ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG của NHIỄM KHUẨN HUYẾT ở TRẺ sơ SINH có ỐNG THÔNG MẠCH máu tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2017 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTAmpC Men ampicillin, carbenicilin beta-lactamase CHBL Carbapenem-hydrolyzing beta-lactamases Enzyme lactamase thủy phân carbapenemESBL Extended spectrum beta-lactama

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ TÙNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH

CÓ ỐNG THÔNG MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ TÙNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH

CÓ ỐNG THÔNG MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2018

LỜI CÁM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè vàđồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Khu Thị Khánh Dung

TS Lê Kiến Ngãi

Là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương vàhội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn vàkinh nghiệm quý báu để bản luận văn hoàn thiện hơn

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ mônNhi Trường đại học Y Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Viện nghiên cứu Bệnh việnNhi Trung ương, Tập thể anh chị em Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh-Bệnh việnNhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiêncứu tại khoa

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, bạn bè đã luônquan tâm, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Vũ Tùng Lâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Tùng Lâm, Cao học khóa 12, Trường Đại học Y dược Hải

Phòng, chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan

1, Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS TS Khu Thị Khánh Dung và TS Lê Kiến Ngãi

2, Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3, Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Người viết cam đoan

Vũ Tùng Lâm

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AmpC Men ampicillin, carbenicilin beta-lactamase

CHBL Carbapenem-hydrolyzing beta-lactamases (Enzyme

lactamase thủy phân carbapenem)ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Men beta-lactamase phổ

rộng)ĐMR Catheter động mạch rốn

ĐMNV Catheter động mạch ngoại vi

GBS Group B streptococcus (Streptococcus nhóm B)

INICC International Nosocomial Infection Control Consortium

(Hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase (Enzym

carbapenemmase của Klebsiella pneumoniae

NKHLQC Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

NKH Nhiễm khuẩn huyết

PBP Penicillin-binding proteins (Protein gắn penicillin)

PICC Peripherally inserted central catheter (Catheter trung tâm đặt

từ tĩnh mạch ngoại vi)TMR Catheter tĩnh mạch rốn

VISA Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (Tụ cầu

vàng đáp ứng trung gian với vancomycin)

VRSA Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng

kháng vancomycin)

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vẫn đang là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây tình trạng nặng và tử vong cho trẻ sơ sinh [1], [2], [3] Triệuchứng của nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở trẻ sơ sinh thường không đặc hiệu[4] Các triệu chứng bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, suy hô hấp, bỏ bú, kíchthích, li bì hôn mê, giảm trương lực cơ, co giật, thóp phồng, giảm tưới máungoại vi, rối loạn đông máu, chướng bụng, gan to, phân máu, vàng da,… [5],[6] Trẻ sơ sinh NKH có thể không có triệu chứng [4] Triệu chứng suy hô hấp

có thể là biểu hiện duy nhất của NKH sơ sinh đồng thời có hoặc không cóviêm phổi Diễn biến lâm sàng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu không bắt đầu điềutrị kháng sinh NKH sơ sinh có thể gây ra nhiều ổ nhiểm khuẩn, đông máu rảirác lòng mạch, suy tim và sốc [7]

Tác nhân gây NKH sơ sinh thì khác nhau giữa các quốc gia, và đang có

xu hướng thay đổi trong những năm gần đây Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân gây

nhiễm khuẩn sơ sinh hàng đầu là Streptococcus nhóm B (GBS), tuy nhiên từ

sau năm 1996, sau khi áp dụng hướng dẫn phòng ngừa nhiễm GBS thì tỷ lệnhiễm GBS đang có xu hướng giảm xuống thay vào đó là các tác nhân không

phải GBS, trong đó đáng kể là E.coli [8], [9] Tỷ lệ NKH do vi khuẩn (VK)kháng kháng sinh tăng lên cũng là vấn đề đáng lo ngại

Carbapenem trở thành một trong các kháng sinh hàng cuối cùng điều trịnhiễm VK gram âm, sự xuất hiện và lây lan nhanh chóng các VK có khả năngkháng carbapenem trở thành một vấn đề lớn Tình trạng nhiễm VK khángcarbapenem trên thế giới cũng ngày càng tăng lên, theo Joshua (2014) tỷ lệnhiễm VK kháng carbapenem ở các bệnh viện khu vực Bắc Mỹ đã tăng lêngấp 5 lần từ năm 2008 đến 2012 (IRR= 5,3 (95%CI: 1,22-22,7) [10] Nhiễm

VK gram âm kháng carbapenem làm tăng tỷ lệ tử vong so với nhiễm VK nhạy

với carbapenem Theo Falagas (2014) tổng hợp 9 nghiên cứu tại châu Âu, Mỹ

và châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi trên nhóm bệnh nhân nhiễm VKkháng carbapenem so với nhóm nhiễm VK nhạy với cacbarpenem (RR=2,05;95%CI: 1,56;2,69) [11] Do đó việc cập nhật tình hình nhiễm VK khángkháng sinh là rất cần thiết

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo tác giả Lê Kiến Ngãi nghiên cứu cắtngang tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2013 ở các khoa hồi sức, 65%

nhóm trực khuẩn Gram âm bao gồm K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp, Stenotrophomonas, Seratia đã kháng với carbapenem, 50% Pseudomonas và 85% Acinetobacter kháng carbapenem [12] Tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinhbệnh viện Nhi Trung ương thủ thuật xâm nhập mạch máu được thực hiệnthường xuyên Đây là một trong những yếu tố nguy cơ gây NKH Đặc điểmdịch tễ học lâm sàng của NKH ở trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máuhiện nay như thế nào? Tác nhân gần đây gây NKH ở trẻ sơ sinh có thủ thuậtxâm nhập mạch máu là gì? Tỷ lệ kháng kháng sinh hiện tại là bao nhiêu? Để

trả lời những câu hỏi này chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có ống thông mạch máu tại bệnh viện nhi trung ương năm 2017-2018”

Với mục tiêu sau:

1) Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh

có ống thông mạch máu tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2017 đến tháng 08/2018.

