CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN NGƯỜI BỆNH điều TRỊ nội TRÚ bảo HIỂM y tế tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH VĨNH PHÚC từ năm 2015 đến THÁNG 7 năm 2107 và một số yếu tố LIÊN QUAN

Tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc, chưa cónghiên cứu nào về chi phí KCB BHYT cho cả giai đoạn từ khi sửa đổi LuậtBHYT, thay đổi giá DVYT.Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Chi phí khám

ĐỖ THỊ CHÂM

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC TỪ NĂM 2015 ĐẾN THÁNG 7

NĂM 2107 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Quản lý bệnh viện

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ HOÀI THU

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, em đã nhận được sự dạy

dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ phía nhà trường, các thầy cô của Viện,Trường, các bạn đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Với sự kính trọng và lòngbiết ơn sâu sắc em xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y

Hà Nội

Ban Lãnh đạo và các thầy, cô trong Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y

tế công cộng, đã đào tạo, tận tình truyền đạt kiến thức, giúp đỡ em trong thờigian học tập tại trường và tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện luận văn

Em xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Thị Hoài Thu - Bộ môn Tổ chức

và quản lý y tế đã nhiệt tình chỉ bảo cho em các kiến thức quý báu, tạo điềukiện và giúp đỡ em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Tài chính

kế toán, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin Bệnh viện đakhoa tỉnh Vĩnh Phúc nơi em công tác đã ủng hộ, khuyến khích và hỗ trợ emtrong suốt quá trình học tập cũng nhưthực hiện nghiên cứu này

Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, đồngnghiệp và tập thể các bạn lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 25 đã giànhcho em tình cảm và nguồn động viên, khích lệ

Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2018

Đỗ Thị Châm

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội;

- Phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội;

- Viện Đào tạo YHDP và YTCC trường Đại học Y Hà Nội;

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.

Tên tôi là Đỗ Thị Châm, học viên lớp Cao học khóa 25 - Chuyên ngành

Quản lý Bệnh viện, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học 2016 - 2018, Đạihọc Y Hà Nội

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện

dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Thị Hoài Thu Những số liệu trong luận

văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được đăng trên bất

cứ tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2018

Tác giả luận văn

Đỗ Thị Châm

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm trong nghiên cứu 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh tật và phân loại theo ICD 10 3

1.1.2 Chi phí 5

1.1.3 Viện phí 6

1.1.4 Các chính sách liên quan đến viện phí 8

1.1.5 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 10

1.2 Bảo hiểm y tế 12

1.2.1 Định nghĩa 12

1.2.2 Bảo hiểm y tế toàn dân và lộ trình tiến tới BHYT toàn dân 12

1.3 Một số chính sách BHYT được ban hành trong thời gian gần đây 15

1.4 Một số nghiên cứu về cơ cấu bệnh tật, sử dụng dịch vụ y tế và chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú 17

1.5 Khái quát về địa điểm nghiên cứu 21

1.5.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 21

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện 22

1.5.3 Một số chỉ số hoạt động KCB tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.5 Cỡ mẫu 24

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 25

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 28

2.7.1 Kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.7.2 Công cụ thu thập số liệu 28

2.9 Quản lý và phân tích số liệu 28

2.9.1 Xử lý khi thu thập số liệu 28

2.9.2 Phân tích số liệu 29

2.10 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Thông tin chung về người bệnh có BHYT điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 30

3.1.1 Thông tin chung về người bệnh có BHYT điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc theo năm 30

3.1.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu theo mức hưởng BHYT 33

3.1.3 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu theo nơi đăng ký KCBBĐ 35

3.2 Mô hình bệnh tật bệnh nhân nội trú BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc 36

3.2.1 Mô tả mô hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú theo năm phân loại theo ICD 10 36

3.2.2 Mô tả và so sánh cơ cấu bệnh tật phân loại theo ICD 10 theo giới 39

3.3 Chi phí điều trị nội trú BHYT 40

3.3.1 Chi phí điều trị cho một bệnh nhân nội trú có BHYT qua các năm 40

3.3.2 Mô tả chi phí điều trị theo hệ bệnh ICD từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 41

3.3.3 Chi phí điều trị cho một số hệ bệnh theo ICD có tần suất lớn qua các năm .43 3.3.4 Tỷ lệ chi phí đồng chi trả của người bệnh 45

3.3.5 Tỷ lệ cơ cấu chi phí điều trị theo năm 46

3.3.6 Cơ cấu chi phí từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 47

3.3.7 Mô tả cơ cấu chi phí điều trị từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 48

3.3.8 Cơ cấu chi phí điều trị theo giới tính 50

3.3.9 Cơ cấu chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT 52

3.3.10 Cơ cấu chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ 53

3.4 Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú 55

3.4.1 Mối liên quan chi phí điều trị theo nhóm tuổi 55

3.4.2 Mối liên quan chi phí điều trị theo giới tính 56

3.4.3 Mối liên quan chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ 56

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Mô tả chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú có BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017 58

4.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 58

4.1.2 Mô tả mô hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú phân loại theo ICD 10 theo năm 59

4.1.3 Chi phí điều trị nội trú BHYT 60

4.2 Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú 66

4.2.1 Mối liên quan chi phí điều trị theo nhóm tuổi 66

4.2.2 Mối liên quan chi phí điều trị theo giới tính 66

4.2.3.Mối liên quan chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ 66

4.2.4 Mối liên quan chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT 67

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung về người bệnh điều trị nội trú có BHYT theo năm 30

Bảng 3.2 Mô tả thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Mô tả thông tin chung của đối tượng nghiên cứu theo nơi đăng ký KCBBĐ 35

Bảng 3.4 Mô hình bệnh tật bệnh nhân nội trú có BHYT qua các năm (phân loại theo ICD 10) 36

Bảng 3.5 Chi phí cho một đợt điều trị nội trú qua các năm 40

Bảng 3.6 Mô tả chi phí điều trị theo hệ bệnh ICD từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 41

Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí qua các năm 47

Bảng 3.8 Mô tả cơ cấu chi phí điều trị nội trú từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 48

