Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và căn nguyên gây hội chứng tiết dịch âm đạo ở phụ nữ đến khám tại bệnh viện phong và da liễu tỉnh sơn la

Đời sống của một bộ phận đồng bào còn rất khó khăn, chưa đảm bảo các điều kiện cho chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số.Năm 2013 theo báo cáo của Bện

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MẠNH ĐỨC

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, C¸C YÕU Tè LI£N QUAN Vµ

C¡N NGUY£N G¢Y HéI CHøNG TIÕT DÞCH ¢M §¹O ë PHô N÷ TíI KH¸M T¹I BÖNH VIÖN PHONG Vµ DA LIÔU TØNH S¥N LA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MẠNH ĐỨC

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, C¸C YÕU Tè LI£N QUAN Vµ

C¡N NGUY£N G¢Y HéI CHøNG TIÕT DÞCH ¢M §¹O ë PHô N÷ TíI KH¸M T¹I BÖNH VIÖN PHONG Vµ DA LIÔU TØNH S¥N LA

Chuyên ngành : Da Liễu

Mã Số : 60720152

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Duy Hưng

TS Phạm Thị Minh Phương

HÀ NỘI - 2015

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhậnđược sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, các bác sỹ, các bạn đồng nghiệp vàgia đình

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, Bộ môn Da liễu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại họctrường Đại học Y Hà Nội

- Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôitrong suốt quá trình học tập, thực hành

- Ban giám đốc Bệnh Viện Phong và Da liễu tỉnh Sơn La đã tạo điềukiện cho tôi tiến hành nghiên cứu này

- PGS.TS Nguyễn Duy Hưng; TS Phạm Thị Minh Phương đã luôn quantâm dạy bảo, đóng góp nhiều ý kiến quan trọng giúp tôi hoàn thành luận văntốt nghiệp đạt kết quả cao nhất

- Các thầy cô trong Bộ môn Da liễu đã hướng dẫn chỉ bảo và đóng gópcho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Các cán bộ nhân viên khoa khám bệnh, khoa xét nghiệm Bệnh việnPhong và Da liễu tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể tiếnhành thu thập số liệu thuận lợi

Xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã luôn sẵn lòng giúp đỡ,động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã động viên,giúp đỡ để tôi yên tâm trong quá trình học tập, trong suốt quá trình hoànthành luận văn

Bs: Trần Mạnh Đức

STDs Sexually Transmitted Diseases

STIs Sexually Transmitted Infections

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

BPSDD Bộ phận sinh dục dưới

BPSDD Bộ phận sinh dục dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ 3

1.1.1 Âm hộ .3

1.1.2 Âm vật .4

1.1.3 Âm đạo .4

1.1.4 Cổ tử cung .7

1.1.5 Phần phụ 2 bên .7

1.2 HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO .8

1.2.1 Các căn nguyên thường gây HCTDÂĐ .8

1.2.2 Các yếu tố liên quan gây HCTDÂĐ .29

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HCTDÂĐ .33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .34

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .34

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu .35

2.4 Các bước tiến hành .35

2.4.1 Xây dựng bộ câu hỏi .35

2.4.2 Lựa chọn bệnh nhân .35

2.4.3 Địa điểm nghiên cứu .35

2.4.4 Thu thập số liệu .36

2.4.5 Khám lâm sàng .36

2.4.6 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật .37

2.5 Tiêu chuẩn xác định một trường hợp mắc bệnh .42

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp VÂĐ do Candida .42

2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp VÂĐ do Chlamydia

trachomatis .43

2.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp mắc lậu cầu .43

2.6 Xử lý số liệu .43

2.7 đạo đức nghiên cứu .44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .45

3.1.1 Các đặc trưng nhân khẩu cuả nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu .45

3.1.2 Đặc trưng về hành vi tình dục .46

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .48

3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng .48

3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng .51

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ TỚI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHONG VÀ DA LIỄU TỈNH SƠN LA 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .62

4.1 TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN .62

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .62

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng .66

4.2 CĂN NGUYÊN GÂY HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO .69

4.2.1 Căn nguyên gây hội chứng tiết dịch âm đạo .69

4.2.2 Các yếu tố lên quan tới căn nguyên gây viêm âm đạo .73

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHI LIỆ ĐẶT VẤN ĐỀ .1

1.1.1 Âm vật .3

1.1.2 Âm đạo .4

1.1.3 Cổ tử cung .6

1.1.4 Phần phụ 2 bên: Gồm vòi Fallope và buồng trứng .6

1.2 HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO .7

1.2.1 Các căn nguyên thường gây HCTDÂĐ .7

1.2.2 Các đặc điểm dịch tễ học của HCTDÂĐ theo căn nguyên 15

1.2.3 Các đặc điểm lâm sàng của HCTDÂĐ theo căn nguyên .25

1.2.4 Các phương pháp điều trị HCTDÂĐ theo căn nguyên .28

1.2.5 Các yếu tố liên quan gây HCTDÂĐ .30

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HCTDÂĐ .37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38

2.1 THỜI ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .38

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .38

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .38

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .39

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu .39

2.4 Các bước tiến hành .39

2.4.1 Xây dựng bộ câu hỏi .39

2.4.2 Lựa chọn bệnh nhân .40

2.4.3 Địa điểm nghiên cứu .40

2.4.4 Thu thập số liệu .40

2.4.5 Khám lâm sàng .40

2.4.6 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật .41

2.5 Tiêu chuẩn xác định một trường hợp mắc bệnh .47

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp VÂĐ do nấm Candida .47

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp VÂĐ do trùng roi .47

2.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp nhiễm lậu cầu .48

2.6 Xử lý số liệu .48

2.7 đạo đức nghiên cứu .49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .50

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .50

3.1.1 Đặc trưng cá nhân của nhóm đối tượng nghiên cứu .50

3.1.2 Đặc điểm về hành vi tình dục .53

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .55

3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng .55

3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng .57

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ TỚI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHONG VÀ DA LIỄU TỈNH SƠN LA 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .63

