Đánh giá kết quả điều trị ban đầu bằng can thiệp đặt stent ở các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện bạch mai

Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âmDoppler, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính mạch máu não MSCT và chụp cộnghưởng mạch máu não MRA, chẩn đoán và đánh giá m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa là một bệnh lý mạch máu thường gặp ởcác nước Châu Âu, Mỹ Nghiên cứu cho thấy 80% các trường hợp tai biếnmạch máu não là nhồi máu não trong đó nguyên nhân do hẹp động mạch cảnhchiếm 15-30% [1] Tại Hoa Kỳ khoảng 730.000 trường hợp bị TBMMN mỗinăm và chi phí cho các bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la [2, 3] Tổn thươnggây ra hậu quả ảnh hưởng nghiêm trọng không chỉ đến đời sống của ngườibệnh (tàn tật suốt đời, mất khả năng hoạt động, hòa nhập cộng đồng …) màcòn là gánh nặng kinh tế lớn cho gia đình và xã hội

Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âmDoppler, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (MSCT) và chụp cộnghưởng mạch máu não (MRA), chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp trong bệnh

lý động mạch cảnh ngày càng dễ dàng và chính xác, có khả năng phát hiệnsàng lọc sớm ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng

Bên cạnh nền tảng điều trị nội khoa, có hai phương pháp điều trị triệt đểtình trạng hẹp động mạch cảnh là phẫu thuật bóc tách nội mạc và can thiệpđặt giá đỡ (stent) động mạch cảnh

Phương pháp phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) đãđược thực hiện từ năm 1950 nhưng đến những năm 1990 mới được chứngminh về tính an toàn và hiệu quả trong dự phòng đột quỵ trong các nghiêncứu ngẫu nhiên không đối chứng lớn [4, 5] Cùng với đó, sự ra đời và tiến bộcủa kỹ thuật can thiệp nội mạch đã đưa ra một phương pháp mới, ít xâm lấnhơn với tính hiệu quả và độ an toàn cao tương đương phẫu thuật, được triểnkhai từ năm 1998 cho tới nay, đặc biệt là trong các nghiên cứu so sánh ngẫunhiên có đối chứng như CAVATAS, SAPHIRRE hay CREST [5, 6, 23]

Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh được tiếnhành lần đầu tiên vào năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, kỹ thuậtnày đã được tiến hành và triển khai rộng rãi tại nhiều trung tâm can thiệp lớntrong đó có khoa Chẩn đoán hình bệnh viện Bạch Mai Từ năm 2014 đến nay,

kỹ thuật bắt đầu được triển khai trên các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạnngoài sọ tại khoa tuy nhiên chưa có báo cáo hay thống kê chính thức nào Do

đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị ban đầu bằng

can thiệp đặt stent ở các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá kết quả điều trị ban đầu bằng can thiệp đặt stent tại các bệnh nhân nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu mạch cảnh

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạchcảnh tạo thành vòng tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thànhvòng tuần hoàn sau của não [7] Về mặt giải phẫu, động mạch cảnh được chialàm hai đoạn: đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 1.1.1 Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

Thân động mạch cánh tay đầu xuất phát từ quai động mạch chủ sau cánxương ức và chia đôi ở ngang khớp ức đòn thành động mạch dưới đòn phải vàđộng mạch cảnh chung phải Ở bên trái, động mạch cảnh chung (thường nằmsát thân động mạch cánh tay đầu) và động mạch dưới đòn xuất phát trực tiếp

từ quai động mạch chủ, động mạch cảnh chung mỗi bên sau đó chia đôi ởngang mức sụn giáp thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài,nằm song song và cạnh nhau sau chỗ chia đôi, động mạch cảnh ngoài nằm ở

phía trong so với động mạch cảnh trong Đoạn cuối động mạch cảnh chung ởchỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là xoang cảnh

Ở xoang cảnh có thụ thể cảm nhận áp suất (còn được gọi làBaoreceptor) Khi áp suất ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnhtăng do một số nguyên nhân (bao gồm nong bóng trong quá trình can thiệpđặt stent) dẫn đến sự kích thích quá mức, xung động từ những thụ thể này sẽtheo dây thần kinh IX, X về hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xungđộng giao cảm ra ngoại biên gây giãn mạch, huyết áp giảm, đồng thời kíchthích dây X làm tim đập chậm và ngược lại

Về giới hạn và liên quan của động mạch cảnh trong đoạn cổ: bắt đầu từnguyên ủy cho tới vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương

đá Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong vàthần kinh X

1.1.2 Động mạch cảnh đoạn trong sọ

Động mạch cảnh trong được chia làm 7 đoạn giải phẫu bao gồm đoạn cổ(C1), đoạn xương đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạnmấu giường (C5), đoạn mắt (C6) và đoạn tận (C7)