Bảng 3.9 Chi phí từng loại dịch vụ cho đợt điều trị theo giới tính 50

Bảng 3.10 Chi phí từng loại dịch vụ cho đợt điều trị theo mức hưởng BHYT 52

Bảng 3.11 Chi phí từng loại dịch vụ cho đợt điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ 53

Bảng 3.12 Mối liên quan chi phí điều trị theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.13 Mối liên quan chi phí điều trị theo theo giới tính 56

Bảng 3.14 Mối liên quan chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ 56

Bảng 3.15 Mối liên quan chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú sử dụng BHYT đúng tuyến 34

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh ICD theo giới tính của người bệnhđiều trị nội trú có BHYT 39

Biểu đồ 3.3 Chi phí điều trị một số hệ bệnh theo ICD qua các năm 44

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ chi phí đồng chi trả của người bệnh qua các năm 45

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ cơ cấu chi phí điều trị theo năm 46

Biểu đồ 3.6 Mô tả cơ cấu chi phí điều trị nội trú từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 49

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ chi phí cho từng loại dịch vụ một đợt điều trị theo giới tính 50

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ chi phí cho từng loại dịch vụ một đợt điều trị theo mức hưởng BHYT 52

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ chi phí cho từng loại dịch vụ một đợt điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ 54

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

CMKT Chuyên môn kỹ thuật

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

DVYT Dịch vụ y tế

ICD 10 International Classification Diseases, tenth revision

(phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10)

KCBBĐ Khám chữa bệnh ban đầu

PTTT Phẫu thuật, thủ thuật

TTLB Thông tư liên bộ

VTYT Vật tư y tế

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Chi phí điều trị tại các bệnh viện tăng cao và nhanh, luôn là vấn đềđược xã hội quan tâm đặc biệt, từ các nhà hoạch định chính sách, các nhàquản lý bệnh viện đến người sử dụng dịch vụ Bệnh viện đa khoa tỉnh VĩnhPhúc là cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tuyến cuối của Tỉnh và trong 5 năm gầnđây, chi phí điều trị trung bình của người bệnh điều trị nội trú có thẻ bảo hiểm

y tế tăng nhanh từ 1,9 triệu (năm 2012) tăng lên 3,7 triệu (năm 2016) Tỷ lệngười bệnh có thẻ BHYT điều trị tại bệnh viện (BV) chiếm đa số từ 75-80%

Từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 chi phí điều trị nội trú có bảo hiểm y

tế (BHYT) thay đổi như thế nào; các yếu tố nào liên quan tới chi phí điều trịnội trú BHYT; Bệnh viện cần có những giải pháp gì để quản lý hiệu quả quỹBHYT mà vẫn đảm bảo chất lượng điều trị; chính vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú BHYTtại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017 vàmột số yếu tố liên quan” Với hai mục tiêu cụ thể: (1) Mô tả chi phí điều trịnội trú cho người bệnh có BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giaiđoạn từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017; (2) Xác định một số yếu tố liênquan đến chi phí điều trị nội trú ở người bệnh có BHYT tại Bệnh viện Đakhoa tỉnh Vĩnh Phúc

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu 88.313 hồ

sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị nội trú có BHYT tại BVĐK tỉnhVĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 Kết quả được phân tíchbằng phần mềm STATA 14

Kết quả nghiên cứu trên 88.313 lượt bệnh nhân điều trị nội trú có BHYTcho thấy: Tuổi trung bình của người bệnh 36,5±26, tỷ lệ nam giới nhập viện là45%, nữ giới là 55% Bệnh nhân đúng tuyến 80%, trái tuyến 20% Bệnh nhân tại

tuyến 7%, bệnh nhân đa tuyến 93% Chi phí điều trị trung bình có xu hướng tăngtheo thời gian, thấp nhất năm 2015 là 3.261 nghìn đồng, tăng lên 3.747 nghìntrong năm 2016 và 5.014 nghìn đồng trong năm 2017 Trong cấu phần chi phíthì tỷ lệ thuốc, máu, dịch truyền chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,2% (2015) đến39,5% (2016) và 36,4% năm 2017 tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú.Thấp nhất là tỷ lệ chi phí chi cho vật tư y tế (từ 1,9% đến 2,7%) Tỷ lệ chi phícho thuốc, máu, dịch truyền; xét nghiệm có xu hướng giảm theo thời gian từ

2015 đến 2017; trong khi tỷ lệ chi phí cho giường bệnh; PTTT và chẩn đoánhình ảnh có xu hướng tăng lên Trong đó tỷ lệ chi phí giường bệnh tăng cao nhất

từ 15,5 % năm 2015 lên 22,3% vào 6 tháng đầu năm 2017 Trong khi đó chi phítuyệt đối các cấu phần, thì đều có xu hướng tăng theo thời gian từ năm 2015 đếnnăm 2017 Tỷ lệ chi phí thuốc, máu, dịch truyền; chi phí CĐHA; chi phí giườngcủa người bệnh tại tuyến cao hơn người bệnh đa tuyến Có mối liên quan có ýnghĩa thống kê (p<0,05) giữa chi phí cho một đợt điều trị nội trú bệnh nhân cóthẻ BHYT theo nhóm tuổi, theo giới tính, theo mức hưởng BHYT và theo nơiđăng ký KCBBĐ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển chung của xã hội, ngành Y tế đã có nhiều đổimới và đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển xã hội và định hướng chiếnlược của mỗi quốc gia Song song với sự phát triển của ngành y tế và các dịch

vụ y tế là sự gia tăng về chi phí KCB, nhìn chung tổng chi phí cho chăm sócsức khỏe đã tăng nhanh hơn tốc độ tăng trưởng kinh tế[1] Chi phí điều trị tạicác bệnh viện tăng cao và nhanh, luôn là vấn đề được xã hội quan tâm đặcbiệt, từ các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý bệnh viện đến người

sử dụng dịch vụ Với tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên 80%[2] và lộ trìnhtiến tới BHYT toàn dân đặc biệt việc áp dụng tính lương vào giá dịch vụ y tế