4.1 TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN .63

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .63

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng .69

4.2 CĂN NGUYÊN GÂY HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO .71

4.2.1 Căn nguyên gây hội chứng tiết dịch âm đạo .71

4.2.2 Các yếu tố lên quan tới căn nguyên gây viêm âm đạo .77

KẾT LUẬN .81

KIẾN NGHỊ .83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

cứu .45

Bảng 3.2 Đặc trưng về hành vi tình dục .46

Bảng 3.3 Đặc trưng về tiền sử quan hệ tình dục, sản phụ khoa .47

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng .48

Bảng 3.5 Lượng dịch tiết âm đạo - màu sắc dịch tiết - mùi .49

Bảng 3.6 Các hình thái tổn thương tại âm đạo .50

Bảng 3.7 Các biểu hiện lâm sàng của bạn tình .50

Bảng 3.8 Đặc điểm cận lâm sàng .51

Bảng 3.9 Nguyên nhân gây bệnh .52

Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm Candida .53

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng roi .55

Bảng 3.12 Các yếu tố liên quan đến nhiễm vi khuẩn khác .56

Bảng 3.13 Các yếu tố liên quan đến nhiễm Chlammydia .58

Bảng 3.14 Các yếu tố liên quan đến nhiễm Lậu cầu .60

Bảng 3.1 Phân bố theo dân tộc .51

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp .51

Bảng 3.3 Phân bố theo trình độ văn hóa .52

Bảng 3.4 Tiền sử quan hệ tình dục .54

Bảng 3.7 Lượng dịch tiết âm đạo - màu sắc dịch tiết - mùi .56

Bảng 3.8 Các hình thái tổn thương tại âm đạo .56

Bảng 3.9 Các biểu hiện lâm sàng của bạn tình .57

Bảng 3.10 Đặc điểm cận lâm sàng .57

Bảng 3.11 Nguyên nhân gây bệnh .58

Bảng 3.12 Liên quan giữa địa dư, dân tộc và nguyên nhân gây bệnh .59

Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa và nguyên nhân gây bệnh .60

Bảng 3.14 Liên quan giữa các yếu tố và nguyên nhân gây bệnh .61

Bảng 3.15 Liên quan giữa các yếu tố và nguyên nhân gây bệnh .62

Bảng 3.16 Liên quan giữa các yếu tố và nguyên nhân gây bệnh .62

Hình 1.1 Giải phẫu Âm đạo .4

Hình 1.2 Nấm Candida 9

Hình 1.7 HCTDÂĐ do nấm Candida .12

Hình 1.3 Trùng roi (Trichomonas vaginalis) 14

Hình 1.8 HCTDÂĐ do trùng roi .17

Hình 1.4 Vi khuẩn ÂĐ (Gardnerella vaginalis…) 18

Hình 1.5 Chlamydia trachomatis 21

Hình 1.6 Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) 26

Hình 1.1 Giải phẫu âm đạo .3

Hình 1.2 Nấm Candida .8

Hình 1.3 Trùng roi (Trichomonas vagnalis) .10

Hình 1.4 Vi khuẩn (Gardnerella vaginalis). .11

Hình 1.5 Chlamydia trachomatis .12

Hình 1.6 Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) .14

Hình 1.7 HCTDÂĐ do nấm Candida .25

Hình 1.8 HCTDÂĐ do trùng roi .26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, một vấn đề xã hội mà thế giới đang rất quan tâm, đó là các bệnh lây truyền qua qua đường tình dục Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên thế giới có tới 370 triệu trường hợp mới mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm lậu, chammydia, trùng roi, vi khuẩn, nấm candida Trong đó, nhiễm chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất: khoảng

89 triệu ca nhiễm C.trachomatis, 62 triệu ca lậu [1],[2] Ở Mỹ hàng năm

có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm

âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [3].

Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khoẻ sinh sản Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử cung, tăng nguy cơ lây truyền HIV Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo, cổ tử cung có thể gây ra hậu quả như sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [3],[4],[5].

Tỉnh Sơn La nằm phía Tây Bắc tổ quốc với diện tích tự nhiên trên 14.174 km 2 , gồm 12 dân tộc, 11 Huyện, 1 Thành phố Nối Sơn La với Hà Nội là Quốc lộ 6 tuyến đường huyết mạch vùng Tây Bắc Địa hình phức tạp, hiểm trở giao thông đi lại khó khăn, nhất là mùa mưa lũ Trình độ dân trí chung của Sơn La còn thấp, một bộ phận không nhỏ người dân còn chưa có kiến thức cơ bản để có thể tự phòng chống bệnh tật, chăm sóc sức

khỏe cho bản thân Đời sống của một bộ phận đồng bào còn rất khó khăn, chưa đảm bảo các điều kiện cho chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số.

Năm 2013 theo báo cáo của Bệnh viện Phong và Da liễu tỉnh Sơn

La có 2.458 lượt bệnh nhân mắc hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại Bệnh viện, trong đó 660 lượt bệnh nhân viêm âm đạo, chiếm 26,85% Viêm âm đạo là căn bệnh hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ Do thiếu hiểu biết về vệ sinh và điều kiện kinh tế còn khó khăn nên việc khám và điều trị gặp rất nhiều trở ngại.

Tại tỉnh Sơn La chưa có tác giả nào nghiên cứu về đề tài này, vì vậy để cung cấp các thông tin cần thiết về tình hình HCTDÂĐ và các yếu

tố liên quan giúp cho việc lập kế hoạch nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ HCTDÂĐ ở phụ nữ tỉnh Sơn La, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và căn nguyên gây hội chứng tiết

dịch âm đạo ở phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phong và Da liễu tỉnh Sơn La”.

Đề tài nhằm mục đích:

1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của hội chứng tiết dịch âm đạo ở phụ nữ tới khám tại Bệnh viện Phong và Da liễu tỉnh Sơn La từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015.

2 Xác định các căn nguyên gây hội chứng tiết dịch âm đạo tại Bệnh viện Phong và Da liễu tỉnh Sơn La .

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

Cơ quan sinh dục nữ gồm các bộ phận: Âm hộ, âm vật, âm đạo, cổ

tử cung, tử cung, vòi trứng, buồng trứng Trong khuôn khổ luận văn này, xin phép được đề cập về giải phẫu của các bộ phận như: Âm hộ, Ââm vật,

Âm đạo, Cổ tử cung.

1.1.1 Âm hộ

Âm hộ gồm có gò mu, môi lớn, mô bé và tiền đình âm đạo:

Gò mu là một gò lồi liên tiếp với thành bụng ở trên, với hai môi lớn

ở dưới và ngăn cách với đùi ở nếp lằn bẹn.

Môi lớn là hai nếp da lớn tạo nên giới hạn bên của âm hộ Khoảng

nằm giữa hai môi là khe âm hộ Hai môi gặp nhau ở trước tạo thành mép

môi trước, nơi có nhiều lông mu che phủ, và liên tiếp với nhau ở phía sau

tại mép môi sau, nơi cách hậu môn khoảng 3cm.

Môi bé là hai nếp da nhỏ hơn, nằm giữa các môi lớn và ngăn cách với môi lớn bởi rãnh gian môi Ở đầu trước, môi bé tách ra thành 1 nếp nhỏ bao lấy âm vật tạo nên bao âm vật; đầu sau hai môi dính với nhau tạo nên hãm môi âm hộ.

Tiền đình âm đạo là một khoảng lõm nằm giữa mặt trong hai môi bé, sau âm vật và trước hãm môi âm hộ Mở thông vào tiền đình có lỗ niệu đạo ngoài ở trước, lỗ âm đạo ở sau và những ống tiết của các tuyến tiền đình lớn [6]

Tuyến skene và tuyến bartholin Có hai cặp tuyến được kết hợp với

âm hộ Cặp đầu là tuyến Skene nằm ngay bên dưới âm vật và tiết ra chất dịch kiềm (alkaline) làm giảm bớt acid tự nhiên của âm đạo Cặp thứ hai lớn hơn, nằm dưới đáy tiền đình, đây là tuyến Bartholin và tiết ra chất dịch khi quan hệ tình dục, giúp cho lối vào âm đạo ẩm ướt Các tuyến nàybình thường có kích thước bằng hạt đậu và không nhô lên Tuy nhiên, khi bịviêm tuyến trở nên to, đau khi chạm vào và cần được điều trị ngay [6].

