Trong những năm qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương sốtrường hợp biến chứng do dị vật thực quản có xu hướng giảm dần.. Những trường hợp dị vật thực quản biến chứng nặng như viêm tấ
Trang 1Dị vật thực quản giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây tổn thươngviêm nhiễm tại thành thực quản hoặc áp xe quanh thực quản và các cơ quanlân cận Việc điều trị các biến chứng này rất khó khăn, mất nhiều thời gian,tốn kém và có thể tử vong
Ở Việt Nam, hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị dị vật thực quản; tuy nhiên, biến chứng do dị vật thực quản còn gặp với
tỷ lệ khá cao, tùy các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ khoảng 15-30% [1],[2],[3] Dịvật thực quản biến chứng thường gặp ở người lớn, bản chất dị vật chủ yếu làxương động vật như: Xương cá, xương gà, xương lợn [1],[2],[3] Tỷ lệ dị biếnchứng của dị vật thực quản theo Võ Thanh Quang ở người lớn gặp 69,55% [4];theo Vũ Trung Kiên ở người lớn gặp 76,5% [5], xương động vật chiếm 96,3%;Nguyễn Sơn Hà người lớn chiếm 86%, xương động vật 96% [6]
Ở nước các nước châu Âu, dị vật thực quản chủ yếu ở trẻ em dưới 6 tuổi,thường dị vật là đồng xu, đồ chơi Ở người lớn dị vật thường là răng giả, thịt,xương động vật ít gặp hơn [7],[8],[9],[10] Theo Rybojad B., năm 2012, Ở
Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 trường hợp dị vật thực quản, trong đó cókhoảng 1500 trường hợp tử vong do biến chứng dị vật thực quản gây ra[11] Trong khi các nước Á Đông có tình hình dị vật thực quản tương tựViệt Nam [12],[13],[14]
Trang 2Trong những năm qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương sốtrường hợp biến chứng do dị vật thực quản có xu hướng giảm dần Tuy nhiên,biến chứng của dị vật thực quản chủ yếu là nhiễm trùng, việc điều trị nhiềukhi còn khó khăn tốn kém, thậm chí bệnh nhân tử vong
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương lànhững bệnh viện tuyến cuối điều trị biến chứng dị vật thực quản, nơi tập trungnhững bệnh nhân nặng nhất, dị vật thực quản biến chứng Những trường hợp
dị vật thực quản biến chứng nặng như viêm tấy trung thất, tổn thương mạchmáu; các cơ sở y tế đều chuyển đến Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Trải qua mỗi giai đoạn phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội, việc mắc cácloại dị vật và điều trị các biến chứng của dị vật thực quản cũng có sự khácbiệt Để góp phần có cái nhìn đầy đủ về điều trị biến chứng nhiễm khuẩn của
dị vật thực quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị
dị vật thực quản giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018” nhằm mục
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Trên thế giới
- Trước năm 1850, hầu hết dị vật thực quản (DVTQ) được đẩy xuống
dạ dày [15]
- Năm 1868, Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi thực quản (TQ) [6]
- Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison, năm
1881, Leiter đã ứng dụng vào soi TQ [15]
- Năm 1890, Mac K sử dụng ống soi TQ lấy dị vật (DV) và sau đó được
cải tiến bởi Ingals Moshes Jackson [15]
- Năm 1891, Gottstei đã sử dụng cocaine để gây tê tại chỗ và đến năm
1897, G.Kilian lần đầu tiên lấy DV bằng ống nội soi TQ [15]
- Năm 1905, Chevalier-Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soi cónguồn sáng ở đầu tận ống soi [15]
- Năm 1962, Robinson sử dụng papain, là một enzym giúp tiêu hóaprotein để làm tiêu DVTQ, phương pháp này chỉ sử dụng khi không có điềukiện hoặc chống chỉ định soi thực quản, niêm mạc thực quản không tổnthương, không có xương [16]
- Năm 1972, Morrissey đã thực hiện lấy DV bằng ống soi mềm [15]
- Năm 1987, Rubin S.Z và cộng sự (cs) đã thực hiện lấy DV bằng sondeFoley dưới sự kiểm soát của chất nhuộm huỳnh quang [17]
- Năm 1998, Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M đã dùng sonde Foley
để lấy DVTQ cho 25 trường hợp và thành công 21/25 trường hợp, chiếm 84% [18]
- Năm 2005, Sankinsi U và cs đã đưa ra kỹ thuật mở TQ để lấy DVTQ khi
DV quá lớn không thể lấy qua nội soi [15]
Trang 4Năm 2013, Wang C và Chen P sử dụng dụng cụ nội soi có hai đườngdẫn, bên phải có đường dẫn bơm bóng, bên trái có đường đưa dụng cụ gắp
1.1.2 Trong nước
Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi đã được ápdụng rộng rãi trong việc điều trị DVTQ nhưng chủ yếu bằng ống soi kiểuChevalier-Jackson Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm nhưlàm BN đau, không thực hiện được trong trường hợp BN có dị tật giải phẫucủa hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho BN khó há miệng hoặc khôngnằm được ở tư thế Boyce
Từ tháng 4 năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã bắt đầuứng dụng kỹ thuật nội soi TQ bằng ống soi mềm vào việc chẩn đoán và điều trịcác bệnh lý TQ, trong đó có DVTQ, thu được kết quả tốt Ưu điểm của ống soimềm là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi, không gây khó chịu nhiềucho BN Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn, các dụng cụ
kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao hơn Tuy nhiên, ống soimềm chỉ lấy được các dị vật có kích thước nhỏ, lấy dị vật vùng miệng thựcquản gặp nhiều khó khăn
Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu tình hình DVTQ và cácbiến chứng của DVTQ:
- Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét về các biến chứng của DVTQ gặptại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4]
Trang 5- Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ tại Bệnh viện
Đa khoa Thái Bình trong 5 năm 1985 – 1989 [2]
- Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ tạiBệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5]
- Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng của DVTQtại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3]
- Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự báo cáo nhân 6 trườnghợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, chỉ định mở cạnh cổ khi DV quá lớn không lấy rabằng đường nội soi được, DV đâm xuyên ra ngoài TQ, DVTQ đâm thủng TQ
và đã có áp xe quanh TQ [22]
- Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị DVTQ bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ4/2007 - 2/2010 [23]
- Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngDVTQ giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6]
- Năm 2014, Trần Việt Hồng và cs nhận xét tình hình DVTQ và kết quảđiều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định [24]
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
1.2.1 Giải phẫu thực quản
1.2.1.1 Giải phẫu mô tả thực quản
- TQ là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa trên dẹttheo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tớichiều mắc của DV trong TQ
- Giới hạn [25]:
Trang 6+ Trên: là miệng TQ, tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn nhẫn, ởphía sau ngang tầm đốt sống cổ 6 nếu đầu thẳng.
