ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của EPHEDRIN TIÊM bắp TRƯỚC KHI gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

Một loạt các chiến lược hiện đang được sử dụng để giảm thiểu hoặcngăn chặn hạ huyết áp bao gồm: tiêm dự phòng ephedrine, truyền dịch trước và trong khi mổ để tăng khối lượng tuần hoàn, đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê và gây tê trong sản khoa là vấn đề hết sức khó khăn và phứctạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là mổ cấp cứu nên các bác sĩ gây mêhồi sức (GMHS) luôn bị đặt vào tình huống bị động, việc chuẩn bị bệnh nhân

ở điều kiện cấp cứu, đòi hỏi việc thăm khám lâm sàng và thực hiện các kỹthuật nhanh Hơn nữa các sản phụ bị đau đớn, lo lắng cho cuộc đẻ của mình,

do vậy ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến các kỹ thuật gây mê, gây tê

Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn đượccác bác sỹ GMHS và Sản khoa quan tâm vì phải đảm bảo an toàn cho hai đối

tượng đó là sản phụ và thai nhi, mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm

nhất định Hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (trong đó có gây têtủy sống là kỹ thuật ưa dùng) có nhiều ưu điểm, đang được nhiều nhà gây mêsản khoa trên thế giới như: Singapore, Nhật Bản, Mỹ… cũng như trong nước

áp dụng vì người mẹ tỉnh hoàn toàn khi tiến hành phẫu thuật, tránh được cácnguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi

Trong gây tê tủy sống nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (hạ huyết áp đượcđịnh nghĩa là giảm trên 25% trong áp lực động mạch tâm thu) Hạ huyết áp củangười mẹ gây ra các triệu chứng khó chịu như buồn nôn, nôn mửa và chóngmặt và ảnh hưởng giảm tuần hoàn rau - thai, gây nguy hiểm cho thai nhi

Một loạt các chiến lược hiện đang được sử dụng để giảm thiểu hoặcngăn chặn hạ huyết áp bao gồm: tiêm dự phòng ephedrine, truyền dịch trước

và trong khi mổ để tăng khối lượng tuần hoàn, đảm bảo đúng tư thế của mẹsau khi gây tê tủy sống Trên thế giới có một vài nghiên cứu về truyền dịch vàdùng thuốc ephedrine trước thời điểm bệnh nhân được gây tê tủy sống để dựphòng tụt huyết áp trong mổ lấy thai với kết quả khá khả quan Tại Việt Nam

đã có nhiều nghiên cứu về truyền dịch trước GTTS để mổ lấy thai Phươngpháp tiêm bắp ephedrin trước GTTS các nghiên cứu còn ít, việc sử dụngephedrin theo đường nào và tác dụng ra sao đang là câu hỏi cho các Bác sỹgây mê hồi sức cần nghiên cứu Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàyvới hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của ephedrin tiêm bắp trước GTTS ở bệnh nhân gây tê tủy sống mổ lấy thai.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của ephedrin tiêm bắp trước GTTS mổ lấy thai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu phòng chống tụt huyết áp.

1.1.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống

Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do

sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làmthực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nóvào phẫu thuật

Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocaintrên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiềungười áp dụng

Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và

sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê

Năm 1907 ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoànchỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng

- Năm 1923 giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trìhuyết áp trong gây tê tủy sống

- Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng cólúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triểncủa y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biệnpháp phòng ngừa và điều trị biến chứng

- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảmđau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn cònnhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong

và sau mổ

Năm 1957 phát hiện ra bupivacain [1] năm 1966 lần đầu tiên trên thếgiới marcain được sử dụng

Năm 1977 Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng marcain

Ở Việt Nam năm 1984 Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinhnghiệm sử dụng marcain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chếvận động tốt

1995 Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của marcain vớipethidin trong GTTS marcain tác dụng dài hơn

2001 Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS củamarcain 0,5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quảthuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh hơn

2003 theo Nguyễn Quốc Khánh kết hợp marcain với fentanyl cho thờigian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định hơn

Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg marcain 0,5% kết hợp 25µgfentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quảgiảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg marcainđơn thuần [2]

