Đánh giá đặc điểm lâm sàng, xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâmwave one

Qua rất nhiều năm đánh giá lâm sàng, kỹ thuật sử dụng trâm xoay Ni-Ti trong kỹ thuật Crown-down tạo hình được hình dạng OT tốt hơn, có khảnăng đẩy mùn ngà theo hệ thống trâm ra khỏi OT,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị tủy hay còn gọi là điều trị nội nha là một công việc mà hầu hếtcác bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam thường làm, nhưng để điều trị tủythành công luôn là một thách thức lớn đối với các bác sỹ, kể cả các bác sỹchuyên ngành nội nha

Từ những năm 60 của thế kỷ trước, Herber Shilder đã đưa ra “tam thứcnội nha”: làm sạch, tạo hình OT và hàn kín hệ thống OT theo 3 chiều không gianbằng các vật liệu thích hợp về mặt sinh học [1] Cho đến nay, “tam thức nội nha”của Shilder vẫn được các nha sỹ tuân thủ và coi là nguyên tắc vàng trong điều trịnội nha Tạo hình OT luôn là một bước quan trọng trong điều trị nội nha để thựchiện các bước tiếp theo như bơm rửa, làm sạch OT, và hàn kín OT theo 3 chiềukhông gian Điều lý tưởng này là một nhiệm vụ khó khăn trong những trườnghợp OT cong hoặc là hình chữ S, đặc biệt với hệ thống trâm tay thép không gỉtruyền thống Ni-Ti là một giải pháp tốt, với độ mềm dẻo và khả năng nhớ hìnhdạng ban đầu

Năm 1994, Ben Johnson cùng với Dentsply - Maillefer đã giới thiệu hệthống trâm xoay liên tục Ni-Ti Profile sử dụng kết hợp với tay chậm giảm tốc.Tiếp theo là sự ra đời của các vật liệu trâm xoay liên tục khác như Protaperuniversal, Hero 642…[2]

Qua rất nhiều năm đánh giá lâm sàng, kỹ thuật sử dụng trâm xoay

Ni-Ti trong kỹ thuật Crown-down tạo hình được hình dạng OT tốt hơn, có khảnăng đẩy mùn ngà theo hệ thống trâm ra khỏi OT, tạo hình độ thuôn tốt hơn,thời gian làm việc ngắn hơn

Giảm bớt thời gian tạo hình OT luôn là mong muốn của các nha sỹ.Năm 2012, Dentsly - Maillefer đã đưa ra hệ thống trâm Wave One: là hệthống trâm sử dụng kèm với motor quay với 2 động tác quay xuôi chiều kimđồng hồ và quay ngược chiều kim đồng hồ, hệ thống Wave One là hệ thốngtrâm dùng 1 lần với 1 trâm để tạo hình OT cho hầu hết các trường hợp OT.Với đặc điểm đấy, hệ thống trâm Wave One có ưu điểm: giảm số lượng dụng

cụ và số lần chuyển dụng cụ, giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân,giảm nguy cơ gãy dụng cụ do mắc kẹt hay do chu kỳ mỏi của kim loại

Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả tạo hìnhcủa hệ thống trâm Wave One, nhưng ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu

về hiệu quả sửa soạn OT bằng hệ thống trâm Wave One, nên chúng tôi chọn

đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm Wave One” với

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuỷ răng

1.1.1 Một số đặc điểm về mô học của tuỷ răng.

Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quanđến bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [1]

1.1.1.1 Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ

Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lựcbình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vậnmạch Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg [3]

Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu Hệthống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô tuỷ bệnh

Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quátrình calci hoá

Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng

1.1.1.2 Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ

Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đườngranh giới xê măng - ngà Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định đượctrên lâm sàng Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler

đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cáchcuống răng trên X-quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thốngống tuỷ theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa

Kỳ [4]

1.1.2 Đặc điểm hệ thống giải phẫu ống tủy

1.1.2.1 Đặc điểm chung của hệ thống ống tủy

Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha.Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn cácống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [5] Nghiên cứu của Hess (1925)bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằngkính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng

mô cứng Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánhcủa các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắtngang thường gây khó khăn trong điều trị [6]

1.1.2.2 Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ

Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ mỉ,chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ Các ống tuỷ bên vàống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chânrăng Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ rộng và

rõ nét hơn Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và thường bị ngà lấpgần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm quanh răng Quanniệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín ống tuỷ

1.1.3 Chức năng của tuỷ răng

Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiếntriển bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại [1]:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng.

- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡngtoàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi

mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch

1.1.4 Đặc điểm giải phẫu tủy RHLTN hàm dưới

- Thời gian mọc: 6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 21.0mm

Hình 1.1: Hình dạng giải phẫu RHLTN hàm dưới[7]

RHLTN hàm dưới là răng hàm mọc sớm nhất trong hệ thống răng vĩnhviễn, dễ bị sâu và là răng điều trị tủy thường gặp nhất Có 2 chân (gần, xa)đôi khi có 3 chân Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa Người châu Á đa

số có 4 OT (60-70%) Người châu Âu khoảng 40% có 4 OT [8] RHLTNhàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân xa thường dễ thấy ngaysau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn, cần mở rộng hơn vềphía gần Chân răng và OT chân gần thường cong hoặc rất cong, nhỏ, đa số

có 2 OT hoàn toàn tách nhau hoặc chập nhau ở vùng thoát ra khỏi lỗ cuốngrăng Lỗ cuống răng nằm ở đỉnh chóp chân răng, một số trường hợp OT có

lỗ cuống răng nằm về một phía Chân xa thường bằng hoặc dài hơn chângần và thẳng hơn chân gần

Kim E., Fallahrastegar A (2005) nghiên cứu về độ dài của OT chothấy độ dài RHLTN hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2

mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19 mm Người

da trắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình là 20,5 mm [9]

1.2 Bệnh lý tuỷ răng, và biến chứng của bệnh lý tuỷ răng.

1.2.1 Nguyên nhân của bệnh lý tuỷ

Có 3 nguyên nhân chính gây bệnh lý tuỷ: Vi khuẩn, tác nhân cơ học vàtác nhân hoá học

- Tuỷ bị thâm nhiễm tại chỗ ban đầu bằng những tế bào viêm mạn tínhnhư những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào Khi quá trìnhsâu đến tuỷ răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm thay đổi, khituỷ bị hở, mô tuỷ bị thâm nhiễm tại chỗ bởi bạch cầu đa nhân Sau khituỷ bị bộc lộ, vi khuẩn chiếm chỗ tuỷ bộc lộ.

- Mô tuỷ có thể dừng ử viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể

bị hoại tử hoặc là bị hoại tử nhanh chóng, điều này phụ thuộc vào nhiềuyếu tố:

- Các đường vi khuẩn xâm nhập:

+ Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt gãy thân răng

+ Qua ống ngà

+ Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng

+ Qua lỗ cuống răng

+ Qua đường máu: hiếm gặp

1.2.1.2 Kích thích cơ học

- Yếu tố nhiệt:

+ Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nướchoặc không đủ nước, đánh bóng chất hàn, hoặc nhiệt sinh ra

trong quá trình chất hàn trùng hợp đã gây ra quá trình giãn mạchtuỷ.

+ Quá trình cắt ngà tạo ra các tổn thương mô tuỷ khác nhau phụthuộc vào kích thước mũi khoan, tốc độ, độ sâu của khoang trám.+ Nếu lớp ngà còn lại không đủ dày để bảo vệ trần buồng tuỷ sẽdẫn tới tổn thương viêm tuỷ

- Yếu tố hoác học:

+ Các chất làm sạch ngà, chất chống nhạy cảm ngà, chất chống vikhuẩn hoặc thuốc tẩy trắng có thể là nguyên nhân gây viêm tuỷnếu có tổn thương tổ chức cứng của răng

1.2.2 Triệu chứng của viêm tuỷ không hồi phục

Viêm tuỷ không hồi phục là một loại viêm dữ dội

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài vài phút cho đếnhàng giờ, khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện

và mất đi đột ngột

+ Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đội khi không xácđịnh được điểm đau.

+ Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích nóng hoặc lạnh

+ Nghiệm pháp thử nóng: Dùng gutta percha nóng chảy đặt trên bềmặt vùng cổ răng thử nghiệm, đáp ứng đau tăng, kéo dài đượccoi là thử nghiệm dương tính

1.2.3 Phân loại bệnh tuỷ răng

Có nhiều cách phân loại bệnh viêm tủy răng: Phân lọai theo giải phẫubệnh lý, theo bệnh lý, theo triệu chứng lâm sàng hay theo hướng điều trị

 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý [10]

Viêm tủy xung huyết

Viêm tủy mủ

Hoại tử tủy

 Phân loại theo bệnh lý [10]

Viêm tủy cấp

Viêm tủy mạn.