từ năm 2016 thì việc nghiên cứu chi phí KCB bảo hiểm y tế qua cả giai đoạnluôn thu hút được sự quan tâm của các nhà hoạch định chính sách và các bênliên quan Những nghiên cứu này giúp các nhà quản lý BV có cái nhìn kháiquát hơn về xu hướng diễn biến chi phí KCB BHYT khi có sự thay đổi về giá,

triệu (năm 2012) tăng lên 3,7 triệu (năm 2016)[5], [6] Hết năm 2016, tỉnhVĩnh Phúc có 79,9% dân số tham gia bảo hiểm y tế[7]; tỷ lệ người bệnh cóthẻ BHYT điều trị tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc chiếm đa số từ 75-80% và tronggiai đoạn năm 2015 -2017, đã có rất nhiều Văn bản luật và dưới luật quy địnhđổi mới trong công tác khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt công tác khám bệnh,chữa bệnh BHYT và giá dịch vụ KCB BHYT Do vậy, nghiên cứu chi phíKCB BHYT tại bệnh viện trong từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 rấtquan trọng và thiết thực cho BV nhất là giai đoạn hiện nay Bệnh viện đangtrên lộ trình tiến tới tự chủ về tài chính Tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc, chưa cónghiên cứu nào về chi phí KCB BHYT cho cả giai đoạn từ khi sửa đổi LuậtBHYT, thay đổi giá DVYT.Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2107 và một số yếu tố liên quan” Trên cơ sở phân tích chi phí sẽ đưa

ra được đề xuất phù hợp để BV có giải pháp quản lý, kiểm soát chi phí KCBBHYT hợp lý mà vẫn đạt hiệu quả điều trị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú cóBHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị người bệnh nộitrú có BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm trong nghiên cứu

1.1.1 Định nghĩa bệnh tật và phân loại theo ICD 10

b) Phân loại bệnh tật theo ICD 10

Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin

y tế, WHO đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật Qua nhiều lần hộinghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ

X vào năm 1992 Bảng phân loại này được WHO triển khai xây dựng từ tháng

09 năm 1983

Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng chương bệnh, trongmỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh, từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành cáctên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chấtđặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD10 được mã hóa bởi 3 ký tựchính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủ điềukiện) Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triển WHOchỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu có thể vậndụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợp với từngchuyên khoa

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ,chi tiết Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý cócái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra cácchiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chươngtrình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai Nó giúp các bác sĩ lâmsàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình đang công tác.Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô hìnhbệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản thân ICD10 đãbao hàm các cách phân loại đó.

Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá môhình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa racác đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằmcải thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành

y tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn

Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kêphải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sĩ lâmsàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết Điều này có thể khắc phục đượcbằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sĩ lâm sàng và đào tạo, tậphuấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh

Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu

từ chương I đến chương XXI theo các nhóm bệnh Mỗi chương được phânchia thành nhiều nhóm, trong mỗi nhóm sẽ bao gồm các bệnh, mỗi tên bệnhlại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặcthù của bệnh đó[9]

1.1.2 Chi phí

Chi phí để tạo ra một sản phẩm/dịch vụ là cơ hội thay thế tốt nhất bịmất đi do sử dụng các nguồn lực để tạo ra các sản phẩm/dịch vụ đầu ra Tronglĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch

vụ y tế[10]

Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí[11]:

- Quan điểm của người trả tiền: Đối với người trả tiền chỉ đơn giản làphí tổn chấp nhận được và sẵn sàng chi trả

- Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: Chi phí là tất cả các khoảnngười sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việcchuyển giao dịch vụ

- Quan điểm của người bệnh: Chi phí là tổng số tiền mà người bệnhphải có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp) và cộng thêm cácchi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉbệnh gây nên (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội)

- Quan điểm của xã hội: Chi phí xã hội là tổng chi phí ròng từ tất cả cácthành tố khác nhau của xã hội Chi phí xã hội có thể coi như là chi phí cơ hộicủa xã hội, chi phí cơ hội trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của các mụcđích khác

Khái niệm về giá dịch vụ là số tiền mà người mua hoặc người bệnhphải trả khi họ sử dụng dịch vụ.Đứng về nguyên tắc, giá chính là viện phí ởViệt Nam hiện nay.Tuy nhiên, trên thực tế viện phí không thể hiện hết số tiềnngười bệnh phải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn bỏ thêm nhiều tiền đểmua những loại thuốc và dịch vụ không quy định trong khung viện phí.Giácủa dịch vụ có thể cao hơn hoặc thấp hơn chi phí (giá thành) của dịch vụ

đó.Trước năm 2016, hầu hết các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế nhà nước thìgiá dịch vụ thấp hơn giá thành[12] Từ tháng 8 năm 2016 đến nay đã thựchiện giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí trực tiếp, phụcấp đặc thù và tiền lương[13].

Chi phí khám chữa bệnh BHYT là chi phí của người bệnh BHYT đượcxác định theo giá viện phí BHYT được quy định tại các cơ sở y tế khám bệnh,chữa bệnh

Người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tự trả một phần chiphí KCB, tỷ lệ cùng chi trả áp dụng phụ thuộc vào loại hình thẻ BHYT.Mứchưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 7Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế[14]

1.1.3 Viện phí

Viện phí là khoản cơ sở khám chữa bệnh thu của bệnh nhân khi cungcấp các dịch vụ y tế cho họ, để bù đắp một phần hoặc toàn bộ các chi phí màđơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở[15]

Các cơ sở y tế tư nhân, BV bán công, BV công lập tự chủ hoàn toànhiện nay thì áp dụng cách thu viện phí theo nhiều loại hình đa dạng, dựa trênnguyên tắc cơ bản là tính đúng tính đủ chi phí thực tế, cả chi phí quản lý,cộng thêm một phần lợi tức (chi phí tích lũy), bởi đây là loại hình cơ sở y tếphải hoàn toàn tự hạch toán chi phí, không được sự bao cấp, hỗ trợ của kinhphí nhà nước

