Kết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà Giang (Luận văn thạc sĩ)

Kết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà GiangKết quả hoạt động phòng chống lao và chi phí điều trị của bệnh nhân lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà Giang

CHU MINH THƯỚC

KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG LAO

VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI

TẠI HUYỆN QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

THÁI NGUYÊN – 2019

CHU MINH THƯỚC

KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG LAO

VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI

TẠI HUYỆN QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nghiên cứu của luận văn là trung thực, chưa công bố bất kỳ đâu Các trích dẫn trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2019

Học viên

Chu Minh Thước

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Phương Lan Người cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ phận đào tạo sau đại học và các Thầy, Cô Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Ban Giám đốc Sở y tế Hà Giang, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Giang, Trung tâm y tế huyện Quản Bạ, Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ, trạm y tế

các xã, thị trấn của huyện Quản Bạ, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2019

Học viên

Chu Minh Thước

AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ARTI : Annual Rist Tuberculosis Infection

(Nguy cơ nhiễm lao hàng năm)

BCG : Bacillus Calmette Guein

DOTS : Directly Observed Treatment Short course

(Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp)

HIV : Human Immunodeficiency Virus

(Vi rút gây ra suy giảm miễn dịch ở người)

MDR-TB : Multi Drug Resistant

(Lao đa kháng thuốc)

XDR-TB : Extremly Drug Resistant

(Lao siêu kháng thuốc)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản về bệnh Lao và chi phí điều trị 3

1.1.1 Khái niệm cơ bản về bệnh Lao 3

1.1.2 Các khái niệm liên quan đến chi phí điều trị 6

1.2 Tình hình phòng chống Lao trên thế giới và Việt Nam 9

1.2.1 Hoạt động phòng chống Lao trên Thế giới 9

1.2.2 Hoạt động phòng chống Lao tại Việt Nam 11

1.3 Chi phí điều trị Lao trên thế giới và Việt Nam 21

1.3.1 Chi phí điều trị Lao trên thế giới 21

1.3.2 Chi phí điều trị Lao tại Việt Nam 23

1.4 Tình hình hoạt động phòng chống Lao và chi phí điều trị Lao tại Quản Bạ, Hà Giang 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 29

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Phương pháp 30

2.3.2 Cỡ mẫu 30

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 30

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 31

2.4.1 Các chỉ số liên quan đến kết quả hoạt động của phòng chống Lao 31

2.4.2 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 32

2.4.3 Các chỉ số liên quan đến chi phí điều trị bệnh Lao 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 34

2.7 Xử lý số liệu 35

3.1 Hoạt động phòng chống Lao huyện Quản Bạ năm 2018 37

3.1.1 Kết quả hoạt động phát hiện 37

3.1.2 Kết quả hoạt động quản lý điều trị 38

3.1.3 Kết quả một số hoạt động khác 39

3.2 Chi phí điều trị của bệnh nhân mắc lao phổi 42

3.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh tật của đối tượng tham gia nghiên cứu 42

3.3 Đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân 44

3.3.1 Đặc điểm quá trình điều trị 44

3.3.2 Các loại chi phí điều trị bệnh Lao phổi AFB (+) 47

3.3.2.1 Chi phí trực tiếp cho điều trị 47

3.3.2.2 Chi phí trực tiếp không cho điều trị 48

3.3.3 Nguồn chi trả cho chi phí điều trị 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Hoạt động phòng chống Lao huyện Quản Bạ năm 2018 53

4.1.1 Hoạt động phát hiện 53

4.1.2 Hoạt động quản lý, điều trị 55

4.1.3 Hoạt động khác 58

4.2 Chi phí điều trị bệnh nhân Lao tại huyện Quản Bạ năm 2018 59

4.2.1 Chi phí trực tiếp cho điều trị 59

4.2.2 Chi phí tiền ăn, đi lại khi điều trị tại Bệnh viện và Trạm y tế xã 61

4.2.3 Chi phí mất đi do mất hoặc giảm năng xuất lao động 61

4.2.4 Nguồn chi trả cho chi phí điều trị 63

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2 Tình hình quản lý bệnh nhân năm 2018 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ lấy đờm xét nghiệm bệnh nhân Lao phổi AFB (+) 38

Bảng 3.4 Kết quả điều trị bệnh nhân mắc lao AFB (+) mới năm 2018 39

Bảng 3.5 Hoạt động truyền thông năm 2018 39

Bảng 3.6 Tỷ lệ tư vấn giáo dục sức khỏe về bệnh Lao phổi AFB (+) 40

Bảng 3.7 Giám sát hoạt động chống Lao năm 2018 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ giám sát hỗ trợ bệnh nhân Lao phổi AFB (+) 41

Bảng 3.9 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân mắc lao phổi AFB (+) khi phát hiện 43

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB (+) điều trị theo tuyến 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB (+) mắc bệnh kèm theo 44

Bảng 3.13 Đặc điểm điều trị Ethambutol 40 mg tại trạm y tế xã, thị trấn 45

Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị Tubel 150/100 mg tại trạm y tế xã, thị trấn 45

Bảng 3.15 Sử dụng từng loại thuốc tại bệnh viện 46

Bảng 3.16 Phân bố số lần đến khám tại trạm y tế xã, thị trấn 46

Bảng 3.17 Chi phí trực tiếp cho điều trị tại Bệnh viện/ 01 ca bệnh 47

Bảng 3.18 Chi phí cho điều trị trực tiếp tại Trạm y tế xã cho một ca bệnh 48

Bảng 3.19 Chi phí tiền ăn, đi lại tại bệnh viện, trạm y tế xã, thị trấn 48

Bảng 3.20 Chi phí mất đi do mất và giảm năng xuất lao động 49

Bảng 3.21 Chi trả phí điều trị tại bệnh viện cho một ca bệnh 50

Bảng 3.22 Tỷ lệ nguồn chi trả cho toàn bộ chi phí điều trị bệnh Lao 51

Bảng 3.23 Tỷ lệ cơ cấu chi phí gánh nặng bệnh tật 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, bệnh Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm khuẩn và đang là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 9 trong tất cả các nguyên nhân, hàng năm có khoảng 10,4 triệu ca lao mới xuất hiện trên toàn thế giới Lao kháng thuốc đang là nguy cơ đe dọa nhân loại trong giai đoạn hiện nay Trong năm 2016 có trên 600.000 ca Lao mới và Lao kháng thuốc Chi phí điều trị và dự phòng Lao đã tăng lên nhiều trong những năm vừa qua, chẳng hạn năm 2017 là 2,3

tỷ đô la nhưng khoảng trống về ngân sách vẫn còn rất lớn [64]

Việt Nam đứng thứ 12 của tổng số 22 nước chịu gánh nặng về bệnh Lao cao nhất trên thế giới, đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh Lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới Mỗi năm có khoảng 130.000 người mắc Lao mới, hơn 3.500 bệnh nhân Lao đa kháng thuốc Chương trình chống Lao quốc gia (2014) [28] Theo báo cáo quốc gia, năm 2016 có 102.097 ca Lao mới và Lao cũ tái phát Tổng chi phí cho chương trình Lao là 70 triệu đô la Mỹ, trong đó 28% quỹ từ quốc

tế, 8% nguồn kinh phí trong nước và 63% không được tài trợ

Kế hoạch phòng chống Lao được phát triển từ tuyên bố của Bộ trưởng Y tế các nước BRICS tháng 12/2014 (gồm các nước Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc, Nam Phi) Tuyên bố này kêu gọi các quốc gia thuộc nhóm BRICS hướng tới mục tiêu về phòng chống Lao vào năm 2020 Kế hoạch Toàn cầu mở rộng và điều chỉnh các chỉ tiêu này ở cấp độ toàn cầu như sau và được gọi tắt là các chỉ tiêu 90-(90)-90: (1) Phát hiện ít nhất 90% tổng số người có Lao trong dân cư cần được điều trị và áp dụng phác đồ điều trị hợp lý cho họ, (bằng thuốc chống Lao hàng một, hàng hai cũng như điều trị dự phòng) (2) Nỗ lực tiếp cận được với 90% tổng số người có Lao, cần đặc biệt nỗ lực để tiếp cận được với ít nhất 90% các nhóm dân cư chính - những nhóm dân cư dễ bị tổn thương nhất, yếm thế nhất và có nguy cơ cao nhất; và (3) Tỷ lệ điều trị thành công đạt ít nhất 90% thông qua các dịch vụ điều trị có chi phí hợp lý, nâng cao tuân thủ điều trị và hỗ trợ xã hội [14]

