ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

LÊ DUY BÌNHĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Ngoại khoa... Tháng 06/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lầ

LÊ DUY BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

LÊ DUY BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

BẰNG PHẪU THUẬT LONGO

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của mình tới PGS.TS.Trần Bảo Long, người đã dành nhiều thời gian và công sức không chỉ làhướng dẫn tôi những bước đầu tiên trên con đường vào khoa học của mình,

mà còn là những lời dạy và bài học tôi nhận được trong khoảng thời gian ít ỏiđược vinh dự làm việc cùng Thầy, tôi cảm nhận được sự tâm huyết, đức tínhcẩn trọng trong những lần đi buồng và phụ mổ cùng Thầy Xin gửi tới Thầy

và gia đình lời chúc sức khỏe và hạnh phúc

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các Thầy, anh, chị nhân viên khoa Ngoại tổnghợp, bệnh viện Đại học Y Hà Nội vì đã chỉ dạy và gắn bó cùng tôi từ những ngàyđầu là Bác sĩ nội trú Tôi cũng không quên gửi lời chúc tốt đẹp tới nhân viênnhững khoa lâm sàng, khoa Gây mê hồi sức mà tôi đã có dịp thực tập tại Bệnhviện hữu nghị Việt Đức cũng như Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Cảm ơn tất cả các anh, chị, em trong tập thể Nội trú Ngoại vì sự hỗ trợ

và giúp đỡ lớn lao đã dành cho tôi Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân

đã đồng ý tham gia nghiên cứu này

Hơn tất cả, tôi xin dành tặng nghiên cứu này như món quà đến Bố, Mẹ,Anh, Chị và những người Cháu của mình vì tình cảm và sự ủng hộ vô điềukiện trong mỗi bước đường tôi đi

Và cảm ơn Em!

Tác giả

Lê Duy Bình

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện dưới sựhướng dẫn của PGS TS Trần Bảo Long.

Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu của tác giả nàokhác đã từng công bố trước đây

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, đãđược xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều đã cam đoan

ở trên

Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Lê Duy Bình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN 3

1.1.1 Các búi trĩ 4

1.1.2 Cơ vùng hậu môn 4

1.1.3 Lớp niêm mạc hậu môn 6

1.1.4 Mạch máu của hậu môn - trực tràng 7

1.1.5 Thần kinh 8

1.2 SINH LÝ HẬU MÔN 8

1.2.1 Sự tự chủ hậu môn 8

1.2.2 Cơ chế đại tiện 9

1.3 SINH LÝ BỆNH BỆNH TRĨ 10

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ 10

1.3.2.Yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ 11

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ 12

1.4.1 Chẩn đoán bệnh trĩ 12

1.4.2 Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh trĩ trước khi phẫu thuật Longo ra đời 14

1.4.3 Điều trị bệnh trĩ ở những đối tượng đặc biệt 17

1.5 PHẪU THUẬT LONGO 18

1.5.1 Phẫu thuật Longo: từ lo ngại đến chấp thuận 18

1.5.2 Chỉ định [72] 19

1.5.3 Thận trọng [72] 20

1.5.4 Chống chỉ định [72] 20

1.5.5 Các bước tiến hành [72] 20

1.5.6 Kết quả gần sau mổ 21

TẠI VIỆT NAM 24

1.6.1 Nghiên cứu về phẫu thuật Longo trên thế giới 24

1.6.2 Nghiên cứu về phẫu thuật Longo tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 28

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.4 Xử lý số liệu 33

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 34

3.1.1 Các đặc điểm chung 34

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 37

3.1.3 Cận lâm sàng 39

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 42

3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 42

3.2.2 Giải phẫu bệnh vòng cắt 46

3.3 KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 47

3.3.1 Thời gian dùng thuốc giảm đau 47

3.3.2 Thời gian dùng thuốc giảm đau và các yếu tố 48

3.3.3 Thời gian nằm viện 49

3.4 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO 50

CHƯƠNG 4 52

BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 52

4.1.1 Các đặc điểm chung 52

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 54

4.1.3 Các biện pháp điều trị bệnh trĩ đã áp dụng trước phẫu thuật Longo .54

4.1.4 Lý do vào viện 55

4.1.5 Hình thái búi trĩ 56

4.1.6 Các bệnh lý phối hợp ở vùng hậu môn và khả năng tự chủ hậu môn .57

4.1.7 Cận lâm sàng 57

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 58

4.2.1 Tính chất và thời gian phẫu thuật 58

4.2.2 Vị trí khâu mũi túi 59

4.2.3 Chảy máu tại đường nối máy 59

4.2.4 Các xử trí bổ sung khác 60

4.2.5 Giải phẫu bệnh của vòng cắt 60

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẦN 61

4.3.1 Thời gian dùng thuốc giảm đau 61

4.3.2 Thời gian nằm viện 62

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XA 62

4.4.1 Biến chứng sau mổ 62

4.4.2 Đánh giá chủ quan về kết quả điều trị và tỉ lệ tái khám 64

KẾT LUẬN 65 Biến chứng nặng nề nhất là hẹp miệng nối niêm mạc (11,2%), các biến chứng khác như mất tự chủ hậu môn và chảy dịch hậu môn

KIẾN NGHỊ 67

Bảng 3.1 Các biện pháp điều trị đã áp dụng 36

Bảng 3.2 Phân loại trĩ 37

Bảng 3.3 Độ sa của búi trĩ và các yếu tố 38

Bảng 3.4 Số lượng búi trĩ trong nhóm trĩ nội 38

Bảng 3.5 Các bệnh lý phối hợp ở vùng hậu môn 39

Bảng 3.6 Khả năng tự chủ hậu môn 39

Bảng 3.7 Tính chất phẫu thuật 42

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật và các yếu tố 43

Bảng 3.9 Vị trí khâu mũi túi 43

Bảng 3.10 Số mũi khâu tăng cường đường nối máy 43

Bảng 3.11 Các xử trí bổ sung khác 45

Bảng 3.12 Giải phẫu bệnh vòng cắt 46

Bảng 3.13 Thời gian dùng thuốc giảm đau và các yếu tố ảnh hưởng 48

Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ 50

Bảng 3.15 Nhận định của bệnh nhân về kết quả điều trị 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35

Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian mắc bệnh 36

Biểu đồ 3.5 Lý do vào viện 37

Biểu đồ 3.6 Phân bố tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 40

Biểu đồ 3.7: Hemoglobin trong và triệu chứng chảy máu búi trĩ trong mổ 41

Biểu đồ 3.8 Thời gian phẫu thuật 42

Biểu đồ 3.9 Sơ đồ vị trí khâu tăng cường đường nối máy 44

Biểu đồ 3.10 Số ngày phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 47

Biểu đồ 3.11 Thời gian nằm viện 49

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu ống hậu môn 3

Hình 1.2: Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn gồm tổ chức dưới niêmmạc, tổ chức xơ và xoang động tĩnh mạch [1] Bệnh trĩ là tập hợp những triệuchứng có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chứctiếp xúc với mạng mạch này [2], [3], [4] Bệnh trĩ tuy hiếm khi đe dọa đến sựsống còn nhưng gây khó chịu và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân

Trên thế giới, theo J.C Goligher (1984) [5] hơn 50% só người ở trên 50tuổi mắc bệnh trĩ Tại Việt Nam, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [6] cho biết trĩgặp ở 45% dân số, và theo Đinh Văn Lực [7] trĩ chiếm 85% các bệnh lý ngoạikhoa vùng hậu môn trực tràng

Mục tiêu cơ bản của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gâykhó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ cho đến nay

có rất nhiều phương pháp như: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệsinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật canthiệp vào búi trĩ như tiêm xơ, thắt vòng, các phương pháp phẫu thuật khácnhau như Milligan - Morgan, Ferguson Các phương pháp cắt trĩ đã đượcthực hiện từ rất lâu, và nếu được chỉ định và thực hiện đúng, đều mang lại kếtquả rất khả quan Tuy nhiên đau, hẹp hậu môn, ỉa són sau mổ và thời giannằm viện hậu phẫu khá dài vẫn là mối quan ngại cho bệnh nhân và ngay cảcác phẫu thuật viên [8], [9]

Tháng 06/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ VI diễn ratại Rome, phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo [10] đã trình bày tổngkết một phương pháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt mộtvòng niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 2cm, nhằm kéo búi trĩ vàniêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từniêm mạc tới các búi trĩ

Được đánh giá có nhiều ưu điểm như: an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thựchiện, đặc biệt là ít đau sau mổ và nhanh chóng đưa bệnh nhân trở về sinh hoạtbình thường [8], [11], phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâmphẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển Tại Việt Nam, phẫu thuậtnày cũng đang dần trở nên phổ biến Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là cơ sở có

số lượng bệnh nhân khám, điều trị bệnh trĩ nói chung và điều trị bằng phẫuthuật Longo nói riêng ngày càng nhiều Sau hơn 5 năm kể từ nghiên cứu của

Vũ Văn Quân (2013) [12], việc tiếp tục nghiên cứu ứng dụng và cập nhật kiếnthức về phẫu thuật Longo đặt ra yêu cầu cần đánh giá đặc điểm và hiệu quả

điều trị bệnh trĩ trong giai đoạn này Vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả điều trị

bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” được

thực hiện với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (từ 01/2017 - 06/2018).

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN

Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trựctràng đi qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn trên bởi dải mu - trựctràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Theocác nhà giải phẫu, ông hậu môn giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ ngoàihậu môn, dài khoảng 2cm Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóngtrực tràng) một góc 90o - 100o (tương ứng với đỉnh xương cụt) chạy xuống dưới

ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn nằm trên tam giác đáy chậu sau Ống hậu môndài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động Từ ngoài vào trong,ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu,thần kinh

Hình 1.1: Giải phẫu ống hậu môn

(Nguồn: S R Brown and A J Shorthouse (2009) Anatomy and Physiology of Anorectal

Prolapse Transanal Stapling Techniques for Anorectal Prolapse Springer London, London)

1.1.1 Các búi trĩ

Trĩ là những cấu trúc đệm bình thường ở ống hậu môn, chúng nằm ởnhững vị trí rất hằng định: bên trái, phải trước, phải sau, có thể quan sát thấy

ở thai nhi, thậm chí ở giai đoạn phôi thai [4]

1.1.2 Cơ vùng hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể của ống hậu môn và gópphần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

- Phần dưới da: nông nhất, ngay xung quanh lỗ hậu môn Xuyên qua

phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào,

từ trên xuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho daquanh lỗ hậu môn có hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn

- Phần nông: ở sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần da, đây là phần

lớn nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước,vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cânđáy chậu

- Phần sâu: nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với

các thớ cơ của cơ nâng hậu môn, hai bó này duy trì góc hậu môntrực tràng và có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn

1.1.2.2 Cơ thắt trong

Thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn Cấu trúchình ống dẹt, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao 4 - 5 cm, dày 3 - 6 mm,màu trắng ngà, co bóp tự động Cơ thắt trong không đóng kín được hoàn toànống hậu môn

1.1.2.3 Cơ nâng hậu môn [13], [14]

Là một cơ rộng và mỏng có tác dụng nâng đỡ sàn chậu và tham gia vào

cơ chế đại tiện; có các lỗ để cho niệu đạo, âm đạo ở nữ giới và hậu môn điqua Được tạo nên bởi 3 thành phần riêng biệt gồm: cơ mu cụt, cơ mu trựctràng, cơ chậu cụt

- Cơ mu cụt: đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ

chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt Ởgiữa ống hậu môn và xương cụt, các thớ của hai cơ mu cụt ở hai bênđan xen với nhau tạo nên một lớp cơ sợi dày ở trên đường đan hậu môncụt, gọi là dây chằng hậu môn cụt

- Cơ mu trực tràng: là những sợi ở ngoài hơn chạy từ mặt sau xương

mu ra sau và xuống dưới, qua mặt bên tiền liệt tuyến (hay âm đạo ở nữ)đến chỗ gấp giữa bóng trực tràng và ống hậu môn, các thớ của hai cơđan xen nhau, hòa lẫn vào lớp cơ dọc thành trực tràng và các thớ của cơthắt ngoài hậu môn Khi đại tiện, cơ này giãn ra làm thẳng góc trựctràng hậu môn

- Cơ chậu cụt: bám vào gai ngồi và phần sau của cung gân mạc chậu,

các thớ cơ từ nguyên ủy chạy ra sau chếch vào trong tận hết ở xươngcụt Các thớ cơ ở hai bên đan xen nhau trên đường giữa đi từ ống hậumôn tới xương cụt gọi là đường đan hậu môn cụt

1.1.2.4 Cơ dọc dài phức hợp

Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậutrên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơthắt ngoài Cơ dọc dài phức hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong vàthắt ngoài Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ:

- Các sợi xơ- cơ xuyên qua cơ thắt trong và gắn tổ chức dưới niêm mạcvới cơ dọc dài phức hợp Chúng được gọi là cơ Treitz, khi các búi trĩ

lớn lên và sa ra ngoài thì cơ Treitz bị kéo dãn, sau đó là đứt và khôngthể phục hồi được Chính vì thế cơ Treitz (hình 1.1) là cơ quan trọngnhất trong việc hình thành bệnh trĩ [15]

- Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoàirồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da

- Các sợi xơ-cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếptục đi ra ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi-trực tràng