Với các cơ sở y tế công lập từ năm 1989 đến tháng 2 năm 2016 áp dụngchế độ thu viện phí theo nguyên tắc chỉ thu một phần chi phí thực tế, với cácnội dụng cơ bản do Chính phủ quy định là:

- Với bệnh nhân ngoại trú: Thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế)đối với dịch vụ khám bệnh, chẩn đoán, xét nghiệm, thủ thuật điều trị ngoại trú

mà bệnh nhân đã sử dụng, được tính các mức thu khác nhau riêng cho từngchuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịchtruyền, vật tư y tế, mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp

- Với người bệnh nội trú: Thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế) tínhtheo số ngày điều trị nội trú của bệnh nhân, được tính các mức thu khác nhauriêng cho từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế vềthuốc, dịch truyền, vật tư y tế, mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp

Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh gồm các chi phí sau[16]:

a) Chi phí trực tiếp:

- Chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư y tế, vật tư thay thế

- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường

- Chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ.b) Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật

c) Chi phí tiền lương theo lương ngạch, bậc, chức vụ, các khoản phụcấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sựnghiệp công lập

Giá viện phí: Trước năm 2016 do chính quyền cấp tỉnh của từng địaphương quy định dựa trên khung giá tối đa và tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộtài chính duyệt tại Thông tư số 03/TTLB-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày26/01/2006 về việc bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 vềhướng dẫn thu một phần viện phí (gọi tắt là Thông tư liên tịch số 03)[17]vàThông tư liên tịch số 04/TTLB-BYT-BTC ngày 29/02/2012 ban hành mức tối

đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnhtrong các cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh của Nhà nước (gọi tắt là Thông tư liên tịch số 04)[18].Thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế được tính theo giá nhập vào Không có sựkhác biệt về giá viện phí giữa người có BHYT và người không có BHYT Từngày 01 tháng 3 năm 2016 các cơ sở y tế áp dụng thu một phần viện phí đốivới người bệnh có BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc [16] thì giá việnphí cho người bệnh không có BHYT vẫn áp dụng theo mức giá do chínhquyền cấp tỉnh của từng địa phương phê duyệtdựa trên quy định khung giá tối

đa và tối thiểu

1.1.4 Các chính sách liên quan đến viện phí

Trước đổi mới, Nhà nước cung cấp miễn phí DVYT cho toàn dân chínhsách thu một phần viện phí được thực hiện theo Quyết định số 45/QĐ-HĐBTngày 24/4/1989 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ)[19] Căn cứ quyếtđịnh này các cơ sở KCB của nhà nước được phép thu một phần viện phí Mộtphần viện phí không bao gồm khấu hao tài sản, đào tạo cán bộ, mà chỉ baogồm các khoản như tiền giường điều trị; tiền thuốc, máu, dịch truyền; tiền xétnghiệm; tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền VTYT và tiền PTTT

Trong quá trình thực hiện, chính sách thu một phần viện phí nảy sinhmột số bất cập, đặc biệt với sự ra đời của BHYT đòi hỏi một chính sách việnphí hoàn chỉnh và thống nhất trên cả nước Vì vậy 5 năm sau thực hiện Quyếtđịnh số 45 của Hội đồng bộ trưởng [19] đến ngày 27/4/1994 Chính phủ đãban hành nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí[20] Theo đó mộtphần viện phí là một phần chi phí cho việc KCB tính theo dịch vụ đối vớingười bệnh ngoại trú và theo ngày giường điều trị với người bệnh nội trú Sau

đó ngày 23/5/1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 33/NĐ-CP sửa đổi

khoản 1 điều 6 Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí [21] Ngày30/9/1995 Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động - Thương binh và xã hội - Banvật giá chính phủ ban hành Thông tư số 14/TTLB, hướng dẫn thực hiện nghịđịnh số 95/NĐ-CP của Chính phủ(gọi tắt là Thông tư liên bộ số 14)[22]

Để đảm bảo quyền lợi người bệnh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vàthống nhất quản lý, ngày 26/01/2006 Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động -Thương binh và xã hội ban hành Thông tư liên tịch số 03[17] Đến năm 2012Liên bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 04[18] Ban hành kèmtheo Thông tư liên tịch này mức tối đa khung giá 447 dịch vụ khám bệnh,chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước; bãi bỏ khunggiá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 14; bãi bỏ 80dịch vụ tại “Khung giá một phần viện phí” ban hành kèm theo Thông tư liêntịch số 03

Thực hiện chủ trương của Đảng, Quốc hội và Chính phủ về vấn đề điềuchỉnh giá DVYT và thực hiện lộ trình tiến tới tính đúng, tính đủ giá DVYT.Năm 2015 Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc (sau đây gọitắt là Thông tư liên tịch số 37)[16] bao gồm hai cột giá viện phí Cột giá ápdụng từ ngày 01/3/2106 chỉ bao gồm chi phí trực tiếp (thuốc, dịch truyền, hóachất, ) và phụ cấp đặc phù (phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủthuật) Từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017 đã có 49/63 tỉnh thànhtrong cả nước áp dụng chi phí khám chữa bệnh BHYT tính đúng, tính đủ cácyếu tố cấu thành giá dịch vụ y tế bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù vàtiền lương[13]

1.1.5 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnhviện ở Việt Nam là phí dịch vụ và định suất [14]

1.1.5.1 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khámbệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng kýtại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời giannhất định

Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoảnnhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sởcung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chiphí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xácđịnh (thường là 01 năm) Định suất thường được áp dụng cho các nhà cungcấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động cơ của định suất làhạn chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trongviệc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soátchi phí và hạ giá thành dịch vụ

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ vớichất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗithành viên tham gia quỹ đó Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt rayêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo ước tính ngân sáchmột cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trảtrực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT

Từ tháng 9/2010, BHXH Việt Nam triển khai thí điểm việc thanh toántheo định suất tại các cơ sở đăng ký KCBBĐ Phương thức này được đánh giá

là tạo sự chủ động cho các BV trong điều hành ngân sách, kiểm soát quỹBHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm chi phíKCB và nâng cao chất lượng KCB Nhưng thực tế, tình trạng bội chi quỹ diễn

ra tại nhiều cơ sở KCB Trong thực tế điều kiện ở Việt Nam khi bộ phậnngười sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp còn chiếm đa số và tiền thu từ viện phí

là phần ngân sách chủ yếu của bệnh viện thì phương thức định suất chỉ đápứng được một phần yêu cầu[23-24]

1.1.5.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo giá dịch vụ

Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặcBHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấnđịnh được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểm nổi bậtnhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn làthúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng làphương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấpdịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [20-25] Phương thức này cònđược xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹBHYT hiện nay Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trựctiếp là rất cao[26]

Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầuthực hiện thanh toán cho bệnh viện Phương thức này phản ánh chính xác hơncác công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêuhao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp

có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử

dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nôngthôn ở Philippines), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia và Cộnghòa Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, ĐanMạch, Haiti, Vương quốc Anh) [27].

