ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN có hội CHỨNG ĐÔNG máu rải rác TRONG LÒNG MẠCH

Các đ c đi m c a hi n t ặ ể ủ ệ ượ ng tăng đông và gi m đông ảTăng đông Giảm đông nghiên cứu in vitro đã chỉ ra sau khi hòa loãng máu 30% bằng nước muối sinh lý, PT và aPTT có khuynh hướ

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ộ Ụ Ạ B Y T Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

PH M THANH B NG Ạ Ằ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ặ Ể Ậ

VÀ K T QU ĐI U TR S C NHI M KHU N Ế Ả Ề Ị Ố Ễ Ẩ

LU N VĂN BÁC SĨ N I TRÚ Ậ Ộ

HÀ N I - 2018 Ộ

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ộ Ụ Ạ B Y T Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

PH M THANH B NG Ạ Ằ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ặ Ể Ậ

VÀ K T QU ĐI U TR S C NHI M KHU N Ế Ả Ề Ị Ố Ễ Ẩ

HÀ N I - 2018 Ộ

L I C M N Ờ Ả Ơ

Trong quá trình h c t p và th c hi n lu n văn, tôi đã đọ ậ ự ệ ậ ượ ực s quantâm, giúp đ r t nhi u c a th y cô, b nh vi n, gia đình, b n bè và đ ngỡ ấ ề ủ ầ ệ ệ ạ ồnghi p.ệ

Tr ướ c tiên, tôi xin chân thành bày t lòng kính tr ng và bi t n sâu ỏ ọ ế ơ

TS Tr n Văn Giang ầ - gi ng viên b môn Truy n nhi m- Đ i h c Yả ộ ề ễ ạ ọ

Hà N i, ngộ ười ti n b i đã giúp đ tôi r t nhi u, ch d y thêm cho tôi cề ố ỡ ấ ề ỉ ạ ả

v ki n th c và th c hành nghiên c u, giúp tôi thêm t tin và kỹ năng đề ế ứ ự ứ ự ểhoàn thành nghiên c u c a mình.ứ ủ

Tôi cũng xin được bày t l i c m n chân thành t i:ỏ ờ ả ơ ớ

- Th y, cô giáo b môn Truy n nhi m- trầ ộ ề ễ ường Đ i h c Y Hà N i đãạ ọ ộ

t n tình ch b o, giúp đ , t o đi u ki n cho tôi trong su t th i gianậ ỉ ả ỡ ạ ề ệ ố ờ

h c t p, nghiên c u.ọ ậ ứ

- Các bác sỹ, đi u dề ưỡng B nh vi n B nh nhi t đ i Trung ệ ệ ệ ệ ớ ương đã

t o đi u ki n và giúp đ nhi t tình trong su t quá trình h c t p.ạ ề ệ ỡ ệ ố ọ ậ

- Ban giám hi u, phòng Đào t o sau đ i h c Trệ ạ ạ ọ ường Đ i h c Y Hàạ ọ

N i đã t o đi u ki n đ tôi h c t p, nghiên c u và hoàn thànhộ ạ ề ệ ể ọ ậ ứ

lu n văn này.ậ

Đ c bi t, tôi xin dành tình c m sâu s c đ n gia đình, ngặ ệ ả ắ ế ười thân và

b n bè đã h tr tôi m i m t, là ch d a v ng ch c cho tôi c v v tạ ỗ ợ ọ ặ ỗ ự ữ ắ ả ề ậ

ch t và tinh th n đ tôi th c hi n và hoàn thành lu n văn.ấ ầ ể ự ệ ậ

Hà N i, ngày tháng năm ộ

Tác gi lu n văn ả ậ

Ph m Thanh B ng ạ ằ

L I CAM ĐOAN Ờ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi, t t cứ ủ ấ ả

s li u do chính tôi thu th p, phân tích K t qu lu n văn này là trungố ệ ậ ế ả ậ

th c và ch a t ng đự ư ừ ược công b ố

Tôi xin cam đoan tính khách quan, trung th c c a s li u và k t quự ủ ố ệ ế ả

x lý s li u trong nghiên c u này.ử ố ệ ứ

H c viên th c hi n lu n văn ọ ự ệ ậ

Ph m Thanh B ng ạ ằ DANH M C CÁC Ụ

CH VI T T T Ữ Ế Ắ

APTT : Activated partial thromboplastin time

(Th i gian thromboplastin ho t hóa t ng ph n)ờ ạ ừ ầDIC : Disseminated intravascular coagulation

ĐMRRTLM : Đông máu r i rác trong lòng m chả ạ

FDP : Fibrinogen Degradation Products

(S n ph m giáng hóa c a fibrinogen)ả ẩ ủ

SIRS : Systemic Imflamatory Responde SymdromeSLTC : S lố ượng ti u c uể ầ

SNK : S c nhi m khu nố ễ ẩ

TNF : Tumor necrosis factor (y u t ho i t u)ế ố ạ ửMAP : Mean arterial pressure

HATT : Huy t áp tâm thuế

ROTEM : Rotational thromboelastometry

ML : Maximum lysis

Li30 : Lysis index at 30 min

Ax : Amplitude x time after CT

MCF : Maximum clot firmness

CFT : Clot formation time

CT : clotting time

ICU : Khoa H i s c tích c cồ ứ ự

M C L C Ụ Ụ

DANH SÁCH B NG Ả

DANH SÁCH BI U Đ Ể Ồ

DANH SÁCH HÌNH VẼ

S c nhi m khu n là tình tr ng đáp ng c a toàn c th đ i v i viố ễ ẩ ạ ứ ủ ơ ể ố ớkhu n và đ c t vi khu n gây b nh d n đ n tình t ng t t huy t áp đi đôiẩ ộ ố ẩ ệ ẫ ế ạ ụ ế

v i tình tr ng suy đa c quan, ph t ng do thi u máu, thi u oxy t ch c dùớ ạ ơ ủ ạ ế ế ổ ứ

đã bù đ kh i lủ ố ượng tu n hoàn ầ S c nhi m khu n là m t h i ch ng lâmố ễ ẩ ộ ộ ứsàng n ng, thặ ường g p và là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong choặ ộ ữ ửcác b nh nhân đi u tr t i khoa c p c u và h i s c tích c c ệ ề ị ạ ấ ứ ồ ứ ự [4],[5],[11],[25],[27],[28],[29],[49]

Ngày nay, m c dù đã có nhi u ti n b v khoa h c kỹ thu t và sinhặ ề ế ộ ề ọ ậ

b nh h c cũng nh áp d ng các phệ ọ ư ụ ương pháp đi u tr m i, toàn di n,ề ị ớ ệchuyên sâu v i h th ng máy móc hi n đ i nh ng s c nhi m khu n v nớ ệ ố ệ ạ ư ố ễ ẩ ẫ

có tiên lượng n ng, t l t vong cao lên t i 45-80%ặ ỷ ệ ử ớ [4],[5],[11],[27],[28],[29] Ch n đoán s c nhi m khu n và các r i lo n đi kèm giai đo nẩ ố ễ ẩ ố ạ ở ạ

s m sẽ giúp nâng cao hi u qu đi u tr và gi m t l t vong c a b nh.ớ ệ ả ề ị ả ỷ ệ ử ủ ệ

K t qu đi u tr ph thu c vào k t qu ki m soát nhi m khu n, đ mế ả ề ị ụ ộ ế ả ể ễ ẩ ả

b o huy t đ ng, đi u ch nh các r i lo n ch c năng, trong đó có r i lo nả ế ộ ề ỉ ố ạ ứ ố ạ

ch c năng c a h th ng đông máu Tuy nhiên vi c đi u ch nh r i lo nứ ủ ệ ố ệ ề ỉ ố ạđông máu ch đem l i hi u qu khi đánh giá chính xác và đ y đ r i lo nỉ ạ ệ ả ầ ủ ố ạnày [1],[7],[21]

S c nhi m khu n là m t trong nh ng y u t gây ra s tr tu nố ễ ẩ ộ ữ ế ố ự ứ ệ ầhoàn t o đi u thu n l i cho quá trình r i lo n đông máu phát tri n.ạ ề ậ ợ ố ạ ểNhi u tác gi trên th gi i đã ch ng minh đề ả ế ớ ứ ược r ng b nh nhân s cằ ở ệ ốnhi m khu n có hi n tễ ẩ ệ ượng tăng ho t hóa h th ng đông máu và c chạ ệ ố ứ ế

h th ng các y u t ch ng đông dệ ố ế ố ố ưới tác d ng c a vi khu n và đ c tụ ủ ẩ ộ ố

c a nó thông qua vai trò c a t bào n i m c, b ch c u, ti u c u và cácủ ủ ế ộ ạ ạ ầ ể ầ

cytokine…M t khác, r i lo n đông máu l i gây nên tình tr ng ch y máuặ ố ạ ạ ạ ả

và gi m tả ưới máu các c quan trong c th gây ra b nh c nh suy đa phơ ơ ể ệ ả ủ

t ng t o đi u ki n cho s c phát tri n và duy trì, t o thành m t vòngạ ạ ề ệ ố ể ạ ộ

xo n b nh lý n ng n Vi c đi u ch nh đúng các r i lo n đông máu điắ ệ ặ ề ệ ề ỉ ố ạkèm trong s c nhi m khu n sẽ góp ph n c t đ t vòng xo n b nh lý,ố ễ ẩ ầ ắ ứ ắ ệnâng cao kh năng t l đi u tr thành công và s ng sót c a b nh nhânả ỷ ệ ề ị ố ủ ệ[22],[24],[43],[44],[48],[51],[53] Trong đó, ROTEM là m t xét nghi mộ ệtiên ti n kh c ph c các nhế ắ ụ ược đi m c a các xét nghi m đông máu cể ủ ệ ổ