1.1.2 Âm vật

Là một cơ quan chủ yếu kích thích tình dục và rất nhạy cảm Khi

bị kích thích, mô xếp của âm vật sẽ chứa đầy máu và trở nên cương [6] 1.1.3 Âm đạo

Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ) Âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng Âm đạo và tử cung thường gấp theo một góc 90 độ Âm đạo dài khoảng 8 cm, chạy chếch

ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang một góc 70 độ Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước ép vào thành sau thành một khe

có nhiều nếp gấp[6]

Hình 1.1 Giải phẫu Âm đạo

Liên quan

- Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang Các tổ chứcliên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách (vách bàngquang - âm đạo, vách niệu đạo - âm đạo).

- Mặt sau chia ba đoạn: Đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và vớivách trực tràng - âm đạo Đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nânghậu môn Đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để đi ra trước

- Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiềumạch máu

- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm cá

mè cổ tử cung Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ratrước, tạo thành túi cùng sau sâu 2 cm

Chỗ dưới âm đạo thông ra tiền đình Có màng trinh đậy lỗ âm đạo ởnhững phụ nữ chưa quan hệ tình dục

Hình thể trong và cấu tạo:

kinh nguyệt Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặpiod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm

- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị

- Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị,hạch cùng, hạch góc nhô [6]

Trong suốt cuộc đời người phụ nữ, ÂĐ trải qua các giai đoạn thay đổi

ÂĐ của đứa trẻ và người mãn kinh nhỏ hơn ÂĐ của phụ nữ đang trưởngthành Lớp lót thành ÂĐ của đứa trẻ hoặc phụ nữ sau mãn kinh mỏng hơn lớplót của thành ÂĐ ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Sự thay đổi này chủ yếu ảnhhưởng của 1 nhóm hóoc môn do buồng trứng sản xuất ra

Ở phụ nữ trưởng thành, các chất tiết của ÂĐ có tính acid nhẹ Chất này

có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn có hại trong ÂĐ Ở phụ nữsau khi mãn kinh, dịch ÂĐ trở nên kiềm nhẹ Trong môi trường này, vi khuẩn

có điều kiện phát triển và thỉnh thoảng làm cho ÂĐ bị đau rát, khó chịu Đó làhiện tượng VÂĐ thoái hoá

1.1.4 Cổ tử cung

Vị trí và liên quan

Gồm hai phần: phần trên âm đạo (nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc mạc) và phần trong âm đạo.

Phần trong âm đạo là đoạn dưới cổ tử cung Cổ tử cung (CTC)

ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía trước dính vào 1/3 dưới, nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trước Phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm cá mè

Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai môi Lúc chưa đẻ, CTC trơn đều,

lỗ tròn Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần, cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [4],[ 7].

1.1.5 Phần phụ 2 bên: Gồm vòi Fallope và buồng trứng

Vòi Fallope (vòi trứng) nối từ tử cung tới buồng trứng.

Trong một số bệnh nhiễm trùng đường sinh sản nếu không được điều trị kịp thời, đúng phác đồ sẽ gây hậu quả viêm CTC, tử cung, phần phụ, nhiều trường hợp viêm tắc vòi trứng gây vô sinh, chửa ngoài tử cung.

1.2 HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO (HCTDÂĐ)

Viêm nhiễm cơ quan sinh dục là bệnh khá phổ biến trong đời sống của người phụ nữ, nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp dẫn đến việc

điều trị khó khăn, đôi lúc để lại biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, đẻ non, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh

Viêm âm đạo là biểu hiện thường gặp nhất Âm đạo là nơi gần với bên ngoài và cũng là nơi thường xuyên có những va chạm trong đời sống hằng ngày Khí hư là triệu chứng nổi bật làm cho người phụ nữ đến khám bệnh

Khí hư: Bình thường ở cổ tử cung và âm đạo có một chất dịch trắng trong hơi đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít không chảy ra bên ngoài, không làm cho người phụ nữ để ý, đó là dịch sinh lý, dịch này

có pH = 3,8 - 4,6 tạo nên môi trường bảo vệ cho âm đạo, chống lại sự nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của mầm bệnh pH này do sự chuyển hoá glycogene ở tế bào niêm mạc âm

đạo - cổ tử cung thành acide lactic bởi trực khuẩn lactobacillus.

Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.

1.2.1 Các căn nguyên thường gây HCTDÂĐ

Bao gồm:

1 Các chủng nấm Candida, trong đó chủ yếu là C albicans.

2 Trichomonas vaginalis (trùng roi).

3 Vi khuẩn kỵ khí ÂĐ.

4 Chlamydia trachomatis

5 Lậu cầu

1.2.1.1 Nấm Candida

Hình 1.2 Nấm Candida

* Viêm âm đạo do nấm Candida là bệnh rất thường gặp ở phụ nữ.

Người ta thấy rằng hầu hết phụ nữ đều có ít nhất một lần trong đời có

biểu hiện lâm sàng của VÂĐ do nấm Candida.Thông thường khoảng 25

-30% phụ nữ khỏe mạnh có thể tìm thấy các chủng nấm Candida trong

âm đạo nhưng không có biểu hiện lâm sàng. VÂĐ do nấm Candida

thường không lây qua quan hệ tình dục nên không cần thiết điều trị bạn tình của họ, nhưng cần xem xét lại đối với các trường hợp bệnh tái phát [8].

Candida là một loại nấm men tồn tại phổ biến trong thiên nhiên,

ký sinh trên người và súc vật J Lodder (1970) đã xác định nấm men có

349 loài thuộc 39 chi khác nhau Theo cách phân loại của R.w Payne

và D Yarrovv (1983) thì có 483 loài nấm men thuộc 66 chi khác nhau.

Candida là một trong 66 chi của nấm men gồm 155 loài [9] Tác nhân

gây bệnh của chủng Candida hay gặp nhất Candida albicans, C.

tropicalis Một số chủng khác như: C krusei, C glabrata, C guillermondii… thì ít gặp hơn.

Nấm men tồn tại ở trạng thái đơn bào, đa số sinh sôi nảy nở theo lốinẩy chồi, cũng có khi bằng hình thức phân cắt tế bào Thành tế bào nấm men

có chứa Maraiam nhiều loại có khả năng gây lên men đường và thích nghi vớimôi trường có chứa đường cao.