2003 Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg marcain 0,5% tỷtrọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quảgiảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0,2 mg/kgmarcain đơn thuần

1.1.2 Tình hình nghiên cứu chống tụt huyết áp

Trước đây người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 - 1000 mlRinger lactate hoặc NaCl 9% được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưngthực tế biện pháp này không hiệu qủa theo nghiên cứu của Rout và cộng sự,cho thấy tỉ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyềnhay không truyền dịch tinh thể (20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với71%, p > 0,05)

Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít Ringer lactate hay khôngtruyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p > 0,05) sau GTTS

Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ

lệ tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy con

Năm 2001 Morgan [3] và Riley [4] đã chứng minh là truyền dịch keotrước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn dịch tinh thể

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chốngtụt HA trong TTS nhưng chủ yếu trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai

Cũng có tác giả cho rằng truyền trước gây tê TS 500 - 1000 ml ringerlactate là phòng chống được tụt HA trong mổ nhưng thực tế biện pháp này làkhông tác dụng Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tácdụng phụ của GTTS gây ra Các tác giả trước đã tiến hành nghiên cứu về liềulượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổiloại dịch truyền)

Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng truyền dịch tinh thể cùng với bắp dựphòng (i.m) ephedrine là tốt nhất trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai Liềubảo vệ của (i.m) ephedrine trong khoảng thời gian thích hợp, để ngăn chặn hạ

huyết áp trong quá trình mổ lấy thai được đánh giá trong nghiên cứu (S.Varathan 2009)

Năm 1998, Webb.AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mùđôi bằng tiêm bắp 37,5mg ephedrine và giả dược trước GTTS trên 40 bệnhnhân,… đã đi đến kết luận: tiêm bắp 37,5mg Ephedrin trước GTTS không liênquan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, Tiêm bắp Ephedrin ổn định tim mạchhơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [5]

Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự trong nghiên cứu “Về đánh giá lạicủa việc tiêm bắp ephedrin để dự phòng tụt huyết áp trong trước gây tê tủysống để mổ lấy thai” đã khẳng định tiêm bắp dự phòng Phenylphedrin 4mg vàEphedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng liều Ephedrin tĩnh mạchtrong GTTS để mổ lấy thai [6]

Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo hạ huyết áp trongGTTS mổ lấy thai phải được kiểm tra một cách hệ thống, đồng thời việc phòngngừa và điều trị không trì hoãn Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyềndịch nhanh khi GTTS là một chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [7]

Năm 2009, Dr S.Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sảnphụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15mg Ephedrin trước GTTS 10 phút cóhiệu quả ngăn ngừa tụt huyết áp trong mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống [8]

Năm 2011, Bhar D và cộng sự, trong nghiên cứu của họ, thấy rằng:tiêm bắp dự phòng trước GTTS 10 phút 0,5mg/Kg thể trọng Ephedrin giúp ổnđịnh huyết động tốt hơn trong kỳ phẫu thuật mà không có tỷ lệ tác dụng phụquan trọng nào[9]

1.2 Tác dụng của bupivacain và 1 số thuốc, dịch truyền.

1.2.1 Tác dụng của bupivacain

Là thuốc tê tại chỗ

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài

pH của thuốc là 4-6

pKa=8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5

Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các

rễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc

có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: Não, tủysống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệunhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trungương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lêntim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng làngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ứcchế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim

+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp Các biểu hiện đầutiên như chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất hiện ở đậm độ thấptrong huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4µg/ml.+ Độc tính trên tim:

Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở cácthực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời

Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khitiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân này đều bị sốc tim vớinhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất.

- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vàonhanh của các ion natri Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bảntạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri vào lúc mà các kênh nàychưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ái tính cao với các thuốc

tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực của các

tế bào thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp thấtnhư nhịp nhanh thất và rung thất Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion natri nócòn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như calci và kali

Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacain còn làm giảm cả tính cobóp cơ tim

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốctrong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị

hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn vớiprotein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duynhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương

Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác: Tăng kali, hạ natri, tụtnhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đa số các trườnghợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiều nghiên cứu trênđộng vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấphơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảm của tim vớithuốc tê có thể là do progesterone gây ra

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậmcủa thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh

vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase bằngcác phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra cácchất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học

Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tácdụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làmdịu thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên nó làm tăng tác dụng gây ngủcủa các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

Trên tim mạch fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cảkhi dùng liều cao (75µg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lựcthành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng đểthay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại

bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất làlúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành

và tiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làmgiảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Thuốc gâytăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao và nhắc lạinhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trịbằng benzodiazepin thì hết

Các tác dụng khác gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphine), co đồng

tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đườngmáu do tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho

1.2.3 Ephedrin

Tên chung quốc tế: Ephedrine

Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02.

Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm.

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm 30 mg/ml, 50 mg/ml, khí dung, viên nén 10 mg, siro, thuốcnhỏ mũi 1 - 3% Ephedrin là thành phần chính trong Sulfarin (thuốc dùng đểnhỏ mũi)

Dược lý và cơ chế tác dụng

Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và giántiếp lên các thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta,chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụngcủa adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn Với liềuđiều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại

vi Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin.Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn

cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làmgiãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung Thuốc kích thíchtrung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánhsáng Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc,đòi hỏi phải tăng liều

Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa Thuốc

không bị tác động của enzym monoamin oxydase và đào thải nhiều qua nước

tiểu dưới dạng không biến đổi Nửa đời trong huyết tương từ 3 đến 6 giờ, tùythuộc vào pH của nước tiểu: nước tiểu càng acid thì đào thải càng tăng và nửađời càng ngắn

Chỉ định

Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêmmũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang

Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống

Ðề phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọnđầu tiên)

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với ephedrin

Người bệnh tăng huyết áp

Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase

Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được

Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị

Thận trọng

Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tácdụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ

Không dùng quá 7 ngày liên tục

Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi

Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháođường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi.Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc có thể dẫnđến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng

Dùng ephedrin kéo dài không gây tác dụng tích lũy thuốc nhưng có thểgây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc, nghiện thuốc

Liều ephedrin dùng dưới dạng khí dung hay thuốc nhỏ mũi vẫn có thểgây tác dụng toàn thân, và vẫn có nguy cơ nghiện thuốc

Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăngnhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp

Thời kỳ mang thai

Ephedrin đi qua nhau thai Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc trong thaibằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi

có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai

Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người,nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Thời kỳ cho con bú

Không nên dùng cho người đang cho con bú

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Ephedrin có thể gây bí đái Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngay vớiliều thường dùng Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểuamphetamin

Thường gặp, ADR >1/100

Tuần hoàn: Ðánh trống ngực

Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấpephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồngthời với cafein

Tiết niệu: Bí đái, đái khó

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi

Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn

Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn

Cơ xương: Yếu cơ

Khác: Khát.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Tiêm ephedrin trong lúc đẻ có thể gây nhịp tim thai nhanh

Ephedrin có thể gây an thần nghịch thường ở trẻ em

Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến loạn tâm thần, nghiện thuốc

Liều lượng và cách dùng

Ðiều trị sung huyết mũi kèm theo cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũihay viêm xoang: Nhỏ mũi hay xịt dung dịch 0,5% (với trẻ nhỏ: dung dịch 0,25 -0,5%) Không dùng quá 7 ngày liền, không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi

Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrinhydroclorid 5mg/kg, 5- 10 phút trước khi gây tê tủy sống

Phòng cơn co thắt phế quản trong bệnh hen: Ephedrin hydroclorid hayephedrin sulfat uống 15 đến 60 mg, chia làm 3 đến 4 lần mỗi ngày, hoặc tiêmdưới da 15 - 50 mg, nếu cần có thể tiêm nhắc lại, tối đa 150 mg/ngày Hiệnnay ephedrin không được coi là thuốc chọn lọc để chữa hen nữa, người ta ưadùng các thuốc kích thích chọn lọc lên thụ thể beta 2 hơn, ví dụ nhưsalbutamol

đến ngộ độc (run, lo lắng, mất ngủ, nhịp tim nhanh) Toan hóa nước tiểu vớiamoni clorid có tác dụng ngược lại.

Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiệnnhanh hơn

Ephedrin phối hợp với theophylin không tác dụng mạnh hơn khi dùngtheophylin một mình mà có nhiều tác dụng phụ hơn

Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin (xem Adrenalin) vàvới các thuốc giống giao cảm khác: Các thuốc ức chế enzym mono aminooxydase không chọn lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vì có nguy cơtăng huyết áp kịch phát có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt Nguy cơ nàyvẫn có thể xảy ra 15 ngày sau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO Ephedrin

có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, bethanidin vàdebrisoquin Cần thận trọng khi phải gây mê bằng các thuốc mê halogen bayhơi Nếu có thể được thì ngừng dùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê Cầnchú ý là người bệnh đang điều trị thuốc chống tăng huyết áp nếu lại tự dùngthuốc khác có ephedrin thì có thể làm cho huyết áp tăng lên

tiểu Ở người lớn có thể liều gây tử vong là 50 mg/kg Ở trẻ em tới 2 tuổi, liềutối thiểu gây chết bằng đường uống là 200 mg.

Thông tin qui chế

Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn

1.2.4 Natri clorid 9‰

* Thành phần: natri clorid 0,9 g

Nước cất pha tiêm vừa đủ 100ml

Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền

Qui cách đóng gói: chai 100-250-500ml-1000ml

* Chỉ định:

- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốtcao, sau phẫu thuật mất máu

- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co

cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao

- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềmchuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ Là dịch dùng trong thẩm tách máu,dùng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu

* Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:

- Chống chỉ định: Người bệnh bị tăng natri huyết bị ứ dịch

- Tương tác thuốc:

Thừa natri làm tăng bài tiết lithi, thiếu natri có thể thúc đẩy lithi bị giữ vàlàm tăng nguy cơ gây độc, người bệnh dùng lithi không được ăn nhạt

Tác dụng không mong muốn:

- Dùng quá nhiều natri clorid có thể làm tăng natri huyết và lượng cloridnhiều có thể gây mất bicarbonat kèm theo tác dụng toan hóa

1.3 Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức

Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũngnhư sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảmbảo cho sự phát triển bình thường của con

1.3.1 Thay đổi về giải phẫu sinh lý

1.3.1.1 Cột sống (vertebral columm)

Cột sống là một cấu trúc vừa mềm dẻo vừa vững chắc, có thể vận độnglinh hoạt, vừa bao bọc bảo vệ tủy sống, nâng đỡ cho đầu, tạo chỗ bám cho cácxương sườn, đai chậu và các cơ lưng Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao

cơ thể và do 26 xương tạo nên, bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốtsống rời, các đốt sống rời bao gồm 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và

5 đốt sống lưng (L) Xương cùng do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau màthành, xương cụt thường do 4 đốt sống cụt dính lại với nhau Cột sống có haichỗ cong ngay sau khi sinh là cong ngực và cong cùng Khi cơ thể lớn lên và

có tư thế thẳng đứng cốt sống xuất hiện thêm hai chỗ cong là cong cổ và congthắt lưng đều lồi ra trước Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cungđốt sống vây quanh lỗ đốt sống Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùngkhuyết sống trên của đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, nơi

mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua Lỗ đốt sống nằm giữathân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thànhcột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống (Hình 1.1)

Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt

Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung

có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so vớingười không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Dovậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để

dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao

Hình 1.1 Cột sống nhìn trước (A) và bên (B)

Các dây chằng, dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dâychằng liên gai là dây chằng vàng.