Viêm tủy bán cấp

 Phân loại theo Seltzer và Bender [11]

Giai đoạn viêm:

+ Chứng đau tuỷ:

Tăng nhạy cảm tuỷ

Xung huyết tuỷ

+ Viêm tuỷ đau:

Viêm tuỷ cấp

Viêm tuỷ mạn kín

+ Viêm tuỷ không đau:

Viêm tuỷ mạn hở

Viêm tuỷ mạn tăng sản

Viêm tuỷ hoại tử

- Giai đoạn thoái hoá:

+ Thoái hoá thể teo

+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá

Seltzer cho rằng: mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồnhay lấy tuỷ toàn bộ Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnhtăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộcphải lấy tuỷ toàn bộ [12]

1.2.4 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ

Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau [12]:

* Thể bệnh đau:

- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp

- Các thể viêm tiến triển

+ Viêm quanh cuống cấp tính

+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp

+ Viêm quanh cuống mạn tính

* Thể không đau:

- Viêm xương đặc vùng cuống

- Viêm mạn tính tiến triển:

+ U hạt quanh cuống

+ Nang cuống răng

+ Túi mủ mạn tính cuống răng

1.3 Kỹ thuật điều trị tuỷ răng

1.3.1 Nguyên tắc cơ bản là “tam thức nội nha” của Shilder

Cho đến nay, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn khôngthay đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồmcác nguyên tắc sau [1]:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Nguyên tắc 4: Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng

- Nguyên tắc 5: Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Nguyên tắc 3: Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong lỗ

OT, tái lập lại cân bằng sinh học cho vùng cuống răng

- Nguyên tắc 4: Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong 1 lầnđiều trị.

- Nguyên tắc 5: Tạo hình lỗ OT đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồngthời thấm hút 1 phần dịch viêm từ cuống răng

 Hệ thống Wave -One

Là hệ thống trâm Niti của Denstly-Maillefer ra đời năm 2011, là hệthống trâm Niti sử dụng 1 lần, 1 trâm để tạo hình hoàn toàn 1 OT từ khi bắtđầu đến khi kết thúc ở hầu hết các trường hợp Tạo hình OT dạng thuôn vừathuộn lợi cho việc bơm rửa để làm sạch vị khuẩn, mô tủy và mùn ngà, vừa tạothuận lợi cho việc hàn kín OT bằng gutta-percha theo 3 chiều không gian

Hệ thống trâm Wave One có những đặc điểm sau:

- Hệ thống trâm Wave One được làm từ hợp kim Nikel–Titanium dạng wire Đây là hợp kim Niti có khả năng kháng chu kỳ mỏi của vật liệugấp 4 lần so với hợp kim NiTi siêu dẻo [14], và có sức kháng bề mặt tốthơn hợp kim NiTi siêu dẻo [15] Theo nghiên cứu của Ricardo Castell o-Escriv và cộng sự, hệ thống trâm Wave One có khả năng kháng lực cản

M-và có thời gian mỏi của vật liệu tốt hơn hệ thống Protaper (là hệ thốngrất hay dùng hiện nay tại Việt Nam) [16]

- Chuyển động của trâm Wave One:

 Chuyển động theo chiều kim đồng hồ: góc quay rộng (150o) có tác dụngđưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng

 Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra sau, góc quay nhỏ hơn(30o) có tác dụng tác trâm ra khỏi rãnh ngà trước khi nó đi xuống, lấy bỏngà mủn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫu ống tủy.Theo Shehab, chuyển động này là chuyển động tốt nhất đối với hệ thốngtrâm Wave One khi so sánh với các cặp chuyển động 120o xuôi chiều kim đồng

hồ, 30o ngược chiều kim đồng hồ và 90o xuôi chiều kim đồng hồ 45o ngược

chiều kim đồng hồ thấy rằng với chuyển động này, thời gian tạo hình của hệthống là nhanh nhất [17] và nhanh hơn 40% so với các phương pháp trâm xoayliên tục truyền thống (Protaper).

- Hệ thống trâm Wave One có thiết kế góc cắt khác biệt: trâm là chuỗixoắn ngược với 2 diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc:

 Từ D1-D8, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác lồisửa đổi

 Từ D9-D16, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác

- Hệ thống trâm Wave One có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theochiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dàilàm việc của trâm giảm nguy cơ gãy, kẹt dụng cụ

Với thiết kế thay đổi diện cắt và độ xoắn dọc theo chiều dài làm việcgiúp cho hệ thống trâm Wave One có khả năng làm sạch thành ống tủy tốthơn hệ thống Protaper khi bơm rửa bằng NaOCl 5,25% [18]

+ Trâm Wave One là hệ thống trâm sử dụng 1 lần do cán trâm Wave

One làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô khuẩn, làm sạch,không thể lắp lại vào tay cầm motor

+ Hiện tại, hệ thống Trâm Wave One có 3 trâm:

+ Trâm Wave One cỡ nhỏ: có kích thước đầu típ là ISO 21 với độthuôn là 6%, sử dụng cho các OT nhỏ, cong, dài

+ Trâm Wave One chính: dùng được cho hầu hết các OT, có kíchthước đầu típ là ISO 25 với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảmdần từ D4-D16

+ Trâm Wave One cỡ lớn: được sử dụng cho OT có kích thướclớn, có kích thước đầu típ là ISO 40 với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảm dần từ D4-D16

Hình 1.2: Diện cắt của trâm Wave One từ D1-D8[19]

Hình 1.3: Diện cắt của trâm Wave One từ D9-D16[19]

Ưu điểm của hệ thống trâm Wave One

+ Chỉ cần sử dụng 1 trâm cho hầu hết các trường hợp.