Nấm men phân bố rộng rãi trong tự nhiên, nhất là trong môi trường cóchứa đường cao như rau quả, mật mía, rỉ đường, mật ong, trong đất ruộng mía

Tế bào nấm men thường lớn gấp 10 lần so với vi khuẩn Tùy loại nấm men mà tế bào có hình cầu, hình trứng, hình ô van Có loại nấm men có sợi hoặc sợi giả Sợi giả chỉ là nhiều tế bào hạt men xếp liên tiếp với nhau thành chuỗi dài.

Candida có thể gây bệnh ở nhiều tổ chức, cơ quan Thương tổn có

thể ở nông ngoài da, niêm mạc miệng, lưỡi, hầu họng, niêm mạc sinh dục

nữ, nam, ở móng, ở tóc hoặc cũng thể ở sâu trong phủ tạng như phổi, tim, ruột và có thể gây tử vong [10], [11], [12], [13].

* Các yếu tố nguy cơ: Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ

có nấm trong âm đạo Thay đổi vi khuẩn chí và pH âm đạo có thể cho phép nấm phát triển và gây bệnh.

- Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóng nhiều glycogen Doderlein chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH âm đạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [14].

- Tránh thai nội tiết: Nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩn chí âm đạo [14] Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục được điều này.

- Các kháng sinh: Tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môi trường âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.

- Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức

đề kháng của cơ thể Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ

pH của âm đạo.

- Một số bệnh như đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [14].

Đặc điểm dịch tễ học của HCTDÂĐ do nấm Candida

- Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ âm đạo do nấm ít nhất một lần trong đời [20] Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên May mắn là rất ít người bị bệnh nấm mãn tính tái phát [21].

- Trên thế giới tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã tăng đáng kể Ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28% đến 37% Ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã gần tăng gấp đôi Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng

nấm không phải C.albicans cũng tăng lên Trong những năm 1970, tỷ lệ nấm không phải C.albicans khoảng 5% đến 10% và trong thập kỷ 80, tỷ

lệ này từ 15 đến 25% [22] Nghiên cứu trên 228 nữ sinh viên ở Bogota từ

3/1994 đến 5/1994 cho thấy tỷ lệ nhiễm C.albicans là 15% [23] Nghiên

cứu trên 145 gái mại dâm ở Kwazulu - Natal (Nam Phi) cho thấy 40,6%

nhiễm C.albicans [24] Theo Boselli F, Chiossi G (2004) nghiên cứu ớ

1644 phụ nữ Italia thì tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục do nấm âm hộ

-âm đạo chiếm tỷ lệ 51,3% [25] Ở Brazil (2007) tỷ lệ hiện mắc viêm -âm

đạo do nấm Candida là 12,5% [26].

- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ là 6,6% trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%,

Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2% [27] Tỷ lệ nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh, 40,2% theo Đinh Thị Hồng, 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và 50% theo Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành [28], [29] Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm

Candida/tổng số bệnh nhân có hội chứng tiết dịch đường sinh dục là

23,7% và trên tổng số STD là 16,6% theo Nguyễn Thị Thanh Huyền [30].

Đàm Thị Hòa (1996-1999) cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo trên tổng số bệnh nhân nữ là 1,5% và trên tổng số bệnh nhân đến khám là 0,97% [31] Phạm Văn Hiển, Nguyễn Duy Hưng và cộng sự năm (2000) tỷ lệ

nhiễm nấm Candida chiếm 17,4%/tổng số bệnh nhân nữ [32] Trần Thị Lợi (2009 tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida là 10% [33] Vũ Bá Hoè

trên (2008) tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là 62,9%, nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có viêm âm đạo là nhiều nhất, chiếm 90,8%; nấm chiếm 7,4% [34] Bùi Thị Thu Hà tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới rất cao 62,1%, trong đó viêm âm đạo do nấm

Candida albicans là 31,8% [35].

Biểu hiện lâm sàng của HCTDÂĐ do nấm Candida

Hình 1.73 HCTDÂĐ do nấm Candida

- Triệu chứng nổi bật là ngứa dữ dội, đôi khi có cảm giác rát bỏng

ở vùng âm hộ Tiết dịch âm đạo là dịch mầu kem váng sữa, dính vào thành âm đạo, có khi ra khí hư lẫn mủ Dịch tiết không có mùi hôi Đau rát âm đạo khi giao hợp Trường hợp nặng bệnh nhân ngứa nhiều, gãi gây xước âm hộ và nấm có thể lan đến tầng sinh môn, bẹn [8].

Chẩn đoán:

- Lâm sàng: Ra khí hư màu trắng đục như hạt sữa đọng Ngứa dữ dội.

- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới

kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm candida có hình bầu dục hoặc tròn,

có chồi hoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 mm và phải có ít nhất một bào tử nấm trong một vi trường [14].

- Soi tươi với dung dịch KOH 20%: lấy bệnh phẩm lên lam kính,

nhỏ dung dịch KOH 20% Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm.

Khi nhỏ dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ

còn lại Candida [80].

- Nhuộm Gram, Nuôi cấy, Đo pH âm đạo thường dưới 4,5.

Điều trị HCTDÂĐ do nấm Candida

Dùng một trong các phác đồ sau đây:

- Viên đặt âm đạo nystatin 100.000 đơn vị, đặt 1 viêm vào âm đạo khi đi ngủ trong 14 ngày liên tục (kể cả những ngày có kinh), hoặc

- Viên đạn miconazol hoặc clotrimazol 200mg, đặt 1 viên vào âm đạokhi đi ngủ tong 3 ngày, hoặc

- Viên đạn Clotrimazol 500mg, đặt 1 viên duy nhất, hoặc

- Viên đạn econazol 150mg, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ trong 2ngày, hoặc

- Itraconazol (Sporal) 100mg uống 2 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc

- Fluconazol 150mg uống 1 viên duy nhất [82].

1.2.1.2 Trùng roi (Trichomonas vaginalis)

Hình 1.34 Trùng roi (Trichomonas vaginalis)

* Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) là một trong

các bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh có thể gặp ở cả hai giới Ở phụ nữ thì biểu hiện triệu chứng nhiều hơn Tuy nhiên, nhiều người bị nhiễm trùng roi nhưng không có triệu chứng [15]

Trùng roi là một trong những tác nhân gây nên VÂĐ Trichomonas

vaginalis sống trong bộ phận sinh dục, chúng là một đơn bào hình quả

mơ dài l0 micromet rộng 7 micromet có 5 đôi roi trong đó 4 đôi roi quay

về phía trước và 1 đôi quay về phía sau Trong bệnh Trichomoniasis cấp

tính, trùng roi có kích thước bé hơn Trùng roi có khả năng thực bào một

số vi khuẩn và sống nơi yếm khí Nơi có ít dưỡng khí như trong ÂĐ trùng roi vẫn phát triển được Người ta có thể nuôi cấy trùng roi trong các môi trường giàu dinh dưỡng Trùng roi có thể tồn tại được nhiều giờ tại nhiệt

độ của phòng thí nghiệm, trong dịch nguyên chất ÂĐ hoặc hoà loãng với nước muối sinh lý Ở nhiệt độ 45°C, môi trường khô, trùng roi bị giết chết trong 10 phút

Trùng roi khi nhuộm Giêmsa bào tương bắt màu xanh nhạt, nhân

bắt màu đỏ tươi, các roi bắt màu đỏ nhạt T vaginalis có thể ăn hồng cầu

nhưng lại bị đại thực bào ăn Trùng roi mọc được ở môi trường có canh thang pepton, thịt, thêm penicillin, pH 6,5, mọc sau 24 - 72h.