đi n mang l i và đ a ra các ch đ nh đi u tr đúng đ n, giúp ngăn c n vàể ạ ư ỉ ị ề ị ắ ả

ph c h i các r i lo n đông máu m t cách chu n xác.ụ ồ ố ạ ộ ẩ

T i khoa C p c u và khoa Đi u tr tích c c B nh vi n B nh Nhi tạ ấ ứ ề ị ự ệ ệ ệ ệ

đ i trung ớ ương h ng ngày đ u có các b nh nhân s c nhi m khu n đi uằ ề ệ ố ễ ẩ ề

tr V i mong mu n đị ớ ố ược góp m t ph n nh vào vi c thúc đ y và tăngộ ầ ỏ ệ ẩ

cường kh năng ch n đoán và đi u tr thành công các b nh nhân s cả ẩ ề ị ệ ốnhi m khu n có r i lo n đông máu, chúng tôi ti n hành nghiên c u đễ ẩ ố ạ ế ứ ề

tài: “Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu đi u tr s c nhi m ặ ể ậ ế ả ề ị ố ễ khu n có h i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch” ẩ ộ ứ ả ạ v i hai m cớ ụtiêu:

1 Mô t đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân s c nhi m ả ặ ể ậ ở ệ ố ễ khu n có h i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch ẩ ộ ứ ả ạ

2 Nh n xét k t qu đi u tr tình tr ng r i lo n đông máu trên ậ ế ả ề ị ạ ố ạ

b nh nhân s c nhi m khu n d a trên h th ng ROTEM ệ ố ễ ẩ ự ệ ố

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ

T xa x a, con ngừ ư ười đã b t đ u có nh ng khái ni m đ u tiên vắ ầ ữ ệ ầ ề

b nh nhi m trùng Khái ni m v nhi m trùng - Sepsis l n đ u tiên xu tệ ễ ệ ề ễ ầ ầ ấ

hi n trong các bài th c a Homer t 2700 năm trệ ơ ủ ừ ước, xu t phát tr c ti pấ ự ế

t m t thu t ng c c a Hy L p là Sepo có nghĩa là s th i r a Thu từ ộ ậ ữ ổ ủ ạ ự ố ữ ậ

ng này cũng đữ ược tìm th y trong các tác ph m c a nhà bác h cấ ẩ ủ ọHipocrates nh ng năm 400 BC [16] T h n m t th k trữ ừ ơ ộ ế ỷ ước,Schottmueller đã báo cáo v vi c vi trùng gây b nh xâm nh p vào c th ,ề ệ ệ ậ ơ ểvào máu và là th ph m gây ra các tri u ch ng toàn thân và nh ng d uủ ạ ệ ứ ữ ấ

hi u thay đ i c th Thu t ng “ nhi m trùng” đã đệ ổ ơ ể ậ ữ ễ ược hi u là s đápể ự

1.1.1 Nguyên nhân s c nhi m khu n ố ễ ẩ

- Kinh đi n SNK để ược coi là h u qu c a nhi m khu n huy t Gram âm.ậ ả ủ ễ ẩ ếTuy v y ngày nay, ngậ ười ta còn th y SNK do vi khu n Gram dấ ẩ ương, các vikhu n k khí, vi khu n không đi n hình gây nên [16],[54].ẩ ỵ ẩ ể

- H u h t các lo i vi khu n đ u có th gây b nh c nh nhi m khu n huy tầ ế ạ ẩ ề ể ệ ả ễ ẩ ế

và có kh năng d n t i nhi m khu n huy t Trong đó, h u h t cácả ẫ ớ ễ ẩ ế ầ ế

trường h p do vi khu n Gram âm gây ra chi m 60-80% các trợ ẩ ế ường h p,ợcác vi khu n Gram dẩ ương chi m kho ng 20-30% các trế ả ường h p [50].ợ

Ngoài ra còn các vi khu n k khí, các vi khu n không đi n hình … cũngẩ ỵ ẩ ểgây nên b nh c nh nhi m khu n huy t.ệ ả ễ ẩ ế

- Các vi khu n Gram âm hay g p là: Escherichia Coli, Klebsiella Enterobacter,ẩ ặSalmonella, Pseudomonas Aeruginods, Burkholderia Pseudomallei

- Các vi khu n Gram dẩ ương gây b nh thệ ường g p là: StreptococcusặPneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis

- Các vi khu n k khí nh Clostridium Perfringens, Bacterodies Fragilis…ẩ ỵ ư

1.1.2 Khái ni m và tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n huy t và s c ệ ẩ ẩ ễ ẩ ế ố nhi m khu n ễ ẩ

1.1.2.1 Khái niệm

Theo c p nh t c a Surviving Sepsis Campaign 2016 đã đ a ra đ nhậ ậ ủ ư ịnghĩa l n th 3 v tình tr ng nhi m khu n (Sepsis) và S c nhi m khu nầ ứ ề ạ ễ ẩ ố ễ ẩ(Septic shock) và b qua đ nh nghĩa v nhi m khu n n ng (Severeỏ ị ề ễ ẩ ặSepsis) c a các đ nh nghĩa trủ ị ước đây [1],[13],[31],[37],[40],[45],[47]

- Nhi m khu n huy t (Sepsis) đễ ẩ ế ược đ nh nghĩa đáp ng c a c th đ iị ứ ủ ơ ể ố

v i nhi m trùng b m t ki m soát, gây nên r i lo n các t ng đe d a tínhớ ễ ị ấ ể ố ạ ạ ọ

m ng.ạ

- S c nhi m khu n (Septic shock) là tình tr ng nhi m trùng (sepsis) có:ố ễ ẩ ạ ễ

+ T t huy t áp kéo dài (HATT < 90 mmHg ho c gi m > 40mmHg soụ ế ặ ả

v i huy t áp c b n c a b nh nhân) đòi h i ph i dùng thu c v n m chớ ế ơ ả ủ ệ ỏ ả ố ậ ạ

đ duy trì m t huy t áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.ể ộ ế

+ B t thấ ường c a t bào và chuy n hóa v i lactat > 2 mmol/lủ ế ể ớ(>18mg/dl) đe d a nguy c t vong m c dù đã b i ph d ch đ y đ ọ ơ ử ặ ồ ụ ị ầ ủ

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Theo khuy n cáo năm 2016 c a t ch c Surviving Sepsis Campaignế ủ ổ ứ(Chi n d ch c i thi n s s ng sót cho b nh nhân nhi m khu n huy tế ị ả ệ ự ố ệ ễ ẩ ế

n ng) đã đ a ra đ nh nghĩa m i v NKH và các tiêu chu n ch n đoánặ ư ị ớ ề ẩ ẩNKH [1],[12],[40],[45],[47] Các tiêu chu n ch n đoán NKH bao g m:ẩ ẩ ồ

- B ng ch ng c a nhi m khu n: c y máu …ằ ứ ủ ễ ẩ ấ

- R i lo n ch c năng các c quan đố ạ ứ ơ ược đánh giá b ng thang đi m SOFAằ ểthay đ i c p tính ≥ 2 đi mổ ấ ể

- Các b nh nhân t i ICU nghi ng nhi m khu n có th nh n bi t nhanh chóngệ ạ ờ ễ ẩ ể ậ ế

t i gi ng v i quick SOFA (qSOFA) hay HAT v i ≥ 2 các tri u ch ng sau:ạ ườ ớ ớ ệ ứ

+ Hypotension - H huy t áp tâm thu ≤ 100 mmHgạ ế

+ Altered mental status - Tr ng thái tinh th n thay đ i (Glasgow < 15ạ ầ ổ

đi m)ể

+ Tachypnoea - Th nhanh, nh p th ≥ 22 l n/phút.ở ị ở ầ

- Đ nh nghĩa m i c a Sepsis-3 (SSC 2016) đị ớ ủ ược s d ng thay th cho cácử ụ ế

đ nh nghĩa trị ước đây, có đ tin c y cao h n cho các nghiên c u d ch t vàộ ậ ơ ứ ị ễcác th nghi m lâm sàng, giúp cho các b nh nhân NKH ho c có nguy cử ệ ệ ặ ơ

< 400 (53,5) < 300 (40)

1,2-1,9 (20-32) (33-101)2,0-5,9

6,0-11,9 (102-204) >12,0 (204)

Ch c năng ứ

tim m ch ạ

MAP ≥ 70mmHg

MAP < 70 mmHg

Dopamine <5 µg/kh/ph

Ho c ặ Dobutamine

Dopamine 15µg/kh/ph

5,1-ho c ặ epinephrine ≤ 0,1µg/kh/ph Norepinephrin ≤ 0,1µg/kh/ph

1,2-1,9 (110- 170)

2,0-3,4 (171-299)

3,5-4,9 (300-440)

>5,0 (440)

N ướ c ti u ể

+ Nhi m khu n huy t (sepsis)ễ ẩ ế

+ T t huy t áp kéo dài (HATT < 90 mmHg ho c gi m > 40mmHg soụ ế ặ ả

v i huy t áp c b n c a b nh nhân) đòi h i ph i dùng thu c v n m chớ ế ơ ả ủ ệ ỏ ả ố ậ ạ

đ duy trì m t huy t áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.ể ộ ế

+ B t thấ ường c a t bào và chuy n hóa v i lactat > 2 mmol/l (>18ủ ế ể ớmg/dl) đe d a nguy c t vong m c dù đã b i ph d ch đ y đ ọ ơ ử ặ ồ ụ ị ầ ủ

1.2 Sinh lý quá trình đông máu

Đông máu là quá trình máu chuy n t th l ng thành th đ c, do sể ừ ể ỏ ể ặ ựchuy n Fibrinogen thành Fibrin không hòa tan làm máu đông l i C cể ạ ụmáu đông có tác d ng b t kín t n thụ ị ổ ương m t cách v ng ch c S cânộ ữ ắ ự

b ng gi a nh ng y u t đông máu và các y u t c ch đông máu là r tằ ữ ữ ế ố ế ố ứ ế ấ

c b n, khi b phá v sẽ làm ch y máu ho c gây huy t kh i.[2],[15],[19].ơ ả ị ỡ ả ặ ế ố