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ảo giới hạn phía sau

là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoang ngoài màng cứngchứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm,khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang ngoài màng cứng gâyđau đầu Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy nếudùng kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài Nằm trongkhoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

1.3.1.2 Dịch não tủy

Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tủyđược tạo ra từ tủy sống Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn dịch não tủyrất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tántrong dịch não tủy là chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120-140 mltức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổidịch não tủy khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy, dịch não tủy có tỷ trọng từ

1003-1010 Thành phần: glucose 50-80 mg%, Cl- 120- 130 mEq/l, nồng độ Na+

140-150mEq/l, bicarbonat 25-150mEq/l, nitơ không phải protein 20-30%, Mg

và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5

Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượngsản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màngnhện cân bằng

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên

hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây têngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạtđược ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai đượcgây tê không giảm liều

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạchđập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực, v.v… Tuầnhoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sauGTTS bằng morphin Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid

có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rấtnhanh chóng Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn vào protein hơn so vớifentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài

1.3.1.3 Tủy sống

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theohành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôitủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thầnkinh đuôi ngựa (hình 1.2) Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ởmột khoanh nhất định của cơ thể Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đikèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ

cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2

-S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác

bản thể qua thần kinh thẹn đến S2- S4 (hình 1.3, hình 1.4) Vì thế gây tê tủysống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10.

Hình 1.2 Tủy sống

Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởngtới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thìphải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn

Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâmcủa nhiều phản xạ Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời

cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạođiều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

Hệ thần kinh giao cảm chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi, nên khi

hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuronnằm trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từcùng 2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạchtại các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

1.3.2 Thông khí và trao đổi khí ở phổi

Thay đổi về lồng ngực

Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai Tử cung có thaiđẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4cm ở cuối kỳ thai nghén Đườngkính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5 - 7 cm

Thay đổi thông khí

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Co giãn ngực giảm, cogiãn phổi cũng giảm Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, dẫnđến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳthai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tướimáu ít thay đổi

Thay đổi về trao đổi khí

Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu

là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứngnhu cầu oxy cho thai và cho mẹ Khuếch tán khí phế nang - mao mạch khônghoặc ít thay đổi

Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí Thông khítăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 -15mmHg và pH = 7,55 - 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân lyhemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung - rau gây giảm O2 thai.Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thôngkhí gây giảm O2 ở mẹ (PaO2< 70mmHg) làm ảnh hưởng đến thai Chuyển dạkéo dài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng nguy cơ suythai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thở thêm O2 Khi gây

tê làm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và thai

1.3.3 Thay đổi về tuần hoàn

Tần số tim tăng lên 10 - 15 nhịp/ phút so với bình thường

Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăngtrên 50% làm Hematocrite giảm

Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 - 500ml, mất máu do mổ lấythai 500 - 700ml Nếu mất > 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuầnhoàn và cần xử trí

- Thay đổi về huyết động.

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng

Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (dophát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen,progesterone, prostaglandin).

Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 thángđầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng

Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ở đầu thai nghén đến500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu

tử cung - rau Tuần hoàn tử cung - rau có sức cản mạch máu thấp

- Thay đổi huyết động do tư thế

Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng timgiảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở vềtim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung - raugây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ýthức Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêngtrái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 - 500ml dịch.Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽgiảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê vàchọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch

1.3.4 Tuần hoàn tử cung rau

Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạchxoắn tử cung của mẹ Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai

nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các maomạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các

hồ huyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹqua thành các nhung mao Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theotĩnh mạch rốn đến thai Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng,vitamin, chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất

có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên nhiều thuốc có trongmáu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộcđường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học củathuốc Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gankhử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi

1.3.5 Thay đổi hệ tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,

tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược

Thể tích và nồng độ acide dịch vị tăng do gastrine rau thai

Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồisức Do vậy gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơtrào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá, hội chứng Meldelson

1.4 Tụt HA trong GTTS để mổ lấy thai.

- Tụt HA rất thường gặp 15-50 %, trong sản khoa GTTS mổ lấy con tỉ lệtụt HA cao hơn 70-75% Độ nặng phụ thuộc: Mức phong bế, tuổi BN, bệnhphối hợp, có thai

-Nếu huyết áp tối đa giảm > 20% hoặc < 90mmHg: cho bệnh nhân nằmnghiêng trái và tăng lưu lượng truyền tĩnh mạch Nếu không có kết quả thìtiêm ephedrin tĩnh mạch chậm