+ Dưới: tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày, ngang sườn trái của đốt sốngngực 11
- Đường đi: TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái,bắt đầu ở cổ, liên tiếp với họng, TQ chạy xuống dọc theo mặt trước cột sống,qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗ TQ của cơ hoành xuốngbụng, tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày [25]
- Kích thước [26]:
+ Chiều dài: ở trẻ em, TQ dài trung bình 7-14 cm Lúc 3 tuổi, TQ sẽgấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc, tăng 0,65 cmtrong 1 năm cho đến tuổi dậy thì TQ ở người lớn dài trung bình 25-30 cm
+ Đường kính: ở trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm Ở người lớn,đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm
- TQ được chia thành 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ bụng
- Có nhiều nơi trong lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eohẹp tự nhiên, đó là nơi DV dễ bị mắc lại TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên là [27]:
+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung răng trên 14-15 cm;đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây là nơi hẹp nhấtcủa TQ nên DV hay mắc ở đây
+ Điểm hẹp quai động mạch chủ: do quai động mạch chủ đè vào sườntrái của TQ; ngang tầm đốt sống ngực 4; cách cung răng trên 22-24 cm;đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn
dễ gây tổn thương động mạch
+ Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước
TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cách cung răng trên 27 cm; đường kínhngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm
Trang 7+ Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sốngngực 10; cách cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và đường kínhtrước sau 2,3 cm.
+ Điểm hẹp tâm vị: cách cung răng trên 39-40 cm
Ngoài ra, theo Chevalier-Jackson còn có đoạn thất ức [28]
Khoảng cách nội soi từ cung răng trên cung răng trên đến các vị trí hẹp
tự nhiên của TQ như sau [28]:
Tuổi Miệng thực
quản
Quai động mạch chủ
Phế quản gốc trái
Lỗ cơ hoành Tâm vị
- Giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn
- Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bênmiệng TQ đến cột sống Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, cóhướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng chéo xuống dưới và
ra sau ở ngang tầm TQ Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên mộtkhoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới Đây chính làđiểm yếu của miệng TQ Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơsụn, đó là miệng TQ
Đoạn thực quản cổ [25]: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm.
- Phía trước: liên quan với khí quản TQ dính vào thành màng của khíquản bởi mô liên kết lỏng lẻo Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lêntrong rãnh giữa khí quản và TQ
Trang 8- Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ.
- Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thầnkinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, cả 3thành phần này nằm trong bao cảnh) Riêng bên phải có dây thần kinh quặtngược phải đi sát bờ TQ
Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo chophép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở Mô liên kết này kéo dàixuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau Đó là yếu tốthuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất
Đoạn thực quản ngực [25]:
Đầu tiên TQ nằm trong trung thất trên, giữa khí quản và cột sống, ở phía
sau và bên trái cung động mạch chủ, rồi chạy xuống trong trung thất sau, giớihạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực 10, dài 16-18 cm Trong trung thấtsau, TQ có liên quan như sau:
- Phía trước: từ trên xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạchphổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái
- Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các độngmạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với cácphần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ
- Bên trái: TQ liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phầnxuống của động mạch chủ và thần kinh X trái
- Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh
X phải
Các thần kinh X ở dưới các cuống phổi thì phân thành các nhánh tạo nêncác đám rối ở phía trước và phía sau TQ Các đám rối này tạo nên các thân Xtrước và sau, cùng TQ chui qua lỗ cơ hoành để xuống bụng
Trang 9TQ nhìn nghiêng phải TQ nhìn thẳng
Hình 1.1: Liên quan giải phẫu của thực quản [29]
Đoạn thực quản hoành: là phần TQ chui qua lỗ cơ hoành Lỗ TQ của
cơ hoành nằm phía trước và trên hơn so với lỗ động mạch chủ TQ được cộtchặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quâyquanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng [25]
Đoạn thực quản bụng: dài khoảng 2 cm, chạy hơi lệch sang trái, có
hình nón mà đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày [25]
- Phía trước: có phúc mạc phủ TQ nằm trong một rãnh ở mặt sau củathùy gan trái (gọi là rãnh TQ)
- Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liênquan với động mạch chủ
- Bờ trái: có dây chằng tam giác trái của gan dính vào Ngay trên lỗ tâm
vị, TQ ngăn cách với đáy vị bởi khuyết tâm vị
- Bờ phải: có phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào
Trang 101.2.1.3 Cấu tạo mô học thành thực quản
Thành TQ có chiều dày 3 mm khi TQ rỗng, được cấu tạo bởi 3 lớp [30]:
- Lớp cơ: dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng Ở1/4 trên của TQ, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn Khi xuống dưới, cácsợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới Ở tâm
vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị
Cơ của TQ được cấu tạo bởi 2 lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài,giữa 2 lớp có mô liên kết, mao mạch và lưới thần kinh Lớp cơ vòng dày từmiệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôiphế quản và dày lên ở 2 đầu TQ
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, những tuyến tiếtnhầy, các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó, lớp cơ
và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùngvới lỗ thủng cơ khi soi TQ
- Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi nhiều lớp:
+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống làbiểu mô trụ kiểu dạ dày
+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc củaniêm mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ cócác đám tổ chức lympho
+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc
+ Các tuyến: có 2 loại: tuyến ống TQ có nhiều ở 2 thành bên và thànhsau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày
TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kếtthưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh
Trang 111.2.2 Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản
Trung thất là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi [25]:
- Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn
- Phía sau là mặt trước cột sống ngực
- Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ởphía trước và bờ trên thân D1 ở phía sau
- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành
- Hai bên là mặt trung thất của màng phổi
Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau [25]:
- Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước đượcgiới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên
- Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổithành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sốngngực (kể từ đốt sống ngực V) Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:
+ Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước
và ngoại tâm mạc ở phía sau Ở trên ngang mức các sụn sườn IV Trong trungthất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạchhuyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong Nhiễm trùng haymột ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và từ đó lan
ra toàn bộ trung thất
+ Trung thất giữa: ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt phẳngtưởng tượng qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất giữa có tim, màngngoài tim và các mạch máu lớn
+ Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn bởi:
Phía trước là mặt phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phếquản Phía sau là cột sống ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sống ngực XII
Trang 12Hai bên là phần trung thất của màng phổi thành.
Ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức (ở phía trước) vàkhe giữa 2 đốt sống ngực IV-V (ở phía sau) Ở dưới là phần sau vòm hoành.Trong trung thất sau có: động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn, thầnkinh X, TQ đoạn ngực, ống ngực và các hạch bạch huyết TQ ngực liên quanvới các cơ quan khác trong trung thất đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh
lý viêm nhiễm ở trung thất
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BIẾN CHỨNG DỊ VẬT THỰC QUẢN
DVTQ có thể gây biến chứng sau 24 giờ như: Viêm tấy áp xe (VTAX)thành TQ, thủng TQ, viêm tấy áp xe quanh TQ, dò khí TQ, viêm tấy áp xetrung thất, biến chứng phổi màng phổi, sẹo hẹp TQ và nặng hơn BN có thể tửvong [7]
Về cấu tạo của TQ
- Thành TQ mỏng khoảng 3 mm và không có lớp thanh mạc, do vậy rấtkhó chống lại với các nhiễm trùng
- Máu cung cấp tới TQ ít, niêm mạc TQ mỏng, dễ rách
Trong lòng TQ chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí.
Viêm tấy-áp xe thành TQ [31]
DV mắc lại ở TQ sẽ gây ra những biến đổi tùy theo bản chất của DV:
- Nếu DV tròn, nhẵn, không gây rách hoặc xước niêm mạc thì chỉ gâyxung huyết, phù nề niêm mạc Nếu DV sắc, nhọn sẽ gây rách hoặc xước niêmmạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ
- DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm khuẩn hơn DV vô cơ
- Các DV có chứa axit, kiềm dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ
Viêm tấy-áp xe quanh TQ cổ và viêm tấy-áp xe trung thất [31]:
Một áp xe thành TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mô liên
Trang 13kết Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng của trungthất sau Ngoài ra, mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứng của
BN, do động tác nuốt, do áp lực âm trong trung thất ở thì thở vào Nếu xảy ra
ở vùng TQ cổ sẽ gây viêm tấy quanh TQ cổ hoặc áp xe cạnh cổ Nếu ở vùng
TQ ngực sẽ gây viêm tấy hoặc áp xe trung thất
Biến chứng phổi-màng phổi và rò thực quản-hô hấp [31]:
Thủng TQ do DV và viêm trung thất có thể dẫn đến các biến chứngphổi-màng phổi như thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi, viêm màngphổi mủ hoặc gây ra các đường rò thực quản-hô hấp như rò thực quản-khíquản, rò thực quản-phế quản
Tổn thương mạch máu lớn [31]
Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như động mạch cảnh gốc,thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch chủ Đôi khi cũng có thể gây
vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành động mạch,gây hoại tử thành động mạch, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG
DO DỊ VẬT THỰC QUẢN
1.4.1 Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản
- Ở trẻ em [32]:
+ Trẻ nhỏ thường có phản xạ tự nhiên cho các vật lạ vào miệng
+ Trẻ nhỏ chưa mọc đủ răng cho quá trình nhai, sự chưa trưởng thành
để phù hợp của động tác nuốt và điều khiển các cơ họng nên dễ gây hóc DV + Trẻ chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc mắc phải cácbệnh lý thần kinh khác
+ Sự bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ra hẹp và rối loạn chứcnăng của TQ
- Ở người lớn [32]:
Trang 14+ Do thói quen ăn thức ăn có lẫn xương, chế biến thức ăn không tốt + Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.
+ Người già thiếu răng, phải lắp răng giả
+ Do bệnh lý của TQ hoặc trung thất như: sẹo hẹp TQ, khối u TQhoặc khối u trung thất chèn ép, rối loạn động tác nuốt
1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản
1.4.2.1 Giai đoạn chưa có biến chứng [33]
- Toàn thân: không sốt, không có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng
- Cơ năng: BN có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm chokhông ăn uống được Tăng xuất tiết nước bọt Khi DV to, BN không nuốtđược nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài
- Thực thể: ấn máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng mángcảnh, ngang tầm sụn nhẫn, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này
TQ hơi lệch về bên trái
1.4.2.2 Giai đoạn biến chứng
Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản [32],[33]:
- Toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, có thể sốt cao
- Cơ năng: đau cổ hoặc đau ngực, đặc biệt đau tăng lên khi nuốt khiến
BN không ăn uống được
Trang 15- Thực thể: ấn máng cảnh có điểm đau nếu là DV ở TQ cổ, dấu hiệu lọccọc thanh quản cột sống (LCTQCS) giảm hoặc mất.
- Chụp phim X quang cổ nghiêng: có thể thấy DV cản quang, dàyphần mềm trước cột sống cổ
Hình 1.2: Hình ảnh DVTQ và dày phần mềm trước cột sống cổ
trên phim X quang cổ nghiêng [34]
Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản cổ [32],[33]:
Dị vật làm thủng TQ cổ, qua lỗ thủng này, mủ thoát ra khỏi TQ gây ra
viêm tấy mô liên kết quanh TQ và mô liên kết cạnh cổ
- Toàn thân: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, toàn trạng suy kiệt
- Cơ năng: đau cổ nhiều, không ăn uống được, chảy nhiều nước bọt, hơithở hôi Có thể có khó thở, khàn tiếng do chèn ép khí quản và liệt dây thầnkinh quặt ngược
- Thực thể: cổ nghẹo sang một bên, quay cổ khó khăn, một bên cổ(thường là bên trái) sưng to, máng cảnh đầy, ấn máng cảnh BN rất đau, dấuhiệu LCTQCS mất Có thể có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí
Trang 16- Chụp X quang cổ nghiêng: cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, chiềudày phần mềm trước cột sống cổ tăng lên rõ rệt, có thể thấy hình túi mủ, mứcnước-mức hơi rõ ràng.