1.2.1 Các y u t đông máu ế ố

Đa s các y u t đông máu có m t trong huy t tố ế ố ặ ế ương dướ ại d ng ti nề

ch t ch a ho t đ ng, chúng sẽ đấ ư ạ ộ ược ho t hóa và chuy n thành d ng menạ ể ạ

ho t đ ng b i các kích thích gây đông máu Theo đ ngh c a Koller, nămạ ộ ở ề ị ủ

1954, y ban Danh pháp Qu c t đã dùng các s La mã đ đ t tên và kýỦ ố ế ố ể ặ

hi u t I đ n XIII, th t các ch s này có ý nghĩa l ch s ch ko có ýệ ừ ế ứ ự ữ ố ị ử ứnghĩa ch c năng Tuy nhiên v sau đã có s thay đ i nh b y u t s VIứ ề ự ổ ư ỏ ế ố ố

do trùng l p, nh ng bên c nh đó l i có m t s y u t đặ ư ạ ạ ộ ố ế ố ược phát hi nệthêm nh Prekallikrein, Kininogen tr ng lư ọ ượng phân t cao [15],[19].ử

phân tử Y u t Fitzgerald, HMWK(high molecular weight kininogen)ế ố Huy ttươngế

1.2.2 C ch đông máu ơ ế

Quá trinh đông máu di n theo 2 con đễ ường đó là:

* Con đ ườ ng đông máu n i sinh: ộ Là con đường đông máu có s thamựgia c a đa s các y u t đông máu và theo quy lu t di n ti n m r ng doủ ố ế ố ậ ễ ế ở ộ

v y mà r t c b n và b n v ng.[15],[19],[21],[32].ậ ấ ơ ả ề ữ

- Giai đo n ti p xúc:ạ ế

Đây là bước kh i đ u c a con đở ầ ủ ường đông máu n i sinh Quá trìnhộđông máu th c s đự ự ược ho t hóa khi có s c đ nh c a các y u t XII, XI,ạ ự ố ị ủ ế ốKallikrein, HMWK vào b m t tích đi n âm (t ch c dề ặ ệ ổ ứ ướ ội n i m c, th yạ ủtinh, kaolin, polymer…) B t đ u là s tiêu protein c a y u t XII t o raắ ầ ự ủ ế ố ạ

y u t XIIa (y u t XI ho t hóa) Y u t XIIa sẽ xúc tác s tiêu protein đế ố ế ố ạ ế ố ự ểchuy n Prekallikrein Kallikrein, s ho t hóa này đóng vai trò trung gianể ự ạ

c a HMWK Kallikrein xúc tác s chuy n y u t XII thành y u t XIIaủ ự ể ế ố ế ốnhi u h n Nh s khu ch đ i này mà trong th i gian r t ng n t o ra r tề ơ ờ ự ế ạ ờ ấ ắ ạ ấnhi u y u t XIIa Đ ng th i, y u t XIIa l i xúc tác s chuy n y u t XIề ế ố ồ ờ ế ố ạ ự ể ế ốthành y u t XIa, Dế ố ưới tác đ ng c a y u t XIa và s có m t c a ion Caộ ủ ế ố ự ặ ủ 2+,

y u t IX chuy n thành y u t IXa Y u t IX sẽ cùng v i y u t VIII ho tế ố ể ế ố ế ố ớ ế ố ạhóa (VIIIa) cùng v i s có m t c a ion Caớ ự ặ ủ 2+ và phospholipid (y u t 3 c aế ố ủ

ti u c u) chuy n y u t X thành Xa.ể ầ ể ế ố

- Giai đo n ho t hóa prothrombin:ạ ạ

S ho t hóa prothrombin (y u t II) thành thrombin (y u t IIa)ự ạ ế ố ế ố

được th c hi n do m t ph c h p g i là prothrombinase g m Xa,Va, Caự ệ ộ ứ ợ ọ ồ 2+

và phospholipid S ho t hóa này x y ra b m t ti u c u đã ho t hóaự ạ ả ở ề ặ ể ầ ạ

và b m t huy t qu n đã t n thề ặ ế ả ổ ương vì đó có nhi u phospholipid vàở ể

y u t V K t qu c a s ho t hóa này là prothrombin chuy n thànhế ố ế ả ủ ự ạ ểthrombin Thrombin t o ra có vai trò c c kỳ quan tr ng trong vi c thúcạ ự ọ ệ

đ y ho t đông m r ng c a quá trình đông máu Thrombin có tác d ngẩ ạ ở ộ ủ ụlên vi c chuy n XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.ệ ể

* Con đ ườ ng đông máu ngo i sinh[15],[19],[21],[32] ạ

X y ra do máu ti p xúc v i các y u t t ch c (tissue factor-TF) Conả ế ớ ế ố ổ ứ

đường đông máu ng ai sinh x y ra r t nhanh do các bọ ả ấ ước ho t hóa đạ ể

t o thrombin ng n và tr c ti p h n so v i con đạ ắ ự ế ơ ớ ường đông máu n i sinh.ộ

- Ph c h p y u t t ch c - y u t VIIA (TF-VIIa)ứ ợ ế ố ổ ứ ế ố

Do TF có ái tính cao v i y u t VII, cho nên khi t n thớ ế ố ổ ương m chạmáu v i s có m t c a Caớ ự ặ ủ 2+ thì TF k t h p v i VII t o nên ph c h p (TF-ế ợ ớ ạ ứ ợVII) đ ng phân Nh s k t h p này mà y u t VII đẳ ờ ự ế ợ ế ố ược ho t hóa (VIIa).ạ

- Ho t hóa y u t X và y u t IXạ ế ố ế ố

Ph c h p y u t t ch c và VIIa (TF-VIIa) có th xúc tác đ ho tứ ợ ế ố ổ ứ ể ể ạhóa đượ ả ế ốc c y u t X và y u t IX Tuy nhiên, ái tính v i y u t X hay IXế ố ớ ế ố

là ph thu c vào n ng đ TF.ụ ộ ồ ộ

+ Khi n ng đ TF cao thì ph c h p TF-VIIa sẽ ho t hóa tr c ti p y u tồ ộ ứ ợ ạ ự ế ế ốX

+ Khi n ng đ TF th p thì ph c h p TF-VIIa sẽ ho t hoá y u t IX.ồ ộ ấ ứ ợ ạ ế ố

Y u t IXa v i s hi n di n c a phospholipid và ion Caế ố ớ ự ệ ệ ủ 2+ sẽ k t h pế ợ

v i y u t VIIIa đ ho t hóa y u t X thành y u t Xa Y u t Xa k t h pớ ế ố ể ạ ế ố ế ố ế ố ế ợ

v i y u t Va v i s có m t c a ion Caớ ế ố ớ ự ặ ủ 2+ và phospholipid sẽ ho t hóa y uạ ế

t II thành y u t IIa (thrombin).ố ế ố

* S t o thành Fibrin ự ạ

Thrombin đượ ạc t o ra qua 2 con đường n i sinh và ngo i sinh làộ ạ

m t enzyme chuy n fibrinogen thành fibrin Thrombin đã c t các m iộ ể ắ ốliên k t peptid c a fibrinogen đ t o ra chu i fibrin monomer Các fibrinế ủ ể ạ ỗmonomer sẽ liên k t v i nhau đ t o thành các fibrin polymer Đây v nế ớ ể ạ ẫcòn là các liên k t ch a b n v ng do có s chuy n đ i di n ra theo cế ư ề ữ ự ể ổ ễ ảhai chi u và v n còn m t s fibrin monomer còn t n t i d ng t do.ề ẫ ộ ố ồ ạ ở ạ ự

Dưới tác d ng c a thrombin, y u t XIII đụ ủ ế ố ược ho t hóa thành y uạ ế

t XIIIa nh s xúc tác c a Caố ờ ự ủ 2+ Chính y u t XIIIa làm cho các fibrinế ốpolymer tr thành không tan M t khác, y u t XIIIa còn t o ra m i liênở ặ ế ố ạ ố

k t không ph c h i gi a fibrin v i các protein khác nh fibronectin, -ế ụ ồ ữ ớ ư αantiplasmin nh đó mà c c máu đông v ng ch c h n.ờ ụ ữ ắ ơ

* Đi u hòa quá trình đông máu ề

C ch đi u hòa đông máu thông qua m t vi c kh ng ch các ch tơ ế ề ộ ệ ố ế ấđông máu đã ho t hóa b ng cách hòa loãng chúng trong tu n hoàn, r iạ ằ ầ ồ

b t ho t b ng các ch t c ch sinh lý trong huy t tấ ạ ằ ấ ứ ế ế ương hay trong tếbào

- Antithrombin III (AT-III) có kh năng b t ho t đả ấ ạ ược ph n l n các y u tầ ớ ế ốđông máu đã được ho t hóa b ng con đạ ằ ường n i sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa,ộthrombin, kallikrein) plasmin và c urokinase.ả

- Ch t c ch con đấ ứ ế ường y u t t ch c (tissue factor pathway inbihitor -ế ố ổ ứTFPI) có tác d ng c ch y u t Xa và y u t VIIa trong ph c h p TF-ụ ứ ế ế ố ế ố ứ ợVIIa TFPI đượ ổc t ng h p t bào n i mô chính và gan.ợ ở ế ộ ở