+ Tiết kiệm thời gian tạo hình OT

+ Giảm nguy cơ gãy dụng cụ, lây chéo do chỉ sử dụng 1 lần hơn là các

hệ thống sử dụng lại nhiều lần

+ Dễ dàng giảng dạy

+ Dễ học tập

 Hướng dẫn tạo hình OT bằng hệ thống trâm Wave One [19]

- Bước 1: Tạo đường vào OT thẳng: đây là bước quan trọng đầu tiên mà

tất cả các kỹ thuật tạo hình OT cần thiết, sau khi mở tủy, xác định vị trí

các lỗ OT, lấy sạch tổ chức tủy trong lòng OT bằng siêu âm, làm thẳngmiệng vào OT bằng Gate-Gliden hoặc Peeso Reamer.

+ Bước 2: Thăm dò hệ thống OT và tạo đường trượt: Thăm dò hệ thống

OT bằng trâm K số 8, số 10 để đi hết chiều dài làm việc OT 1 cáchthuận lợi Trâm K số 8, số 10 có thể đi qua lỗ apex mà không làm rộng

lỗ apex

+ Bước 3: Mở rộng đường trượt: Mở rộng đường trượt bằng trâm K số 15

hoặc sử dụng bằng hệ thống Path File để làm rộng đường trượt đến PathFile số 3 (Kích thước đường kính chóp là ISO 19) [20]

+ Bước 4: Lựa chọn trâm WaveOne

o Wave One cỡ nhỏ (vạch màu vàng 21/06)

+ Khi trâm K ISO10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc [21].+ Dùng cho OT cong nhiều

+ Cho OT hẹp

o Wave One chính (25/08, vạch màu đỏ)

+ Khi trâm K ISO 10 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng [21].+ Cho đa số các OT (chiều dài trung bình, cong vừa phải ở đoạnchóp và đoạn giữa OT)

o Wave One cớ lớn (40/08, vạch màu đen)

+ Khi trâm K ISO 20 hay số lớn hơn đi hết chiều dài làm việc [21]

+ Dùng khi trâm Wave One chính tạo hình đoạn chóp vẫn còn rộng,thăm dò bằng trâm K ISO 25 vẫn đi thuận lợi, thoải mái đến chóprăng

+ Bước 5: Chuẩn bị tạo hình OT với trâm WaveOne đã được lựa chọn,

đặt nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắnhơn chiều dài làm việc khoảng 3mm Lắp trâm Wave One vào máy,chạy trâm theo chiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng

+ Bước 6: Sau mỗi lần chạy trâm Wave One, lấy bỏ mủn ngà trên rãnh cắt

của trâm

+ Bước 7: Bơm rửa sau mỗi lần sử dụng trâm, dùng trâm K số 10 hoặc số

15 đi hết chiều dài làm việc, dùng trâm Wave One tạo hình đến hếtchiều dài làm việc

+ Bước 8: Kiểm tra lại kích thước vùng chóp bằng trâm tay có kích thước

bằng kích thước của trâm Wave One, nếu vừa thì việc sửa soạn hoàn tất,nếu kích thước vùng chóp còn rộng thì tạo hình với trâm Wave One lớnhơn

Hình 1.4: Lựa chọn trâm Wave One và các bước tạo hình ống tủy trên

lâm sàng [19]

1.3.2 Các cách xác định chiều dài làm việc OT

- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay và phim

XQ cận chóp là phương pháp phổ biến Norriss và Ambrason đã đưa ra côngthức tính như sau [22]:

ALI x LITALT =

ILIALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)

LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)

- Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970 trên

thị trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex,Locator, Propex, Neo Sono D Các máy này hoạt động dựa trên nguyên lý:điện trở giữa các niêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định.Điện trở đo được khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạmtới vùng chóp răng là 6Ω [23]

- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưavào trong ống tuỷ thấm khô Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp củaống tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng

- Cảm giác tay: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của nha sỹ, và độchính xác không cao

1.3.3 Hàn kín hệ thống OT

 Nguyên tắc: Hệ thống OT phải được hàn kín theo ba chiều không gian

[13]

Mục đích:

- Tránh thẩm thấu và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có nguồn

gốc tủy răng

 Vật liệu trám bít ống tuỷ

Năm 1867, Bowman sử dụng gutta- percha lần đầu tiên là chất trám bítống tuỷ Gutta- percha được làm từ cao su tự nhiên, có các đặc tính cơ -nhiệt-hoá học phù hợp để trám bít tuỷ:

- Vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.

