ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ áp XE GAN BẰNG nội KHOA kết hợp với dẫn lưu BẰNG SONDE PIGTAIL

Khoảng hai thập kỷ gần đây cùng với sự phát triển mạnh mẽ của lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh,đặc biệt là vai trò rất lớn của siêu âm trong hướng dẫn chọc hút hoặc dẫn lưu ổ áp xe đã làm cho

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

¸P XE GAN B»NG NéI KHOA KÕT HîP VíI DÉN L¦U B»NG SONDE PIGTAIL

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN CÔNG LONG

HÀ NỘI - 2016

Sau quá trình học tập, nghiên cứu đến nay luận văn của tôi đã hoàn thành Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai; Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

- TS Nguyễn Công Long, người thầy luôn động viên dìu dắt, dành nhiều

thời gian quý báu, trực tiếp hướng dẫn tôi về kiến thức, chuyên môn, phươngpháp nghiên cứu khoa học

- Các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiếnquý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

- Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng hộ lý khoa Tiêu hóa Bệnh viện BạchMai đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trung tâm

Cuối cùng tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bènhững người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, dành cho tôi những điều kiệntốt nhất, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Hà Nội, Ngày 08 tháng 12 năm 2016

Trần Văn Sơn

Tôi là Trần Văn Sơn, học viên Cao học khóa 23, chuyên ngành Nội

khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Công Long.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 08 tháng 12 năm 2016

Học viên

Trần Văn Sơn

BANC : Bệnh án nghiên cứu

BCĐN : Bạch cầu đa nhân

BCTT : Bạch cầu trung tính

CLS : Cận lâm sàng

CLVT : Cắt lớp vi tính

CRP : Protein phản ứng C (C reactive protein)

E.Coli : Escherichia Coli

ESBL : Extended - Spectrum - β-lactamase

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu gan 3

1.1.1 Vị trí, kích thước 3

1.1.2 Phân thùy gan 3

1.1.3 Mạch và thần kinh 5

1.2 Định nghĩa, phân loại áp xe gan 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Phân loại 6

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ 6

1.3.1 Về địa lý 6

1.3.2 Về tuổi và giới 7

1.4 Tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh 7

1.4.1 Áp xe gan a míp 7

1.4.2 Áp xe gan vi khuẩn 9

1.5 Các yếu tố nguy cơ 11

1.5.1 Áp xe gan a míp 11

1.5.2 Áp xe gan vi khuẩn 12

1.6 Triệu chứng lâm sàng 12

1.6.1 Áp xe gan a míp 12

1.6.2 Áp xe gan vi khuẩn 13

1.7 Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.7.1 Các xét nghiệm máu 14

1.7.2 Chẩn đoán hình ảnh 15

1.7.3 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân 19

1.8 Điều trị 20

1.8.1 Điều trị áp xe gan do vi khuẩn 20

1.8.2 Điều trị áp xe gan a míp 21

1.8.3 Dẫn lưu mủ ổ áp xe gan 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.3 Tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân vào từng nhóm áp xe 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 28

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.3.6 Xử lý số liệu 35

2.3.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 36

3.1.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân 36

3.1.2 Đặc điểm về giới tính 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 37

3.2.2 Cận lâm sàng 39

3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 42

3.2.4 Vi sinh vật học của áp xe gan 43

3.3 Quá trình điều trị và kết quả 44

3.3.1 Thủ thuật đặt sonde Pigtail 44

3.3.2 Kháng sinh điều trị 45

3.3.3 Cải thiện lâm sàng 45

3.3.4 Sự thay đổi các chỉ số viêm 46

3.3.7 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân 50

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 51

4.1.3 Nguyên nhân gây áp xe gan 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 52

4.2.2 Cận lâm sàng 55

4.2.3 Đặc điểm ổ áp xe 58

4.2.4 Kết quả cấy mủ, máu 60

4.3 Quá trình điều trị và kết quả 62

4.3.1 Thủ thuật đặt sonde dẫn lưu 62

4.3.2 Kháng sinh điều trị 62

4.3.3 Thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau can thiệp 63

4.3.4 Thời gian lưu sonde 64

4.3.5 Sự thay đổi kích thước ổ áp xe và lượng mủ dẫn lưu 64

4.3.6 Thời gian nằm viện 65

4.3.7 Kết quả, biến chứng và tai biến của phương pháp điều trị 65

4.3.8 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 37

Bảng 3.2 Bệnh liên quan 38

Bảng 3.3 Các xét nghiệm sinh hóa trước can thiệp 39

Bảng 3.4 Xét nghiệm huyết học và đông máu trước can thiệp 40

Bảng 3.5 Bảng các chỉ số viêm 41

Bảng 3.6 Số lượng và kích thước ổ áp xe 42

Bảng 3.7 Kết quả cấy mủ ổ áp xe 43

Bảng 3.8 Bảng các chỉ số về thủ thuật 44

Bảng 3.9 Bảng một số tiêu chí liên quan đến quá trình điều trị 45

Bảng 3.10 Bảng thay đổi các chỉ số viêm trước và sau điều trị 46

Bảng 3.11 Sự thay đổi kích thước ổ áp xe 47

Bảng 3.12 Yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện 48

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân loại tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỷ lệ giới tính 37

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân loại kích thước ổ áp xe 42

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ vị trí phân bố ổ áp xe 43

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ kết quả cấy máu 44

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tương quan giữa albumin và thời gian nằm viện 49

Hình 1.1 Hình ảnh mức nước hơi trong ổ áp xe trên phim chụp X-quang .15Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm áp xe gan 17Hình 1.3 Ổ áp xe gan hình thành khí trên phim cắt lớp vi tính 19YHình 2 1 Các dụng cụ đặt sonde dẫn lưu áp xe gan 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe gan đã được biết từ lâu, những năm 400 trước công nguyên,Hypocrate đã mô tả những tổn thương dạng dịch hóa ở gan [1] Năm 1890,William Osler lần đầu tiên tìm thấy sự hiện của a míp trong ổ áp xe gan vàtrong phân của bệnh nhân; tuy vậy phải đến những năm đầu của thế kỷ 20

mới đưa ra kết luận rằng Entamoeba histolytica là nguyên nhân có liên quan

đến hình thành áp xe ở gan [2] Sau đó áp xe gan chính thức được viết trong yvăn vào năm 1936 bởi tác giả Bright [3],[4]

Nếu như áp xe gan do a míp vẫn còn thường gặp ở những nước có khí hậunhiệt đới, điều kiện xã hội, vệ sinh còn thấp thì áp xe gan do vi khuẩn lại là vấn

đề đang ngày càng được quan tâm ở các quốc gia phát triển Tại Đài Loan, tuy

số bệnh nhân tử vong do áp xe gan vi khuẩn đã giảm nhưng tỷ lệ mắc bệnh lạităng lên một cách đáng kể từ 11,15/100.000 dân vào năm 1996 tới17,59/100.000 dân vào năm 2004 [5]