2) Mô tả một số đặc điểm kháng kháng sinh của tác nhân kháng carbapenem gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có ống thông mạch máu.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn huyết liên quan catherter trung tâm

1.1.1 Phân loại catheter

Ống thông mạch máu (catheter) đặt trong lòng mạch: là loại ống đượclàm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điềutrị bệnh nhân Catheter mạch máu ngoại biên: thường được sử dụng để đặtvào mạch máu ở cẳng tay và tay, chiều dài dưới 8cm

Catheter động mạch ngoại vi (ĐMNV): thường được đưa vào các độngmạch nhánh, có thể đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, hoặc động mạchchày sau, chiều dài không quá 8 cm Catheter có độ dài trung bình: là loạicatheter thiết kế có độ dài trung bình dùng trong đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm đi từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu) Catheter tĩnhmạch trung tâm: là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trungtâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim Catheter mạch máu trung tâmđược đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venouscatheter - PICC): là một kỹ thuật đặt catheter đi từ đường ngoại biên vàotrung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạchnhánh và đi vào xoang tĩnh mạch trên Catheter này có độ dài trên 20 cm Tỷ

lệ NKH có liên quan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạchtrung tâm không tạo đường hầm

Catheter không tạo đường hầm: là một loại catheter được đâm xuyênqua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnhtrong hoặc tĩnh mạch đùi Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thểdùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter

Catheter tạo đường hầm: là kỹ thuật đặt catheter dưới da đi song song vớimạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạchcảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước bệnh nhân, nguy

cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính bệnhnhân, nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật rút bỏ

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có đặt catheter

Đặt catheter vào trong lòng mạch khi bệnh nhân nằm điều trị trong bệnhviện, là một thủ thuật thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điềutrị Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân, do vậy trong quá trìnhthực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩnbệnh nhân, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải tuyệt đối vôkhuẩn Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vôkhuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau đó vào dòngmáu, dẫn đến sự tụ tập VK trong và ngoài lòng mạch, hậu quả là gây NKH

NKH xảy ra trong quá trình điều trị bệnh nhân có đặt catheter là NKHtiên phát, không có và không ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểmnhập viện và nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter Theo CDC,NKHLQC được xác định khi cấy máu dương tính sau khi đặt catheter đượchơn 2 ngày Nếu bệnh nhân được rút catheter thì xác định NKHLQC khi phânlập được VK từ máu lấy từ catheter ở ngày rút catheter hoặc ngày kế tiếp [13]

Các triệu chứng của NKH trên ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu, các triệuchứng bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, suy hô hấp, bỏ bú, kích thích, li bì hôn

mê, giảm trương lực cơ, co giật, thóp phồng, giảm tưới máu ngoại vi, rối loạnđông máu, chướng bụng, gan to, phân máu, vàng da,… [5], [6] Trẻ sơ sinhNKH có thể không có triệu chứng [4] Triệu chứng suy hô hấp có thể là biểu

hiện duy nhất của NKH sơ sinh đồng thời có hoặc không có viêm phổi Diễnbiến lâm sàng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu không bắt đầu điều trị kháng sinh.NKH sơ sinh có thể gây ra nhiều ổ nhiểm khuẩn, đông máu rải rác lòng mạch,suy tim và sốc [7] Gần đây, việc theo dõi liên tục các thông số sinh học ở trẻ

sơ sinh đã được chứng minh là một phương pháp nhiều hứa hẹn để chẩn đoánsớm NKH Đặc biệt là theo dõi đặc điểm biến đổi của nhịp tim, bằng việcphân tích sự giảm biến đổi và giảm nhịp tim thoáng qua có thể tiên lượngNKH sắp xảy ra [14] Về xét nghiệm chẩn đoán NKHLQC, ngoài cấy máu,không có một marker nào có thể thỏa mãn tất cả các yếu tố như độ nhạy và độđặc hiệu cao, giá trị dương tính giá trị âm tính cao, lượng máu nhỏ, thời gian

có kết quả sớm, giá xét nghiệm phù hợp với tất cả các trường hợp, theo tác giảSharma (2018) nghiên cứu giá trị của các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễmkhuẩn huyết sơ sinh, tác giả nhận thấy trong rất nhiều các xét nghiệm đã đượcdùng để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhiều nghiên cứu, CRP vàprocalcitonin là 2 xét nghiệm được dùng nhiều nhất và vẫn còn giữ vai tròquan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Xét nghiệm tổngphân tích tế bào máu ít có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết tuy nhiên mộtloạt xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bình thường lại có giá trị loại trừnhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nếu số lượng bạch cầu giảm thì có độ đặc hiệucao để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Số lượng bạch cầu giảm dưới 5000-7500/mm3 đã được dùng đề chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, độ nhạythấp (29%) nhưng độ đặc hiệu cao (91%) [15], trẻ có tỷ lệ bạch cầu non/tổng

số bạch cầu > 0,2 cũng có thể nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên tìnhtrạng này cũng có thể xuất hiện trên trẻ ngạt, mẹ tăng huyết áp, stress, hoặcdùng oxytocin kéo dài [16] Số lượng bạch cầu tăng ít có giá trị hơn giảmbạch cầu [17], tuy nhiên giảm bạch cầu lại có độ nhạy thấp Do đó kết hợp

nhiều xét nghiệm như số lượng bạch cầu hoặc tỷ lệ bạch cầu trung tính, tỷ lệbạch cầu non trên tổng số bạch cầu và CRP vẫn giữ vai trò quan trọng để chẩnđoán nhiễm khuẩn huyết nhanh và chính xác nhiễm khuẩn sơ sinh khi chưa cókết quả cấy máu CRP là xét nghiệm được thực hiện phổ biến để chẩn đoánnhiễm khuẩn nói chung, dễ thực hiện CRP là protein phản ứng trong giai đoạncấp Nguồn gốc của CRP là từ tế bào gan và được tổng hợp khi có sự kíchthích của các cytokin như interlerkin-6, interlerkin-1 và yếu tố hoại tử u [18],[19] Thời gian bán thải của CRP là 24-48h, để CRP tăng nồng độ trong máuphải mất 10-12h, do đó xét nghiệm này có độ nhạy thấp để chẩn đoán nhiễmkhuẩn sơ sinh sớm [20] Một loạt xét nghiệm CRP sau khi xuất hiện triệuchứng 24-48h có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh [20].CRP cũng có giá trị để theo dõi đáp ứng của trẻ bệnh với liệu pháp khángsinh Một loạt xét nghiệm CRP trong giới hạn bình thường có giá trị loại trừnhiễm khuẩn cao với giá trị âm tính lên đến 99% tạo cơ sở chắc chắn để chỉđịnh dừng điều trị kháng sinh Trong các nghiên cứu gần đây, các tác giả nhậnthấy trong chẩn đoán NKH, CRP có độ nhạy biến đổi nhiều (30-80%) nhưng

có độ đặc hiệu cao (83-100%) khi xuất hiện triệu chứng khởi phát Độ nhạy

và độ đặc hiệu có xu hướng tăng sau 24h và sau 48h [21]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter ở trẻ sơ sinh