Cách lây truyền của trùng roi:

- Trực tiếp qua quan hệ tình dục,

- Llây gián tiếp qua bệ xí, bồn tắm hoặc môi trường nước: ruộng, ao hồ

sinh hoạt bị nhiễm Trichomonas, l

- Lây từ thai phụ sang trẻ sơ sinh lúc đẻ, k

- Khăn vệ sinh, quần lót ẩm ướt thuận lợi cho sự lây lan.

Đặc điểm dịch tễ học của HCTDÂĐ do trùng roi

- Viêm âm đạo do Trichomonas được gây ra bởi sinh vật đơn bào

ký sinh có roi lây truyền qua đường tình dục Tỷ lệ lây truyền khá cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ 1 lần với những phụ nữ bị bệnh, điều đó gợi ý rằng tỷ lệ lây truyền từ nam sang nữ còn cao hơn [17].

- Trên thế giới: Tỷ lệ nhiễm Trichomonas đã giảm rất nhiều ở cả

Mỹ và châu Âu vùng Scandinavia và cũng tương quan với khuynh hướng trên thế giới Sự giảm này phần lớn là do chẩn đoán tốt hơn và điều trị bằng metronidazole Tỷ lệ phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm âm đạo

do Trichomonas cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng Tuổi cao lên không làm giảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas Tuy nhiên,

nhiễm trùng này thường gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những

phụ nữ đến khám là dưới 30 tuổi Tỷ lệ mắc Trichomonas phân bố rộng

rãi ở Châu Mỹ, nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở miền Nam [22]

Nguyên cứu tại Đài Loan 7/1991 đến 12/1991 cho thấy tỷ lệ VÂĐ do

Trichomonas là 1,8% [36] Yereli K và cộng sự (1998) nghiên cứu tại

Morocco cho thấy tỷ lệ VÂĐ do Trichomonas/ tổng số bệnh nhân tiết dịch

đường sinh dục dưới là 16,1% [37] Anonlu RI và cộng sự (2001) tỷ lệ

VÂĐ do Trichomonas vaginalis/ tổng số bệnh nhân tiết dịch đường sinh

dục dưới là 74,5% [38] Theo Boselli F, Chiossi G (2004) tỷ lệ nhiễm

khuẩn đường sinh dục do Trichomonas vaginalis là 6,7% [39, 40] Ở

Trung Quốc, nghiên cứu của Zhang X.J (2009) cho thấy tỷ lệ mắc viêm

âm đạo do T vaginalis lần lượt là 4,5% [40].

- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis là 1,4% với sự

phân bố theo các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh 1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7%

và Kiên Giang 1,1% (2004) [41] Tỷ lệ mắc Trichomonas ở những phụ nữ

ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1994 là 5,8% [42] Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm (1998 - 2000) tỷ lệ này là 0% [16] và ở phụ nữ có thai tại TP Huế là 7,1 %, (2002-2003) [28] Phạm Văn Hiển, Nguyễn Duy Hưng và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ VÂĐ

do Trichomonas là 1,7% [32] Tỷ lệ viêm âm đạo do Trichomonas theo

Nguyễn Thị Thanh Huyền trong số bệnh nhân có hội chứng tiết dịch đường sinh dục là 1,6% và trong những người mắc STD là 1,1% [30].

Trần Thị Lợi (2009) tỷ lệ viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis là 2,7% [43] Vũ Bá Hoè tỷ lệ VÂĐ do Trichomonas vaginalis chiếm 4% [34] Bùi Thị Thu Hà tỷ lệ viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis là 3,8% [35].

Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis là bệnh lây truyền qua đường

tình dục trừ một số trường hợp hiếm lây qua các đồ vật bị nhiễm như khănhay dụng cụ thụt rửa âm đạo Tỷ lệ chẩn đoán ở những người bạn tình củanhững người phụ nữ bị nhiễm bệnh là thấp do việc lấy và bảo quản mẫu bệnhphẩm khó khăn

Biểu hiện lâm sàng của HCTDÂĐ do trùng roi

- Có thể kèm theo ngứa âm hộ, đi tiểu khó đau khi giao hợp.

- Khám thực thể: Viêm âm hộ - âm đạo; cổ tử cung viêm đỏ, phù nề; có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt nhỏ ở cùng đồ [15]

Chẩn đoán

- Soi tươi thấy Trichomonas ở giữa các bạch cầu Trichmonas trông

giống tế bào tròn hay bầu dục, nhân nhỏ, khó nhìn, bào tương sáng, to

gấp rưỡi bạch cầu đa nhân Trichomonas di chuyển theo các hướng khác

nhau, màng tế bào lượn sóng Độ nhạy của phương pháp soi tươi phát hiện Trichomonas là từ 50% đến 95% [81].

- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp

May-Grumwald Giemsa và nuôi cấy Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng

phương pháp này không được áp dụng rộng rãi Nhuộm huỳnh quang miễn dịch hiện nay đã được áp dụng và có thể có ích trong chẩn đoán ở

những bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý viêm âm đạo do Trichomonas

nhưng soi tươi âm tính [81].

Điều trị HCTDÂĐ do trùng roi

- Metronidazol 2g hoặc tinidazol 2g uống liều duy nhất, hoặc

- Metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày [85].

1.2.1.3 Vi khuẩn (Gardnerella vaginalis…).

Hình 1.46 Vi khuẩn ÂĐ (Gardnerella vaginalis…).

Viêm âm đạo do vi khuẩn là viêm âm đạo không đặc hiệu, bệnh nhân ra nhiều khí hư nhưng không có biểu hiện đau, viêm âm hộ - âm đạo Bệnh không phải lây qua quan hệ tình dục nên không cần điều trị

cho người bạn tình Căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella

vaginalis và có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác như Mobiluncus Đó là sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường của âm đạo gây

ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất ra

hydrogen peroxide (oxy già - H 2 O 2 ), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức của những vi khuẩn yếm khí

- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi khuẩn chí âm đạo ở phụ nữ bình thường Ở phụ nữ bị Viêm âm đạo do vi khuẩn, những vi khuẩn yếm khí gấp 100 đến 1000 lần ở phụ nữ bình

thường, Lactobacilli thường không có mặt Những loài vi khuẩn hiện diện

quá mức qua nuôi cấy dịch âm đạo ở những phụ nữ này có khuynh

hướng là những vi khuẩn yếm khí bao gồm Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus (trực khuẩn nhỏ, gấp khúc và bắt màu gram âm) và một số

loài trực khuẩn gram âm khác Vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thành các acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi trường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh

(2004), ngoài các nguyên nhân gây viêm âm đạo như nấm Candida,

Trichomonas, Gardnerella vaginalis, lậu cầu còn có cả tụ cầu vàng, liên cầu

và trực khuẩn E.coli [16],[17].