Về điều trị áp xe gan, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu với nhiềuphương pháp điều trị áp xe gan được đề xuất Có 3 phương pháp chính đểđiều trị áp xe gan là điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị nội khoa kết hợp dẫnlưu mủ áp xe gan qua da, và điều trị ngoại khoa Năm 1938, Ochsner và cộng

sự đã công bố nghiên cứu về điều trị áp xe gan do vi khuẩn bằng phẫu thuật

và trong số những ca này, tỷ lệ tử vong đã lên đến 77% [6] Khoảng hai thập

kỷ gần đây cùng với sự phát triển mạnh mẽ của lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh,đặc biệt là vai trò rất lớn của siêu âm trong hướng dẫn chọc hút hoặc dẫn lưu

ổ áp xe đã làm cho kết quả điều trị của các phương pháp này ngày càng đượccải thiện rõ rệt và đã thay thế cho phương pháp dẫn lưu áp xe gan bằng phẫuthuật Điều trị áp xe gan hiện nay, theo nhiều tác giả thì phương pháp điều trị

nội khoa hợp lý kết hợp với can thiệp qua da là lựa chọn hàng đầu, đã đem lạithành công trong điều trị áp xe gan từ 70 - 100%, phẫu thuật chỉ là biện phápcứu cánh khi thật sự cần thiết [7],[8],[9] Do vậy, tỷ lệ tử vong do bệnh này đãgiảm đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua xuống còn 5 - 26% [1],[2],[10],[11] Tuy nhiên giữa hai hình thức can thiệp qua da việc lựa chọn chọc hút hoặcdẫn lưu là điều trị đầu tay vẫn còn nhiều bàn cãi, có nhiều nghiên cứu trênnhiều đối tượng khác nhau nên cũng đưa ra kết luận khác nhau khi so sánhhiệu quả của hai hình thức này [11],[12], [13],[14],[15],[16]

Ở Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu về áp xe gan cả về chẩnđoán và điều trị, tuy nhiên mới có những nghiên cứu về điều trị bằng phươngpháp chọc hút qua da của một số tác giả như Nguyễn Khánh Trạch [17], ĐỗTrung Đông [18], Lê Anh Tuân [19],… Hiện nay điều trị áp xe gan bằng nộikhoa kết hợp với dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm đã được ápdụng vào điều trị tại Việt Nam, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệuquả của phương pháp này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả điều trị áp xe gan bằng nội khoa kết hợp với dẫn lưu bằng sonde Pigtail” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả điều trị dẫn lưu ổ áp xe gan bằng sonde Pigtail kết hợp điều trị nội khoa.

2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe gan tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Vị trí, kích thước

Gan là một tạng lớn nhất cơ thể, nằm ở dưới hoành phải của ổ bụng,song lại được bảo vệ bởi khung xương của lồng ngực và liên quan với ngựcnhiều hơn với bụng

Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV trên đường giữa đòn phải

Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từsụn sườn phải thứ IX sang sụn sườn trái thứ VIII và lên tới cơ hoành, ở sátđỉnh tim

Gan cân nặng khoảng 1200 - 1500g, chứa thêm 800 - 900g máu Trọnglượng và kích thước còn thay đổi theo tình trạng sinh lý và bệnh lý của gan

Gan nam giới thường nặng hơn nữ giới Gan người lớn trọng lượngbằng 1/50 trọng lượng cơ thể

Gan trẻ em có trọng lượng tương đối lớn hơn, khoảng 1/18 cân nặnglúc sơ sinh, chủ yếu do thùy trái to hơn

Đo ở chỗ to nhất, gan dài 25 28 cm, rộng trước sau 16 20 cm, dày 6

-8 cm [20]

1.1.2 Phân thùy gan

Có 2 cách phân chia phân thùy gan theo hình thể ngoài và theo đườngmạch, mật

* Phân chia theo hình thể ngoài

Gan có 4 thùy giới hạn như sau:

- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cáchnhau bởi dây chằng liềm.

- Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùyphải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnhdọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi Như vậythùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉthấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía saucủa mặt hoành

* Phân chia theo đường mạch mật

Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành

5 thùy và 8 hạ phân thùy

- Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ởmặt hoành của gan là dây chằng liềm, phân thùy bên được chia làm 2 hạ phânthùy II và III

- Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa.Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnhmạch chủ dưới đến khuyết túi mật, tương ứng hạ phân thùy IV

- Phân thùy trước: Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe nàyđược xác định ở mặt hoành gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạchchủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờphải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chiathành hai hạ phân thùy V và VIII

- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI

và VII

- Phân thùy đuôi: Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạphân thùy I [21]

1.1.3 Mạch và thần kinh

* Động mạch

Gan được động mạch gan riêng cấp máu Sau khi tách khỏi động mạchthân tạng, động mạch gan chung chạy ra trước và sang phải ở bờ trên khối tátuỵ Tới bờ trái tĩnh mạch cửa, nó tách ra động mạch vị - tá tràng rồi chạy lêncuống gan Trong cuống gan, nó đi ở bên trái ống mật chủ và ống gan chung,tách ra động mạch vị phải rồi trở thành động mạch gan riêng Chạy lên tới gầncửa gan, động mạch gan riêng tách đôi thành ngành phải và ngành trái Cácngành này đi vào gan và chia nhỏ dần tới những tiểu động mạch nằm trongkhoảng cửa Trước khi vào gan, ngành phải tách ra động mạch túi mật

lá của mạc nối bé cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ, tới cửa gan thìchia thành hai ngành phải và trái đi vào gan, phân nhánh trong gan đến cáctiểu tĩnh mạch ở khoảng cửa Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận tĩnh mạchtúi mật, các tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải và tĩnh mạchtrước môn vị

Các nhánh của tĩnh mạch cửa tiếp nối với các nhánh của hệ thống tĩnhmạch chủ ở ba nơi: giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch ở thực quản, giữa cáctĩnh mạch cạnh rốn và các tĩnh mạch thành bụng ở quanh rốn và giữa tĩnhmạch trực tràng trên và các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới ở trực tràng.Khi tuần hoàn tĩnh mạch cửa bị trở ngại, áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng các

vòng nối có thể bị giãn ra gây nên tuần hoàn bàng hệ hoặc vỡ ra gây nôn ramáu hoặc đại tiện phân đen.