Ở Việt Nam, ngay từ 1995 Việt Nam cho phép các cơ sở y tế công lậpthu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí Luật Bảohiểm Y tế Việt Nam quy định “Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựatrên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được

sử dụng cho người bệnh” Cơ sở bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho bệnh việndựa trên khung viện phí Các khung viện phí ban hành theo chính sách theothời gian bao gồm [17-18-22-28]

1.2 Bảo hiểm y tế

1.2.1 Định nghĩa

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: “Là loại bảohiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnhcho nhân dân" [29]

Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008của Quốc hội, BHYT được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc được

áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sứckhỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện[15]

1.2.2 Bảo hiểm y tế toàn dân và lộ trình tiến tới BHYT toàn dân

Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008[15], BHYTtoàn dân là là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia bảohiểm y tế

Theo quan điểm của WHO, vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cậnđầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1)Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyềnlợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chiphí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh.

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân[30]

Việc mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT phải dựa trên cả 3 phươngdiện: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT, phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng vàgiảm chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế Tuy nhiên, ưu tiên mụctiêu tăng tỷ lệ dân số tham gia, song song với việc mở rộng phạm vi quyềnlợi, chất lượng DVYT và mức hưởng BHYT

Luật BHYT xác định mốc thời gian 01/01/2014 là thời điểm các đốitượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân

Về lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, có các quan điểm khác nhau Cóquan điểm cho rằng nên quy định bắt buộc toàn dân ngay, có quan điểm chorằng nên thực hiện theo lộ trình từ 3-5 năm đảm bảo bao phủ toàn dân ViệtNam đã lựa chọn thực hiện lộ trình theo quan điểm thứ hai[31], vì theo cáccông ước của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) và WHOthì BHYT được thựchiện theo 3 nguyên tắc cơ bản: Tham gia trên cơ sở bắt buộc, đóng góp theo thunhập, quyền lợi hưởng theo bệnh tật Ba nguyên tắc này được coi là kim chỉnam cho các nước hoạch định chính sách về BHYT; điều kiện kinh tế xã hộicủa Việt Nam hiện nay chưa thể thực hiện ngay BHYT bắt buộc toàn dân,cácnhóm đối tượng có đặc thù riêng nên khả năng tham gia BHYT của mỗi nhóm

là không giống nhau Vì vậy, không thể bổ sung cùng một lúc tất cả các nhómđối tượng còn thiếu mà phải có lộ trình Căn cứ vào tình hình kinh tế-xã hội,nhóm đối tượng nào có khả năng tham gia BHYT trước thì áp dụng lộ trìnhsớm hơn Có như vậy, mục tiêu BHYT toàn dân mới nhanh chóng đạt được

Việc thực hiện BHYT toàn dân đã được thể chế trong Luật BHYT bằng

lộ trình với từng nhóm đối tượng Theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT hiệnhành, phạm vi đối tượng tham gia bao gồm 05 nhóm đối tượng nhằm bao trọntoàn bộ người dân Bên cạnh những đối tượng có tính “truyền thống” (nhữngđối tượng thuộc diện tham gia bắt buộc như người lao động theo hợp đồng,công chức, viên chức, lực lượng vũ trang, đối tượng chính sách ), Luật bổsung các nhóm đối tượng với lộ trình bắt buộc vào các thời điểm khác nhau

và chậm nhất là ngày 01 tháng 01 năm 2014 sẽ thực hiện xong lộ trình BHYTtoàn dân Tuy nhiên đến cuối năm 2014, tỷ lệ người dân tham gia BHYT mớiđạt 70,8% [32] Đến hết năm 2016, theo Báo cáo của BYT tỷ lệ người thamgia BHYT đạt tỷ lệ 81,8%, vượt 5,7% so với chỉ tiêu Quốc hội và Chính phủgiao [33]

Cùng với việc xác định lộ trình, Luật BHYT cũng đảm bảo tính khả thibằng việc xác định sự an toàn tài chính, đảm bảo cân đối thu chi, nâng cao chấtlượng khám chữa bệnh Vì vậy, cũng quy định mức đóng góp của người dânvới giới hạn tối đa là 6% tiền lương, tiền công tháng, tiền lương hưu, trợ cấpBHXH hoặc mức lương tối thiểu chung Trong điều kiện cụ thể xác định mứcđóng sao cho phù hợp Nhà nước có chính sách hỗ trợ toàn bộ hoặc một phầnmức đóng đối với các đối tượng thuộc hộ gia đình nghèo hoặc cận nghèo.

Bên cạnh quy định về phạm vi đối tượng, hình thức tham gia, lộ trìnhthực hiện BHYT toàn dân, Luật BHYT còn quy định cụ thể hơn trách nhiệmcủa các cơ quan, tổ chức, cá nhân; các quy định về chế tài xử phạt vi phạm;mức hưởng cũng có nhiều thay đổi không dựa trên một mức hưởng cụ thể nhưtrước mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật, nhu cầu khám chữa bệnh củangười dân; quy định liên quan đến thẻ BHYT cũng có những thay đổi đángkể; phạm vi hưởng BHYT của các đối tượng khác nhau là không giống nhau,thực hiện chế độ cùng chi trả; việc tổ chức khám chữa bệnh cho các đối tượngtham gia BHYT cũng có nhiều bước phát triển…Tất cả các quy định nêu trênnhằm đảm bảo cho việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân

1.3 Một số chính sách BHYT được ban hành trong thời gian gần đây

Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay

là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đánh dấu sự ra đời của BHYT ở nước

ta BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộcBHYT Việt Nam[34] Đến năm 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-

CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệthống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản

lý và thực hiện chính sách BHYT và quỹ BHYT được quản lý tập trung,thống nhất trên phạm vi cả nước[35] Từ 01/01/2003, BHYT sáp nhập vào

BHXH Việt Nam và BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chínhsách BHYT.Đến ngày 8/8/2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập VụBHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.

Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thôngqua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 Nội dung của LuậtBHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thựchiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y

tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển[15]

Tại kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIII vào ngày 13/6/2014 đã ban hànhLuật BHYT số46/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT25/2008/QH12 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 với nhiều nội dung mang tính độtphá mạnh mẽ nhằm khắc phục những bất cập của Luật hiện hành như quy địnhbắt buộc tham gia BHYT, quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình, nâng mứchưởng của một số nhóm đối tượng như người thuộc hộ gia đình nghèo, ngườithuộc hộ gia đình cận nghèo, thân nhân người có công với cách mạng…, mởrộng phạm vi quyền lợi BHYT, quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh,chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc[14]

Chính phủ ban hành Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.Qua 4lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai thực hiện Nghị định số105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/214 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi baophủ BHYT tăng nhanh và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh BHYTcũng gia tăng nhanh chóng Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu ngườitham gia BHYT thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7triệu người, chiếm 28% dân số; năm 2008, tổng số người tham gia BHYT là

hơn 39,3 triệu chiếm 46% dân số; đến hết năm 2014, số người tham giaBHYT ước đạt khoảng 70,8% dân số, tổng số thu BHYT ước đạt 53.384 tỷđồng, tổng số chi ước đạt 45.550 tỷ đồng[36] Năm 2015, tổng số người thamgia BHYT là 70 triệu người, chiếm 76,52 % dân số, tăng 5,31% so với năm2014[37]; tính đến ngày 31/12/2016, số đối tượng tham gia BHYT đạt 75,59triệu người (chưa bao gồm lực lượng vũ trang), tăng khoảng 5,62 triệu người(tương đương với 8%) so với năm 2015, đạt tỷ lệ 101,7% so với kế hoạchgiao và tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 81,8%[2].

1.4 Một số nghiên cứu về cơ cấu bệnh tật, sử dụng dịch vụ y tế và chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

Nghiên cứu của BHYT Việt Nam năm 1998 cho thấy các nhóm bệnhthường gặp nhất ở bệnh nhân BHYT vào điều trị nội trú là tim mạch, hô hấp,tiêu hóa, phụ sản, thần kinh đây cũng là những bệnh phổ biến trong mô hìnhbệnh của nước ta, bệnh tật đan xen giữa mô hình của các nước phát triển (ungthư, tim mạch, huyết áp, thừa dinh dưỡng, ) và mô hình bệnh tật các nướcđang phát triển (nhiễm trùng, thiếu dinh dưỡng, )[38]

Nguyễn Đình Hối, Trương Đình Kiệt, Đỗ Văn Dũng và cộng sự quanghiên cứu phân tích tình hình sức khỏe bệnh tật Việt Nam trong thời kỳ đổimới đã kết luận khái niệm gánh nặng kép là từ mô tả chính xác tình hình y tếcủa Việt Nam Trong 10 năm tới ngành y tế sẽ phải đương đầu với thách thứcgánh nặng y tế: Gánh nặng bệnh truyền nhiễm chưa giảm một cách đồng bộ

và gánh nặng bệnh tật do ung thư, cao huyếp áp, đột quỵ, tiểu đường và tainạn sẽ tăng nhanh[39]

Theo kết quả điều tra y tế Quốc gia 2001-2002, tỷ lệ người sử dụngdịch vụ nội trú trong 12 tháng trước điều tra là 5,4% (người có BHYT là7,2%), tỷ lệ lượt nằm viện của nam thấp hơn nữ (43,5% và 56,5%) Số lượt

điều trị nội trú trên 100 người ở bệnh nhân có BHYT cao hơn bệnh nhânkhông có BHYT tại tất cả các tuyến (tuyến trung ương là 0,7 và 0,2; tuyếntỉnh 0,8 và 0,4; tuyến huyện là 3,4 và 1,8) Ngày điều trị bình quân của người

có thẻ BHYT cao hơn của bệnh nhân không có BHYT (tuyến Trung ương13,9 và 9,8; tuyến tỉnh là 14,4 và 12,7; tuyến huyện là 11,2 và 9,3) Chi phíbình quân một ngày điều trị là 502.000 đồng[40]

Thống kê của BHYT Việt Nam cho thấy năm 1999 tỷ lệ đi KCB nội trú

là 15,5%; chi phí bình quân cho một đợt điều trị tại tuyến trung ương là869.000 đồng, tuyến tỉnh và tương đương là 346.000 đồng; tỷ lệ KCB nội trúcác năm từ 2000 đến 2002 là 16%; 17,6% và 17,5%[41]

Thống kê của BYT năm 2003 cho thấy tình hình bệnh tật ở nước ta vẫnchủ yếu là các bệnh hô hấp, nhiễm khuẩn và ký sinh vật, tiêu hóa cùng với tỷ

lệ đáng kể tổn thương do ngộ độc và di chứng của các nguyên nhân bên ngoài

và các vấn đề liên quan thai sản của phụ nữ[42]