- Không độc, không gây dị ứng.

- Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định.

- Ở nhiệt độ 40-50°C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha ) sang dạngdẻo (pha ), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

+ Kỹ thuật lèn ngang lạnh

+ Kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng so với những

kỹ thuật khác Lèn ngang lạnh thuận lợi cho việc kiểm soát chiều dài

OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào

+ Nhược điểm của kỹ thuật này là không thể hàn những HTOT phức tạp,

OT khó, OT phụ như kỹ thuật lèn dọc nóng

+ Kỹ thuật lèn dọc nóng

+ Kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng Gutta-percha khácnhư: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo, kỹ thuậttừng đoạn côn chính

+ Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bítđược OT bên, OT phụ, các OT khó.

+ Đối với những OT cong, phải làm rộng OT tốt vì cây lèn dọc cứngkhó đưa vào OT

+ Nhược điểm của kỹ thuật lèn dọc nóng là phải kiểm soát lực tốt, nếukhông dễ gây tai biên nứt gãy OT

+ Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo

Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:

+ Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160°): gồm Obtura II(Unitek), PAC 160 (Schoeffel)

+ Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70°): hệ thống Ultrafil+ Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giũa số

25 gắn vào máy Cavitron

+ Kỹ thuật Thermafill

+ Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tácdụng hàn gutta-percha dạng α quanh 1 cây trâm ko gỉ quay ngượcchiều kim đồng hồ

+ Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do sử dụng nhanh, đơngiản, tiện lợi

1.4 Một số nghiên cứu về hệ thống trâm Wave One.

+ Marco Aurelio Versiani và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu chụp cắtlớp vi tính của ống tủy hình Oval với sự sửa soạn bằng Self-Ajusting File(SAF), Riciproc, Wave One và Protaper: Nghiên cứu được thực hiện trên 72

răng nanh hàm dưới có 1 ống tủy, được chia làm 4 nhóm, các thông số đượcđánh giá qua hình ảnh 2 chiều và 3 chiều Kết quả cho thấy tất cả các hệ thốngđều cho ta hình côn trơn nhẵn, khu vực ảnh hưởng chủ yếu là 1/3 giữa, ở phíamặt lưỡi của ống tủy Wave One và Protaper cho giá trị trung bình cao nhất ởhầu hết các phân tích [24].

+ Wael H Kamel và Engy M Kataia đã thực hiện nghiên cứu so sánhhiệu quả làm sạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớpbẩn và ngà mủn từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quétkính hiển vi điện tử Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ,chia ngẫu nhiên thành 4 nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; WaveOne và Wave One kèm Canal Brush Kết quả cho thấy nhóm sử dụng WaveOne kèm Canal Brush cho ít mảnh vụn ngà mủn hơn, và Wave One cho kếtquả vượt trội hơn so với Protaper [25]

+ Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm

và hệ thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vikhuẩn từ ống tủy nhiễm khuẩn của Frederico C Martinho và cộng sự đã chia

48 ống tủy nhiễm khuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper vàMtwo Các mẫu được thu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học Dungdịch bơm rửa sử dụng NaOCl 2,5% Trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và vikhuẩn thu được ở 100% Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nội độc tố và vikhuẩn trong cả 4 nhóm Kết quả cho thấy Wave One có khả năng loại bỏ nộiđộc tố và vi khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper [26]

+ Rohit Kansal và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá sự thiệt hạicủa ngà răng trong quá trình sửa soạn ống tủy bằng hệ thống chuyển động đốiứng và hệ thống trâm xoay liên tục Nghiên cứu được thực hiện trên 120 răng

đã được nhổ ra, lựa chọn 30 răng làm nhóm chứng, còn lại 90 răng chia làm 3

nhóm: Nhóm 1 sử dụng hệ thống Wave One, nhóm 2 sử dụng trâm ProtaperF2 với chuyển động đối ứng, nhóm 3 sử dụng Protaper F2 quay liên tục Lựachọn các vị trí cắt cách 3mm, 6mm, 9mm từ chóp răng, các mặt cắt được quansát dưới kính hiển vi điện tử để phát hiện vi nứt của ngà Kết quả cho thấy sự

vi nứt xuất hiện ở nhóm chứng và 3 nhóm nghiên cứu là 0%, 15%, 26% và53% Vậy ta thấy được sự hiện diện cả ngà vi nứt ở nhóm sử dụng Wave One

là thấp nhất, tốt hơn nhóm sử dụng Protaper xoay liên tục [27]