Yếu tố người bệnh

Tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân làm gia tăng yếu tố nguy

cơ NKH như: bệnh nhân có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, trẻ

sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy dinhdưỡng, tiểu đường, suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh

Ngoài ra, tác giả Dahan (2016) và Blanchard (2013) còn chỉ ra nhữngtrẻ có bệnh lý đường ruột và bệnh lý tại phổi cũng là yếu tố nguy cơ xuất hiệnNKHLQC [22], [23].

Yếu tố can thiệp

Yếu tố nguy cơ của NKHLQC phụ thuộc vào bệnh viện, khoa phòng sửdụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, thời gian catheter Tác giảDahan (2016) chỉ ra rằng trẻ phải chọc kim trên 3 lần khi thực hiện thủ thuậtxâm nhập mạch có nguy cơ NKHLQC cao hơn với OR=4,0 (95%CI: 1,9-8,3)[22] Tác giả Sanderson (2017) nhận thấy rằng, thời gian duy trì TMR đến ngàyxuất hiện NKH ở nhóm chỉ dùng catheter TMR là 4,4 ngày, và nguy cơ xuất hiệnNKHLQC ở nhóm TMR 4-5 ngày gần gấp đôi nguy cơ xuất hiện NKHLQC ởnhóm TMR 2-3 ngày, với IRR=1,88 Đối với PICC, số ngày duy trì PICC đếnngày xuất hiện NKH trong nhóm chỉ dùng PICC là 9,19 ngày, và nguy cơNKHLQC tăng sau 1 tuần catheter với IRR=2,66 trong ngày thứ 8-9 so vớichính những trẻ trong nhóm chỉ lưu PICC [24]

Vị trí đặt: loại catheter mạch máu ngoại biên, trung tâm (loại khônghoặc có tạo đường hầm) Catheter ngoại biên ít nguy cơ NKH hơn cathetertrung tâm Khi đặt catheter trung tâm nguy cơ NKH cao do mạch máu gần vớitim và dễ gây sang chấn khi đặt Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biêngiúp làm giảm nguy cơ này Đối với NKHLQC ở trẻ sơ sinh, loại catheter liênquan nhiều nhất là catheter rốn [25], [26], [27], [28]

Yếu tố môi trường

Đặt catheter trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình trạng cấpcứu nguy cơ cao hơn đặt có chuẩn bị và môi trường có kiểm soát Sự khôngtuân thủ nghiêm ngặt quy trình và kỹ thuật đặt vô khuẩn cũng có thể góp phầnlàm gia tăng nguy cơ NKH Khi đặt catheter trung tâm trong điều kiện môitrường chưa tốt và quá tải bệnh nhân (nằm chung giường, nhân viên thiếu,

quá tải công việc,…) và không tuân thủ nghiêm ngặt sử dụng phương tiện vôkhuẩn khi đặt sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm [29].

Các nghiên cứu của tác giả Sannoh (2010) và Dumpa (2016) cho thấy sựgiảm đáng kể của tỷ suất mật độ mới mắc NKHLQC sau những can thiệp hiệuquả như bổ sung chất sát khuẩn khi tiếp xúc các cổng nối của đường truyền haygiáo dục nhân viên y tế bằng các phương thức nghe nhìn, thay đổi loại dâytruyền [30], [31]

Tác giả Afonso (2016) đã làm phân tích và nhận xét một loạt các thửnghiệm tắm cho trẻ trong các đơn vị hồi sức bằng chlorhexidine gluconate hàngngày Tác giả đã nhận thấy sử dụng chlorhexidine gluconate để tắm hàng ngàycho trẻ bệnh tại các đơn vị hồi sức có thể ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh việncũng như NKHLQC do khả năng là giảm vi khuẩn gram dương trên quần thể vikhuẩn hội sinh trên da [32] Nghiên cứu mới đây của Urbancic (2018) tại Úccũng cho thấy dùng chlorhexidine gluconate hay triclosan đều có tác dụng làmgiảm tỷ lệ nhiễm tụ cầu đa kháng kháng sinh [33]

1.2 Vi khuẩn gram âm kháng carbapenem

Trực khuẩn gram âm được ghi nhận là các tác nhân VK gram âm hàngđầu gây các nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm các bệnh lý như viêm phổi thởmáy, nhiễm khuẩn huyết, nhiểm trùng tiểu, nhiễm khuẩn sau phẩu thuật vùngbụng [34] Nhiễm khuẩn nặng gây ra do trực khuẩn gram âm thường có tỷ lệ

tử vong cao không chỉ do cơ chế sinh bệnh khá phức tạp của VK gram âm màngày nay còn do khó chọn được kháng sinh thích hợp ngay từ ban đầu vì khảnăng đề kháng khá cao với các kháng sinh mạnh và phổ rộng, và các nhận xétnày đã được tổng kết khá nhiều trong các y văn thế giới [35], [36], [37], [38],[39], [40] Đặc biệt đối với các nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii thì vấn đề điều trị lại càng khó khăn hơn nữa vì

nguy cơ các VK này kháng với hầu hết các kháng sinh [41], [42], [43], [44]

Giải pháp kháng sinh hiệu quả cho tình hình này chính là carbapenems, tuynhiên hiện nay trực khuẩn gram âm đề kháng carbapenem đã được ghi nhận.

Các loại VK kháng carbapenem có ý nghĩa lâm sàng nhiều nhất là VK

gram âm đường ruột, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii.