- Phòng biến chứng tim mạch: Chỉ định đúng mức phong bế thấp nhất cóthể, bù khối lượng tuần hoàn 500 - 1000 ml, nằm nghiêng trái cho phụ nữ có

thai, tránh tử cung chèn ép TM chủ dưới, theo dõi sát M, HA đặc biệt trong

30 phút đầu

-Yếu tố quyết định biến chứng GTTS: Thiếu máu, thiếu khối lượng tuầnhoàn, thiếu Oxy, toan máu, bệnh tim mạch… liều thuốc, vị trí tiêm thuốc, tỉtrọng thuốc, cách tiêm thuốc, tư thế BN

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Đề tài được nghiên cứu tại khoa GMHS Bệnh viện Đa khoaTỉnh Hà Nam

- Thời gian: Nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai

Trong độ tuổi từ 20 - 40 đạt tiêu chuẩn ASA I-II

Sản khoa: Một thai đủ tháng phát triển bình thường, tim thai bìnhthường, phần phụ của thai: bánh rau, dây rau, nước ối bình thường

Mổ lần đầu

Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Dị ứng với thuốc tê

Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính

Bệnh nhân bị nhiễm trùng vùng da chỗ định chọc và nhiễm trùng toàn thân.Bệnh nhân đang bị sốc

Thiếu máu nặng

Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông

Bệnh nhân có HA động mạch tối đa dưới 100mmHg và trên 180 mmHg

Bệnh nhân có bệnh nội khoa: Bệnh tim mạch, suy hô hấp, rối loạn tâmthần, tiểu đường.

 Tiêu chuẩn về Sản khoa.

Những sản phụ không đồng ý theo phương pháp này

2.2.3 Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu

- Gây tê tủy sống thất bại, chuyển phương pháp gây mê

- Sản phụ mất máu trong mổ nhiều > 1000 ml

- Trong mổ có xảy ra tai biến về phẫu thuật hoặc về gây tê

Chúng tôi đưa những sản phụ này ra khỏi nghiên cứu, mặc dù trước đó

họ đã được lựa chọn vì:

- Gây tê tủy sống thất bại, (không chọc được kim vào khoang dịch tủysông) phải chuyển phương pháp gây mê là hiển nhiên vì không đưa thuốc vàođược khoang dịch tủy sống để gây tê

- Với những sản phụ mất máu nhiều >1000ml, sản phụ có tai biến trongquá trình phẫu thuật cần hồi sức tích cực, thậm chí phải chuyển phương phápgây mê NKQ và thở máy sau mổ sẽ không thể đánh giá được tác dụng củathuốc tê chính xác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp là thử nghiệm lâm sàng tiến cứu can thiệp so sánh 2 nhóm Mỗi nhóm được tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu như nhau

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức

N= 60 Sản phụ có chỉ định về mổ lấy thai, chia 2 nhóm mỗi nhóm 30

bệnh nhân

2.4 Cách tiến hành

2.4.1 Chia nhóm nghiên cứu

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 2 nhóm bằng

nhau, mỗi nhóm 30 sản phụ Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm,

bắt được thăm số nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phươngpháp đó

phút trước GTTS và truyền dịch liều 10ml/kg

với liều 10ml/kg

2.4.2 Gây tê tủy sống

Không tiền mê

Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số nhịp tim, HA, SpO2,

nhịp thở

2

2 2

2 / 1

d

S Z

Đặt đường truyền bằng cathete G18.

Đặt tư thế BN nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai cẳngchân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng

Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng như một phẫu thuật viên

Sát khuẩn lưng vùng gây tê, hai lần cồn Iod, một lần cồn trắng

Trải toan vô khuẩn, toan lỗ vùng gây tê Xác định điểm chọc kim tạikhe liên đốt sống L2-3, tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện, xác địnhbằng dấu hiệu dịch não tủy chảy ra Bơm thuốc vào khoang dưới nhện trongvòng 30 giây

Rút kim, dán băng vô khuẩn vào điểm chọc kim

Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái 15 độ trên bàn mổ tư thế đầu caochếch 5 độ, đầu gối cao hơn vai Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4lít/phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dõi các biến động hô hấp, tuầnhoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng

Tiến hành đánh giá, theo dõi và lấy số liệu vào bệnh án nghiên cứu theocác mốc thời gian quy định

2.4.3 Các thông số nghiên cứu.

2.4.3.1 Các thông số.

Tuổi, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp,tuổi thai

Cách thu thập số liệu: Hỏi, xem hồ sơ, đo bằng cân bàn có thước đo chều cao

2.4.3.2 Các thông số lâm sàng.

Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2: Được đo trên máy theo dõi

Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn: Được đo trên máy theo dõi

2.4.4 Tiêu chí nghiên cứu.

Nhịp tim: theo dõi liên tục ECG trên màn hình monitoring ở chuyển đạo D II Nếu tần số tim < 60 nhịp/phút xử lí atropin 15μg/kg TM.g/kg TM.

Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA: Đo huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu,

HA động mạch trung bình bằng máy 2 phút /một lần trong 10 phút đầu, sau

Liều lượng thuốc ephedrin dùng trong mổ:

Là số lượng Ephedrin trung bình được dùng cho mỗi bệnh nhân trong cuộc

mổ ở mỗi nhóm, tính theo mg

Số lần dùng ephedrin: Số lần dùng Ephedrin trung bình của mỗi bệnh

nhân trong cuộc phẫu thuật

Lượng dịch truyền dùng trong mổ: Lượng dịch trung bình dùng cho

mỗi bệnh nhân trong cuộc mổ, tính bằng ml

2.4.5 Phương tiện nghiên cứu.

Phương tiện nghiên cứu.

Kim chọc tuỷ sống cỡ 27G của hãng B/Braun

Bơm tiêm nhựa 5ml vô trùng

Một pince Kocher để sát khuẩn

Săng, gạc, áo mổ và găng tay vô trùng

Thuốc:

Ephedrin Aguettant (pháp) 30mg/ml

Hình 2.1 Thuốc Ephedrin Aguettant

Bupivacain Aguettant 0,5% heavy của Pháp ống 20mg/4ml,

Hình 2.2 Thuốc Bupivacain Aguettant 0,5%

Fentanyl 100 μg/kg TM.g/ống 2 ml(Ba lan)

Dây truyền, dịch và thuốc hồi sức cấp cứu (ephedrin )

Monitoring để theo dõi (máy Nihon Kohden)

Hình 2.3 Monitoring Nihon Kohden

Máy thở, mặt nạ, bóng bóp, oxy

Đèn đặt nội khí quản, ống NKQ số 7 có cuff

Đặt 1 catheter tĩnh mạch ngoại vi truyền dung dịch NaCl 0,9% trước khigây tê, liều 6ml - 10ml/kg cân nặng

- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Thời điểm lấy số liệu: Thời điểm ghi số liệu vào bệnh án nghiên cứu được

xác định như sau:

- T0: Trước khi gây tê tủy sống

- T1: Sau khi gây tê 1 phút

- T2: Sau khi gây tê 2 phút

- T4: Sau khi gây tê 4 phút

- T6: Sau khi gây tê 6 phút

- T8: Sau khi gây tê 8 phút

- T10: Sau khi gây tê 10 phút

- T15: Sau khi gây tê 15 phút

- T20: Sau khi gây tê 20 phút

- T25: Sau khi gây tê 25 phút

- T30: Sau khi gây tê 30 phút

- T40: Sau khi gây tê 40 phút

- T60: Sau khi gây tê 60 phút

- Các bước tiến hành nghiên cứu.

