Đánh giá kết quả điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀTheo Đồng thuận giữa các Hiệp hội năm 2007 về Xử trí các bệnh lý động mạch ngoại vi TASC II, bệnh thiếu máu chi cấp tính được định nghĩa là giảm đột ngột tưới máu chi gây ra đe

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Đồng thuận giữa các Hiệp hội năm 2007 về Xử trí các bệnh lý động mạch ngoại vi (TASC II), bệnh thiếu máu chi cấp tính được định nghĩa là giảm đột ngột tưới máu chi gây ra đe dọa tiềm tàng đối với sự sống của chi [1] Bệnh nhân đến muộn hơn 72 giờ sau khi có triệu chứng khởi phát của thiếu máu cấp được xem là bị thiếu máu chi bán cấp, bệnh nhân đến muộn hơn 2 tuần sau khi có triệu chứng khởi phát được xem là bị thiếu máu chi mạn tính.Bệnh thiếu máu chi cấp tính là một cấp cứu nội - ngoại khoa mạch máu, đòi hỏi phải nhập viện kịp thời, chẩn đoán nhanh và điều trị cấp cứu

Các nhóm nguyên nhân chính của thiếu máu cấp tính chi gây ra bởi thuyên tắc mạch (embolism) từ tim hoặc các nhánh động mạch lớn hoặc nghẽn mạch (thrombosis) [2],[3] Ngoài ra có thể do chấn thương động mạch

và nguyên nhân khác Thuyên tắc mạch (Embolism) là do vật gây tắc từ nơi khác di chuyển đến gây tắc động mạch Đó có thể là cục máu đông đơn thuầnhay phối hợp với các chất vôi hóa, mảng vữa xơ hay các tổ chức sùi nhiễm khuẩn, và vị trí khởi phát cục máu đông hoặc là ở tim hoặc là ở động mạch Nghẽn mạch (Thrombosis) là hiện tượng máu cục được hình thành tại chỗ gây tắc lòng mạch trên cơ sở thương tổn mạch máu đã có từ trước Chấn thương, đụng dập động mạch; vết thương động mạch hoặc tổn thương độngmạch do thầy thuốc (chọc catheter), chấn thương do chèn ép tổ chức, do garô kéo dài hoặc do chôn vùi (hội chứng vùi lấp) đều có thể gây tắc động mạch cấp

Cuộc cách mạng trong điều trị bệnh thiếu máu cấp tính ở chi, làm giảm

tỷ lệ tử vong và cắt cụt chi rõ rệt, xảy ra sau sự ra đời của kỹ thuật lấy cục huyết khối do Fogarty lần đầu tiên sử dụng ống thông có bóng đưa vào trong

lòng mạch để lấy vật tắc vào năm 1963 [4] và sự ra đời của Heparin (1914) dẫn tới việc sử dụng Heparin trước trong và sau mổ [5] Việc điều trị phẫu thuật các trường hợp tắc động mạch cấp tính đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều, là nhân tố quyết định không chỉ đến sự sống còn của chi mà còn cả sự sống còn của bệnh nhân [6] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong cũng như cắt cụt sau phẫu thuật vẫn còn cao (10 - 25%) theo một số thống kê [7],[8] Điều này là

do kết quả của phẫu thuật tái lưu thông mạch máu có thể chịu ảnh hưởng bởi một số yếu tố nguy cơ, có thể liệt kê một vài yếu tố như tuổi bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ tim mạch có từ trước, thời gian và thời điểm các triệu chứng cấp tính [9],[10]

Qua thực tế lâm sàng trong những năm gần đây tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nói riêng chúng tôi nhận thấy, trong khi các cấp cứu chấn thương - vết thương mạch máu ngoại vi chiếm tỷ lệ khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và có kết quả điều trị tốt [11] thì số lượng bệnh nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch ngày càng nhiều, nguyên nhân đa dạng [12]

Bên cạnh một số đề tài nghiên cứu khu trú về chi trên hoặc chi dưới, để

có được đánh giá tổng thể tình hình thiếu máu chi cấp tính do bệnh lý nói chung tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng

bệnh, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Sự thường gặp của bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người lớn tuổi[13] Bệnh thiếu máu chi cấp tính chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh lý tim mạch với tỉ lệ mắc của bệnh thiếu máu chi cấp tính có thể cao mức 13-17 trường hợp trong 100.000 người một năm và tỉ lệ tử vong có thể lên tới 18% [14]

Xử trí tắc động mạch ngoại vi cấp tính vẫn là một thách thức cho các chuyên gia mạch máu Việc điều trị lấy cục máu đông bằng phương pháp phẫu thuật lấy huyết khối và bắc cầu bằng đoạn mạch ghép vẫn là liệu pháp điều trị chính qua nhiều năm Liệu pháp tiêu sợi huyết và can thiệp mạch qua

da đã trở thành những lựa chọn điều trị khác ở những bệnh nhân thích hợp trong vài năm trở lại đây [15]

Mặc dù với những tiến bộ này, tỉ lệ mất chi, mất chức năng chi hoặc tử vong do thiếu máu cấp tính chi vẫn còn cao

Từ năm 2003 đến 2011 tại New England, Mỹ, đã có 323 bệnh nhân thiếumáu chi cấp được điều trị bằng phương pháp bắc cầu, có tỉ lệ mất chi lên đến22,4% và tử vong là 20,9% sau điều trị 1 năm [16]

Tại Ohio, Mỹ, Kashyap VS nghiên cứu về điều trị thiếu máu cấp tính chi bằng liệu pháp nội mạch trên 129 chi của 119 bệnh nhân thấy tỉ lệ tử vong sau 30 ngày

là 6%,và sau 3 năm là 15,5%, tỉ lệ bảo tồn chi sau 24 tháng là 68,8% [15]

Với các bệnh nhân thiếu máu chi mức độ nặng thì tỉ lệ này còn cao hơn nữa Theo nghiên cứu của Richard A Yeager năm 1991 tại Boston (Hoa Kì) trên 74 bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, tỉ lệ sống sau 1 tháng là 85% nhưng sau theo dõi 3 năm chỉ còn 51%, tỉ lệ cắt cụt chi sau 1 tháng là 30% và sau 3 năm là 68% [17].

Do vậy, dù bất kể phương pháp điều trị nào, chẩn đoán sớm và can thiệp nhanh là quan trọng nhằm bảo toàn chi thiếu máu

1.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch

Có 2 nhóm nguyên nhân chính của thiếu máu cấp tính chi gây ra bởi thuyên tắc mạch (embolism) từ tim hoặc các nhánh động mạch lớn hoặc nghẽn mạch (thrombosis) [2],[3]

1.2.1 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính do thuyên tắc mạch

Bệnh thiếu máu chi cấp tính do thuyên tắc mạch chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý động mạch, là nguyên nhân thường gặp ở người trẻ Theo nghiêncứu của Đoàn Quốc Hưng năm 2003, tỷ lệ thiếu máu cấp tính chi dưới trong bệnh lý động mạch chi dưới ở người trẻ chiếm tỷ lệ 17,8%, trong đó nguyên nhân do thuyên tắc mạch là 100% [18]

Hai nguyên nhân chính gây bệnh thiếu máu chi cấp tính do thuyên tắc mạch: tại tim và ngoài tim Ngoài ra có một số ít trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [19]

1.2.1.1 Nguồn gốc tại tim

Có đến 80 - 90% các trường hợp tắc động mạch có nguồn gốc từ tim 85% trường hợp tắc động mạch được thống kê tại Bệnh viện Massachusetts

có nguồn gốc từ tim, trong đó bệnh lý vữa xơ động mạch vành chiếm 60 - 70% [7],[20],[21],[22],[23]

Ở những nước kém phát triển hoặc đang phát triển, các trường hợp tắc động mạch phần lớn kèm theo bệnh lý tim do thấp, chủ yếu là hẹp van hai lá kèm rung nhĩ với máu cục hình thành trong nhĩ trái Tắc động mạch ít gặp

hơn ở các trường hợp có bệnh lý van động mạch chủ đơn thuần do ít khi có rung nhĩ Thống kê của Hinton cho thấy, 50% bệnh nhân hẹp van hai lá nếu không mổ sẽ có tắc động mạch [24] Rung nhĩ gặp trong 2/3 - 3/4 trường hợptắc động mạch [7],[20],[25] Máu cục chủ yếu hình thành tại tiểu nhĩ trái một cách thứ phát do dòng máu quẩn gây ra bởi rung nhĩ Siêu âm ở những

trường hợp này thường khó và không chính xác Do vậy không thấy máu cục trong tim cũng không có ý nghĩa loại trừ tắc động mạch ngoại vi có nguồn gốc

từ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ Loạn nhịp là yếu tố chỉ điểm cho nguyênnhân gây tắc động mạch ở những bệnh nhân tắc động mạch cấp tính

Một nguyên nhân cũng thường gặp là nhồi máu cơ tim Máu cục trong thất trái gặp trong nhồi máu cơ tim trước vách và thường tập trung tại mỏm tim Máu cục trong thất sau nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc hoặc nhồi máu cơ tim sau dưới ít gặp hơn Theo nghiên cứu tại bệnh viện