Trong đó, các đề kháng với carbapenem có thể do sự kết hợp các cơ chếkháng kết hợp với beta lactamase với hoạt tính carbapenemase yếu và cơ chếlàm giảm tính thấm màng tế bào, hoặc từ carbapenemase thực sự Các loạienzyme KPC (ức chế không hoàn toàn bởi clavulanic acid) đã được xác định chủ

yếu ở Klebsiella pneumoniae, đầu tiên là trong các VK được xác định tại Mỹ và

sau đó trên toàn thế giới, và trong nhiều loài VK trong đường ruột Enzymelactamase thủy phân carbapenem (CHBL) có thể là metallo-beta-lactamases

(VIM, IMP, NDM-1, vv) của K pneumoniae gây nhiễm khuẩn bệnh viện Một

trong những báo cáo gần đây nhất CHBL của VK gram âm đường ruột là

OXA-48, được xác định chủ yếu ở các nước khu vực Địa Trung Hải Tất cả các tácnhân tạo carbapenemase này đều khó phát hiện được trong phòng thí nghiệmlâm sàng và có thể là nguồn kháng đa kháng sinh dẫn đến kết quả điều trị xấu

Trong khi cơ chế chủ yếu đề kháng imipenem trong P.aeruginosa vẫn là sự biến đổi của protein màng ngoài OprD, enzyme CHBL của P.aeruginosa đang

lan rộng trên toàn thế giới nhờ các enzyme liên quan KPC, GES và beta-lactamases (IMP, VIM, v.v ) Các enzyme này liên quan đến các chủngkháng đa kháng là một nguồn lây lan nhiễm khuẩn bệnh viện Trên

metallo-Acinetobacter baumannii, người ta đã tìm thấy KPC và

metallo-beta-lactamase Tuy nhiên, CHBL thường gặp nhất là oxacillinase (OXA-23,OXA-40, OXA-58, OXA-143) đặc trưng cho các loài đó Các carbapenemasemới được tìm thấy liên tục trên toàn thế giới với sự trao đổi của các gen kháng

giữa các VK gram âm đường ruột, P aeruginosa và A baumannii.

1.3 Một số tác nhân vi khuẩn kháng carbapenem hay gặp gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình kháng thuốc ở Việt Nam

Klebsiella pneumoniae

K pneumoniae là VK gram âm gây nhiều loại nhiễm khuẩn bệnh viện.

K pneumoniae có thể gây viêm phổi, NKH, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm màng não mủ và đang ngày càng kháng kháng sinh carbapenem K pneumoniae thường được tìm thấy ở đường ruột người và ở đó K pneumoniae không gây bệnh lí gì Trong môi trường bệnh viện, nhiễm K pneumoniae hay gặp trên

những bệnh nhân đang điều trị những bệnh lí khác Những bệnh nhân có nguy

cơ nhiễm K pneumoniae cao nhất là những bệnh nhân phải thở máy, đặt

catheter, và những bệnh nhân điều trị kháng sinh kéo dài Những người khỏe

mạnh thì ít có khả năng nhiễm K pneumoniae Chỉ khi bệnh nhân phơi nhiễm

với VK, ví dụ như chỉ khi VK vào được đường thở mới có thể gây viêm phổihoặc khi vào dòng máu thì mới có thể gây nhiễm khuẩn huyết Do đó bệnh

nhân thở máy hoặc có catheter có nguy cơ cao nhiễm K pneumoniae Trong bệnh viện, K pneumoniae có thể lây từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác

thông qua bàn tay của nhân viên y tế, hoặc ít gặp hơn là thông qua môi

trường K pneumoniae không lây lan qua đường không khí.

K pneumoniae đang trở thành VK có khả năng đề kháng cao với kháng sinh K pneumoniae kháng carbapenem bằng cách tiết ra enzyme carbapenemase làm vô hiệu hóa các carbapenem Các loài VK Klebsiella khác

trong đường ruột bình thường không gây bệnh cũng trở nên khángcarbapenem [45] Theo nghiên cứu của Đào Tuyết Trinh (2015) tại bệnh việnNhiệt Đới Trung ương [46] tỷ lệ phân lập được K pneumoniae từ máu là

25%, từ đờm và dịch họng lần lượt là 59,6%, 3,4% từ nước tiểu là 3,4% và từ

mủ là 7,1%, từ các dịch khác (dịch não tủy, dịch màng bụng) là 1,5% Với tỷ

lệ kháng kháng sinh được thể hiện trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella pneumoniae từ

2007 đến 2011 tại bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương

Kháng

sinh

2007(n=72;%)

2008(n=94;%)

2009(n=119;%)

2010(n=134;%)

2011(n=118;%)

Nguồn: Đào Tuyết Trinh (2015) [ 46 ]

Sự đề kháng kháng sinh theo xu hướng tăng từ năm 2007 đến 2011.Với imipenem từ năm 2007 đến 2009 tỷ lệ kháng kháng sinh tăng từ 4,3% lênđến 10,8% [46]

những người khỏe mạnh Pseudomonas có thể gây nhiễm khuẩn nhẹ, đặc biệt

là khi phơi nhiễm với VK trong môi trường nước Pseudomonas có thể gây

viêm tai, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, các ban ngứa trên da sau khi dùng bồn rửa mặt,hoặc tắm trong các bể bơi không được khử khuẩn với clorinat Sử dụng kính

áp tròng cũng có thể gây viêm nhiễm ở mắt do Pseudomonas Những người

có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas là những bệnh nhân nằm viện đặc biệt là

những bệnh nhân thở máy, có catheter và những bệnh nhân sau phẫu thuật,bệnh nhân bỏng

Trong môi trường bệnh viện, Pseudomonas có thể lây lan thông qua bàn

tay của nhân viên y tế hoặc các dụng cụ chưa được tiệt trùng thích hợp Theonghiên cứu của Nguyễn Thị Vân (2013) tại Bệnh viện Việt Đức, trong 529 mẫubệnh phẩm thì có 298 mẫu bệnh phẩm dương tính trong đó 196 mẫu (65,7%) làdịch phế quản, 23 mẫu (7,7%) là dịch vết mổ, 15 mẫu máu (5,0%) Trong 529

mẫu bệnh phẩm thì có 93 mẫu (18,5%) dương tính với P aeruginosa Trong đó

P aeruginosa, kháng ceftazidime 60,2%, kháng ciprofloxacin 58,7%, kháng

gentamicin 64,5%, kháng amikacin 23,9%, kháng netilmicin 64,4%, kháng

imipenem 31,8 %, kháng meropenem 60,2% Với colistin thì P aeruginosa còn

nhạy 97,8% và còn nhạy với Piperacillin/Tazobactam 91,3% [47]