Các nghiên cứu về chi phí cũng cho thấy chi phí điều trị bệnh Lao tương đối tốn kém chẳng hạn như tại Đức, chi phí điều trị tương ứng với 26.000 euro/1 bệnh nhân nội trú và khoảng 2.200 euro/1 bệnh nhân ngoại trú Tại Phần Lan: năm 2000, chi phí trung bình cho một điều trị 6 tháng, trong đó bao gồm điều trị nội trú 14 ngày, lên tới 6.673 euro mỗi trường hợp Lao mới Tại Anh: Tổng chi phí trực tiếp của điều trị một trường hợp "bình thường" của bệnh Lao đã được tính toán vào khoảng 5.000 Bảng Anh trong năm 2009 (tương đương với 5.864 euro) Tại Việt Nam năm

2016, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp tương ứng với 5.680 đô la Mỹ/1 bệnh nhân Lao kháng thuốc và 1.468 đô la Mỹ /1 bệnh nhân Lao thường [55]

Trong 3 năm vừa qua, ngành y tế Hà Giang đã triển khai nhiều hoạt động trong khuôn khổ chương trình phòng chống Lao và có những đóng góp nhất định cho chương trình này Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào của bệnh Lao để cập nhật sự thay đổi về gánh nặng bệnh tật của bệnh Lao sau những nỗ lực phòng chống Lao của ngành y tế Hà Giang Vậy nên, câu hỏi về tình hình hoạt động phòng chống Lao hiện nay và gánh nặng về chi phí cho điều trị Lao ở địa phương này như thế nào? Giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là: Kết quả hoạt động phòng chống Lao đã đạt được theo kế hoạch và chi phí điều trị của bệnh Lao là gánh nặng cho cộng đồng

và ngành y tế Để cung cấp bằng chứng cho các nhà quản lý của ngành Lao tỉnh Hà

Giang cho việc kế hoạch thực hiện chương trình phòng chống Lao có hiệu quả hơn

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Kết quả hoạt động phòng chống Lao và chi

phí điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà Giang”

Mục tiêu của nghiên cứu gồm:

1 Đánh giá kết quả hoạt động phòng chống Lao tại huyện Quản Bạ tỉnh Hà Giang năm 2018

2 Phân tích chi phí điều trị của bệnh nhân mắc Lao phổi tại huyện Quản Bạ, tại tỉnh Hà Giang năm 2018

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản về bệnh Lao và chi phí điều trị

1.1.1 Khái niệm cơ bản về bệnh Lao

* Tổng số bệnh nhân Lao: Là số bệnh nhân Lao được quản lý tại một

thời điểm hay kết thúc một cuộc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng

năm, chỉ số này tính trên 100.000 dân Chỉ số này bao gồm các loại:

Tổng số bệnh nhân Lao các thể

Tổng số bệnh nhân Lao phổi

Tổng số bệnh nhân Lao ngoài phổi

* Số tử vong do Lao: Là số tử vong ở những bệnh nhân Lao được điều

trị tính trong một năm và trên 100.000 dân

* Chỉ số Lao mới: Là số bệnh nhân Lao mới được phát hiện trong 1

năm bao gồm:

Lao phổi AFB (+) mới: ký hiệu là IM (+) (Incidence of Mycobacteria) Lao phổi nuôi cấy có vi khuẩn

Lao phổi AFB (-)

Lao ngoài phổi

Chỉ số Lao mới là số bệnh nhân Lao mới được phát hiện trong 1 năm

đó là Lao phổi mới AFB (+) Đây là chỉ số quan trọng nhất vì nó cho biết mức

độ và xu hướng diễn biến của bệnh Lao Cụ thể khi chỉ số Lao phổi mới AFB (+) là 100/100.000 dân sẽ cho biết bệnh Lao lưu hành nặng nề Khi chỉ số Lao phổi mới AFB (+) là 25-100/100.000 dân cho biết bệnh Lao lưu hành ít nặng nề

và chỉ số Lao phổi mới AFB (+) là < 25/100.000 dân là bệnh Lao lưu hành thấp

* Nguy cơ nhiễm Lao hàng năm: ARTI (Annual Risk Tuberculosis

Infection)

Định nghĩa: Là khả năng một người khỏe mạnh có thể bị nhiễm lao mới

hoặc tái nhiễm lao trong khoảng thời gian 1 năm

Được ước tính dựa trên tỷ lệ nhiễm lao qua điều tra nhiễm lao trẻ em

Tỷ lệ ARTI được tính như sau:

ARTI ( R) = 1-(1-P) 1/A Trong đó:

R : là nguy cơ nhiễm Lao hàng năm

P : Tỷ lệ nhiễm lao của quần thể

A : Tuổi trung bình của quần thể được điều tra

Ý nghĩa: Đánh giá gián tiếp tình hình bệnh Lao và xu hướng dịch tễ của bệnh Lao Khi so sánh kết quả nguy cơ nhiễm Lao ở các giai đoạn khác nhau

có thể cho biết xu hướng dịch tễ Lao tăng hay giảm Trong một thời gian dài, chỉ số này được coi là chỉ số tin cậy để ước tính tỷ lệ mới mắc Lao trong cộng đồng; R=1% tương đương với tỷ lệ người bệnh Lao phổi có vi khuẩn Lao trong đờm (AFB+) mới mắc hàng năm là 50/100.000 dân Tuy nhiên hiện nay chỉ số này bị tác động bởi nhiều yếu tố, nên độ tin cậy để dùng cho ước tính

số bệnh nhân Lao không được đánh giá cao

Chỉ số này thu được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi trẻ em không được tiêm chủng BCG ARTI được xem là phản ánh dịch tễ Lao một cách khách quan và chính xác nhất Từ ARTI người ta có thể ước tính được số Lao phổi mới AFB (+) hàng năm Theo ước tính của Tổ chức y

tế thế giới (TCYTTG) khi ARTI là 1% thì IM (+) = 50AFB (+)/100000 dân Dựa vào chỉ số này người ta có thể ước tính được tình hình bệnh Lao ở từng khu vực cũng như trên toàn thế giới

* Chỉ số giảm nguy cơ nhiếm Lao hàng năm: Khi xác định được chỉ số

R ở các thời điểm khác nhau (thường từ 5-10 năm), có thể áp dụng công thức tính mức độ giảm nguy cơ nhiếm lao:

A=1-(Rt/Ro)1/t

A: Là chỉ số giảm nguy cơ nhiếm Lao hàng năm

t: Là khoảng cách giữa 2 lần nghiên cứu điểu tra nguy cơ nhiếm lao

Ro: Chỉ số nguy cơ nhiếm Lao của lần điều tra trước

Rt: Chỉ số nguy cơ nhiếm Lao của lần điều tra ở năm “t”

Tại các nước phát triển, điều kiện kinh tế xã hội tốt, chỉ số A giảm nhiều >5% mỗi năm

* Chỉ số Lao màng não: Đây là chỉ số dịch tễ có giá trị để xác định

công tác phát hiện nguồn lây và điều trị tới nguy cơ nhiễm Lao và hiệu quả

- Chỉ số Lao phối hợp với HIV/AIDS

* Một số hoạt động cơ bản trong phòng chống Lao

- Hoạt động phát hiện Lao: Phát hiện Lao là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của CTCLQG Các phương pháp phát hiện bao gồm: Soi đờm trực tiếp, nuôi cấy, chụp X quang, PCR (Polymerase Chain Reaction), kỹ thuật “dấu vân tay”

- Hoạt động truyền thông và huy động xã hội: Nhằn nâng cao hiểu biết

về bệnh Lao của cộng đồng, hướng cộng đồng tới những hành vi liên quan tới bệnh Lao có lợi ích cho sức khỏe góp phần cho thành công của chương trình chống Lao Huy động nguồn lực của các đối tác để tăng cường nguồn lực cho chương trình chống Lao

- Hoạt động quản lý điều trị Lao: Hiện nay áp dụng các phác đồ điều trị theo hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế Việc điều trị từng bước chuyển dần

sang sử dụng phác đồ 6 tháng thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn hơn theo khuyến cáo của TCYTTG Thông thường bệnh nhân sẽ điều trị 2 tháng tấn công tại bệnh viện và giai đoạn duy trì sẽ điều trị tại các trạm y tế xã

1.1.2 Các khái niệm liên quan đến chi phí điều trị

1.1.2.1 Khái niệm về chi phí

Chi phí là giá trị, hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí

để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó [45]

Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng Chi phí gồm có chi phí kinh tế và chi phí cơ hội:

- Chi phí kinh tế là giá trị tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán

- Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho hoạt động này hơn là hoạt động khác [45]

1.1.2.2 Phân loại chi phí

Có nhiều cách để phân loại chi phí khác nhau, việc lựa chọn cách phân loại nào là phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Trongmột nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên với mỗi cách phân loại đều phải đảm bảo 3 yêu cầu sau:

- Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thể

- Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải bao phủ toàn bộ các khả năng có thể có được

- Sự phân loại không được chồng chéo [45]

* Các cách phân loại chi phí

1

Phân loại theo đầu vào Chi phí vốn

Chi phí thường xuyên

2

Phân loại theo nguồn

gốc chi tiêu

Chi phí trực tiếp Chi phí gián tiếp

Phân loại theo góc độ

người chịu chi phí

Chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ Chi phí từ phía người sử dụng dịch vụ