Massachusetts, nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp tính chiếm 50% ở những bệnh nhân tắc động mạch nhưng không có rung nhĩ [25]

Van nhân tạo hay các vật liệu nhân tạo nói chung cũng là nguyên nhân gây tắc động mạch Có 2 cơ chế hình thành máu cục Thường gặp hơn là máucục hình thành ở quanh vòng van nhân tạo [26] và có liên quan đến tốc độ dòng chảy máu chậm Một số hiếm trường hợp máu cục hình thành sau một sang chấn cơ học lên thành của vật liệu nhân tạo [27] Biến chứng tắc động mạch thường do dùng thuốc chống đông không đầy đủ hoặc ngừng thuốc.Những khối u trong tim (u nhầy nhĩ trái) hay những cục sùi tại van hai lá,van động mạch chủ hoặc van nhân tạo trong những trường hợp viêm nội tâmmạc cũng có thể gây tắc động mạch [27],[28] Đối với những trường hợp này cần làm giải phẫu bệnh và phải nuôi cấy tìm vi khuẩn

1.2.1.2 Nguồn gốc ngoài tim

Nguyên nhân ngoài tim chiếm 9% số bệnh nhân tắc động mạch theo nghiên cứu tại bệnh viện Massachusetts, chiếm 5-10% theo các nghiên cứu khác [7]

Phần lớn các trường hợp tắc động mạch do máu cục hình thành ở vị trí những mạch máu lớn bị tổn thương Chủ yếu là tắc động mạch xuôi dòng do

máu cục bám thành, máu cục này có trong phồng động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi hoặc động mạch khoeo [29] Phồng động mạch dưới đòn không được phát hiện có thể gây tắc động mạch ở cẳng tay, bàn tay, ngón tay

Trong một số trường hợp mảng vữa xơ bong ra, trôi đi gây tắc động mạch Mảng vữa xơ có loét ở trung tâm là nơi hình thành máu cục và gây tắc động mạch [30],[31] Vết thương động mạch do bạch khí hay hỏa khí hoặc docác phương pháp thăm dò có chảy máu hay do đặt bóng trong động mạch là nguyên nhân hình thành cục máu trong thành hoặc làm bong mảng vữa xơ gây tắc động mạch ngoại vi [32]

Những nguyên nhân hiếm hơn là những khối u ngoài tim hay dị vật có thể lọt vào trong lòng mạch gây tắc động mạch Những khối u này có thể là nguyên phát hay di căn, xâm lấn vào tim và mạch máu phổi Một số ít trường hợp xâm lấn trực tiếp vào động mạch [33],[34]

Tắc động mạch nghịch thường là hiện tượng khi máu cục thuộc hệ tĩnh mạch hoặc từ tim phải đi qua những lỗ thông trong tim (thường là lỗ bầu dục) gây tắc động mạch hệ thống Cần phải chú ý mặc dù hiếm gặp đó là những bệnh nhân tắc động mạch kèm theo tắc tĩnh mạch và/hoặc tắc động mạch phổi, đặc biệt khi những nguyên nhân không rõ ràng Chẩn đoán đầy

đủ bao gồm: Chụp cắt lớp vi tính phổi để phát hiện tắc động mạch phổi, chụp

hệ tĩnh mạch ngoại vi, thông tim kèm với chụp mạch để xác định Shunt phải trái trong tim thứ phát do tăng áp lực bên tim phải [35],[36]

1.2.1.3 Không rõ nguồn gốc

5-10% số bệnh nhân không phát hiện được nguyên nhân rõ ràng trên lâm sàng cũng như khi mổ tử thi [7],[25],[30].

Hình 1.1 Các nguồn gây tắc mạch [37]

1.2.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính do nghẽn mạch

Nghẽn mạch của một động mạch vữa xơ hoặc một đoạn mạch ghép cũng là một nguyên nhân chính khác gây ra bệnh thiếu máu chi cấp tính

Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính do nghẽn mạch thấp hơn nhiều so với thuyên tắc mạch Theo Trần Văn Sơn năm 2005, tỷ lệ bệnh thiếu máu chi cấp tính do nghẽn mạch chỉ là 13%, trong khi do thuyên tắc mạch là 87% [10]

Như Virchow đã đưa ra từ năm 1856, sự tạo thành nghẽn mạch là kết quả của sự phối hợp giữa một bề mặt mạch tổn thương, sự ứ trệ tuần hoàn

và tăng đông máu

Nghẽn mạch động mạch phần lớn thường phát triển tại các điểm hẹp nhiều Do quá trình của bệnh vữa xơ động mạch là bệnh mạn tính, mạng lưới

tuần hoàn bàng hệ phát triển do đó biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch

do nghẽn mạch sẽ nhẹ hơn so với tắc động mạch do thuyên tắc mạch Tuy nhiên, một nghẽn mạch có thể được hình thành khi chưa có hẹp đáng kể, đặc biệt khi bề mặt mảng vữa xơ bị loét hoặc chảy máu bên trong mảng, gây

ra tắc động mạch đột ngột

Các bệnh lý khác góp phần hình thành nghẽn mạch động mạch là: Suy tim, giảm thể tích máu, hạ huyết áp, rối loạn đông máu, tăng sinh tủy, hội chứng tăng độ nhớt máu

Các nguyên nhân khác gây tắc động mạch do nghẽn mạch bao gồm:

-Phồng động mạch, với nguy cơ nghẽn mạch cao hơn khi vị trí phồng ở ngoại vi

-Nghẽn mạch đoạn ghép động mạch, thường gây ra thiếu máu cấp tính

đe dọa tới sự tồn tại của chi Thất bại sớm sau ghép, trong vòng một tháng sau phẫu thuật, thường do kết quả không tối ưu về mặt kỹ thuật, chỉ định không thích hợp hoặc do một đợt hạ huyết áp thoáng qua Thất bại muộn sau ghép, sau một tháng, là thứ phát do sự tăng sản nội mạc vị trí nối, hoặc

là do sự tiến triển vữa xơ động mạch

-Lóc động mạch chủ bụng

-Loạn sản sợi cơ, thường liên quan đến các động mạch chậu

-Các bệnh viêm động mạch như Takayasu

Sự khác nhau về tỷ lệ tắc mạch là do sự thay đổi khẩu kính của lòng mạch tại những nơi chia nhánh và vị trí tắc thường tại chạc ba Tỷ lệ tắc động

mạch tại chạc ba động mạch đùi chung cao nhất, chiếm 35 - 50% Động mạchđùi nông và động mạch khoeo tỷ lệ gặp gấp hai lần động mạch chủ và động mạch chậu Điều này có thể do chỉ khi nào cục máu đông đủ to mới có thể gây tắc 2 động mạch này hoặc chỉ khi nào đã có hẹp từ trước [20],[21],[25],[38].

Ở những bệnh nhân cao tuổi kèm theo sự phát triển của bệnh lý mạch máu làm hẹp lòng mạch nhiều nơi, tắc động mạch cấp ở những mạch máu này không liên quan tới các vị trí chạc ba

Hình 1.2 Các vị trí tắc động mạch thường gặp [37]

1.4 Sinh lý bệnh của bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch

Lưu thông dòng máu sẽ bị gián đoạn đột ngột khi máu cục hay dị vật gâytắc một thân động mạch lớn Hậu quả của hiện tượng này phụ thuộc nhiều yếu tố: thời gian thiếu máu, số lượng cơ hay tổ chức được mạch máu này nuôi dưỡng, tình trạng huyết động toàn thân, tuần hoàn phụ, các nhánh nối, vòng nối giải phẫu Nếu mạch máu đã có hẹp từ trước do vữa xơ thì tuần hoàn phụ phát triển sẽ làm giảm hoặc thậm chí bù được tình trạng thiếu máu

Một số mạch máu có nhiều nhánh bên, được gọi là mạch máu nuôi dưỡng (động mạch cánh tay sâu, động mạch đùi sâu, động mạch hạ vị), khi những mạch máu này bị tắc có thể không phát hiện ra Trái lại, một số mạch máu với chức năng chính là dẫn máu có ít hoặc không có nhánh bên (động mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch khoeo), khi những mạch máu này

bị tắc sẽ làm giảm nghiêm trọng máu cung cấp cho phần chi được nuôi dưỡng

Có 3 hiện tượng làm nặng thêm tình trạng thiếu máu Quan trọng nhất

là hiện tượng máu cục hình thành, lan dần về hai phía trung tâm và ngoại vi Máu cục lan rộng sẽ làm tắc các nhánh bên Cần phải sử dụng thuốc chống đông sớm (heparin) để phòng tránh nguy cơ này

Hình 1.3 Sự lan rộng của tắc mạch [37]

Thứ hai là hiện tượng máu cục bị vỡ, các mảnh vỡ trôi đi gây tắc các mạch máu ngoại vi (tuy nhiên trong một số trường hợp đây lại là cơ chế tự nhiên giúp khôi phục lại lưu thông dòng máu) Hiện tượng thứ ba là kèm theo tắc động mạch, các tĩnh mạch cũng bị tắc do dòng máu bị chảy chậm lại

và lớp nội mạc của tĩnh mạch bị tổn thương gây ngưng tập các huyết cầu Máu cục tĩnh mạch trôi về gây tắc động mạch phổi, đây là một trong những

nguyên nhân tử vong trong các trường hợp tắc động mạch [25],[39].