Escherichia coli

Escherichia coli là một nhóm VK lớn và đa dạng Mặc dù phần lớn các dòng E.coli đều vô hại, nhưng vẫn có một số dòng gây bệnh Một vài loại E.coli gây tiêu chảy, trong khi một số khác gây nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm

phổi, và các bệnh lí khác

Bình thường E.coli sống ở ruột người và động vật Phần lớn E.coli

không gây bệnh và có vai trò quan trọng với đường ruột khỏe mạnh Tuy

nhiên, một số E.coli lại gây tiêu chảy và các bệnh lý ngoài đường ruột Các loại E.coli gây tiêu chảy có khả năng lan truyền qua thức ăn, nước uống, hoặc

tiếp xúc với người hoặc động vật Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu vềtình trạng kháng kháng sinh đặc biệt là tình trạng kháng carbapenem Gầnđây, tại Việt Nam, tác giả Lê Văn Nam (2015) đã nghiên cứu 56 bệnh nhân

nhiễm khuẩn huyết do E coli tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương và Bệnh viện

Quân y 103 từ năm 2012 đến năm 2014, tác giả đã nhận thấy tỷ lệ các chủngsinh men kháng beta lactam phổ rộng là 48,2% Kháng sinh bị VK kháng caonhất là ampicilin (85,7%), tiếp theo là trimethoprim/sulfamethoxazole (64,3%);cephazolin (50%); ciprofloxacin và levofloxacin (35,7%); carbapenem còn tỷ

lệ nhạy cao, doripenem nhạy với 96,4%, etepenem 94,6%; amikacin cũng còn

nhạy nhiều với E coli (96,4%), cefepime nhạy 89,3% [48]

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter là nhóm VK thường được tìm thấy ở trong đất và nước.

Có rất nhiều loài Acinetobacter và tất cả đều có khả năng gây bệnh Acinetobater baumannii chiếm 80% ca bệnh được báo cáo Acinetobater bùng

phát chủ yếu ở các đơn vị hồi sức, và ít gặp trên những bệnh nhân ngoài bệnh

viện Acinetobacter gây bệnh cảnh rất đa dạng, trẻ nhiễm Acinetobacter có thể

bị viêm phổi hoặc NKH Nhưng chúng cũng có thể cư trú trên cơ thể màkhông gây triệu chứng gì đặc biệt là ở vị trí mở khí quản và trên vết thương

hở Acinetobater rất ít khi gây nhiễm khuẩn trên người khỏe mạnh Ngược lại,

những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn, đái tháo đường lại dễnhiễm khuẩn hơn Trên những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là những bệnhnhân bị bệnh nặng phải thở máy, nằm viện dài ngày, có vết thương hở rộng,

được đặt các thiết bị như sonde tiểu, có nguy cơ nhiễm Acinetobacter cao nhất Acinetobacter có thể lây lan qua tiếp xúc giữa người với người hoặc với các bề mặt ô nhiễm Acinetobacter có thể tồn tại trên da và có thể sống sót

ngoài cơ thể vài ngày Vệ sinh tay, vệ sinh môi trường có thể làm giảm nguy

cơ nhiễm Acinetobacter

Acinetobacter có tỷ lệ kháng kháng sinh cao và ngày càng tăng Theo

nghiên cứu của Đoàn Mai Phương (2010) tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ kháng

kháng sinh của Acinetobacter ngày càng tăng cao (bảng 1.2) [49]:

Bảng 1.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii theo năm tại bệnh

viện Bạch Mai qua các năm

Nguồn: Đoàn Mai Phương (2010) [ 49 ]

Theo nghiên cứu của Trần Tuấn Anh (2015) tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm xác định được 64 bệnh nhân nhiễm

-Acinetobacter trong đó 57 mẫu bệnh phẩm phân lập được từ dịch nội khí

quản, 5 mẫu khi cấy máu, 3 mẫu cấy được từ catheter, có 1 bệnh nhân xácđịnh ra VK tại cả dịch nội khí quản và trong bệnh phẩm máu Trong nghiên

cứu này, tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter với nhóm carbapenem như

imipenem, meropenem là khá cao (81,2% và 87,5%), với các nhóm kháng

sinh khác cũng trên 70%; Acinetobacter kháng với nhóm cephalosporin là

98,5%, với nhóm aminoglycoside là 92,2%; kháng với vancomycin,ticarcillin, fluoroquinolone là 100% Kháng sinh duy nhất còn nhạy với

Acinetobacter là colistin [50]

Colistin đang là kháng sinh cuối cùng được dùng để điều trị bệnh nhânnhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng kháng sinh trên thế giới đã có một số báo

cáo về tình trạng xuất hiện vi khuẩn kháng cả colistin, hầu hết các bệnh nhânnày đều đã điều trị bằng colistin hoặc nhiễm khuẩn trong môi trường bệnhviện Việc sử dụng colistin ở động vật và tình trạng xuất hiện trường hợpkháng coslistin ở động vật cũng đã được báo cáo, điều đó gợi ý rằng vi khuẩnkháng colistin có thể có nguồn gốc từ động vật Hiện tượng kháng colistinthực sự là vấn đề đáng lo ngại Tại Việt Nam mới đây cũng đã có nghiên cứubáo cáo về tình trạng xuất hiện vi khuẩn kháng colistin Mới đây, nghiên cứucủa tác giả Yoshimasa Yamamoto của trường đại học Osaka, Nhật Bản tại

thành phố Hồ Chí Minh cho thấy sự xuất hiện của vi khuẩn E.coli có men

kháng beta lactam phổ rộng có gen mcr-1 và mcr-3 kháng colistin trong thức

ăn Trong đó tác giả phát hiện được 62 trường hợp vi khuẩn kháng colistin,60/62 trường hợp có gen mcr-1 và 2/62 trường hợp có gen mcr-3[51]