+ Rodrigo Sanches Cunha và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về tỉ lệgãy dụng cụ của hệ thống trâm Wave One Nghiên cứu được thực hiện trong

18 tháng, bởi 4 chuyên gia và được chuẩn hóa đồng nhất về kỹ thuật, thựchiện trong các răng ở phía sau, gãy dụng cụ được đánh giá dựa trên cả sốlượng răng và số lượng ống tủy Kết quả cho thấy trên 2215 ống tủy (711răng) được điều trị, 3 trâm đã bị gãy (2 trâm Wave One cỡ nhỏ và 1 trâmWave One chính), số lượng ống tủy bị gãy chiếm 0,13% số lượng ống tủy và0,42% số lượng răng được điều trị Qua nghiên cứu này cho thấy nguy cơ gãydụng cụ của hệ thống trâm Wave One là rất thấp [28]

+ Matteo Silvani và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quảđiều trị trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và

28 ống tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ốngtủy bằng Thermafill Wave One Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viênnăm thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên Kết quả cho thấy 26/28 ống tủychiếm 92,86% ống tủy được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàncách chóp trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp Không có ghi nhận trường hợpgãy dụng cụ [29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm kỹ thuật cao A7, Viện đào tạoRăng Hàm Mặt và Khoa chữa răng và Nội nha, Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung ương Hà Nội

Thời gian: Từ tháng 11/2014 – tháng 10/2015

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện 50 răng/ 50 bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có RHLTN hàm dưới có bệnh lý viêm tủy không hồi phục.+ Tuổi 16-35

+ Răng đã đóng kín cuống

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

o Răng có bệnh lý hoại tử tủy, viêm quanh cuống.

o Răng chưa đóng kín cuống do sang chấn hoặc răng chưa trưởng

thành

o Răng đã điều trị tủy.

o Răng có chân răng dị dạng.

o Răng viêm quanh răng mạn tính có tiêu xương ổ răng quá ½

chiều dài chân răng, lung lay độ III, IV

o Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng

2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu và chọn mẫu

+ Mũi khoan: mũi khoan mở tủy, tạo lối vào OT: mũi khoan kim cương

tròn, Endo-Z, Endo Access, Gate Gliden số 1-4, Peeso Reamer số 1-4

+ Trâm K kích thước từ ISO 8- ISO 40

+ Path File

+ Máy motor X-Smart plus

+ Bộ trâm Wave one

+ Xylanh 5ml + đầu bơm rửa nội nha

+ Dung dịch NaOCl 2,5%, dung dịch NaCl 0,9%

+ Gel Glyde

+ Côn giấy

+ Gutta-Percha Wave One

+ Thuốc hàn OT AH26

+ Thước đo nội nha

+ Máy đo chiều dài làm việc ProPex II

+ Bộ lèn tủy

+ X quang kỹ thuật số

+ Vật liệu hàn vĩnh viễn : composite, GIC, Amalgam.

Hình 2.1: Hình ảnh 3 trâm Wave One [30]

Hình 2.2: Hình ảnh máy motor Wave one (trái) và X-Smart Plus (phải) [30] 2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1 : Thu thập thông tin chung

- Hỏi họ tên, tuổi, nghề nghiệp

- Lý do đến khám

- Tiền sử răng miệng

Bước 2: Khám và điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau hay không đau.

+ Tính chất đau: đau tự nhiên/ đau khi kích thích, đau thành cơn/ đauliên tục, đau lan, thời gian đau, tần suất cơn đau

+ Mức độ đau: âm ỉ hay dữ dội

 Nghiệm pháp thử lạnh: dùng thỏi nước đá

 Nghiệm pháp thử nóng: dùng gutta percha nóng chảy

Bước 3: Chụp Xquang cận chóp

- Nhận xét hình thái hệ thống ống tuỷ

- Đánh giá vùng chóp răng

- Đánh giá tổ chức quanh răng

Bước 4: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng cơ năng, thực thể, và xquang

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý viêm tuỷ không hồi phục

Dấu hiệu Viêm tuỷ không hồi

Nóng ()X-quang

- Bình thường

- Giãn dây chằngBước 5: Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh lý, phươngpháp điều trị, dụng cụ điều trị tuỷ trong nghiên cứu để bệnh nhân yên tâm

+ Các lối vào OT phải nhìn rõ, đường vào thuận lợi

- Xác định các miệng lỗ OT bằng thám châm nội nha

- Lấy tuỷ bằng trâm gai thích hợp

- Thăm dò hệ thống ống tuỷ, xác định chiều dài làm việc bằng trâm K số

10, số 15 kết hợp với máy định vị chóp

Hình 2.3: Máy định vị chóp PROPEX II và thước đo nội nha (Densply)

Hình 2.4: Xác định chiều dài làm việc

Bước 7: Thực hiện quy trình tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm Wave One:

- Tạo đường vào ống tuỷ thẳng, loại bỏ tam giác ngà bằng mũi Gliden hoặc Peeso-Reamer.