* Tĩnh mạch gan

Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ của gan phải hợp nên các tĩnh mạchlớn dần rồi cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan phải và các tĩnh mạch gantrái Các tĩnh mạch gan đổ vào các tĩnh mạch chủ dưới

* Thần kinh

Gồm các nhánh của dây thần kinh số X và đám rối tạng

1.2 Định nghĩa, phân loại áp xe gan

vi nghiên cứu này, chúng tôi đề cập đến 2 căn nguyên gây áp xe gan: áp xegan vi khuẩn, áp xe gan a míp

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ

1.3.1 Về địa lý

Tính chung trên toàn thế giới, áp xe gan a míp thường gặp hơn so với

áp xe gan vi khuẩn [23] Áp xe gan a míp hay gặp ở những nước nhiệt đới, cóđiều kiện kinh tế và vệ sinh môi trường, nguồn nước và vệ sinh ăn uống chưacao Đứng hàng đầu là vùng châu Á như Ấn Độ, Philippins, Trung Quốc, tiếp

đến là Châu Phi, ít gặp hơn ở Châu Âu và Châu Mỹ Việt Nam cũng nằmtrong vùng dịch tễ của áp xe gan a míp Theo Nguyễn Dương Quang [24] năm

1980, trong 1.320 bệnh nhân áp xe gan thì có 57,5% bị áp xe gan do a míp

Ngược lại, ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Đài Loan,… áp xe gan

do vi khuẩn lại chiếm tỉ lệ cao hơn Trong những năm gần đây, cùng với sựgia tăng của tiểu đường, ung thư, các bệnh lý gan mật và các bệnh gây suygiảm miễn dịch khác, tỉ lệ mắc áp xe gan do vi khuẩn ở những nước này cũngtăng lên đáng kể Tại Đài Loan, nếu vào năm 1996, tỉ lệ này là 11,15/100.000dân thì trong vòng chưa đầy 10 năm sau (2004), con số này đã là17,59/100.000 dân [5] Ở nước ta, những số liệu nghiên cứu về áp xe gan do

vi khuẩn chưa nhiều, nhưng theo một nghiên cứu nhỏ tại bệnh viện Việt Tiệp

- Hải Phòng từ 1995 - 1999, so với áp xe a míp thi áp xe gan vi khuẩn chỉchiếm một tỉ lệ nhỏ (6,3%) Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận sự gia tăngđột biến của các ca bệnh vào cuối giai đoạn này [25]

1.3.2 Về tuổi và giới

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy, cả áp xe gan a míp và

áp xe gan vi khuẩn đều thường gặp hơn ở nam giới so với nữ giới từ 2 đến 10lần [8],[26],[27],[28],[29],[30] Tuy nhiên, nếu như áp xe gan a míp gặp phổbiến ở lứa tuổi 30-50 tuổi [30],[31],[32],[33], thì độ tuổi trung bình của áp xegan vi khuẩn lại cao hơn, dao động từ 50 đến 65 tuổi [16],[34],[35],[36]

1.4 Tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh

1.4.1 Áp xe gan a míp

Entamoeba histolytica là nguyên nhân gây áp xe gan a míp A míp có 2 thể: Entamoeba histolytica: đường kính từ 20-40 µm, ăn hồng cầu và là thể gây bệnh Entamoeba minuta: đường kính nhỏ hơn 10-20 µm, ăn vi khuẩn và

cặn thức ăn, không gây bệnh

Chúng có hai chu kì phát triển [37]:

- Chu kì không gây bệnh: khi một bào nang a míp ở ngoại cảnh theo thức

ăn, nước uống của người vào ruột non, xuống manh tràng, chúng bám trên bềmặt niêm mạc ruột, ăn chất nhầy, các mảnh thức ăn, vi khuẩn … và không

gây hại cho người, đây là thể minuta Thể này sống ở trong ruột, phát triển,sinh sản và biến thành bào nang, bào nang này được bài tiết ra ngoài và sốngrất khỏe ở môi trường thiên nhiên tới 20 ngày.

- Chu kì gây bệnh: trong điều kiện bình thường, a míp sống hội sinh ởmanh tràng, khi sức đề kháng của cơ thể giảm và thành ruột bị tổn thương donhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, lỵ trực khuẩn, thương hàn, viêm ruột cấp, amíp tiết ra một loại men làm tổn thương niêm mạc ruột và chui sâu vào lớpdưới niêm mạc Tại đây, a míp tiếp tục tiết men phá hủy tổ chức, kích thíchtuyến Lieberkuhn tăng tiết nhầy, làm tổn thương mao mạch thành ruột gâychảy máu, nên ở các bệnh nhân lỵ a míp cấp, đi ngoài phân có nhầy lẫn máu.Đây là thể gây bệnh hystolytica Sau đó chúng có thể chui qua niêm mạc đạitràng đi đến nơi khác gây bệnh Gan là cơ quan đầu tiên a míp trú ngụ, có lẽ

vì thế mà gan cũng là cơ quan a míp hay gây bệnh nhất sau đại tràng Ngoài

ra có thể gặp áp xe phổi, áp xe não

Sự di chuyển của a míp từ đại tràng lên gan có nhiều giả thuyết [32],[38]:

- Theo đường tĩnh mạch cửa là chủ yếu, người ta thấy áp xe gan do a mípthường gặp ở bên phải nhiều hơn vì cho rằng gan phải nhận máu từ tĩnhmạch mạc treo tràng trên mà tĩnh mạch này lại nhận máu từ ruột non,manh tràng và đại tràng phải

- Theo đường bạch mạch hoặc đường mật, vì đôi khi tìm thấy a míptrong hệ bạch mạch của đại tràng hoặc trong dịch mật

- Di chuyển trực tiếp, a míp chui ra ngoài thành ruột vào ổ bụng và dưới

áp lực âm tính do tác động của cơ hoành trong khi hô hấp sẽ hút a míplên vòm gan

Khi đến gan, a míp làm tắc mạch nhỏ gây nhồi máu và tiết ra men làmhoại tử tế vào gan Thời kỳ đầu, gan to, phản ứng xung huyết lan tỏa Sau đó,

mô hoại tử tăng dần rồi nhiều ổ vi hoại tử hợp lại với nhau tạo thành ổ áp xe

Vách ổ áp xe lúc đầu nham nhở, không có ranh giới rõ ràng với mô gan xungquanh, sau đó phản ứng xơ xuất hiện tạo thành một vách tương đối rõ.

Thường chỉ có một ổ áp xe duy nhất, có xu hướng phát triển lên bề mặtgan Có trường hợp áp xe rất lớn chiếm toàn bộ gan phải, chứa hàng lít mủ.ngược lại có thể gặp nhiều ổ áp xe nhỏ nằm rải rác trong nhu mô gan, tuynhiên trường hợp này ít gặp Chất mủ thường có màu trắng, nếu có chảy máu,

mủ sẽ pha lẫn với màu đỏ biến dần thành màu nâu thẫm (socola) Trongtrường hợp bội nhiễm vi khuẩn, mủ có màu vàng

Về vi thể, ở giai đoạn đầu khi chưa hình thành ổ mủ, ổ áp xe chỉ là mộtđám tế bào gan hoại tử Khi áp xe hình thành, ở trung tâm, chất mủ gồm một

số bạch cầu đa nhân thoái hóa, những mảnh tế bào và hạt mỡ, khu trung gianchủ yếu là đại thực bào Ngoài cùng là vách xơ ngày càng rõ nét hơn, tuynhiên không bao giờ rõ nét như trong áp xe gan do vi khuẩn và không bao giờ

- Nhiễm trùng đường mật ngược dòng: do tắc nghẽn trong sỏi, giun chuiống mật, ung thư đường mật, viêm xơ chít hẹp cơ Oddi, trong đó sỏi vàgiun chui đường mật là hai căn nguyên thường gặp nhất.

Trong điều kiện bình thường, cơ vòng Oddi hoạt động tốt, mật lưuthông bình thường, trong đường mật không có vi khuẩn hoặc số lượng rất ítkhông đủ khả năng gây bệnh Trong trường hợp có sỏi đường mật gây tắcnghẽn, dịch mật bị ứ trệ, áp lực tăng lên, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩnphát triển và xâm nhập ngược dòng vào đường mật và cuối cùng gây ra áp xegan Trong giun chui ống mật, ngoài cơ chế cơ học như sỏi, giun còn mangtrực tiếp vi khuẩn và có thể cả ký sinh trùng từ đường ruột vào mật quản nênnguy cơ viêm đường mật và áp xe gan càng tăng lên Nhiều bệnh nhân phốihợp vả nguyên nhân sỏi và giun

Ngoài ra, vi khuẩn có thể xâm nhập trực tiếp vào gan do các vết thương

hở hoặc các thủ thuật như soi, chụp đường mật ngược dòng… một số trườnghợp không rõ nguyên nhân

Tổn thương đại thể thường là nhiều ổ áp xe, hay gặp ở gan trái vàthường nằm sâu trong nhu mô gan Mủ loãng màu trắng hoặc vàng nhạt, khinhiễm mật mủ màu xanh, thường nặng mùi Có khi thấy xác giun hoặc sỏingay trong ổ mủ

Về vi thể, mủ của áp xe gan vi khuẩn thường nhiều tế bào mủ hơn môgan hoại tử, nhiều BCĐN hơn đại thực bào Các tổn thương khác giúp phânbiệt với áp xe gan a míp như: nhu mô gan thường bị ứ mật, xơ tăng sinh ở cáckhoảng cửa, nhiều tế bào viêm xâm nhập, nhiều ống mật tân tạo [39]

Trước đây, vi khuẩn hàng đầu gây áp xe gan là Escherichia coli [29], [40] Nhưng những thống kê mới nhất cho thấy Klebsiella pneumoniae là tác

nhân phổ biến nhất hiện nay, tiếp theo mới kể đến Escherichia coli, Enterobacter, Proteus,… [5],[8],[11],[14],[41],[42],[43].

K pneumoniae là trực khuẩn Gram (-) có mặt trong đường ruột của

người và hiếm khi gây bệnh ở người khỏe mạnh Chỉ khi nào hệ miễn dịchcủa vật chủ bị suy giảm (tiểu đường, nghiện rượu, ung thư, suy thận, sử dụng

corticoid…) chúng mới tấn công và gây bệnh thực sự K pneumoniae có thể

tấn công nhiều cơ quan như gan, não, màng não, phổi, đường tiết niệu Tạigan, chúng thường không đơn thuần gây bệnh mà phối hợp với các tác nhân

khác như E coli, Streptococci Theo báo cáo tại New York, K pneumoniae là

tác nhân hàng đầu gây áp xe gan vi khuẩn, chiếm 43% trong tổng số các vikhuẩn phân lập được từ ổ áp xe, và trong số những bệnh nhân này cũng có tới43% có bệnh lý gan mật kèm theo [44]

1.5 Các yếu tố nguy cơ

1.5.1 Áp xe gan a míp

Áp xe gan a míp thường gặp ở nam giới trưởng thành hơn so với nữgiới (từ 7 đến 10 lần), mặc dù tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tương đươngnhau ở trẻ em và ở các trường hợp bị lỵ a míp Sự khác biệt này vẫn chưađược lý giải rõ ràng nhưng người ta cho rằng có thể do ảnh hưởng củahormon (phụ nữ sau mãn kinh có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn) và những tổnthương tế bào gan tiềm tàng do rượu, trong đó rượu có vai trò quan trọng hơn

Tiền sử lỵ a míp cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của áp xe gan amíp, vì a míp có thể di chuyển từ đại tràng, theo hệ thống tĩnh mạch cửa lêngan và gây bệnh tại đây Như vậy, theo cơ chế bệnh sinh thì bao giờ lỵ a mípcũng xảy ra trước và áp xe gan a míp cũng xảy ra sau

Những người du lịch tới vùng đang có dịch a míp cũng là đối tượng cónguy cơ mắc áp xe gan a míp Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán áp xegan a míp tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp đều đến từ các quốc gia có tỉ

lệ bệnh cao hoặc đã từng du lịch tới đây Ngoài ra, những tình trạng làm giảmmiễn dịch của cơ thể như tuổi cao, có thai, liệu pháp corticoid, ung thư, dinhdưỡng kém cũng liên quan tới khả năng mắc bệnh.

1.5.2 Áp xe gan vi khuẩn

Theo cơ chế bệnh sinh của áp xe gan vi khuẩn có thể thấy, đối tượng cónguy cơ hàng đầu cho áp xe gan vi khuẩn là những người có tiền sử bệnh lýgan mật hoặc đang có bệnh gan mật đi kèm như sỏi túi mật, đường mật, giunchui ống mật, ung thư đường mật… hoặc có ổ viêm nhiễm gần đây trong ổbụng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, … Gan cũng là ổ di bệnh thường gặpcủa nhiễm khuẩn huyết

Song song với bệnh lý gan mật, tiểu đường cũng là một yếu tố nguy cơrất lớn Theo Tsai, F C và cộng sự [5], nguy cơ mắc bệnh ở những đối tượngnày cao gấp 9 lần so với nhóm chứng không bị tiểu đường Dù vậy, tiểuđường lại không làm tăng tỉ lệ tử vong hoặc làm bệnh xấu đi Điều này chothấy sự tương tác phức tạp giữa căn nguyên gây bệnh và hệ miễn dịch của cơthể, chưa có những nghiên cứu sâu hơn để giải thích đầy đủ cơ chế

Ngoài ra, tương tự như áp xe gan a míp, những bệnh nhân có nhữngtình trạng gây suy giảm miễn dịch khác như HIV/AIDS, có thai, nghiện rượu,

sử dụng corticoid, đặc biệt là ung thư và suy thận đều có nguy cơ cao cho áp

xe gan vi khuẩn…

1.6 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1 Áp xe gan a míp

Năm 1895, Fontan đã nêu ra 3 triệu chứng lâm sàng điển hình của áp

xe gan a míp là: sốt, đau vùng gan, gan to và đau [21],[45],[46],[47]

- Sốt: thường là triệu chứng khởi đầu của bệnh nhưng không có đặc điểm

gì riêng Có thể sốt nhẹ nhưng âm ỉ, liên tục hoặc sốt cao 39-400C thànhcơn, rét run, tuy nhiên thường nhiệt độ không cao và cơn rét run không

rõ như áp xe gan vi khuẩn, thường sốt về đêm, vã mồ hôi nhiều

- Triệu chứng đau: kinh điển đau xuất hiện sau sốt ba đến bốn ngày.Đau thường xuất hiện ở vùng gan, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần, đau tănglên khi ho, khi cử động hoặc nằm nghiêng phải khiến cho bệnh nhân khôngdám thở mạnh, phải thở nông và thở bằng ngực Đau thường xuyên ra saulưng và lan lên vai phải, nếu áp xe bên trái thì thường đau dưới mũi ức và lanlên bả vai trái

- Gan to và đau: là triệu chứng thực thể nổi bật nhất

Thường gan to thùy phải, không to nhiều, khoảng 3 - 4 cm dưới bờsườn, mật độ mềm, căng, nhẵn, bờ tù và ấn rất đau Trong giai đoạn toàn phátkhi đã hình thành ổ mủ, các nghiệm pháp rung gan, ấn kẽ sườn có thể dươngtính Nếu ổ áp xe nằm nông, sát bề mặt gan, có thể thấy vùng hạ sườn phải gồlên, tổ chức dưới da phù nề và giãn mạch dưới da

Về toàn thân, có hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi,kém ăn, gầy sút cân Các biến chứng có thể gặp bao gồm: vỡ vào các khoangnhư khoang màng phổi, màng bụng, màng tim hoặc vỡ vào các tạng rỗng như

√ Nôn, buồn nôn: 9 - 53%.