1.4 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh trên thế giới

Theo báo cáo của hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC)dựa trên dữ liệu lấy từ 50 quốc gia, trong đó có Việt Nam, từ năm 2004-2015,

tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sau đặt catheter trung tâm được trình bày dưới bảngsau [52], [53], [54] Các quốc gia trong nghiên cứu của INICC bao gồm cácquốc gia Mỹ Latin, Châu Á, Châu Phi, Châu Âu

Bảng 1.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến dụng cụ y tế trên

1000 ngày catheter đặt dụng cụ tại các khoa hồi sức trong nghiên cứu của

INICC qua các năm gần đây

INICC 2004-2009, (95%CI)

INICC 2007-2012, (95%CI)

INICC 2010-2015, (95%CI)

C 6,3 (6,2-6,5) 5,3 (5,2-5,4) 4,82 (4,7-4,9)VPLQTM (15,5-16,1)15,8 (14,5-14,9)14,7 (12,0-12,4)12,2

Hồi sức

nhi

NKHLQC 10,7 (9,9-11,5) 6,07 (5,7-6,5) 8,46 (7,9-9,0)NKDTLQ

C 4,7 (4,1-5,5) 5,60 (5,1-6,1) 5,50 (5,0-6,0)VPLQTM 6,5 (5,9-7,1) 7,9 (7,4-8,4) 8,2 (7,7-8,8)

Hồi sức

sơ sinh

NKHLQC (10,2-13,9)11,9 (4,5-5,9)5,17 (15,2-17,6)16,37VPLQTM (7,9-12,8)10,1 (8,5-10,7)9,54 (8,1-10,1)9,02

NKHLQC: nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm; NKDTLQC:

nhiễm khuẩn đường tiểu liên quan đến ống thông tiểu; VPLQTM: viêm phổi liên quan đến thở máy.

Nguồn: Hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - INICC [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Các căn nguyên và tình hình kháng thuốc kháng sinh được trình bàydưới bảng 1.4 số liệu tổng hợp từ các báo cáo của INICC từ năm 2004-2015[52], [53], [54]:

Bảng 1.4 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm và tình hình kháng kháng sinh trong báo cáo của

INICC từ năm 2004-2015

Căn nguyên, Kháng sinh

NKHLQC(n)

Kháng(%)

NKHLQC(n)

Kháng(%)

NKHLQC(n)

Kháng(%)

Acinetobacter baumannii

Escherichia coli

* Fluoroquinolones gồm ciprofloxacin, levofloxacin, moxyfloxacin, và ofloxacin Nguồn: INICC [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Qua các báo cáo trên chúng ta có thể thấy tình hình nhiễm khuẩn liênquan đến dụng cụ y tế nói chung có xu hướng giảm, tuy nhiên tỷ lệ nhiễmkhuẩn liên quan đến catheter trung tâm lại có xu hướng tăng Từ năm 2004đến 2015 số ca mắc trên 1000 ngày catheter tăng từ 11,9 lên 16,37 ca.

Căn nguyên hay gặp gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm

là Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii và Escherichia coli Tỷ lệ

kháng kháng sinh của VK với các kháng sinh thông thường như oxacillin,fluoroquinolone, cephalosporine, piperacillin, amikacin từ 2004 đến 2010thay đổi không nhiều, một số thuốc còn giảm Tuy nhiên, tỷ lệ kháng khángsinh với các thuốc nhóm carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem) cao

và tăng lên rất nhanh Trong đó Acinetobacter baumannii có tỷ lệ kháng carbapenem tăng từ 55,3% lên đến 90,2% Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ

kháng carbapenem tăng từ 7,9% đến 43,2% trong khi tỷ lệ khángcephalosporin thế hệ 3 thì luôn cao trên 70%

1.5 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter với kết quả điều trị.

NKHLQC gây tăng nguy cơ tử vong cho trẻ sơ sinh và làm kéo dài thờigian điều trị cũng như làm tăng chi phí điều trị Theo INICC tỷ lệ tử vong củatrẻ sơ sinh NKHLQC gần đây được thể hiện trong bảng sau [52], [53], [54]:

Bảng 1.5 Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết liên quan

catheter theo báo cáo của INICC trong các năm gần đây

Nguồn: Hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - INICC [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Đặc biệt NKHLQC làm tăng tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh với RR=2,83

và 95%CI là 1,46-5,48 [53]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ sơ sinh vào viện được đặt catheter trung tâm, PICC, catheter độngmạch ngoại vi theo dõi huyết áp liên tục và duy trì trên 2 ngày, tại Khoa hồisức cấp cứu sơ sinh

Hoặc trẻ đã có catheter trung tâm, PICC, catheter động mạch ngoại vitheo dõi huyết áp liên tục ≤ 2 ngày tính đến ngày nhập viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trẻ bệnh có kết quả cấy máu dương tính từ trước hoặc trong ngàynhập viện

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo CDC (2017)

Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (NKHLQC) là một NKH tiênphát được xác định khi kết quả phân lập vi khuẩn dương tính tại thời điểmcatheter tĩnh mạch trung tâm, catheter tĩnh mạch rốn (TMR) được đặt trước đótrên 2 ngày

VÀ:

Catheter được đặt cùng ngày lấy mẫu máu hoặc ngày trước đó nếu bệnhnhân có catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc TMR được đặt trước đó trên 2ngày sau đó được rút, ngày xác định NKH phải là ngày rút catheter hoặc ngàysau đó

Nếu bệnh nhân nhập viện kèm theo có sẵn catheter thì ngày của lần đầutiên sử dụng catheter để tiêm truyền được tính như ngày đầu đặt catheter Cácđường truyền như thế là đủ tiêu chuẩn xuất hiện NKHLQC cho đến khi bệnhnhân được ra viện hoặc được rút catheter [13]

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có kết quả phân lập vi sinh dương tính theo CDC, phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1:

Có tác nhân gây bệnh được phân lập từ một hoặc nhiều lần cấy máu vàtác nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm khuẩn khác

Tiêu chuẩn 2:

Trẻ >1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt >38oC, rét run, tụt huyết

áp và ít nhất 1 trong các điều kiện (**)

Tiêu chuẩn 3:

Trẻ < 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng: sốt >

38oC, hạ thân nhiệt < 37oC, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1 trong cácđiều kiện (**)