1.1.3 Lớp niêm mạc hậu môn

Hình 1.2: Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn

Ống hậu môn được phân chia khác nhau giữa các nhà giải phẫu học vàphẫu thuật viên, các nhà giải phẫu coi ống hậu môn có chiều dài khoảng 2cmvới bờ trên là đường lược, bờ dưới là đường hậu môn – da, trong khi các phẫuthuật viên thì cho rằng bờ trên ống hậu môn còn bao gồm cả vùng tế bảochuyển tiếp dài khoảng 1cm phía trên đường lược

Lớp biểu mô trụ đơn của trực tràng có nguồn gốc từ nội bì, lớp nàykhông chứa đầu mút thần kinh nên không nhận cảm giác đau Trong khi đólớp tế bào lát tầng không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông, gọi làniêm mạc Herman Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàucác đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini,Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết

tính chất phân (rắn, lỏng, khí) [14], do vậy rất nhạy cảm với đau Vùng tế bàochuyển tiếp nằm giữa 2 loại biểu mô này có sự đan xen giữa 2 loại tế bào.làbiểu mô lát tầng

1.1.4 Mạch máu của hậu môn - trực tràng

1.1.4.1 Động mạch

Có 3 động mạch cấp máu cho vùng này

- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của

động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: nhánhphải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩchính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles là 11h,8h và 3h Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnhmạch qua shunt

Gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài

- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong đổ

vào tĩnh mạch trực tràng trên rồi dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới(hệ cửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn ra tạo nên trĩ nội

- Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối này đổ vào tĩnh mạch

trực tràng giữa và về tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đámrối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn ra tạo trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dâychằng này thoái hóa mất độ bền chắc sẽ làm hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội

sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp, khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằmriêng rẽ nữa mà liên kết với nhau tạo nên trĩ vòng.

1.1.4.3 Các nối thông động tính mạch

Theo Thomson [4] có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ởmạng mạch trĩ, toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêmmạc trong tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực vật.Soullard (1975) [16] cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là docác rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứkhông phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch

1.1.5 Thần kinh

Vùng hậu môn trực tràng được chi phối bởi đám rối thần kinh thắt lưngcùng, từ đây xuất phát và nhận về các tín hiệu cảm giác và vận động các cấutrúc và tạng vùng chậu Trong các dây thần kinh xuất phát từ đám rối này,quan trọng nhất phải kể đến là dây thần kinh thẹn có ý nghĩa quan trọng trongcác bệnh lý vùng tầng sinh môn, cũng như các biến chứng xảy ra sau phẫu,thủ thuật tại đây

Thần kinh thẹn được tạo nên từ các nhánh của rễ S2, S3, S4 có chứcnăng vận động các cơ vân ở vùng sàn chậu gồm: cơ thắt ngoài niệu đạo, cơthắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn; chức năng cảm giác da vùng đáychậu và cơ quan sinh dục [13]

Tổn thương thần kinh thẹn có thể gây nên những cơn đau hậu môn mơ

Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các chuyên gia

về hậu môn trực tràng công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý

bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ củađại tiện.

Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủđộng đại tiện và chủ động nhịn đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt độngsinh lý, vừa động vừa tĩnh Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm [3], [19] khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậumôn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trựctràng (5 - 20 mmHg)

Theo Parks (1954) [20], trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nênkhi mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại.Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kíchthích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủhậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ)

- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp

xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thểnhận cảm được khối lượng và tính chất phân và sự nhận biết này là vôthức

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ thắt trong giãn ra thì cơ thắt ngoài vẫn co

thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng,tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân rangoài đồng thời trực tràng giãn ra dể thích nghi với khối lượng phânlớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giácbuồn đại tiện bị triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kíchthích Phản xạ này cũng là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm dướitủy sống và vỏ não

1.2.2 Cơ chế đại tiện

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tácđại tiện Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ [21]

Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải hủy bỏ cơ chế giữ phân, phân xuốngđến trực tràng, áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45 mmHg) thì cócảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuấthiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 90o sẽ làm mấtgóc hậu môn - trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng để đẩyphân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa, áp lực trực tràng tăng caovượt quá sức cản của ống hậu môn [22] Kết quả là phân được tống ra ngoài.

1.3 SINH LÝ BỆNH BỆNH TRĨ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ

Đã có nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện, nhiều lý thuyết khácnhau đã được phát triển trong nỗ lực cắt nghĩa bệnh sinh của trĩ, nhưng chođến nay nguyên nhân của nó vẫn chưa rõ ràng Thuyết phình giãn tĩnh mạchtrĩ bị coi là không hợp lý vì người ta nhận thấy rằng sự giãn tĩnh mạch là sinh

lý bình thường [4], thêm vào đó là tỉ lệ gặp bệnh trĩ ở bệnh nhân tăng áp lựctĩnh mạch cửa không cao hơn quần thể chung [17], [18], [19] Trong một bàitổng quan của Cianci P và cộng sự (2016) [26] thì cho rằng có 3 thuyết đượccoi là cơ chế gây nên bệnh trĩ bao gồm: sự biến đổi hình thái và chức năngcủa cơ chế đóng cơ thắt phối hợp cùng sự cương tụ mạch máu của ống hậumôn [27]; sự nâng đỡ của mô liên kết yếu gây sa niêm mạc [4], [28]; tăngdòng máu động mạch đến đám rối trĩ [29]

Việc phát hiện ra bệnh trĩ hiếm khi xuất hiện mà không đi kèm sa niêmmạc trực tràng đưa đến một giả thuyết khác rằng sa niêm mạc trực tràng cóthể là yếu tổ khởi phát sau đó mới phát hiện ra bệnh trĩ khi đã có các biểu hiệncủa biến chứng xảy ra [30]

Thomson (1975) [4] đưa ra thuyết sa niêm mạc, những bằng chứng ủng

hộ cho thuyết này bao gồm: tổ chức trĩ quan sát được ở cả những người bình

thường và thậm chí là thai nhi [4], cơ trơn thường xuất hiện trong mảnh bệnhphẩm lấy ra, chế độ ăn ít chất xơ và táo bón có khả năng gây nên rách cơTreitz, tuổi cao có liên quan đến giảm chức năng của sợi cơ nâng đỡ và tuổicao tương quan với tăng triệu chứng của bệnh trĩ, bệnh trĩ không còn sau khikhâu treo trực tràng trong bệnh lý sa trực tràng [30] Thuyết này là nền tảngđằng sau của phẫu thuật Longo với mục tiêu là đưa “trĩ sa” trở về vị trí giảiphẫu vốn có của nó và giảm dòng máu cấp đến lớp dưới niêm mạc.

1.3.2.Yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ.

- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều.