Sau khi vào lỗ động mạch cảnh, động mạch cảnh trong xuyên qua nền sọtrong ống cảnh, nằm trong phần đá của xương thái dương, động mạch này đilên khoảng 1cm, sau đó quặt vào trong và đi hướng về đỉnh xương đá, ở đó nó

ra khỏi xương thái dương và đi vào xoang hang Trong xoang hang, độngmạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm Từ đó động mạchchạy ra trước xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xương bướm và tận hết ởdưới chất thủng trước của não bằng cách chia hai động mạch: động mạch nãotrước và động mạch não giữa Các nhánh tận của động mạch cảnh trong cungcấp 90% lượng máu cho hai bán cầu đại não

1.1.3 Động mạch đốt sống-nền

Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, chui qua mỏmngang của 6 đốt sống cổ rồi hợp lại với động mạch đốt sống bên đối diện tạirãnh nền tạo thành động mạch nền Cấp máu cho hành tủy, cầu não và mộtphần tiểu não Động mạch đốt sống nền cho nhánh tận là hai động mạch nãosau Cùng với động mạch não trước và động mạch não giữa, động mạch thôngtrước và động mạch thông sau tạo nên đa giác WiIllis

Đa giác Willis là vòng nối chủ yếu của thệ thống động mạch cảnh trong,hai bên và hệ thống mạch đốt sống Có nhiều biến thể của vòng nối Willis,phần lớn là không đối xứng, chỉ có 20% là có sự đối xứng nhau Cùng với đó

là sự thay đổi của tuần hoàn phụ (người trẻ thường tốt hơn người già), mức độ

xơ vữa động mạch là khác nhau nên việc có hay không các triệu chứng là tùytừng bệnh nhân.

1.2 Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh

Có 2 cơ chế gây hẹp động mạch cảnh: tại chỗ từ động mạch cảnh (mảng

xơ vữa) hoặc di trú từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) [8]

Mảng xơ vữa động mạch cảnh thường được phát hiện ở những nơi độngmạch phân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổnthương nội mạc động mạch Vì vậy, với đoạn ngoài sọ, thường gặp mảng xơvữa tại vị trí chia nhánh của động mạch cảnh chung vào động mạch cảnhtrong và động mạch cảnh ngoài

Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của hẹp hoặc tắc mạch do một haykết hợp nhiều cơ chế bao gồm [9]:

− Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa

− Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc các mảnh vụn xơ vữa khác

− Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một động mạch cảnh ngoài sọ

− Phá hủy cấu trúc thành động mạch do tụ máu hoặc tách thành độngmạch dưới lớp áo trong

− Giảm tưới máu não do hẹp, tắc lòng mạch gây ra do quá trình pháttriển của mảng xơ vữa…

1.3 Đặc điểm lâm sàng hẹp động mạch cảnh

Bệnh động mạch cảnh có thể không gây ra dấu hiệu hoặc triệu chứngcho đến khi nó thu hẹp nghiêm trọng hoặc tắc hoàn toàn động mạch cảnh Cácdấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm tiếng thổi, cơn thiếu máu não thoángqua (TIA), hoặc cơn đột quỵ não

1.3.1 Cơn thiếu máu não thoáng qua

Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phùhợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian không

hằng định, đa số kéo daì từ vài giây đến 10 phút, kéo dài trên 1 giờ chỉ chiếm25% [10].

Các biểu hiện của TIA đa dạng bao gồm: yếu, liệt nửa người, rối loạncảm giác một bên, nói líu lưỡi, mù một mắt thoáng qua, thất ngôn, mất điềuhòa, chóng mặt, bán manh cùng bên, nhìn đôi, yếu chi hai bên, nuốt khó, rốiloạn cảm giác và vận động

TIA có thể có tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% do tổn thươngđộng mạch cảnh, 10% hệ sống nền, 17% tổn thương võng mạc đơn thuần (mùđột ngột thoáng qua), 10% không rõ vị trí

Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảmcảm giác nửa người, rồi loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bánmanh đồng bên, mù thoáng qua một bên

TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy cơ độtquỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5 năm là30% [11] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh lại yếu tố nguy cơ có thể thay đổiđược là bước quan trọng dự phòng đột quỵ

1.3.2 Triệu chứng thiếu máu não cục bộ

Trong các trường hợp TBMMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện độtngột, tiến triển có thể cấp tính trong vài giờ hoặc mạn tính, kéo dài vài ngày

 Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người,một phần (tay hoặc chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng

 Rối loạn ngôn ngữ, lời nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói, khóđọc hoặc khó viết, nói khó

 Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần haytoàn bộ, mất thị lực một bên, choáng mặt

 Triệu chứng hành vi nhận thức: mất phương hướng, hay quên…

Các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu củađộng mạch bị tổn thương

1.4 Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán hẹp ĐM cảnh

1.4.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học bằng cách cho mộtphần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao để tạo ra hình ảnh bêntrong cơ thể Siêu âm Doppler là phương pháp ứng dụng hiệu ứng Doppler,thường sử dụng để khảo sát các dòng chảy dựa vào mã hóa Doppler màu(màu đỏ: hướng về đầu dò, màu xanh: hướng xa đầu dò) và khảo sát tốc độtrên Doppler xung Đây là một trong những lựa chọn đầu tiên để sàng lọc hẹpđộng mạch cảnh

- Ưu điểm:

 Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻtiền, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về giải phẫu, huyết động củamạch máu

 Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐM cảnh

Có 3 phương pháp đánh giá độ hẹp trên siêu âm Doppler: thay đổi phổmàu trên Doppler màu; chỉ số đường kính; chỉ số tốc độ trên Doppler xung

1.4.1.1 Thay đổi phổ màu trên Doppler màu

Một số các dấu hiệu hình ảnh có thể quan sát thấy trên cửa sổ Dopplermàu như:

 Có hình ảnh tốc độ dòng chảy cao (dựa trên thang màu)

 Dấu hiệu của dòng chảy rối do hẹp khít

Hình 1.3 Siêu âm Doppler màu hẹp động mạch cảnh

1.4.1.3 Chỉ số tốc độ trên Doppler xung

Chỉ số tốc độ dòng chảy bao gồm: vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốccuối tâm trương (EDV) và tỷ số PSV của ĐM cảnh trong và ĐM cảnh chung

Bảng 1.1 Chẩn đoán mức độ hẹp trên siêu âm [15]

Gần tắc Cao, thấp hoặc

không xác định Thay đổi Thay đổiTắc hoàn toàn Không xác định Không áp dụng

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh (CTA)

Chụp CTA là phương pháp thăm khám động mạch cảnh không xâm lấn

sử dụng thuốc cản quang bơm đường tĩnh mạch kết hợp máy chụp cắt lớp tốc

độ cao Đặc biệt từ khi có máy chụp CLVT đa dãy đầu thu ra đời với các látcắt, khả năng tái tạo hình ảnh mỏng hơn, dựng hình trên không gian ba chiềugiúp xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã tạo

ra bước tiến lớn trong chẩn đoán hẹp mạch cảnh với độ chính xác rất cao Độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% khi khảo sát tổn thương hẹp longmạch từ 70-99%; còn với tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [16]

- Ưu điểm:

 Tốc độ nhanh, cho các thông tin về giải phẫu ĐM

 Không phụ thuộc vào dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đườngkính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa khi hình ảnh siêu âmDoppler hạn chế

- Nhược điểm:

 Ít có khả năng cung cấp dữ liệu về vận tốc và hướng dòng chảy nhưMRA và siêu âm Doppler

 Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa nặng

 Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp hạn chế bằng giải thíchcách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc chụp

 Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc cản quang

Hình ảnh tổn thương trên chụp CTA của hẹp ĐM cảnh là hình ảnh giảmkhẩu kính đột ngột của ĐM hay mất liên tục của ĐM trên một đoạn nhất định.Đánh giá hẹp ĐM cảnh trên CTA cũng dựa theo hai phương pháp khi so sánhkhẩu kính tại vị trí hẹp với khẩu kính đoạn mạch cùng vị trí (ECST) hoặcđoạn mạch sau vị trí hẹp (NASECT) Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng áp

dụng phương pháp so sánh với khẩu kính động mạch cảnh chung đoạn trước

đó (CC – common carotid)

Hình 1.6 Đánh giá hẹp mạch cảnh theo NASCET trên MSCT

1.4.3 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán,giúp so sánh, đánh giá giá trị của các phương pháp khảo sát không xâm lấn,đồng thời cũng là phương pháp điều trị cho các bệnh nhân hẹp nặng độngmạch cảnh

Nguyên lý cơ bản của hệ thống chụp DSA là dùng ánh sáng huỳnhquang và tia X chụp hình mạch máu ở những vị trí cần kiểm tra sau khi đãbơm thuốc cản quang trực tiếp vào lòng động mạch Máy tính xử lý sẽ xóa

mờ xương và các ảnh nền để làm rõ hệ thống mạch máu trên ảnh chụp

Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên DSA sử dụng theo NASCET

Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trên DSA

- Ưu điểm

 Là kỹ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ địnhtái tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu)

 Đánh giá tốt các tổn thương nối tiếp nhau trên một đoạn dài

 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ

 Thực hiện quy trình can thiệp một thì

- Nhược điểm:

 Là phương pháp xâm lấn

 Phải sử dụng thuốc cản quang gây tác dụng phụ do thuốc

 Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân

1.5 Các phương pháp điều trị

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị chống đông chống ngưng tập tiểu cầu.

ASA/ACCF/AHA 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khốicho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh như sau 10:

− Chỉ định dùng Aspirin liều thấp (75 – 325 mg/ngày) nhằm mục tiêuphòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác

− Bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh đã đột quỵ hoặc TIA đượckhuyến cáo điều trị theo một trong phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơntrị, hoặc Aspirin kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel.Lựa chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

− Bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh có chống chỉ định với Aspirinnên được thay thế bằng Clopidogrel (75mg/ngày) hoặc Ticlopidine (250mg, 2lần/ngày)

− Với bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh có chỉ định dùng thuốcchống đông (bệnh nhân rung nhĩ, van cơ học), khuyến cái ưu tiên dùng nhómchống đông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu 2,5 (2 – 3) để dự phòngtai biến tắc mạch

Ngoài ra bệnh nhân cần tích cực thực hiện các thay đổi và điều trị bệnh kèmtheo nhằm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, giảm khả năng bị xơ vữa thành mạch:

− Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, duy trì BMI 18,5-24,9

− Điều trị tăng huyết áp: duy trì huyết áp đích < 140/90 mmHg 17

− Điều trị rối loạn lipid máu: hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl; đối vớinhững bệnh nhân đã bị đột quỵ cần hạ < 70 mg/dL

− Điều trị đái tháo đường: kiểm soát đường máu tích cực với mứcHbA1C <7% 10

1.5.2 Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA)

Năm 1954, Eastcott và cộng sự là người đầu tiên báo cáo các trường hợpphẫu thuật thành công trên động mạch cảnh ngoài sọ bằng cách bóc tách lớpnội mạc xơ vữa tại chỗ chia đôi của động mạch và đã được ghi nhận trong tạptrí Lancet 18 Kể từ đó, CEA trở thành kỹ thuật thường quy, phổ biến nhấttrong phẫu thuật mạch máu

Tùy vào vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm củaphẫu thuật viên, có thể áp dụng kỹ thuật mở dọc hay cắt ngang động mạchcảnh để bóc mảng xơ vữa 19,20

Hình 1.8 Kỹ thuật mở dọc động mạch cảnh bóc mảng xơ vữa

Các tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật bao gồm tổn thương

hệ thần kinh, các dây thần kinh sọ; chảy máu nội sọ do tăng tưới máu; hạhuyết áp, nhịp chậm do kích thích xoang cảnh; tai biến gây mê hoặc nhiễmtrùng, tụ máu vết mổ…

1.5.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trênđộng mạch cảnh trong có kích thước nhỏ ( 4mm) hoặc tổn thương khôngthích hợp cho phẫu thuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa quá dài,…) Nguyên tắc

là tạo cầu nối giữa động mạch cảnh chung và động mạch trong để cấp máunão Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo

1.5.4 Can thiệp nội mạch đặt stent động mạch cảnh

Can thiệp động mạch cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter

và Gruntzig Trường hợp đầu tiên được đặt stent động mạch cảnh vào năm

1989 Từ năm 1994, phương pháp này bắt đầu được tiến hành rộng rãi với sốlượng bệnh nhân được ngày càng tăng cùng với những bước tiến lớn của dụng

cụ cũng như kỹ thuật can thiệp Phương pháp có ưu điểm là ít xâm lấn, thờigian can thiệp và nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến thấp (<5%) với tỷ lệ thànhcông cao (>90%)

Hình 1.9 Kỹ thuật can thiệp nội mạch bằng bóng nong và đặt stent Dụng cụ can thiệp

Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)

Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và thống thông ra vào có thể gây bongmảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não Chính vì vậy, dụng cụ bảo

vệ não đã được nghiên cứu, bao gồm dụng cụ cho đoạn xa và cho đoạn gầnvới hai loại chính là lưới lọc và bóng chẹn

Lưới lọc (filter)

Hình 1.10 Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa trong can thiệp động mạch cảnh

Spider RX: bao gồm lưới lọc được đan bởi những sợi nitinol, có kíchthước từ 3 đến 7mm Ở miệng của lưới lọc được thiết kế 2 cọng dây nitinoluốn cong để đảm bảo lưới lọc được áp sát vào thành mạch