Thời gian thiếu máu là một yếu tố quan trọng Việc giảm đột ngột máu nuôi dưỡng và cung cấp oxy cho tổ chức sẽ gây ra những thương tổn do thiếu oxy và nhanh chóng dẫn đến không hồi phục Giai đoạn vàng đối với điều trị là khoảng thời gian 4 - 6 giờ, đây là giới hạn tối đa với thiếu máu Tuy nhiên cần linh hoạt trong việc áp dụng trên lâm sàng Có nhiều trường hợp, nhờ tuần hoàn phụ mà có thể giữ được chi nhưng chức năng của chi lại bị ảnh hưởng Mức độ nhạy cảm đối với tình trạng thiếu máu khác nhau giữa các mô Nhạy cảm nhất là mô thần kinh, muộn hơn một chút là cơ, tiếp theo

là tổ chức dưới da và mỡ Da chịu đựng lâu nhất đối với tình trạng thiếu

máu.

Chuyển hóa của mô thiếu máu ảnh hưởng lớn đến toàn thân Nghiên cứu máu tĩnh mạch của chi bị thiếu máu thấy rằng: khi cung cấp oxy giảm, tế bào chuyển sang chuyển hóa yếm khí, hậu quả là sinh ra một lượng lớn các men, acide hỗn hợp (creatinine phospholipase, lactate dehydrogenase, acid lactic…) và phân hủy cơ vân Ngay khi dòng máu được lưu thông trở lại, các sản phẩm này sẽ quay trở về hệ tuần hoàn gây ra những hậu quả lên toàn thân: Kali máu cao, toan chuyển hóa, đái ra myoglobin, viêm cầu thận cấp

Dự trữ năng lượng của tế bào bị giảm do giảm sản xuất ATP, hậu quả làm liệt bơm Na - K và làm thay đổi chênh lệch nồng độ các ion qua màng tế bào.Khi thiếu máu, thành mạch bị tổn thương làm thay đổi tính thấm gây phù chi Chi bị phù nặng sẽ xuất hiện hội chứng khoang, áp lực khoang tăng cao lại cản trở dòng máu đến, chi lại càng thiếu máu Đây là vòng xoắn bệnh

lý Hội chứng khoang bắt đầu ngay khi thiếu máu nhưng nặng lên nhiều khi dòng máu được lưu thông trở lại Thủ thuật mở cân sẽ làm giảm hậu quả củabiến chứng này [4]

Ảnh hưởng toàn thân xuất hiện khi thiếu máu kéo dài và phụ thuộc vào

số lượng cơ bị thiếu máu, tình trạng huyết động toàn thân Đây là hậu quả của nhiều hiện tượng:

+ Do sự giải phóng các chất bên trong tế bào có liên quan đến sự tăngtính thấm của màng tế bào

+ Các mảnh tế bào, màng tế bào trôi vào dòng máu.

+ Hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu

+ Giải phóng các chất vận mạch: histamine, serotonin, kinin,

thromboxane

Nhiều nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ chi sống sau thiếu máu không chỉ phụ thuộc vào đáp ứng của tổ chức với tình trạng thiếu oxy, thời gian gián đoạn tuần hoàn mà còn phụ thuộc vào những thay đổi tại chỗ, những thay đổi này làm giảm sự phục hồi dòng máu bình thường cho dù nguyên chính đã được giải quyết Ames et al nói rằng đây là hậu quả của hiện tượng hẹp lòng mạch thứ phát do những tế bào nội mạc phù nề chèn ép [40] Krug et al thấy rằng hiện tượng phù của tế bào xuất hiện khi bơm Na bị suy giảm [41] Ngoài ra

độ quánh của máu cũng là một yếu tố gây cản trở dòng máu (độ quánh của máu tăng lên do tính thấm của thành mao mạch thay đổi gây thoát dịch ra ngoài lòng mạch)

1.5 Chẩn đoán bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch

1.5.1 Lâm sàng

Các triệu chứng của thiếu máu cấp tính chi trên ngay sau khi khởi phát thường kín đáo do sự phát triển vòng tuần hoàn bên của động mạch cánh tay xung quanh khớp khuỷu, đây chính là vị trí phổ biến nhất cho tắc nghẽn Năm triệu chứng: Đau, nhợt, dị cảm, liệt, mất mạch cũng giống như thiếu máu chi dưới cấp tính, nhưng thay đổi nhiệt đô (lạnh chi) và thay đổi màu sắc

rõ ràng hơn chi dưới Do vậy, những triệu chứng phổ biến nhất tìm được khi thăm khám lâm sàng là tay lạnh với suy giảm sức mạnh và xáo trộn chức năng vận động của bàn tay và ngón tay Ngứa ran và tê cũng thường xuyên xảy ra Mạch quay thường không bắt được nhưng có thể thấy ở vị trí gần chỗ tắc nghẽn Hoại tử và đau xuất hiện chỉ khi sự tắc nghẽn ở xa khuỷu tay và ảnh hưởng cả hai động mạch trong một ngón tay hoặc phần thấp cánh tay Các dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu cho thấy tắc nghẽn động mạch chi chỉ

ở một hoặc hai ngón tay, đó là vi tắc nghẽn (microembolization)

Các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu cấp tính thường được tóm

gọn trong 5 triệu chứng : đau, mất mạch, nhợt, rối loạn cảm giác, liệt Ngoài việc giúp ích cho chẩn đoán việc lượng giá một cách cẩn thận 5 triệu chứng này cũng hữu ích trong việc lượng giá mức độ nghiêm trọng của thiếu máu Đau: ở bệnh nhân điển hình, đau thường nghiêm trọng, liên tục, vị trí ở bàn chân và ngón chân Mức độ nghiêm trọng không tương quan với mức độnghiêm trọng của thiếu máu Ví dụ, đau ít hơn khi sự thiếu máu ở mức độ nặng đến mức các sợi thần kinh cảm giác đau bị phá hủy Bệnh nhân đái tháođường thường có bệnh lý thần kinh, giảm nhạy cảm với đau.

Nhợt: Chi thiếu máu ban đầu nhợt hoặc trắng, nhưng khi thiếu máu tiếntriển màu chi chuyển sang màu xanh tím Màu tím này gây ra bởi sự giãn các mạch máu và sự bão hòa của Hemoglobin ở da và gây ra bởi các chất acid chuyển hóa trong sự kết hợp với ứ đọng máu Do đó, tím là một dấu hiệu thiếu máu trầm trọng hơn nhợt

Mất mạch đột ngột là dấu hiệu chính của tắc động mạch ngoại vi Dễ dàng phát hiện nếu trước đó mạch rõ, ngược lại sẽ khó phát hiện nếu trước

đó không biết có hay mất mạch hoặc mạch bất thường do bệnh lý mạch máu phối hợp Khi không thấy mạch không có nghĩa là thiếu máu vì có tuần hoàn phụ bù cho, đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương mạch cũ Một điều đáng chú ý là tại vị trí tắc động mạch vẫn có thể thấy mạch, đó là xung động truyềnqua máu cục mới hình thành

Tê bì: Các sợi thần kinh mỏng nhận cảm giác nông rất nhạy cảm với thiếu máu và bị phá hủy sớm khi sự tưới máu bị mất Các sợi đau ít nhạy cảmhơn Do đó, kiểm tra chính xác nhất của cảm giác là chạm nhẹ vào da bằng các đầu ngón tay, xen kẽ giữa chi lành và chi bệnh Đánh giá cảm giác đau ở giai đoạn thiếu máu muộn hơn

Liệt: Mất chức năng vận động ở chân ban đầu gây ra bởi sự phá hủy thần kinh vận động do thiếu máu, và do việc ảnh hưởng trực tiếp mô cơ ở giai đoạn muộn hơn Khi sờ, cơ thiếu máu mềm và cảm giác xốp Theo đó, toàn bộ chân có thể trở thành liệt nhẹ sau thiếu máu trầm trọng và có thể hiểu sai như là một hậu quả của đột quỵ Thường thì liệt mơ hồ hơn, tuy nhiên sự giảm sức mạnh và vận động đầu xa của chi dưới nơi thiếu máu là

nghiêm trọng nhất Nghiệm pháp nhạy cảm nhất là đề nghị bệnh nhân cử động và dạng các ngón chân Điều này cho các thông tin về chức năng cơ bànchân và cẳng chân Gấp gối hoặc duỗi gối được thực hiện bởi các nhóm cơ ở đùi, được bảo tồn khi sự thiếu máu cẳng bàn chân trở nên không hồi phục.Thăm khám lâm sàng tỉ mỉ có thể xác định được vị trí tắc (ví dụ vị trí mấtmạch, ranh giới khác nhau về nhiệt độ) Nếu lạnh ở cổ chân tức là tắc mạch khoeo, lạnh trên gối tức là tắc mạch tại chạc ba đùi nông với đùi sâu, lạnh cả hai chân cùng với bụng dưới là tắc tại chạc ba động mạch chủ với động mạch chậu, trường hợp này cần chú ý tắc động mạch tạng và tủy sống phối hợp.