Hình 1.3: Hình ảnh DVTQ và khí khoang trước cột sống cổ
trên chụp cắt lớp vi tính [35]
Viêm trung thất hoặc áp xe trung thất [32],[33]:
Có thể viêm từ từ do mủ lan từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng
TQ ngực Có thể viêm toàn bộ trung thất hoặc khu trú ở một phần trung thất
- Toàn thân: không sốt hoặc sốt cao, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,toàn trạng suy kiệt
- Cơ năng: đau ngực, đau sâu sau xương ức, khó thở, ho, nuốt đau,không ăn uống được
- Thực thể: BN có biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh và yếu, huyết áp hạ,
có thể có tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng vang
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu là
Trang 17bạch cầu đa nhân trung tính.
- Chụp X quang phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng, có hình hơi ởtrung thất
Biến chứng phổi-màng phổi [32],[33]:
Dị vật có thể đâm xuyên qua thành TQ, thủng màng phổi gây viêm màng
phổi mủ hoặc từ viêm trung thất dẫn đến viêm màng phổi mủ:
- Sốt cao
- Đau ngực, khó thở
- Khám phổi có hội chứng 3 giảm
- Chụp X quang phổi thẳng có hình ảnh tràn dịch màng phổi
Chọc dò màng phổi có mủ
Hình 1.4: Hình ảnh nội soi, xương gà xuyên thực quản [36]
Trang 18Hình 1.5: Hình ảnh dị vật xuyên thành thực quản và nhu mô phổi [36]
Tổn thương các mạch máu lớn [32],[33]:
Dị vật nhọn, sắc đâm thủng thành TQ và chọc trực tiếp vào các mạch máulớn hoặc quá trình viêm hoại tử lan đến làm vỡ các mạch máu lớn như: Độngmạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu phải, quai động mạch chủ Dấuhiệu báo trước là khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi BN cũng có thể đột ngột nôn
ộc ra máu đỏ tươi, sặc vào khí phế quản, dẫn đến tử vong rất nhanh
Rò thực quản-hô hấp [32]:
Dị vật chọc qua TQ vào khí quản hoặc phế quản gây ra rò thực quản-khí
quản hoặc hiếm gặp hơn là rò thực quản-phế quản BN ăn uống bị ho và sặc.Chụp X quang TQ có uống thuốc cản quang tan trong nước thấy thuốc cảnquang đi sang cả khí quản hoặc phế quản
1.4.3 Chẩn đoán dị vật thực quản giai đoạn biến chứng
1.4.3.1 Chẩn đoán xác định dị vật thực quản giai đoạn biến chứng [33]
- Có tiền sử hóc dị vật
- Lâm sàng: sốt, nuốt đau, nuốt vướng, không ăn uống được, tăng tiếtnước bọt, sưng đau vùng cổ hoặc đau vùng ngực sau xương ức, có điểm đaukhi ấn dọc máng cảnh, LCTQCS giảm hoặc mất, quay cổ khó khăn, tràn khídưới da
Trang 19- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp phim cổ nghiêng hoặc cổ thẳng, phim phổi thẳng: Có hình ảnh
DV cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước mức hơi
ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe trung thất, tràn dịch màng phổi
+ Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy hình ảnh DV nằm trong lòng TQ hoặcxuyên qua thành TQ ra ngoài, đâm vào các cơ quan lân cận Hình ảnh ổ giảm tỷtrọng ở thành TQ hoặc vùng xung quanh TQ Nếu có viêm tấy, áp xe trung thất
có thể thấy ổ giảm tỷ trọng choán chỗ bất thường ở trung thất Hình ảnh cấu trúc
có tỷ trọng dịch trong khoang màng phổi khi có viêm màng phổi mủ
- Soi TQ có DV ở trong lòng TQ hoặc lấy được DV qua đường phẫu thuật
1.4.3.2 Chẩn đoán phân biệt dị vật thực quản giai đoạn biến chứng [32]
- Hóc giả: còn gọi là loạn cảm họng BN có cảm giác nuốt đau, nuốtvướng nhưng không sốt, vẫn ăn uống bình thường, chụp phim không thấyhình ảnh DV, không thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ
- Dị vật đã trôi đi: thực chất BN có bị hóc xương nhưng xương đã trôi đi,
để lại vết loét nên BN ăn uống cảm thấy đau Vết loét có thể tự lành nhưng cókhi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe Chụp phim không thấy hìnhảnh DV nhưng có thể thấy dày phần mềm trước cột sống cổ hoặc ổ áp xe
- Khối u TQ: cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn, không sốtnhưng thể trạng gầy sút Nội soi thấy u trong lòng TQ
- Áp xe cạnh cổ do một số nguyên nhân khác như: áp xe tuyến giáp, áp
xe rò xoang lê, áp xe hạch cổ, áp xe do răng
1.5 ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN BIẾN CHỨNG
1.5.1 Điều trị ngoại khoa lấy dị vật thực quản
1.5.1.1 Soi thực quản gắp dị vật
Trang 20Nếu DV chưa chọc thủng TQ thì soi gắp DV là biện pháp tốt nhất Trướckhi soi cần khám kỹ toàn thân BN, hồi sức tốt, tiền mê và giảm đau chu đáo.Nếu viêm tấy hoặc áp xe thành TQ: soi TQ gắp DV đồng thời hút mủ ổ viêmtrong lòng TQ [37].