- α2-macroglobilin ( 2-MG) có kh năng c ch thrombin và kallikrein.α ả ứ ế

- H th ng protein C, protein S và thrombomodulin: có tác d ng b t ho tệ ố ụ ấ ạ

Va và VIIIa, do đó gián ti p ki m soát s t o thành Xa và thrombin.ế ể ự ạ

Hình 1.2 C ch đông máu ơ ế

(Theo M.A Laffan và A.E.Bradshaw, Practical haemtology 8 th edition;

1994)

1.2.3 Quá trình tiêu s i huy t ợ ế

Tiêu s i huy t x y ra ngay sau khi hình thành c c máu đông Đâyợ ế ả ụcũng là m t ph n ng sinh lý c a c th , làm tan c c máu đông làm khaiộ ả ứ ủ ơ ể ụthông dòng máu b t c nghẽn.[15],[19],[21],[33]ị ắ

1.2.3.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin

- Plasminogen: đượ ổc t ng h p gan, có m t trong huy t tợ ở ặ ế ương, tếbào, b ch c u đo n trung tính, ti u c u và b m t t bào n i m c.ạ ầ ạ ể ầ ề ặ ế ộ ạPlasminogen là ti n t b t ho t c a plasmin Khi có s tác đ ng c aế ố ấ ạ ủ ự ộ ủplasmin t do thì glu-plasminogen có th tách ra m t s peptid nh vàự ể ộ ố ỏ

t o thành lys-plasminogen, d b ho t hóa và có ái tính cao h n v iạ ễ ị ạ ơ ớfibrin

- Plasminogen là m t enzyme tiêu gi ng trypsin có tác d ng tiêu hóaộ ố ụcác s i fibrin mà còn tiêu hóa c các ch t khác nh fibrinogen, y u t V,ợ ả ấ ư ế ố

y u t VIII, y u t II, y u t XII, y u t Von-willerbrand, m t s thànhế ố ế ố ế ố ế ố ộ ố

ph n b th và h liên võng n i bào.ầ ổ ể ệ ộ

- Các ch t ho t hóa plasminogen: Plasminogen mu n phát huy tácấ ạ ố

d ng thì ph i đụ ả ược ho t hóa đ chuy n thành plasmin Có r t nhi uạ ể ể ấ ề

ch t tham gia quá trình ho t hóa này:ấ ạ

+ Ch t ho t hóa plasminogen t ch c (tissue plasminogen activator:ấ ạ ổ ứt-PA) t-PA là m t serin protease độ ượ ảc s n xu t ch y u t bào n iấ ủ ế ở ế ộ

m c c a tĩnh m ch, mao m ch, đ ng m ch ph i … Nó đạ ủ ạ ạ ộ ạ ổ ược th i tr quaả ừgan ch y u dủ ế ưới d ng có liên k t v i y u t c ch ho t hóaạ ế ớ ế ố ứ ế ạplasminogen-1 (PAI-1) Ngoài ra, t-PA còn được th i tr b i các t bàoả ừ ở ếthu c h liên võng n i mô.ộ ệ ộ

+ Urokinase (human-urokinase - type plasminogen activator: u-PA)

đượ ảc s n xu t ch y u b i các t bào th n dấ ủ ế ở ế ậ ướ ại d ng ti n ch t là pro-ề ấurokinase và được bài xu t ra nấ ước ti u Urokinase có tác d ng ho t hóaể ụ ạplasminogen

Tác d ng này x y ra dù có hay không fibrin.ụ ả

1.2.3.2 Quá trình ho t hoá plasminogen thành plasmin ạ

Khi fibrin c a c c máu đông xu t hi n l p t c x y ra hi n tủ ụ ấ ệ ậ ứ ả ệ ượngkích ho t plasminogen Fibrin là ch t kích thích ch y u và quan tr ngạ ấ ủ ế ọ

nh t đ kh i phát s ho t hóa plasminogen và t đó sẽ d n đ n quáấ ể ở ự ạ ừ ẫ ếtrình tiêu fibrin Các ch t ho t hóa plasminogen (t-PA, u-PA) ho t đ ngấ ạ ạ ộtheo c ch c t m i liên k t peptid v trí ARG 561và Val 562 đ t oơ ế ắ ố ế ở ị ể ạthành plasmin

Do c u trúc đ c thù nên c t-PA và plasminogen đ u cùng g n lênấ ặ ả ề ắfibrin nên ph n ng ho t hóa plasminogen thành plasmin x y ra ngay t iả ứ ạ ả ạ

ch Plasmin t o thành ch đ tiêu chính s i fibrin đó, vì v y không cóỗ ạ ỉ ể ợ ậplasmin t do l u hành.ự ư

+ Tác d ng c a plasmin lên quá trình tiêu fibrinụ ủ

Plasmin làm phân h y fibrin không hòa tan và t o thành các s nủ ạ ả

ph m thoái hóa có tr ng lẩ ọ ượng phân t th p hòa tan Plasmin không chử ấ ỉ

có tác d ng v i fibrin mà còn c tác d ng v i fibrinogen S thoái hóaụ ớ ả ụ ớ ựfibrin di n ra qua nhi u giai đo n.ễ ề ạ

Giai đo n s m t o ra các s n ph m X và Y Các s n ph m này c chạ ớ ạ ả ẩ ả ẩ ứ ế

s trùng h p các monomer c a fibrin.ự ợ ủ

Giai đo n mu n (sau 24 gi ) t o ra các s n ph m D và E Ch t D vàạ ộ ờ ạ ả ẩ ấ

E có tác d ng tăng hi u l c xúc tác c a các ch t ho t hóa plasminogen.ụ ệ ự ủ ấ ạ

T t c các FDPs đ u có hi u l c ch ng ng ng t p ti u c u.ấ ả ề ệ ự ố ư ậ ể ầ

Quá trình tiêu fibrin được đi u hòa b i các ch t ho t hóaề ở ấ ạplasminogen 1 và 2 (PAI-1 và PAI-2) các ch t kháng plasmin sinh lý nhấ ưα2-antiplasmin (α2-AP)

1.3 R i lo n đông máu b nh nhân SNK ố ạ ở ệ

1.3.1 Thay đ i h th ng đông máu b nh nhân SNK ổ ệ ố ở ệ

có th x y ra RLĐM N u s tác đ ng này t o ra để ả ế ự ộ ạ ược m t s lộ ố ượng l nớthrombin và plasmin và v i m t ph m vi lan t a thì c th d n đ n r iớ ộ ạ ỏ ố ể ẫ ế ố

lo n đông máu tr m tr ng nh đông máu r i rác trong lòng m ch ho cạ ầ ọ ư ả ạ ặtiêu s i huy t [3],[8],[17],[48],[52],[53].ợ ế

Nhi u th c nghi m tiêm n i đ c t chi t xu t t vi khu n vào máuề ự ệ ộ ộ ố ế ấ ừ ẩ

c a đ ng v t th c nghi m cho th y s xu t hi n tình tr ng RLĐM, tìnhủ ộ ậ ự ệ ấ ự ấ ệ ạ

tr ng SNK trên đ ng v t th c nghi m và đ ng v t ch t Ki m tra gi iạ ộ ậ ự ệ ộ ậ ế ể ả

ph u b nh th y có hi n tẫ ệ ấ ệ ượng đông máu n i m c vi tu n hoàn ho c ộ ạ ở ầ ặ ở

n i t ng M t s tác gi khác còn chi t xu t độ ạ ộ ố ả ế ấ ược n i đ c t c a viộ ộ ố ủkhu n trong huy t tẩ ế ương c a b nh nhân DIC do nhi m khu n huy t,ủ ệ ễ ẩ ếđây là b ng ch ng ch ng minh vai trò c a n i đ c t vi khu n kh i đ ngằ ứ ứ ủ ộ ộ ố ẩ ở ộquá trình đông máu b nh nhân SNK ở ệ [3],[48],[52] Qua th c nghi m,ự ệcác tác gi nh n th y RLĐM x y ra do có s can thi p c a nhi u y u tả ậ ấ ả ự ệ ủ ề ế ố

và có th chia làm 2 nhóm:ể

- Nhóm các y u t phát đ ng c n thi t nh : n i đ c t c a vi khu n Gramế ố ộ ầ ế ư ộ ộ ố ủ ẩ

âm, ngo i đ c t c a vi khu n Gram dạ ộ ố ủ ẩ ương, các ch t trung gian do viấkhu n ti t ra…có vai trò kh i đ ng con đẩ ế ở ộ ường đông máu n i sinh vàộngo i sinh ho c phát đ ng quá trình ng ng t p ti u c u…ạ ặ ộ ư ậ ể ầ

- Nhóm các y u t thu n l i nh : s tr vi tu n hoàn, s suy gi m ch cế ố ậ ợ ư ự ứ ệ ầ ự ả ứnăng t ng h p các y u t đông máu và các ch t c ch đông máu trongổ ợ ế ố ấ ứ ế

b nh gan, s suy gi m ch c năng th c bào c a h liên võng n i mô.ệ ự ả ứ ự ủ ệ ộ

1.3.1.2 Quá trình phát động đông máu trong SNK

* Kh i đ ng con đ ở ộ ườ ng đông máu n i sinh ộ

Khi vi khu n xâm nh p vào tu n hoàn, các đ c t c a vi khu n nhẩ ậ ầ ộ ố ủ ẩ ư

n i đ c t c a vi khu n Gram âm (lipopolysaccharide) n m trong váchộ ộ ố ủ ẩ ằ

t bào c a vi khu n, ho c ph c h p lypoteichoic acid peptidoglycan c aế ủ ẩ ặ ứ ợ ủ

vi khu n Gram dẩ ương, có tác đ ng ho t hóa tr c ti p y u t XII (y u tộ ạ ự ế ế ố ế ố

Hageman) thành XIIa, t đó kh i đ ng đừ ở ộ ường đông máu n i sinh M tộ ặkhác n i đ c t c a vi khu n làm t n thộ ộ ố ủ ẩ ổ ương t bào n i m c cũng thúcế ộ ạ