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Siêu âm Doppler mạch máu

Đây là thăm dò cận lâm sàng cơ bản trong những trường hợp tắc động mạch ngoại vi Siêu âm Doppler mạch máu sẽ cho biết vị trí tắc, mức độ tắc, mạch máu bên dưới chỗ tắc còn dòng chảy hay không, ngoài ra còn cho biết tình trạng vữa xơ mạch máu kèm theo nếu có Siêu âm Doppler cho phép làmnhiều lần và tại nhiều vị trí khác nhau do vậy ngoài việc xác định vị trí tắc còn

có thể xác định xem có phồng hoặc lóc động mạch hay không

Ngoài việc xác định chẩn đoán, siêu âm Doppler trong và sau mổ cho phép đánh giá kết quả sau mổ, so sánh với tình trạng trước mổ

Tuy nhiên kết quả thăm dò trên Doppler còn phụ thuộc vào điều kiện phương tiện và kinh nghiệm của người làm

1.5.2.2 Chụp động mạch

Để chẩn đoán tắc động mạch chi nói chung chỉ cần khám lâm sàng Đối với thiếu máu nặng trên cơ sở mạch máu bình thường thì việc chụp động mạch là không cần thiết và làm kéo dài thời gian thiếu máu Chụp động mạchchỉ làm khi nghi ngờ tắc động mạch do nghẽn mạch trên cơ sở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại vi đến sớm hoặc xét khả năng phục hồi mạch và nếuđiều kiện cho phép chụp cấp cứu Trên phim chụp, nếu là thuyên tắc mạch sẽ

có hình ảnh cắt cụt, ít tuần hoàn phụ; ngược lại nếu là nghẽn mạch sẽ thấy thành mạch không đều, nhiều tuần hoàn phụ Mức độ vữa xơ của mạch máu

bị tắc dựa trên việc đánh giá thành mạch trên chỗ tắc, tuần hoàn phụ và hìnhảnh mạch máu bên đối diện Nếu có điều kiện nên chụp kiểm tra để đánh giásau mổ Trước đây chụp động mạch được coi là chuẩn vàng để đánh giá thương tổn mạch máu Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn có những hạn chế nhất định Hiện nay nhiều trường hợp có thể được thay thế bởi chụp cắt lớp vi tính đa dãy tái dựng hình ảnh mạch máu.

1.5.2.3 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ

Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5 Tesla trở lên) Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng vữa xơ lớn kém hơn chụp cắt lớp vi tính [42]

Một điểm yếu của chụp cộng hưởng từ mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà

có các phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor,

máy tạo nhịp tim,…[42].

Hình 1.4 Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng

xuống đến ngọn chi trên máy chụp cộng hưởng từ 3.0 Tesla Ta có thể nhìn

thấy nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[43]

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại

vi không xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác Kỹ thuật này đã đượcphát triển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chính xác hơn Đặc biệt là từ khi có chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt mỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không gian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chitiết về giải phẫu, bất thường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổng quát động mạch Chụp cắt lớp vi tính có thể xác định chính xác vị trí tổn thương động mạch chi dưới kể cả khi có mảng vữa xơ lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch [43],[44],[45],[46],[47]

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về

mô mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, vữa xơ động mạch hay các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [46],[48] Hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính của hẹp tắc động mạch chi dưới là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục củađộng mạch trên một đoạn nhất định [46],[48]

Hình 1.5 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính động mạch chi dưới với nhiều mảng vữa xơ gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch

đùi bên phải đoạn 1/3 giữa và dưới [43]

1.5.2.5 Siêu âm tim

Nhằm đánh giá chức năng tim, phát hiện nguyên nhân tại tim gây tắc động mạch và bệnh tim phối hợp giúp chuẩn bị mổ và dự kiến điều trị triệt

để căn nguyên sau khi lấy vật tắc

1.5.2.6 Xét nghiệm sinh hóa

Ngoài những xét nghiệm thông thường mà mọi bệnh nhân cần phải có, riêng đồi với bệnh nhân tắc mạch cần lưu ý xem bệnh nhân có đái tháo đường hay rối loạn chuyển hóa lipid máu hay không

Để đánh giá mức độ nặng cần xét nghiệm: nồng độ K, Ure, Creatinin, SGOT, CK, CRP máu, hồng cầu niệu, trụ niệu, xét nghiệm đông máu toàn bộ

1.5.2.7 Sinh thiết cơ

Phương pháp bổ sung giúp chẩn đoán phân biệt tắc động mạch do thuyên tắc mạch hay do nghẽn mạch Những hình ảnh đặc trưng của tắc động mạch do vữa xơ động mạch [49],[50]

- Giai đoạn cấp: Không thấy phản ứng viêm.

- Giai đoạn trung gian: gặp nhiều nhất và được đặc trưng bởi sự tăng sinh của lớp nội mạch và lớp sợi chun

- Giai đoạn cuối: Ít gặp, đặc trưng bởi hiện tượng các mao mạch bị bít đầy cùng với tế bào nội mạc và lớp áo giữa dày lên, xơ hóa

Những hình ảnh này là hậu quả của quá trình xơ hóa động mạch lan tỏa,không thể có được khi mạch máu bị tắc cấp tính

1.5.2.8 Đo áp lực khoang

Đo áp lực khoang có vai trò quan trọng trong xác định phương pháp phẫu thuật Ngày nay hay sử dụng phương pháp Whitesides chọc kim vào khoang, tưới dung dịch sinh lý đo bằng áp kế, biết áp lực cao để rạch khoang

Chỉ định mở khoang giảm áp khi:

- Áp lực khoang cao hơn huyết áp trung bình 50 mmHg

- Áp lực khoang cao hơn huyết áp tâm trương 10 mmHg

1.5.2.9 Điện tâm đồ

Trong quá khứ, bệnh lý van tim là nguyên nhân chính của tắc động mạch cấp tính Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong quản lý các bệnh nhân này, ngày này nguyên nhân do bệnh lý van tim ngày càng ít gặp Thay vào đó, các bệnh cơ tim chuyển hóa lại trở thành nhóm nguyên nhân chính, trong đó loạn nhịp tim có rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu Điện tâm đồ đã trở thành công cụ không chỉ đánh giá tình trạng tim mạch bệnh nhân trước mổ,

mà còn chẩn đoán nguyên nhân, từ đó đề ra kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân

1.5.3 Phân độ thiếu máu chi cấp tính

Thiếu máu chi cấp tính trước đây được phân loại theo căn nguyên - nghẽn mạch hay thuyên tắc mạch - do nó có ý nghĩa với điều trị và tiên

lượng Bệnh nhân bị thuyên tắc mạch có xu hướng trẻ hơn và nguy cơ cắt cụtcao hơn Bệnh nhân bị nghẽn mạch thường già hơn và có nguy cơ tử vong sau điều trị cao hơn Tuy nhiên, đó lại không phải là một phân loại có ích vì không thể chứng minh một cách rõ ràng liệu tắc mạch là do huyết khối tại chỗ hay từ nơi khác đến Phân loại có giá trị hơn dựa vào mức độ nghiêm trọng của thiếu máu, sẽ có ích trong việc quyết định mức độ khẩn trương củacan thiệp và có gợi ý liên quan tới kết quả điều trị

Hiệp hội Phẫu thuật Mạch và Hiệp hội Quốc tế Phẫu thuật Tim mạch đã công bố các định nghĩa của thiếu máu chi cấp tính [51],[52] Năm 2007, một

tổ chức lớn hơn - Đồng thuận Liên Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương - đã sửa đổi bảng này, trong đó định nghĩa thiếu máu cấp là bất kì sự giảm tưới máu chi nào gây đe dọa tới sự sống còn của chi [1]

Bảng 1.1 Phân độ thiếu máu chi cấp tính [52]

Phân độ Mô tả/Tiên lượng

Triệu chứng

Tín hiệu mạch trên siêu âm Doppler Mất cảm

giác Yếu cơ

Động mạch

Tĩnh mạch

I:Còn sống Không đe dọa

IIa: Đe dọa

ranh giới

Bảo tồn chi nếu điều trị thích hợp

Ở đầu ngón

IIb: Đe dọa

Ngay lập

tức

Bảo tồn chi với tái tưới máu ngay lập tức

Mất nhiềukết hợpđau khinghỉ

Nhẹ,trungbình

III: Không

hồi phục

Mất mô hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn không hồi phục

Mất cảm

-Các phân loại thiếu máu dựa trên biểu hiện lâm sàng và Doppler mạch,

có thể thực hiện ngay tại giường bệnh Ở các bệnh nhân thiếu máu độ I (chi còn sống), việc can thiệp, đặc biệt với thuốc tiêu sợi huyết, có khi còn khá nguy hiểm, và vẫn có sự tranh luận về việc chỉ cần điều trị bảo tồn bằng tập luyện thể dục và các thuốc nội khoa Ở phân độ III, không còn chỉ định cải thiện việc tưới máu (nguy cơ gây tiêu cơ vân) nên quyết định là giữa cắt cụt

và điều trị bảo tồn Các bệnh nhân phân độ II đòi hỏi can thiệp và sự phân định giữa độ IIa và IIb là rất quan trọng Bất kì sự chậm trễ nào trong điều trị