Taylor và Egbert [31] đã chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế

- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp

lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần [32] Parks [20] cho rằngđây là nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ Tuy nhiên Gibbons và cộng

sự [33] trong nghiên cứu của mình nghi ngờ về giả thuyết này khi thấyrằng bệnh nhân bị trĩ không nhất thiết bị táo bón và thường có áp lựchậu môn bình thường trong khi những phụ nữ bị táo bón lâu năm khôngnhất thiết bị trĩ

- Tăng áp lực trong ổ bụng: ở người lao động chân tay nặng nhọc, suy tim…

- U hậu môn trực tràng và tiểu khung: làm cản trở máu hậu môn trực

tràng trở về

- Thai kì: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang

thai trĩ đều nặng hơn Theo Parks thì mang thai là nguyên nhân chínhgây ra trĩ ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi

- Mặc dù ăn đồ cay nóng được coi là yếu tố nguy cơ, nhưng một thửnghiệm ngẫu nhiên theo dõi trong ngắn hạn cho thấy những người ăn ớtcay không làm nặng lên các triệu chứng của trĩ [34]

- Chảy máu khi đại tiện: ở các mức độ khác nhau, là triệu chứng báo

động, đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân phải đi khám cấp cứu.Thường máu chảy không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ theo phân

- Khối trĩ sa hậu môn: sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc

gắng sức Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy hay sa thườngxuyên kèm chảy dịch hậu môn hoặc gây ngứa

- Đau vùng hậu môn: có thể nhầm lẫn với bệnh khác ở vùng tầng sinh

môn như rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn hay áp xe cạnh hậu môn

Ngoài ra còn có những triệu chứng khác có thể gặp trong bệnh cảnh củatrĩ khi thăm khám

- Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm

dưới da rìa hậu môn Phần lớn sẽ tự tiêu đi để lại mảnh da thừa ở rìahậu môn

- Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, soi ống hậu môn thấy khối màu xanh

tím, niêm mạc nề nhẹ

- Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng

hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môntrực tràng Tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏlại tạo thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiếntriển thành hoại tử

Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xácđịnh mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như áp xe,

rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn; còn phát hiện các thương tổn là nguyên nhândẫn đến trĩ như ung thư hậu môn trực tràng

1.4.1.2 Cận lâm sàng

Cận lâm sàng đáng kể nhất của trĩ là thiếu máu do chảy máu Tuy nhiên

tỉ lệ gặp cũng rất ít Tỉ lệ này là 0,5 trong 100000 trong nghiên cứu quan sát ở

2 trung tâm tại Rochester, Minnesota (Mỹ); và hồi phục nhanh sau cắt trĩ [35]

Nội soi toàn bộ đại tràng nên được chỉ định ở những bệnh nhân cónhững triệu chứng sau: thiếu máu, chảy máu không tương xứng với tổnthương trĩ, thay đổi thói quen đại tiện, tiền sử có polyp đại trực tràng, tiền sửgia đình có người thân gần nhất có viêm đại tràng hoặc ung thư đại trực trànghoặc bất kì bệnh lý đại tràng khác, nghi ngờ có tổn thương ở khung chậu gâytriệu chứng lâm sàng [1]

1.4.1.3 Phân độ và phân loại trĩ

- Dựa vào đặc điểm nguồn gốc búi trĩ và mối quan hệ với đường lược,người ta chia trĩ làm ba loại gồm: trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp

o Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có

nguồn gốc từ đám rối trĩ nội

o Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường

lược, từ đám rối trĩ ngoại

o Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với

nhau bởi vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặttrong cơ thắt trong bởi cơ Treitz Khi dây chằng Parks bị thoáihóa, nhẽo ra không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, nhữngbúi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp

- Phổ biến nhất cho đến thời điểm hiện tại vẫn là phân độ kinh điển lầnđầu tiên được Banov L giới thiệu [36]:

o Độ I: trĩ cương tụ, chỉ to lên trong lòng ống hậu môn.

o Độ II: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài.

o Độ III: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.

o Độ IV: trĩ sa thường xuyên, đẩy không lên được.

- Một phân loại khác được giới thiệu bởi Matsuda lần đầu năm 2005, bêncạnh độ sa còn đề cập đến các yếu tố khác [37]:

o Theo độ sa của các búi trĩ nội:

 P0: Không sa

 P1: Sa trĩ tự co lên được

 P2: Sa trĩ không tự co lên được

o Theo tình trạng của trĩ ngoại:

 E0: Không có trĩ ngoại

o Theo sự liên kết các búi trĩ:

Thủ thuật can thiệp lên búi trĩ như thắt vòng cao su thực hiện bằng cáchthắt lớp niêm mạc ở phía trên đường lược, búi trĩ sẽ tự rụng sau 7 đến 10 ngày[38], nếu bệnh nhân cần điều trị trong nhiều đợt thì nên cách nhau 6 tuần để tổnthương lành một cách đầy đủ [1]; biến chứng có thể gặp như: hẹp hậu môn nếuthắt nhiều búi cùng lúc, đau và chảy máu Tiêm xơ búi trĩ thường dùng hỗn hợpphenol và dầu hạnh nhân tiêm vào lớp dưới niêm mạc ở phía trên của ống hậumôn gây xơ búi trĩ nhờ cơ chế gây viêm và tạo xơ, do đó làm co mạch, cầm máu

và cố định búi trĩ sa vào tổ chức đệm của ống hậu môn; chảy máu sau thủ thuậtrất hiếm gặp do vậy đây là phương pháp phù hợp cho những bệnh nhân có nguy

cơ chảy máu cao như đang dùng thuốc chống đông [1] Quang đông hồng ngoạithì sử dụng hiệu ứng gây xơ của nhiệt có tác dụng kiểm soát chảy máu tạm thời,trong khi liệu pháp áp lạnh lại gây hoại tử niêm mạc và có thể được dùng phốihợp với thắt vòng cao su Mặc dù các thủ thuật này có thể được thực hiện ở cácphòng khám cho bệnh nhân ngoại trú nhưng việc áp dụng còn nhiều tranh cãi,nhất là trĩ từ độ 2 trở lên Bệnh nhân đôi khi cần thực hiện nhiều lần và tỉ lệ táiphát còn cao, cũng đã có nhiều biến chứng nặng nề được báo cáo Mặc dù vậythắt vòng cao su và tiêm xơ vẫn phổ biến do chúng dễ thực hiện và được nhiềubệnh nhân lựa chọn [41]

Các phẫu thuật kinh điển điều trị trĩ tập trung vào cắt bỏ búi trĩ và cầm máu.Tuy nhiên, bất kì phẫu thuật cắt trĩ nào can thiệp vào vùng thấp của ống hậu môn

sẽ không tránh khỏi được đau sau mổ do vùng niêm mạc dưới đường lược rấtnhạy cảm Đau sau mổ là hạn chế chính của những kỹ thuật cắt trĩ kinh điển và

là lý do chính để phát triển những kĩ thuật mới như phẫu thuật Longo

Whitehead năm 1887 [42] phát triển kĩ thuật cắt trĩ vòng đóng, nghĩa là cắtbúi trĩ sau đó đóng kín vết thương bằng khâu niêm mạc trực tràng với tổ chức

dưới đường lược còn lại Mặc dù phương pháp này xử lý tốt những búi trĩ sa lớnnhưng hạn chế của nó là kĩ thuật phức tạp, đau nhiều sau mổ, hẹp hậu môn và lộniêm mạc trực tràng.