Soi thực quản bằng ống soi kiểu Chevalier-Jackson:
Dùng ống soi kiểu Chevalier-Jackson có ưu điểm là có cảm giác tay khichạm vào tổn thương hoặc dị vật và có thể kiểm tra bằng mắt nhìn trực tiếp.Tuy nhiên, phương pháp này lại có nhược điểm là thao tác khó khăn, gâynhiều khó chịu cho BN, không thực hiện được trong trường hợp BN có dị tậtgiải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho BN khó há miệng hoặckhông nằm được ở tư thế Boyce, dễ xảy ra tai biến thủng TQ, gãy răng
Chuẩn bị dụng cụ:
Ống soi TQ cứng Chevalier-Jackson: là một ống kim loại hở, có chiềudài khác nhau từ 18-50cm, có thể dùng thích hợp cho người lớn hoặc trẻ em.Ánh sáng ở đầu tận cùng nhờ một dây dẫn bằng kim loại ở bên cạnh lòng ống
Ở đầu gần có một kính phóng đại với thị kính có thể điều chỉnh điôp [37]
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích kỹ cho BN yên tâm
- Chụp X quang cổ nghiêng và phim phổi thẳng
- Xét nghiêm công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông
- Nhịn ăn uống trước mổ hay làm phẩu thuật 4 giờ
- Gỡ răng giả nếu có
- Tiêm dưới da Atropin 1/4mg trước khi soi 30 phút
Phương pháp vô cảm: có 2 phương pháp: gây tê và gây mê
Việc lựa chọn phương pháp vô cảm nào là dựa vào tình trạng của BN,phương tiện kỹ thuật có được và trình độ của thầy thuốc
Trang 21Gây tê: thuốc tê thường dùng nhất là lidocain 10%, xylocain 6% Trướckhi bơm thuốc tê vào họng phải thử phản ứng Bơm thuốc tê vào hàm ếch,thành sau họng, hai bên Amidan
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, kỹ thuậtsoi TQ gây mê có thuốc giãn cơ ngày càng được áp dụng nhiều hơn vì những
lý do sau: thực hiện dễ dàng, BN không lo sợ, ít đau, không bị kích thích,lấy DV theo đường tự nhiên dễ dàng hơn và ít tai biến hơn
Kỹ thuật [31]:
- Bước 1: Tìm lưỡi gà, sụn thanh thiệt, sụn phễu
Phẫu thuật viên đứng ở phía đầu bệnh nhân, tay trái vén môi bệnh nhân,tay phải cầm ống soi để gần như thẳng đứng, đi sát cung răng trên, lướt quakhẩu cái đến lưỡi gà, đó là mốc giải phẫu thứ nhất Khi đến lưỡi gà, phẫuthuật viên hạ thấp đuôi ống soi làm cho ống soi đi bám sát thành sau họng.Đẩy ống từ từ để quan sát thanh thiệt: đây là mốc giải phẫu thứ hai Khi nhìnthấy thanh thiệt sẽ tìm thấy hai sụn phễu ở phía sau và dưới nó Sụn phễu làmốc giải phẫu rất quan trọng, thầy thuốc dùng đầu ống soi vén nếp liên phễulên và tức khắc nhìn thấy ngay nếp niêm mạc miệng TQ Miệng TQ có hìnhgiống như một khe gấp nằm ngang, hơi ngoằn ngoèo dài độ 15mm
- Bước 2: Chui qua miệng thực quản
Đây là giai đoạn khó khăn nhất và nguy hiểm nhất Nếu thấy miệng TQ
mở, ta cứ tiếp tục đẩy ống soi vượt qua Nếu miệng TQ đóng kín, chúng ta phảiđợi nó mở ra Khi đóng kín, miệng TQ giống một đường ngang nằm ngoằnngoèo Qua khỏi miệng TQ thấy nếp niêm mạc lòng TQ xuất hiện và ống soi đimột cách nhẹ nhàng, niêm mạc lòng TQ có màu hồng nhạt
- Bước 3: Soi thực quản ngực
Tiếp tục đẩy ống soi xuống từng cm một và giữ cho đầu ống soi luôn nhìnthẳng vào lòng TQ Khi đến quai động mạch chủ, ta thấy thành TQ bên trái đập
Trang 22theo nhịp mạch Dưới eo động mạch chủ là eo phế quản Qua đoạn này, thành
TQ không đập nữa Chúng ta tiếp tục đi xuống và hạ dần đầu BN xuống Khiđến gần cơ hoành, lòng TQ bé lại
- Bước 4: Vượt eo cơ hoành
Y tá ngã đầu BN về bên phải độ 5cm, người soi hướng ống soi về phíagai trước-trên của xương chậu trái rồi tiếp tục đẩy ống về phía dưới Niêmmạc cơ hoành dúm lại như miệng túi Tì đầu ống soi vào eo cơ hoành sẽ mở
ra và ống soi chui qua nhẹ nhàng Tâm vị ở cách eo cơ hoành 4cm, niêm mạcmàu đỏ tươi và có các nếp dọc
- Bước 5: Rút ống soi
Chúng ta rút từ từ và tiếp tục quan sát niêm mạc TQ Giai đoạn này rấtquan trọng vì nó giúp phát hiện ra DV mà ta không phát hiện khi đẩy ống vào
1.5.1.2 Phẫu thuật mở thực quản
Mở TQ lấy DV được tiến hành khi không gắp DV bằng đường tự nhiênđược hoặc khi TQ đã bị thủng và có viêm tấy [38],[39] Có thể mở TQ cổhoặc TQ ngực tùy theo vị trí của DV Mở TQ ngực thường nguy hiểm hơn mở
TQ cổ Trường hợp DV đã xuyên qua thành TQ ra ngoài gây viêm tấy hoặc
áp xe cạnh cổ, người ta thường lấy DV qua hốc mổ mà không phải rạch TQ.Trong phẫu thuật mở TQ cổ do DV ít khi khâu lại TQ được vì viêm nhiễm vàhoại tử, vết khâu tự bục ra để lại lỗ rò trong nhiều tháng
1.5.2 Điều trị ngoại khoa các biến chứng do dị vật thực quản
1.5.2.1 Phẫu thuật mở cạnh cổ
Nếu có áp xe cạnh cổ thì phải mở cạnh cổ, dẫn lưu ổ áp xe Nếu có DVthì lấy ngay, nếu chưa thấy DV ở hốc mổ thì tiến hành soi TQ bằng đường tựnhiên để lấy DV Kỹ thuật mở cạnh cổ [22],[38],[39],[40]
- Rạch da dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, bắt đầu từ xương móngđến trên khớp ức đòn 1cm
Trang 23- Bóc tách đi qua cân cổ nông, vén cơ ức đòn chũm và bó mạch cảnh ra ngoài.