độ IIb làm tăng nguy cơ hoại tử không thể hồi phục, trong khi với phân độ IIa,vẫn có thời gian để làm các xét nghiệm chuyên sâu và lựa chọn cách thức canthiệp Phân độ thiếu máu II bao gồm phần lớn các thiếu máu chi dưới cấp tính và có thể coi phân độ IIa như thiếu máu cấp bán nguy kịch và IIb như thiếu máu cấp nguy kịch Ba biểu hiện lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt IIa

và IIb là đau khi nghỉ, mất cảm giác và yếu cơ

Hình 1.6 Thiếu máu chi cấp tính phân độ IIb - Chi bị đe dọa ngay lập tức [53]

Hình 1.7 Thiếu máu chi cấp tính phân độ III - Chi không hồi phục [53]

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt

1.5.4.1 Bệnh thiếu máu chi cấp tính do nghẽn mạch và thuyên tắc mạch

Trên lâm sàng, không phải lúc nào cũng dễ phân biệt tắc động mạch cấp tính do thuyên tắc mạch (Embolism) với tắc động mạch cấp tính do nghẽn mạch (Thrombosis) hình thành tại chỗ trên một thương tổn sẵn có của động mạch [32]

Nguyên nhân tắc động mạch không phải là yếu tố quyết định thái độ điều trị nhưng ảnh hưởng tới việc lựa chọn liệu pháp điều trị Thuyên tắc mạch thường được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật lấy vật tắc, trong khi nghẽn mạch động mạch có thể điều trị bằng liệu pháp tan sợi huyết, nong mạch qua da,và/hoặc phối hợp tái lập tuần hoàn Lý do cho sự khác biệt này

đó là thuyên tắc mạch thường gây tắc một mạch máu tương đối khỏe mạnh, trong khi nghẽn mạch xảy ra ở động mạch bị bệnh lý vữa xơ từ trước Kết quả là, thuyên tắc mạch thường gây ra thiếu máu nghiêm trọng, đòi hỏi tái lưu thông mạch máu khẩn cấp Còn đối với nghẽn mạch, xảy ra ở chi với các động mạch thiểu năng từ trước với hệ thống tuần hoàn phụ phát triển bù trừ Việc điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính do nghẽn mạch phải giải quyết

cả nguyên nhân tắc động mạch cấp và nguyên nhân bệnh lý Thuyên tắc

mạch cũng có thể xảy ra trên nền hệ thống động mạch vữa xơ, việc điều trị sẽkhó khăn hơn.

Bảng 1.2 Phân biệt tắc động mạch do thuyên tắc mạch và nghẽn mạch

[37]

Thuyên tắc mạch Nghẽn mạch

tăng đông máu

Bệnh động mạch từ

Dấu hiệu gợi ý thiếu

máu do hẹp

Rất ít: mạch gần và đối diện bình thường

Thường thấy: mạch gần và đối diện giảm hoặc mất

tuần hoàn phụ

Thành mạch không đều, nhiều tuần hoàn phụ

1.5.4.2 Lóc động mạch chủ ngực hoặc bụng

Lóc động mạch chủ đôi khi gây thiếu máu ở chi với những biểu hiện của tắc động mạch cấp tính Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau vùng ngực, lưnglan xuống dưới, đo huyết áp thấy huyết áp cao, nghe tim thấy tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ, mạch cảnh và chi hai bên có thể thấy khác nhau Trên phim chụp ngực thấy trung thất giãn rộng Chẩn đoán xác định nhờ chụp mạch và chụp cắt lớp vi tính Một số trường hợp không xác định được là lóc động mạch chủ, khi đưa ống thông Fogarty vào thấy không qua được chỗ tắc và rút ra không thấy có máu cục, những trường hợp này cần nghĩ đến lóc động mạch chủ

1.5.4.3 Viêm tắc tĩnh mạch sâu

Hệ tĩnh mạch sâu vùng chậu, đùi bị viêm tắc gây đau chi đột ngột

Thường khó bắt mạch do chân bị phù và sau một thời gian dòng máu tới cũng bị ảnh hưởng Tuy nhiên có thể phân biệt được do phù xuất hiện đột ngột và biểu hiện lâm sàng không điển hình của tắc động mạch cấp tính (chi phù to, đau nhưng vận động còn), thêm vào đó là chi có màu tím sẫm do tắc động mạch sâu và các biểu hiện của viêm lan tỏa Động mạch bắt rõ, siêu âm mạch máu thấy dòng chảy động mạch bình thường

1.5.4.4 Tình trạng suy tuần hoàn toàn thân

Mất mạch ngoại vi kéo dài ở những bệnh nhân bị giảm khối lượng tuần hoàn và giảm lưu lượng tim đôi khi có thể nhầm với bệnh thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch Tình trạng nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, mất nước dễ gây nhầm với tắc động mạch cấp tính Có thể phân biệt nhờ những dấu hiệu ban đầu khi xuất hiện hoặc đo lưu lượng tim hay đosức cản hệ thống

Năm 1911, Labey là người đầu tiên thực hiện thành công thủ thuật lấy máu cục sau 14 trường hợp không thành công Cùng năm đó, Key thông báo trường hợp thành công thứ hai Ở những trường hợp không mổ việc dùng heparin và papaverin đã góp phần cải thiện kết quả điều trị [55]

Trong những năm 40, tầm quan trọng của chẩn đoán sớm, điều trị

chống đông sau mổ và phẫu thuật mở trực tiếp vào vị trí tắc được nhấn mạnh ở nhiều báo cáo Phẫu thuật lấy máu cục là phương pháp điều trị lý tưởng trong hầu hết các trường hợp tắc động mạch cấp tính do thuyên tắc mạch Cần nhanh chóng xác định chẩn đoán, nguyên nhân gây tắc động mạchdựa trên các biểu hiện lâm sàng và chuyển mổ sớm Có nhiều kỹ thuật được đưa ra nhưng Fogarty đã giới thiệu ống thông có bóng, được thực hiện với gây tê tại chỗ đã làm thay đổi hoàn toàn cách điều trị tắc động mạch ngoại vi[4],[56].

Nhờ thuốc chống đông, phương tiện, kỹ thuật mổ và ống thông Fogarty

mà phẫu thuật được sử dụng ngày càng nhiều Theo thống kê tại bệnh viện Massachusetts: 1937 - 1940 có 23% các trường hợp tắc động mạch được mổ lấy máu cục, 1964 - 1980 tỷ lệ này là 85% [7]

Tại Việt Nam, Đặng Hanh Đệ thấy rằng lấy huyết khối động mạch bằng ống thông Fogarty là phương pháp đơn giản, hiệu quả [57] Nguyễn Khánh

Dư và Trịnh Xuân Kiếm nghiên cứu cách sử dụng Heparin cho bệnh nhân tắc động mạch cấp tính Các tác giả cho rằng dùng Heparin qua đường tĩnh mạchhiệu quả và an toàn [58]

1.7 Điều trị thiếu máu chi cấp tính

Thiếu máu chi cấp tính do sự giảm đột ngột tưới máu chi làm đe dọa đến sự tồn tại của chi và đòi hỏi phải phẫu thuật tái tưới máu khẩn cấp

Tỉ lệ cắt cụt và tử vong dao động từ 10 đến 25%, nhấn mạnh sự cần thiết của việc đánh giá và xử trí tức thời

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng phẫu thuật vẫn là chủ đạo Liệu pháp tiêu sợi huyết và can thiệp mạch qua da cũng được

sử dụng ở những bệnh nhân thích hợp

1.7.1 Xử trí ban đầu

Một khi đã có chẩn đoán thiếu máu chi cấp và xếp loại mức độ nặng, một số biện pháp can thiệp ngay lập tức là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả bệnh nhân.