Dương Tuấn Đức (2005) qua nghiên cứu cơ cấu bệnh tật và chi phíkhám chữa bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà Nội năm 2004 kết luận: Chi phíđiều trị nội trú các bệnh năm 2004 tăng 10 đến 26% so với năm 2003 Chi phíbình quân đợt điều trị tuyến trung ương gấp 5 lần tuyến huyện và 2,5 lầntuyến thành phố Tuyến trung ương có ngày bình quân điều trị dài nhất 12,86ngày Đối tượng hưu trí, mất sức có chi phí khám chữa bệnh cao nhất 60%tổng chi phí Số ngày nằm viện dài nhất bình quân 13,2 ngày; chi phí điều trịcao nhất (bình quân 1.058.695 đồng/đợt) Các bệnh hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệchi phí điều trị cao nhất (23,78%), trong đó chi phí điều trị lớn nhất là bệnhCao huyết áp nguyên phát (6.032 tỷ đồng), Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh cóchi phí bình quân một đợt điều trị cao nhất (11 triệu/đợt) [43]

Năm 2007, Bộ Y tế đã tiến hành nghiên cứu về chi phí dịch vụ Bệnh

viện và phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh, kết quả chothấy cấu trúc chi phí của dịch vụ bệnh viện thì cấu phần chi phí lớn nhất là chicho thuốc và vật tư y tế(32% đến 59%), xét nghiệm chiếm khoảng 7% đến21% so với tổng chi phí dịch vụ BV [44].

Vũ Xuân Phú & cộng sự (2009), đã tiến hành nghiên cứu chi phí điềutrị nội trú của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Trung ương[45].Kết quả cho thấy nghiên cứu đã khảo sát trên 1.129 hồ sơ bệnh án ngườibệnh điều trị nội trú với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Tính toánthống kê dựa trên phiếu thanh toán ra viện.Chi phí trung bình cho một đợtđiều trị nội trú của bệnh COPD là 4.600.000 đồng (với chi phí thấp nhất224.620 đồng và chi phí cao nhất là 16.973.123 đồng) Trong đó các nhómchi phí, tỷ lệ chi cho thuốc, máu, dịch truyền là cao nhất, chiếm 75%; thấpnhất là chi phí phẫu thuật-thủ thuật là 0,1% số ngày điều trị trung bình củangười bệnh có BHYT gần gấp đôi so với nhóm không BHYT Chi phí trungbình cho đợt điều trị nội trú ở nhóm có BHYT (4.683.300 đồng) cao hơn sovới nhóm không BHYT (3.398.400 đồng) Nhóm chi phí thuốc chiếm tỷ lệcao nhất ở cả nhóm BHYT (71,1%) và không BHYT (67,7%)

Hồ Thanh Phong, Võ Văn Thắng qua nghiên cứu chi phí điều trị nội trúcủa người bệnh có bảo hiểm y tế tại khoa ngoại BVĐK tỉnh Đồng Nai từtháng 5/2009 đến tháng 5/2010 đã kết luận: Số ngày điều trị bình quân là 11ngày; chi phí trực tiếp có tỷ lệ cao gấp 2,5 lần so với chi phí gián tiếp Chí phítrực tiếp chiếm khoảng 80% so với tổng chi phí trong đợt điều trị Người bệnhthuộc diện bảo hiểm chính sách (61,2%), diện bảo hiểm nhân dân (31,7%) vàdiện bảo hiểm doanh nghiệp tư nhân có tỷ lệ thấp nhất (7,1%) Tổng chi phítrung bình 7.732.606 đồng, trong đó chi phí trực tiếp 6.180.868 đồng và chiphí gián tiếp 1.551.738 đồng Chi phí điều trị trực tiếp của nhóm bệnh gan

mật cao nhất (6.839.756đồng) Chi phí điều trị trực tiếp của nhóm bảo hiểmchính sách (5.916.115đồng), bảo hiểm người dân (6.803.434đồng) và bảohiểm doanh nghiệp tư nhân(4.171.604đồng)[46]

Nguyễn Thị Hồng Nương (2010), “Nghiên cứu chi phí điều trị bệnhnhân nội trú có và không có BHYT ở một số bệnh thường gặp tại bệnh viện

đa khoa Đồng Tháp năm 2009” [11], mục tiêu để xác định chi phí điều trị và

so sánh sự khác biệt giữa các đối tượng có và không có BHYT của một sốbệnh đó có bệnh viêm phổi Kết quả cho thấy chi phí trung bình cho một đợtđiều trị viêm phổi là 1.918.000 đồng, số ngày điều trị trung bình 10,5 ngày,chi phí thuốc (60%) chiếm tỷ lệ cao nhất, chi phí cho một đợt điều trị củangười bệnh có BHYT cao hơn 1,2 lần so với người bệnh không BHYT Chiphí trung bình cho cùng một bệnh có sự khác biệt khá lớn giữa các bệnh nhân,tùy thuộc vào sự khác nhau mức độ nặng nhẹ của bệnh, số ngày điều trị trungbình, loại và số lượng chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và thuốc được sử dụng,

… Các bệnh có chi phí cho một đợt điều trị cao,chủ yếu do sử dụng thuốc Cơcấu chi phí cho một đợt điều trị khác nhau giữa các bệnh, tỷ lệ chi phí chothuốc cao ở bệnh viêm phổi chiếm 60%, nhồi máu não là 40% Với bệnh nhâncan thiệp ngoại khoa chi phí cho thủ thuật-phẫu thuật cao hơn chiếm 47-50%

so với tổng chi phí, thuốc chiếm khoảng 23-25%

Năm 2014, Trương Thị Kim Dung nghiên cứu “Chi phí điều trị nội trúcủa ba nhóm bệnh thường gặp tại Bệnh viện Đa khoa Cam Ranh” [19] Nghiêncứu đã tiến hành khảo sát trên 263 hồ sơ bệnh án người bệnh điều trị nội trú vớiphương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng.Tính toán thống kê dựa trên phiếu thanh toán ra viện Chi phí trung bình chomột đợt điều trị nội trú của bệnh viêm phổi là 4.779.400 đồng (với chi phí thấpnhất 1.061.900 đồng và chi phí cao nhất là 13.287.400 đồng), chi phí trực tiếp

cho y tế là 2.332.900 đồng, chi phí trực tiếp ngoài y tế là 1.048.600 đồng, chiphí gián tiếp là 1.397.900 đồng, ngày điều trị trung bình 8,6 ngày, khoản mụcthuốc, oxy, dịch truyền (54,7%) chiếm tỷ lệ cao nhất