- Bóc tách đi qua cân cổ giữa Bộc lộ các cơ dưới móng, cắt phần trên cơvai móng Có thể sẽ gặp vỏ của ổ áp xe Khi đi qua lớp vỏ ổ áp xe, nếu có mủtrào ra thì cấy mủ làm kháng sinh đồ, hút sạch mủ trước khi tiếp tục
- Dùng Farabeuf kéo tuyến giáp vào trong, buộc và cắt các mạch máugiáp trạng Ở đáy hố mổ lúc này, ta sờ thấy các đốt sống cổ Ngay trước cácđốt sống cổ, phía sau khí quản, ta thấy những sợi cơ dọc màu đỏ, đó là TQ
- Khi tiếp cận khu vực gần TQ, phẫu thuật viên dùng ngón tay để khámxét xem có chạm DV không Đây là động tác cần thiết và rất hữu dụng để tìm
DV Động tác cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương thêm mô xung quanh
- Nếu DV quá lớn, còn nằm trong TQ, hoặc DV đã đâm thủng TQ nhưngcòn nằm trong TQ thì phải rạch TQ Rạch dọc, rạch đủ rộng để lấy DV Khigắp DV ra khỏi lòng TQ thì phải hết sức nhẹ nhàng, xoay DV theo đúng chiều
dễ ra nhất, không làm rách, tổn thương thêm TQ
- Rửa sạch hố mổ bằng oxy già, sau đó bằng Betadine pha loãng
- Khâu vết thủng TQ 2 lớp nếu vết thủng là do rạch ra, tổn thương gọn
và xung quanh không bị nhiễm khuẩn
- Khâu tái tạo mạch máu nếu có tổn thương thủng
- Để hở vết mổ nếu có áp xe quanh TQ
- Dẫn lưu ổ áp xe bằng mèche
- Sau mổ đặt sonde mũi-dạ dày
- Hậu phẫu: thay băng vết mổ hằng ngày, thay mèche mới nhỏ dần
1.5.2.2 Phẫu thuật lồng ngực
- Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu
- Viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ, bơm dung dịch khángsinh vào rửa hoặc mở màng phổi dẫn lưu mủ
Trang 24- Tổn thương động mạch lớn: mổ thắt động mạch hoặc phẫu thuật lồng
ngực khâu lỗ thủng động mạch
1.5.3 Điều trị nội khoa phối hợp
- Nếu BN đến viện sớm, trong giai đoạn chưa có biến chứng thì sau khisoi gắp DV có thể không cần dùng kháng sinh Nếu BN đã có biến chứng thìđiều trị kháng sinh liều cao phối hợp nhiều đường: đường tiêm, đường tĩnhmạch và đường uống Phối hợp nhiều loại kháng sinh trong đó kháng sinhchống vi khuẩn kỵ khí là rất quan trọng Có thể điều trị kháng sinh nhómCephalosporine thế hệ 3 phối hợp với nhóm Quinolon hoặc Metronidazol Nếu
có áp xe quanh TQ cổ thì cấy mủ làm kháng sinh đồ [40]
- Chống viêm, giảm phù nề bằng Corticoid, hạ sốt, giảm đau
- Hồi sức tốt, nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, truyền dịchnuôi dưỡng kết hợp cho ăn bằng sonde mũi-dạ dày hoặc mở thông dạ dày
1.6 DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG DO DỊ VẬT THỰC QUẢN
1.6.1 Dự phòng dị vật thực quản
Dị vật đường ăn nói chung và DVTQ có biến chứng là một tai nạn trongsinh hoạt đời sống hàng ngày mà chúng ta có thể đề phòng được Để phòngbệnh cần làm tốt các việc sau đây [32],[33],[39]:
- Chế biến thức ăn tốt: không chặt thịt gà, thịt vịt có lẫn mảng xương,không ăn cá có lẫn xương, không đập nát ống xương để nấu canh, tốt nhất là
gỡ thịt ra khỏi xương
- Ăn chậm, nhai kỹ, không uống rượu say hoặc nô đùa trong khi ăn
- Loại bỏ thói quen ngậm dị DV trong miệng khi đang làm việc hoặc chotrẻ em chơi các loại đồ chơi dễ hóc như đồng xu, khuy áo, kim băng
Trang 251.6.2 Dự phòng biến chứng do dị vật thực quản
Khi hóc dị vật cần đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa để được khám và xửtrí sớm Không mặc cảm xấu hổ hoặc tin vào chữa mẹo, đến khám muộn để
đề phòng biến chứng do DVTQ [32],[33],[39]
Trang 26Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những BN có các biến chứng do DVTQ, điều trị tại Bệnh viện Tai MũiHọng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đọan từ 8/2016 -7/2018, không phân biệt tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp
Mẫu nghiên cứu: gồm 42 BN, trong đó có 31 BN tại Bệnh viện Tai MũiHọng Trung ương và 11 BN tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Có 19 bệnh ánnghiên cứu tiến cứu và 23 bệnh án nghiên cứu hồi cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Lâm sàng: BN có tiền sử hóc DV hoặc ăn thức ăn có xương, có triệu chứng nuốt đau hoặc nuốt vướng khi vào viện