Filter Wire EX/ EZ: được gắn trên dây dẫn 0.014 với một khung trònbằng nitinol do đó lưới lọc khồn bị cản trở bởi khung kim loại Thế hệ lướilọc mới (EZ) có khả năng áp sát thành mạch hơn thế hệ cũ (EX) Màng lướilọc được làm bằng polyurethane và các lỗ lọc có đường kính 110m Hệthống ống thông đưa vào có đường kính 3,2F Lưới lọc có thể dùng cho kíchthước mạch máu từ 3,5 mm đến 5,5 mm

Stent động mạch cảnh

Có rất nhiều loại stent động mạch cảnh, có loại stent tự nở Nitinol hay stent

nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phức tạp của tổn thương

 Stent phủ: bao gồm stent phủ kim loại (carotid Wallstent) và các stent

phủ nitinol (chiếm phần lớn hiện nay)

 Stent nở bằng bóng và stent tự nở: stent tự nở ưu điểm là ít bị gãy và

dễ thay đổi hình dạng hơn so với stent nở bằng bóng

 Stent có thiết kế lưới đan đóng: uyển chuyển, mềm mại, thích hợp hơn

với các mạch máu ngoằn ngoèo Tuy nhiên khả năng bao phủ mảng xơ vữa vàhuyết khối kém hơn

o Đường kính có các loại 6, 7, 8, 10 mm và chiều dài 30, 40, 50 mm.Khi nở: đường kính 6 – 10 mm, chiều dài 22 – 37 mm Trong suốt quá trìnhbung stent, stent có thể ngắn lại tùy theo kích thước mạch máu

o Hệ thống chuyển đổi nhanh trên dây dẫn 0.014, rất thuận lợi cho thaotác bung stent Ống thông dẫn đường loại 5F, 6F tùy vào kích thước của stent

 Stent “Hybrid”: đã được dùng nhiều ở Châu Âu, có cấu tạo đặc biệt

với lưới đan đóng ở giữa và lưới đan mở ở 2 đầu giúp stent vừa có tính mềmmại, uyển chuyển, phù hợp với cấu trúc giải phẫu mạch máu, đồng thời nângcao khả năng phù mảng xơ vữa so với stent lưới đan đóng đơn thuần Một sốloại stent có lưới mở: RX acculink, Expoment RX, Sinus – CarotidRX/Conical RX, Protégé RX (EV3)… hoặc hybrid: Christallo Idealez

1.6 Nghiên cứu trong và ngoài nước

Nghiên cứu của Đỗ Đức Thuận và Phạm Đình Đài (2015) có 25 bệnhnhân nong bóng và dặt stent ở các động mạch đoạn ngoài sọ với tỷ lệ thànhcông là 100% Mức độ hẹp trung bình giảm xuống từ mức trước can thiệp(86,14 ± 6,91%) đến giai đoạn sau can thiệp (14,07 ± 4,23%), chứng tỏ mức

độ hẹp cải thiện mức độ hẹp có ý nghĩa (p 0,05) Sau một năm tái hẹp là6,9%, đột quỵ vùng động mạch đặt stent cấp máu 3,4%, tử vong do mọinguyên nhân 6,9% 22 Nghiên cứu khác của Hoàng Văn Kỳ (2014) tại Việntim mạch quốc gia trên 23 bệnh nhân được nong bóng và đặt stent cho thấyhiệu quả thành công cũng đạt 100%, không có trường hợp nào có biến chứnglớn hay tái hẹp sau 3 tháng Mức độ hẹp trước can thiệp của bệnh nhân trungbình >90% [26]

Nghiên cứu của Zhu QF (2014) có 78 bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnhđược áp dụng với stent tự mở rộng cho liệu pháp can thiệp nội mạch tỷ lệ

thành công là 100% Mức độ hẹp trung bình giảm xuống từ mức trước canthiệp (86,72 ± 9,5%) đến giai đoạn sau can thiệp (13,43 ± 5,62%), chứng tỏmức độ hẹp cải thiện (P <0,01) Theo dõi tiếp tục trong 6-32 tháng về lâmsàng và kết hợp siêu âm động mạch cảnh thì có một trường hợp tái hẹp 21.Một số nghiên cứu lớn trên thế giới như CAVATAS (2008), SAPPHIRE(2009), CREST (2010) và ICSS (2010) là các nghiên cứu ngẫu nhiên có đốichứng nhằm so sánh tính an toàn và hiệu quả của hai phương pháp đặt stentnội mạch động mạch cảnh với phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh cho thấy