Một nghiên cứu tại Bệnh viện 74 Trung ương của tác giả Trương CôngThứ được tiến hành vào năm 2014 [18] khảo sát trên 335 hồ sơ bệnh án ngườibệnh điều trị nội trú với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phântích kết hợp định lượng và định tính Tính toán thống kê dựa trên phiếu thanhtoán ra viện Kết quả cho thấy tổng chi phí cho một đợt điều trị bệnh viêmphổi là 11.559.460 đồng (trong đó chi phí thấp nhất là 2.706.000 đồng, chi phícao nhất là 71.203.000 đồng), chi phí trực tiếp cho y tế là 7.518.890 đồng, chiphí trực tiếp ngoài y tế là 2.805.550 đồng, chi phí gián tiếp là 1.235.020 đồng,ngày điều trị trung bình 16,9 ngày, khoản mục thuốc, dịch truyền (45,85%)chiếm tỷ lệ cao nhất Kết quả nghiên cứu đã cung cấp các bằng chứng hữu íchgiúp nhà quản lý Bệnh viện có thêm thông tin để lập kế hoạch, quản lý, tăngcường công tác giám sát, cải thiện chất lượng điều trị cho người bệnh thôngqua việc theo dõi, giám sát chi phí điều trị

Năm 2017, nghiên cứu của Đào Quỳnh Hương về “Nghiên cứu chi phítrực tiếp điều trị nội trú đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm

hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2015” kết luận: Chi phí điều trị trungbình cho bệnh nhân COPD có xu hướng tăng từ 13,2 triệu đồng năm 2013tăng lên 14,4 triệu đồng năm 2015 Chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ cao nhấtvới 48,9% (2013) đến 47,5% (2015) tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trúCOPD Thấp nhất là chi cho truyền dịch chỉ chiếm 0,3% và chi cho vật tư ytế(từ 2,7% đến 3,2%) trongtổng chi phí.Tỷ trọng chi phí cho thuốc, thủ thuật,giường có xu hướng giảm theo thời gian từ 2013 đến 2015; trong khi tỷ lệ chiphí cho xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh có xu hướng tăng lên Chi phí cho

vật tư và truyền dịch có xu hướng không thay đổi qua thời gian Không có sựkhác biệt về tổng chi phí cho 1 đợt điều trị nội trú COPD theo nhóm tuổitrong các năm (p>0,05) và giữa hai nhóm giới tính (p>0,05).

1.5 Khái quát về địa điểm nghiên cứu

1.5.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Năm 1997, ngay sau khi chia tách tỉnh Vĩnh Phú thành tỉnh Phú thọ vàVĩnh Phúc BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc được tái lập dựa trên cơ sở Bệnh viện đa khoakhu vực Vĩnh Yên Lúc đầu là BV hạng III với quy mô 200 giường bệnh Đếnnăm 1999, BV được nâng lên BV hạng II, quy mô giường bệnh lên 320 giường.Năm 2006, Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc ra quyết định nâng cấp BVtừ hạng IIlên hạng I, quy mô 450 giường bệnh Đến nay, BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là BVtuyến tỉnh hạng I, với quy mô 750 giường bệnh kế hoạch Tổ chức làm 43 khoa,phòng (9 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng và 8 khoa cận lâm sàng)

- Nhân lực: Tổng số cán bộ là 764 người (199 Bác sĩ, 21 Dược sĩ, 424Điều dưỡng, Kỹ thuật viên, Nữ hộ sinh)

- Cơ sở hạ tầng: Tổng diện tích 3,0 Ha; diện tích sử dụng 15.000 m2.

BV không ngừng cải tạo, xây dựng mới để đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữabệnh của nhân dân đồng thời đảm bảo điều kiện cơ sở vật chất tốt nhất chongười bệnh

- Bệnh viện thực hiện được 14.045 kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh theophân tuyến đạt 82% và 868 kỹ thuật vượt tuyến chiếm 39% theo Thông tư số43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế về việc ban hành quy định chitiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữabệnh[3] (Thông tư số 43/2013/TT-BYT) và Thông tư số 21/2017/TT-BYTngày 10/5/2017 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Danh mục kỹ thuậttrong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT[4]

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện

BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là BV tuyến tỉnh, hạng I, thực hiện đúng 7nhiệm vụ, chức năng theo quy định của Bộ y tế như sau:

- Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh

- Đào tạo cán bộ y tế

- Nghiên cứu khoa học về y học

- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật

- Phòng bệnh

- Hợp tác quốc tế.

- Quản lý kinh tế trong bệnh viện

1.5.3 Một số chỉ số hoạt động KCB tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017

Số

Thực hiện 2015

Thực hiện 2016

Thực hiện 6 tháng đầu năm 2017

Thực hiện 2015

Thực hiện 2016

Thực hiện 6 tháng đầu năm 2017

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân nhập việnđiều trị nội trú có BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 01/01/2015 đến30/6/2017

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin thu thập

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án điều trị nội trú không có BHYT, bệnh án

sơ sinh tại khoa Sản là bệnh án của trẻ sơ sinh đi kèm theo sản phụ chỉ thanhtoán 01 ống Vitamin K mà không thanh toán các chi phí khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu và báo cáo

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

(Phụ lục 1 đính kèm)

2.5 Cỡ mẫu

-Toàn bộ hồ sơ bệnh án điện tử thanh toán điều trị nội trú có BHYT tạiBVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 (gồm 88.313

hồ sơ bệnh án điều trị nội trú)

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

biến

Phương pháp TTTT

Mục tiêu 1: Mô tả chi phí khám chữa bệnh với người bệnh điều trị nội

TT Tên biến Định nghĩa Phân loại

biến

Phương pháp TTTT

2 Số ngày điều

trị

Là tổng số ngày nằm điều trị của ĐTNC (từ lúc nhập viện đến lúc ra viện)

Liên tục Số liệu thứ

cấp

8 Chi phí Chi phí chi trả về tiền giường Liên tục Số liệu thứ

TT Tên biến Định nghĩa Phân loại

biến

Phương pháp TTTT

giường bệnh cho người bệnh trong lần điều