Đặc điểm dịch tễ học của HCTDÂĐ do Vi khuẩn

- Trên thế giới: Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau được thực hiện về tình hình VÂĐ nói chung và nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nói riêng trênthế giới Có thể nói đây là một vấn đề rất lớn đã và đang được quan tâm trongvấn đề sức khỏe của toàn cầu Tuy nhiên, nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc chungcủa mỗi Quốc gia về các nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới thường ít được báocáo mà phổ biến là các nghiên cứu ở một số vùng của một quốc gia và đối vớicác nghiên cứu đó, các đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau, có thể kể đếnnhư:

Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã

làm 8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên Tỷ lệ Bacterial

vaginosis là 15% Tại Peru (1998) tỷ lệ VÂĐ do vi khuẩn chiếm 30% [44].

Tại New Delhi - Ấn độ (2000) cho thấy tỷ lệ VÂĐ do vi khuẩn là 26% [45] Tại Papua New Guinea (1991-2) cho thấy tỷ lệ VÂĐ do vi khuẩn 23% [46] Theo Boselli F, Chiossi G (2004) nghiên cứu ớ 1644 phụ nữ Italia thì tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục gây viêm âm đạo do vi khuẩn là 19,9% [39] Nghiên cứu (2007) phía Bắc Brazil tỷ lệ hiện mắc viêm âm đạo do vi khuẩn là 20% [26] Ở Trung Quốc, nghiên cứu của Zhang X.J (2009) tỷ lệ mắc viêm âm đạo do vi khuẩn là 12,0% [40].

- Ở Việt Nam: Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ

tuổi từ 15 đến 49, tỷ lệ viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis là 4% Trong

đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [27] Tỷ lệ mắc viêm âm đạo vi khuẩn ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [4] Ở phụ nữ có thai tại thành

phố Huế, nhiễm Gardnerella vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp với Candida Spp là 9,5% và kết hợp với Trichomonas là 3,57% Bùi Thị Thu

Hà tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 50,0% [47] Tỷ lệ VÂĐ do vi khuẩn/ tổng số bệnh nhân có hội chứng tiết dịch đường sinh dục là 3,3% và trên tổng số STD là 2,3% theo Nguyễn Thị Thanh Huyền [30] Nguyễn Thị Thọ tại Đà Nẵng (1997) tỷ lệ VÂĐ do vi khuẩn của là 2,5% [48] Nguyễn Quý Thái nghiên cứu tại Thái Nguyên (1996-7) tỷ lệ VÂĐ do vi khuẩn là 0,78% [49] Trần Thị Lợi (2001 tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 25,7% [50].Trần Thị Lợi (2009) tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 25,7% [43] Vũ Bá Hoè tỷ

lệ VÂĐ do tạp khuẩn chiếm 42,0% [34].

Biểu hiện lâm sàng của HCTDÂĐ do vi khuẩn

Ra nhiều khí hư, mùi hôi như mùi hôi như mùi cá ươn lý do đưa người bệnh đi khám Khám thấy khí hư mùi hôi như mùi cá ươn, mầu xám trắng, đồng nhất như kem phết đều vào thành âm đạo một lớp mỏng, âm đạo không viêm [82]

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)

Để chẩn đoán Bacterial vaginosis cần có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.

- pH dịch âm đạo > 4,5.

- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo.

- Test sniff (test amin) dương tính.

Điều trị HCTDÂĐ do vi khuẩn

Metronidazole là thuốc có hiệu quả nhất.

Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng Không giao hợp trong thời gian điều trị.

Metronidazole 2g uống liều duy nhất, hoặc

Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày., hoặc

Kem Clindamycin 5g bôi/ ngày trong 7 ngày, hoặc

Clindamycin 300mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày

Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo

Chú ý: Metronidazole không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu Trong khi uống thuốc không được uống rượu, không quan hệ tình dục [82].

1.2.1.4 Chlamydia trachomatis

Hình 1.57 Chlamydia trachomatis

Chlamydia thuộc một nhóm vi sinh vật đặc biệt, bắt màu Gram âm,

ký sinh nội bào bắt buộc Chúng tồn tại cạnh nhân tế bào chủ, tạo nên những hạt vùi Chlamydia chứa cả 2 loại ADN và ARN Chu trình phát triển có những nét riêng biệt Từ thể cơ bản (EB - Elementary Body) mang tính lây nhiễm với kích thước 0,2-0,3µm, sau khi xâm nhập vào trong tế bào chủ khoảng 12h sẽ trở thành thể chuyển hoá còn gọi là thể lưới (RB - Reticulate Body) không mang tính lây nhiễm, có kích thước khoảng 1 microômet và tăng sinh rất mạnh Sau 18- 24h xâm nhập vào cơ thể, từ thể lưới (RB) lại sản xuất ra các Chlamydia con (EB) và có khả năng lây lan sang các tế bào khác Chu kỳ phát triển của Chlamydia trong vòng 48-72h.

C.trachomatis sản xuất thể vùi chứa glycogen bắt màu Iod.

Hiện nay nhóm vi sinh vật này được tách riêng thành một lớp riêng

biệt bao gồm một họ Chlamydiaceae và một giống Chlamydia với 3 loài:

C psittaci, C trachomatis và C pneumoniae.

+ C psittaci thường gây bệnh ở các loài chim vẹt và động vật có vú.

Người bị bệnh là do có liên quan, tiếp xúc với con vật bị bệnh.

+ C pneumoniae gây viêm phổi trẻ sơ sinh.

+ C trachomatis ngoài vai trò là căn nguyên gây bệnh mắt hột còn là

tác nhân gây bệnh LTQĐTD.

Các loài Chlamydia có vách tế bào, có chung một nhóm kháng

nguyên là chất Lipopolisacarit C trachomatis được chia thành 18 serotype,

trong đó Serotype Ll, L2, L3 gây bệnh u hạch bạch huyết hoa liễu (Lymphogranulomatose venereum hay còn gọi là Nicolas - Favre) và serotype từ D đến K gây viêm nhiễm đường sinh dục Típ A, B, Ba và c liên quan đến bệnh mắt hột Trừ những chủng gây bệnh Nicolas Favre, đa số

các chủng Chlamydia đều gây bệnh ở niêm mạc đặc biệt là những tế bào lát trụ.

Vai trò miễn dịch và sự đóng góp của hệ thống miễn dịch vào quá

trình gây bệnh còn chưa được biết rõ mặc dù nhiễm C trachomatis có cả

đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, nhưng những đáp ứng đó không ngăn ngừa được tái nhiễm Có thể nói chắc chắn: miễn dịch tự nhiên

đối với C trachomatis rất yếu và tạm thời.