Thuốc chống đông và các biện pháp hỗ trợ thuốc chống đông máu toàn thân với heparin chưa phân đoạn (heparin tự nhiên) nên được bắt đầu để giảm thiểu nguy cơ lan truyền tiếp cục máu đông và để ngăn ngừa huyết khối

vi mạch máu của các mạch ngoại biên kém tưới máu Liều bolus theo cân nặng ban đầu 100 mg/kg là thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân, sau đó là truyền tĩnh mạch 1.000 UI/giờ Nếu không được mổ cấp cứu, liều heparin nên được điều chỉnh để duy trì APTT trong thời gian 60 đến 100 giây hoặc 2,0-3,0 lần giá trị bình thường

Các biện pháp khác có thể có lợi cho các bệnh nhân thiếu máu chi cấp tính bao gồm: bù nước, liệu pháp oxy và giảm đau tĩnh mạch Bệnh nhân bị thiếu máu chi cấp tính thường mất dịch tương đối, và hồi sức dịch thận trọng

là cần thiết (cân bằng dịch theo dịch ra - nước tiểu) Nguy cơ đái ra

myoglobin do tái tưới máu chi, kết hợp với việc sử dụng các thuốc đối quang khi chẩn đoán và điều trị thiếu máu chi cấp làm tăng nguy cơ suy thận cấp, cóthể được giảm nhẹ bằng hồi sức dịch thích hợp

Xét nghiệm sinh hóa đầy đủ, gồm ure và creatinin, công thức máu, và đông máu cơ bản, sẽ hỗ trợ thêm cho điều trị Ở bệnh nhân có huyết khối tái phát, các cân nhắc làm các xét nghiệm chuyên sâu về đông máu, bao gồm đánh giá việc sử dụng heparin trước đây và khả năng tăng đông do giảm tiểu cầu do heparin

1.7.2 Lựa chọn phương pháp điều trị

Lựa chọn điều trị thiếu máu chi cấp tính phụ thuộc phần lớn vào mức

độ thiếu máu chi trên lâm sàng Rutherford et al phân độ thiếu máu chi trên lâm sàng thành các mức độ khác nhau, có giá trị trong việc xác định phương pháp can thiệp thích hợp cũng như tiên lượng

Giai đoạn I thiếu máu chi cấp tính chỉ yêu cầu điều trị nội khoa, như chống đông Tái lập tuần hoàn, nếu được chỉ định có thể được thực hiện mộtcách chọn lọc và bao gồm hoặc tiêu huyết khối hoặc can thiệp phẫu thuật

Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào thời gian thiếu máu, vị trí và nguyên nhân tắc mạch, sự có mặt hay vắng mặt của bệnh động mạch do vữa xơ, và tình trạng toàn thân bệnh nhân.

Giai đoạn II thiếu máu chi cấp tính đòi hỏi thái độ can thiệp linh hoạt Tất cả các bệnh nhân giai đoạn II thiếu máu chi cấp tính đòi hỏi tái lập lưuthông tuần hoàn để bảo toàn tính toàn vẹn chức năng chi bị ảnh hưởng Đối với các bệnh nhân thiếu máu giai đoạn IIa, tái lập lưu thông tuần hoàn ngay lập tức là không cần thiết Theo đó, các lựa chọn nội mạch hoặc phẫu thuật có thể được xem xét Trong việc lập kế hoạch điều trị bệnh nhân với thiếu máu IIa, thời gian triệu chứng quan trọng hàng đầu Các lựa chọn can thiệp nội mạch qua da là hiệu quả hơn ở những bệnh nhân thời gian triệu chứng ít hơn

2 tuần Đối với trường hợp thời gian triệu chứng nhiều hơn 2 tuần tái lập lưu thông tuần hoàn bằng phẫu thuật tái tưới máu cho hiệu quả tốt hơn

Với những trường hợp thời gian triệu chứng ít hơn 14 ngày, các nghiên cứu tiến cứu so sánh can thiệp phẫu thuật với liệu pháp tiêu huyết khối cho kết quả liệu pháp tiêu huyết khối tốt hơn trong can thiệp ban đầu, trong khi can thiệp phẫu thuật thực hiện cho các chi không đáp ứng với liệu pháp tiêu huyết khối Bởi vì thiếu máu giai đoạn IIa nhẹ, có thể điều trị cấp cứu có trì hoãn Đối với thiếu máu nghiêm trọng hơn (giai đoạn IIb), biểu hiện bởi các thiếu hụt về cảm giác và vận động, đòi hỏi tái lưu thông tuần hoàn cấp cứu

Do yếu tố thời gian, tái lập lưu thông tuần hoàn bằng phẫu thuật được ưu tiên Tuy nhiên, những tiến bộ trong việc vận chuyển thuốc tiêu sợi huyết dưới sự hướng dẫn catheter và các phương tiện lấy huyết khối qua da đã làmngắn thời gian tái tưới máu Theo đó, những kỹ thuật này đang tăng cường được sử dụng như là liệu pháp đầu tiên ở bệnh nhân giai đoạn IIb Thêm vào

đó, cần thiết lập các đơn vị phẫu thuật hybrid cho phép các bác sĩ thực hiện chẩn đoán hình ảnh, can thiệp nội mạch, và tái lưu thông tuần hoàn bằng phẫu thuật trong một đơn vị phẫu thuật duy nhất

Lấy huyết khối bằng catheter có bóng, thủ thuật được Fogarty giới thiệu đầu tiên vào năm 1963, đã trở thành phương pháp quan trọng trong điều trị phẫu thuật của thiếu máu chi cấp tính Thiếu máu chi nghiêm trọng (mức độ

IIb), biểu hiện bằng thiếu hụt cả cảm giác và vận động, yêu cầu can thiệp khẩn cấp, và điều trị phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu Với việc các cơ sở phẫu thuật có khả năng phẫu thuật hybrid ngày càng nhiều, các phẫu thuật viên giờ đây có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh, can thiệp nội mạch, tái tưới máu bằng phẫu thuật mổ mở và các thủ thuật hybrid trong một đơn vị phẫu thuật.Thiếu máu giai đoạn III biểu hiện bằng các triệu chứng thiếu hụt thần kinh trầm trọng, cứng cơ, và không có tín hiệu mạch trên siêu âm Doppler Ở những bệnh nhân thiếu máu giai đoạn III, tái lưu thông tuần hoàn là vô ích, cắt cụt thì đầu được xem xét.

1.7.3 Các phương pháp điều trị

1.7.3.1 Điều trị nhằm tái lập lưu thông tuần hoàn

* Điều trị phẫu thuật

Các kỹ thuật bảo tồn chi thiếu máu bao gồm: (1) lấy huyết khối bằng catheter, (2) phẫu thuật bắc cầu chuyển hướng dòng máu qua chỗ tắc, (3) bóc nội mạc có hoặc không có miếng vá, và (4) phẫu thuật hybrid kết hợp mổ

mở và kỹ thuật can thiệp nội mạch

a) Phẫu thuật lấy bỏ huyết khối bằng catheter có bóng (Fogarty)

Các bác sĩ phẫu thuật mạch máu cần thuần thục kỹ thuật lấy huyết khối bởi đây là kỹ thuật rất quan trọng Ngay cả phẫu thuật mổ mở hoặc can thiệp nội mạch nhiều khi cũng khó khăn khi xử lý huyết khối ở đầu xa Mặc dù có nhiều

kỹ thuật lấy huyết khối cơ học hoặc dược học, lấy huyết khối bằng catheter

có bóng vẫn cần thiết Catheter có bóng cho phép loại bỏ, đánh giá, kiểm tra bệnh lý của các cục máu đông và phục hồi lưu thông dòng máu nhanh chóng

 Các loại catheter lấy huyết khối

Có nhiều loại catheter lấy huyết khối, khác nhau về kích cỡ, chiều dài và mức

độ bơm bóng tối đa Những catheter này có cỡ 2F đến 7F Dung dich nước muối được sử dụng để bơm bóng, ngoại trừ bóng 2F sử dụng khí để bơm Đường kính khi bơm bóng tối đa cho catheter 2F là 4mm, 3F là 5mm, 4F là 9mm, 5F là 11mm, 6F là 13mm, 7F là 14mm Catheter cỡ 2F được sử dụng cho các mạch máu rất nhỏ ở bàn tay, bàn chân Các catheter thường dùng cỡ 3F đến 5F Catheter Fogarty 3F sử dụng cho động mạch chày Catheter

Fogarty 4F sử dụng cho động mạch đùi nông và động mạch khoeo, nó cũng

có thể được sử dụng cho động mạch chậu ngoài Catheter Fogarty 5F sử dụng cho động mạch chậu ngoài và động mạch chậu chung Catheter Fogarty6F và 7F có thể sử dụng lấy huyết khối của một đoạn mạch ghép động mạch chủ hoặc huyết khối chạc ba chủ chậu

Bóng được làm từ latex; tuy nhiên, cũng có loại không latex cho bệnh nhân dịứng với latex

Các loại catheter đặc biệt như catheter có hình xoắn ốc, catheter Fogarty lấy huyết khối ở đoạn mạch ghép

 Kỹ thuật

 Vị trí và đường mở động mạch

Vị trí mở động mạch ở gần hoặc xa vị trí tắc Việc lựa chọn phụ thuộc vào khảnăng bộc lộ, vị trí tắc, khả năng đóng chỗ mở động mạch Ở bệnh nhân thiếu máu cấp tính chi dưới, động mạch đùi chung là vị trí lý tưởng để lấy huyết khối Một bệnh nhân với huyết khối ở chạc ba chủ chậu hoặc huyết khối động mạch khoeo có thể được lấy huyết khối qua đường mở động mạch ở động mạch đùi chung Động mạch đùi chung và các nhánh xiên dễ dàng bộc

lộ, và việc đóng các vết rạch cũng dễ dàng do kích thước động mạch tương đối lớn Hơn nữa, thủ thuật có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ Nếu lấy huyết khối được khẳng định là không đảm bảo, cần một vị trí mở mạch gần vịtrí tắc mạch hơn Trước khi thực hiện lấy huyết khối, cần đảm bảo bệnh nhân

đã dùng thuốc chống đông liều thích hợp

Lựa chọn đường mở mạch ngang hay dọc phụ thuộc kích cỡ của mạch,

nguyên nhân tắc mạch là thuyên tắc hay nghẽn mạch, sự có mặt của mảng vữa xơ Đường rạch ngang sẽ đóng dễ hơn và thích hợp hơn khi xử trí tắc mạch do thuyên tắc Khi bệnh nguyên tắc nghẽn là do nghẽn mạch, hoặc khi

có mặt của mảng vữa xơ lớn, đường rạch theo chiều dọc sẽ được sử dụng Trong những trường hợp này, phẫu thuật bắc cầu có thể trở nên cần thiết, và đường rạch theo chiều dọc này có thể trở thành một trong những vị trí nối mạch Nếu phẫu thuật bắc cầu thật sự không cần thiết, cần sử dụng một

miếng vá để đóng đường mở động mạch theo chiều dọc để tránh làm hẹp khẩu kính mạch Các đường mở mạch theo chiều ngang có thể đóng dễ dàng với các mũi khâu rời để tránh làm hẹp khẩu kính mạch.