Năm 1947, Milligan và Morgan [43] mô tả phương pháp cắt trĩ mở,phương pháp này hiện vẫn phổ biến, nhất là tại châu Âu trong những năm gầnđây Trong bài viết của mình, các tác giả mô tả búi trĩ được bộc lộ bằng tam giácMilligan-Morgan và sau đó sẽ được cắt và buộc cầm máu Để tránh nhiễm trùngsau mổ, vết thương được để mở và sẽ tự liền sau đó trong 3 đến 4 tuần, trongthời gian này bệnh nhân rất đau và phải chăm sóc vết thương hở

Để giải quyết vấn đề đau sau mổ, Parks (1956) [44] và sau đó là Ferguson(1959) [45] tiến hành khâu kín niêm mạc sau khi cắt trĩ Và cho đến nay vẫn làphẫu thuật được sử dụng phổ biến ở Bắc Mỹ

Với sự tiến bộ của khoa học, đặc biệt là trong phát triển các phương tiệnmới để cầm máu, các phẫu thuật cắt trĩ sau này đã được thực hiện với dao điện[46] , laser [47], dao siêu âm [38] [39], sóng cao tần [50], [51] Trong đó, daosiêu âm và sóng cao tần cho thấy lợi thế trong cầm máu và hạn chế phá hủy môlành, tuy vậy tác dụng giảm đau sau mổ vẫn còn nhiều tranh cãi [52], [53]

Năm 1995, Morinaga [54] đề xuất một phương pháp mới: thắt động mạchtrĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler Sử dụng ống soi trực tràng có lỗ bên vànhờ siêu âm Doppler để khâu các mũi số 8 quanh các nhánh của động mạch trĩtrên Kỹ thuật này không cắt trĩ mà chỉ đơn thuần dựa trên cơ chế mạch máu đểgiảm dòng máu đến và làm co các búi trĩ

1.4.3 Điều trị bệnh trĩ ở những đối tượng đặc biệt

1.4.3.1 Phụ nữ có thai

Tỉ lệ xuất hiện triệu chứng của trĩ trong thai kì từ 25 -35%, đặc biệt là ở

3 tháng cuối [55] Các triệu chứng thường sẽ cải thiện sau sinh, vì thế điều trị

ở những bệnh nhân này chủ yếu là bảo tồn, tập trung vào việc thay đổi chế độ

ăn và sinh hoạt, tập bài tập Kegel, nằm nghiêng trái, dùng các thuốc làm mềmphân Chỉ định phẫu thuật rất hạn chế, cân nhắc khi có trĩ sa nghẹt hoặc tắcmạch hoặc chảy máu không cầm [56]

1.4.3.2 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Nhìn chung là điều trị bảo tồn vì nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền vếtthương [57] Nếu thật sự cần phải can thiệp ở trĩ chảy máu thì tiêm xơ là giảipháp an toàn hơn là thắt vòng cao su hay phẫu thuật cắt trĩ [58], [59]

1.4.3.3 Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng

tập tiểu cầu

Những bệnh nhân này thường có triệu chứng chảy máu Đa số bệnh nhân

bị trĩ độ I hoặc II đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, số ít trường hợp cần canthiệp do chảy máu kéo dài thì tiêm xơ búi trĩ là lựa chọn hợp lý Với trĩ độnặng hơn cần phải phẫu thuật thì phải dừng các thuốc này từ 5 đến 7 ngàytrước mổ [56]

1.4.3.4 Bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lâm sàng của bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đa số là do xơgan), biểu hiện bằng chảy máu hậu môn Phải phân biệt chảy máu do giãn tĩnhmạch trực tràng hay chảy máu từ búi trĩ Nếu chảy máu do giãn tĩnh mạchtrực tràng thì khâu cầm máu, tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnhmạch cảnh trong hoặc dùng thuốc để kiểm soát áp lực tĩnh mạch cửa Nếuchảy từ búi trĩ thì lựa chọn đầu tiên là bảo tồn, nếu thất bại thì tiêm xơ rồi mớixét đến khâu cầm máu hoặc phẫu thuật cắt búi trĩ; thắt vòng cao su chống chỉđịnh trong trường hợp này [56]

1.5 PHẪU THUẬT LONGO

1.5.1 Phẫu thuật Longo: từ lo ngại đến chấp thuận

Nguyên tắc của phẫu thuật Longo là cắt vòng niêm mạc và dưới niêmmạc trực tràng ở vị trí trên đường lược khoảng 2cm nhằm kéo búi trĩ và niêmmạc trực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu tới búi trĩ Tác giả

là Antonio Longo đưa ra ý tưởng này từ năm 1993, nhưng đến 1998 mớichính thức công bố kết quả [10]

Phẫu thuật Longo được biết đến nhiều hơn sau những bài báo về kết quảban đầu khả quan ở Italia và vài nước châu Âu [60], [61], [62], [63], nhữngnghiên cứu này cho thấy kĩ thuật dùng máy cắt vòng niêm mạc điều trị trĩ làhoàn toàn khả thi và an toàn, các biến chứng sau mổ hạn chế hơn so với cácphẫu thuật kinh điển khác, bệnh nhân ít đau hơn và nhanh chóng trở về sinhhoạt hàng ngày

Năm 2000, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánhphẫu thuật Longo với phẫu thuật cắt trĩ được đăng trên tạp chí The Lancet[64], [65] kết luận rằng phương pháp khâu treo niêm mạc này giảm thời giannằm viện, ít đau sau mổ hơn, quay trở lại công việc nhanh hơn