Gate Mở rộng đường trượt bằng trâm K số 15 bằng kỹ thuật cân bằng lực hoặcxoay ¼ vòng rồi kéo ra cho đến khi trâm K số 15 đi vào ống tuỷ một cách dễdàng Ngoài kỹ thuật dùng trâm K, có thể dùng hệ thống Path File đến số 3

- Lựa chọn trâm Wave One:

o Wave One cỡ nhỏ (vạch màu vàng 21/06)

+ Khi trâm K số 10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc.+ Cho OT hẹp

o Wave One chính (25/08, vạch màu đỏ)

+ Khi trâm K số 10 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng

+ Cho đa số các OT

o Wave One cớ lớn (40/08, vạch màu đen)

+ Khi trâm K số 20 hay số lớn hơn đi hết chiều dài làm việc

+ Dùng khi trâm Wave One chính tạo hình đoạn chóp vẫn còn rộng,thăm dò bằng trâm K số 25 vẫn đi thuận lợi, thoải mái đến chóp răng

Tạo hình ống tuỷ với trâm Wave One đã chọn

- Chuẩn bị tạo hình OT với trâm WaveOne đã được lựa chọn, đặt nútstop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắn hơn chiều dàilàm việc khoảng 3mm Lắp trâm Wave One vào máy, chạy trâm theo chiềudài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng

Hình 2.5: Tạo hình 2/3 trên của OT bằng trâm Wave One

- Sau mỗi lần sửa soạn OT, bơm rửa loại bỏ sạch mùn ngà trong lòngống tuỷ và trên trâm

- Sử dụng trâm K số 10 hoặc 15 đi lại hết chiều dài làm việc

Hình 2.6: Trâm K đi hết chiều dài làm việc

- Sử dụng trâm Wave One đã lựa chọn tạo hình hết chiều dài làm việc

Hình 2.7: Trâm Wave One tạo hình hết chiều dài làm việc

- Kiểm tra lại vùng chóp bằng trâm tay có kích thước bằng kích thướccủa trâm Wave One tương ứng, nếu vừa thì sẽ hoàn tất quá trình tạo hình, nếulỏng sẽ tạo hình với trâm Wave One lớn hơn

Hình 2.8: Kiểm tra bằng trâm tay tương ứng

Bước 8: Thử côn:

- Dùng Gutta-percha Wave One tương ứng với trâm Wave One tươngứng đặt vào OT

- Yêu cầu: Côn này đạt chiều dài làm việc và kín khít ở 1/3 chóp

- Chụp Xquang cận chóp để kiểm tra:

+ Côn tới chóp hoặc cách chóp 0.5-1mm là đạt yêu cầu.

+ Côn cách chóp >1mm: tạo hình lại đoạn chóp

+ Côn thừa: cắt đoạn thừa và thử côn, chụp lại Xquang

Hình 2.9: Hình ảnh thử côn trên Xquang

Bước 9: Hàn ống tuỷ

- Thấm khô OT

- Đặt chất hàn AH26 vào trong lòng OT

- Đưa côn chính vào hết chiều dài làm việc

- Dùng cây lèn ngang và côn phụ vào OT cho đến khi cây lèn chỉ còn điđược 1/3 trên của OT

- Dùng nhiệt cắt phần gutta-percha thừa rồi lèn bằng cây lèn dọc cho đếnmiệng lỗ ống tuỷ hoặc dưới miệng lỗ ống tuỷ 1mm

 Có trám bít được OT phụ

 Sự đồng nhất của khối vật liệu trong lòng OT

Hình 2.10: Hình ảnh sau hàn ống tuỷ.