Nhóm I: Tiêm Ephedrin với liều 0,3mg/kg tiêm bắp 10 phút trướcGTTS và truyền dịch NaCl 0,9% liều 10ml/kg

Nhóm II: Dùng dung dịch tinh thể NaCl 0,9% truyền trước GTTS vàtrong GTTS với liều 10ml/kg

2.4.6 Các tiêu chuẩn đánh giá

- Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn hô hấp: khi tần số thở, độ bão hòa oxy

(SpO2) thay đổi ra ngoài giới hạn bình thường Mức độ suy hô hấp theoSalmuel Ko và cộng sự

Độ1: thở đều, tần số thở >10 nhịp/ phút

Độ 2: thở ngáy, tần số thở > 10 nhịp/ phút

Độ 3: Thở không đều, tắc nghẽn, tần số thở <10 nhịp/ phút

Độ 4: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở

- Tiêu chuẩn đánh giá thời gian khởi phát ức chế cảm giác:

Là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện chođến khi sản phụ mất cảm giác đau ở các mức độ theo sơ đồ phân phối cảmgiác của Scott-DB dựa vào 3 mức chính:

+ T12 mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

+ T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống

+ T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

- Tiêu chuẩn đánh giá thời gian giảm đau trong phẫu thuật:

Là thời gian tính từ khi mất cảm giác đau cho đến khi xuất hiện cảmgiác đau trở lại ở T10, khi châm kim, tính bằng phút

- Đánh giá mức độ vô cảm cao nhất: Mức tê đạt được sau khi tiêm

thuốc tê, tính bằng phút

- Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng vô cảm cho cuộc mổ:

Dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra làm 3 mức:

+ Tốt: sản phụ (SP) hoàn toàn không đau, không cần thêm thuốc giảm đau+ Trung bình: SP đau nhẹ, chịu được nhưng phải thêm thuốc giảm đau,

an thần

+ Kém: sản phụ không chịu được, phải chuyển phương pháp gây mê

- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm đau sau mổ:

Dựa vào thang điểm VAS

Hình 2.4 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS

Hình tượng thứ 1: E (tương ứng từ 0-1) không đau

2: D 1 - 3: đau nhẹ

3: C 4 - 6: đau vừa

4: B 6 - 8: rất đau

5: A 8-10: đau không chịu được

- Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động

Thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động, sử dụng thang điểm củaBromage:

- Đánh giá thời gian phẫu thuật:

Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉcuối cùng

- Tiêu chuẩn đánh giá nôn và buồn nôn theo Alfel C

Không (0): không nôn và buồn nôn

Nhẹ (1): xuất hiện thoáng qua không cần điều trị

Vừa (2): cần điều trị và đáp ứng với điều trị

Nặng (3): nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị

- Mức độ bí tiểu theo Aubrun F

Không (0): tiểu tiện bình thường

Nhẹ (1): phải chườm nóng hoặc châm cứu

Vừa (2): phải đặt sonde bàng quang

- Mức độ an thần được chia làm 4 độ theo Mohamed

Độ 0: Tỉnh táo hoàn toàn

Độ 1: Lơ mơ gọi thì tỉnh

Độ 2: Ngủ nhưng vỗ vào người thì tỉnh

Độ 3: Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên

- Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng sơ sinh: theo chỉ số Apgar ở phút

 100 lần/phút >100 lần/phút

Màu da Bệch trắng Tím tái đầu chi Hồng hào

Phản xạ

Không đápứng (khi hútdịch)

Đáp ứng yếu(chỉ nhăn mặt khihút dịch)

Đáp ứng tốt(ho hắt ra khihút dịch)

Trương lực cơ Các chi mềm

nhẽo

Các chi co gấpyếu

Các chi co gấpmạnh

Tổng số điểm ; + < 4 : Ngạt nặng.

+ 4 - 5: Ngạt trung bình.

- So sánh các trung bình test ANOVA

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Xử lý kết quả tại bộ môn toán tin trường Đại Học Y Hà Nội

2.6 Đạo đức nghiên cứu.

- Nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, đãđược thông qua Hội đồng khoa học của trường đại học Y Hà Nội, Hội đồngkhoa học của bệnh viện Tỉnh Hà Nam, được phép thực hiện ở khoa Gây MêHồi Sức, Bệnh viện Tỉnh Hà Nam

- Tôn trọng quyền con người, chúng tôi chỉ tiến hành khi bệnh nhânđồng ý tham gia vào nghiên cứu Các thông tin cá nhân của bệnh nhân và giađình đều được giữ kín

- Tất cả bệnh nhân đều được bình đẳng trong đối xử, lựa chọn ngẫu nhiên