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu gồm sinh hóa và huyết học đánh giá có tình trạng nhiễm trùng
+ Chẩn đoán hình ảnh có tối thiểu một trong các dấu hiệu sau:
Bệnh nhân được chụp X quang cổ nghiêng hoặc phim phổi thẳngthấy có hình ảnh DV hoặc hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ, mứcnước mức dịch trên phim
Phim phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng hoặc trung thất hìnhống khói
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng cổ: thấy dày thành TQ hoặcviêm nhiễm, áp xe quanh TQ, dị vật trong lòng TQ hoặc đã ra ngoài TQ
Chụp CLVT ngực: hình ảnh viêm giãn rộng trung thất, ổ áp xetrung thất hoặc dị vật xuyên từ TQ ra trung thất, dị vật xuyên vào phổi, hoặcmạch máu lớn
Trang 27- Bệnh nhân được soi TQ kiểm tra thấy có DV ở TQ hoặc lấy đượcDVTQ qua phẫu thuật
- Bệnh nhân được điều trị, theo dõi sau lấy dị vật cho đến khi ra việnhoặc tử vong
- Bệnh nhân được đánh giá kết quả khi ra viện
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp
2.2.2 Thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 8/2016 đến tháng 7/2018
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu
- Lấy mẫu thuận tiện, đủ điều kiện lựa chọn vào nghiên cứu
- Lấy mẫu hồi cứu từ tháng 8/2016 và lấy mẫu tiến từ tháng 8/2017 đếntháng 7/2018
2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu
Thu thập thông tin hồi cứu:
- Thu thập hồ sơ lưu trữ và điền thông tin vào bệnh án mẫu, nếu không
đủ thông tin thì loại
- Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu
Trang 28Thu thập thông tin tiến cứu:
- Khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
- Điền thông tin vào bệnh án mẫu
- Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: được phân thành các nhóm tuổi
- Giới: nam, nữ
- Nghề nghiệp
- Địa dư: nông thôn, thành thị
- Hoàn cảnh hóc DV
- Loại thức ăn được chế biến
Thu thập thông tin
bệnh nhân tiến cứu
Thu thập thông tinbệnh nhân hồi cứu
Khám, xét nghiệm công thức
máu, hóa sinh, chụp X quang
cột sống cổ nghiêng, phổi
thẳng, chụp CLVT nếu chưa rõ
dị vật hoặc nghi ngờ biến chứng
Thu thập thông tin bệnh sử, cácxét nghiệm công thức máu, hóasinh, chẩn đoán hình ảnh
Không biến chứng nhiễm trùng
Có biến chứng nhiễm trùng
LoạiĐiều trị, theo dõi kết quả điều trị
Trang 29- Tình trạng mất răng
- Bệnh kèm theo
- Lý do vào viện
- Thời gian từ lúc hóc DV đến lúc vào viện: tính theo ngày
- Xử trí của bệnh nhân sau khi hóc DV
- Xử trí tuyến dưới
- Vị trí và bản chất của DV
- Phân loại các biến chứng
2.2.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật thực quản giai đoạn biến chứng
+ Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh DV, ổ giảm tỷ trọng
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: số lượng bạch cầu
2.2.6.3 Kết quả điều trị
- Phương pháp lấy DV thực quản
- Điều trị nội khoa: loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị
- Điều trị ngoại khoa: mở cạnh cổ, dẫn lưu mủ màng phổi, dẫn lưu áp xe
Trang 30trung thất, đặt stent động mạch chủ ngực, ghép động mạch cảnh chung.
- Điều trị tại chỗ
- Nuôi dưỡng: đặt sonde mũi-dạ dày, mở thông dạ dày
- Đánh giá kết quả điều trị:
+ Tốt: không còn các triệu chứng lâm sàng như: sốt, nuốt đau, nuốtvướng … , toàn trạng ổn định và được ra viện
+ Xấu: BN tử vong
- Thời gian điều trị trung bình: tính theo ngày từ khi vào viện điều trị đếnlúc ra viện tại tuyến chuyên khoa
2.2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Tiến hành khai thác và lấy thông tin theo bệnh án mẫu
- Những trường hợp thông tin hồi cứu còn thiếu thì sẽ gọi điện thoại phỏng vấn thêm
2.2.7.2 Phương tiện nghiên cứu
- Ống soi TQ cứng của hãng Karl Storz gồm nhiều cỡ, có chiều dài khácnhau từ 18-50cm, có kích thước hai chiều 18x20 và 20x22mm
- Nguồn sáng, dây dẫn ánh sáng
- Kìm gắp DV, ống hút và máy hút
Hình 2.1: Bộ soi thực quản ống cứng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
- Bộ dụng cụ mở TQ, mở cạnh cổ gồm:
Trang 31+ Lưỡi dao số 11 hoặc 15 có cán.