VÀ **

VK phân lập được từ 2 lần cấy máu là VK hội sinh trên da* và không

có liên quan tới nhiễm khuẩn và VK nơi khác

VK phân lập được từ 1 lần cấy máu trên bệnh nhân có đặt catheter vàbác sĩ sử dụng kháng sinh thích hợp

Tìm thấy kháng nguyên trong máu (H Influenzae, S Pneumoniae….)

không có liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác

* VK hội sinh trên da (Diphtheroids, Bacillus spp; Propionibacterium spp, Coagulase-negative staphylococci, Aerococcus spp, Rhodococcus spp hoặc Micrococci) từ 2 hoặc nhiều lần cấy máu [13]

2.1.5 Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter vào trong lòng mạch

Đối với những catheter đặt bình thường

Chảy mủ tại vị trí đặt

Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt(sốt > 38oC, sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng mạch máu tổn thương) với cấy bánđịnh lượng đầu catheter nội mạch <15 CFU.

Đối với những catheter khi đặt tạo thành túi tại vị trí đặt

Chảy mủ tại vị trí đặt túi

Phân lập được VK từ túi đặt dưới da dù có hay không có dấu hiệunhiễm khuẩn tại nơi đặt

Có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm khuẩn đặc biệt của túi đặt mà không

có nhiễm khuẩn từ nơi khác

Đối với những catheter trung tâm có tạo đường hầm

Phân lập được VK từ trong động mạch hay tĩnh mạch nơi đặt catheter

Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt

2.1.6 Nhiễm khuẩn huyết thứ phát

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết thứ phát: Trẻ bệnh có ít nhất 1 mẫu

cấy máu dương tính với tác nhân gây nhiễm khuẩn tại vị trí khác (ví dụ:nhiễm khuẩn tiết niệu, ổ bụng) trong khoảng thời gian bao gồm thời kì cửa sổ(3 ngày trước và sau ngày cấy dương tính) và khung thời gian biến cố (14ngày sau ngày xuất hiện triệu chứng tại cơ quan nhiễm khuẩn hoặc ngày cấydương tính) Tiêu chuẩn NKH sau viêm phổi liên quan đến thở máy có sựkhác biệt như sau

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau viêm phổi liên quan đến thở máy: Mẫu cấy dịch đường thở phải được lấy sau ngày thứ 3 thở máy và

trong vòng 2 ngày trước và sau ngày xuất hiện tình trạng suy hô hấp giảm oxyhóa máu, mẫu máu dương tính phải được lấy trong vòng 14 ngày, tính từ ngàyxuất hiện suy hô hấp [13]

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2017 đến 08/2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Theo dõi và chọn mẫu nghiên cứu trong 11 tháng theo phương thứcchọn mẫu thuận tiện

2.4.3 Biến số nghiên cứu

• Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu thứ nhất

Thông tin chung:

- Ngày tuổi thời điểm đặt catheter (ngày)

- Tuổi thai (tuần thai): dựa trên dự kiến sinh 3 tháng đầu, ngày đầu chu

kì kinh cuối, hoặc dựa vào bảng điểm New Ballard [55]

- Giới tính (trai, gái)

- Cân nặng lúc sinh (gam)

- Cân nặng lúc đặt catheter (gam)

- Chẩn đoán tại thời điểm được đặt catheter hoặc chẩn đoán lúc vào viện

Các yếu tố liên quan:

- Thời gian nằm viện tuyến trước (ngày)

- Mẹ có sốt trước trong hoặc sau sinh (có hoặc không)

- Chuyển dạ kéo dài (có hoặc không)

- Tình trạng nước ối (bẩn hoặc trong)

- Viêm nhiễm sinh dục trước sinh (có hoặc không)

Các yếu tố liên quan đến catheter

- Vị trí đặt catheter: Tĩnh mạch rốn, động mạch rốn, tĩnh mạch cảnhtrong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi, PICC, động mạch ngoại vi

- Thời gian catheter đến khi chẩn đoán NKH (ngày).

- Tổng thời gian catheter (ngày)

Dấu hiệu lâm sàng

- Rối loạn tri giác: kích thích, li bì, hôn mê, sử dụng an thần

- Thân nhiệt: đo ở nách (oC)

- Hô hấp: tự thở, thở oxy, thở máy xâm nhập và không xâm nhâp, thởmáy cao tần

- Tuần hoàn: nhịp tim (lần /phút), huyết áp (mmHg), chỉ số thuốc vậnmạch và tăng cường co bóp cơ tim (chỉ số VIS), áp lực tĩnh mạchtrung tâm (ALTMTT) (mmHg)

- Màu sắc da: hồng, nổi vân tím, tái, nổi ban, hoại tử

- Phù cứng bì (có hoặc không)

- Tình trạng bụng, dịch dạ dày, kích thước gan lách

- Tình trạng chân catheter: khô sạch, tấy đỏ, chảy dịch

- Bệnh lý kèm theo, các dẫn nếu có, tình trạng dịch dẫn lưu

- Quá trình điều trị: số loại kháng sinh, số ngày dùng kháng sinh, tổng

số ngày điều trị

- Kết quả điều trị: khỏi ra viện, tử vong, nặng gia đình xin về

Xét nghiệm

- Số lượng bạch cầu (G/l)

- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (%)

- Số lượng tiểu cầu (G/l)

- Thang điểm DIC [56]:

Thông số Triệu chứng Điểm

Số lượng tiểu cầu

- pH máu: theo kết quả khí máu

- Lactat máu: theo kết quả khí máu

• Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu thứ hai

Kết quả phân lập VK gram âm trong máu, kết quả nuôi cấy đầu trongcatheter, dịch nội khí quản, nước tiểu, hoặc dịch các màng nếu có, đặc điểmkháng kháng sinh

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân mới vào Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh được đặt catheter tĩnhmạch trung tâm, catheter động mạch rốn, catheter động mạch ngoại vi, hoặcđược đặt PICC, hoặc bệnh nhân đã có sẵn các thủ thuật trên ở tuyến dưới và đủtiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu Loại trừ những bệnh nhân có kếtquả cấy máu dương tính từ tuyến dưới hoặc trong ngày đầu nhập viện