Tuy nhiên những tín hiệu lạc quan từ phương pháp điều trị mới đã lắngxuống vài tháng sau, khi Cheetham và cộng sự [66] ở bệnh viện St Mark,London đăng một bài báo cũng trên tạp chí The Lancet về thử nghiệm ngẫunhiên có đối chứng so sánh giữa phẫu thuật Longo với phẫu thuật cắt trĩ cổđiển, thử nghiệm đã buộc phải dừng lại do có 5 bệnh nhân sau mổ Longo đauquá mức và mất tự chủ hậu môn Từ đó, các phẫu thuật viên hậu môn trựctràng dấy lên e ngại về tính an toàn của phương pháp mới Lý giải cho vấn đềđau và mất tự chủ hậu môn trong bài báo của Cheetham có nhiều giả thuyết,nhưng khả năng cao nhất là do những bệnh nhân gặp biến chứng này chỉ được

một phẫu thuật viên thực hiện [67], và vì vậy nhấn mạnh tầm quan trọng củaviệc đào tạo đầy đủ trước khi thực hiện kỹ thuật này Tuy vậy, những báo cáo

từ các trung tâm phẫu thuật khác về biến chứng nhiễm trùng nặng sau mổLongo [68], [69] lại một lần nữa làm tăng lên lo ngại về tính an toàn củaphương pháp mới

Những nghiên cứu tiếp theo sau này dần cho thấy những kết quả tốt từphẫu thuật Longo Năm 2001, nhóm nghiên cứu của chính bệnh viện St Mark [70] công bố những kết quả từ nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng so sánh giữaphẫu thuật Longo và phẫu thuật cắt trĩ, đây là bài báo đầu tiên cho rằng bệnhnhân thực hiện phẫu thuật Longo có thể ra viện trong ngày Năm 2003, Lehur [71] khẳng định ưu điểm của phẫu thuật là ít đau, hậu phẫu đơn giản, trở lạihoạt động bình thường sớm, cả bệnh nhân và phẫu thuật viên đều hài lòng.Rất nhiều những bằng chứng khoa học từ các case lâm sàng, thông cáo đồngthuận đến tổng quan hệ thống và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đốichứng, càng khẳng định thêm ưu điểm của phẫu thuật Longo

Tháng 07/2001 tại Missillac, Pháp, một hội nghị gồm 11 chuyên gia giàukinh nghiệm trong phẫu thuật trĩ bằng máy cắt vòng niêm mạc [72] đã nhóm họp

và nhất trí không dùng thuật ngữ “Stapled hemorrhoidectomy” mà đặt tên cho kỹthuật là “Stapled hemorrhoidopexy” vì phẫu thuật này không phải là cắt trĩ Một

số thành viên của hội nghị đề nghị thuật ngữ “Stapled hemorrhoidopexy” cùngnghĩa với kỹ thuật Longo Hội nghị cũng thống nhất đưa ra chỉ định, chốngchỉ định, các bước tiến hành của phương pháp điều trị trĩ bằng máy khâu nối

1.5.2 Chỉ định [72]

- Trĩ độ III, độ IV

- Cân nhắc ở các trường hợp trĩ độ II

- Trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại

Prolapse Stapler Set 33mm – 3.5mm của Covidien.

- Đánh giá tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn

- Đặt ống nong và van hậu môn Không đặt ống nong nếu có hẹp đườngvào Cố định van hậu môn vào da bằng chỉ khâu

- Khâu vòng niêm mạc phía trên trên đường lược khoảng 2cm, chỉ lấylớp niêm mạc và dưới niêm mạc

- Đặt máy, buộc chỉ mũi khâu vòng, giữ máy thẳng trục hậu môn, đóng máy

từ từ đến vạch giới hạn trong khi vẫn duy trì lực căng của mũi khâu vòng.Kết thúc đóng máy thì vạch 4cm phải ngang mức rìa hậu môn

- Kiểm tra thành sau âm đạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn và bấmmáy, giữ chặt trong khoảng 3 phút để cầm máu trước khi tháo máy

- Kiểm tra miệng nối, kiểm tra vòng cắt và xử trí bổ sung Lưu ý cầmmáu bằng đốt điện vì nguy cơ nhiệt dẫn qua các ghim kim loại gâybỏng, hoại tử vòng cắt và chảy máu muộn sau mổ 5 - 7 ngày [73]

- Phẫu thuật phối hợp nếu có (lấy da thừa, cắt polyp hậu môn)

1.5.6 Kết quả gần sau mổ

1.5.6.1 Đau sau mổ

Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là

lý do mà bệnh nhân thường từ chối phẫu thuật Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ

để làm giảm đau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure hay Laser

Theo Nguyễn Hoàng Diệu [74] thì số trường hợp sau mổ Longo khôngđau hoặc không phải dùng thuốc giảm đau là 27,7%, đau nhẹ và vừa chỉ phảidùng giảm đau đường uống chiếm 46,2%, số bệnh nhân đau nhiều phải tiêmhoặc truyền giảm đau là 26,2%, không có bệnh nhân nào phải dùng đến nhóm

á phiện; thời gian phải dùng giảm đau sau mổ chủ yếu từ 1 đến 2 ngày(70,8%), chỉ duy nhất 1 trường hợp phải dùng trong 5 ngày Thuốc giảm đausau mổ nếu phải sử dụng đều là paracetamol

1.5.6.2 Chảy máu sau mổ

Chảy máu sau mổ là biến chứng cần được quan tâm vì có khi phải tiếnhành mổ lại để cầm máu nếu điều trị nội khoa không có kết quả

Theo Nguyễn Hoàng Diệu [74] thì không có bệnh nhân nào phải mổ lại dochảy máu Beattie trong nghiên cứu của mình thấy rằng có 40% bệnh nhân cóchảy máu trong mổ tại các đường ghim phải khâu tăng cường, I Kanellos [75]thấy 104 trường hợp (chiếm 86,6%) cần khâu cầm máu bổ sung

1.5.6.3 Bí tiểu sau mổ

Bí tiểu sau mổ là bệnh nhân không đi tiểu được sau khi đã được chườm

ấm, có cầu bàng quang cần dặt sonde tiểu Bí đái sau mổ là biến chứng haygặp sau phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Theo Nguyễn Hoàng Diệu [74] tỉ

lệ bí tiểu là 16,9%, theo Nguyễn Trung Học [76] tỉ lệ này là 22,2%

1.5.6.4 Đại tiện sau mổ

Đại tiện sau mổ có thể xem như một bước chuyển từ trạng thái bệnh lýsang trạng thái phục hồi sinh lý của hậu môn ở tất cả các bệnh nhân được điềutrị phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Diệu [74] thì bệnh nhân đại tiện trongvòng 24 - 48h chiếm 76,9%, tỉ lệ này của Nguyễn Trung Học [76] là 86,6%

1.5.6.5 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện của bệnh nhân tính từ lúc mổ đến khi ra viện Thờigian nằm viện là một cách đánh giá khách quan kết quả điều trị của mộtphương pháp phẫu thuật, là con số cụ thể, thực tiễn mà các phẫu thuật viênquan tâm nhằm hạn chế thấp nhất chi phí cho việc điều trị đồng thời đánh giá

sự phục hồi sức khỏe sau mổ của bệnh nhân Thời gian nằm viện từ 1 đên 2ngày theo Nguyễn Hoàng Diệu [74] là 75,4%