C trachomatis hiện nay là một trong những căn nguyên chủ yếu gây

nhiễm khuẩn LTQĐTD và HCTDÂĐ, bệnh thường gây nhiễm trùng sinh dục, niệu đạo, một số biến chứng sinh dục, đặc biệt là viêm phần phụ - vòi trứng,

C trachomatis còn có thể gây nên hội chứng Fiessinger Leroy

-Reiter, viêm hố chậu, hội chứng Fitz Hugh Curtis (viêm hố chậu - màng bụng + quanh gan), u hạt lymphô hoa liễu (lymphogranulomatose venereum ), mắt hột, viêm kết mạc, biểu hiện khác như viêm đường hô hấp trẻ sơ sinh và người lớn.

Đặc điểm dịch tễ học của HCTDÂĐ do Chlamydia trachomatis

- Các nghiên cứu trên thế giới

Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 4-5 triệu người nhiễm mới C.trachomatis Năm 2004 là 929.462, năm 2005 là 976.445 ca, năm 2007 là 1.108.374 Chlamydia là bệnh thường xuyên nhất được báo cáo bệnh lây truyền qua đường tình dục vi khuẩn tại Hoa Kỳ Trong năm 2009,

1.244.180 nhiễm trùng Chlammydia được báo cáo với CDC từ 50 bang và quận Columbia Ước tính có 2,8 triệu ca nhiễm C.trachomatis xảy ra hằng

năm ở phụ nữ Mỹ thường xuyên bị tái nhiễm nếu các đối tác tình dục của

họ không được điều trị [51],[52],[53].

Theo Boseley S nghiên cứu ở Anh cho thấy năm 1996 có 32000 trường hợp nhiễm mới và tăng 11% so với năm trước và tăng gấp 2 lần trong vòng 5 năm [54] Levidiotou S và cộng sự nghiên cứu ở Greece năm

2005 bằng test khuếch đại acid nucleic thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis thấp

3,9% [55] Riêng Trung Quốc hiện nay đang phải đối mặt với các bệnh lây

truyền qua đường tình dục, đặc biệt là nhiễm C.trachomatis [56] Một nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở gái mại dâm

là 19,8%, còn ở đối tượng có nguy cơ thấp là 3% Trong đối tượng mại dâm ở San Francisco, bao gồm cả nam, nữ và nữ chuyển giới, tỷ lệ nhiễm

C.trachomatis là 6,8% [57], [58] Tại Philipin, bằng phương pháp PCR,

người ta xác định tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ đến khám thai là

6,3%, còn ở đối tượng mại dâm tỷ lệ này dao động từ 17,9% đến 32% tùy từng thời điểm nghiên cứu [59] Ở vùng Đông Nam của Nigeria, tỷ lệ

nhiễm C.trachomatis ở bệnh nhân đến phòng khám các BLTQĐTD là 25%

ở nam và 36,1% ở nữ giới [60]

Như vậy có thể thấy rằng tình hình nhiễm C.trachomatis đặc biệt cao ở

các nước đang phát triển và đặc biệt ở các đối tượng nguy cơ cao như gái mại

dâm Đây là nguồn lây lớn cho cộng đồng C.trachomatis là mối quan tâm sức

khỏe cộng đồng đối với nhiều nước trên thế giới Chính vì vậy việc tầm soát

nhiễm C.trachomatis đã trở thành vấn đề được quan tâm, tầm soát hàng năm

đối với tất cả phụ nữ có độ tuổi từ 15-29 và 6 tháng đối với phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng thì sẽ có hiệu quả kinh tế cao so với các can thiệp lâm sàng

- Các nghiên cứu trong nước

Nhiễm C.trachomatis gần đây đã trở thành vấn đề thời sự và được

nhiều tác giả trên thế giới quan tâm và nghiên cứu Tuy nhiên ở Việt Nam

cũng có các nghiên cứu về C.trachomatis một cách hệ thống: Viện Da liễu

Trung Ương đã có thống kê về tình hình nhiễm C.trachomatis trên toàn

quốc từ năm 1996, nhưng số liệu thống kê không đồng đều và thường xuyên từ các tỉnh và trong các năm Theo thống kê trong giai đoạn 1996

đến năm 2000 có 14.800 ca nhiễm C.trachomatis, năm 2007 là 2.414 nam giới và 3.473 nữ giới nhiễm C.trachomatis Con số này chỉ phản ánh một phần nhỏ tình hình bệnh nhân nhiễm C.trachomatis ở Việt Nam vì tại Việt

Nam vẫn còn tồn tại song song hai hệ thống báo cáo số liệu theo hội chứng

và theo nguyên nhân [61] Ở Hà Nội, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis với kỹ thuật

phát hiện ELISA là 5,5 - 10% phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện

[62] Năm 1999, Nghiên cứu của Trần Thị Lợi tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là

32,5% [63] Bùi Thị Thu Hà tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục rất cao

62,1%, trong đó viêm âm đạo do C trachomatis là 45,8% [35].Vũ Thị Nhung và cộng sự (1995) tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 11,1% và 3,9%, tỷ lệ

chung cả 2 nhóm là 4,5% [64] Nguyễn Thị Thanh Hà (2000) lấy bệnh

phẩm ở CTC xét nghiệm tìm C.trachomatis bằng phương pháp miễn dịch

huỳnh quang trực tiếp thấy tỷ lệ 49,5% ở phụ nữ vô sinh do tắc vòi trứng Năm 2007 tỷ lệ là 51,2% [65], [66] Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) tỷ lệ

nhiễm Chlamydia là 8,1% [62] Lê Hồng Cẩm (2000) tỷ lệ nhiễm

C.trachomatis là 18,07% [67] Đỗ Quang Minh và Bùi Trúc Giang (2004) tỷ

lệ nhiễm C.trachomatis là 23,3% có kết quả dương tính với C.trachomatis

[68] Thái Ngọc Huỳnh Vân (2005) tỷ lệ này là 59,5% Nghiên cứu của Cao

Ngọc Thành viêm dính do C.trachomatis phát hiện qua nội soi chiếm 40%, Nguyễn Công Trúc (2007) tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 14,1% [69], [70],

[71].

Biểu hiện lâm sàng của HCTDÂĐ do Chlamydia trachomatis

Biểu hiện lâm sàng của HCTDÂĐ do Chlamydia rất nghèo nàn,

thường là viêm CTC và niệu đạo không điển hình (70%) Thông thường

bệnh được phát hiện khi người chồng/bạn tình có viêm niệu đạo [83] Dịch tiết từ trong CTC màu vàng hoặc xanh, số lượng không nhiều, CTC đỏ, phù nề và chạm vào dễ chảy máu, có dịch mủ là các triệu chứng Chlamydia.

- Có thể đi tiểu buốt.

Nói chung biểu hiện bệnh rất nghèo nàn, người bệnh và thầy thuốc không chuyên khoa dễ nhầm với lậu mãn tính.

Điều trị HCTDÂĐ do Chlamydia trachomatis

Điều trị nhiễm C trachomatis không biến chứng ở niệu đạo, cổ tử

cung và trực tràng [86].

- Doxycyclin 100mg uống 2 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc

- Tetracyclin 1g/ngày trong 7 ngày, hoặc

- Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc

- Ofloxacin 300mg uống 2 viên/ngày trong 7 ngày

- Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày

1.2.1.5 Lậu cầu

Hình 1.68 Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)

Tên khoa học là Neisseria gonorrhoeae được Neisser mô tả vào năm

1897 Theo King K Holmes (1999), vi khuẩn lậu là song cầu hình hạt cà phê bắt màu gram (-), không di động và không nảy chồi, kích thước từ

0,8 µm đến 1 µm Cấu trúc màng tế bào gồm có lớp màng ngoài cùng bắt màu gram (-), dưới đó là lớp màng mỏng peptidoglycan và màng tế bào chất Vi khuẩn có thể giải phóng ra các mảnh màng nhỏ ra môi trường xung quanh Do đó các thành phần gây độc của màng tế bào có thể xuất hiện tại các vị trí cách xa nơi nhiễm vi khuẩn.

Bề mặt tế bào được bao phủ bởi nhiều lông nhỏ mà bản chất chính

là các sợi fibril Nó đóng vai trò quan trọng trong việc trong việc bám dính và xâm nhập vào vật chủ, cũng như đáp ứng miễn dịch của vật chủ.

Vi khuẩn lậu có thể phát triển trong môi trường yếm khí, đặc biệt khi môi trường có 5% CO 2 thì sự phát triển càng thuận lợi Nó không phát triển được trong môi trường khô mà cần có môi trường đặc biệt để mọc, trong đó sắt là yêu cầu bắt buộc cần thiết Môi trường thuận lợi nhất cho vi khuẩn là nhiệt độ 35-37 o C, 5% CO 2 , pH 6.5-7.5 Nó không sống được trong môi trường < 30 o C, > 40 o C và pH< 6

Đặc điểm dịch tễ học của HCTDÂĐ do lậu cầu

- Trên thế giới:

Theo các thông báo của TCYTTG, hàng năm trên thế giới có khoảng 62 triệu trường hợp mới mắc bệnh lậu Riêng ở Mỹ có khoảng 2 triệu người mắc mỗi năm Ở Anh số ngườingưòi mắc lậu cao hơn giang mai 4 lần Ở Bỉ tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,3% [72] Đối với các nước đang phát triển, tỷ lệ phụ nữ nhiễm lậu cầu cao hơn các nước phát triển từ

2 - 3 lần Theo Mabey D tỷ lệ nhiễm lậu cầu ở các nước Châu Phi là 10%, phụ nữ mang thai nhiễm lậu cầu gần 4-18% (so với các nước phát triển thì tỷ lệ này là 0,1-7%) [73] Năm 1997 ước tính tỷ lệ bệnh lậu ở Campuchia và Papua New Guinea là 3% (các nước khác trong khu vực tỷ

1-lệ này dưới 1%), Trung Quốc tỷ 1-lệ này là 2% [74]

- Ở Việt Nam: Theo Lê Tử Vân (VDLTW) (1978-1981) tỷ lệ bệnh lậu/tổng số bệnh LTQĐTD là 11,42%, trong đó 44,4% là lậu cấp, 51,16% lậu mãn [75] Theo Phạm Văn Hiển (VDLTW) từ 1995-1998 cho thấy lậu cấp cao hơn lậu mãn tới 54,47-70,22% [76] Nguyễn Hải Yến năm (1987- 1996) tỷ lệ mắc bệnh lậu chiếm 44,44% / tổng số bệnh lây truyền qua đường tình dục vào điều trị [77] Phạm Thị Minh Phương (2005-2010) trong số 499 phụ nữ bán dâm được điều tra, chỉ 1,8% nhiễm lậu [78] Nghiên cứu năm 2002 trên 5 tỉnh biên giới là Lai Châu, Quảng Trị, Đồng Tháp, An Giang, Kiên Giang cho thấy tỷ lệ mắc lậu trong nhóm phụ nữ bán dâm ở các tỉnh khác nhau: Lai Châu 20,2%, Quảng trị 24,8%, Đồng tháp 7,3%, An Giang 5,7% và Kiên Giang là 9,4% [79].

Biểu hiện lâm sàng của HCTDÂĐ do lậu cầu

- Viêm ống cổ tử cung là biểu hiện đầu tiên của bệnh lậu ở nữ Niệu đạo cũng bị nhiễm lậu cầu (70-90%) Các tuyến Skene và Bartholin cũng thường bị nhiễm trùng Thời gian mủ bệnh của bệnh lậu ở nữ không rõ ràng nhưng thông thường trong khoảng 10 ngày Các triệu chứng thường thấy là ra khí hư nhiều, tiều khó, ra máu giữa kỳ kinh, rong kinh…Bệnh nhân có thể có đơn độc 1 triệu chứng hoặc có nhiều triệu chứng Biểu hiện các triệu chứng có thể rất nhẹ hoặc rầm rộ Khi khám có thể không thấy biểu hiện bất thường ở cổ tử cung, nhưng nhiều bệnh nhân cổ tử cung ra

mủ hoặc mủ nhày, đỏ và phù nề vùng ngoài cổ tử cung và khi chạm vào rất

rễ chảy máu Khi khám có thể thấy mủ ở niệu đạo, các tuyến quanh niệu đạo, tuyến Bartholin [84]

Điều trị HCTDÂĐ do lậu cầu

- Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm, điều trị đồng thời nhiễm Chlammydia, điều trị đúng phác đồ, điều trị cả bạn tình.

- Tuân thủ chế độ điều trị: Không quan hệ tình dục, không uống rựu bia

và chất kích thích, không làm thủ thuật tiết niệu trong thời gian điều trị

- Xét nghiệm huyết thanh giang mai và HIV trước và sau điều trị đểphát hiện sàng lọc 2 bệnh này

Phác đồ

- Cefixim 400mg, uống liều duy nhất, hoặc

- Ceftriaxon 250mg, tiêm bắp liều duy nhất, hoặc

- Spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nhất [84].

1.2.2 Các yếu tố liên quan gây HCTDÂĐ

1.2.2.1 Các yếu tố cá nhân

Yếu tố theo tuổi: Tuổi là yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đến tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ Nghiên cứu của Viện da liễu (năm 1999) trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có

xu hướng mắc bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi [87] Đối với bệnh

do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 - 49 có tỷ lệ cao

gấp 5 - 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dưới 19 tuổi Phụ nữ 20 - 39 có tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [88] Một nghiên cứu khác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi có

sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas

vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu ở

nhóm tuổi 45 - 55 Theo Đàm Thị Hòa nghiên cứu tại Viện Da liễu 9) lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 20-29 tuổi chiếm 79,1% [31] Nguyễn Thị Thanh Huyền lứa tuổi thường mắc hội chứng tiết dịch đường