+ Dao điện đơn cực
+ Kelly cong cầm máu
+ Farabeuf
+ Kéo cong đầu tù
+ Forcep có mấu và không mấu
+ Ống hút và máy hút
2.2.8 Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán thống kê ứng dụng trong
y học Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
2.2.9 Đạo đức nghiên cứu
Tất cả BN được lựa chọn vào nghiên cứu đều là tự nguyện và đều đượcgiải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia nghiên cứu
Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhưcác thông tin cá nhân khác của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe BN, không làm tốn kém thời gian vàtài chính của BN
Trang 32Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN BIẾN CHỨNG
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Độ tuổi lao động (16-60 tuổi)
Người cao tuổi (>60 tuổi)
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi
Trang 33* Nhận xét:
- Tuổi trung bình 54,81 ± 17,59, tuổi thấp nhất 8, tuổi cao nhất là 89 tuổi
- Chủ yếu gặp ở người lớn: 38/42 chiếm tỷ lệ 90,5%, trong đó gặp ở độtuổi lao động (16-60): 20/42 chiếm tỷ lệ 47,6%, người cao tuổi >60 là 42,9%
Trang 34Bệnh nhân bị hóc dị vật khi đang:
- Ăn uống bình thường 20/42 chiếm 47,6%
- Cười đùa, nói chuyện và ăn nhậu lần lượt là 33,3% và 19,1%
3.1.1.5 Loại thức ăn được chế biến
Bảng 3.5 Loại thức ăn được chế biến
* Nhận xét:
- Loại thức ăn chế biến chủ yếu là cháo, canh lẫn xương chiếm 69%
- Kho, luộc lẫn xương 31%
- Có sự khác biệt giữa hai nhóm loại chế phẩm thức ăn này với p<0,05
3.1.1.6 Bệnh kèm theo
Bảng 3.6 Bệnh kèm theo
Trang 35Bệnh kèm n %
- Có 3/42 trường hợp có bệnh đái tháo đường
- Có 1/42 có bệnh đái tháo đường kết hợp bệnh Alzheimer
- Có 1/42 trường hợp mắc bệnh tâm thần phân liệt
3.1.1.7 Lý do vào viện:
92.9; 92.90%
7.1; 7.10%
Nuốt đau Sưng vùng cổ
Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện
* Nhận xét:
- Phần lớn BN vào viện do nuốt đau: 39/42 chiếm 92,9% Có 3/42 trườnghợp vào viện do sưng đau vùng cổ chiếm 7,1%
3.1.1.8 Thời gian từ khi hóc dị vật đến lúc vào viện:
Bảng 3.7 Thời gian từ khi hóc dị vật đến lúc vào viện
Trang 36- BN có biến chứng lồng ngực phần lớn đến viện sau 5 ngày, 5/6 (83,3%)
- BN có biến chứng phối hợp vùng cổ - lồng ngực đến viện từ ngày thứ 7
có 3/5 chiếm 60%, có 1 trường hợp đến ngày thứ 2, 1 trường hợp đến ngàythứ 4 sau hóc
3.1.1.9 Xử trí của bệnh nhân sau hóc dị vật
Bảng 3.8 Xử trí của bệnh nhân sau hóc dị vật
Trang 37Nuốt thêm thức ăn, móc họng 28 66,7
* Nhận xét:
- Chỉ có 16,7% BN vào cơ sở y tế ngay sau khi hóc dị vật
- BN nuốt thêm thức ăn, móc họng hoặc chữa mẹo lần lượt là 66,7% và 16,7%
83.3; 83.30%
16.7; 16.70%
Vào tuyến dưới
Đến thẳng Viện TMH TW
Biểu đồ 3.3 Thái độ của bệnh nhân sau khi hóc dị vật
* Nhận xét: Đa số BN đến tuyến dưới khám trước khi vào Bệnh viện Tai MũiHong Trung ương: 35/42 chiếm 83,3% Chỉ có 16,7% BN đến thẳng Bệnhviện Tai Mũi Hong Trung ương Không có trường hợp nào vào thẳng Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức
3.1.1.10 Xử trí của tuyến dưới
Bảng 3.9 Xử trí của tuyến dưới
Trang 38Điều trị kháng sinh - cho về 5 14,3
* Nhận xét:
- Phần lớn BN được chuyển viện ngay, 17/35 (48,6%)
- Có 11/35 BN được soi TQ kiểm tra ở tuyến dưới trước khi chuyển viện(chiếm 31,4%), trong đó chỉ có 2 trường hợp (5,7%) gắp được dị vật
- Có 7/35 (20%) BN không được chẩn đoán có dị vật TQ, không điều trị
Thực quản ngực
- Dị vật có nguồn gốc động vật là chủ yếu: 41/42 chiếm 97,6%
- Dị vật gặp nhiều nhất là xương gà: 20/42 chiếm 47,6%, sau đó là
xương cá: 17/42 chiếm 40,5% 1 trường hợp dị vật ruột bút bi
Trang 39* Nhận xét:
- Đa số dị vật vị trí thực quản cổ với 71,4%, thực quản ngực chiếm28,6%, không có trường hợp nào dị vật thực quản bụng
- Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về vị trí dị vật thực quản (p<0,05)
3.1.1.12 Phân loại các biến chứng
Bảng 3.11 Phân loại các biến chứng
Biến
chứng
VTAX TQ
VTAX quanh TQ
Viêm nhiễm lồng ngực
Viêm nhiễm phối cổ -
* Nhận xét:
- VTAX TQ gặp nhiều nhất: 24/42 chiếm 51,7%
- VTAX quanh TQ: 7/42 chiếm 16,7%
- Viêm nhiễm lồng ngực: 6/42 chiếm 14,3% Có 4 trường hợp có viêm
mủ màng phổi chiếm 9,5%, 2 trường hợp tổn thương giả phình động mạchchủ ngực Cả 6 trường hợp đều có viêm trung thất
- Biến chứng phối hơp áp xe cạnh cổ và lồng ngực 5/42 chiếm 11,9% Dịvật thực quản cổ gây biến chứng áp xe quanh thực quản cổ lan xuống trungthất trên, có 1 trường hợp tổn thương động mạch cảnh chung trái
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của DVTQ giai đoạn biến chứng
3.1.2.1 Viêm tấy-áp xe thực quản:
Bảng 3.12 Triệu chứng lâm sàng của VTAX TQ
Cơ năng
Trang 40Thực thể LCTQCS giảm hoặc mất 11/24 45,8
* Nhận xét:
- Sốt gặp 12/24 BN, chiếm tỷ lệ 50,0%
- Nuốt đau, nuốt vướng gặp 24/24 BN, chiếm tỷ lệ 100%
- Tăng tiết nước bọt gặp 16/24 BN, chiếm tỷ lệ 66,7%
- Sưng đau vùng cổ có 6/24 BN, chiếm 25,0%
* Nhận xét:
- Dị vật cản quang trên X quang cổ nghiêng gặp 12/24 BN, chiếm tỷ lệ 50%
- Dày phần mềm trước cột sống cổ gặp 20/24 BN, chiếm tỷ lệ 83,3%.
- Mất chiều cong sinh lý cột sống cổ gặp 5/24 BN, chiếm 20,8%
- Có 12/24 BN được chụp phim CLVT vùng cổ hoặc ngực
+ Hình ảnh dị vật trên CLVT gặp 12/12 BN, trong đó có 8/12 trườnghợp không thấy DV cản quang trên X quang cổ nghiêng, hoặc X quang phổithẳng
+ Ổ giảm tỷ trọng trên CLVT gặp 9/12 BN (chiếm 75,0%), trong đókhông có trường hợp nào thấy hình ảnh ổ áp xe trên X quang cổ nghiêng
3.1.2.2 Viêm tấy áp xe quanh thực quản
Bảng 3.14 Triệu chứng lâm sàng của VTQX quanh TQ