đ y quá trình chuy n prekallikrein thành kallikrein, có tác đ ng gián ti pẩ ể ộ ế

ho t hóa y u t XII thành y u t XIIa… kh i đ ng dòng thác đông máuạ ế ố ế ố ở ộtheo con đường đông máu n i sinh [20],[52].[21]ộ

* Kh i đ ng con đ ở ộ ườ ng đông máu ngo i sinh ạ

Đây là đường quan tr ng vì nó x y ra r t nhanh, do vi c t o raọ ả ấ ệ ạthrombin ng n và tr c ti p h n đắ ự ế ơ ường đông máu n i sinh N i đ c tộ ộ ộ ố

ho c ngo i đ c t c a vi khu n kh i đ ng đặ ạ ộ ố ủ ẩ ở ộ ường đông máu ngo i sinhạqua vi c b l y u t t ch c có m t ngay trên màng t bào monocyteệ ộ ộ ế ố ổ ứ ặ ế

ho t hóa ho c ngay trên các t bào n i m c b t n thạ ặ ở ế ộ ạ ị ổ ương.[21],[52]

* Vai trò c a các monocyte ho t hóa trong vi c kh i đ ng con đ ủ ạ ệ ở ộ ườ ng đông máu ngo i sinh ạ

Dưới tác đ ng kích ho t c a đ c t vi khu n (n i đ c t vi kh nộ ạ ủ ộ ố ẩ ộ ộ ố ẩGram âm và ngo i đ c t vi khu n Gram dạ ộ ố ẩ ương), t bào monocyte đế ược

ho t hóa đã b c l y u t t ch c có ngay trên màng t bào c a mình,ạ ộ ộ ế ố ổ ứ ế ủ

t o đi u ki n thu n l i cho vi c g n ph c h p prothrombinase vào đó,ạ ề ệ ậ ợ ệ ắ ứ ợthúc đ y quá trình chuy n prothrombin thành thrombin trong huy tẩ ể ế

tương b nh nhân.ệ

Qua các đ u ti p nh n lipopolysaccharide c a h th ng th c bào làầ ế ậ ủ ệ ố ựCD14, sau khi đã k t h p v i m t glycoprotein bình thế ợ ớ ộ ường v n có trongẫhuy t tế ương (LPS bindingprotein), monocyte được ho t hóa ti t ra m tạ ế ộ

s ố ch t trung gian trong đó có 2 cytokine quan tr ng là y u t ho i t uấ ọ ế ố ạ ử(TNF) và interleukin-1 (IL-1), t đó l i ho t hóa kích thích các y u t trungừ ạ ạ ế ốgian khác nh y u t ho t hóa ti u c u (PAF), b th , h th ng đông máuư ế ố ạ ể ầ ổ ể ệ ốkellikrein-kinin …

+ Y u t ho t t u (TNF) là m t polypeptide có tác d ng ho t hóa tế ố ạ ử ộ ụ ạ ếbào viêm, kích thích gi i phóng các cytokine khác, thúc đ y vi c dính cácả ẩ ệ

b ch c u trung tính vào t bào n i m c làm thu n l i cho quá trìnhạ ầ ế ộ ạ ậ ợĐMRRTLM TNF có tác d ng giãn m ch, toan chuy n hóa, ho t hóa y uụ ạ ể ạ ế

t đông máu…ố

+ Interleikin 1 (IL-1): IL-1 là m t polypeptide có nhi m v liên l cộ ệ ụ ạcác t bào có kh năng mi n d ch v i nhau, kích thích t bào lympho T,ế ả ễ ị ớ ếtác đ ng lên b ch c u đa nhân làm b ch c u đa nhân d dính vào thànhộ ạ ầ ạ ầ ễ

m ch ILạ β còn kích ho t các t bào n i m c t ng h p ra các phân t làmạ ế ộ ạ ổ ợ ử

k t dính b ch c u và k t dính v i nhau, s n xu t ra các y u t ho t hóaế ạ ầ ế ớ ả ấ ế ố ạ

ti u c u (PAF) cũng nh ti t ra prostaglandin làm t n thể ầ ư ế ổ ương t bào n iế ộ

m c, đây là ti n đ cho quá trình RLĐM và DIC IL-1 còn làm tăng tácạ ề ề

d ng c a các ch t ho t hóa plasminogen, y u t t ch c và ch t c chụ ủ ấ ạ ế ố ổ ứ ấ ứ ế

ho t hóa plasminogen-1 (PAI-ạ 1), đ ng th i làm gi m s ho t hóaồ ờ ả ự ạprotein C do vi c c ch tác d ng c a thrombomodulin.ệ ứ ế ụ ủ

+ Interleukin 8 (IL-8): làm dính b ch c u trung tính vào t bào n iạ ầ ế ộ

m c gây t n thạ ổ ương t bào n i m c, t o đi u ki n h t s c thu n l i choế ộ ạ ạ ề ệ ế ứ ậ ợ

vi c b c l các y u t t ch c kh i phát quá trình đông máu.ệ ộ ộ ế ố ổ ứ ở

+ Y u t ho t hóa ti u c u: có tác d ng ho t hóa ti u c u làm tăngế ố ạ ể ầ ụ ạ ể ầtính th m thành m ch.ấ ạ

Hi u l c c a các thành ph n này đã thúc đ y m t quá trình đôngệ ự ủ ầ ẩ ộmáu x y ra và làm gi m s đi u hòa c a quá trình tiêu fibrin.[21],[52],ả ả ự ề ủ[57]

trình đông máu trong c th d n đ n RLĐM Ngoài ra, b ch c u đa nhânơ ể ẫ ế ạ ầtrung tính sau khi được ho t hóa còn s n xu t ra elastase và các proteaseạ ả ấkhác, đây cũng là nh ng thành ph n có th t n thữ ầ ể ổ ương t bào n i m c,ế ộ ạthúc đ y quá trình đông máu và tiêu s i huy t b ng cách trung hòa ho cẩ ợ ế ằ ặthoái giáng nh ng protein c ch các quá trình đó.[52],[57]ữ ứ ế

* Vai trò c a t bào n i m c ủ ế ộ ạ

T bào n i m c đóng vai trò vô cùng quan tr ng trong c ch c mế ộ ạ ọ ơ ế ầmáu, chúng t o nên l p lót trong cùng c a m ch máu, không nh ng cóạ ớ ủ ạ ữvai trò đ m lót ngăn cách gi a m ch máu và t ch c mà còn có vai tròệ ữ ạ ổ ứ

đi u hòa dòng máu ch y b ng cách ki m soát h th ng c m máu, ki mề ả ằ ể ệ ố ầ ểsoát s tự ương tác gi a t bào và t bào, cũng nh ki m soát trữ ế ế ư ể ương l cự

c a m ch máu Do tác đ ng c a đ c t vi khu n và các ch t trung gianủ ạ ộ ủ ộ ố ẩ ấgây viêm …nên t bào n i m c b t n thế ộ ạ ị ổ ương, d n đ n đ o l n và m tẫ ế ả ộ ấhoàn toàn ch c năng sinh lý c a t bào n i m c là ki m soát quá trìnhứ ủ ế ộ ạ ể

c m máu, c ch ng ng t p ti u c u, c ch đông máu do đó t o đi uầ ứ ế ư ậ ể ầ ứ ế ạ ề

tượng x y ra nhanh nh t, ngay t c kh c, không c n s có m t c a ionả ấ ứ ắ ầ ự ặ ủ

Ca2+ và y u t đông máu trong huy t tế ố ế ương Ti u c u b ng ng t p sẽể ầ ị ư ậ

ho t hóa, thay đ i hình d ng, ti u c u co rút phóng thích ra các thànhạ ổ ạ ể ầ

ph n bên trong ti u c u bao g m hàng lo t các y u t nh : ADP,ầ ể ầ ồ ạ ế ố ưserotonin, adrenalin, histamin, y u t III ti u c u, 5-hydoxy tryptamin,ế ố ể ầ

nucleotis, và m t s enzym khác …t o đi u ki n t i u cho vi c tộ ố ạ ề ệ ố ư ệ ươngtác c a các y u t đông máu Có th nói s dính và ng ng t p ti u c uủ ế ố ể ự ư ậ ể ầ

x y ra ngay t c kh c này kh i đ u cho m t quá trình RLĐM h t s c r mả ứ ắ ở ầ ộ ế ứ ầ

r Dòng máu ti p t c đ a thêm ti u c u đ n, SLTC độ ế ụ ư ể ầ ế ược ho t hóa cũngạ

vì th mà không ng ng tăng lên, làm RLĐM càng n ng n h n Ngoài ra,ế ừ ặ ề ơcác thành ph n c a vách t bào vi khu n nh peptidoglycan c a t c uầ ủ ế ẩ ư ủ ụ ầvàng, có kh năng gây ng ng t p ti u c u t phát trong c ch b nh sinhả ư ậ ể ầ ự ơ ế ệ

c a ĐMRRTLM đủ ược tác gi Kessler và c ng s ch ng minh trên cả ộ ự ứ ảunvitro và invivo [21],[52],[57]

1.3.2 H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch b nh nhân ộ ứ ả ạ ở ệ SNK

1.3.2.1 Khái niệm về ĐMRRTLM (DIC)

- H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch (Disseminatedộ ứ ả ạIntravascular Coagulation - DIC) còn được g i là đông máu tiêu th , làọ ụ

m t tr ng thái b nh lý x y ra do s hình thành quá nhi u c c huy tộ ạ ệ ả ự ề ụ ế

kh i trong lòng m ch, kèm theo các bi n đ i fibrinogen thành fibrinố ạ ế ổtrong vi tu n hoàn [2],[7],[17],[20],[55],[56].ầ