1.1.2.3 Phân tích chi phí

Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế và

là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự

phân bổ chi phí trong chăm sóc sứckhỏe

1.1.2.4 Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí

- Tính đủ chi phí

- Không bỏ sót cũng như không tính hai lần

- Tính chi phí của một năm

- Tính giá trị hiện tại của chi phí

Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí thì tính các mục chi phí lớn trước

1.1.2.5 Các bước phân tích chi phí

Bước 1: Thiết kế nghiên cứu

Bước 2: Xác định các chi phí cần tính toán

Bước 3: Đo lường các chi phí

Bước 4: Tính toán, phân tích các chỉ số chi phí cần quan tâm

1.1.2.6 Phương pháp phân tích chi phí cung cấp dịch vụ y tế

Chi phí do mắc bệnh là giá trị của nguồn lực mà đã sử dụng hoặc mất đi

do mắc bệnh Phân tích chi phí do mắc bệnh là công cụ để đánh giá đầy đủ nguồn lực cho một vấn đề sức khỏe, cung cấp thông tin về gánh nặng kinh tế các vấn đề sức khỏe khác nhau đồng thời cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật

* Mục đích tính chi phí do bệnh tật

- Cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật:

- Ước tính ảnh hưởng kinh tế của các vấn đề sức khỏe khác nhau, từ đó ước tính khoản kinh phí cần cho các chương trình của Chính phủ

- Trả lời được câu hỏi: “ chương trình các đáng giá hay không?” và giúp ước tính:

+ Chi phí can thiệp là bao nhiêu?

+ Chi phí cho một bệnh nhân trước can thiệp là bao nhiêu?

+ Chi phí cho bệnh nhân đó sau chương trình can thiệp là bao nhiêu?

* Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế

Người ta thường sử dụng cách tính chi phí theo nguồn gốc chi tiêu Phương pháp này phân chia chi phí thành chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp Trong chi phí trực tiếp có chi phí trực tiếp cho điều trị và không cho điều trị Cách phân loại đó được thể hiện như sau:

Chi phí trực tiếp: Gồm có chi phí trực tiếp cho điều trị, ví dụ như chi phí

nằm viện, chi cho thuốc, chi làm xét nghiệm và chi phí trực tiếp không cho

điều trị, ví dụ như ăn uống, đi lại

Chi phí gián tiếp: Thu nhập mất đi do phải nghỉ việc hoặc do mất khả

năng Lao động

1.2 Tình hình phòng chống Lao trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Hoạt động phòng chống Lao trên Thế giới

Nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới đã ghi nhận bệnh Lao như là một vấn đề Y tế - sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng mang tính toàn cầu và đề

ra hai mục tiêu chính trong kiểm soát bệnh Lao là:(1) Phát hiện được hơn 75% số trường hợp Lao phổi mới có vi khuẩn Lao trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp so với số ước tính; (2) Điều trị khỏi cho hơn 85% số trường hợp phát hiện Để đạt được mục tiêu này, năm 1994 TCYTTG đã đưa ra

“chiến lược DOTS - Điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên toàn thế giới Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các hoạt động cụ thể bao gồm:

- Các quốc gia cần phải có cam kết chính trị của Chính phủ tham gia mạnh mẽ vào công tác chống Lao ở các cấp chính quyền

- Phát hiện các trường hợp mắc bệnh chủ yếu bằng phương pháp xét nghiệm đờm thụ động

- Chuẩn hoá phương pháp hoá trị liệu ngắn hạn cho ít nhất tất cả các trường hợp đã được khẳng định bằng kết quả xét nghiệm đờm dương tính

- Đảm bảo cung cấp đầy đủ, miễn phí các thuốc chống Lao thông dụng

- Có hệ thống theo dõi, giám sát, đánh giá thống nhất và chính xác

Cụ thể hóa khuyến cáo của TCYTTG, kế hoạch ngăn chặn bệnh Lao toàn cầu đã được đẩy mạnh bằng cam kết chính trị từ các nước thành viên có tỷ lệ Lao cao tại tuyên ngôn Amsterdam (2000), cam kết Washington về việc ngăn chặn bệnh Lao (2001) và diễn đàn của các thành viên ngăn chặn Lao tại Delhi (2004) Năm 2005, TCYTTG đã thông qua một nghị quyết nhằm “Duy trì nguồn tài chính cho kiểm soát và phòng ngừa Lao”, trong đó các quốc gia thành viên thiết lập một cam kết củng cố các nỗ lực để đạt được mục tiêu thiên niên kỷ với mong muốn là: “Thế giới không còn bệnh Lao” với các mục tiêu

+ Giảm mạnh gánh nặng toàn cầu do bệnh Lao gây ra trong năm 2015 theo tiêu chí của “Những mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ” và mục tiêu của Liên minh ngăn chặn Lao

+ Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh Lao trên phạm vi toàn cầu

+ Giảm gánh nặng kinh tế, xã hội do bệnh Lao gây ra

+ Bảo vệ người nghèo và các đối tượng nhạy cảm khỏi mắc bệnh Lao, Lao/HIV và Lao kháng đa thuốc

Các giai đoạn triển khai trên toàn cầu:

+ Đến năm 2005, phát hiện Lao phổi, ít nhất AFB (+) 70% số những trường hợp ước tính

+ Đến năm 2015, giảm mức độ lây lan của bệnh Lao và tỷ lệ tử vong xuống 50% so với năm 2000

+ Đến năm 2050, bệnh Lao không còn là một nguy cơ đối với sức khoẻ cộng đồng (<1 trường hợp AFB (+)/1 triệu dân)

Trong những năm gần đây, hoạt động phòng chống Lao diễn ra hết sức tích cực trên toàn cầu Các quốc gia trên thế giới nghiêm túc thực hiện các

hoạt động phòng chống Lao theo khuyến cáo của TCYTTG để đạt được mục

tiêu đã đề ra [61]

Hệ thống báo cáo các hoạt động liên quan đến chương trình phòng chống Lao bao gồm: Truyền thông, khám phát hiện, quản lý điều trị và giám sát luôn cập nhật hàng năm trong hồ sơ bệnh Lao của mỗi quốc gia [17], [61]

Tuy nhiên bức tranh tổng thể cho thấy gánh nặng bệnh tật do bệnh Lao gây ra vẫn đang rất nặng nề Trên thế giới, bệnh Lao đang là nguyên nhân gây

tử vong đứng thứ 9 trong tất cả các nguyên nhân tử vong và trên 10,4 triệu ca Lao mới xuất hiện trên toàn thế giới Lao kháng thuốc đang là nguy cơ đe dọa nhân loại trong giai đoạn hiện nay, trong năm 2016 có trên 600,000 ca Lao mới và kháng thuốc Tỷ lệ điều trị thành công hiện nay vẫn còn thấp, ước tính trên toàn cầu tỷ lệ thành công là 54% [28], [60], [64]

1.2.2 Hoạt động phòng chống Lao tại Việt Nam

1.2.2.1 Lịch sử hoạt động chống Lao Việt Nam

+ Từ năm 1957, những hoạt động chống Lao bắt đầu được triển khai với sự ra đời của Viện chống Lao Trung ương

+ Năm 1979, CTPCL cấp I được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ bản Cuối năm 1980 hệ thống chống Lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp: Trung ương, tỉnh, huyện, xã

+ Năm 1986, CTPCL cấp II hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống Lao Quốc tế

+ Năm 1992 Việt Nam tiến hành triển khai Chiến lược điều trị có kiểm soát ngắn hạn (DOTS) tới năm 1999 DOTS đã bao phủ khắp toàn quốc với phác đồ ngắn ngày 8 tháng (2SRHZ/6HE)

+ Năm 1995 CTPCL chính thức trở thành một trong các chương trình

ưu tiên Quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của Chính phủ

+ Từ năm 1997, CTCLQG đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát hiện được >70% số Lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện hằng năm

AFB (+) trong cộng đồng và điều trị khỏi > 85% số đã phát hiện và duy trì được chỉ tiêu này trong nhiều năm Tuy nhiên sau hơn 10 năm, Việt Nam giành được tiêu chí của TCYTTG tình hình bệnh Lao của nước ta vẫn chưa có

xu hướng giảm rõ rệt Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh Lao cao trong khu vực Điều tra dịch tễ Lao toàn quốc lần đầu tiên được thực hiện năm 2006

- 2007 cho thấy số người bệnh Lao hiện mắc cao hơn số ước tính trước đây 1,6 lần, đây là thách thức không nhỏ của CTCLQG

* Mục tiêu cơ bản của chương trình chống Lao Việt Nam 2015 – 2020:

Là giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh mới, giảm tỷ lệ tử vong do Lao và tỷ lệ nhiễm Lao Giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn Lao Phấn đấu đạt được mục tiêu toàn cầu do TCYTTG đề ra đến năm 2015 giảm 50% số mắc, số chết do Lao so với năm 2000, dựa trên 2 nguyên tắc: (1) Phát hiện càng nhiều càng tốt (ít nhất >70%) số người bệnh Lao phổi AFB(+) mới mắc trong cộng đồng; (2) Điều trị khỏi cho ít nhất

>85% số người bệnh Lao phổi mới phát hiện bằng chiến lược DOTS [4]

* Đường lối chiến lược

- Công tác chống Lao lồng ghép trong hệ thống y tế chung

- Tiêm phòng Lao BCG (Bacille Cammette Guerin) cho 100% trẻ sơ sinh

thông qua Chương trình tiêm chủng mở rộng

- Ưu tiên phát hiện bệnh Lao phổi AFB (+) bằng phương pháp soi đờm

trên kính hiển vi

- Kết hợp giữa hình thức “phát hiện thụ động” với “phát hiện chủ động”

nhằm phát hiện được nhiều người mắc bệnh Lao trong cộng đồng

- Điều trị có giám sát trực tiếp cho tất cả người bệnh Lao đã được phát

hiện bằng phác đồ thống nhất trên toàn quốc

- Triển khai điều trị và quản lý Lao đa kháng thuốc MDR-TB (Multil

drug resistant - Tuberculosis), hạn chế tối đa sự xuất hiện siêu kháng thuốc

XDR-TB (Extremly drug resistant - Tuberculosis)

- Tăng cường phát hiện, quản lý điều trị Lao trẻ em [4]

1.2.2.2 Chiến lược phòng chống Lao Việt Nam

Ngày 17/3/2014, Thủ tướng Chính phủ Việt Nam chính thức lần đầu tiên phê duyệt Quyết định số 374/QĐ - TTg về Chiến lược quốc gia phòng chống Lao đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 Quyết định nêu rõ tính cần thiết của Chiến lược quốc gia phòng chống Lao Bệnh Lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với tính mạng cũng như sức khỏe người mắc bệnh cùng với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian.Vì vậy công tác phòng, chống bệnh Lao là một nhiệm vụ quan trọng lâu dài của cả hệ thống chính trị trong

đó ngành Y tế là nòng cốt [41]

Nhà nước giữ vai trò chủ đạo bảo đảm các nguồn lực cho công tác phòng, chống bệnh Lao, đồng thời cần huy động mọi nguồn lực xã hội để hỗ trợ công tác phòng, chống bệnh Lao Phòng chống bệnh Lao chủ yếu dựa vào cộng đồng và được mạng lưỡi phòng, chống Lao và bệnh phổi trung ương đến địa phương thực hiện, có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập Nguy cơ mắc bệnh Lao có thể xảy ra với tất cả mọi người Đầu tư cho phòng, chống Lao là đầu tư có hiệu quả kinh tế rất cao vì vậy sẽ góp phần quan trọng vào công cuộc xóa đói, giảm nghèo, phát triển kinh tế xã hội và nâng cao sức khỏe của người dân Việt Nam [41]

Kiểm soát bệnh Lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng thế giới, đó là vào năm 2020 giảm số người mắc bệnh Lao trong cộng đồng xuống dưới 131 người trên 100.000 người dân, giảm số người chết do bệnh Lao xuống dưới 10 người trên 100.000 người dân Qua phân tích hiện tại, chương trình cần phải có đầu tư và chỉ đạo mạnh mẽ, quyết liệt để vượt qua các khó khăn, thách thức thì chúng ta mới có thể đạt được mục tiêu thiên niên kỷ về phòng chống bệnh Lao [41]

Bên cạnh đó, hiện nay đã có rất nhiều công nghệ mới mở đường cho việc thay đổi chiến lược từ ngăn chặn bệnh Lao chuyển thành chiến lược thanh toán bệnh Lao trên toàn cầu Vì vậy, mỗi nước thành viên cần có chiến lược mang tầm quốc gia để vừa duy trì và phát huy các thành quả đạt được, vừa đủ khả năng ứng dụng các công nghệ mới đẩy nhanh tiến trình cắt giảm nguồn lây một cách bền vững dựa trên nguồn nội lực là chính với sự hỗ trợ kỹ thuật của TCYTTG và các đối tác quốc tế

* Mục tiêu hết năm 2020 của chương trình này là:

- Giảm số người mắc bệnh Lao trong cộng đồng xuống dưới 131/100.000 dân;

- Giảm số người chết do bệnh Lao xuống dưới 10/100.000 dân;

- Khống chế số người mắc bệnh Lao đa kháng thuốc với tỷ lệ dưới 5% trong tổng số người bệnh Lao mới phát hiện [41]

* Tầm nhìn đến năm 2030

Tiếp tục giảm số người chết do bệnh Lao và giảm số người mắc bệnh Lao trong cộng đồng xuống dưới 20/100.000 dân Hướng tới mục tiêu để người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh Lao

* Giải pháp thực hiện mục tiêu hết năm 2020 của chương trình này là:

Hoạt động phát hiện Lao là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của CTCLQG Muốn thanh toán bệnh Lao trước tiên phải phát hiện được bệnh nhân Lao Nếu chỉ chú trọng điều trị mà coi nhẹ phát hiện thì cũng giống như “gió vào nhà trống” tiêu diệt bao nhiêu Lao lại có bấy nhiêu Lao mới lây

lan từ trong cộng đồng

Ưu tiên phát hiện người bệnh Lao là nguồn lây chính trong cộng đồng bằng hình thức “thụ động” là chủ yếu, kết hợp với hình thức “chủ động” Phát hiện “thụ động” là: người bệnh nghi Lao tự đến các cơ sở chống Lao để khám Phát hiện “chủ động” là các cơ sở chống Lao chủ động tổ chức đi khám phát hiện Lao trong cộng đồng Sử dụng phương pháp soi đờm trên kính hiển

vi (quang học hoặc huỳnh quang) để phát hiện nguồn lây Hiện nay phương

pháp có thay đổi theo tình hình thực tiễn, đó là phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh Lao.Tăng cường áp dụng các kỹ thuật để chẩn đoán Lao phổi AFB (-), Lao ngoài phổi, Lao trẻ em và Lao kháng thuốc

* Các phương pháp phát hiện

+ Soi đờm trực tiếp

Đây được coi là phương pháp thích hợp nhất đối với CTPCL của các nước đang phát triển, mục đích để chẩn đoán, phát hiện, nguồn lây, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị lượng giá công tác chống Lao một cách chính xác nhất Phương pháp này kỹ thuật đơn giản ít tốn kém, cho kết quả nhanh, dễ triển khai thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở [19], [20]

+ Nuôi cấy

Kỹ thuật này ít được phổ biến để chẩn đoán bệnh Lao trong cộng đồng, nhưng có vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Lao phổi AFB (-) và Lao ngoài phổi, Lao/HIV, Lao trẻ em, người tiếp xúc nguồn lây Trong CTPCL ở những nước có tỉ lệ Lao thấp, số lượng bệnh nhân ít, thì nuôi cấy được sử dụng để phát hiện bệnh Lao Đây là phương pháp có độ đặc hiệu cao, phân loại được vi khuẩn gây bệnh và độc lực của nó Qua nuôi cấy còn làm kháng sinh đồ để xem mức độ kháng thuốc của vi khuẩn Lao Tuy nhiên phương pháp này tốn kém, đòi hỏi kỹ thuật cao và cho kết quả chậm sau 4 - 8 tuần Hiện nay CTCLQG đang song song triển khai nuôi cấy trên môi trường đặc là nuôi cấy trên môi trường lỏng (MGIT - Mycobacterium Grow Index Tube) để rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh Lao còn dưới 2 tuần [5]

+ Chụp X quang

Là một kỹ thuật có giá trị cao để phát hiện các hình ảnh bất thường của lồng ngực, nhưng để phát hiện bệnh Lao, Xquang lại là một phương pháp kém chính xác vì không có hình ảnh Xquang nào đặc hiệu cho bệnh Lao Nhiều hình ảnh tổn thương của các bệnh phổi giống như tổn thương Lao và ngược lại [21]

+ Phương pháp khác

PCR (Polymerase Chain Reaction), kỹ thuật “dấu vân tay” Các kỹ thuật này có độ nhạy và độ dặc hiệu rất cao, thời gian cho kết quả nhanh, được sử dụng nhiều ở các nước tiên tiến trên thế giới

Hoạt động truyền thông và huy động xã hội: CTPCL phải coi công tác truyền thông là một giải pháp mang tính chủ động và bền vững Công tác truyền thông phải được “đi trước” trong cả hệ thống các giải pháp, tạo tính chủ động cho chương trình trong công tác phòng, phát hiện và điều trị người bệnh Lao Phải làm cho người dân hiểu về bệnh Lao bằng nhiều phương pháp truyền thông phong phú và hiệu quả Huy động các tổ chức xã hội tham gia công tác phòng chống Lao là yếu tố thành công của chương trình [1], [25] Hoạt động xét nghiệm là hoạt động mang tính then chốt trong CTCL, hoạt động nhằm phát hiện nguồn lây, kiểm soát điều trị, theo dõi diễn biến dịch tễ Lao

và xác định Lao kháng thuốc cũng như tham gia dịch tễ học phân tử Phải thiết lập được mạng lưới phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế ở các cấp độ cho phù hợp với tình hình hiện tại (xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ), làm cơ sở cho việc phát triển các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại

Hoạt động cung ứng và phân phối chương trình phải đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, vật tư, trang thiết bị cho công tác khám phát hiện, điều trị, quản lý và giám sát Hướng dẫn lập kế hoạch cung ứng, bảo quản, sử dụng một cách có hiệu quả và tiết kiệm [6]

Hoạt động giám sát và lượng giá chương trình là một hoạt động có tầm quan trọng đặc biệt, giám sát một cách toàn diện các hoạt động của chương trình một cách thường xuyên giúp cho các tuyến duy trì được chất lượng và kịp thời giải quyết những vấn đề nẩy sinh trong hoạt động Tuyến trên giám sát tuyến dưới theo định kỳ, đột xuất và theo chuyên đề Giám sát phải đảm bảo kỹ năng vừa giám sát đánh giá vừa hỗ trợ Giám sát viên tuyến trung ương không làm thay tuyến tỉnh khi đi giám sát tuyến huyện, làm mất tính

chủ động và vai trò của tuyến tỉnh Chương trình cần có một hệ thống báo cáo với biểu mẫu hoàn chỉnh, đảm bảo cung cấp chính xác, trung thực, toàn diện, cập nhật những thông tin cần thiết của hoạt động chống Lao trên toàn quốc, từ tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến quốc gia Qua việc giám sát và lượng giá để đánh giá được những thuận lợi, khó khăn trong phát hiện và quản lý điều Lao tại Việt Nam [22]

* Hoạt động quản lý điều trị Lao cần áp dụng chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG

- Phác đồ IA: 2RHZE/4RHE

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng gồm 4 loại thuốc là R,H,Z và E dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại thuốc là R,H và E dùng hàng ngày, cho các trường hợp bệnh Lao mới người lớn( chưa điều trị bệnh Lao bao giờ hoặc đã từng điều trị Lao nhưng dưới 1 tháng)

- Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc là R,H,Z và E dùng hàng ngày Giai đoạn dùy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày, cho các trường hợp bệnh Lao mới trẻ em (chưa điều trị bệnh Lao bao giờ hoặc đã từng điều trị Lao nhưng dưới 1 tháng)

- Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 dùng cho những bệnh nhân Lao tái phát hoặc nghi kháng thuốc

- Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE: dùng cho Lao màng não và Lao xương khớp người lớn

- Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: dùng cho Lao màng não và Lao xương khớp trẻ em

- Phác đồ IV: theo hướng dẫn quản lý Lao kháng thuốc

Z E Km(Cm) Lfx.Pto.Cs(PAS)/ Z E Lfx Pto.Cs (PAS) cho người bệnh Lao đa kháng thuốc [23]

Việc điều trị từng bước chuyển dần sang sử dụng phác đồ 6 tháng thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn hơn theo khuyến cáo của TCYTTG Mỗi phác đồ đều có 2 giai đoạn: tấn công và củng cố

*Theo dõi điều trị: Xét nghiệm đờm ở các tháng thứ 2, 5, 7 hoặc 8

*Nơi điều trị: Về cơ bản thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã

Nhưng người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh trong 2 tháng tấn công, tùy tình hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh Dù điều trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản

lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định

* Kết quả quản lý điều trị Lao

Việt Nam có kết quả điều trị bệnh Lao rất tốt, phát hiện sớm tất cả các thể Lao, cung cấp dịch vụ điều trị Lao cho tất cả người bệnh sau chẩn đoán, điều trị Lao tiềm ẩn Hàng năm, cả nước đã phát hiện và điều trị cho trên 100.000 người mắc Lao với tỷ lệ chữa khỏi cao trên 90% trường hợp mắc mới Công tác chống Lao vẫn duy trì mục tiêu triển khai tại 100% số quận, huyện và 100% số xã, phường Tỷ lệ dân số được chương trình chống Lao tiếp cận đạt 100% [31]

Chương trình chống Lao quốc gia đã mở rộng diện tầm soát quản lý Lao kháng thuốc từ 51 lên 63 tỉnh, thành phố trong cả nước Chương trình chống Lao đã mở rộng diện tầm soát Lao đa kháng thuốc tới nhóm bệnh nhân Lao phổi AFB (+) tại tất cả các tỉnh, thành trên toàn quốc [31]

Chương trình phòng chống Lao quốc gia đã áp dụng khuyến cáo của WHO trong việc sử dụng các test chẩn đoán mới như gen Expert, Hain test trong phát hiện sớm bệnh Lao và cắt đứt nguồn lây Đồng thời chương trình cũng thí điểm sử dụng các thuốc mới như Bedquiline và phác đồ điều trị Lao đa kháng ngắn hạn Năm 2017, Chương trình chống Lao quốc gia bắt đầu áp dụng quy trình quản lý và điều trị bệnh nhân Lao tiền siêu kháng và siêu kháng thuốc bằng phác đồ cá nhân tại các đơn vị quản lý Lao kháng thuốc [31]

Hiện nay, Việt Nam cũng đã triển khai thành công điều tra dịch tễ Lao toàn quốc lần thứ 2; Theo ước tính Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ hiện mắc Lao năm 2016 của Việt nam là 137/100.000 dân Chiến lược Quốc gia Phòng chống Lao đến năm 2020 tầm nhìn 2030 đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt năm 2014 có mục tiêu giảm tỷ lệ mắc Lao còn 131/100.000 vào năm

2020 [31], [41] Do vậy một nhu cầu cấp thiết là cần có điều tra dịch tễ Lao toàn quốc lần 2 Điều tra này sẽ cung cấp số liệu chính xác về tình hình bệnh Lao hiện nay cũng như dự báo xu hướng diễn biến của bệnh trong những năm tiếp theo Kết quả nghiên cứu và giám sát dịch tễ học cũng là tiêu chuẩn chính xác, khách quan và cụ thể nhất để lượng giá thành tựu và hiệu quả của Chương trình chống Lao Quốc gia [47]

Mục đích của điều tra dịch tễ bệnh Lao là ước tính chính xác gánh nặng bệnh Lao hiện tại so với năm 2006-2007 nhằm cải thiện hơn công tác phòng chống bệnh Lao tại Việt Nam Đây là một điều tra cắt ngang theo hộ gia đình được chọn mẫu cụm nhiều giai đoạn với quần thể điều tra là tất cả người dân

có độ tuổi từ 15 trở lên trong các hộ gia đình có đủ tiêu chuẩn tham gia 82.000 người ở 82 điểm thuộc 55 tỉnh trên cả nước đã tham gia vào điều tra này Thời gian tiến hành điều tra từ tháng 1/2017 đến tháng 9/2018 Cuộc điều tra sẽ sử dụng các kỹ thuật phỏng vấn, chụp X - Quang, xét nghiệm Gene Xpert và nuôi cấy đờm [47]

Kết quả từ điều tra dịch tễ Lao toàn quốc lần 2 cung cấp các số liệu chính xác về dịch tễ bệnh Lao ở Việt Nam năm 2017-2018 Kết quả điều tra

sẽ được phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh Lao và kiểm soát Lao ở Việt Nam Kết quả nghiên cứu cũng sẽ đưa ra những khuyến cáo về kiến thức

và hành vi sử dụng dịch vụ y tế phòng chống Lao của nhân dân giúp định hướng triển khai dịch vụ phòng chống Lao có hiệu quả ở Việt Nam Đây là cơ

sở quan trọng cho việc hoạch định đường lối, lập kế hoạch phòng chống Lao của CTCLQG trong giai đoạn tiếp theo [47]

Hoàn thành xây dựng đề án can thiệp tích cực về phòng, chóng Lao cho khu vực Tây Nam Bộ và TP Hồ Chí Minh Một số mô hình can thiệp mới, tích cực đang được mở rộng ở nhiều địa phương [18].Nhằm hỗ trợ phát hiện thêm nhiều bệnh nhân Lao, PATH đã tiến hành triển khai mô hình PPM trong chẩn đoán Lao ở 7 bệnh viện tư và bệnh viện công ngoài chương trình Lao vào năm 2013 tại thành phố Hồ Chí Minh, Bình Định, Hà Nội và Bà Rịa – Vũng Tàu Mô hình chẩn đoán như vân động chính sách tạo nên sự bền vững

ở Việt Nam từ năm 2012, PATH đã tham gia vào các hoạt động vận động ở cấp quốc gia nhằm hỗ trợ công tác chống Lao tại Việt Nam Ví dụ, để đẩy mạnh mô hình PPM trên toàn quốc, PATH đã cùng với CTCLQG biên soạn thông tư và hướng dẫn về triển khai mô hình PPM, bao gồm về chuyển gửi, thu thập và vận chuyển mẫu đờm, chẩn đoán và điều trị Bộ Y tế đã phê duyệt Thông tư 02 và bộ hướng dẫn vào tháng 3/2013 PATH cũng phối hợp chặt chẽ với Cục Quản lý khám, chữa bệnh và CTCLQG để xây dựng Chiến lược Quốc gia phòng chống Lao đến năm 2020 với tầm nhìn đến năm 2030 Chiến lược được hoàn thành vào tháng 10/2013 và được Phó Thủ tướng Chính phủ phê duyệt vào tháng 3/2014 Gần đây nhất, PATH hợp tác cùng CTCLQG lồng ghép các chỉ số theo dõi, đánh giá PPM vào hệ thống ghi chép và báo cáo thường qui của CTCLQG Hệ thống mới được phê duyệt được áp dụng ghi chép và báo cáo của tất cả các hoạt động chống Lao và được giới thiệu tại tất cả các tỉnh từ tháng 1/2013 Theo nghiên cứu của các nhà khoa học cho phép bệnh nhân tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chẩn đoán Lao tại các bệnh viện ngoài chương trình Lao Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán mắc Lao tại các bệnh viện này sẽ được chuyển gửi tới các bệnh viện để điều trị Bằng việc tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh có thể tiếp cận dịch vụ chẩn đoán Lao tại địa điểm này chứ không cần đến các cơ sở Lao, mô hình này giúp việc chẩn đoán và điều trị nhanh hơn và giảm thiểu việc các trường hợp bị bỏ sót khi bệnh nhân được chuyển tới cơ sở Lao để xét nghiệm

Tại Hà Giang theo nghiên cứu của Chúc Hồng Phương giám đốc Bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh Hà Giang cho thấy công tác hoạt động phòng chống Lao giai đoạn 2011 – 2015 cho thấy:

Chương trình chống Lao đã triển khai mạng lưới đến 100% số huyện, thành phố và 100% dân số được chương trình bảo vệ Trong giai đoạn nguồn kinh phí chủ yếu từ trung ương cấp, chưa được hỗ trợ kinh phí từ các nguồn khác Khả năng phát hiện Lao phổi mới AFB (+) so với số ước tính trong cộng đồng còn thấp 28,56% Tỷ lệ điều trị khỏi đạt 79,41%, thấp hơn so với cả nước(trên 85%) Truyền thông và huy động xã hội tại cơ sở

xã, phường đạt thấp chiếm [26]

1.3 Chi phí điều trị Lao trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Chi phí điều trị Lao trên thế giới

Tại nhiều quốc gia trên thế giới, cùng với hệ thống chi trả viện phí theo nhóm bệnh chẩn đoán, việc nghiên cứu và tính toán chi phí điều trị thực tế từ quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ cho các nhóm bệnh cũng đã được tiến hành để làm cơ sở cho việc thu viện phí, cơ sở cho việc phân bổ ngân sách cho hoạt động phòng chống Lao đồng thời cũng là cơ sở để đánh giá gánh nặng bệnh tật cũng như các đánh giá liên quan đến kinh tế y tế

Hiện tại cũng có nhiều nghiên cứu liên quan đến tính toán chi phí điều trị của các bệnh nhằm đưa ra những bằng chứng hữu ích phục vụ cho việc đánh giá gánh nặng bệnh tật cũng như xem xét tính chi phí lợi ích của các can thiệp hướng tới các bệnh này

- Tại Anh: Tổng chi phí trực tiếp của điều trị một trường hợp "bình thường" của bệnh Lao đã được tính toán vào khoảng 5000 Bảng Anh trong năm 2009 (tương đương với 5.864 euro) [55]

- Tại Pháp: Chi phí trực tiếp cho một trường hợp bệnh Lao là 5231,81 euro năm 2007, bao gồm cả chi phí thuốc là 268,20 euro Tuy nhiên, những con số này chỉ đề cập đến một thời gian điều trị là 12 tháng [55]

- Tại Ý: Chi phí điều trị Lao có tính đến tất cả chi phí cố định là 200,45euro mỗi ngày điều trị và chi phí 50,12 euro cho mỗi đợt khám ngoại trú trong năm 2002 [53]

- Tại Tây Ban Nha: Năm 2006, chi phí nằm viện và tổng chi phí điều trị Lao Lao do nghiên cứu của Montes-Santiago et al tính tổng điều trị là 8175,33 euro, trong đó có 77% (6279,31 euro) là chi phí nằm viện [55]

- Tại Phần Lan: Năm 2000, chi phí trung bình cho một điều trị 6 tháng, trong đó bao gồm điều trị nội trú 14 ngày, lên tới 6.673 euro mỗi trường hợp Lao mới [55]

- Tại nước Đức: Theo Diel et al, chi phí kết hợp trọng nội trú / ngoại trú của7.363 euro cho mỗi bệnh nhân Lao mới và 5.22 euro mỗi bệnh nhân MDR-TB, với thời gian trung bình điều trị nội trú là 30 ngày đối với trường hợp Lao mới và 86 ngày đối với trường hợp MDR-TB [55]

- Tại Hà Lan: Theo de Vries et al tính toán tổng chi phí : Lao mới là 78,54 euro và những người điều trị Lao kháng thuốc lên đến 4,42 euro [55]

- Tại Bỉ: Theo Hiệp hội ung thư và bệnh Lao Bỉ, chi phí thuốc cho mỗi trường hợp bệnh Lao trong năm 2012 dao động từ 368 euro cho một trường hợp bệnh Lao mới (6 tháng) đến 143,07- 412,29 euro cho một trường hợp Lao kháng thuốc (18-24 tháng) [55]

- Tại Áo: Năm 2008 , ước tính chi phí thuốc lên tới 277,50 euro Lao mới

và 222,91 euro cho Lao kháng thuốc [55]

- Tại Sana'a, Yemen: Chi phí điều trị bệnh Lao phổi cho mỗi bệnh nhân

là 108,4 $, chi phí của các loại thuốc chống Lao chiếm tỷ lệ cao nhất so với chi phí cho các dịch vụ y tế (59,3%) năm 2015 [51]

- Tại Bauchi State, Nigeria: Chi phí cho các bệnh nhân nhập viện ước đạt 166,11$, tương đương với khoảng 9-38% thu nhập bình quân hàng năm của

họ Bệnh nhân nữ cao hơn bệnh nhân nam (p <0,0001) Chi phí trung bình của

bệnh nhân trước, trong và sau khi chẩn đoán được ước tính tương ứng của 35,23 US$ Mỹ, 27,12 US$ và 23,43 US$ đối với bệnh nhân ngoại trú [57]

- Tại Ấn Độ: 74% bệnh nhân là nam giới,với tuổi trung bình là 40,2 năm, tất cả đều điều trị lần đầu Chi phí trực tiếp là 34,91 US$, chi phí gián tiếp là 526,87 US$ và tổng chi phí trung bình mỗi bệnh nhân là 562,66 US$ 25% bệnh nhân nhập viện với chi phí trung bình là 279,43 US$/ đợt điều [59]

- Tại Nigeria: Trong số 452 bệnh nhân tham gia, đa số là nam giới 55%

và cư dân nông thôn chiếm 79%, tuổi trung bình là 34 (± 11,6) Trung bình chi phí trực tiếp trước chẩn đoán / chẩn đoán là 49 US$ và 36 US$ trên một bệnh nhân Chi phí trước khi chẩn đoán và điều trị gián tiếp là 416 US$, chiếm 79% tổng chi phí Tổng chi phí trung bình ngoại trú là 592 US$; tương ứng với 37% số trung bình thu nhập hộ gia đình hàng năm [57]

1.3.2 Chi phí điều trị Lao tại Việt Nam

Nguồn kinh phí phòng, chống Lao được cấp từ ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật ngân sách nhà nước, nguồn quỹ bảo hiểm y tế, các nguồn tài trợ của các tổ chức (quỹ toàn cầu), cá nhân trong và ngoài nước và các nguồn vốn hợp pháp khác Khi các nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước

đã được phê duyệt và có kế hoạch phân bổ cho chương trình mục tiêu y tế quốc gia cụ thể là chương trình phòng chống Lao quốc gia CTPCLQG tiếp tục phân bổ nguồn kinh phí cho Bệnh viện Lao phổi Trung ương và phân bổ cho các tuyến bệnh viện Lao của các tỉnh, thành phố Tùy theo mức độ, tỷ lệ bệnh Lao tại địa phương CTPCLQG phân bổ nguồn ngân sách cho phù hợp

Có hai nguồn ngân sách chính là nguồn ngân sách CTPCLQG, qũy toàn cầu phòng chống Lao Những hạng mục như thuốc điều trị, trang thiết bị cho phòng chống Lao là do quỹ toàn cầu cung cấp và chi trả, phần còn lại là do CTPCLQG chi trả Hàng năm theo báo cáo tổng kết, đánh giá kết quả của chương trình phòng chống Lao quốc gia và dựa vào tình hình thực tễ bệnh Lao mà các nguồn kinh phí phòng, chống Lao được cấp từ ngân sách nhà

nước theo quy định của pháp luật ngân sách nhà nước, nguồn Quỹ bảo hiểm y

tế, các nguồn tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước và các nguồn vốn hợp pháp khác sẽ phân bổ năm tiếp theo [42]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Tuấn và các cộng sự (2010), đã

nghiên cứu chi phí điều trị trực tiếp điều trị bệnh Lao ở Hà Nội, Quảng Nam,

Bình Dương 2009 – 2010 cho thấy điều trị nội trú trung bình đối với bệnh nhân Lao phổi là 3.950.000 VNĐ trong đó chi phí đi lại là 166.700 VNĐ; ăn nghỉ là 1.933.300 VNĐ; khám và xét nghiệm là 1.522.000 VNĐ; thuốc: 0 VNĐ (nghiên cứu này không tính đến chi phí thuốc điều trị); chi khác: 328.000VNĐ Chi phí trước điều trị và điều trị nội trú của bệnh nhân là lớn nhất với 26.05%

và 65.86%.Theo loại chi phí, chi phí cho ăn, nghỉ và cho khám, xét nghiệm chiếm tới 40,56% và 30,42% tổng chi phí [36]

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thùy Linh (2009), chi phí điều trị của bệnh nhân Lao phổi mới tại bệnh viện Phổi Trung ương có giá trị trung bình là 7.863.000VNĐ Tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Dương là 5.401.000VNĐ, trong đó chi phí thuốc lớn nhất trong tổng chi phí Sự khác biệt có ý nghĩ thống kê giữa chi phí ăn, đặc điểm giới tính, chi phí xét nghiệm, chi phí thuốc, chi phí chung và chi phí người bệnh chi trả giữa hai nhóm đối tượng có bảo hiểm và không có bảo hiểm [33]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hào Bình (2016), cho thấy trung bình một bệnh nhân Lao phải chi trả 1,468 US$ và bệnh nhân Lao kháng thuốc phải chi trả 5,680 US$ Tỷ lệ hộ gia đình phải chi trả 20% tổng thu nhập hộ gia đình hàng năm còn cao chiếm 67.2%, đây là một trong rào cản tiếp cận dịch vụ chẩn đoán và điều trị CTCLQG cần xác định lĩnh vực can thiệp chính sách chính dựa trên kết quả của nghiên cứu này và phát triển mạng lưới theo dõi, đánh giá và thực hiện các nghiên cứu điều hành hỗ trợ vận động chính sách mới, can thiệp mới và hướng tiếp cận mới Nhận định tầm quan trọng của vấn đề thu nhập bị mất đi sau khi mắc bệnh Lao có liên

quan đến thực phẩm bổ sung, thực phẩm tăng thêm, đi lại và ăn nghỉ do vậy cần phải có những hỗ trợ phù hợp để giảm đi gánh nặng kinh tế mà bệnh nhân Lao phải đối mặt [37]

Như vậy, bằng chứng điều trị bệnh Lao bao gồm cả chi phí gián tiếp

và trực tiếp (cho điều trị và không cho điều trị) trong toàn bộ liệu trình điều trị còn khá hạn chế Hầu hết các nghiên cứu chỉ chú ý vào chi phí trực tiếp

và chi phí khi điều trị tại bệnh viện, mà chưa chú ý đến chi phí gián tiếp và chi phí điều trị khi bệnh nhân quản lý tại trạm y tế xã/phường

1.4 Tình hình hoạt động phòng chống Lao và chi phí điều trị Lao tại Quản Bạ, Hà Giang

Quản Bạ là một huyện vùng cao biên giới phía bắc của tỉnh Hà Giang, là một huyện nghèo và đặc biệt khó khăn của cả nước Trình độ dân trí thấp, phong tục tập quán còn nhiều lạc hậu, tỷ lệ hộ nghèo cao trên 56,%, cận nghèo trên 13% toàn huyện có 12 xã và 01 thị trấn, gồm 107 thôn bản, tổ dân phố Diện tích tự nhiên là 543,24 km2, trong đó có 17,445,29 ha đất sản xuất nông nghiệp, diện tích tự nhiên chủ yếu là vùng núi đá, chiếm 65,8% Địa hình phức tạp, núi non hiểm trở, có nhiều núi đá cao và bị chia cắt mạnh bởi các khe sâu, thung lũng, sông suối, và độ cao trung bình 1.200 m so với mặt nước biển, có nhiều núi cao, độ dốc lớn, khí hậu thời tiết khắc nghiệt, rét đậm rét hại vào mùa đông Dân số toàn huyện tính đến tháng 12 năm 2017 có 52.369 người gồm 22 dân tộc cùng chung sống, trong đó dân tộc HMông chiếm trên 70% còn lại các dân tộc khác như Kinh, Tày, Giấy, Lô lô, Pu péo,

người hoạt động trên 107 thôn bản, góp phần đáng kể vào công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho mọi người dân

Các hoạt động phòng chống Lao được thực hiện theo chỉ đạo chuyên môn từ tuyến tỉnh Tổ chức hoạt động phòng chống Lao được thực hiện ở tất

cả các tuyến y tế, từ huyện tới xã cho đến thôn bản Trong nhiều năm qua, mạng lưới chống Lao cơ sở đã tích cực hoạt động nhưng do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan, trong đó có việc quản lý, phân loại, xử trí chưa tốt các bệnh hô hấp tại cơ sở nên việc phát hiện Lao còn đạt kết quả thấp Hàng năm, chương trình phòng chống Lao huyện Quản Bạ mới phát hiện đạt khoảng 45% - 50% số nguồn lây ước tính có trong cộng đồng Theo nghiên cứu của tác giả Chúc Hồng Phương (2017), tổng kết hoạt động phòng chống Lao giai đoạn từ năm 2011 đến 2015 tại tỉnh Hà Giang, trong đó có huyện Quản Bạ cho thấy:

Hoạt động phát hiện Lao: Chương trình PCL tại tỉnh Hà Giang nói chung

và chương trình chống Lao tại huyện Quản Bạ nói riêng đã được triển khai từ năm 1991 với mạng lưới phòng chống từ tuyến tỉnh đến tuyến xã và thôn bản, cán bộ y tế thường xuyên được tập huấn nâng cao kiến thức về bệnh Lao và cách phát hiện bệnh Lao tại cộng đồng đi đôi với đó hoạt động phát hiện Lao được cấp ủy chính quyền địa phương đặc biệt quan tâm thường xuyên có các văn bản chỉ đạo các cơ sở y tế trên địa bàn tích cực các hoạt động phát hiện bệnh Lao trong công đồng bằng nhiều hình thức phát hiện cụ thể như: Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng chống bệnh Lao tại cộng đồng như tuyên truyền trực tiếp xuống tận thôn bản thăm hộ gia đình, lồng ghép vào các buổi họp thôn, xóm , vận động người dân có các biểu hiện của bệnh đến cơ sở y tế khám và điều trị khi phát hiện bệnh được tư vấn để điều trị tránh lây lan ra cộng đồng và tuân thủ điều trị theo sự chỉ dẫn của cán bộ y tế Hoạt động quản lý điều trị Lao: Công tác quản lý điều trị bệnh nhân Lao chủ yếu tại trạm y tế xã (theo khuyến cáo của CTLQG) còn những bệnh nhân

nặng được điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Hàng tháng, cán bộ trạm y tế

xã và cán bộ chương trình Lao tuyến huyện giám sát chặt chẽ về điều trị của bệnh nhân tại cộng đồng Công tác quản lý cũng được thực hiện theo quy định Sau khi người nghi Lao được chẩn đoán Lao thì những trường hợp nặng

có những dấu hiệu nguy hiểm đến tính mạng thì được điều trị ngay tại bệnh viện đa khoa huyện còn lại thì được chuyển về trạm y tế xã điều trị Hàng tháng bệnh nhân đến trạm y tế xã để khám và lấy thuốc Lao về nhà uống, hàng tháng cán bộ chuyên trách Lao tuyến huyện đi giám sát những bệnh nhân này tại tuyến xã để đánh giá tiến triển bệnh và theo dõi tác dụng phụ của thuốc [27]

Công tác quản lí điều trị được thực hiện theo quy định của CTLQG và được điều trị theo chiến lược DOST Thuốc điều trị được cấp đầy đủ, hàng tháng bệnh nhân ra trạm y tế để lĩnh thuốc miễn phí Trong quá trình điều trị bệnh nhân được giám sát chặt chẽ của cán bộ y tế huyện, xã và y tế thôn bản bệnh nhân được tư vấn đầy đủ về cách dùng thuốc, theo dõi tác dụng phụ của thuốc, chế độ dinh dưỡng, cách phòng bệnh cho người xung quanh Bên cạnh

đó sự kỳ thị mặc cảm của người bệnh, gia đình và cộng đồng đã thay đổi nhiều chính vì những lý do trên nên bệnh nhân Lao đã tuân thủ theo hướng dẫn của thầy thuốc, được xét nghiệm, giám sát đúng thời gian và đủ theo quy định

Để duy trì các hoạt động phòng chống Lao cần phải có nguồn ngân sách, kinh phí cho các hoạt động Ngân sách, kinh phí phòng chống Lao của huyện Quản Bạ được Bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh Hà Giang cấp, trong đó có nguồn kinh phí phòng, chống Lao được cấp từ ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật ngân sách nhà nước, nguồn Quỹ bảo hiểm y tế, các nguồn tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước và các nguồn vốn hợp pháp khác Sau khi tiếp nhận nguồn ngân sách chi cho chương trình mục tiêu

y tế quốc gia và dân số giai đoạn 2016 – 2020 cụ thể là chương trình phòng chống Lao quốc gia Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hà Giang lập dự toán phân

bổ nguồn ngân sách cho các huyện, thành phố để trình Sở tài chính và Sở y tế sau khi được phê duyệt nguồn ngân sách sẽ chuyển về Phòng tài chính huyện

để thực hiện cho các hoạt động phòng chống Lao tại địa phương Các hạng mục mà được CTPCLQG và Quỹ toàn cầu phòng chống Lao như thuốc điều trị, các trang thiết bị vật tư phòng chống Lao còn lại là do các ngồn ngân sách khác chi trả [42]

Trong nhiều năm vừa qua, Trung tâm y tế huyện Quản Bạ đã triển khai nhiều hoạt động trong khuôn khổ chương trình phòng chống Lao và có những đóng góp nhất định cho chương trình này Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu để cập nhật sự thay đổi về gánh nặng bệnh tật (gồm tỷ lệ mắc và chi phí điều trị) của bệnh Lao sau những nỗ lực phòng chống Lao Vậy nên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để cung cấp bằng chứng về kết quả hoạt động phòng chống Lao và và chi phí điều trị căn bệnh này Bằng chứng từ nghiên cứu này

sẽ giúp những nhà quản lý của ngành Lao tỉnh Hà Giang sẽ có kế hoạch thực hiện chương trình phòng chống Lao có hiệu quả hơn trong điều kiện nguồn lực luôn khan hiếm

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Sổ sách, báo cáo, biểu mẫu tổng hợp số liệu thống kê về hoạt động của chương trình phòng chống Lao năm 2018 tại trung tâm y tế huyện Quản

Bạ, tỉnh Hà Giang

- Hệ thống sổ sách, cơ sở dữ liệu liên quan đến quản lý điều trị bệnh nhân lao tại các trạm y tế xã, bệnh viện huyện Quản Bạ và bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Hà Giang

- Tất cả các bệnh nhân mắc Lao phổi AFB (+)

- Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Những bệnh nhân chẩn đoán lao phổi dương tính

+ Đã hoàn thành liệu trình điều trị

+ Tất cả những bệnh nhân có thời điểm kết thúc liệu trình điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 9/2018

* Tiêu chí loại trừ:

+ Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân có chẩn đoán tổn thương lao ở các cơ quan khác ngoài phổi + Bệnh nhân các bệnh mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe như AIDS, ung thư, suy tim, suy thận…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2018 đến tháng 4/2019

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 9/2018 đến tháng 12/2018

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tiến hành tại các trạm y tế xã và Trung tâm y tế huyện Quản Bạ, bệnh viện huyện Quản Bạ, bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Hà Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, tiến hành nghiên cứu định lượng để

mô tả kết quả hoạt động phòng chống Lao tại huyện Quản Bạ, tỉnh Hà Giang

Nghiên cứu đánh giá kinh tế sử dụng phương pháp phân tích chi phí

để phân tích chi phí điều trị bệnh Lao Nghiên cứu này sẽ phân tích chi phí cho điều trị bệnh Lao, bao gồm giai đoạn tấn công tại bệnh viện (tại bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện huyện) và giai đoạn duy trì tại trạm y tế xã Chi phí

sẽ được tính toán cả về phía người cung cấp và người sử dụng dịch vụ y tế Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ quan tâm đến chi phí cho bệnh nhân, không quan tâm đến chi phí của người chăm sóc

2.3.2 Cỡ mẫu

- Mục tiêu 1: Sổ sách, báo cáo, cơ sở dữ liệu, tài liệu liên quan đến kết

quả hoạt động chương trình phòng chống Lao năm 2018:

+ Tổng số phát hiện Lao các thể 45 bệnh nhân

+ Tổng số phát hiện Lao phổi AFB (+) 20 bệnh nhân

+ Tổng số phát hiện Lao phổi AFB (-) và Lao ngoài phổi 25 bệnh nhân

- Mục tiêu 2: Tiến hành với tất cả 35 bệnh nhân đã hoàn thành quá trình

điều trị, đủ tiêu chí lựa chọn và loại trừ và các loại sổ sách báo, cáo, tài liệu, liên quan tới chi phí điều trị của 35 bệnh nhân đã hoàn thành quá trình điều trị bệnh Lao (Tất cả những bệnh nhân có thời điểm kết thúc liệu trình điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 9/2018)

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích: Tất cả bệnh nhân Lao phổi đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong danh sách quản lý của chương trình lao

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số liên quan đến kết quả hoạt động của phòng chống Lao

* Các chỉ số liên quan đến khám phát hiện và quản lý điều trị:

- Tổng số bệnh nhân lao các thể

- Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới

- Tỷ lệ lao phổi AFB (+) tái phát

- Tỷ lệ lao phổi AFB (-)

- Tỷ lệ lao điều trị lại sau bỏ trị

- Tỷ lệ chuyển đến tiếp tục điều trị

- Tỷ lệ khỏi

- Tỷ lệ hoàn thành điều trị

- Tỷ lệ thất bại

- Tổng số quản lý AFB (+) mới

- Tổng số quản lý AFB (+) tái phát

- Tổng số quản lý AFB (-) và lao ngoài phổi

- Tổng số được phát hiện

- Tổng số được đánh giá sau điều trị

* Hoạt động truyền thông (số lần, chỉ tiêu, tỷ lệ%)

* Hoạt động giám sát (số lần, chỉ tiêu, tỷ lệ%)

Cách tính toán chỉ số này tuân thủ theo hướng dẫn báo cáo chương trình phòng chống Lao quốc gia

+ Tỷ lệ mới mắc (I - Incidence): là số bệnh nhân lao các thể bao gồm lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi mới mắc qua các năm, tính trên 100.000 dân

+ Tỷ lệ mắc lao mới IM (+) Incidence of Mycobacterium: là số bệnh

nhân lao phổi mới AFB (+) hàng năm, tính trên 100.000 dân

+ Tổng số bệnh Lao Phổi là số liệu về toàn thể bệnh nhân lao được quản lý tại một thời điểm, khi kết thúc một đợt điều trị hoặc thông thường ngày 31/12 mỗi năm, tính năm trên 100.000 dân

- Phân loại thể bệnh Lao theo qui định của CTCLQG

+ Lao phổi mới: chưa điều trị bao giờ hoặc đã điều trị lao dưới 1 tháng + Lao phổi tái phát: đã điều trị được kết luận là khỏi hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại AFB (+)

+ Điều trị lại sau bỏ trị: trở lại điều trị sau khi bỏ trị trên 2 tháng AFB(+) + Chuyển đến: Do nơi khác chuyển đến để tiếp tục điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị phân làm 6 loại theo qui định của CTCLQG: + Khỏi: không còn vi trùng lao trong đờm, nếu bệnh nhân dùng thuốc

đủ thời gian, kết quả xét nghiệm đờm âm tính ở 2 thời điểm tháng thứ 3 và tháng thứ được coi là khỏi bệnh

+ Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân dùng đủ công thức, nhưng không xét nghiệm vi trùng khi kết thúc điều trị

+ Thất bại: nếu xét nghiệm đờm còn dương tính, hoặc dương tính trở lại ở tháng thứ 3 hoặc tháng thứ 6 thì bệnh nhân được coi là thất bại

+ Chuyển: bệnh nhân được chuyển đi nơi khác điều trị nhưng phải có phiếu phản hồi, nếu không coi là bỏ trị

+ Bỏ điều trị: bệnh nhân không dùng thuốc >2 tháng trong quá trình điều trị + Chết: bệnh nhân chết trong quá trình điều trị vì bất cứ căn nguyên gì

2.4.2 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân theo giới

- Tỷ lệ phân bố theo nghề nghiệp

- Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại khi phát hiện (chủ động, thụ động)

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc lao phổi theo phân loại: đơn thuần lần đầu điều trị, lao phổi kháng thuốc