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về hiệu quả trong thời gian theo dõidài sau điều trị (3-7 năm) Các biến chứng về thần kinh xảy ra trong quá trìnhcan thiệp dao động từ 3-7%, không có sự khác biệt giữa can thiệp và phẫuthuật [5, 6, 13, 14, 23] Điều đó một lần nữa chứng minh tính hiệu quả và antoàn của can thiệp nội mạch, giúp nâng cao vai trò, ứng dụng của phươngpháp này trong thực tế lâm sàng, đem lại sự lựa chọn mới cho các bệnh nhân

và các bác sĩ trong điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 4 năm 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ đápứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừsau đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn bệnh nhân theo khuyến cáo điều trị của ACFF/AHA 2011 vàtiêu chuẩn lựa chọn của các nghiên cứu lớn SAPPHIRE (2008), CAVATAS(2009), ICSS - CREST (2010):

- Tuổi ≥ 18

- Có triệu chứng lâm sàng và hẹp mạch cảnh >50% (đo theo phương

pháp NASCET trên hình ảnh MSCT và/hoặc DSA)

- Không có triệu chứng lâm sàng nhưng có hẹp mạch cảnh >70% (đo

theo phương pháp NASCET trên hình ảnh MSCT và/hoặc DSA)

- Hẹp mạch cảnh nặng, chống chỉ định phẫu thuật (do chấn thương, đã

phẫu thuật cũ vùng cổ…) hoặc có chỉ định, đã điều trị bằng phẫu thuật nhưngkhông hiệu quả

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Không dung nạp với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

− Dị ứng thuốc cản quang

− Đang có rồi loạn về đông máu cầm máu

− Suy thận mức độ nặng.

− Bệnh nhân liệt hoàn toàn không có khả năng hồi phục

− Đột quỵ não đang tiến triển

− Các bệnh nhân không đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án, không đồng ý, hoặckhông có khả năng can thiệp (bất thường giải phẫu, mạch xơ vữa nặng…)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của bệnhnhân đồng thời theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị, không có nhómchứng, đánh giá hiệu quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng stent

2.3.2 Cỡ mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2014 đếntháng 3 năm 2017 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

− Mẫu bệnh án theo các mục tiêu nghiên cứu

− Máy chuyên ngành được sử dụng trong nghiên cứu:

o Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò của hãngSiemens (Đức)

o Máy siêu âm Doppler Duplex của hãng Phillips (Hà Lan)

o Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) một bình diện của hãngPhillips (Hà Lan)

− Các dụng cụ can thiệp mạch:

o Bộ chọc lòng mạch ngắn/dài cỡ 6F – 8F

o Ống thông dẫn đường (guiding catheter 6-8F), các vi ống thông(microcatheter Echelon 1.7F), vi dây dẫn (Transcned 0,014 inch)

o Lưới lọc Filterwire EZ, SpiderFX, bóng nong monorail, stentWallstent.

− Thuốc phục vụ trong thủ thuật:

o Thuốc chống đông máu: Heparin

o Thuốc cản quang tan trong nước nonionic (Xenetic, Omnipaque…)

o Thuốc tiền mê: Diazepam hoặc Seduxen, Atropin, Fentanyl…

o Thuốc chống sốc và chống dị ứng: Adrenalin, Depersolon…

2.3.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu

2.3.5.1 Khám lâm sàng

Bệnh nhân được hoàn thành hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng, đánhgiá các triệu chứng cơ năng, thực thể, đo huyết áp và các xét nghiệm sinh hóa/huyết học cần thiết

2.3.5.2 Thăm khám hình ảnh

Bệnh nhân được siêu âm Doppler hoặc chụp MSCT hệ động mạch cảnh

để đánh giá mức độ hẹp Trong trường hợp nghi ngờ hẹp nặng (>70%), bệnhnhân sẽ có chỉ định chụp DSA để chẩn đoán xác định và xét can thiệp đặtstent cùng thì Trước can thiệp 05 ngày bệnh nhân sẽ được dùng chống ngưngtập tiểu cầu kép theo phác đồ

2.3.5.3 Chụp mạch và can thiệp đặt stent động mạch cảnh

Được thực hiện bởi ekip gồm hai bác sĩ điện quang can thiệp, một kỹthuật viên phụ dụng cụ, một kỹ thuật viên hiệu chỉnh máy

− Người nhà bệnh nhân và bệnh nhân được giải thích về quá trình canthiệp, mục tiêu điều trị, những tai biến và rủi ro có thể sảy ra, sau đó được kývào cam kết nếu đồng ý tiến hành thủ thuật.