- V m t sinh h c đây là tình tr ng các y u t đông máu b thu hútề ặ ọ ạ ế ố ị

và tiêu th v i s lụ ớ ố ượng l n vào vi c hình thành thrombin và fibrin.ớ ệ

- V lâm sàng là hi n tề ệ ượng ch y máu do tiêu th quá m c y u tả ụ ứ ế ốđông máu, nghĩa là đ ng th i x y ra c hai bi u hi n ch y máu và đôngồ ờ ả ả ể ệ ảmáu

1.3.2.2 Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân SNK

Dưới tác đ ng c a các y u t b nh nguyên, quá trình t o thrombinộ ủ ế ố ệ ạ

sẽ kh i đ ng t 1, 2 ho c c 3 con đở ộ ừ ặ ả ường do các y u t t ch c, do ho tế ố ổ ứ ạ

hóa monocyte ho c do t n thặ ổ ương t bào n i m c m ch máu [21],[36],ế ộ ạ ạ[44], [52],[57]

T t c các thay đ i trong c ch b nh sinh c a SNK nói trên đ uấ ả ổ ơ ế ệ ủ ề

đ a đ n m t k t qu chung là t o ra thrombin Dư ế ộ ế ả ạ ưới hi u l c m nh mẽệ ự ạ

c a thrombin, fibrin đã đủ ược hình thành ngay trong lòng m ch Các s iạ ợfibrin này đã t o ra huy t kh i nh , theo dòng máu đi kh p n i trong cạ ế ố ỏ ắ ơ ơ

th gây ra hi n tể ệ ượng ĐMRRTLM và h u qu ti p theo sẽ là:ậ ả ế

+ Nghẽn m ch huy t kh i: các c c máu đông to nh khác nhau l uạ ế ố ụ ỏ ưhành trong tu n hoàn sẽ gây ra hi n tầ ệ ượng nghẽn m ch b t c n i nàoạ ở ấ ứ ơ

mà chúng d ng chân H u qu là dòng máu b t c nghẽn, tùy theo kíchừ ậ ả ị ắ

thướ ủc c a c c máu đông mà hi n tụ ệ ượng nghẽn m ch có th x y ra cácạ ể ả ở

m ch máu có kích thạ ước khác nhau nh ng ch y u x y ra mao m chư ủ ế ả ở ạ

và m ch máu nh ạ ỏ

+ Tiêu s i huy t: th c ra quá trình tiêu th fibrin trong DIC đợ ế ự ụ ượcphát đ ng r t s m, g n nh song hành v i quá trình t o thrombin, quáộ ấ ớ ầ ư ớ ạtrình càng tr nên m nh mẽ h n khi có m t thrombin Đông máu x y raở ạ ơ ặ ảcàng m nh mẽ thì tiêu th fibrin càng tăng thêm Hai quá trình b nh lýạ ụ ệnày g n ch t v i nhau gây ra m t h u qu b nh lý n ng n Chính hi nắ ặ ớ ộ ậ ả ệ ặ ề ệ

tượng này đã t o ra các s n ph m thoái hóa m t cách t, gây nên vi cạ ả ẩ ộ ồ ạ ệ

c ch ho t đ ng đông máu và ch c năng ti u c u góp ph n làm n ng

thêm hi n tệ ượng ch y máu.ả

+ Tiêu th quá nhi u ti u c u và y u t đông máu: quá trình đôngụ ề ể ầ ế ốmáu x y ra càng m nh mẽ thì càng tiêu th nhi u y u t đông máu Lúcả ạ ụ ề ế ố

đ u, c th còn bù tr đầ ơ ể ừ ược do d tr các y u t đông máu và ti u c uữ ữ ế ố ể ầ

v n còn, và do c ch đi u hòa DIC (nh gan tăng t ng h p các y u tẫ ơ ế ề ư ổ ợ ế ốđông máu, t y xủ ương tăng sinh ti u c u) Tuy nhiên, v sau kh năng nàyể ầ ề ả

b h n ch d n và cu i cùng thì hoàn toàn tê li t Cùng v i hi n tị ạ ế ầ ố ệ ớ ệ ượng

tiêu fibrin b nh lý, vi c tiêu th quá nhi u y u t đông máu và ti u c uệ ệ ụ ề ế ố ể ầcũng góp ph n làm suy y u toàn b h th ng đông máu nhanh h n Ho tầ ế ộ ệ ố ơ ạ

đ ng đông máu và tiêu fibrin tr nên h t s c h n lo n.ộ ở ế ứ ỗ ạ

Trên th c t s di n bi n trên còn ph c t p h n nhi u do b i cònự ế ự ễ ế ứ ạ ơ ề ở

có thêm hai đ c đi m sau đây:ặ ể

• S di n ti n m r ng: nghĩa là ho t đ ng trự ễ ế ở ộ ạ ộ ước và nguyên nhân, v a làừ

đ ng l c, v a là đi u ki n đ ho t đ ng sau độ ự ừ ề ệ ể ạ ộ ượ ảc x y ra và phát tri n.ể

• Các giai đo n xen kẽ nhau: ho t đ ng đông máu trong DIC không ch x yạ ạ ộ ỉ ả

ra m t l n, m t chu kỳ, mà dộ ầ ộ ưới tác đ ng c a các y u t b nh nguyên,ộ ủ ế ố ệquá trình này x y ra liên t c và không đ ng th i, B i v y, các r i lo nả ụ ồ ờ ở ậ ố ạđan xen nhau t o nên m t b c tranh b nh lý h t s c ph c t p.ạ ộ ứ ệ ế ứ ứ ạ

* H u qu c a DIC.[21],[44],[57] ậ ả ủ

- Ch y máu: đây là h u qu l n nh t c a DIC, h u h t các r i lo nả ậ ả ớ ấ ủ ầ ế ố ạ

t nh đ n n ng (xu t huy t dừ ẹ ế ặ ấ ế ưới da, ch y máu n i t ng, s c m t máu)ả ộ ạ ố ấ

đ u do ch y máu gây ra Chính h u qu này đã gây ra m t tình tr ng h tề ả ậ ả ộ ạ ế

s c n ng n cho b nh nhân.ứ ặ ề ệ

- Thi u máu t ch c: do hi n tế ổ ứ ệ ượng các m ch máu b bít t c, máuạ ị ắkhông d dàng đi qua ch t c đ nuôi dễ ỗ ắ ể ưỡng t ch c, gây ra hi n tổ ứ ệ ượngthi u máu t ch c gây nên suy gi m ch c năng các c quan Ngoài ra,ế ổ ứ ả ứ ơ

hi n tệ ượng ch y máu cũng góp ph n làm thi u máu.ả ầ ế

- Tan máu trong lòng m ch: nguyên nhân cũng do hi n tạ ệ ượng nghẽn

m ch làm bít t c các m ch máu Tùy theo v trí, m c đ và s lạ ắ ạ ị ứ ộ ố ượng

m ch máu b nghẽn mà tan máu x y ra nhi u hay ít, tan máu v a là h uạ ị ả ề ừ ậ

qu c a DIC nh ng cũng đ ng th i là nguyên nhân làm DIC ti p t c phátả ủ ư ồ ờ ế ụtri n.ể

T t c các h u qu c a DIC nh ch y máu, thi u máu t ch c, tanấ ả ậ ả ủ ư ả ế ổ ứmáu trong lòng m ch…đã t o ra b nh c nh lâm sàng h t s c ph c t pạ ạ ệ ả ế ứ ứ ạ

- Ức ch thrombin (IIa) và y u t Xa b i antithrombin III.ế ế ố ở

- Ức ch y u t Va và VIIIa b i protein C ho t hóa.ế ế ố ở ạ

- Ức ch ph c h p y u t t ch c - y u t VIIa b i ch t c ch con đế ứ ợ ế ố ổ ứ ế ố ở ấ ứ ế ường

y u t t ch c (TFPI)ế ố ổ ứ

Trong DIC, các c ch ch ng đông sinh lý trên đ u b nh hơ ế ố ề ị ả ưởng.+ Gi m antithrombin III:ả

Do tiêu th b i thrombin và các y u t đông máu ho t hóa khác.ụ ở ế ố ạ

Do giáng hóa b i men elastase do b ch c u t ng tính ti t ra.ở ạ ầ ủ ế

Gi m t ng h p do r i lo n ch c năng gan và do thoát m ch.ả ổ ợ ố ạ ứ ạ

+ Gi m ch c năng h th ng protein Cả ứ ệ ố

Do tiêu th , gi m t ng h p gan, do thoát m ch.ụ ả ổ ợ ở ạ

Do tác đ ng c a các cytokine (TNF) làm gi m t ng h pộ ủ ả ổ ợthrombomodulin các t bào n i m c d n đ n ngăn c n ho t hóaở ế ộ ạ ẫ ế ả ạprotein C

Do gi m protein S t do làm gi m kh năng ch ng đông c a proteinả ự ả ả ố ủC

+ Gi m n ng đ TFPI trong huy t tả ồ ộ ế ương: b ng ch ng khi truy nằ ứ ề

li u cao TFPI đ ng v t th c nghi m b nhi m khu n huy t d n đ nề ở ộ ậ ự ệ ị ễ ẩ ế ẫ ế

c ch hoàn toàn ho t đ ng đông máu

S r i lo n c a h th ng ch ng đông sinh lý góp ph n làm n ngự ố ạ ủ ệ ố ố ầ ặthêm tình tr ng RLĐM b nh nhân SNK.ạ ở ệ

* Tiêu s i huy t th phát trong DIC ợ ế ứ

Trong DIC luôn luôn th hi n 2 quá trình: đông máu và tiêu fibrin.ể ệHai quá tình này x y ra g n nh đ ng th i, di n bi n song hành và xenả ầ ư ồ ờ ễ ế

kẽ nhau b i v y có m i quan h r t ch t chẽ Đây là quá trình fibrin thở ậ ố ệ ấ ặ ứphát mà sinh lý b nh bao g m:ệ ồ

- Phát đ ng hi n tộ ệ ượng tiêu fibrin trong DIC

đây tiêu fibrin đ c phát đ ng b i s t o thành thrombin đã kích

thích t bào n i m c gi i phóng ra các ch t ho t hóa plasminogen M tế ộ ạ ả ấ ạ ặkhác, quá trình đông máu được ho t hóa t t y u sẽ d n đ n quá trìnhạ ấ ế ẫ ếtiêu fibrin

- Khu ch đ i quá trình tiêu fibrin trong DIC nh :ế ạ ờ

+ S có m t c a các s n ph m thoái giáng fibrin (ogen, FDPs) vàự ặ ủ ả ẩfibrin hòa tan

+ Do ti u c u gi m (vì tiêu th quá nhi u, gi m sinh) làm cho PAI-1ể ầ ả ụ ề ả

gi m xu ng, đó là đi u ki n t t đ ho t hóa plasminogen.ả ố ề ệ ố ể ạ

+ M t s ch t ch ng plasmin ( 2-antiplasmin) b gi m, th m chí làộ ố ấ ố α ị ả ậ

m t hi u l c làm cho quá trình tiêu fibrin c a plasmin l i càng phátấ ệ ự ủ ạtri n.ể

+ Ngoài ra giai đo n này có th v n có ch t ho t hóa plasminogenở ạ ể ẫ ấ ạ

ho c nh ng men tiêu protein nào đó đặ ữ ược gi i phóng vào máu.ả

Nh v y: trong DIC đi n hình, s hình thành thrombin đã gây raư ậ ể ựđông máu lan t a đã xúc tác cho quá trình t o ra plasmin Vì lẽ đó mà cóỏ ạ

th nói r ng: tiêu fibrin trong DIC là tiêu fibrin th phát.ể ằ ứ

1.3.3 Các y u t thu n l i cho quá tình RLĐM ế ố ậ ợ

1.3.3.1 Sự rối loạn và ứ trệ trong vi tuần hoàn do SNK

S c là m t trong nh ng y u t thu n l i gây ra RLĐM, đ c bi tố ộ ữ ế ố ậ ợ ặ ệtrong các trường h p s c kéo dài, s c không h i ph c, gây ra tình tr ngợ ố ố ồ ụ ạthi u oxy t ch c d n đ n giãn ti u đ ng m ch và c tr n trế ổ ứ ẫ ế ể ộ ạ ơ ơ ước mao

m ch, nh ng c tr n sau mao m ch v n đóng, d n đ n ng ng t h ngạ ư ơ ơ ạ ẫ ẫ ế ư ụ ồ

c u và ti u c u R i lo n vi tu n hoàn d n đ n gi m tầ ể ầ ố ạ ầ ẫ ế ả ưới máu kéo dài

làm thay đ i ch c năng màng t bào, t n thổ ứ ế ổ ương h y ho i t bào n iủ ạ ế ộ

m c, t n thạ ổ ương đa ph t ng d n đ n RLĐM, đ c bi t là DIC.[21],[57]ủ ạ ẫ ế ặ ệ

1.3.3.2 Rối loạn đông máu phối hợp với bệnh gan.

Gan gi vai trò quan tr ng trong s đi u ti t h th ng đông máuữ ọ ự ề ế ệ ố

c a c th H u h t các y u t đông máu đủ ơ ể ầ ế ế ố ượ ổc t ng h p gan g m cácợ ở ồ

y u t đông máu d ng ti n ch t, các y u t kháng đông và tiêu fibrin,ế ố ạ ề ấ ế ố

tr m t s protein đông máu đừ ộ ố ượ ổc t ng h p ngoài gan nh y u t VIII,ợ ở ư ế ố

y u t Von-Willebrand, protein S, y u t XIII, m t ph n y u t V, y u tế ố ế ố ộ ầ ế ố ế ốt-PA Gan còn có kh năng th i tr các ch t kích ho t đông máu, cácả ả ừ ấ ạenzyme tiêu s i huy t, ngay c các huy t kh i nh , các kh i ng ng t pợ ế ả ế ố ỏ ố ư ậ

ti u c u và các ti u c u bi n d ng…Bên c nh kh năng đi u ti t quáể ầ ể ầ ế ạ ạ ả ề ếtrình đông máu và tiêu s i huy t, gan còn có kh năng ngăn c n các bi nợ ế ả ả ế

ch ng xu t huy t và kìm hãm s hình thành c c máu đông “ không thíchứ ấ ế ự ụ

h p” Riêng nhóm các b nh lý v gan, các RLĐM m c ph i cũng đãợ ệ ề ắ ả

thường xuyên x y ra: kho ng 85% các b nh gan n ng có RLĐM M c đả ả ệ ặ ứ ộRLĐM tùy thu c vào m c đ suy t bào gan và h u qu c a s r i lo nộ ứ ộ ế ậ ả ủ ự ố ạnày là s suy gi m các protein tham gia quá tình đông máu và tiêu s iự ả ợhuy t Các tác gi cho r ng c ch gi m các y u t đông máu ph thu cế ả ằ ơ ế ả ế ố ụ ộvitamin K ch a rõ rang nh ng có b ng ch ng đ c t vi khu n gây trư ư ằ ứ ộ ố ẩ ở

ng i cho ph n ng carboxyl hóa v i vitamin K, làm cho gan không t ngạ ả ứ ớ ổ

h p đợ ược các y u t đông máu N u b nh nhân SNK có RLĐM ph i h pế ố ế ệ ố ợ

v i các b nh lý suy gi m ch c năng gan thì m c đ RLĐM càng n ng n ớ ệ ả ứ ứ ộ ặ ềCác y u t đông máu đế ố ượ ổc t ng h p gan nh : các ti n ch t c aợ ở ư ề ấ ủcác y u t đông máu (y u t I, II, VII, IX, X và m t ph n y u t V), cácế ố ế ố ộ ầ ế ố

y u t kháng đông t nhiên (AT-II, PS,PC) và nh ng thành ph n ch y uế ố ự ữ ầ ủ ế

c a h th ng tiêu s i huy t (plasminogen và 2-antiplasmin…) sẽ bủ ệ ố ợ ế α ị

gi m t ng h p trong trả ổ ợ ường h p t n thợ ổ ương t bào gan, gây h u quế ậ ả

gi m các y u t này trong huy t tả ế ố ế ương Khi c các ti n ch t đông máu vàả ề ấcác y u t kháng đông cùng gi m gây nên r i lo n đi u hòa đông máu, sẽế ố ả ố ạ ề

có khuynh hướng v a xu t huy t, v a huy t kh i trên b nh nhân.ừ ấ ế ừ ế ố ệ

1.3.3.3 Chức năng của hệ thống liên võng nội mô

Bình thường các đ i th c bào có ch a các th th c a các proteinạ ự ứ ụ ể ủđông máu nên có vai trò l n trong quá trình th c bào, làm trung hòa cácớ ựprotein đông máu được ho t hóa, nh th c bào m t s thành ph n nh :ạ ờ ự ộ ố ầ ư

y u t t ch c, các ph c h p hòa tan c u fibrin monomer, các ph c h pế ố ổ ứ ứ ợ ả ứ ợ

b th …nên h n ch các tác đ ng c a các y u t này Do đó, các đ i th cổ ể ạ ế ộ ủ ế ố ạ ựbào có vai trò đi u hòa quá trình đông máu và quá tình th c bào trongề ựtiêu fibrin Khi vi khu n và các đ c t c a vi khu n làm t n thẩ ộ ố ủ ẩ ổ ương hệliên võng n i mô gây nh hộ ả ưởng đ n ch c năng th c bào, sẽ t o đi uế ứ ự ạ ề

ki n thu n l i cho quá trình RLĐM x y ra.ệ ậ ợ ả

1.3.4 Phát hi n các r i lo n đông máu b ng h th ng ROTEM và ệ ố ạ ằ ệ ố

ng d ng ROTEM trên lâm sàng.

tr c c m bi n có th chuy n đ ng theo chi u trụ ả ế ể ể ộ ề ước sau, được k t n iế ố

v i lò xo đ đo đ đàn h i Khi máu trong cuvet b t đ u đông làm m t sớ ể ộ ồ ắ ầ ấ ựđàn h i c a lò xo làm thay đ i chuy n đ ng xoáy c a tr c Thay đ i nàyồ ủ ổ ể ộ ủ ụ ổ

được nh n bi t b i ánh sáng ph n x qua m t gậ ế ở ả ạ ộ ương nh trên tr cỏ ở ụquay và được chuy n đ i b ng m t b bi n năng thành tín hi u đi n tể ổ ằ ộ ộ ế ệ ệ ử

mà sau đó được x lý b i máy tính B ph n phân tích g m có b n kênhử ở ộ ậ ồ ố

cho phép th c hi n b n xét nghi m khác nhau trên cùng m t m u máu.ự ệ ố ệ ộ ẫCác test này bao g m thêm các y u t ho t hóa hay c ch đông máu choồ ế ố ạ ứ ếphép ch n đoán m c đ nghiêm tr ng và nguyên nhân c a r i lo n đôngẩ ứ ộ ọ ủ ố ạmáu [10],[14],[30],[34] ROTEM là xét nghi m đệ ược khuy n cáo s d ngế ử ụ

b i nhi u nhà khoa h c trên th gi i cho vi c đánh giá các r i lo n đôngở ề ọ ế ớ ệ ố ạmáu trên lâm sàng

* Các kênh xét nghi m trên h th ng ROTEM [10],[14],[30],[34] ệ ệ ố

INTEM: Đánh giá nhanh s hình thành c a c c máu đông, s i huy tự ủ ụ ợ ế(fibrin polymerization) và tiêu s i huy t (fibrinolysis) thông qua vi cợ ế ệkích ho t con đạ ường đông máu n i sinh.ộ

EXTEM: Đánh giá nhanh s hình thành c c máu đông, s i huy t, vàự ụ ợ ếtiêu s i huy t thông qua vi c kích ho t con đợ ế ệ ạ ường đông máu ngo i sinh.ạ

HEPTEM: Đánh giá s hình thành c c máu đông ( nh ng b nhự ụ ở ữ ệnhân s d ng heparin ho c nghi ng s d ng heparin ) mà không ch uử ụ ặ ờ ử ụ ị

nh h ng c a heparin

FIBTEM: Cho phép đánh giá đ c ng c a c c máu đông hình thànhộ ứ ủ ụ

b i fibrin (fibrinogen), v i lo i tr nh hở ớ ạ ừ ả ưởng c a y u t ti u c u.ủ ế ố ể ầ

APTEM: Theo dõi ch t lấ ượng c c máu đông sau khi lo i tr nhụ ạ ừ ả

hưởng c a các y u t tiêu h y fibrin b ng ho t ch t Apotronin Theo dõiủ ế ố ủ ằ ạ ấ

s nh hự ả ưởng c a tăng tiêu s i huy t (Hyperfibrinolysis) khi so sánh v iủ ợ ế ớEXTEM

* Các thông s quan tr ng c a xét nghi m ROTEM.[10],[14],[30],[34] ố ọ ủ ệ

Thông thường, k t qu đo đế ả ược biên d ch thành các thông sị ố

thường quy Hình 1.3 th hi n nh ng thông s thể ệ ữ ố ường quy quan tr ngọ

nh t Tr c y th hi n biên đ dao đ ng theo mm, tr c x th hi n th iấ ụ ể ệ ộ ộ ụ ể ệ ờgian theo phút

Hình 1.3 Các thông s c a xét nghi m ROTEM ố ủ ệ

- Clotting time-CT (giây): th i gian t khi ph n ng đông máu b t đ u choờ ừ ả ứ ắ ầ

đ n khi đ l n c c máu đông đ t đế ộ ớ ụ ạ ược 2 mm CT th hi n t c đ hìnhể ệ ố ộthành s huy t CT ch u nh hợ ế ị ả ưởng c a các y u t đông máu, ch ngủ ế ố ốđông

- Clot formation time-CFT (giây): th i gian hình thành n đ nh c c máu đôngờ ổ ị ụ

- th i gian đ đ th t biên đ thay đ i t 2 mm lên đ n 20 mm Đ ng h cờ ể ồ ị ừ ộ ổ ừ ế ộ ọ

c a s hình thành c c máu đông CFT b nh hủ ự ụ ị ả ưởng b i m c đ ti u c u vàở ứ ộ ể ầ

ch t lấ ượng fibrinogen, y u t XIII, tình tr ng tiêu h y fibrin.ế ố ạ ủ

- Amplitude x time after CT-Ax (mm): là đ l n biên đ x phút sau CT Nó đ iộ ớ ộ ạ

di n cho s ch c ch n c a c c máu đông ệ ự ắ ắ ủ ụ Y u t nh hế ố ả ưởng gi ng MCF.ố

- Lysis index at 30 min-Li30 (t l %): % m c đ b n v ng c a c c máuỷ ệ ứ ộ ề ữ ủ ụđông sau 30 phút sau MCF và ML Li30 tăng có tình tr ng tăng tiêu s iạ ợhuy t.ế

- Maximum lysis-ML (t l %): m c đ ly gi i t i đa c a c c máu đông MLỉ ệ ứ ộ ả ố ủ ụ

b t thấ ường 30 phút có th cho th y h y fibrin.ở ể ấ ủ

B ng 1 ả 3 D i tham chi u c a xét nghi m ROTEM ả ế ủ ệ

* M t s l u đ đ ch n đoán b ng xét nghi m ROTEM ộ ố ư ồ ể ẩ ằ ệ

Hình 1.4 M t s l u đ đ ch n đoán b ng xét nghi m ROTEM ộ ố ư ồ ể ẩ ằ ệ 1.3.5 Phiên gi i k t qu ghi đ ng h c c c máu đông ả ế ả ộ ọ ụ

Nhìn chung, CT kéo dài là do thi u h t các y u t đông máu, trongế ụ ế ốkhi đó biên đ c c máu đông c c đ i gi m (MCF) thộ ụ ự ạ ả ường do thi u h tế ụ

ch t n n (vd: fibrinogen, ti u c u, y u t XIII) Ngấ ề ể ầ ế ố ượ ạc l i, CT rút ng nắ

ho c tăng biên đ c c máu đông c c đ i là do tăng t c đ hình thànhặ ộ ụ ự ạ ố ộ

c c đông ho c do tăng n ng đ các ch t n n Th i gian hình thành c cụ ặ ồ ộ ấ ề ờ ụmáu đông - CFT ph n ánh đ ng h c bình thả ộ ọ ường c c máu đông và phụ ụthu c căn b n vào ch t n n, ch y u là fibrinogen và ti u v u Ly gi iộ ả ấ ề ủ ế ể ầ ả

c c máu đông là m t hi n tụ ộ ệ ượng sinh lý, nh ng khi quá m c bìnhư ứ

thường có th gây ra các r i lo n đông máu nghiêm tr ng v i s nể ố ạ ọ ớ ự ổ

đ nh c c máu đông Các đ c đi m tăng đông và gi m đông c a xétị ụ ặ ể ả ủnghi m ghi đ ng h c c c máu đông (ROTEM) đệ ộ ọ ụ ược tóm t t b ng sau.ắ ở ả[32]

B ng 1 ả 4 Các đ c đi m c a hi n t ặ ể ủ ệ ượ ng tăng đông và gi m đông ả

Tăng đông Giảm đông

nghiên cứu in vitro đã chỉ ra sau khi hòa loãng máu 30% bằng nước muối sinh

lý, PT và aPTT có khuynh hướng kéo dài hơn, trong khi CT rút ngắn lại, có lẽhiện tượng hòa loãng các yếu tố đông máu làm CT kéo dài ở thời điểm muộnhơn[42] Hơn nữa, là một xét nghiệm đánh giá chức năng, đàn hồi cục máukhông chỉ nhạy cảm với các biến đổi định tính mà còn với cả các biến đổiđịnh lượng của các yếu tố đông máu và chất nền Ví dụ, dịch keo tác động đếnquá trình hình thành cục đông ban đầu và trùng hợp mạng fibrin, do đóthường làm kéo dài thời gian CT và làm giảm biên độ MCF[33] Biểu đồROTEM nên được đánh giá trong tổng thể: khi biên độ cục đông bình thường,thời gian CT kéo dài, tự nó, sẽ xác định có rối loạn đông máu; cũng tương tựkhi thời gian CT bình thường nhưng biên độ cục đông giảm …vv.Đánh giábiên độ cục đông cực đại MCF cần có thời gian, do đó trong thực hành, vìmục đích lâm sàng, biên độ cục đông ở phút thứ 5 hoặc phút thứ 10 có thể sửdụng thay thế

- Con đường đông máu nội sinh/ngoại sinh:

Trong ROTEM, rối loạn con đường đông máu nội sinh hay ngoại sinh cóthể được đánh giá bằng xét nghiệm INTEM và EXTEM, theo thứ tự xuất

hiện Nếu CT kéo dài đơn độc trong INTEM có thể gợi ý rối loạn con đườngđông máu nội sinh (yếu tố XII, XI, IX, VIII), trong khi đó, CT ở EXTEM kéodài gợi ý rối loạn con đường đông máu ngoại sinh (yếu tố VII, yếu tố tổchức) Nếu CT kéo dài ở cả hai xét nghiệm, có thể là do rối loạn ở con đườngchung (yếu tố X, V, II) hoặc do thiếu hụt nhiều yếu tố.

- Tác dụng của Heparin:

ROTEM có thể phân biệt được nếu CT kéo dài là do heparin hay không.Đặc điểm này đặc biệt hữu ích khi cần khẳng định tác dụng của protaminetrong “đảo ngược” tác dụng của heparin Khi nghi ngờ có ảnh hưởng củaheparin, hai xét nghiệm được thực hiện: INTEM và HEPTEM Ở nồng độheparin 0.3 U/ml, CT trong INTEM kéo dài trên 240s và các tham số kháckhông bị ảnh hưởng Lớn hơn nồng độ 1 U/ml, CT thường kéo dài hơn 15phút Nếu CT trong INTEM kéo dài hơn trong HEPTEM, có thể khẳng định

có tác dụng của heparin, trong khi đó, nếu không có sự khác biệt nào, tácdụng của heparin có thể được loại trừ

- Fibrinogen và độ cứng của cục đông:

Là yếu tố đóng góp chính vào độ cứng của cục đông, xét nghiệm đặc biệtdùng để đánh giá fibrinogen đã được sử dụng, giúp phân biệt nguyên nhânbiến đổi độ cứng của cục đông FITEM ức chế chức năng tiểu cầu cho ra mộtbức tranh về sự tạo thành cục đông từ fibrinogen Hơn nữa, nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra FIBTEM phản ánh rối loạn đông máu tốt hơn fibrinogen định lượngbằng phương pháp Clauss Fibrinogen ảnh hưởng đầu tiên đến độ cứng củacục đông, nhưng khi nồng độ fibrinogen rất thấp cũng làm thời gian đông máukéo dài (kết quả PT và aPTT không đáng tin cậy khi fibrinogen < 1 g/L) Mộtvài nghiên cứu đã chỉ ra fibrinogen làm tăng độ cứng của cục đông theo cấp

số mũ và thậm chí có thể bù trừ sự thiếu hụt của tiểu cầu