2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Kết quả điều trị được đánh giá sau khi hàn ống tủy, 1 tháng, 6 tháng

- Đánh giá bằng cách mời bệnh nhân đến khám lại định kỳ

- Khi khám lại bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp Xquang

- Tiêu chí đánh giá theo bảng dưới đây:

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị [31],[32],[33]

Kết

Thành

công

- Hàn OT đến đúng giới hạn chiều dài làm

việc trên Xquang Khối chất hàn đặc, kín

- Khoảng dây chằng quanh răng bình thường,

hoặc <1mm

- Không có hiện tượng tiêu xương

- Lá cứng bình thường

- Không đau,không có lỗ rò,không có dấu hiệuviêm nhiễm

- Ăn nhai được

Nghi

ngờ

- Hàn quá chóp răng Xquang từ 0,5-1mm, có

khoảng trống trong khối chất hàn

- Tổn thương cũ không thay đổi

- Dây chằng quanh răng giãn rộng

- Lá cứng bị tổn thương

- Các triệu chứngkhông rõ ràng, hơikhó chịu khi gõ, sờnắn hoặc nhai

Thất

bại

- Hàn quá mức, chất hàn ra ngoài cuống, hàn

không kín hoặc hàn thiếu > 2mm

- Sưng hoặc rò táiphát

- Không thể nhai

2.5 Khống chế sai số

- Dùng mẫu bệnh án để thu thập thông tin.

- Tất cả số liệu đều được chính chúng tôi thu thập

- Người nghiên cứu thực hiện điều trị nội nha

- Chẩn đoán và đánh giá kết quả theo tiêu chí

2.6 Xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Kiểm định bằng các thuật toán T-test, Chi-square, Fisher

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu, quy trình nghiêncứu, các lợi ích khi tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có thể rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào mà không ảnhhưởng đến quyền lợi khám chữa bệnh

- Không phân biệt đối xử giữa những bệnh nhân tham gia nghiên cứu vàbệnh nhân không tham gia nghiên cứu

- Số liệu thu thập khách quan, trung thực, không sử dụng cho bất kỳ mụcđích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới

Nhận xét: Từ bảng 3.1 cho ta thấy tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu

không có sự khác biệt, tỷ lệ nam chiếm 48%, nữ chiếm 52% Theo sự phânchia nhóm tuổi, tỷ lệ nhóm tuổi 16-25 chiếm tỷ lệ 38%, ít hơn so với nhómtuổi 26-25 Sự phân bố nhóm tuổi theo giới không có sự khác biệt với p>0,05

Sự phân bố 2 giới trong nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê vớip>0,05 Nhóm tuổi từ 26-35 có tỷ lệ cao hơn so với nhóm tuổi từ 16-25

3.2 Đặc điểm lâm sàng, Xquang

3.2.1 Nguyên nhân bệnh lý tủy răng theo giới.

Bảng 3.2: Nguyên nhân bệnh lý tuỷ răng theo giới NN

Nhận xét: Từ bảng 3.2 cho ta thấy: nguyên nhân gây bệnh lý viêm tuỷ

không hồi phục chủ yếu là do sâu răng, chiếm 90%, tổng số răng, 1 trường hợpnứt vỡ răng chiếm tỷ lệ 2%, nguyên nhân phục hình răng có 4 răng chiếm 8%

Không có sự khác biệt về nguyên nhân gây bệnh giữa 2 giới nam và nữvới p>0,05

3.2.2 Nguyên nhân bệnh lý tuỷ theo nhóm tuổi

Bảng 3.3: Nguyên nhân bệnh lý tuỷ theo nhóm tuổi NN

Nhận xét: Từ bảng 3.3 cho ta thấy: nguyên nhân sâu răng ở nhóm bệnh

nhân từ 16-25 tuổi chiếm tỷ lệ cao là 94,7%, do phục hình răng có 1 răngchiếm 5,3% Trong khi tỷ lệ nguyên nhân do sâu răng ở nhóm tuổi từ 26-35tuổi chiếm tỷ lệ 87,1%, nguyên nhân do phục hình ở độ tuổi từ 26-35 tuổităng lên chiếm 9,7% Không có sự khác biệt về nguyên nhân gây bệnh theonhóm tuổi với p>0,05

3.2.3 Thử nghiêm tuỷ

17.40%

82.60%

Âm tínhDương tính

Biểu đồ 3.1: Kết quả nghiệm pháp thử lạnh Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp răng đã

phục hình không có thể thực hiện nghiệm pháp thử tuỷ Nghiệm pháp thử lạnhcủa chúng tôi dương tính với 82,6% trong khi 17,4% âm tính trong khi cácdấu hiệu cơ năng, thực thể đưa ra kết luận viêm tuỷ không hồi phục

15.2

84.8

Âm tínhDương tính

Biểu đồ 3.2: Kết quả nghiệm pháp thử nóng Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nghiệm pháp thử nóng

bằng gutta percha nóng chảy đạt dương tính ở 84,8%, âm tính trên 15,2%

3.2.4 Cơn đau tuỷ

3.2.5 Số lượng OT từng răng nghiên cứu

0510

Biểu đồ 3.4: Phân bố số lượng ống tuỷ trên các răng nghiên cứu