Ghi nhận thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trước, trong và saukhi nhập viện đến thời điểm trẻ được làm thủ thuật Các xét nghiệm bao gồm

cả lấy máu nuôi cấy được lấy cùng ngày với thời điểm làm thủ thuật hoặc lúcbệnh nhân mới vào viện có sẵn catheter tĩnh mạch trung tâm, PICC, hoặccatheter động mạch ngoại vi theo dõi huyết áp liên tục

Theo dõi dẫu hiệu lâm sàng, tình trạng vị trí đặt catheter hàng ngày,theo dõi kết quả nuôi cấy hàng ngày Chỉ định cấy máu lại, cấy máu thêm khicần nhằm xác định chính xác căn nguyên và xác định ca bệnh Các biến sốnghiên cứu được ghi nhận hàng ngày cho đến khi kết thúc theo dõi (bệnhnhân xuất viện, tử vong hoặc xin thôi điều trị)

Số liệu được tổng hợp, thống kê, phân tích để đưa ra tỷ lệ hiện mắc, tỷsuất mật độ mới mắc, tỷ lệ căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết liên quancatheter, một số yếu tố liên quan, đặc điểm phân bố các căn nguyên theo loạicatheter, thời gian khởi phát, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của nhiễmkhuẩn huyết liên quan catheter, kết quả điều trị… và đặc điểm kháng khángsinh của các vi khuẩn kháng carbapenem

Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.6 Thu thập và xử lý số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu

Phương pháp: Tham khảo bệnh án, quan sát ghi chép.

Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án nghiên cứu.

Người thực hiện: các công việc trên đều do nghiên cứu viên thực hiện.

2.6.2 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16

Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc tỷ lệ Các biếnliên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân bố chuẩnhoặc trung vị và khoảng biến thiên (nếu phân bố không chuẩn)

Các biến liên tục được phân tích đường cong ROC để tìm điểm cắt phântách 2 nhóm liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter Kiểm địnhmối liên quan đơn biến của các biến định tính với NKHLQC bằng phương pháptính OR hoặc RR, kiểm định bằng Chi-square hoặc Fisher’s Exact test (khi cónhiều hơn 20% ô trong bảng <5), áp dụng phân tích hồi quy đa biến để kiểm địnhmối liên quan độc lập của các biến định tính khi có nhiều mối liên quan có nghĩakhi phân tích đơn biến

Kiểm định sự khác biệt của giá trị trung bình của các biến định lượng giữacác nhóm bằng: T test (khi biến đủ lớn và các giá trị phân bố theo quy luật phân

bố chuẩn); Mann-Whitney U test (khi giá trị của biến phân bố không chuẩn hoặc

cỡ mẫu không đủ lớn)

2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Các thông tin đảm bảo tính chính xác, được giữ bí mật và chỉ nhằmmục đích nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của trườngĐại học Y Dược Hải Phòng

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter

3.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Từ ngày 01/10/2017 đến ngày 06/08/2018, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm chung

Tổng số trẻ sơ sinh được chọn vào nghiên cứu 303

Tỷ lệ trẻ trai; tỷ số trẻ trai: trẻ gái 61%; 1,5:1

Số trẻ xuất hiện NKHLQC do VK kháng carbapenem 6

Số trẻ xuất hiện NKHLQC không do VK kháng carbapenem 22

Tỷ lệ hiện mắc NKHLQC do VK kháng carbapenem 1,98%

Nhận xét:

- Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trẻ đẻ non cân nặng thấp

- Tỷ lệ hiện mắc NKHLQC là 9,2%, Tỷ lệ hiện mắc NKHLQC do VKkháng carbapenem là 2%

- Tỷ suất mật độ mới mắc NKHLQC là 10,7/1000 ngày catheter

Bảng 3.2 Bệnh lý cơ bản của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm đặt catheter

Khác 58 (19,1)

Nhận xét: 59% trẻ bệnh cần đặt catheter là trẻ suy hô hấp.

3.1.2 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter

Bảng 3.3 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do

vi khuẩn kháng carbapenem liên quan catheter

- Vi khuẩn chủ yếu gây NKHLQC là vi khuẩn Gram âm, hay gặp nhất

là Klebsiella pneumoniae (4/28), Escherichia coli (4/28), Acinetobacter baumannii (3/28).

- VK gram âm kháng carbapenem bao gồm A baumannii (3/3), K.pneumoniae (2/4) và E coli (1/4).

3.1.3 Tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter theo các loại catheter

Bảng 3.4 Tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn huyết

liên quan catheter theo các loại catheter

TMRb ĐMR PICCa ĐM

NV

TMcảnh

TMdướiđòn

TMđùi

a kèm theo ĐMNV hoặc không; b kèm theo ĐMR hoặc không

Nhận xét: PICC có số ngày catheter cao nhất (1246 ngày) với tỷ suất mật độ

mới mắc NKHLQC cao nhất 16,9/1000 ngày catheter

3.1.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ mắc và tỷ suất mật độ mới mắc với số ngày catheter của các loại catheter

Hình 3.1 Số ngày sau đặt catheter và tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn

huyết liên quan PICC

Nhận xét:

- Tỷ suất mật độ mới mắc NKHLQC tăng dần theo số ngày catheter,cao nhất sau khi đặt catheter được 10 ngày

- Tỷ lệ mắc mới NKHLQC tăng dần theo ngày duy trì PICC

Hình 3.2 Số ngày sau đặt catheter và tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn

huyết liên quan đến TMR

- Trẻ bệnh xuất hiện NKHLQC tập trung chủ yếu sau 3-5 ngày

- Tỷ lệ hiện mắc NKHLQC tăng dần theo ngày duy trì ĐMNV

3.1.5 Mối liên quan giữa yếu tố mẹ-con với nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter

Bảng 3.5 Một số yếu tố từ con liên quan đến nhiễm khuẩn huyết của nhóm

nghiên cứu

NKHLQC(n=28)

Trẻ khôngxuất hiệnNKHLQC

OR(95%CI)

(2,0-23,5)

Cân lúc sinh dưới

Nhận xét: Tỷ lệ NKHLQC cao hơn trong các nhóm trẻ đẻ non, cân nặng thấp

dưới 1500g với khoảng 95%CI của OR không chứa 1