1.5.7 Kết quả xa sau mổ

1.5.7.1 Thời gian trở lại công việc bình thường

Thời gian từ khi bệnh nhân ra viện đến khi bệnh nhân bắt đầu làm cáccông việc bình thường Đã có nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân

so sánh phẫu thuật Longo với các phẫu thuật cắt trĩ khác và có chung kết luận:thời gian trở lại làm việc bình thường của phẫu thuật Longo ngắn hơn [11],[70], [77] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [74] cũng cho kết quả tương

tự các tác giả khác trên thế giới với thời gian trở lại công việc bình thườngtrung bình là 8,4 [74] ± 4,0 ngày

1.5.7.2 Tái phát trĩ

Tái phát trĩ theo Watts J.M [78] đối với phẫu thuật cắt trĩ là khi sau mổ 6tháng bệnh nhân xuất hiện búi trĩ có kèm theo các triệu chứng tại hậu môn củatrĩ Trong một số thông báo về kết quả xa sau mổ bằng phẫu thuật Longo,

Ravo và cộng sự (2002) [79] thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3%còn tồn tại búi trĩ, Shalaby và Desoky [80] thấy 1/95 trường hợp có tái phát,còn Ganio và cộng sự lại thấy tỉ lệ tái phát lên đến 20% [77] Theo Ortiz [81]

tỉ lệ tái phát trĩ chủ yếu ở bệnh nhân trĩ độ IV

Theo các tài liệu trong y văn thế giới, đề cập đến tái phát trĩ đều khôngtheo tiêu chuẩn cụ thể nào, mà chỉ thấy đưa ra các số liệu khác nhau ở từngnghiên cứu Vì phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ, cho nên nói đến táiphát trĩ sau mổ Longo theo chúng tôi là nói đến sự tồn tại các triệu chứng nhưtrước mổ Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [74] có 1 bệnh nhân phàn nàn

do vẫn thấy vướng ở hậu môn sau khi đi đại tiện, cảm giác như vẫn còn búi trĩnhư trước mổ, và 3 bệnh nhân vẫn còn sờ thấy mảnh da thừa ở rìa hậu môn

1.5.7.3 Hẹp miệng nối niêm mạc

Hẹp vòng cắt sau phẫu thuật Longo cũng đã được đề cập đến trong mộtvài thông báo Nghiên cứu của Ho và cộng sự [52] cho thấy tỉ lệ của biếnchứng này là 3,5% xuất hiện trong 4 tháng đầu sau mổ; Shalaby và Desoky[80] thấy tỉ lệ hẹp là 2%; còn theo Rowsell M [64] thì không thấy trường hợphẹp miệng nối nào Theo Triệu Triều Dương [82] các trường hợp có vòng cắtquá dày bị lẹm vào lớp cơ được tác giả nong hậu môn từ ngày thứ 2 sau mổ

để tránh hẹp Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [74] có 2 trường hợp bị cắtđến lớp thanh mạc và 6 trường hợp có biểu mô lát tầng trong diện cắt phíadưới, nhưng không gặp trường hợp nào bị hẹp vòng cắt

1.5.7.4 Tự chủ hậu môn

Mất tự chủ hậu môn là vấn đề ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới mất tự chủ hậu môn, một trong số đó là sựcan thiệp phẫu thuật vào vùng hậu môn trực tràng

J.P Arnaud [83] khi đo áp lực hậu môn sau mổ cho 112 bệnh nhân, áplực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (từ 43 đến 111 mmHg) và 59

mmHg sau mổ (p> 0,05); áp lực hậu môn co bóp trung bình trước mổ là 139mmHg (90 - 229 mmHg), sau mổ là 143 mmHg (84 - 189 mmHg) (p > 0,05).Shalaby và Desoky (2001) [80] nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên 200 bệnhnhân giữa phẫu thuật Longo và Milligan - Morgan thấy áp lực trong ống hậumôn và sự tự chủ đối với dịch ở nhóm cắt trĩ thấp hơn so với nhóm mổ Longo.Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [74] có 7 bệnh nhân bị nứt kẽhậu môn đi cùng bệnh trĩ, số bệnh nhân này được thực hiện cắt cơ thắt trong

và tạo hình hậu môn cùng với phẫu thuật Longo Kiểm tra lại không thấy cóbệnh nhân nào mất tự chủ với dịch và hơi Thực hiện đo áp lực hậu môn đối vớicác bệnh nhân sau mổ với 20 bệnh nhân, trong đó bao gồm các bệnh nhân đượcphẫu thuật phối hợp, tác giả thấy áp lực trung bình lúc nghỉ là 80,0 ± 15,3 mmHg(40 - 90 mmHg), áp lực trung bình lúc co bóp là 150 ± 32,3 mmHg (từ 65 đến 150mmHg) [74]

1.6 NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT LONGO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.6.1 Nghiên cứu về phẫu thuật Longo trên thế giới

Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớntuổi Johanson và Sonnenberg [84] cho biết có 10 triệu người Mỹ than phiền

về trĩ, tương ứng tỉ lệ hiện mắc là 4,4%, độ tuổi thường gặp nhất ở cả 2 giới là

45 - 65, rất hiếm khi gặp trĩ ở tuổi dưới 20 Trong một nghiên cứu đánh giákết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud vàcộng sự (1998) [83] thấy độ tuổi trung bình là 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi); nghiêncứu của I Kanellos và cộng sự (2006) [75] thực hiện tại Hi Lạp trong 4 năm(1998 - 2002) với 126 bệnh nhân trĩ độ IV, tuổi trung bình là 43,9 (từ 22 đến

49 tuổi) Bệnh gặp cả nam và nữ, tuy nhiên tỷ lệ nam và nữ khác biệt ở cácnghiên cứu khác nhau Johanson J.F và Sonnenberg A [84] phân tích từ 4 cơ

sở dữ liệu lớn cho biết tỉ lệ nam và nữ bị bệnh trĩ tại Mỹ là tương đương nhau.Trong một nghiên cứu khác tại Áo về tỉ lệ hiện mắc bệnh trĩ ở người trưởngthành, Riss S [85] báo cáo tỉ lệ mắc ở nam là 52,3% và khác biệt giữa nam và

nữ là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,23)

Kể từ khi phẫu thuật Longo ra đời, đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giáhiệu quả của phẫu thuật này và so sánh chúng với các phẫu thuật cổ điển.Trong một tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane vào 2006, Jayaraman S

và cộng sự [8] đưa ra kết luận phẫu thuật Longo giảm triệu chứng đau so vớiphẫu thuật kinh điển ở tất cả các thời điểm theo dõi, tuy vậy tỉ lệ tái phát và tỉ

lệ mổ lại thì cao hơn Tỉ lệ tái phát ở các nghiên cứu khác nhau cũng kháchênh lệch, ví dụ Laughlan K và cộng sự [9] thông báo con số là 8%, trongkhi Michalik M [86] là 36%

Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống từ hơn 14000 bệnh nhân đượcthực hiện 2015 của Porrett L.J [87] về các biến chứng ghi nhận được sauphẫu thuật Longo cho biết: các biến chứng sớm gặp từ 2,3% đến 52,5%, phổbiến nhất là chảy máu sớm sau mổ với tỉ lệ có thể lên đến 68%; các biếnchứng muộn như hẹp vòng cắtf từ 0% - 15,6%, đại tiện không hết phân gặp ởphẫu thuật Longo nhiều hơn bất kì phương pháp nào khác với tỉ lệ 0% - 40%,

tỉ lệ tái phát là khoảng 60% trong thời gian từ 3 đến 64 tháng và phải canthiệp lại trong hơn 40% trường hợp [88]

Các biến chứng nặng nề cũng đã được ghi nhận sau phẫu thuật Longonhư nhiễm trùng tầng sinh môn [68], [89] mà nguyên nhân được chia làm 4nhóm: cắt quá sâu, bục diện cắt thì 2, chảy máu và tắc nghẽn [90] Tử vongcũng đã xảy ra liên quan đến hoại tử trực tràng và nhiễm trùng tầng sinh môn

sau phẫu thuật trĩ bằng máy cắt vòng niêm mạc [91], [92] Tỉ lệ tử vong dobiến chứng nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật Longo ước tính khoảng 10% [90].

1.6.2 Nghiên cứu về phẫu thuật Longo tại Việt Nam

Tại Việt Nam, vào năm 2001, giáo sư Descottes mổ trình diễn phẫu thuậtLongo trên 3 bệnh nhân tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức [93] Từ đó cho đếnnay phương pháp phẫu thuật trĩ này đã trở nên phổ biến ở rất nhiều trung tâmngoại khoa trên cả nước

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [94] thông báo về những kết quả ban đầutrong điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

từ năm 2005 đến 2006 cho biết bệnh nhân ít đau sau mổ, thời gian nằm việnngắn (trung bình là 2 ngày), không có biến chứng chảy máu hay đại tiệnkhông tự chủ

Triệu Triều Dương [82] báo cáo kết quả sớm trong điều trị trĩ nội độ III

và IV tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Để tránh khâu vào lớp cơ,trước khi khâu túi tác giả tiêm hỗn hợp Novocaine và Adrenalin vào lớp dướiniêm mạc Kết quả sau mổ 5 đến 7 ngày bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạtbình thường

Nguyễn Hoàng Diệu (2007) [74] cho biết mổ Longo hậu phẫu ngắn (đa

số dưới 2 ngày), thời gian trở lại sinh hoạt và làm việc bình thường là 8 ngày

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trĩ độ III, độ IV bao gồm cả hình tháitrĩ hỗn hợp, trĩ nội riêng lẻ, trĩ nội dạng vòng, và:

o Bệnh nhân chưa hoặc đã từng được điều trị bằng thủ thuật hoặcphẫu thuật trĩ trước đó

o Bệnh nhân có thể có tổn thương vùng hậu môn phối hợp như: dathừa hậu môn, polyp ống hậu môn

- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Đại học

Y Hà Nội từ 01/01/2017 đến 30/06/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trĩ nhưng điều trị không phải bằngphẫu thuật Longo

- Bệnh nhân có áp xe vùng hậu môn, hẹp hậu môn, sa toàn bộ niêm mạctrực tràng

- Hồ sơ của bệnh nhân không có phiếu kết quả giải phẫu bệnh của vòngniêm mạc hoặc phiếu trả lời không đủ các yếu tố

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả về các đặc điểm bệnh trĩ và kết quả điều trịbằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/01/2017 đến30/06/2018

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Bắt đầu bằng việc lập danh sách bệnh nhân được chẩn đoán trĩ có hồ sơlưu trữ tại kho hồ sơ của Bệnh viện đại học Y Hà Nội Những hồ sơ này đượclưu trữ với mã ICD-10 là I.84

Tìm và kiểm tra từng hồ sơ, nếu đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loạitrừ thì bệnh nhân đó được đưa vào danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Thu thập thông tin từ hồ sơ vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu soạn trước.Gọi điện thoại cho bệnh nhân theo số điện thoại để phỏng vấn hoặc hẹnthăm khám trực tiếp vào thời điểm tháng 08/2018

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ.

- Ghi nhận các đặc điểm chung

o Tuổi: tính số năm từ năm sinh đến năm phẫu thuật

o Giới tính: nam hay nữ

o Nghề nghiệp: theo ghi nhận của hồ sơ hoặc bệnh nhân khai báo:nhân viên văn phòng, hưu trí, giáo viên, kinh doanh… Được gọi

là nghề tự do khi không có việc làm ổn định hay không thể phânvào các nghề kể trên

- Tiền sử bệnh: xơ gan, tăng huyết áp, táo bón, sau sinh đẻ…

- Thời gian mắc bệnh: tính theo năm từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầutiên của bệnh trĩ cho đến thời điểm thăm khám

- Các biện pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo: nội khoa, đông y, thủthuật (tiêm xơ, thắt vòng cao su, quan đông hồng ngoại…), phẫu thuật(cắt trĩ bằng phương pháp Ferguson, Milligan-Morgan…, mổ Longo)

- Lý do vào viện:

o Đại tiện ra máu: khi bệnh nhân sau khi đi đại tiện thấy máu dính theophân, thấy giấy vệ sinh có dính máu hoặc máu chảy thành giọt.

o Đau vùng hậu môn: bệnh nhân có cảm giác đau tức vùng hậu môn cóthể liên quan hoặc không với đại tiện

o Khối sa vùng hậu môn: khi bệnh nhân sờ trực tiếp thấy có khối vùnghậu môn, có thể xuất hiện liên tục hoặc chỉ khi bệnh nhân đi đại tiện

- Các triệu chứng thực thể:

o Phân độ sa của trĩ: theo phân độ của Banov (1985) [36]:

 Độ II: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài

 Độ III: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên

o Phân loại hình thái búi trĩ:

đường lược

đường lược

 Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau

toàn bộ chu vi ống hậu môn, không có ranh giới niêm mạcbình thường giữa các búi trĩ

giờ trên mặt đồng hồ

 Số lượng búi trĩ: trong trường hợp các búi trĩ nội riêng lẻ

o Ghi nhận các đặc điểm khác kèm theo:

o Hình thái và chức năng của hậu môn trước mổ: