ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CHUYỂN GIAO kỹ THUẬT cấp cứu NHI KHOA CHO các BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH, TRUNG tâm y tế HUYỆN tại TỈNH yên bái

Phòng bệnh -tiêm chủng Phòng tai nạn 2.Đánh giá cấp cứu Phát hiện sớm dấu hiệu nguy kịch 3.Chăm sóc trước Bệnh viện vận chuyển ban đầu 4.Chăm sóc ổn định bệnh Khoa Cấp cứu bệnh viện 7.Ph

NGUYỄN VĂN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CHUYỂN GIAO KỸ THUẬT CẤP CỨU NHI KHOA CHO CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH,

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TẠI TỈNH YÊN BÁI

Chuyên ngành: Nhi

Mã số: 607201350

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ THANH HẢI

Hải Phòng - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHƯƠNG TRÌNH

CHUYỂN GIAO KỸ THUẬT CẤP CỨU NHI KHOA

CHO CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH,

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TẠI TỈNH YÊN BÁI

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS LÊ THANH HẢI

HẢI PHÒNG - 2018

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin gửi lời cám ơn đến Bộ môn Nhi,Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Y dược Hải Phòng Xin chânthảnh cảm ơn các Bệnh viện và Trung tâm y tế thuộc tuyến tỉnh và tuyếnhuyện trên địa bàn tỉnh Yên Bái đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và nhiệt tìnhgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu

Xin cảm ơn toàn thể Lãnh đạo và cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu chốngđộc đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm việc và nghiên cứu đề tài

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành đếnGS.TS Lê Thanh Hải - Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, người Thầyđánh kính trực tiếp hướng dẫn tôi Thầy đã luôn tận tâm, nhiệt tình chỉ bảo,định hướng và giúp tôi giải quyết những khó khăn trong quá trình nghiên cứu.Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các cán bộ, nhân viên tại các Bệnh viện,Trung tâm y tế tuyến huyện, tuyến tỉnh tại Yên Bái đã giúp tôi thu thập số liệuphục vụ cho việc nghiên cứu và tận tình giúp đỡ tôi, tạo mọi điều kiện thuậnlợi để tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các Thầy cô trongHội đồng chấm luận văn Thạc sĩ đã dành thời gian đọc và cho tôi những đónggóp vô cùng quý báu để luận văn của tôi được hoàn chỉnh

Cuối cùng tôi xin bày lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, đồng nghiệp vàbạn bè thân thiết, những người đã luôn động viên khích lệ và ủng hộ tôi hếtlòng trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Văn Đương

Tôi là Nguyễn Văn Đương, học viên Cao học Nhi khóa 12, trường Đại

học Y dược Hải Phòng Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy GS.TS Lê Thanh Hải.

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn chínhxác, trung thực và khách quan Các số liệu đã được xác nhận và chấpnhận bởi các cơ sở nơi tôi tiến hành nghiên cứu đồng thời được các

cơ sở cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này!

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Văn Đương

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

1.1 Một số khái niệm về cấp cứu y tế 3

1.1.1 Khái niệm về cấp cứu y tế 3

1.1.2 Các thành tố cơ bản của hệ thống cấp cứu 3

1.2 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em trên thế giới và Việt Nam hiện nay 9

1.2.1 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em trên thế giới 9

1.2.2 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em Việt Nam 14

1.3 Hệ thống cấp cứu Nhi khoa tại Việt Nam 22

1.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá tổ chức cấp cứu 22

1.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá trang thiết bị, phương tiện, nhân lực, kỹ thuật cấp cứu 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.2.1 Thời gian: 33

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 33

2.3 Thiết kế nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu 34

2.5 Các bước tiến hành: 34

2.5.1 Xây dựng và lập kế hoạch đào tạo 34

2.5.2 Đánh giá kiến thức cấp cứu Nhi khoa của cán bộ y tế trước khi tham gia lớp cấp cứu Nhi khoa cơ bản (BLS) 34

2.5.3 Tiến hành tập huấn cấp cứu nhi khoa cơ bản (BLS) 35

2.5.4 Tiến hành đánh giá kết quả đào tạo lớp cấp cứu cơ bản sau 6 tháng: 35

2.5.5 Tiến hành tập huấn cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS) 35

2.7 Cách thu thập số liệu: 37

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 37

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

3.2 Đánh giá hiệu quả đào tạo về kiến thức 41

3.2.1 Đánh giá hiệu quả đào tạo về kiến thức của lớp BLS 41

3.2.2 Đánh giá hiệu quả đào tạo về kiến thức của lớp học APLS 50

3.3 Đánh giá hiệu quả đào tạo về thực hành 53

3.3.1 So sánh kết quả thực hành của lớp BLS 53

3.3.2 So sánh kết quả thực hành của lớp APLS 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 57

4.2 Hiệu quả đào tạo kiến thức cấp cứu cơ bản và nâng cao 57

4.2.1 Đánh giá hiệu quả kiến thức lớp BLS 57

4.2.2 Đánh giá hiệu quả kiến thức lớp APLS 66

4.3 Hiệu quả đào tạo thực hành cấp cứu cơ bản và nâng cao 71

4.3.1 Hiệu quả thực hành cấp cứu cơ bản 71

4.3.2 Hiệu quả thực hành cấp cứu nâng cao 74

4.4 Những vấn đề còn hạn chế 77

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh một số nước 9Bảng 1.2: Những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 6 tuổi trên

thế giới 12Bảng 1.3: Số trẻ và các nguyên nhân tử vong thường gặp theo tuổi ở Anh

và xứ Wals, 2008 12Bảng 1.4: Đặc điểm bệnh nhi chuyển viện cấp cứu đến bệnh viện Nhi TW 15Bảng 1.5: BN được điều trị trước khi chuyển tuyến cấp cứu đến bệnh viện

Nhi TW 16Bảng 1.6: Xếp loại bệnh cần vận chuyển đến khoa điều trị tích cực 16Bảng 1.7: Phương tiện cấp cứu có trên xe vận chuyển cấp cứu đến bệnh

viện Nhi 18Bảng 1.8: Thông tin về tổ chức cấp cứu Nhi khoa tại tỉnh Yên Bái 2016 .20Bảng 1.9: Nhân lực cán bộ làm cấp cứu Nhi tại các cơ sở y tế tại Yên Bái: .21Bảng 3.1: Bảng phân bố kết quả điểm đánh giá chung của cả bác sĩ và điều

dưỡng trước và ngay sau đào tạo lớp BLS 41Bảng 3.2: Bảng kết quả phân loại điểm theo ngưỡng nhóm bác sĩ và điều

dưỡng trước và ngay sau đào tạo lớp BLS 42Bảng 3.3: Bảng kết quả điểm trung bình nhóm bác sĩ và điều dưỡng trước

và ngay sau đào tạo lớp BLS 43Bảng 3.4: Bảng so sánh kết quả phân bố điểm chung của nhóm bác sĩ và

điễu dưỡng sau ngay đào tạo và sau đào tạo 6 tháng lớp BLS 44Bảng 3.5: Kết quả phân loại điểm theo ngưỡng nhóm bác sĩ và điều dưỡng

ngay sau đào tạo và sau đào tạo 6 tháng lớp BLS 45Bảng 3.6: Kết quả điểm trung bình nhóm bác sĩ và điều dưỡng lớp BLS .46

Bảng 3.8: Kết quả phân loại điểm theo ngưỡng nhóm bác sĩ và điều dưỡng

trước đào tạo và sau đào tạo 6 tháng lớp BLS 48Bảng 3.9: Kết quả điểm trung bình nhóm bác sĩ và điều dưỡng trước đào

tạo và sau đào tạo 6 tháng lớp BLS 49Bảng 3.10: Bảng phân bố kết quả điểm đánh giá lý thuyết lớp APLS 50Bảng 3.11: Kết quả phân loại điểm theo ngưỡng nhóm bác sĩ và điều dưỡng

lớp APLS 51Bảng 3.12: Kết quả điểm trung bình nhóm bác sĩ và điều dưỡng ngay sau

đào tạo và sau đào tạo 6 tháng 52Bảng 3.13: Kết quả đánh giá thực hành ngay sau đào tạo và sau 6 tháng lớp

BLS 53Bảng 3.14: Kết quả kỹ năng cấp cứu của nhóm bác sĩ và điều dưỡng ngay

sau đào tạo và sau 6 tháng lớp BLS 54Bảng 3.15: Kết quả đánh giá thực hành của học viên lớp cấp cứu nâng cao

ngay sau đào tạo và sau đào tạo 06 tháng lớp APLS 55Bảng 3.16: Kết quả kỹ năng cấp cứu của nhóm bác sĩ và điều dưỡng ngay

sau đào tạo và sau đào tạo 06 tháng lớp APLS 56

Hình 3.1: Nhân lực của lớp cấp cứu Nhi khoa cơ bản 39

Hình 3.2: Nhân lực của lớp cấp cứu nâng cao 40

Hình 3.3: Đánh giá kết quả lý thuyết cấp cứu cơ bản sau 06 tháng 49

Hình 3.4: Đánh giá lý thuyết lớp APLS sau 06 tháng 52

nội-nhi-Tuy nhiên, thực trạng về kiến thức và kỹ năng cấp cứu nhi khoa còn yếukém của cán bộ y tế đang còn là vấn đề tồn tại trong lĩnh vực nhi khoa hiệnnay Cấp cứu ban đầu tại các tuyến, nhất là tuyến trước còn sơ sài, bệnh nhânchưa được chăm sóc và chẩn đoán chính xác, dễ có sai sót Mặc dù các tuyến

cơ sở đã có nhiều cố gắng trong việc điều trị và ổn định bệnh nhân trước khichuyển tuyến song họ cũng gặp những trở ngại lớn khi thực hiện xử trí banđầu và các kỹ năng cấp cứu cơ bản do thiếu kinh nghiệm điều trị, khả năngphát hiện các dấu hiện bệnh nặng

Yên Bái là một tỉnh thuộc vùng núi phía Bắc cách thủ đô Hà Nội 150km,

có 9 đơn vị hành chính (1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện) với tổng số 180 xã,phường, thị trấn Là một tỉnh miền núi nên khoảng cách từ trạm y tế xã đếncác bệnh viện tuyến huyện và lên bệnh viến tuyến tỉnh khá xa do đó hệ thống

y tế còn gặp rất nhiều khó khăn, qua trình vận chuyển cấp cứu gặp nhiều rủi

ro do quãng đường xa và thời gian vận chuyển kéo dài Nhiều khu vực trênđịa bàn tỉnh Yên Bái còn hạn chế tiếp cận thông tin, trình độ của nhân viên y

tế còn nhiều hạn chế, hầu hết các bệnh nhân nặng đều được chuyển lên tuyếntrên Chính vì vậy, năng lực, trình độ chuyên môn và kỹ năng của nhân viên y

tế và hết sức quan trọng và cần được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả tronglĩnh vực cấp cứu Nhi khoa Cho nên cần can thiệp đào tạo về cấp cứu Nhikhoa cơ bản và nâng cao nhằm cung cấp các kỹ thuật cấp cứu cần thiết chocác cán bộ y tế chuyên về lĩnh vực Nhi khoa trên toàn địa bàn tỉnh [4]

Chính vì các lý do trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết

quả chương trình chuyển giao kỹ thuật cấp cứu Nhi khoa cho các bệnh viện tuyến tỉnh, Trung tâm y tế huyện tại tỉnh Yên Bái.” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả đào tạo kiến thức cấp cứu cơ bản và nâng cao tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung tâm y tế huyện tại tỉnh Yên Bái năm

2016 - 2017

2 Đánh giá hiệu quả đào tạo thực hành cấp cứu cơ bản và nâng cao tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung tâm y tế huyện tại tỉnh Yên Bái năm

2016 - 2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm về cấp cứu y tế

1.1.1 Khái niệm về cấp cứu y tế

Cấp cứu trong y tế được hiểu là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh,kịp thời để cứu sống bệnh nhân, hồi phục chức năng sống hoặc làm cho bệnhnhân giảm bớt đau đớn quá mức [5], [6], [7] Mục đích chính của cấp cứu làlàm ổn định tình trạng bệnh, thoát khỏi tình trạng bệnh đe dọa tính mạng haythương tích có nguy cơ để lại di chứng lâu dài [7]

Khác với y học dự phòng hay chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc cấpcứu tập trung vào nhiệm vụcan thiệp ngay tức khắc hay cấp cứu, gồm hai vấn

đề chính: đánh giá chẩn đoán nhanh và can thiệp sớm, làm thoát khỏi tìnhtrạng bệnh nguy kịch, tránh tử vong và di chứng Khác với hồi sức cấp cứuhay điều trị tích cực, mục đích của hồi sức cấp cứu là duy trì chức năng sốngsau khi đã cấp cứu, làm lui các tình trạng bệnh nặng, cứu người bệnh sốnghạn chế di chứng lâu dài [7]

Nhiệm vụ của khoa cấp cứu là ổn định các tình trạng bệnh cấp cứu đủmọi chuyên khoa trước khi tiến hành các cấp cứu chuyên khoa Khoa cấp cứukhông phải chỉ là nơi tiếp nhận bệnh nhân, mà trước hết là làm phân loại(Triage) và cấp cứu ban đầu, làm cho tình trạng bệnh lý cấp cứu được hoàntoàn ổn định [5], [8], [ 9], [10], [11]

1.1.2 Các thành tố cơ bản của hệ thống cấp cứu

Hoạt động cấp cứu gồm 3 thành tố (components) [7]:

- Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng

- Chăm sóc cấp cứu trong quá trình vận chuyển

- Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận

Khái niệm này ứng dụng cho mọi tuyến cấp cứu Dựa vào khái niệm này,việc xây dựng mô hình hệ thống cấp cứu phải quan tâm đến cả 3 thành tố trên.

1.1.2.1 Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng:

Chăm sóc cấp cứu là thành tố thứ nhất của hoạt động cấp cứu, có ý nghĩaquan trọng, vì hiệu quả của cấp cứu phụ thuộc rất nhiều vào việc nhận biếtsớm các biểu hiện nặng để xử trí kịp thời và đúng đắn Chăm sóc cấp cứu ởcộng đồng được coi như một nguồn lực cấp cứu trước bệnh viện (Pre-hospital) Hầu hết các tình trạng cấp cứu đều bắt đầu tại nhà, tại cộng đồng,

do đó bất cứ hệ thống cấp cứu nào cũng đều quan tâm đến chăm sóc cấp cứutại cộng đồng, cấp cứu ban đầu (First aid), hướng dẫn cho nhân dân, tìnhnguyện viên, cán bộ y tế cơ sở biết cách nhận biết, phát hiện sớm các biểuhiện bệnh nặng cần cấp cứu kịp thời Phát hiện sớm trẻ mắc bệnh và phát hiệnsớm triệu chứng bệnh nặng, góp phần quan trọng để cấp cứu thành công,giảm thấp tử vong [12]

Nghiên cứu tử vong trước 24 giờ đầu nhập viện ở trẻ em trong hai năm2001-2002 tại các bệnh viện trong cả nước cho thấy trong số trẻ bị tử vongtrước 24 giờ đầu nhập bệnh viện thì 36,2% được chuyển thẳng từ nhà đến chưa

xử trí gì, 41,9% đến viện muộn sau 3 ngày bị bệnh, 34,6% không phát hiệnđược bệnh nặng [13],[ 14]

Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy bằng một số biện pháp can thiệp

ở cộng đồng có thể giảm thấp được tử vong Nghiên cứu của Đoàn Thị ThanhHương, bằng biện pháp hướng dẫn cho phụ nữ có thai, đào tạo cho nữ hộ sinh

về chăm sóc trước và trong sinh đã giảmtỷ lệ tử vong chu sinh ở Hải Phòng từ12,6% xuống 9,3%o[15] Nghiên cứu của Trần Văn Nam (2003), bằng biệnpháp giáo dục sức khỏe ở cộng đồng, huấn luyện cán bộ y tế xã về cấp cứu tainạn, thương tích và lồng ghép biện pháp phòng tại nạn với các chương trình

khác, đã giảm đáng kể tỷ lệ tai nạn và tử vong do tai nạn ở Hải Phòng [16].Kinh nghiệm ở Mexico, hệ thống tổ chức cấp cứu đã tổ chức hướng dẫncho các bậc cha mẹ và đào tạo cho cán bộ y tế cơ sở cách phân loại bệnh(triage) để xử trí cấp cứu sớm, kịp thời đã làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh hôhấp và tiêu chảy ở trẻ em Tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp giảm được 43% ở trẻdưới 1 tuổi và 36% ở trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ tử vong do tiêu chảy giảm được39% ở trẻ dưới 1 tuổi và 34% ở trẻ dưới 5 tuổi[17] Nhiều nghiên cứu kháccho thấy, nếu đào tạo cho các tình nguyện viên ở cộng đồng một số động táccan thiệp đơn giản như làm thông thoáng đường thở, cách cố định xương gãy,cách kiểm soát tình trạng chảy máu ngoài, bằng phương tiện và nguồn lực cấpcứu sẵn có ở cộng đồng, đã góp phần mang lại hiệu quả cấp cứu trước bệnhviện (Pre-hospital)[6],[18].

Các kinh nghiệm này cho thấy chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng, phát hiệnsớm các biểu hiện cần cấp cứu, xử trí cấp cứu ban đầu ở cộng đồng là mộtthành tố quan trọng của hệ thống cấp cứu, xây dựng mô hình hệ thống cấpcứu có hiệu quả phải quan tâm tới thành tố này

Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng gắn liền với chăm sóc sức khỏe ban đầu

ở cộng đồng Cơ sở y tế có vai trò quan trọng trong việc lồng ghép chăm sócsức khỏe ban đầu với chăm sóc cấp cứu Ban điều hành cấp cứu Nhi khoathuộc hội Nhi khoa Hoa kỳ [19] đề xuất một mô hình, trong đó cơ sở y tế như

là “Trục giữa của bánh xe’’ xung quanh là hệ thống cấp cứu, cán bộ làmchăm sóc sức khỏe ban đầu có vai trò lồng ghép mọi hoạt động chăm sóc

Phòng bệnh -tiêm chủng Phòng tai nạn

2.Đánh giá cấp cứu

Phát hiện sớm dấu hiệu nguy kịch

3.Chăm sóc trước Bệnh viện (vận chuyển ban đầu)

4.Chăm sóc ổn định bệnh

Khoa Cấp cứu bệnh viện

7.Phục hồi chức năng

Điều trị vật lý, PHCN dịch vụ XH

5.Chăm sóc liên bệnh viện (vận chuyển tiếp theo)

6.Chăm sóc chuyên khoa

Đơn vị chăm sóc tích cực

Điều trị tích cực sơ sinh

Cơ sở y tế là trục bánh xe cấp cứu CSSKBĐ lồng ghép các chăm sóc

Cơ sở y tế -CSSKBĐ

Mô hình lồng ghép CSSKBĐ với chăm sóc cấp cứu ở cơ sở y tế (Committee

on Pediatric Emergency Medicine American Academy of Pediatrics 2000)

1.1.2.2 Chăm sóc cấp cứu trong quá trình vận chuyển.

Vận chuyển cấp cứu là một khâu rất quan trọng trong hệ thống cấp cứu.Yêu cầu của vận chuyển cấp cứu không chỉ đòi hỏi phải khẩn trương, nhanhchóng mà điều quan trọng là phải đảm bảo an toàn cho người bệnh, khôngđược để tình trạng bệnh nặng thêm, bệnh nhân phải được theo dõi, cấp cứuliên tục Có thể phân vận chuyển cấp cứu thành hai loại: vận chuyển ban đầu

là vận chuyển bệnh nhân từ nhà hay từ nơi xảy ra tai nạn tới cơ sở y tế gầnnhất; và vận chuyển tiếp theo, vận chuyển bệnh nhân từ cơ sở y tế này đến cơ

sở y tế khác Do đó phương thức vận chuyển rất khác nhau, phải chọn phươngthức vận chuyển thích nghi, thích hợp, tùy tình trạng bệnh nhân và phươngtiện sẵn có Bệnh nhân cấp cứu cần vận chuyển có thể phân loại thành mộttrong các nhóm sau đây:

1- Bệnh nhân còn ổn định, tình trạng bệnh không đòi hỏi cấp cứu ngay,còn trì hoãn được

2- Tình trạng bệnh vừa nhưng có thể tiến triển nhanh chưa tiên lượngtrước được

3- Tình trạng bệnh phải xử lý cấp cứu mà cơ sở ban đầu không có điềukiện hay cần xử trí tiếp tục sau khi xử trí ban đầu

4- Cần can thiệp cấp để cứu sống

Tùy tình trạng bệnh cấp cứu có thể sử dụng các phương tiện vận chuyển như:

1- Vận chuyển bằng phương tiện tư nhân, phương tiện có sẵn

2- Sử dụng dịch vụ vận chuyển cấp cứu của hệ thống cấp cứu khu vực.3- Sử dụng phương tiện vận chuyển cấp cứu có kíp hỗ trợ cấp cứu như bác

sỹ, y tá làm cấp cứu ở bệnh viện chuyển đến

4- Sử dụng phương tiện vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp cao hơn nhưkíp vận chuyển nhi khoa, sơ sinh, chấn thương, tim mạch…

Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của vận chuyển cấp cứu, ảnhhưởng lớn đến hiệu quả cấp cứu và tử vong Theo tác giả Hoàng Trọng Kim

và cộng sự nghiên cứu chuyển viện cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng I, trẻdưới 1 tuổi chiếm 47.9%, trẻ trên 1 tuổi chiếm 52.1%, các tỉnh ngoại thànhthành phố Hồ Chí Minh chiếm 71.6%, trong khi đó bệnh nhi tại Tp.Hồ ChíMinh chiếm 28.4% Có tới 24% bệnh nhân lúc đầu chuyển viện không ổnđịnh (suy hô hấp, sốc, co giật, hôn mê); 23.1% số bệnh nhi phải cấp cứu khẩncấp ngay khi nhập viện (thở o-xy, truyền dịch, chống sốc, đặt nội khí quản,

bóp bóng, ép tim ngoài lồng ngực) Trong nghiên cứu có 23 bệnh nhân chiếm3.3% tử vong trong vòng 24 giờ, trong số đó có 11 bệnh nhân tử vong trong 6giờ đầu [20].

Cũng phải thấy rằng công tác vận chuyển cấp cứu là khâu không chỉ yếukém ở nước ta mà còn là tình trạng chung của các nước đang phát triển, điềunày do nhiều nguyên nhân: có thể do chưa nhận thức được tầm quan trọng,điều kiện kinh tế, do phương tiện không thích hợp, đường sá xa xôi…vì vậy,

tỉ lệ tử vong trên đường vận chuyển rất cao 16% [21]

Chính vì vậy, thành tố vận chuyển cấp cứu là hết sức quan trọng và cầnđược đầu tư quan tâm đúng đắn và kịp thời

1.1.2.3 Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận.

Cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân cấp cứu chuyển đến rất khác nhau, có thể

ở tuyến thấp nhất như tuyến 1, đến cơ sở cao nhất như tuyến 4 Khả năng cấpcứu ở các cơ sở tiếp nhận cũng rất khác nhau, hiệu quả cấp cứu phụ thuộc rấtnhiều vào khả năng này[5],[ 22],[ 23]

Khả năng, chất lượng cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận được xác địnhbởi hai yếu tố:

- Nhân lực (human): bao gồm số lượng, kiến thức và kỹ năng được đào tạo

- Tổ chức (structural factor): bao gồm cơ sở, trang thiết bị thích hợp, thuốc,

dịch vụ cung ứng, quy trình cấp cứu, vận chuyển, cách thức hoạt động [7][10].Tóm lại, trong mô hình cấp cứu và để tăng cường hiệu quả hệ thống cấpcứu, cần phải quan tâm toàn diện, củng cố cả 3 thành tố: Chăm sóc cấp cứu ởcộng đồng, trong quá trình vận chuyển và ở các tuyến tiếp nhận cấp cứu.Chính vì vậy việc thường xuyên đánh giá, khảo sát hệ thống cấp cứu và đàotạo chuyển giao kỹ thuật cấp cứu Nhi khoa cho các Bệnh viện và trung tâm y

tế tuyến tỉnh và huyện là rất quan trọng, giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em

1.2 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em trên thế giới và Việt Nam hiện nay.

1.2.1 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em trên thế giới

- Thực trạng

Mỗi năm, có hàng triệu trẻ em trên thế giới tử vong do nhiều nguyênnhân khác nhau Phần lớn có thể phòng ngừa nếu đc quan tâm đến điều kiệnsống và các biện pháp chăm sóc sức khỏe cộng đồng, nâng cao kiến thứctrong việc nhận biết trẻ bị bệnh nặng và xử trí cấp cứu ban đầu

Việc đào tạo các cán bộ y tế và nguồn lực sẵn có để chăm sóc sức khỏe giữacác nước còn khác nhau rất nhiều Tuy nhiên, có thể cải thiện kết quả điều trị cácbệnh này và chấn thương ở trẻ em với những nguồn lực khiêm tốn nếu tuân thủtheo các nguyên tắc hồi sức cơ bản Các bước tiếp cận tuần tự để nhận biết, điềutrị trẻ bệnh nặng và chấn thương được ứng dụng trong rất nhiều tình huống vàhoàn cảnh khác nhau

- Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

Theo công bố của hiệp hội Nhi khoa quốc tế, hàng năm có xấp xỉ 4,3triệu tử vong trẻ sơ sinh trên toàn thế giới, chiếm 33% TVTE dưới 5 tuổi,63% tử vong chu sinh xảy ra ở châu Á Tỷ lệ tử vong sơ sinh và chu sinh rấtkhác nhau giữa các nước phát triển và kém phát triển, tỷ lệ này vào năm 1990như sau

Bảng 1.1: Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh một số nước

nữa TVTSS phụ thuốc chủ yếu vào dự phòng trẻ cân nặng thấp, chấn đoántrước sinh và điều trị sớm các bệnh khi mang thai cũng như khi sinh đẻ.

- Tỷ lệ tử vong trẻ từ 28 ngày đến dưới 1 tuổi

Về phương diện lịch sử, tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi rất khác nhau giữa cácnước đang phát triển và phát triển, gánh nặng bệnh tật và tử vong rơi vào trẻ

em nhỏ ở những nước kém phát triển Ở khu vực châu Á, có sự khác biệt về

tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi, thấp nhất ở Nhật Bản 3,4‰, cao nhất ở Indonesia(46‰) còn ở Việt nam là 36,7‰ [24]

- Tỷ lệ trẻ em tử vong từ 1 đến 5 tuổi

Thống kê ở nước Anh vào năm 1996 có khoảng 7500 TVTE, trong đó tỷ

lệ TVTE từ 1 đến 4 tuổi chiếm 11,65‰ còn lại là TVTE dưới 1 tuổi

- Tỷ lệ tử vong trẻ em 5 đến dưới 15 tuổi

Theo thống kê của WHO năm 2000 có hơn 12,3 triệu TVTE từ 0-14 tuổi,trong đó hơn 1,4 triệu TVTE từ 5-14 tuổi chiếm tỷ lệ 13% Tử vong lứa tuổinày cũng khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, cao nhất châu Á (536.000trường hợp), thấp nhất là châu Âu (48.000 trường hợp)

Có được con số ấn tượng này là nhờ sự cải thiện mạnh mẽ các điều kiệnsống như vệ sinh môi trường, nơi ở, chất lượng nước uống và dinh dưỡng.Một số biện pháp y tế như chăm sóc sản khoa và sơ sinh tốt hơn, tiến hànhthực hiện tốt cấp cứu cơ bản và nâng cao, phát hiện và xử trí tình trạng bệnhnặng sớm và kịp thời, ngoài ra, tiêm phòng vắc xin rộng rãi cũng đóng mộtvai trò quan trọng Giải pháp xử trí nhanh gọn trẻ bệnh nặng, chấn thương gópphần giảm mạnh tỷ lệ tử vong trẻ em

- Nguyên nhân

Nguyên nhân tử vong ở trẻ em mỗi quốc gia, mỗi lứa tuổi là khác nhau.Bảng 2 cho thấy các nguyên nhân tử vong hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tuổi.Bảng 3 biểu thị các nguyên nhân tử vong ở trẻ em ở Anh và xứ Wale là đại

diện cho các nước phát triển.Trong giai đoạn sơ sinh, nguyên nhân thườnggặp nhất là các bất thường bẩm sinh và các yếu tố phối hợp với đẻ non nhưphổi chưa trưởng thành, xuất huyết não, nhiễm khuẩn do đáp ứng miễn dịchchưa hoàn thiện.

Từ 1-12 tháng tuổi, các dị tật bẩm sinh, các tình trạng liên quan đến đẻnon và chết đột ngột không giải thích được chiếm khoảng 20% trong số tửvong.Điều này trái ngược với những năm trước đây khu mà hội chứng chếtđột ngột ở trẻ (SIDS) là nguyên nhân phổ biến

Các bất thường bẩm sinh cũng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ tử vong ở tất

cả các nhóm tuổi của trẻ Bệnh bẩm sinh phức tạp, dị dạng hệ thần kinh trungương, rối loạn chuyển hóa, bất thường nhiễm sắc thể là những nguyên nhângây tử vong thường gặp nhất

Sau 1 tuổi, chấn thương là nguyên nhân tử vong hay gặp nhất và vẫn tiếptục cao cho đến tuổi trưởng thành Các trường hợp tử vong do chấn thươngđược chia làm ba nhóm Trong nhóm đầu tiên, tổn thương quá nặng tại thờiđiểm chấn thương làm bệnh nhân không thể sống được Trẻ bị các chấnthương nặng như vậy sẽ chết trong vài phút bất kể mọi xử trí Những trẻ ởnhóm hai chết do suy hô hấp, suy tuần hoàn tiến triển nặng hoặc tăng áp lựcnội sọ thứ phát sau ảnh hưởng của chấn thương Các trường hợp tử vong nàythường xảy ra trong vài giờ nếu không được điều trị, nhưng có thể tránh đượcnếu điều trị ngay và có hiệu quả Nhóm cuối cùng gồm các tử vong muộn hơn

do tăng áp lực nội sọ, nhiễm khuẩn hoặc suy đa phủ tạng Xử tríthỏađángtrong vài giờ đầu cũng giảm được tỷ lệ tử vong ở nhóm này

Bảng 1.2: Những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 6 tuổi

trên thế giới

Sơ sinh 0-27 ngày tuổi Trẻ em từ 1-59 tháng

Bảng 1.3: Số trẻ và các nguyên nhân tử vong thường gặp theo tuổi

ở Anh và xứ Wals, 2008

0-4 tuần

1-12 tháng

1-4 tuổi

5-14 tuổi

5 nguyên nhân chính: viêm phổi, tiêu chảy, sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng Cứ

4 trẻ được chăm sóc y tế thì có 3 trẻ mắc ít nhất một trong các bệnh này HIV/AIDS cũng góp phần gia tăng số tử vong do liên quan đến lao ở các nước bị

ảnh hưởng.

Sự đô thị hóa ở những nước này làm tăng tỷ lệ tử vong do chấn thương,đặc biệt là các tai nạn mô tô, xe máy Nam Phi là một nước nghèo đang pháttriển nhanh, gần đây cho thấy có tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi là 40%(42.749) trường hợp do HIV/AID, 11% (11.876) ca do đẻ thấp cân, 21%(22.680) ca do bệnh truyền nhiễm và 3% (3.506) ca do chấn thương

Ở các nhóm trẻ lớn hơn thì chấn thương, đặc biệt tai nạn giao thông, giếtngười và tự tử lẫn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Ở Trinidal, trẻ dưới 1tuổi chết chiếm 4% số ca tử vong năm 1997 và tỷ lệ tử vong của trẻ nhỏ là17/1000 trẻ sinh ra Nguyên nhân tử vong chính là chấn thương, còn do nhiễmkhuẩn chỉ chiếm 1%

Ở các nước phát triển, nhiều trẻ mắc chứng bệnh hiểm nghèo khôngchữa được như tim bẩm sinh phức tạp, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hoặc xơtuyến tụy tạng được điều trị hay “cứu chữa” bằng thuốc, phẫu thuật, chế độ

ăn, ghép tạng và tới đây có thể điều trị gen Những trẻ này thường mắc cácbệnh cấp tinh như thủy đậu, nhiễm trùng phổi, hậu quả đe dọa tính mạng.Chúng cần được cán bộ y tế hiểu rõ các tiểm ẩn của bệnh để điều trị một cáchtích cực

Một số ít trường hợp tử vong ở trẻ em do các bệnh như u bướu giai đoạncuối vẫn được xử trí với hy vọng “còn nước còn tát” Những trường hợp nàynên được thảo luận đúng lúc giữa trẻ, gia đình và bác sĩ để tránh những canthiệp và hồi sức không thích hợp, không cần thiết

1.2.2 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em Việt Nam

1.2.2.1 Thực trạng và nguyên nhân tử vong của trẻ em Việt Nam

a Thực trạng

- Tỷ lệ tử vong trong 24 giờ nhập viện

Trong những năm gần đây, một số công trình nghiên cứu tử vong tại các

bệnh viện cho thấy tình hình tử vong chung ở trẻ em có giảm nhưng tỷ lệTVTE trước 24 giờ vào viện có xu hướng gia tăng do bệnh nhi đến muộn vàthường là nặng [25].

Nguyễn Tấn Viên và Đinh Quang Tuấn nghiên cứu tình hình TVTEtrước 24 giờ và một số yếu tố nguy cơ , tại phòng HSCC Nhi, bệnh viện TWHuế trong 03 năm (không kể trẻ sơ sinh) cho thấy:

+ Tỷ lệ TVTE trước 24 giờ vào viện so với TVTE toàn khoa Nhi là17.98%, so với TVTE của riêng khoa HSCC Nhi thì chiếm 59.3%

+ Có 42.8% tử vong trước 24 giờ ở lứa tuổi từ 2-12 tháng; tử vong ở trẻ

em nông thôn chiếm 80.01% và tử vong cao nhất vào tháng 6,7,8

+ Có 32.64% bệnh nhân tự chữa ở nhà trước khi đến bệnh viện [26]

b Nguyên nhân

- Đặc điểm và tình trạng bệnh tật của bệnh nhi

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Nga và cộng sự tại bệnh viện Đa khoaTrưng ương Thái Nguyên đối với các bệnh nặng cho thấy: theo dõi 210 BNnặng gồm 139 BN nam và 71 BN nữ Tỷ lệ BN nặng giảm dần theo tuổi, caonhất ở tuổi 1-12 tháng (56.19%), năm (66.19%), nữ (33.81%) [27]

Nhiều tác giả khi nghiên cứu bệnh nhi từ sơ sinh đến 18 tuổi tại các bệnhviện tuyền TW, ở những bệnh nhân đa số là sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 12 tháng,

tỷ lệ nam thường cao hơn nữ

Theo tác giả Phan Thị Thanh Hiền và Lê Thành Đạt nghiên cứu tại Bệnhviện Nhi đồng II [28], đối với các trường hợp ngừng thở trước nhập viện chothấy 36.7% là trẻ sơ sinh; 20.4% trẻ từ 1-12 tháng và có 69.4% là trẻ nam.Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và các cộng sự tiến hành 2 đợt nghiên cứuvận chuyển, nhận 444 bệnh nhân nặng từ 25 bênh viện Nhi và BVĐK tỉnhđến bệnh viện Nhi TW, đợt 1: từ tháng 11/2007 đến 3/2008: 226 BN; đợt 2:

từ tháng 8/2009 đến 1/2010: 218 BN [29]

Điều đó cho thấy công tác cấp cứu bệnh nhi cần thiết quan tâm đến lứa

tuổi sơ sinh và trẻ dưới 12 tháng tuổi.

Bảng 1.4: Đặc điểm bệnh nhi chuyển viện cấp cứu đến bệnh viện Nhi TW

Lứa tuổi: sơ sinh

Ngoài tuổi sơ sinh

Bảng 1.5: BN được điều trị trước khi chuyển tuyến cấp cứu đến

Mô hình cấp cứu ở trẻ em khác với người lớn, lý do chính là tỷ lệ mắcbệnh nhiễm trùng gây nên suy hô hấp hay gặp hơn, suy chức năng thần kinh

là nguyên nhân phổ biến nhất, nó có thể tiến phát do nhiễm trùng thần kinhtrung ương hoặc thứ phát do nhiễm độc, thiếu oxy não, xuất huyết, chấnthương, động kinh hoặc các bệnh chuyển hóa

Bảng 1.6: Xếp loại bệnh cần vận chuyển đến khoa điều trị tích cực

3 Bệnh tiêu hóa, phẫu thuật Nhiễm trùng phổ biến

(Theo bệnh viện miền Tây và bệnh viện Hoàng Gia trẻ em Glassgow)

Nhưng ưu tiên trước khi xử trí ban đầu cũng như khi vận chuyển là phảinhanh chóng và tôn trọng nguyên tắc theo thứ tự A,B,C,D:

+ A: Đường thở (Đánh giá, mở thông đường thở và cố định cột sống cổ

trong trường hợp chấn thương)

+ B: Hô hấp (Đánh giá và đảm bảo hô hấp, kiểm soát thông khí)

+ C: Tuần hoàn (Đánh giá và hỗ trợ tuần hoàn, kiểm soát cháy máu)+ D: Thần kinh (Đánh giá mức độ ý thức và các chấn thương khác)

+ E: Khám toàn thân (Phát hiện các tổn thương toàn thể)

- Quá trình vận chuyển và cấp cứu bệnh nhi

+ Yêu cầu trang thiết bị vận chuyển

Việc vận chuyển được hướng dẫn đúng đắn sẽ không làm xấu thêm tìnhtrạng bệnh nhi Bằng việc phát hiện sớm các dấu hiệu nguy kịch, ổn địnhbệnh nhân trước khi vận chuyển và nhân viên đi kèm có kinh nghiệm, sửdụng phương tiện thích hợp góp phần giảm tỷ lệ TVTE Những ưu tiên trướckhi vận chuyển là tuân thủ các bước A,B,C,D đóng vai trò rất quan trọng [27].Trong khi vận chuyển trẻ sơ sinh, ngoài việc ổn định bệnh nhân về tuầnhoàn và hô hấp, cần đặc biệt chú ý việc dự phòng hạ nhiệt độ Chấn thương

do lạnh ở trẻ mới sinh thường xảy ra ở trẻ cân nặng thấp và trẻ sơ sinh đủtháng có bệnh lý thần kinh trung ương, trẻ đẻ ở nhà, phòng cấp cứu và nhữngnơi nhiệt độ môi trường lạnh chăm sóc không tốt để mất nhiệt Những trẻ này

có biểu hiện toan chuyển hóa, hạ đường máu, tăng kali máu, tăng ure máu,thiểu niệu, đôi khi chảy máu toàn thể, chảy máu phổi [24]

Phương tiện vận chuyển bệnh nhân và các trang thiết bị cấp cứu đi kèmcũng là một yếu tố hết sức quan trọng Theo Lê Thanh Hải và các cộng sựmặc dù 100% bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cứu thương và trên xe cứuthương phần lớn đã có các dụng cụ cấp cứu về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh…song chỉ có ít trường hợp có máy theo dõi các chỉ số sống trên đường vậnchuyển, gần 100% không có máy thở đi kèm và chỉ 20-30% có dụng cụ đặtNKQ

Bảng 1.7: Phương tiện cấp cứu có trên xe vận chuyển cấp cứu đến

bệnh viện Nhi

cứ trang bị nào và có tới 77,2% trường hợp chuyển viện không có đầy đủthông tin [30].

Công tác vận chuyển cấp cứu là khâu yếu không chỉ ở Việt Nam mà còn

là tình trạng chung của các nước đang phát triển, thực trạng này có khá nhiềunguyên nhân: do chưa nhận thức được tầm quan trọng, điều kiện kinh tế,phương tiện không thích hợp, quãng đường vận chuyển xa…vì vậy tỷ lệ tửvong trên đường vận chuyển rất cao

- Yêu cầu về nhân lực trong quá trình vận chuyển

Trong báo cáo đề xuất xây dựng hệ thống cấp cứu nhi khoa (2004) của tácgiả Nguyễn Công Khanh [31]: nhân viên cho mỗi xe cấp cứu ít nhất phải 03người gồm: 01 bác sĩ được đào tạo cấp cứu Nhi, 01 điều dưỡng và 01 lái xe.Theo tác giả Lê Thanh Hải và cộng sự tiến hành 02 đợt nghiên cứu vậnchuyển, nhận 444 BN nặng từ 25 bệnh viện Nhi và BVĐK tỉnh đến bệnh việnNhi TW (đợt 1: tháng 11/2007 đến 3/2008: 226 BN, đợt 2: tháng 8/2009 đến

tháng 1/2010: 218 BN) [25] Số cán bộ vận chuyển cấp cứu Nhi (không kể láixe) chỉ có một người chiếm gần 90% (trong đó 81% là y tá, 9,3% là nữ hộsinh và chỉ có 5,8% là bác sĩ); 84% số cán bộ vận chuyển chưa được đào tạo

về cấp cứu Nhi khoa; 70% không biết xử trí các tình huống cấp cứu xảy ratrên đường vận chuyển như: ngừng tim, ngừng thở, co giật…(đợt 1) [32].Trong nghiên cứu vận chuyển đợt 2, tỷ lệ có 2 đến 3 nhân viên y tế cùngtham gia vận chuyển bệnh nhân cao hơn (không có ý nghĩa thống kê p=0,42);nhưng có 8,7% gia đình bệnh nhân tự vận chuyển

Mặt khác trong quá trình vận chuyển cấp cứu, phần lớn số bệnh nhân đòihỏi phải hỗ trợ hô hấp (90%), tuần hoàn (40%) và thần kinh nhưng chỉ có11% số cán bộ vận chuyển đặt được nội khí quản, khoảng 1/3 số cán bộ vậnchuyển biết cấp cứu tim-phổi và thần kinh (đợt I) [33]

1.2.2.2 Sơ lược về tỉnh Yên Bái

Yên Bái là tỉnh miền núi phía Bắc, nằm giữa 2 vùng Đông Bắc và TâyBắc Yên Bái có 9 đơn vị hành chính (1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện) vớitổng số 180 xã, phường, thị trấn (159 xã và 21 phường, thị trấn); trong đó có

70 xã vùng cao và 62 xã đặc biệt khó khăn được đầu tư theo các chương trìnhphát triển kinh tế - xã hội của Nhà nước, có 2 huyện vùng cao Trạm Tấu, MùCang Chải (đồng bào Mông chiếm trên 80%) nằm trong 61 huyện nghèo, đặcbiệt khó khăn của cả nước

+ Thông tin về tổ chức cấp cứu Nhi khoa tại các cơ sở y tế tại tỉnh Yên Bái:

Bảng 1.8: Thông tin về tổ chức cấp cứu Nhi khoa tại tỉnh Yên Bái 2016

3 Số giường bệnh cấp cứu Nhi 18

7 Có phân riêng khoa Hồi sức tích cực Nhi 0

Tất cả các cơ sở đã có khoa cấp cứu chung , tuy nhiên chỉ có một vài cơ

sở có khoa cấp cứu Nhi riêng, tổ chức cấp cứu riêng cho sơ sinh và tổ chứcphòng khám nhi riêng

+ Nhân lực cán bộ làm cấp cứu Nhi tại các cơ sở y tế tại Yên Bái:

Bảng 1.9: Nhân lực cán bộ làm cấp cứu Nhi tại các cơ sở y tế tại Yên Bái:

Về nhân lực năm 2016 số cán bộ phụ trách riêng công tác cấp cứu Nhi là

66 gồm 14 bác sĩ và 52 điều dưỡng Điều dưỡng tham gia công tác cấp cứuNhi khoa chủ yếu là điều dưỡng trung cấp (chiếm 86,5%) Tuy nhiên số bác sĩlàm cấp cứu Nhi khoa là 27 trong đó có 14 bác sĩ đa khoa, 3 bác sĩ chuyênkhoa Nhi, 10 bac sĩ chuyên khoa Nhi cấp I, không có bác sĩ chuyên khoa IIhay tiến sĩ

Trong điều kiện kinh tế khó khăn, giao thông đi lại chưa thuận tiện, cơ

sở vật chất còn thiếu thốn, điều kiện chăm sóc y tế còn thấp kém, Yên Bái làmột trong những tỉnh miền núi cần được quan tâm đặc biệt, đặc biệt là tronglĩnh vực chăm sóc y tế nói chung và chăm sóc sức khỏe trẻ em nói riêng

Theo niên giám thống kê năm 2013, tại Yên Bái tỷ suất chết ở trẻ em dưới

1 tuổi là 29,4% , còn cao so với các tỉnh thuộc khu vực trung du và miền núiphía Bắc, cơ sở giường bệnh tuyến tỉnh và tuyến huyện còn ở nhóm thấp so vớicác tỉnh cùng khu vực Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi là 19,2% (cânnặng/tuổi) và 30,4% (chiều cao/tuổi)[34] Nhìn chung, tình hình sức khỏe trẻ

em tại Yên Bái còn nhiều vấn đề cần được quan tâm, cần có các chính sách phùhợp để cải thiện, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em

1.3 Hệ thống cấp cứu Nhi khoa tại Việt Nam

1.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá tổ chức cấp cứu.

Tổ chức cấp cứu được áp dụng tại Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày21/01 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành quy chế cấp cứu,hồi sức tích cực và chống độc[11]

Tổ chức các khoa/trung tâm cấp cứu:

1.3.1.1 Tổ chức hệ thống cấp cứu trong bệnh viện ( Điều 7)

- Đối với bệnh viện đa khoa

+ Bệnh viện hạng đặc biệt thành lập: khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tíchcực, Trung tâm Chống độc;

+ Bệnh viện vùng hạng I thành lập khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực,khoa Chống độc;

+ Bệnh viện hạng I, II phải thành lập khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tíchcực - chống độc Ngoài ra, tại một số khoa có buồng cấp cứu theo nhu cầu cụthể của bệnh viện;

+ Bệnh viện hạng III, IV và chưa xếp hạng phải thành lập khoa Cấp cứu

- Hồi sức tích cực - Chống độc

- Đối với bệnh viện chuyên khoa:

Theo chức năng, nhiệm vụ và đặc điểm của từng chuyên khoa, các bệnhviện bố trí và xây dựng khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Chống độc chophù hợp nhằm đảm bảo tốt nhất công tác cấp cứu người bệnh

1.3.1.2 Chức năng, nhiệm vụ các khoa trong cấp cứu( Điều 8 )

- Chức năng, nhiệm vụ chung:

+ Tiếp nhận và điều trị mọi trường hợp người bệnh cấp cứu được chuyểntới bệnh viện;

+ Đánh giá, phân loại tình trạng bệnh và thực hiện các biện pháp cấp cứuthích hợp theo mức độ ưu tiên cấp cứu đến khi người bệnh qua khỏi tình trạngnguy kịch và trong vòng 48 giờ phải chuyển người bệnh đến khoa Hồi sứctích cực hoặc một chuyên khoa phù hợp khi điều kiện bệnh nhân cho phép;+ Tổ chức làm việc theo ca đối với bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I,II; thuờng trực theo quy định đối với bệnh viện hạng III, IV và chưa xếphạng;

+ Thực hiện nghiêm chỉnh các quy trình, quy chế chuyên môn trongbệnh viện;

+ Tổ chức dây chuyền cấp cứu cùng với khoa Hồi sức tích cực hỗ trợchuyên môn cho hệ thống cấp cứu tại các khoa trong bệnh viện;

+ Phối hợp chặt chẽ với trung tâm Cấp cứu 115 thực hiện cấp cứu và vậnchuyển cấp cứu ngoài bệnh viện khi có yêu cầu;

+ Nghiên cứu khoa học, tư vấn và tuyên truyền giáo dục về cấp cứucho cộng đồng;

+ Đào tạo và tham gia đào tạo cán bộ; chỉ đạo tuyến về lĩnh vực cấp cứucho tuyến dưới

- Nhiệm vụ cụ thể:

+ Khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc của bệnh viện đa khoahạng III, IV và chưa xếp hạng:

 Giải quyết các cấp cứu thông thường

 Tiếp tục cấp cứu, hồi sức tích cực người bệnh tuyến trước chuyển

về, người bệnh nặng của các khoa lâm sàng trong bệnh viện.

 Các trường hợp người bệnh nặng vượt quá khả năng chuyên môn thìhội chẩn, mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển người bệnh lên tuyến trên

+ Khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa hạng II:

 Giải quyết các cấp cứu, trường hợp người bệnh nặng vượt quá khả năngchuyên môn thì hội chẩn, mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển người bệnh lêntuyến trên

 Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tiếp nhận các cấp cứu hàng loạt.+ Khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa hạng I, hạng đặc biệt:

 Là tuyến cuối cùng tiếp nhận và xử trí những người bệnh vào cấp cứuhoặc người bệnh vượt quá khả năng điều trị từ tuyến dưới chuyển đến

 Phối hợp cùng khoa hồi sức tích cực, khoa chống độc trong côngtác cấp cứu tai nạn, thảm hoạ và ngộ độc hàng loạt

 Phối hợp với các cơ sở đào tạo tổ chức đào tạo đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng

1.3.1.3 Quy định chức năng, nhiệm vụ khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc (Điều 14)

Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếp tục điều trị và chăm sóc tích cực

những người bệnh của các khoa lâm sàng trong bệnh viện chuyển đến

- Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tại bệnh viện trong tình huống

xảy ra cấp cứu hàng loạt, cấp cứu thảm hoạ

- Phối hợp và hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống cấp cứu tại các khoa khác

trong bệnh viện

- Trường hợp người bệnh nặng vượt quá khả năng chuyên môn thì hội

chẩn, mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển người bệnh

1.3.1.4 Sự phối hợp trong công tác cấp cứu người bệnh trong bệnh viện (Điều 23)

- Yêu cầu chung:

+ Các khoa trong bệnh viện có sự phối hợp chặt chẽ và sẵn sàng tiếpnhận người bệnh do khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu- Hồisức- Chống độc, trung tâm Chống độc và khoa Chống độc chuyển đến;

+ Người bệnh đang điều trị nội trú có diễn biến nặng lên hoặc ngườibệnh chuyển đến có tình trạng cấp cứu các khoa phải khẩn trương thực hiệncác biện pháp cấp cứu thích hợp với tình trạng người bệnh, trường hợp cầnthiết mời bác sỹ chuyên khoa hỗ trợ;

+ Người bệnh có chỉ định chuyển khoa phải bảo đảm vừa vận chuyểnvừa thực hiện các biện pháp cấp cứu hồi sức

- Khoa lâm sàng có buồng cấp cứu phải đảm bảo:

+ Có biển buồng cấp cứu, ban đêm phải có đèn báo cấp cứu, có đầy đủánh sáng, có điện hoặc chiếu sáng dự phòng

+ Có phiếu ghi chép, theo dõi người bệnh nặng

+ Có giường bệnh và các trang thiết bị, phương tiện, thuốc theo danhmục quy định phù hợp với chuyên khoa và từng loại bệnh viện

1.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá trang thiết bị, phương tiện, nhân lực, kỹ thuật cấp cứu.

1.3.2.1 Trang thiết bị.

Trang thiết bị, phương tiện cho hoạt động cấp cứu được quy định tạiQuyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/01 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y

tế về việc ban hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc[11]

Quy định cơ sở vật chất, trang thiết bị khoa cấp cứu (Điều 13) [11]:

- Yêu cầu chung:

+ Khoa Cấp cứu được bố trí ở vị trí thuận lợi cho việc tiếp nhận, vận

chuyển và đáp ứng yêu cầu cấp cứu gồm các phòng: phòng tiếp nhận và phânloại người bệnh, phòng thăm dò chức năng cấp cứu, phòng phẫu thuật và thủthuật can thiệp cấp cứu, phòng lưu theo dõi, phòng cấp cứu người bệnh nặng,phòng cách ly, phòng để thiết bị dụng cụ (tuỳ điều kiện cụ thể từng bệnhviện).

+ Có biển báo cấp cứu, mũi tên chỉ dẫn vào khu vực cấp cứu, ban đêm

phải có đèn báo cấp cứu, có đầy đủ ánh sáng, được cung cấp điện ưu tiên, có

hệ thống phát điện, chiếu sáng dự phòng hoạt động tốt

+ Có sổ khám bệnh và hồ sơ bệnh án để ghi chép, theo dõi, điều trị ngườibệnh đến cấp cứu;

+ Có đủ trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật và thuốc bảo đảm cấp cứutheo danh mục quy định phù hợp với từng hạng bệnh viện

+ Các trang thiết bị, dụng cụ cơ bản bao gồm:

 Hệ thống cung cấp o xy và khí nén

 Hệ thống cung cấp nước sạch

 Các phương tiện phục vụ cho chẩn đoán và thăm dò chức năng cấp cứu,thủ thuật can thiệp, xét nghiệm cấp cứu tại chỗ, các phương tiện phục vụ chocấp cứu người bệnh, các phương tiện bảo đảm yêu cầu vận chuyển người bệnh

Hệ thống tin học quản lý

- Yêu cầu cụ thể:

+ Khoa Cấp cứu - Hồi sức - Chống độc của bệnh viện đa khoa hạng III,

IV và chưa xếp hạng: Có ít nhất 05 giường và giường cáng có bánh xe, 01buồng khám sản phụ

+ Khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa hạng II:

 Có ít nhất 10 giường cấp cứu và giường cáng có bánh xe vận chuyển

bệnh nhân;

 Có 01 buồng khám sản phụ

+ Khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa hạng I, hạng đặc biệt:

 Có ít nhất 20 giường cấp cứu và một số giường cáng có bánh xe;

 Bố trí phòng mổ cấp cứu ngay tại khoa Cấp cứu (tuỳ theo điều kiện cụthể từng bệnh viện)

- Danh mục trang thiết bị y tế bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, huyện đượcban hành kèm theo Quyết định 437/QĐ-BYT ngày 20/02/2002 của Bộ trưởng

Bộ Y tế[35]

1.3.2.2 Nhân lực.

- Trong cấp cứu:

Nhiệm vụ, quyền hạn cá nhân trong khoa cấp cứu ( Điều 9 ) [11]:

+ Trưởng khoa Cấp cứu có nhiệm vụ:

Trưởng khoa cấp cứu ngoài nhiệm vụ và quyền hạn chung của trưởngkhoa lâm sàng còn có nhiệm vụ:

 Tổ chức hoạt động của khoa theo quy chế cấp cứu, hồi sức và chống độc

 Kiểm tra, đôn đốc việc thực hiện quy chế trong tiếp nhận, cấp cứu vàđiều trị người bệnh Phối hợp với khoa hồi sức tích cực và các khoa lâm sàngkhác hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống cấp cứu trong bệnh viện

 Trong trường hợp có những cấp cứu đặc biệt như: cấp cứu hàng loạt,cấp cứu thảm hoạ, cấp cứu bệnh dịch, trưởng khoa có trách nhiệm báo cáogiám đốc bệnh viện để tổ chức cấp cứu có hiệu quả

+ Bác sĩ khoa Cấp cứu có nhiệm vụ:

 Tiếp nhận người bệnh cấp cứu, thăm khám, xử trí cấp cứu theo Hướngdẫn điều trị cấp cứu, ghi chép đầy đủ diễn biến của người bệnh vào hồ sơ bệnh

án Hợp tác tốt với các bộ phận cấp cứu trong hệ thống cấp cứu của bệnh viện.

 Thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật cấp cứu

 Trong những trường hợp khó phải báo cáo lãnh đạo khoa xin ý kiến hội chẩn

 Bàn giao đầy đủ tình trạng người bệnh cho ca sau

+ Điều dưỡng khoa Cấp cứu có nhiệm vụ:

 Tham gia tiếp nhận người bệnh cấp cứu, phân loại ban đầu, nếu tìnhtrạng người bệnh nặng phải thực hiện ngay các biện pháp cấp cứu ban đầuphù hợp và báo ngay cho bác sỹ để thực hiện các biện pháp cấp cứu kịp thời

 Chuẩn bị các dụng cụ, phương tiện và thuốc cấp cứu sẵn sàng bảo đảmcấp cứu theo quy định

 Khẩn trương thực hiện y lệnh cấp cứu theo đúng các quy trình kỹ thuậtbệnh viện

 Theo dõi sát và chăm sóc người bệnh, phát hiện những diễn biến bấtthường để kịp thời xử trí và báo cáo bác sỹ

 Bàn giao đầy đủ việc chăm sóc người bệnh cho ca sau

 Bổ sung thuốc cấp cứu đầy đủ theo số lượng quy định, bảo quản thuốc

và dụng cụ cấp cứu, nhận và bàn giao thuốc, dụng cụ cấp cứu giữa các catrực

+ Các nhân viên khác của khoa: Theo sự phân công của trưởng khoa

Quyền hạn của khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc ( Điều

15 ) [11]:

+ Trưởng khoa khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc ngoài nhiệm

vụ và quyền hạn chung của trưởng khoa lâm sàng còn có nhiệm vụ:

 Tổ chức cho khoa làm việc 24/24 giờ theo ca hoặc theo chế độ thườngtrực tuỳ theo tình hình cụ thể, tổ chức dây chuyền làm việc hiệu quả;

 Phân loại người bệnh theo mức độ nặng, tính chất bệnh;

 Chịu trách nhiệm về chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc ngườibệnh của khoa Nếu bệnh tiến triển xấu hoặc sau 48 giờ chưa có chẩn đoánxác định, phải tổ chức hội chẩn;

 Bố trí mặt bằng, huy động nhân lực, trang thiết bị trong trường hợpxảy ra cấp cứu hàng loạt, cấp cứu thảm hoạ;

 Thường xuyên cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn, khoahọc - kỹ thuật của cán bộ, có kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng về chuyên mônnghiệp vụ cho các bác sĩ và điều dưỡng của khoa;

 Chỉ đạo, triển khai công tác nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộkhoa học - kỹ thuật trong công tác

+ Bác sĩ khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc có nhiệm vụ:

 Tiếp nhận người bệnh từ các khoa lâm sàng khác chuyển đến;

 Thăm khám người bệnh, chỉ định xét nghiệm, điều trị và thực hiện cácthủ thuật chuyên khoa theo đúng các quy định Ghi chép đầy đủ tình trạngngười bệnh và các y lệnh vào bệnh án và bảng theo dõi của bác sĩ;

 Báo cáo tình hình người bệnh với lãnh đạo khoa khi giao ban, đibuồng, xin ý kiến lãnh đạo khoa trong các trường hợp khó, mời hội chẩn khicần;

 Thực hiện các quy trình chẩn đoán, điều trị, thủ thuật cấp cứu và hồi sức;

 Bàn giao người bệnh và y lệnh giữa các ca phải chính xác, đầy đủ và

có sổ bàn giao;

 Thường xuyên học tập để cập nhật, nâng cao kiến thức chuyên khoa vàtay nghề Tham gia nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ, ứng dụng các kỹ thuậttiên tiến

+ Điều dưỡng viên khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc cónhiệm vụ:

 Thực hiện các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện;

 Tiếp nhận, bảo quản và sử dụng các thuốc men, dụng cụ, phương tiện,theo quy định, sẵn sàng phục vụ người bệnh;

 Khẩn trương thực hiện y lệnh Theo dõi và ghi chép đầy đủ diễn biếnbệnh, việc thực hiện y lệnh vào bảng theo dõi của điều dưỡng;

 Báo cáo ngay bác sĩ, điều dưỡng trưởng khi người bệnh có diễn biến bấtthường hoặc có khó khăn trong việc thực hiện y lệnh, chăm sóc người bệnh;

 Bàn giao đầy đủ việc chăm sóc người bệnh cho ca làm việc sau

+ Các nhân viên khác của khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độcthực hiện nhiệm vụ theo sự phân công của trưởng khoa

- Trong vận chuyển tuyến cấp cứu

Quy định người bệnh cấp cứu trong chuyển tuyến ( Điều 24 ) [11]:+ Bác sĩ thường trực cấp cứu có trách nhiệm:

 Thông báo cho bệnh viện tuyến trên để chuẩn bị tiếp nhận người bệnh;

 Kiểm tra tình trạng người bệnh trước khi chuyển và chuẩn bị sẵn sàngphương tiện dụng cụ để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

 Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án chuyển viện: chẩn đoán bệnh,thuốc đã dùng, tình trạng người bệnh, những diễn biến mới nhất, lý do chuyểnviện và ghi rõ họ, tên chức vụ người làm hồ sơ bệnh án chuyển viện;

 Đối với người bệnh nặng phải có bác sỹ, điều dưỡng cấp cứu đi kèm

để tiếp tục cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển; không chuyển việnkhi người bệnh có nguy cơ tử vong cao

 Tuyến dưới có nhiệm vụ tiếp nhận lại bệnh nhân cấp cứu từ tuyến trên