√ Triệu chứng ở phổi (tràn dịch màng phổi): 11 - 52%

√ Lách to (nếu có là triệu chứng tiên lượng xấu): 1 - 21%

√ Cổ trướng: 2 - 6%

√ Nhiễm trùng máu: 3 - 18%

1.7 Triệu chứng cận lâm sàng

1.7.1 Các xét nghiệm máu

- Bạch cầu tăng (> 10 G/l), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính với áp

xe gan a míp và áp xe gan vi khuẩn Tỷ lệ bạch cầu ưa acid tăng cao là dấuhiệu chỉ điểm của nhiễm sán lá gan Ngoài ra, trong áp xe gan vi khuẩn, haygặp thiếu máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ hoặc vừa

- Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao và được coi như một yếu tố để theodõi sự tiến triển của bệnh Ngoài ra còn giúp chẩn đoán phân biệt với cácbệnh khác như ung thư gan, nang gan, u máu của gan

- Có thể thấy men gan, billirubin và phosphatase kiềm tăng, PT giảm dotrong thời kỳ đầu có tình trạng viêm gan lan tỏa, đặc biệt thường thấy trong áp

xe gan vi khuẩn Trường hợp nặng, chức năng thận suy giảm: ure, creatinintăng, rối loạn điện giải đồ.

Huyết học và sinh hóa [21]

√ Tăng bạch cầu đa nhân: 65 - 99%

√ Thiếu máu: 45 - 91%

√ Prothrombin giảm: 44 - 87%

√ Albumin máu giảm < 30g/l: 20 - 87%

√ Bilirubin máu tăng: 33 - 66%

- Chụp gan xa thấy bóng gan to

- Cơ hoành bị đẩy lên cao, thường là cơ hoành phải

- Phản ứng tiết dịch ở góc sườn hoành hay tràn dịch màng phổi, chủ yếubên phải

- Có thể gặp hình ảnh mức nước - khí trong ổ áp xe [49]

- Chiếu X-quang thấy di động cơ hoành giảm

Hình 1.1 Hình ảnh mức nước hơi trong ổ áp xe trên phim chụp X-quang [50]

1.7.2.2 Siêu âm gan

Siêu âm gan cho phép phát hiện 100% ổ áp xe, siêu âm còn cho biết vịtrí, kích thước, số lượng ổ áp xe, tính chất mủ, có nguy cơ biến chứng vỡ haykhông, siêu âm còn cho biết ổ áp xe có biến chứng vỡ lên màng phổi, áp xedưới cơ hoành hay không, đặc biệt nó còn giúp hướng dẫn chọc dò, chọc hútchính xác ổ áp xe [7]

Đối với áp xe gan a míp, hình ảnh siêu âm của áp xe gan thường là mộtkhối hình tròn hoặc bầu dục, hay gặp ở thùy phải, kích thước thay đổi, cấutrúc âm và ranh giới phụ thuộc vào tổ chức bên trong đã hóa mủ hay chưa:

- Ở giai đoạn sớm, gan đang viêm cương tụ, phù nề và xung huyết lantỏa, chưa hóa mủ, hình ảnh siêu âm là một vùng tăng âm thưa có ranhgiới rõ ràng, có thể tăng âm nhẹ phía sau dễ nhầm với ung thư gan

- Giai đoạn áp xe hoại tử, hình ảnh là khối hỗn hợp âm: chỗ đã hoại tửthì giảm âm, chỗ chưa hoại tử còn đang viêm cương tụ thì tăng âm

- Giai đoạn áp xe hóa mủ: ổ giảm âm khá đồng nhất, có ranh giới rõ hơnvới tổ chức xung quanh

- Giai đoạn áp xe khu trú: cấu trúc giảm âm hay trống âm, ranh giới rõnét với tổ chức xung quanh, cần phân biệt với nang gan

Hình ảnh siêu âm của áp xe gan do vi khuẩn là một ổ giảm âm đồngnhất hoặc không đồng nhất có bóng tăng sáng ở phía sau, có thể nhìn thấykhối dịch chuyển động trong ổ áp xe Siêu âm có thể nhầm ổ áp xe với nanggan, khối ung thư gan hoại tử, tuy nhiên sự nhầm lẫn này ít xảy ra Trước đâykhi chưa có siêu âm, sự nhầm lẫn giữa áp xe gan và ung thư gan có thể xảy ra,hậu quả là có thể dẫn đến tử vong không đáng có Từ khi có siêu âm chẩnđoán đến nay sự nhầm lẫn này gần như không còn nữa Hãn hữu mới có sựnghi ngờ ung thư bị hoại tử bên trong và ổ áp xe, trong trường hợp đó chọc dòdưới sự hướng dẫn của siêu âm giúp ta chẩn đoán phân biệt

Trên siêu âm có thể phát hiện hình ảnh khí trong ổ áp xe chính xác hơndựa vào CLVT [50],[51] Hình thành khí trong ổ áp xe là yếu tố tiên lượngnặng cho bệnh nhân áp xe gan với tỷ lệ tử vong từ 7-24% Khí được hìnhthành có thể là kết quả của quá trình lên men hỗn hợp trong ổ áp xe bởi acidformic, đây là một loại enzyme được sản xuất bởi vi khuẩn [52] Khí cũngđược hình thành sau RFA u gan chiếm tới 1,7%, cơ chế chưa rõ nhưng có thể

do nhiễm vi khuẩn trong vùng nhu mô gan bị huỷ hoại Chẩn đoán áp xe gantạo khí sau RFA có thể nhầm lẫn với 1 tình trạng hoại tử khối u gan sau RFA

Áp xe gan hình thành khí có thể diễn biến đột ngột và gây tử vong cao tới 40 50% so với áp xe gan không tạo khí là 5 - 10% [53] Trên siêu âm khí trong ổ

-áp xe là hình ảnh mức nước mức hơi hoặc đốm khí, tác nhân gây bệnh chủ

yếu là Klebsiella pneumoniae [54],[55].

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm áp xe gan [41]

Cũng giống như siêu âm, trên hình ảnh CLVT, ổ áp xe gan a mípthường đơn độc và nằm ở thùy phải, hình ảnh rất đa dạng [23]:

- Giai đoạn viêm gan xung huyết, ổ áp xe chưa hình thành mủ, trênCLVT chỉ thấy hình ảnh một vùng thâm nhiễm viêm, tỉ trọng thấp,ngấm thuốc cản quang ít

- Khi ổ áp xe đã hình thành và hóa mủ, tỉ trọng thấp tăng dần lên, bờ rõdần, không ngấm thuốc cản quang

Nếu là áp xe gan do vi khuẩn, tổn thương thường là những ổ áp xe nhỏrải rác ở cả hai thùy gan, kích thước to nhỏ khác nhau, tỷ trọng giảm và hay đikèm với những tổn thương khác ở gan như sỏi đường mật, sỏi túi mật haygiun đường mật Trong một số trường hợp áp xe gan do vi khuẩn sinh khí cóthể thấy trong ổ áp xe có cả hơi và dịch

Trong một số ít trường hợp siêu âm chưa đủ tin cậy mới cần chụp cộnghưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính cũnggiống như trên siêu âm nhưng không thấy dịch chuyển động Trên hình ảnhchụp cắt lớp vi tính có thể nhận định hình ảnh khí trong ổ áp xe mà theo Safe

(2013) cho rằng phần lớn là do vi khuẩn Klebsiella pneumoniae gây nên [49].

Áp xe gan do Klebsiella peumoniae thường là một ổ ở thuỳ phải gan với

nhiều vách, trong ổ áp xe có thể có khí do khí CO2 sinh ra bởi vi khuẩn lênmen glucose trong nhu mô gan đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường [56]

Hình 1.3 Ổ áp xe gan hình thành khí trên phim cắt lớp vi tính [49]

Tuy nhiên, CLVT có nhược điểm là chi phí cao và bệnh nhân chịu ảnhhưởng của tia, hơn nữa siêu âm cũng là phương tiện rất ưu việt trong chẩnđoán áp xe gan nên chỉ được chỉ định khi trên siêu âm nghi ngờ hoặc cầnphân biệt với các bệnh lý khác tại gan

1.7.3 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

1.7.3.1 Áp xe gan a míp

- Chọc dò mủ từ ổ áp xe thấy có mủ đặc, màu trắng hoặc socola, khôngmùi cấy không có vi khuẩn, soi tươi tìm mủ thấy a míp di động Đây là chẩnđoán chắc chắn nhất áp xe gan do a míp, tuy nhiên trên lâm sàng tỉ lệ soi tươitìm thấy a míp rất thấp (2,5 - 15,5%) do dịch mủ hút được thường ở trung tâm

ổ áp xe, mà a míp lại sống ở vùng rìa ổ áp xe Hơn nữa, mủ hút ra cần đượcbảo quản trong nhiệt độ 370C và soi ngay trong vòng 5 - 10 phút thì mới hyvọng thấy được a míp di động [23]

- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang đặc hiệu đối với a míp: sử dụng

kháng nguyên của Entamoeba histolytica được nuôi cấy Kết quả dương tính đạt

90 - 100% với hiệu giá từ 1/200 - 1/3.200 bằng phương pháp miễn dịch huỳnhquang hoặc ELISA Đây là một trong những tiêu chuẩn để xác định a míp

- Điều trị thử bằng Metronidazole: nếu điều trị thử bằng Metronidazoleđơn độc mà thấy toàn trạng bệnh nhân khá hơn, tổn thương trên siêu âm,

CLVT và X-quang giảm đi, máu lắng giảm nhiều thì nhiều khả năng áp xegan do a míp.

- Ngoài ra, có thể xét nghiệm phân tìm a míp, nếu dương tính góp phầnđịnh hướng chẩn đoán, tuy nhiên tỉ lệ dương tính thấp

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị áp xe gan do vi khuẩn

Có 3 phương pháp điều trị:

- Dùng kháng sinh đơn thuần: Áp xe gan kích thước nhỏ, nhiều ổ áp xe

nhỏ, áp xe gan do trực trùng ái khí Gram (-), Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí như Bacteriod fragilis Cần dùng đa kháng sinh phối hợp với Metronidazol,

tốt nhất là dùng theo kết quả kháng sinh đồ Các bệnh nhân không biến chứng

được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, trong đó những trường hợp có tácdụng với kháng sinh tiếp tục được dùng trong 2 tuần và uống trong 4 tuần.Đáp ứng điều trị được theo dõi bằng khám lâm sàng và siêu âm [57]

Thời gian điều trị trung bình từ 7 - 14 ngày [21]

- Chọc hút mủ hoặc dẫn lưu phối hợp dùng kháng sinh được chỉ định cho

những bệnh nhân sau [57],[58]:

Những bệnh nhân tiếp tục sốt sau 48 - 72h mặc dù được điều trịkháng sinh đầy đủ

Áp xe gan có kích thước trên 6 cm

Lâm sàng hoặc siêu âm chẩn đoán thấy áp xe gan sắp vỡ

- Mổ dẫn lưu phối hợp kháng sinh được chỉ định theo tiêu chuẩn của

Kapoor [57]:

Chọc hút mủ không kết quả do mủ đặc

Vỏ ổ áp xe dày không thể hút được

Bệnh nhân có nhiều ổ áp xe

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết ngay cả sau khi dùng kháng sinh

và đặt dẫn lưu qua da

Áp xe gan có nhiều vách

Áp xe gan vỡ

Do sự tiến bộ trong việc điều trị nội khoa nên hiện nay phẫu thuật điềutrị áp xe gan được chỉ định rất hạn chế Có thể nói chọc hút mủ hoặc dẫn lưuphối hợp với dùng kháng sinh là biện pháp điều trị chủ yếu đối với áp xe gan

do vi khuẩn

1.8.2 Điều trị áp xe gan a míp

Trong lịch sử nghiên cứu điều trị áp xe gan a míp, thì các tài liệunghiên cứu trong nước thường đề cập đến 3 phương pháp điều trị:

- Dùng thuốc diệt a míp đơn thuần

- Dùng thuốc diệt a míp phối hợp với mổ dẫn lưu

- Dùng thuốc diệt a míp phối hợp với chọc hút mủ

Trên thế giới ngoài những nghiên cứu về 3 phương pháp điều trị trênthì thời gian gần đây việc điều trị áp xe gan a míp bằng thuốc chống a míp kếthợp với dẫn lưu ổ áp xe đang được áp dụng rất rộng rãi và có nhiều nghiên

cứu khẳng định tính ưu việt của phương pháp này Tại việt nam, việc điều trị

áp xe gan a míp theo phương pháp này cũng đã được áp dụng trên lâm sàngnhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương pháp điềutrị này

 Điều trị nội khoa áp xe gan a míp [19]

Sự đột phá đầu tiên trong điều trị bệnh do a míp vào năm 1912 với phátminh ra hiệu lực diệt a míp của Emétine Emétine là một Alcaloid được chiếtxuất từ cây Ipeca hoặc bán tổng hợp bằng cách metyl hóa cephaelin Thuốctích trữ lâu trong cơ thể, 10 ngày sau khi tiêm thải trừ độ 1/6, sau 45 ngày mớithải trừ hết, do làm thoái hóa nhân tế bào Emétine diệt a míp rất nhanh nhưnglại ít tác dụng trên kén Mặt khác thuốc có thể gây ngộ độc như: viêm dâythần kinh vận động, suy nhược cơ Trong trường hợp dùng liều đầu tiênkhông có kết quả phải đợi 45 ngày sau mới dùng liều thứ 2, hiện nay ít dùng,nhiều độc tính

Vào năm 1960 nhờ việc phát hiện tác dụng diệt a míp của Metronidazolethuốc này diệt a míp trên mọi vị trí cư trú, mọi thể đã dẫn đến khuynh hướngđiều trị một thuốc đơn độc trong một thời gian ngắn các bệnh a míp

Điều trị cụ thể:

 Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc diệt a míp: Metronidazole30mg/kg/24h x 7-10 ngày

 Tên khác: Flagyl, Klion, Elyzol

 Tên khoa học: 1 - (β- Hydroxyetyl)- 2- Metyel - 5 Nitroimidazol.Hấp thu nhanh và hầu như hoàn toàn, nó cũng có thể được hấp thu khi

để trong trực tràng, nó ít gắn với protein Thuốc có thời gian bán hủy là 8 giờ

Sự hấp thu Metronidazole được chuyển hóa trong gan thành các loại dẫnchất Hydroxy và Glucusonid Cả Metronidazole lẫn các sản phẩm chuyển hóacủa nó đều bị thải trừ trong nước tiểu và trong phân Thuốc đặc biệt có côngdụng trong các bệnh nhiễm trùng trong khoang bụng vì có khả năng thấm vào

các ổ áp xe và giết chết các vi khuẩn bên trong các áp xe đó, mặt khác nó cũngđược dùng trong các bệnh nhiễm trùng kỵ khí khác kể cả nhiễm khuẩn máu,viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương và các nhiễm khuẩn đầu mặt cổ.

Đặc biệt Metronidazole có công dụng trong điều trị áp xe gan a míp, amíp đường ruột và viêm âm đạo do Trichomonas

Dùng theo đường uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch, tiện lợi và phổ biếntrên thị trường

1.8.3 Dẫn lưu mủ ổ áp xe gan

Nguyên lý: Để điều trị ổ áp xe hiệu quả thì việc thuốc ngấm vào được ổ

áp xe là rất quan trọng Việc thuốc ngấm vào trong ổ áp xe tỷ lệ nghịch vớiđường kính ổ áp xe Ổ áp xe có kích thước nhỏ thuốc sẽ ngấm vào trong ổ áp

xe tốt hơn và hiệu quả của điều trị bằng thuốc sẽ cao hơn Do đó, việc dẫn lưu

mủ ổ áp xe kết hợp với điều trị nội khoa sẽ đạt hiệu quả cao hơn Dẫn lưu mủlàm cho kích thước ổ áp xe nhỏ lại, tạo điều kiện cho thuốc ngấm vào trong ổ

áp xe tốt hơn

Ưu điểm của phương pháp dẫn lưu mủ bằng sonde Pigtail:

- Bệnh nhân chỉ phải làm thủ thuật một lần.

- Sonde Pigtail có kích thước lớn, đầu sonde có nhiều lỗ nên tránh

tắc do mủ khi dẫn lưu

- Mủ được sinh ra hàng ngày được dẫn lưu liên tục.

- Hiệu quả điều trị tốt, thời gian nằm viện ngắn.

Nhược điểm của phương pháp dẫn lưu mủ bằng sonde Pigtail:

- Chi phí cao hơn.

- Khó lưu sonde khi ổ áp xe ở vị trí thùy sau.

- Nguy cơ bội nhiễm khi lưu sonde dài ngày, chăm sóc chân sonde

không tốt

1.9 Tình hình nghiên cứu áp xe gan trong nước và trên thế giới

Ở Việt Nam, có khá nhiều tác giả đã nghiên cứu về áp xe gan a míp, ởnhiều góc độ khác nhau Từ năm 1988, Ngô Trí Ly đã có công trình nghiên cứu

về việc chẩn đoán và điều trị áp xe gan do a míp bằng chọc hút mủ qua nội soi

ổ bụng kết hợp với điều trị nội khoa [27] Hai năm sau, Nguyễn Khánh Trạchtiếp tục nghiên cứu bổ sung giá trị của các phương pháp chẩn đoán và kết quảđiều trị lâu dài của phương pháp điều trị bằng thuốc kết hợp chọc hút mủ [26]

Đỗ Kim Sơn và cộng sự cũng có bài viết về áp xe gan a míp ở phương diệnngoại khoa [60] Tuy nhiên, áp xe gan vi khuẩn lại chưa được đề cập đến nhiều.Năm 2000, Đặng Thanh Hương và cộng sự nhận xét những đặc điểm cơ bản vềlâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe gan do vi khuẩn từ năm 1995 đến

1999, nhưng chỉ trên một cỡ mẫu khá nhỏ (12 bệnh nhân) [25]

Trái lại, trên thế giới, áp xe gan vi khuẩn lại là đề tài được quan tâmnhiều hơn trong những năm gần đây, đặc biệt ở Đài Loan, Singapore, Thái Lan.Trong đó phải kể tới nghiên cứu quy mô rất lớn của Tsai F C trên 29.703trường hợp áp xe gan vi khuẩn ở hai bệnh viện lớn của Đài Loan từ năm 1996tới 2004 [5] Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong và các yếu tố

nguy cơ liên quan của áp xe gan vi khuẩn Vai trò của Klebsiella pneumoniae

cũng được bàn đến khá nhiều trong các nghiên cứu khác Năm 2011 XiaojuanZhu và cộng sự đã nghiên cứu tại Trung quốc đã nghiên cứu và xác định đặcđiểm về lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và vi sinh vật cũng như kếtquả điều trị cho những trường hợp áp xe gan do vi khuẩn [61]

Các nghiên cứu so sánh giữa các biện pháp điều trị áp xe gan (chọc hút ổ

áp xe qua da, dẫn lưu ổ áp xe qua da, phẫu thuật dẫn lưu kết hợp với điều trịnội khoa) cũng đã được bàn đến rất nhiều qua các nghiên cứu của một số tácgiả như Dulku (2015), Rajak (1998), Singh (2009), Abusedera (2014), Zerem(2007) hay của Yu (2004) [11],[12], [13],[14],[15],[16]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định là áp xe gantại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2016

Các bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới thỏamãn tiêu chuẩn sau:

- Về lâm sàng: có tam chứng Fontan điển hình hoặc không điển hình

- Về cận lâm sàng: siêu âm và/hoặc chụp CLVT có hình ảnh ổ áp xe

- Bệnh nhân được đặt dẫn lưu mủ ổ áp xe gan bằng sonde Pigtail

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp trên siêu âm/CLVT có hình ảnh ổ áp xe nhưng:

- Xét nghiệm dịch có tế bào ác tính (u gan hoại tử)

- Áp xe gan có bệnh lý gan mật ác tính kèm theo (ung thư gan, ung thưđường mật…)

- Áp xe gan vỡ

2.2.3 Tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân vào từng nhóm áp xe

2.2.3.1 Áp xe gan a míp.

Dựa vào các tiêu chuẩn sau [29]:

-Mủ lấy ra từ ổ áp xe có màu socola, không mùi, cấy không có vikhuẩn

-Soi tươi mủ thấy a míp di động, phản ứng huyết thanh với khángnguyên a míp dương tính

-Điều trị đơn độc bằng Metronidazole có hiệu quả

2.2.3.2 Áp xe gan vi khuẩn.

Dựa vào tiêu chuẩn phân loại của Goh [29]:

- Cấy dịch (+) và/hoặc cấy máu (+)

- Những tiêu chuẩn của áp xe gan a míp được cung cấp ở trên là âm tính

và không có bằng chứng nguồn gốc gây viêm khác

Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán áp xe gan vi khuẩn, tuynhiên không phải bệnh nhân nào cấy dịch hoặc cấy máu cũng dương tính,trong những trường hợp này, chúng tôi dựa vào tính chất mủ được lấy ra từ ổ

áp xe, đặc biệt quan trọng là có mùi thối

2.2.3.3 Áp xe gan không xác định.

Là những ổ áp xe mà không thỏa mãn tiêu chuẩn của áp xe gan a míp,

áp xe gan vi khuẩn đã nêu trên [29]

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả can thiệp, hồi cứu

và tiến cứu Thời gian nghiên cứu hồi cứu từ tháng 01/2015 đến tháng10/2015, thời gian nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2015 đến tháng 10/2016

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Bằng cách chọn mẫu thuận tiện, chúng tôi lấy được 36 bệnh nhân đủtiêu chuẩn lựa chọn để tiến hành nghiên cứu, trong đó có 13 bệnh nhân đượcnghiên cứu hồi cứu và 23 bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Lâm sàng: Đau HSP, sốt, buồn nôn và/hoặc nôn, chán ăn, vàng da, gan

to, đau ngực, tràn dịch màng phổi, cổ trướng

- Tiền sử bệnh liên quan (sỏi mật, đái tháo đường, phẫu thuật ổ bụng )

- Cận lâm sàng

 Sinh hoá: Bilirubin toàn phần, AST, ALT, Albumin, Protein,CRP, Procalcitonin, Glucose máu, Creatinine

 Huyết học: Công thức máu

 Đông máu: Fibrinogen, PT%

 Đặc điểm ổ áp xe: số lượng, vị trí, kích thước…(trên siêu âm và/hoặc CLVT)

 Cấy mủ ổ áp xe: nuôi cấy định danh vi khuẩn

 Cấy máu: nuôi cấy định danh vi khuẩn

 Kết quả phản ứng huyết thanh với a míp

- Kháng sinh điều trị (số loại kháng sinh, tên kháng sinh).

- Số lần đặt sonde, kích thước sonde.

- Thời gian đặt sonde.

- Thời gian hết sốt.

- Thời gian lưu sonde.

- Lượng mủ dẫn lưu.

- Thời gian nằm viện.

- Kết quả điều trị, biến chứng và tai biến.

- Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị.

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu.

- Máy siêu âm

- Máy định danh vi khuẩn Phoenix

- Bộ sonde dẫn lưu Pigtail 8 F - 12 F

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu được hỏi bệnh và khámlâm sàng tỉ mỉ, làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu thống nhất (phục lục 1)

- Xác định triệu chứng bệnh khởi phát, thời gian xuất hiện

- Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước

- Tiền sử lỵ a míp, các bệnh nhiễm khuẩn gần đây, bệnh gan mật, canthiệp phẫu thuật ổ bụng, và các yếu tố toàn thân gây suy giảm miễn dịch nhưtiểu đường, ung thư, HIV/AIDS, có thai, nghiện rượu, sử dụng corticoid

- Đông máu cơ bản: tỷ lệ prothrombin (PT% bình thường từ 70-140%,PT% < 70% được coi là giảm), định lượng fibrinogen (bình thường từ 2-4g/l).

- Hoá sinh máu: AST, ALT, GGT, billirubin, protein, albumin (giảmkhi albumin < 35g/l), CRP (bình thường theo khoa sinh hoá bệnh viện bạchmai CRP < 0,5 mg/dl, nếu CRP tăng > 1 mg/dl là cao và có biểu hiện viêm).Pro-calcitonin (bình thường pro-calcitonin < 0,05 ng/ml, nếu pro-calcitonin >0,25 ng/ml là cao và biểu hiện viêm do vi khuẩn)

- Siêu âm ổ bụng: Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng ổ áp xe, tínhchất âm và bờ viền ổ áp xe, dịch ổ bụng

- Chụp CT.scanner ổ bụng: Trong trường hợp siêu âm ổ bụng khôngkhẳng định chẩn đoán

- Vi sinh vật:

Cấy mủ ổ áp xe tìm vi khuẩn, soi tươi tìm a míp

Cấy máu: Chỉ định khi sốt > 38,50C, được cấy máu 2 tay

- Làm kháng sinh đồ (nếu cấy mủ, cấy máu có vi khuẩn)

- Kết quả phản ứng huyết thanh miễn dịch

Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận trước khi đặt sonde và sau khi rút sonde để đánh giá hiệu quả điều trị

2.3.5.4 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa áp xe gan ban đầu được lựa chọn như sau:

- Áp xe gan do a míp: Metronidazole 30mg/kg/24h x 7 - 10 ngày Dùngđường tĩnh mạch chia 2 lần

- Áp xe gan do vi khuẩn: Cấy máu trước khi cho dùng kháng sinh.Kháng sinh lựa chọn ban đầu là sự kết hợp của 2 kháng sinh:

 Cefoperazone/Sulbactam 1 gam: liều dùng 4 g/ ngày Tiêm tĩnhmạch hoặc pha truyền tĩnh mạch chia 2 lần x 10 - 14 ngày

 Metronidazole 500 mg: liều từ 1,5 - 2 g/ ngày truyền tĩnh mạchchia 2 lần x 10 - 14 ngày

Kháng sinh được thay đổi dựa trên kết quả kháng sinh đồ khi cấy máuhoặc cấy mủ

2.3.5.5 Dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

Đặt ống thông dẫn lưu ổ áp xe gan dưới hướng dẫn của siêu âm [59]

Là kỹ thuật dẫn lưu mủ các ổ áp xe trong gan dưới sự quan sát vàhướng dẫn của siêu âm

- Ổ áp xe đã dịch hóa trên siêu âm.

- Những trường hợp điều trị nội khoa không kết quả (dùng thuốc đủ liều

nhưng sốt không giảm hoặc giảm chậm, gan không nhỏ so với lúc vào, cònđau bụng)

- Máy siêu âm đầu dò quét thẳng hoặc quét quạt.

- Bộ sonde dẫn lưu Pigtail 8 F.

- Dây dẫn đường (Guide - wire).

- Găng, bông, gạc vô khuẩn.

- Các dụng cụ vô khuẩn khác: bơm và kim tiêm, chỉ khâu chân dẫn lưu,

khay men, khay quả đậu, khăn trải có lỗ, các lọ đựng bệnh phẩm làm xétnghiệm, lam kính