 Giảm thiếu lượng máu mất

Trong quá trình tái lưu thông tuần hoàn, một catheter có bóng được đưa vàođầu gần một đoạn đã được lượng giá từ trước, bơm lên và lấy ra qua đường

mở động mạch Khi bóng ra khỏi đường mở, phẫu thuật viên để máu chảy ra đẩy các mảnh vụn hoặc máu cục ra ngoài Bước này có thể lặp lại một hoặc hai lần để đảm bảo không còn máu cục trong lòng mạch Quá trình này có thể gây ra mất một lượng máu đáng kể Để giảm lượng máu mất, có thể sử dụng băng mạch máu hai vòng Silastic vòng quanh mạch máu và kéo vòng khicatheter di chuyển giữa đầu gần và đầu xa

Đối với các đoạn mạch bắc cầu nhân tạo hoặc chi có bắc cầu chủ đùi, phẫu thuật viên có thể kiểm soát chảy máu bằng cách kẹp động mạch giữa ngón trỏ và ngón tay cái bằng một tay, tay còn lại kéo catheter ra Phụ thuộc vào vị trí giải phẫu và sự có mặt của sẹo, việc kiểm soát bằng tay có thể không hiệu quả gây chảy máu quá mức Trong những trường hợp này, khuyến cáo sử dụng clamp Fogarty hàm mềm Clamp này cho phép kẹp mạch máu đủ để không chảy máu mà catheter vẫn di chuyển được

 Giảm thiểu chấn thương mạch

Các tổn thương mạch lớn có thể xảy ra trong quá trình lấy huyết khối và bơmbóng Vết thương mạch có thể xảy ra khi đặt đầu catheter có bóng vô ý hoặc bơm bóng quá mức Tổn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình chèn, đưavào hoặc tháo catheter ra Trong quá trình đưa catheter vào, điều quan trọng

là đảm bảo catheter vào trong lòng mạch Nó có thể xuyên vào dưới nội mạc một cách vô ý, và việc bơm và rút catheter ở vị trí đó có thể gây ra lóc động mạch hoặc đứt động mạch Các tổn thương này có thể xảy ra là do các thủ thuật thường thực hiện mù hoặc không có kiểm soát huỳnh quang Do đó, điều quan trọng là phải thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng và cảm nhận bất cứ lực đối kháng nào trong quá trình luồn catheter Nếu catheter không vào mộtcách dễ dàng, nó có thể vào trong nhánh bên hoặc đâm vào vị trí đường congcủa động mạch Việc cố đẩy catheter thêm sẽ có thể đâm xuyên vào lớp dướinội mạc hoặc thủng động mạch

Một nguyên nhân khác gây ra tổn thương động mạch là bơm bóng quá mức

và kéo bóng ra; điều này gây nên tổn thương lớp nội mạc Kỹ thuật này đã được sử dụng từ lâu trong các thí nghiệm làm tổn thương nội mạc hoặc lấy

tế bào lớp nội mạc ở động vật Bơm bóng quá mức cũng có thể làm rách mạch hoặc tạo thành giả phình động mạch

Để giảm thiểu tổn thương mạch trong quá trình lấy huyết khối bằng catheter

có bóng, cần thực hiện một vài bước Phải lựa chọn kích thước catheter thíchhợp Trước khi luồn catheter, cần kiểm tra bóng catheter, quan sát kích cỡ, bơm thử, đánh giá lượng dịch tối thiểu vừa đủ để bơm bóng Nhờ đó sẽ tránh được việc bơm bóng quá mức khi ở trong lòng mạch Một bước hữu ích khác là đo lường khoảng cách từ vị trí mở động mạch tới vị trí khối máu

tụ Điều này giúp xác định chính xác liệu catheter đã đạt tới vị trí mong muốnchưa Thêm vào đó, nó giảm nguy cơ đẩy catheter quá mức vị trí khối máu tụ

Ngay khi catheter đã đạt tới vị trí tối đa hoặc tới vị trí mong muốn, bóng sẽ được bơm nhẹ nhàng trong khi rút nhẹ nhàng catheter đến khi phẫu thuật viên có cảm giác tiếp xúc và sức căng Đến lúc này, sẽ không bơm bóng thêm nữa Catheter sau đó được rút ra, duy trì mức cảm giác tiếp xúc và sức căng Bóng có thể được bơm thêm khi catheter được kéo vào trong vị trí đầu gần, nơi mà khẩu kính mạch có thể tăng lên Bơm bóng, xả bóng, và rút bóng cần linh hoạt phù hợp với những thay đổi của khẩu kính động mạch

b) Phẫu thuật bắc cầu

Kỹ thuật bắc cầu được thực hiện phổ biến ở bệnh nhân với tiền sử bệnh mạch máu ngoại vi hoặc sau can thiệp lấy huyết khối bằng catheter có bóng thất bại Các động mạch cho (đầu gần) và động mạch nhận (đầu xa) được xác định dựa vào chụp động mạch hoặc cắt lớp vi tính Nếu bệnh cảnh lâm sàng cho phép, phim chụp động mạch của đùi đối bên cho những chỉ dẫn tốt nhất cho phẫu thuật mổ mở Đoạn mạch bắc cầu lý tưởng là một đoạn tĩnh mạch hiển cùng bên có kích thước tối ưu (>3mm) Ngoài ra, tĩnh mạch hiển đối bên, tĩnh mạch ở tay, hoặc tĩnh mạch hiển bé thích hợp cho tái lập tuần hoàn dưới gối Đối với tái lập tuần hoàn trên gối, các đoạn mạch nhân tạo có thể sử dụng

c) Bóc nội mạc

Bóc nội mạc không phổ biến cho chi thiếu máu cấp tính nhưng có thể được thực hiện trong trường hợp tắc động mạch đùi chung Sau khi chẩn

đoán xác định tắc động mạch đùi chung qua phim chụp mạch, động mạch sẽ được mở theo chiều dọc qua vết rạch ở bẹn Động mạch đùi chung, đùi sâu,

và đầu gần động mạch đùi nông sẽ được bộc lộ và kiểm soát một cách tối ưu.Các mảng vữa xơ thường kéo dài vào trong động mạch đùi nông Để tránh làm hẹp động mạch đùi chung, có thể dùng nguyên liệu tự thân (tĩnh mạch) hay nhân tạo để tạo hình lại chỗ mở động mạch

d) Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch (Hybrid)

Sử dụng trong các trường hợp mà nếu phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp nội mạch đơn thuần sẽ gặp khó khăn hoặc ít hiệu quả Chỉ định trong trường hợp nghẽn mạch với thương tổn động mạch lan tỏa

Kết quả mặc dù phương pháp điều trị phẫu thuật với các tiến bộ trong kĩ

thuật mổ mở đã làm giảm tỉ lệ cắt cụt chi trong bệnh thiếu máu chi cấp tính,

tỉ lệ chết vẫn cao khó mà chấp nhận được (Bảng 1.3) Thực tế thì tỉ lệ sống cũng không thay đổi được nhiều kể từ báo cáo của Blaisdell et al hơn 30 nămtrước [39] Sự không tương đồng giữa tỉ lệ sống sót và tỉ lệ bảo tồn chi được giải thích do 2 hiện tượng này được chi phối bởi các yếu tố đặc hiệu khác

nhau Tử vong xảy ra là do kết quả của các bệnh nội khoa kết hợp và tình trạng lâm sàng nặng của bệnh nhân thiếu máu chi cấp tính khi nhập viện, trong khi việc phải cắt cụt chi thì 2 lại liên quan nhiều tới việc thực hiện thủ thuật tái lập lưu thông tuần hoàn không thành công Như vậy, tỉ lệ cắt cụt giảm dần qua các thập kỉ là nhờ vào các tiến bộ trong kĩ thuật phẫu thuật Không may, khả năng khôi phục lưu thông dòng máu tới chi một cách nhanh chóng của một quy trình phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đối với bệnh nhân có bệnh nội khoa phối hợp - một yếu tố ảnh hưởng rất nhiều đến nguy cơ tử vong của bệnh nhân.