− Đưa bệnh nhân vào phòng can thiệp vô trùng, đặt đường truyền tĩnhmạch, theo dõi HA, điện tim, nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch…

− Sát khuẩn vùng bẹn hai bên, xác định vị trí đường vào động mạch đùi(thường là bên phải)

− Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ tại vị trí điểm giữa nếp lằn bẹn

Quy trình can thiệp:

Bước 1: Chọc động mạch đùi, thường dùng kim luồn 18G

Bước 2: Đưa bộ mở đường vào lòng mạch (introducer) đặt vào ĐM đùiqua đường chọc Dùng thuốc chống đông Heparin 2000-2500 UI

Bước 3: Luồn đồng trục ống thông (guiding catheter) và dây dẫn(guidewire) vào lòng mạch qua introducer đến đoạn ĐM cảnh cần can thiệp.Bước 4: Rút dây dẫn ra và chụp mạch qua ống thông, có dựng hình 3D,

để chẩn đoán xác định mức độ hẹp (đo theo phương pháp NASCET), đồngthời lựa chọn kích thước stent phù hợp trong trường hợp có chỉ định can thiệp.Bước 5: Đưa lưới lọc (filterwire) vào lòng ống thông, tiếp cận và đi quachỗ hẹp lên cao đến đoạn tận C1 của ĐM cảnh trong Tiến hành mở lưới lọc tại

vị trí này nhằm ngăn huyết khối di chuyển lên trên trong quá trình can thiệp Bước 6: Đưa stent lên vị trí mạch bị hẹp và tiến hành bung stent Trongtrường hợp hẹp khít, có thể tiến hành nong mạch bằng bóng trước để tiếp cậnbằng stent sau đó được dễ dàng

Bươc 7: Chụp kiểm tra lại Nếu còn hẹp tiến hành lên bóng để nong,giúp stent mở rộng và ôm sát thành mạch hơn Chú ý khi nong bóng có thểgây nhịp chậm hoặc ngừng tim do kích thích vào xoang cảnh

Bước 8: Chụp kiểm tra lần cuối, đánh giá độ nở của stent cũng như xử trícác biến chứng (nếu có): huyết khối tắc mạch hay bóc tách thành ĐM cảnh…Bước 9: Thu hồi lưới lọc (filterwire) và đưa ra khỏi ống thông.

Bước 10: Rút ống thông và bộ tiếp cận lòng mạch Tiến hành băng épđộng mạch đùi, kết thúc thủ thuật

Trong quá trình can thiệp phải theo dõi liên tục trên monitor nhịp tim,

HA, ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú của bệnh nhân

2.3.5.4 Theo dõi sau can thiệp

Sau thủ thuật: bệnh nhân đưa về phòng điều trị theo dõi tiếp: nhịp tim, HA,các dấu hiệu thần kinh khu trú Đồng thời, bất động chi bên chọc động mạch đùi

từ 8 giờ đến 10 giờ Theo dõi tình trạng chảy máu, máu tụ tại vùng bẹn

Trong vòng 24 giờ, bệnh nhân được siêu âm lại Doppler mạch cảnh đểđánh giá mức độ tái thông mạch máu

Bệnh nhân được dùng duy trì liên tục thuốc chống ngưng tập tiểu cầutheo phác đồ; nằm viện theo dõi từ 4-7 ngày, nếu tình trạng ổn định có thểxuất viện

Hẹn bệnh nhân đến khám lại sau 03 tháng: đánh giá mức độ hẹp trênhình ảnh và các biến chứng

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các biến đánh giá trong thời gian nằm viện

− Đặc điểm chung: tuổi, giới, số ngày nằm viên

− Yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, hút thuốc, ĐTĐ (đường máu lúc đói,HbA1c), RLMM (giá trị thành phần lipid máu)

− Tiền sử: TBMMN, TIA

− Bệnh phối hợp: suy tim, COPD, suy thận,

− Tổn thương động mạch cảnh trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:siêu âm Doppler, MSCT, DSA: vị trí hẹp, mức độ hẹp % theo NASCET

2.4.2 Các biến số trong, ngay sau khi can thiệp

− Vị trí tổn thương động mạch cảnh, vị trí ĐM cảnh được can thiệp

− Đánh giá mức độ hẹp theo phương pháp NASCET

− Thông số về stent: loại stent, đường kính stent, chiều dài stent

− Thông số về filter: loại filter

− Thông số về bóng nong: đường kính bóng, đường kính bóng, chiều dàibóng nong sau đặt stent

− Tỷ lệ hẹp tồn lưu, huyết khối trong stent nếu có

− Kết quả sau can thiệp: ngay sau can thiêp, sau 3 tháng can thiệp

− Các biến cố: tử vong, NMCT, TIA, TBMMN

− Các biến cố khác: nhịp chậm, tụ áp, tụ máu vị chọc, suy thận do thuốccản quang

2.4.3 Các biến đánh giá và theo dõi sau 3 tháng can thiệp

Lâm sàng: ghi nhận các biến cố: tử vong, đột quỵ, TIA, NMCT,…

Thông số trên siêu âm Doppler mạch cảnh: vị trí stent, tái hẹp hay huyếtkhối trong stent, chỉ số vận tốc dòng chảy trong stent

2.4.4 Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật

− Thủ thuật thành công khi: diễn biến thuận lợi, tiếp cận được tổnthương, đặt được stent và nong bóng sau đặt stent Stent đúng vị trí, không bị

− Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng, chúng tôi dùng hệ

số tương quan r (spearman)

 r  0,3: tương quan yếu

 0,3  r  0,5: tương quan trung bình

 0,5  r  0,7: tương quan chặt

 r  0,7: tương quan rất chặt

− Số liệu được xử lý theo mục tiêu nghiên cứu

2.6 Đạo đức nghiên cứu

− Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y

sinh học Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, góp

phần chẩn đoán và điều trị, vì lợi ích sức khỏe của bệnh nhân, hoàn toànkhông phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác

− Tất cả các đối tượng và người đại diện hợp pháp đều được giải thích

về mục đích của nghiên cứu và lợi ích của người tham gia Toàn bộ bệnhnhân và/ hoặc người đại diện hợp pháp của họ đều tự nguyện đồng ý, ký giấycam kết tuân thủ các điều kiện trước khi tiến hành kỹ thuật đặt stent độngmạch cảnh đoạn ngoài sọ

− Bệnh nhân có quyền từ chối không tham gia vào nghiên cứu Cácthông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

− Tất cả các dụng cụ trong quá trình thực hiện thủ thuật đều được đảmbảo vô trùng tuyệt đối Thuốc sử dụng cho bệnh nhân đều được cấp phép lưuhành, được chứng minh không có hại cho bệnh nhân, được kiểm tra chấtlượng trước khi dùng và dùng đúng với liều khuyến cáo

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

− Tuổi trung bình: 72,5  7,3 tuổi

− Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 79 tuổi

− Bệnh nhân ít tuổi nhất: 57 tuổi

− Số bệnh nhân nam: 9 bệnh nhân (chiếm 75,0%)

− Số bệnh nhân nữ: 3 bệnh nhân (chiếm 25,0%)

25.00%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

− Bệnh nhân nam chiếm đa số trong nghiên cứu

− Các bệnh nhân trong nghiên cứu có nhiều nguy cơ tim mạch kèm theo

− Bệnh nhân có THA chiếm tỷ lệ cao nhất 100%

3.2.2 Phân bố theo tiền sử

Bảng 3.1: Tiền sử biến cố thần kinh

Bệnh nhân Tỷ lệ %

Bảng 3.3: Chỉ số vận tốc trên siêu âm

Vận tốc đỉnh tâm thu(cm/s)

n = 8

Vận tốc cuối tâm trương(cm/s)

- Vận tốc đỉnh tâm thu trung bình là 259,38  89,57cm/s, cao nhất đo

được là 412cm/s và thấp nhất là 127cm/s

- Vận tốc cuối tâm trương trung bình là 83,12  38,86, cao nhất đo được

Tỷ lệ hẹp trên siêu âm

− Không có mối tương quan tuyến tính giữa tỷ lệ hẹp trên siêu âm và trênDSA với r=0.354 và p=0,492 (>0.05)

65 70 75 80 85 90 95 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

− Có mối tương quan tuyến tính giữa tỷ lệ hẹp trên MSCT theo phươngpháp NASCET và trên DSA Sự tương quan này chặt chẽ với r=0,611;p=0,035 (< 0,05)

3.4 Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp

Bảng 3.4: Phân bố theo vị trí động mạch được can thiệp

− Can thiệp động mạch cảnh bên phải chiếm 50%

− Can thiệp động mạch cảnh bên trái chiếm 50%

− Trong nghiên cứu, có 1 bệnh nhân được can thiệp động mạch cả 2 bêncách nhau 3 tháng

3.4.1 Kỹ thuật đặt stent

Kỹ thuật đặt filter bảo vệ

83.25%

16.75%

Fliter Wize Spider FX

Biểu đồ 3.6: Phân bố các loại filter được sử dụng trong can thiệp Nhận xét:

− 100% bệnh nhân được sử dụng dụng cụ bảo vệ đoạn xa

− Số bệnh sử dụng Filter Wize chiếm tỷ lệ cao 83,3%

Biểu đồ 3.7: Phân bố các loại stent được sử dụng trong can thiệp Nhận xét:

− 100% bệnh nhân sử dụng loại stent tư nở, không có bệnh nhân nàodùng stent nở bằng bóng

− Số bệnh nhân sử dụng Wall stent chiếm tỷ lệ cao 66,7%