẩn đoán sai do ảnh hưởng của hiệu ứng thể tích khối bán phần ở nhữngcấu trúc có kích thước nhỏ Để đánh giá sụn chêm, MP, đứng dọc là thích hợpnhất để khảo sát sừng trước, sau và những điểm cố định SC, MP trán khảo sáttốt nhất là phần giữa của SC Những lát cắt ngang thì cho kết quả kém rõ hơn

do hiệu ứng khối từng phần của nó về bề mặt khớp

Đối với các dây chằng chéo cần thưc hiện mặt cắt đứng dọc-chếch, songsong với trục của chúng để có sự thuận lợi nhất trong việc đánh giá sự toànvẹn của chúng

- Chụp với lát cắt mỏng, có độ dày 1- 4mm, tùy theo công suất củanam châm

- Sử dụng chuỗi xung T1 và T2 bổ xung nhau T1cho phép xác định tốtgiải phẫu, nhưng vì phù nề và dịch khớp giảm tín hiệu nên không phân biệtđược với bao gân và dây chằng cũng có tín hiệu thấp Trên T2 hình thái củacác cấu trúc giải phẫu kém rõ hơn, nhưng phù nề và dịch thì tăng tín hiệu,khác biệt nhau rõ tạo tạo ra sự tương phản giữa những cấu trúc bình thường

và bất thường, đặc biệt đối với dây chằng chéo trước, vì dùng đơn độc mộtchuỗi xung đôi khi nó trông như bị rách

Kĩ thuât như sau: Lát cắt đứng ngang có hướng song song với bờ sau củahai lồi cầu xương đùi trên MP ngang đồng thời vuông góc với đường khekhớp đùi chày trên MP đứng dọc và đứng ngang.

Để khảo sát tốt dây , nhiều tác giả khuyên nên chụp bổ xung lát cắt theohướng trục của dây chằng này, đó là mặt phẳng chếch dọc, tạo góc 70-75º so

bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên MP ngang Trong trường hợp còn nghingờ chẩn đoán, ta có thể sử dụng MP đứng ngang chếch song song với máiliên lồi cầu xương đùi khi gối duỗi Đối với DCCS kĩ thuật chẩn đoán đủ đểkhảo sát nó Trong trường hợp nghi ngờ nên sử dụng những lát cắt đứng dọc,gối gấp 30º Đây là tư thế mà dây chằng chéo sau căng, vì vậy giúp loại bỏnhững ảnh nhiễu do sự gập góc của nó Một số tác giả khuyên sử dụng :

Việc tiêm đối quang từ (gadolinium) vào tĩnh mạch cũng như vào trongkhớp cũng như vào tĩnh mạch là không cần thiết trong thăm khám chấnthương thông thường

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là tổn thương dâychằng chéo trước và được chỉ định mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

- Có địa chỉ, số điện thoại liên lạc rõ ràng

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp XQ, MRI trước mổ

- Được chụp cộng hưởng khớp gối trước mổ bằng máy 1.5 Tesla tại bệnhviện Việt Đức

- BN được nghiên cứu viên trực tiếp tham gia mổ cùng thầy hướng dẫn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật khớp gối trước đó, có vật liệu bằngkim loại ở vùng gối

- Bệnh nhân không được nghiên cứu viên trực tiếp tham gia mổ

- Các trường hợp sụn chêm bệnh lý như: sụn chêm hình đĩa, nang sụnchêm… cũng bị loại khỏi nghiên cứu

- Các trường hợp đi kèm trật khớp gối hoặc lỏng khớp gối phức tạp trênnhiều mặt phẳng (tổn thương nhiều dây chằng) các gãy xương vùng gối đikèm, các gãy bong nơi bám dây chằng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức.