ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN dạ DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN với hỗn hợp ROPIVACAIN FENTANYL ở các NỒNG độ KHÁC NHAU QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG

Cảm giác này xuấthiện vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai.Cảm giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ hoành và độn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG QUỐC KHÁI

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ GI¶M §AU TRONG

CHUYÓN D¹ DO BÖNH NH¢N Tù §IÒU KHIÓN VíI HçN HîP ROPIVACAIN - FENTANYL ë C¸C NåNG §é KH¸C NHAU QUA CATHETER NGOµI MµNG CøNG

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS NGUYỄN THỤ

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư Nguyễn Thụ- người thầy kính yêu đãtận tình hướng dẫn chỉ bảo trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn đểtôi hoàn thành nghiên cứu này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư Nguyễn Hữu Tú và Ban giám hiệutrường đại học Y Hà Nội, phòng Sau đại học, bộ môn Gây mê hồi sức trườngđại học y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiêncứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng yên

đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao trình độ chuyên môn Tôi cũngchân thành cảm ơn tập thể khoa Sản, khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoatỉnh Hưng Yên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đãđộng viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thểhoàn thành chương trình học tập và hoàn chỉnh luận văn này !

Hà Nội, ngày 10 tháng11 năm 2016

Tác giả

Hoàng Quốc Khái

Tôi là Hoàng Quốc Khái, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành

Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016

Tác giả

Hoàng Quốc Khái

BN : Bệnh nhân

Giảm đau NMC liên tục

PCEA : Patient Controlled Epidural Analgiesia

Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 3

1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 3

1.1.2 Cơn co tử cung 4

1.1.3 Cảm giác mót rặn 5

1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 5

1.2.1 Sinh lý đau 5

1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ 7

1.2.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ 12

1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC 12

1.3.1 Lịch sử phát triển 12

1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC 15

1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC 18

1.3.4 Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ 21

1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 24

1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain 24

1.4.2 Dược lý của Fentanyl 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 33

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 34

2.3 CAC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU.38 2.3.1 Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê NMC 38

2.3.2 Các biến số về hiệu quả của gây tê NMC 38

2.3.3 Các biến số đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp của sản phụ .39 2.3.4 Các biến số đánh giá ảnh hưởng trên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh 40

2.3.5 Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC 42

2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 43

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU 43

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 44

3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 44

3.1.2 Đặc điểm về gây tê NMC 45

3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC 47

3.2.1 Tác dụng giảm đau 47

3.2.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC trên huyết động 50

3.2.3 Ảnh hưởng của gây tê NMC trên hô hấp 54

3.2.4 Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh 57

3.2.5 Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung 57

3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 63

3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 63

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY

TÊ NMC 65

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65

4.1.2 Đặc điểm về kĩ thuật gây tê NMC 66

4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ 70 4.2.1 Hiệu quả giảm đau 70

4.2.2 Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động 73

4.2.3 Tác động của gây tê NMC trên hô hấp 75

4.2.4 Ảnh hưởng của gây tê NMC lên chuyển dạ 76

4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 83

4.3.1 Phong bế vận động 83

4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 84

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 41

Bảng 3.1 Nghề nghiệp 44

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng 44

Bảng 3.3 Một số đặc điểm về gây tê NMC 45

Bảng 3.4 So sánh lượng thuốc tê và fentanyl tiêu thụ 46

Bảng 3.5 So sánh tỉ số A/D 46

Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 47

Bảng 3.7 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 47

Bảng 3.8 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib48 Bảng 3.9 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ 48

Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 49

Bảng 3.11 Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) và các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ 50

Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) và trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ 52

Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ 54

Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong chuyển dạ 56

Bảng 3.15 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II 57

Bảng 3.16 Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co 57

Bảng 3.17 Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co 58

Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn 58

Bảng 3.19 Khả năng rặn đẻ 59

Bảng 3.20 Cách đẻ 59

Bảng 3.21 Thay đổi tim thai 60

Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 1 61

Bảng 3.23: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 5 62

Bảng 3.24 Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5 63

Bảng 3.25 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 63

Bảng 3.26 Các tác dụng không mong muốn khác 64

Biểu đồ 3.1: Thời gian onset 45Biểu đồ 3.2 Điểm VAS trung bình của các nhóm tại các thời điểm 49Biểu đồ 3.3: Thay đổi tần số tim qua các giai đoạn chuyển dạ 51Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp trung bình qua các giai đoạn chuyển dạ 53Biểu đồ 3.5: Thay đổi tần số thở của các nhóm 55Biểu đồ 3.6 Tần số tim thai qua các giai đoạn 61Biểu đồ 3.7 Chỉ số apgar chung 62

Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ 9

Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng 17

Hình 2.1 Bộ gây tê ngoài màng cứng 35

Hình 2.2 Thước đo điểm đau VAS 39

Ropivacain là một thuốc tê mới được nhập về việt nam với các đặc tính

ít độc với tim mạch và ít ức chế vận động, được cho là loại thuốc phù hợp chogây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ [6],[7]

Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - PatientControlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng mộtbơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đãmang lại nhiều lợi ích Hiện nay nhiều bệnh viện ở ta đã được trang bị loại

bơm tiêm này Tuy vậy các nghiên cứu về ropivacain gây tê ngoài màng cứngdùng PCEA giảm đau trong chuyển dạ chưa có nhiều, vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ do bệnh nhân tự điều khiển với hỗn hợp ropivacain - fentanyl ở các nồng độ khác nhau qua catheter ngoài màng cứng” nhằm mục đích:

1 So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp ropivacain - fentanyl gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển ở các nồng độ 0,075%; 0,1% và 0,125%.

2 Đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên sản phụ và trẻ sơ sinh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ

Quá trình đẻ bắt đầu bằng chuyển dạ, tạo nên sự vận động của thai nhitrong sự tương tác với tử cung và khung chậu người mẹ Thai nhi muốn quađược khung chậu phải thu nhỏ các đường kính để lọt, xuống, quay và sổ rangoài Tử cung co bóp từng cơn tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thờilàm cho phần cổ và eo biến đổi hình thành ống đẻ Ở giai đoạn sổ thai, áp lựcbuồng tử cung được gia tăng bởi sức rặn chủ động của sản phụ, nhờ vào sự cođồng thời cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xuống quay và sổ[8]

1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8] Thời gian chuyển

dạ thay đổi ở từng sản phụ Ở người đẻ con so thường chuyển dạ kéo dài vàthường đau nhiều hơn

- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắtđầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm) Đây là giai đoạn kéodài nhất của cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ Giai đoạn này lại chia làm 2giai đoạn nhỏ:

+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khibắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm Ở thời điểm này cơn co

tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau

+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung

mở được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ Giai đoạn này sảnphụ đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắtđầu từ giai đoạn này

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hếtđến khi thai nhi được sổ ra ngoài Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thờigian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ Quá 1 giờ mà thai không sổ có thểphải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy Giai đoạn này sản phụđau nhiều hoặc đau rất nhiều.

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ

ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau

1.1.2 Cơn co tử cung

Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu nhưkhông co bóp Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với

áp lực 3-5mmHg và dưới 1cơn /giờ Những cơn co này không gây đau

- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn

co nằm ở một trong hai sừng tử cung Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ

và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục vớimột chu kỳ khác

- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg Áplực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạtđến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHggọi là trương lực cơ bản

- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút Nó tăng dần lên trong quátrình chuyển dạ Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đókhoảng cách giữa các cơn co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút cómột cơn co (tần số 4 - 5)

- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá vàtiên lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con Ngày nay việc theo dõinày được thực hiện nhờ monitor sản khoa

- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ Khi cơn

co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện saucơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung

1.1.3 Cảm giác mót rặn

Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầuthai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng Cảm giác này xuấthiện vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai.Cảm giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng,

cơ hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áplực buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài Áp lựcbuồng ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn

co thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg Chuyển dạ kéo dài cũng làm sảnphụ mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sứckhỏe người mẹ và thai nhi Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiênnhưng đôi khi sản phụ không biết sử dụng để đạt được hiệu quả cao nênngười thầy thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặplại Theo các tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng khônglàm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp [9],[10]

1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.2.1 Sinh lý đau

1.2.1.1 Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau [11]

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giácquan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gâynên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” Ngày nay,người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải đượcthăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơhọc, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoáhọc được tiết ra Kinin, Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin gópphần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của

hệ thần kinh tự động

Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơquan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơquan đáp ứng

- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:

+ Thụ thể cơ học

+ Thụ thể cơ nhiệt

+ Thụ thể đa năng C

- Các sợi dẫn truyền thần kinh:

+ Sợi dẫn truyền nhanh (A A)

+ Sợi dẫn truyền trung bình (A: dẫn truyền những thông tin đau chủyếu là loại cơ học và nhiệt độ

+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm

- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát

+ Các sợi nhỏ (A, C)

+ Các sợi lớn (A, A): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau

- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gatecontrol) bởi các sợi lớn (A A), chúng có tác dụng chặn các thông tin đaucủa các sợi (A, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy)

1.2.1.2 Lượng giá đau.

Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loạitổn thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhau trêntừng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá

mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất Việc quan sát các biểuhiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như mạch, nhịp thởhay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không đáng tin cậy

Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thướcphía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau Mặt thước phía thầythuốc được chia thành 10 vạch Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định

-vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình Mặt sau thướckhoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS

- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal NumericalRating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân đượchướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm

“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng

số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (CategoricalRating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau vàbệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức

độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừaphải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đếnđau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable)

1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ

1.2.2.1 Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]

Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của

tử cung, khung chậu và tầng sinh môn Những căng giãn diễn ra không đồngthời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá

trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặctính sau:

* Giai đoạn I của chuyển dạ

độ đau Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung tạo áp lực buồng đạt tới25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung Có sựtương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau Mặt khác đồng thời với sựcăng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một

số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ

- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần

số và cường độ tăng dần Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thờitạo một áp lực lên buồng ối và thành tử cung Áp lực này tác động lên các thụcảm đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi cócơn co

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thầnkinh C Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T10

đến L1 [9]

* Giai đoạn II của chuyển dạ

- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn Ngoài

ra cổ tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độmạnh và tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạomột áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh môn Vì vậy trong giai đoạn

này sản phụ đau nhiều nhất Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước củathai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loạiA, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợithần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực Khoanh tủy chi phối cảm giác đautrong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4

1.2.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ

Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh Bộphận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ

đẻ như tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàngquang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinhthực vật chi phối tạng Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinhthực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5

- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1

Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ

Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào

sự điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung Phân bố thần kinhtới các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4.Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3),thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối Vìvậy để giảm đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây têngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiềudài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này

1.2.2.3 Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ

Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với cácbiến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặcbiệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai

* Đối với người mẹ.

 Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số

hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau.Thông khí phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút Tăngthông khí có thể gây giảm CO2 ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg),gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [13],[14]

 Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khíphế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫnđến thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi

 Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải carbonate Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí,

Bi-sẽ dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi

 Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và45% trong giai đoạn sổ Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu

lượng này còn tăng 20 - 25% Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 mlmáu từ tử cung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.

 Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu

 Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trongkhi tử cung co bóp Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim vàhuyết áp làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịuđựng được nếu không có bệnh lý tim mạch

 Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóagiảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn

 Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine

do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên

* Đối với thai nhi:

 Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai Tác dụng này có thểnhiều hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress Phânphối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy củangười mẹ Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hé-moglobine sang trái và dẫn đến co thắt các mạch máu dây rốn Dòngmáu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ Noradrénaline và Cortisol ởhuyết tương mẹ tăng

 Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhithích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịuđựng được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũyOxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao

1.2.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ [12],[15]

- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng cácthuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates [16], tuy nhiên cho đến naythì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt Các phương phápgiảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:

+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệupháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…

+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trungương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…

- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộngrãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảmđau trung ương

Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm phong bếcác rễ thần kinh tuỷ sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên chi phối bởi cácdây thần kinh này

1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC

1.3.1 Lịch sử phát triển

* Trên thế giới

Năm 1885, J Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thểbơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốcngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê

Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màngnhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc têvào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật

Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm gây tê NMC trên chó quađường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC Cũng năm đó

có Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người

Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lývùng ngoài màng cứng Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên ngườiTây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứngqua vùng cột sống thắt lưng, Ông gọi đó là gây tê phân đốt

Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương phápGTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong

cơ thể, các trường hợp chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân

Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp tê NMCđược hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác địnhkhoang NMC

Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên vềluồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục Trong cùng năm đó,

do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liêntục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùngthắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn Palonsky(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không

ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, khônggây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”

Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm chophương pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc

tê thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tínhcủa thuốc

Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảmđau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.

Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm

1972 Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia andAnalgesia”

Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủysống: Mu (), Kappa (K), Sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuậtGTNMC

Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm

về GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tácdụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ

* Tại Việt Nam

Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểmkhoang ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC

Tại TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đautrong chuyển dạ từ năm 1988 với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sửdụng kim gây tê Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch vàthuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước Năm 1999, BV Từ Dũ thực hiệnphương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ Năm 2001, Nguyễn Duy Tài vàNguyễn Thị Hồng Vân thực hiện nghiên cứu: Nhận định về phương phápGTNMC trong chuyển dạ đẻ cho 45 sản phụ tại BV Hùng Vương thì tỉ lệ

giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhậntai biến nào trên mẹ và con Từ năm 1988 đến tháng 08/2005 tại BV HùngVương có 16.841 sản phụ được giảm đau bằng GTNMC

Tại Hà Nội, năm 1997 bệnh viện Việt Pháp và bệnh viện Phụ sản HàNội đã thực hiện kỹ thuật GTNMC trong chuyển dạ Năm 2003, Trần VănCường đã thực hiện trên 61 sản phụ con so giảm đau bằng GTNMC tại bệnhviện Phụ sản Hà Nội kết quả là 100% sản phụ đều có mức điểm đau ở mứcnhẹ và vừa [13]

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấyphương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùngtrong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt vàhiệu quả cao

1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC [17],[18]

1.3.2.1 Cột sống

Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt

Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, cácmỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống

Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ratrước, ngực và cùng cong ra sau Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toảcủa thuốc tê Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sốngthắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D5) và đốtcùng 2 (S2)

1.3.2.2 Hệ thống dây chằng của cột sống

- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ

C1 đến đốt sống cùng

- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gaisau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.

- Dây chằng vàng: là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng dai kết nốicác bờ của các đốt sống với nhau nằm ngay trước gai sau Dây chằng bao phủtoàn bộ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ của các lỗ gian đốt sống,

nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau Đây là mốc quan trọng nhất vàcuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC

- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốtsống với nhau

1.3.2.3 Khoang ngoài màng cứng

- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài vàmàng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt đượcgiới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên

là các lỗ gian đốt sống Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau cóchỗ rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm Chứa trongkhoang NMC gồm các thành phần chủ yếu là tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏnglẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson vàcác rễ thần kinh tủy sống chạy qua

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml Ởngười Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa đượcmột đốt sống [19]

- Tại các lỗ gian đốt, khoang NMC có thể thông với khoang sau phúcmạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào dây thầnkinh cũng là nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và vàodịch não tủy

- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phầnđóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Các tĩnh mạch nàychạy dọc ở hai bên của khoang NMC, nhưng chúng lại có vòng nối với nhau,

chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch trong sọ và cónối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu Do vậy nếutiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cầntiêm liều thử trước khi gây tê.

- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinhtủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tươngứng tạo nên các khoanh da chi phối - Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánhgiá được tác dụng vô cảm của kỹ thuật gây tê

Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng

1.3.2.4 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác vàthần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm

đủ hiệu quả và an toàn Điều này càng có ý nghĩa trong gây tê NMC vì thôngthường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm Khi đóđòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng củathuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật Sau đây là một sốmốc cơ bản [19]:

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối

- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối

- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối

Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chiphối, trong đó:

- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5.

1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC

l.3.3.1 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC [20]

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị tríchọc kim từ 3 - 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗgian đốt sống, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vựctương ứng Thuốc tê tác dụng lên các bộ phận sau:

- Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống

* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm

+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sựphân bố thuốc trong khoang NMC

+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mứcphân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh

- Yếu tố thuốc tê

+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phânđốt bị ức chế Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam

là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống

+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vàođậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toànthần kinh

+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin) làm chậm quátrình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.

- Yếu tố bệnh nhân

+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê.Tuy nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sốngcho bệnh nhân có chiều cao 150cm và cộng thêm với 0,1ml cho một đốt sốngđối với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150cm

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấpnhất là 0,8 ml/phân đốt) Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ởngười cao tuổi

1.3.3.2 Tác dụng sinh lí của gây tê NMC

* Ảnh hưởng lên huyết động

- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đâychính là ảnh hưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữangực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơthể Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượngtim, hạ huyết áp

- Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đaunhưng hầu như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sửdụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài

* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp

Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay Đâychính là ưu điểm của gây tê NMC Di động của cơ hoành là do các nhánh thầnkinh ở mức cổ C3- C5 chi phối

* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa

Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăngnhu động và lưu thông của ruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họMorphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn

1.3.4 Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ

1.3.4.1 Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý khi mang thai ảnh hưởng gây

tê NMC

Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thayđổi liên quan tới kỹ thuật gây tê NMC Khe đốt sống rộng hơn nên có thểchọc kim gây tê NMC dễ hơn Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưngthường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng raphía sau khi tiến hành gây tê Mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới

da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn Một đặc điểm nữa cầnlưu ý là trên phụ nữ có thai, số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương

tụ nên rất dễ chảy máu khi chọc kim gây tê, hoặc khi luồn catheter, đặc biệt làkhi chọc nhiều lần

Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê Thực tế, sự cobóp tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMCqua trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân

bố rộng hơn trong khoang NMC Mặt khác, sự tăng nồng độ Progesteron làmcác sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [21]

1.3.4.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ

Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết Cathecholamin do ức chếđau trong chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thôngkhí của sản phụ, ngoài ra còn làm tăng lượng máu tới cho thai nhi

Gây tê NMC tác động lên cơn co tử cung và thường làm giảm cơn co

tử cung do làm giảm nồng độ Oxytocin, Prostaglandin E2 trong huyết tươngngoài ra còn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung

1.3.4.3 Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ

Giảm đau trong chuyển dạ đẻ nhằm giúp cho các sản phụ vượt quacuộc đẻ một cách thoải mái, dễ chịu Tuy nhiên các phương pháp giảm đauđều có những tác dụng không mong muốn với mẹ hoặc sơ sinh Gây tê NMC

để giảm đau trong chuyển dạ đẻ mặc dù đã được thừa nhận là một phươngpháp ưu việt, nhưng ảnh hưởng của nó đến tỉ lệ sinh dụng cụ hoặc gia tăng tỉ

lệ mổ đẻ cũng như các ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh vẫn còn chưa được giảiquyết triệt để Những nghiên cứu gần đây tập trung theo một số hướng sau:

* Nghiên cứu về nồng độ thuốc nhằm xác định liều lượng và nồng độ tối ưu:

- Lee.B và cộng sự (2002) so sánh Ropivacain 0,2% với Ropivacain0,1% và Ropivacain 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml gây tê NMC giảm đau chuyển

dạ, rút ra nhận xét rằng: Ropivacain 0,1% liều 10ml/giờ truyền liên tục chotác dụng giảm đau đầy đủ trong giai đoạn I của chuyển dạ và Ropivacain0,1% + Fentanyl 2mcg/ml tác dụng tương đương với Ropivacain 0,2% đơnthuần [22]

- Palm.S (2001) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân với kĩ thuật «Up anddown» xác định liều tối thiểu có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ là 0,13%với Ropivacain đơn thuần và 0,09% với Ropivacain phối hợp sufentanil0,75mcg/ml [23]

- José.M (2015) đánh giá tác dụng của 2 nồng độ rất thấp Ropivacain0,06% và 0,1% hỗn hợp với sufentanil 0,5 g /ml gây tê NMC trên thời gianchuyển dạ cho kết quả: tiêu thụ thuốc tê ở nhóm 0,1% là 9,5mg/giờ cao hơn6,1mg/giờ ở nhóm 0,06% ; thời gian chuyển dạ giai đoạn II của nhóm 0,1% là

78 phút dài hơn dài 65phút ở nhóm 0,06% [24]

* Nghiên cứu phối hợp thuốc nhằm giảm liều thuốc tê để giảm tác dụng

không mong muốn:

- Ahirwa.A (2014) so sánh ropivacain 0,125% đơn thuần với ropivacain0,125% phối hợp clonidin 1g /kg và ropivacain phối hợp fentanyl 2g /mltrong giảm đau chuyển dạ đẻ PCEA thấy ropivacain 0,125% đơn thuần có tácdụng giảm đau trong chuyển dạ mà không có bất kì một ức chế vận động nào.Khi phối hợp thì clonidin 0,1g/ml tác dụng tốt hơn fentanyl 2mcg/ml và cảhai không có tác dụng phụ nào trên mẹ và sơ sinh

- Dostbil.A (2014) so sánh bupivacain 0,0625% có thêm 2mg mocphintrong 15ml với Bupivacain 0,1% thấy Tổng liều thuốc tê thấp hơn có ý nghĩa

ở nhóm có mocphin, đồng thời giai đoạn II chuyển dạ ở nhóm này cũng ngắnhơn trong khi không có thêm tác dụng phụ trên mẹ và sơ sinh Mặc dù sauliều bolus đầu tiên, điểm hài lòng của người mẹ cao hơn và điểm đau VASthấp hơn ở nhóm bupivacain 0,1% tại các thời điểm 15phút, 30phút, 45phút,tác giả cho rằng gây tê ngoài màng cứng với bupivacain liều thấp 0,0625% và2mg mocphin đủ để giảm đau chuyển dạ mà không có thêm những tác dụngkhông mong muốn [25]

* Nghiên cứu về phương thức cho thuốc:

- Chen S (2014) so sánh 2 phương thức cho thuốc giảm đau NMC làtruyền liên tục (continuous epidural infusion - CEI) và bệnh nhân tự điềukhiển (Patient-controlled epidural analgesia- PCEA) thấy tỉ lệ mổ đẻ, tỉ lệ sinhdụng cụ khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm phương thức cho thuốc khácnhau và kết luận rằng phương thức PCEA có thể mang lại nhiều lợi ích hơnCEI [26]

- Heesen.M (2015) lại thấy rằng khi thêm một liều truyền nềncontinuous background infusion (PCEA + CI) không có lợi ích gì hơn làPCEA đơn thuần [27]

* Nghiên cứu về loại thuốc tê nhằm tìm kiếm thuốc tê thích hợp nhất:

- Năm 2007, Sah.N và cộng sự so sánh ba thuốc bupivacain 0,125%,levobupivacain 0,1% và ropivacain 0,1% trong tê NMC giảm đau chuyển dạthấy không có sự khác biệt về điểm đau, mức độ ức chế vận động nhưng giaiđoạn II của chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm dùng bupivacain [28] Bawdane.K sosánh ropivacain 0,1% với bupivacain 0,1% thấy tác dụng giảm đau, thời giankhởi phát, các tác dụng không mong muốn như nhau [14] Li.Y trong mộtnghiên cứu phân tích gộp so sánh bupivacain với ropivacain thấy bupivacainlàm rút ngắn thời gian giai đoạn II của chuyển dạ còn ropivacain thì ƯCVĐ íthơn [29]

- Guo.S (2015) trong một nghiên cứu phân tích gộp so sánh bupivacainphối hợp fentanyl với ropivacain phối hợp fentanyl thấy thấy ropivacain ít ứcchế vận động hơn đáng kể [6]

1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL

1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain [30],[31],[32]

1.4.1.1 Tính chất lý hóa

Ropivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học: S-(-)

- 1 - propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate

* Công thức cấu tạo:

Dung dịch tiêm Anaropine (Ropivacaine hydrochloride) là dung dịch

vô khuẩn, đẳng trương PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0-6,0 bằng natrihydroxide hoặc acid hydrochloric Dung dịch không chứa chất bảo quản

1.4.1.2 Dược động học

Hấp thu: Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều,loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacaine có dược lực họctuyến tính Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều

Ropivacaine hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màngcứng

Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6% Thể tích phân bố ởtrạng thái hằng định là 47 lít

anpha1-Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacaine tự do cânbằng nhau ở mẹ và thai nhi Lượng protein liên kết trong máu của thai nhithấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần củathai nhi sẽ thấp hơn của mẹ

Chuyển hóa: ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứnghydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine (được chuyển hóabởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởiCYP3A4) PPX là một chất chuyển hóa hoạt động Ngưỡng gây độc của PPX

tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần so với

ropivacaine tự do PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng mộtliều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứngliên tục.

Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1%ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độthanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải củaropivacain không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiếtxuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4

1.4.1.3 Dược lực học:

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằngcách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng

có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây

tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác Tính chất gây comạch của ropivacain có ở cả liều thấp và liều cao vì vậy việc dùng thêmadrenalin là không cần thiết

Ropivacaine có ít tác dụng phụ lên sự co cơ tim in vivo hơn so vớilevobupivacain và bupivacain

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vậtcho thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chấtlượng so với bupivacain

Ropivacain ít kéo dài phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thayđổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và

ngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacaine cho đến trụy timmạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain,mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấyropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp

vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

1.4.1.4 Chỉ định và liều lượng:

* Chỉ định:

- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ

- Gây tê tủy sống

- Phong bế thần kinh lớn

- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc

- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đểgiảm đau sau mổ hoặc giảm đau trong chuyển dạ đẻ

* Liều lượng và cách dùng:

Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so vớinồng độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp Trong gây tê NMCgiảm đau cho chuyển dạ đẻ, nồng độ thấp nhất của dung dịch ropivacain cònchưa được xác định Beilin thấy rằng ropivacain 0,2% cung cấp giảm đau đầy

đủ hơn ropivacain 0,15% hay ropivacain 0,1% và đề nghị nồng độ thấp nhấtcủa ropivacain cho giảm đau chuyển dạ đẻ với tê NMC là 0,2% [33] Tuynhiên việc phối hợp với các thuốc giảm đau opiates cho phép giảm liều vànồng độ thuốc tê xuống mức rất thấp là 0,0625% mà vẫn đạt tác dụng giảmđau và không gây tác dụng xấu trên trẻ sơ sinh [25]

1.4.1.5 Chống chỉ định [32]:

Ropivacaine tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch

Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết

áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch

Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid

- Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm độcthần kinh trung ương Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ HA,chậm nhịp tim, loạn nhịp tim và thậm chí ngừng tim Trong một số trường hợphiếm gặp ngừng tim có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệu nhiễm độc thầnkinh trung ương báo trước

Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy ropivacaine có độc tính trêntim thấp hơn so với bupivacaine

1.4.1.7 So sánh các thuốc tê cục bộ trong tê NMC giảm đau chuyển dạ.

Các nghiên cứu đều có chung nhận định ropivacain có tác dụng tươngđương với bupivacain và levobupivacain nhưng tác dụng ức chế vận động íthơn đáng kể [6],[7] Và điều đó đáp ứng được một trong các yêu cầu khi giảmđau cho chuyển dạ đẻ đó là: giảm đau tốt nhưng không làm giảm sức rặn củasản phụ

1.4.2 Dược lý của Fentanyl [34]

1.4.2.1 Tính chất lý hoá của Fentanyl

* Công thức hoá học: N- phenyl - N - (1-2-phenylethyl - 4 - Piperidyl)

* Công thức cấu tạo:

Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là piperidin có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH =7,4 là

amilido-91 % Fentanyl gắn vào protein với tỷ lệ 84% và nó là thuốc dễ tan trong mỡhơn nhiều lần so với mocphin (hệ số n-octan/nước = 860) Vì đặc điểm này

mà fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụngngắn hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn

1.4.2.1 Dược động học

Hấp thu: fentanyl có thể được hấp thu dễ dàng bằng nhiều đường khácnhau như uống, qua niêm mạc mũi hoặc trực tràng, miếng dán ngấm qua da,tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm tủy sống, NMC

Phân phối: fentanyl rất tan trong mỡ, vì vậy qua hàng rào máu nãonhanh, khi tiêm tĩnh mạch có sự tương phản giữa tác dụng nhanh và đào thảichậm.Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ởtrẻ em

Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70- 80% nhờ hệ thống oxygenase bằng các phản ứng N- Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân

mono-Đào thải: Thuốc đào thải 90% qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóakhông hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.

1.4.2.2 Dược lực học [34]

- Trên hệ thần kinh trung ương tác dụng chủ yếu của nó là giảm đau.Thuốc này có tác dụng ở các mức thần kinh dẫn truyền đau và điều khiển đau

Ở cùng một liều fentanyl giảm đau mạnh gấp 50-100 lần so với mocphin

- Trên chức năng hô hấp: fentanyl có tác dụng ức chế hô hấp tùy thuộcvào liều sử dụng

- Tác dụng ức chế ho do ức chế trung tâm ho ở hành tủy của fentanylrất yếu

- Gây buồn nôn do kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất bốn

- Co cứng cơ: khi sử dụng liều cao của fentanyl có thể gây co cứng các

cơ thành ngực, bụng, cổ, các chi

- Trên hệ tim mạch: ở liều lượng giảm đau thông thường fentanyl ít ảnhhưởng lên hệ tim mạch

- Giải phóng histamin: fentanyl không gây giải phóng histamin

- Trên hệ tiêu hóa nó có thể gây giảm nhu động ruột, gây chậm tiêu hóa

và táo bón

- Do thuốc này qua được hàng rào rau thai nên nó có thể gây suy hô hấpcho thai nhi, hàng rào máu não ở phôi thai chưa phát triển nên fentanyl có thểgây ức chế hô hấp cho thai nhiều hơn mẹ

1.4.2.3 Dược lí học của Fentanyl trong gây tê NMC

Sau khi tiêm vào khoang NMC thuốc khuếch tán vào các thành phần tổchức trong khoang NMC, khoang cạnh cột sống và qua màng cứng vào dịchnão tủy Có 3 đường phân bố chính [19]

- Trong dịch não tủy, vì tính chất tan trong mỡ nên thuốc sẽ tới gắn chủyếu vào các thụ thể opiates ở vùng chất keo của sừng sau tủy sống ở các lớp I