Bảng 1.3 Tỷ lệ cắt cụt, tử vong và bảo tồn chi dài hạn trong phẫu thuật

thiếu máu chi cấp tính

Tác giả Năm nhân nghiên Số bệnh

cứu

Kết quả Cắt cụt

(%) Tử vong (%) Bảo tồn chi (%)

* Các thủ thuật can thiệp nội mạch

Các thủ thuật nội mạch ít xâm lấn hơn thích hợp ở những người già yếu giảm tỉ lệ bệnh lý và tử vong Các thủ thuật can thiệp nội mạch hiện nay bao gồm tiêu huyết khối dưới sự hướng dẫn catheter, tiêu huyết khối bằng

phương pháp dược cơ học, tiêu huyết khối hút huyết khối dưới sự hướng dẫn catheter và lấy huyết khối qua da bằng dụng cụ

Những kỹ thuật này loại bỏ huyết khối ở các động mạch ngoại vi với xâmlấn tối thiểu, phục hồi lưu thông mạch máu đến chi, và cho phép xác định cácnguyên nhân tại chỗ gây ra tắc nghẽn Các tổn khuyết nguyên nhân này sau

đó có thể được can thiệp trực tiếp bởi các thủ thuật can thiệp nội mạch như tạo hình mạch, stent hoặc loại bỏ mảng vữa xơ.

a) Tiêu sợi huyết dưới hướng dẫn catheter

Tiêu sợi huyết dưới hướng dẫn catheter đã trở thành lựa chọn điều trị ưutiên ở nhiều trung tâm trong xử trí phần lớn các trường hợp thiếu máu chi phân độ I và IIa sau tắc các động mạch lành và cho các trường hợp ghép mạch

và stent bị nghẽn cấp Tuy nhiên vẫn có loại trừ là các trường hợp thuyên tắc tới động mạch cánh tay hay động mạch đùi chung (vốn có thể loại bỏ nhanh chóng và hiệu quả bằng phương pháp phẫu thuật tái lập lưu thông mạch máu

và dùng gây tê tại chỗ) hay thuyên tắc tới chạc ba động mạch chủ (nơi phẫu thuật tái lập lưu thông mạch máu rất quan trọng nhằm giảm tối đa nguy cơ xảy ra các biến chứng chuyển hóa toàn thân) Trong số các thuốc tiêu sợi huyếtvẫn được sử dụng trước kia (streptokinase, urokinase và chất hoạt hóa

plasminogen mô - tPAs), hiện nay tại Mỹ chỉ còn dùng t-PAs Các thuốc tiêu sợi huyết ngoại biên được đưa vào nhờ hướng dẫn của catheter nhằm đạt hiệu quả hoạt hóa tiêu máu cục tại chỗ và hạn chế tình trạng tiêu fibrin toàn thân Tuy nhiên, vẫn có 1 mức độ tiêu protein toàn thân nhất định khi sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết, làm hạn chế việc sử dụng với một số bệnh nhân (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Chống chỉ định với các thuốc tiêu sợi huyết [53]

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

- Rối loạn chảy máu đang hoạt

- Chấn thương đầu trong vòng 3

- Phẫu thuật lớn hoặc chấn thương trongvòng 10 ngày

- Tăng huyết áp (tâm thu > 180 mmHg hoặc tâm trương > 110 mmHg)

- Hồi sức tim phổi trong vòng 10 ngày

- Vết thương xuyên thấu các mạch không

có khả năng co thắt

- U nội sọ

- Mang thai

tháng - Bệnh võng mạc tiểu đường xuất huyết

- Phẫu thuật mắt gần đây

- Suy gan

- Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn

b) Tiêu huyết khối với phương pháp dược cơ học (Pharmacomechanical thrombolysis: Trellis catheter, EKOS endowave system)

Có một số thiết bị loại bỏ máu cục cơ học được thiết kế để sử dụng kết hợp với các thuốc tiêu sợi huyết Một số ví dụ về các thiết bị như: Catheter Trellis (cơ chế cơ học), EKOS và OmniSonics (sử dụng năng lượng siêu âm), AngioJet ("tiêm xung điện") có khả năng đẩy nhanh tốc độ làm tan huyết khối Nhờ đó giảm liều thuốc tiêu sợi huyết cần dùng và thời gian làm tan huyết khối, giảm thiểu nguy cơ chảy máu so với phương pháp tiêu sợi huyết dưới hướng dẫn catheter đơn thuần rút ngắn thời gian để tái tưới máu

c) Lấy huyết khối cơ học qua da (Percutaneous mechanical thrombectomy-PMT)

Các dụng cụ lấy huyết khối cơ học qua da có thể phân loại thành

catheter lấy huyết khối dùng thủy lực, khoan phá và hút

Các dụng cụ dùng thủy lực: AngioJet Xpeedior, Hydrolyser, Oasis

Các dụng cụ khoan phá: Amplatz, Helix, Arrow-Trerotola, Castaneda brush, Cragg brush …

Khả năng nhanh chóng phục hồi tưới máu động mạch của các dụng cụ qua da là một điểm cộng hấp dẫn so với tiêu sợi huyết dược học đơn thuần

Ở các bệnh nhân bị thiếu máu trầm trọng đến mức ngăn cản tác dụng của cácthuốc tiêu sợi huyết tới với huyết khối, các dụng cụ lấy huyết khối qua da sẽ nhanh chóng tạo ra một đường thông tới chỗ phân mảnh bị tắc Tái tưới máumột phần chi sẽ cải thiện đủ để cho phép lấy hoàn toàn huyết khối bằng tiêmtiêu sợi huyết sau đó Việc lấy bỏ một phần huyết khối lúc đầu này cũng làm giảm đáng kể liều và thời gian sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, do đó giảm nguy

cơ các biến chứng chảy máu liên quan tới việc dùng thuốc tiêu sợi huyết

Cuối cùng, các dụng cụ này cũng có thể dùng đơn độc ở các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết, chẳng hạn như bệnh nhân mới trải qua một phẫu thuật lớn gần đây Các dụng cụ lấy huyết khối cơ học sẽ không hoàn toàn thay thế được sự cần thiết của thuốc tiêu sợi huyết hay phẫu thuật mở Trong tất cả các báo cáo nghiên cứu về dụng cụ này, một số lượng lớn bệnh nhân vẫn cần các liệu pháp tiêu sợi huyết phối hợp để lấy bỏ hoàn

toàn huyết khối.

1.7.3.2 Điều trị phối hợp

* Dự phòng biến chứng

- Heparin

Mục đích là ngăn chặn sự lan rộng của máu cục (về cả hai đầu trung tâm

và ngoại vi), hạn chế máu cục làm tắc các nhánh tuần hoàn phụ Heparin có thể được dùng trước, trong và sau mổ

Liều ban đầu: 100 UI/kg, tiêm tĩnh mạch

Liều duy trì: 400 - 500 UI/kg/24 giờ

Hiệu quả đạt được khi TCA gấp 2 lần chứng

- Thuốc kháng Vitamin K bắt đầu ngay khi dùng Heparin, thời gian kéo dài 1 tháng Thời gian gối giữa Heparin và thuốc kháng Vitamin K là 3 ngày

- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh phổ rộng

- Lọc máu: Trong trường hợp bệnh nhân có suy thận cấp

1.7.3.3 Điều trị yếu tố nguy cơ

Cần phối hợp điều trị nội khoa để kiểm soát các yếu tố nguy cơ, nhằm làm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong của bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ thường gặp là:

- Tăng huyết áp

- Tiểu đường

- Rối loạn lipid máu

1.8 Biến chứng thiếu máu chi cấp tính do tắc động mạch

1.8.1 Biến chứng do bệnh

1.8.1.1 Hội chứng khoang

Khi bệnh nhân tắc động mạch đến muộn, chi phù nhiều hoặc đo áp lực khoang thấy trên 30 mmHg thì ngoài việc lấy máu cục nên mở cân hoặc sau

mổ theo dõi thấy có dấu hiệu của hội chứng khoang cần mở cân sớm Sau khi

đã mở cân cần hết sức chú ý nguy cơ nhiễm trùng

a) Chỉ định mở cân

- Khoang căng cứng kèm theo: đau khi vận động thụ động hoặc tê bì chi

ở vị trí tương ứng

- Áp lực khoang cao hơn huyết áp trung bình 50 mmHg

- Áp lực khoang cao hơn huyết áp tâm trương 10 mmHg

b) Kỹ thuật mở cân

- Mở cân cẳng chân

Hình 1.8 Kỹ thuật đường rạch đôi mở cân trước và cân bên cẳng chân [62]

Một đường rạch da theo chiều dài phía bên của xương chày và nằm phía trên vách giữa các cơ để quan sát khoang trước và khoang bên Các

đường rạch cân song song được sử dụng để giải phóng các khoang này Một đường rạch ở giữa phía sau xương chày để vào tất cả các khoang sau Cơ dépcần được tách khỏi xương chày để giải phóng khoang sau sâu.

Hình 1.9 Kỹ thuật đường rạch đơn mở cân cẳng chân [63]

A, Rạch da phía bên từ cổ xương chày đến cách mắt cá ngoài 3 - 4 cm B, Da được vén về phía trước, mở cân khoang trước bên C, Da được vén về phía sau, mở cân khoang sau bên D, Tách khoang bên và khoang sau nông Cắt

cân cơ chày trước để giải phóng cơ.

- Kỹ thuật mở cân đùi: