Nghiên cứu giải phẫu các vạt cân da cuống gần vùng cẳng chân sau và vạt mạch xuyên từ cơ bụng chân

Ở nước ta, ngay từ thập niên 90 của thế kỷ trước, các vạt vùng cẳng chânđã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng như các báo cáo của Nguyễn VănNhân [8], Nguyễn Tiến Bình [1 ], Nguyễn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình,việc điều trị các khuyết hổng phần mềm hoặc thay thế các tổ chức phần mềmkém chất lượng là một thách thức khó khăn Trước đây, người bệnh thườngphải trải qua một quá trình điều trị rất dài và gian khổ bằng cách chờ cho tổchức tự biểu mô liền sẹo, ghép da rời, hoặc sử dụng các vạt ngẫu nhiên dướidạng tại chỗ hoặc bắt chéo chi Sau một quá trình điều trị, nhiều khi các phẫuthuật viên không tránh khỏi phải ra các quyết định cắt cụt chi thể Trong bốicảnh đó, việc phát hiện ra các vạt có cuống mạch đã thực sự trở thành mộtcuộc cách mạng Cho đến nay, nhiều vạt có cuống mạch đã được phát hiện, vàviệc sử dụng các vạt cuống mạch liền đã dần trở thành thường qui Nhiều bác

sỹ Chấn thương Chỉnh hình tại các tuyến cơ sở đã nắm bắt và áp dụng được

kỹ thuật này Tuy nhiên những kiến thức giải phẫu về các vạt hiện có chưađáp ứng đầy đủ nhu cầu ứng dụng trong ngoại khoa

Nước ta đang trên con đường phát triển công nghiệp hóa, tình trạng đôthị hóa nhanh chóng và kéo theo nó là sự gia tăng của số vụ tai nạn giaothông, tai nạn lao động Các tổn thương ngày càng gặp nhiều hơn, và không ởđâu trên cơ thể chúng ta, những tổn thương ở cẳng chân và vùng kế cận: mất

da, lộ xương, viêm xương v.v lại hay gặp trong chấn thương và nhạy cảmđến như vậy [5 ] Các tổn thương này đã trở thành một thách thức thực sự vớicác phẫu thuật viên Chính vì vậy, việc nghiên cứu các vạt vùng cẳng chân đãtrở thành vấn đề thời sự Các vạt này đã được nhiều tác giả trên thế giới như:Ponten [25] Masquelet [43], Cormack và Lamberty [15], Mc Craw [19], Casey[42], Serafin [22], Amarante [23], Acland [46]… nghiên cứu và sử dụng từthập kỷ 80 và 90 của thế kỷ trước

Ở nước ta, ngay từ thập niên 90 của thế kỷ trước, các vạt vùng cẳng chân

đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng như các báo cáo của Nguyễn VănNhân [8], Nguyễn Tiến Bình [1 ], Nguyễn Việt Tiến [11], Nguyễn Huy Phan [9],Nguyễn Xuân Thu [10], Mai Trọng Tường [13], Võ Văn Châu [2], Ngô XuânKhoa [5], Vũ Nhất Định [4]… các nghiên cứu được tiến hành liên tục đến nay vàgần đây là các nghiên cứu của Lê Phi Long [7] về vạt động mạch bắp chân trong,

Vũ Hữu Dũng [3] về vạt hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch tuỳ hànhthần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, Lê Văn Đoàn với vạt ở cẳng chân dưới dạnghình cánh quạt…

Tuy nhiên, nghiên cứu của các tác giả chủ yếu tập trung vào các vạt cơ,hoặc cơ - da để điều trị các khuyết hổng xương và phần mềm có viêm xươngtủy xương, hoặc các vạt ở cẳng chân cuống xa, để điều trị các khuyết hổngphần mềm vùng nửa dưới cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân Với cácvạt cẳng chân sau cuống gần (vạt hiển, vạt cẳng chân sau ngoài) đây là nhữngvạt mỏng, có cảm giác , được nuôi dưỡng bởi cuống mạch dạng trục là cácđộng mạch đi kèm với các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh hiển, thầnkinh bì cẳng chân trong và thần kinh bì cẳng chân ngoài) Khi sử dụng vạtkhông phải hy sinh các mạch máu lớn của chi thể, không ảnh hưởng nhiềuđến chức phận của chi như khi sử dụng các vạt cơ, mà vẫn có thể lấy thêmmột lớp cơ mỏng kèm theo vạt khi cần che phủ các khuyết xương nông, viêmxương bề mặt Các vạt này có kích thước lớn và phạm vi che phủ rộng (1/3giữa cẳng chân và xung quanh khớp gối) nếu sử dụng dưới dạng vạt cuốngmạch liền Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng các vạt này dưới dạng vạt

tự do cho kết quả tốt (Serafin [22], Masquelet [44] và Regnard [46]) Tuynhiên, các vạt này vẫn ít được nhắc đến ở y văn trong nước, hoặc chỉ là mộtphần trong một nghiên cứu tổng thể về nhiều vạt ở vùng cẳng chân

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, vùng da phía sau cẳng chân không nhữngđược cấp máu bởi các mạch da trực tiếp mà còn được cấp máu bởi các nhánhxuyên cơ-da từ cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài Trước khi pháthiện ra các mạch trục da trực tiếp, thì các mạch xuyên từ cơ lên được hiểu lànguồn cung cấp dinh dưỡng chính cho vùng da phủ trên cơ Nhưng các vạtmạch xuyên cơ-da nói chúng gần đây mới được ứng dụng rộng rãi do sự cấpmáu phong phú, ổn định của mạch và vạt dựa trên mạch xuyên cơ có lợi thế làvạt mỏng, che phủ các vùng tổn khuyết nông mà không cần sử dụng cơ.

Một số câu hỏi được đặt ra: Vậy các vạt này có thể ứng dụng tin cậydưới dạng vạt tự do được hay không ? Sự chồng nhau về ranh giới giữa cácvạt dựa trên mạch da trực tiếp với các vạt mạch xuyên cơ bụng chân trong và

cơ bụng chân ngoài thì có mối tương quan gì ? Vị trí phân bố, sự nối tiếp củacác nguồn nuôi khác nhau (nhánh xuyên cơ-da và cuống dạng trục mạch củavạt) trên cùng một diện tích vạt? để có thể sử dụng tối đa nguồn cấp máucho vạt, và lấy vạt với kích thước lớn nhất Cách bóc vạt như thế nào thuậnlợi và an toàn ?

Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên

cứu giải phẫu các vạt cân-da cuống gần vùng cẳng chân sau và vạt mạch xuyên từ cơ bụng chân”

Với mục tiêu:

1 Mô tả cuống mạch thần kinh vạt hiển và vạt cẳng chân sau.

2 Mô tả các vạt mạch xuyên cơ bụng chân.

3 Xác định mối tương quan giữa các vạt mạch xuyên và các vạt mạch trục trên vùng da cẳng chân sau.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da.

Từ lâu đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da.Những người đi tiên phong trong lĩnh vực này phải kể đến đó là Manchot [41]

và Salmon (chủ yếu là của Salmon) thế nhưng đã bị lãng quên

Manchot C [41] đã mô tả động mạch lên nuôi da có nguồn gốc từ

động mạch nuôi cơ trong cuốn sách có tựa đề “Động mạch da của cơ thể

người”(1889) Spalteholz (1893) [41] phát hiện có sự nối thông giữa các động

mạch da lân cận với nhau

Những nghiên cứu tiếp theo được thực hiện bởi Dieulafe (1906) và họctrò của ông là Bellocq (1925) Nghiên cứu của họ chủ yếu mô tả mạng mạchmáu của da, những nối tiếp trong da và mô dưới da

Năm 1936, một công trình nghiên cứu khá đầy đủ và có ý nghĩa thực tế

về sự phân bố mạch máu nuôi da Nghiên cứu của Salmon M [40] dưới tên

gọi “Động mạch da”, thế nhưng nó đã bị bỏ quên suốt 50 năm vì chính

Salmon và các phẫu thuật viên khác không đánh giá được khả năng to lớn của

nó trong việc áp dụng những nghiên cứu này Vì vậy đến tận những năm 70của thế kỷ XX người ta vẫn chỉ biết đến 2 loại vạt da: Vạt da ngẫu nhiên cóthể lấy được ở bất kỳ nơi nào, nhưng để đảm bảo phải tuân thủ nghiêm ngặtcác quy tắc về kích thước (dài/rộng < 2/1), và vạt da 2 cuống

Năm 1973, khi Mc Gregor và Morgan [26] trình bày cơ sở mạch máu

của vạt da bẹn và đưa ra thuật ngữ “Vạt da trục” đã cho thấy sự sống của vạt

không cần đến quy tắc tỉ lệ dài/rộng mà dựa vào trục mạch

Năm 1981, Ponten B [25] qua nghiên cứu vạt da - cân ở cẳng chân đãchứng minh rằng vạt da lớn có thể được di chuyển bằng cách lấy kèm theocân mạc ở phía dưới Cùng năm đó, tác giả Trung Quốc Yang Kuofan nghiêncứu vạt da cẳng tay đã xác định một kiểu tuần hoàn mới gọi là vách - da Tuynhiên, vào thời điểm này các tác giả mới chỉ ra được 3 loại động mạch chínhnuôi da: động mạch da trực tiếp, động mạch cơ-da và động mạch cân-da.Năm 1984, mạch máu nuôi da được Cormack và Lamberty phân ralàm 4 loại [15]:

A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da

B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da

Hình 1.1 Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty.

- Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách

ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằngvới áp lực của động mạch chính Các động mạch này nối thông với nhau Loạinày có nhiều ở bàn chân

- Động mạch cơ-da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ Loại này

có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân

- Động mạch cân-da: động mạch đi trong vách gian cơ trước khi đếnlàm giàu đám rối mạch máu ở lớp cân Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3dưới cẳng chân

- Động mạch thần kinh-da: mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thốngmạch máu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau Loại mạch máu này đóng vaitrò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng còn ít được biết đến

Năm 1986, Nakajima H và cộng sự [17] đã nghiên cứu chi tiết về mạchmáu nuôi da, mô tả chi tiết về các mạch xuyên, cách phân loại mạch xuyên, tácgiả đã phân chia mạch xuyên thành hai nhóm: các mạch xuyên da trực tiếp vàcác mạch xuyên da gián tiếp, trong mỗi nhóm lại chia thành các loại dưới đây:

+ Các mạch xuyên trực tiếp có 4 loại:

 Loại A: Các mạch xuyên da trực tiếp: động mạch này phát triển

ở vùng ít cơ (quanh các khớp, vùng mô lỏng lẻo…) sau khixuyên lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da, cho cácnhánh bên lên nuôi da

 Loại B: Các mạch xuyên vách - da có kích thước lớn: loại nàygặp chủ yếu ở chi thể Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ởsâu, động mạch đi trong vách gian cơ để trực tiếp tới da

 Loại C: Các mạch xuyên vách - da có chia nhánh nuôi cơ: trướckhi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp đến nuôi

da qua vách gian cơ Thông thường nhánh này nuôi da che phủ

cơ mà không có sự cung cấp máu từ các nhánh xuyên cơ-da Nhưvậy có thể thay thế một vạt da -cơ bằng vạt da- cân với sự cấpmáu của nhánh da trực tiếp tách ra từ thân động mạch nuôi cơ

Vạt da-cân dựa vào nhánh tách ra từ động mạch nuôi cơ dép

thuộc loại này.

 Loại E: Các mạch xuyên vách-da có kích thước nhỏ: các nhánhnày cùng tách ra từ một đoạn động mạch chính ở sâu, chúng đithẳng góc qua vách gian cơ, trực tiếp tới da Loại này tương tựnhư động mạch vách da trực tiếp nhưng chúng có đường kínhnhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ Tập hợp cácnhánh này của một đoạn động mạch chính có thể cung cấp máucho một vùng da nhất định Các nhánh vách da nuôi vạt gian cốtcẳng tay sau thuộc loại này

+ Các mạch xuyên gián tiếp là các mạch đi qua cơ lên da có 2 loại:

 Loại D: các nhánh nuôi cơ có nhánh mạch xuyên ra da: cácnhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ, chúng xuyên thẳng góc

từ trong cơ lên da Mỗi một nhánh xuyên cơ-da chỉ cung cấp chomột vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ có thể cho ra vàinhánh xuyên cơ-da, tập hợp các nhánh này cung cấp máu chomột phần da nằm trên cơ

 Loại F: các nhánh xuyên cơ-da nhưng không phân nhánh nuôicơ: Các nhánh xuyên da này có thể được nối thông với các nhánhxuyên da của các cơ lân cận hoặc với nhánh da trực tiếp củachính động mạch cơ sinh ra chúng Động mạch nuôi cơ có thểchỉ có nhánh da trực tiếp hoặc các nhánh xuyên da, nhưng có thể

có đồng thời hai lọai mạch máu này Dựa vào loại này có thểthiết kế vạt da-cơ mà cơ đó không nằm sát dưới da

Năm 2003, Blondeel và cộng sự [27] đã phân chia mạch xuyên theo 5 loại: + Loại 1: Các mạch xuyên da trực tiếp

+ Loại 2: Các mạch xuyên cơ-da phân nhánh nuôi cả cơ và datrong đó nhánh nhỏ nuôi cơ và nhánh lớn nuôi da.

+ Loại 3: Các mạch xuyên cơ-da phân nhánh nuôi cả cơ và da giốngnhư loại 2 nhưng nhánh lớn nuôi cơ và nhánh nhỏ nuôi da

+ Loại 4: Các mạch xuyên cơ - da nhưng không phân nhánh nuôi cơ.+ Loại 5: Các mạch xuyên vách - da

Năm 2005, Mathes và cộng sự [29] đã nêu ra 3 loại mạch xuyên cấpmáu cho da:

+ Loại 1: các nhánh động mạch da trực tiếp

+ Loại 2: các nhánh động mạch vách-da

+ Loại 3: các nhánh động mạch cơ-da

1.2 Lịch sử phát triển của vạt cân - da

Người đầu tiên giới thiệu kinh nghiệm sử dụng vạt cân - da trên lâm sàng là Ponten [25], [42] khi ông công bố các kết quả sử dụng 23 vạt cân - da cẳng chân vào năm 1981 Tất cả các vạt này đều là những vạt cuống gần, lấy theo chiều dọc cẳng chân, thành phần giải phẫu vạt bao gồm da, tổ chức dưới da và cân sâu, tỷ lệ dài/rộng là 2,5/1 - một tỷ lệ mà

ở thời kỳ đó người ta cho là quá lớn với một vạt da - mỡ thông thường lấy ở cẳng chân Ponten đã chứng minh rằng các vạt cân - da cẳng chân

sống của vạt vẫn tốt Trong số 23 vạt chỉ có 3 vạt bị thất bại Kết quả bất ngờ này đã khiến giới phẫu thuật tạo hình hồi đó gọi kiểu vạt của Ponten

là "siêu vạt" (super flaps) Sở dĩ các vạt của Ponten được đánh giá cao như vậy là vì trước đó các bác sỹ phẫu thuật tạo hình vẫn cho rằng các vạt ở dưới gối là không đáng tin cậy và các vạt da - mỡ thông thường (không có cuống mạch xác định) chỉ đạt tỷ lệ dài/rộng là 1,5/1 Tiếp theo Ponten, những vạt cân - da khác ở chi trên, đùi và thân đã được phát hiện, đồng thời cơ sở giải phẫu của các vạt cân - da ở cẳng chân cũng dần

dần được mô tả rõ.

1.3 Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân

1.3.1 Cấu trúc cân ở cẳng chân

Cân cẳng chân là lớp ngăn cách da cẳng chân với các cấu trúc ở sâu như cơ, xương Lớp cân ở các chi bao gồm cân nông (superficial fascia) và cân sâu (deep fascia) Cân sâu là lớp xơ dai cấu tạo bởi các bó sợi collagen xếp chủ yếu theo hai hướng dọc và ngang, bao bọc các cơ nông

và liên tiếp với các vách gian cơ.

Hình 1.2: Các sợi Collagen của cân sâu cẳng chân [16]

Theo Cormack và Lamberty [16], các sợi collagen của cân sâu cẳng chân xếp thành 2 lá nông và sâu (hình 1.3) Lá sâu gồm các bó sợi collagen xuất phát từ chỏm xương mác Từ đây, các bó sợi ở phía trước chỏm mác chạy thẳng xuống dưới trong khi các sợi ở phía sau chỏm mác

chạy xuống dưới và vào trong để bám tận vào bờ trong xương chày Các

bó sợi collagen của lá nông xuất phát từ lồi cầu trong xương chày Từ đây, chúng chạy ra sau và xuống dưới, lướt trên bề mặt cơ bụng chân, cơ khu cẳng chân ngoài, cơ khu trước để cuối cùng bám tận vào xương chày Nhìn chung, các sợi của hai lá chạy theo hướng từ trước ra sau, từ trên xuống dưới Từ nguyên uỷ chúng toả ra trên hai đầu cơ bụng chân như các nan quạt và bắt chéo qua đường dọc giữa bắp chân Sợi của 2 lá đan với nhau tạo nên các lỗ hình trám không đồng nhất Đại đa số các sợi collagen nằm gần trục dọc của cẳng chân hơn so với trục ngang, hướng cấu trúc trên đây của lá cân cẳng chân cho phép phần bắp chân ở phía trên có thể nở rộng và phần dưới cẳng chân thu nhỏ lại trong lúc co cơ tam đầu.

1.3.2 Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân

Theo Cormack và Lamberty [16] thì ngay sau báo cáo lâm sàng của Ponten, Haertsch (1981) và Barclay (1982) đã nghiên cứu chi tiết cơ

sở giải phẫu của các "siêu vạt" Các tác giả này đã xác định vị trí phát sinh của các nhánh xiên cân - da và mặt phẳng bóc vạt (dưới cân sâu) Đồng thời họ cũng phát hiện sự tồn tại của đám rối cân (fascial plexus)

do các nhánh xiên từ ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác tạo nên Các nhánh xiên này đi tới cân sâu qua đường các vách gian cơ: các nhánh từ ĐM chày trước đi qua vách gian cơ trước, các nhánh từ ĐM mác đi qua vách gian cơ sau và các nhánh từ ĐM chày sau đi qua vách cân nằm giữa cơ gấp các ngón chân dài và cơ dép (hình 1.4) Đổ vào đám rối cân này còn có: ĐM hiển ở phía trên trong, các ĐM bắp chân nông (superíicial sural arteries) đi kèm các TK bì bắp chân và các nhánh xiên

cơ - da từ 2 đầu cơ bụng chân.

1: động mạch chày sau; 2: động mạch chày trước; 3 động mạch mác

Hình 1.3: Các nhánh từ động mạch chày sau, động mạch chày trước và

động mạch mác [16].

Tiếp sau 2 tác giả trên, Cormack và Lamberty [16] còn nghiên cứu

kỹ sự phân bố của đám rối cân, góc tách và hướng đi của các nhánh, và mối liên quan giữa cấu trúc cân và cấu trúc mạch máu.

Khi các nhánh xiên cân - da chạy qua cân sâu, chúng phân nhánh ở

cả 3 mức so với mặt phẳng cân: có những nhánh nằm ở sát mặt dưới cân, một số nhánh nằm trong bề dày cân và đa số nhánh nằm ở mặt trên (nông) của cân Những nhánh mạch ở mặt dưới (sâu) và trong cân nhỏ hơn những nhánh mạch ở phía trên Các nhánh mạch ở trong cân là những tiểu ĐM nằm xen giữa các bó sợi collagen của mỗi lá cân và giữa hai lá cân chúng có vai trò nuôi dưỡng cân Về kích thước, những nhánh mạch trong và dưới cân có đường kính trong nhỏ hơn 0,1mm, những nhánh mạch có đường kính trong lớn hơn 0,1mm chủ yếu nằm ở mặt trên của cân Sự tiếp nối giữa các nhánh ở cả 3 tầng của mặt phẳng cân

tạo nên đám rối cân.

Nghiên cứu góc tách và hướng đi của các tiểu ĐM lớn hơn 0,1 mm (chủ yếu có ở trên cân), Cormack và Lamberty thấy rằng số trung bình cộng của các góc mà những nhánh mạch tạo với trục ngang cẳng chân xấp xỉ 90°, tức là các nhánh mạch có xu hướng nằm dọc theo trục dọc của cẳng chân Như vậy, hướng trội của các nhánh mạch trùng với hướng trội của các sợi collagen vì cùng chạy dọc theo trục dọc cẳng chân Họ gọi đặc điểm này là tính định hướng (directionality) hay tính hướng trục (axiality) của đám rối cân Liên hệ với lâm sàng, các tác giả cho rằng nhờ

có đám rối cân sâu mà một vạt cân - da cẳng chân có độ an toàn và tỷ lệ dài/rộng lớn hơn một vạt da - mỡ đơn thuần lấy ở cùng vị trí, và giải thích rằng sở dĩ "siêu vạt" của Ponten có độ tin cậy cao vì hướng lấy vạt trùng với hướng trội của các nhánh mạch trong đám rối cân Độ tin cậy của vạt sẽ giảm đi khi bóc vạt theo hướng chếch hoặc ngang.

Về phân bố các ĐM xiên trên da, các tác giả nhận xét rằng vùng da phủ trên các cơ thon, dài được nuôi dưỡng chủ yếu bởi các nhánh xiên cân - da trong khi vùng da phủ trên các cơ rộng, dẹt thường do các nhánh xiên cơ - da nuôi dưỡng.

Khi mô tả cơ sở giải phẫu của các vạt cân - da ở cẳng chân, Casey [42] đã gọi đám rối cân ở đây là hệ thống quanh cân (système péri- aponevrotique) Hộ thống này gồm các mạng lưới nối tiếp dưới và trên cân, (Hình 1.5), trong đó mạng lưới trên cân là mạng lưới giàu mạch máu nhất và đóng vai trò chính trong việc nuôi vạt cân - da Hệ thống mạch quanh cân hay đám rối cân cẳng chân là một lá mạch (lame vasculaire) thực thụ góp phần quan trọng vào sự cấp máu da.

Hình 1.4: Mạng lưới động mạch da [42]

1 ĐM da 4 ĐM xiên 7 ĐM quặt ngược

2 Mạng lưới tiếp nối trên cân 5 Biểu bì 8 Cân

3 Mạng lưới tiếp nối dưới cân 6 Hạ bì 9 Cơ

Các ĐM phân nhánh vào đám rối cân gồm 3 loại chính: Các ĐM cơ

- da có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân, các ĐM cân - da có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân, các ĐM thần kinh - da (các ĐM bắp chân nông đi kèm các TK bì bắp chân, ĐM hiển) bổ sung thêm cho hệ thống mạch quanh cân Trước khi đi vào da, các loại ĐM da kể trên phải đi qua các

lỗ cân (orifices aponevrotiques) (Hình 1.6) Đây chính là các lỗ cân hình trám mà Cormack và Lamberty đã mô tả.

Hình 1.5: Lỗ cân [42]

1 Động mạch xiên 3 Thần kinh

2 Động mạch thần kinh - da 4 Tĩnh mạch

1.4 Phân loại các dạng vạt cân - da ở cẳng chân [16] (H.1.7).

Về cơ sở giải phẫu mạch máu, một vạt cân - da phải có đủ 3 tiêu chuẩn:

- Có một đám rối cân đáng kể tại vị trí lấy vạt cân - da

- Vị trí các mạch xiên cân - da phải được định rõ.

- Phải biết rõ hướng trội của những nhánh mạch tạo thành đám rối cân.

Kết hợp những tiêu chuẩn trên với kinh nghiệm lâm sàng, các tác giả đã chia các vạt cân - da ở cẳng chân thành 4 loại.

* Vạt loại A: Vạt loại A tương ứng với vạt cân - da cẳng chân

cuống gần do Ponten mô tả Một vạt loại A được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch cân - da đi vào nền vạt Trục dọc của vạt nằm song song với hướng trội của các nhánh ĐM trong đám rối cân.

* Vạt loại B: Vạt loại B là vạt dựa trên một nhánh xiên cân - da

duy nhất có kích thước trung bình, hằng định cả về vị trí và sự có mặt.

Có thể được sử dụng vạt như một vạt tại chỗ có cuống hoặc như một vạt

tự do vi phẫu dựa trên phạm vi cấp máu của ĐM xiên này Máu TM của vạt được dẫn lưu bởi hệ thống TM dưới da hoặc bởi các TM tuỳ hành động mạch xiên, tuỳ theo vị trí lấy vạt và cách sử dụng vạt Vạt ĐM dựa trên ĐM hiển là một ví dụ điển hình về một vạt loại B ở cẳng chân.

Một biến thể của vạt loại B là vạt mà ở đó người ta lấy thêm cả một đoạn ĐM đã tách ra nhánh mạch xiên nên cuống mạch có hình chữ T Đoạn ĐM đã tách ra nhánh xiên (nét ngang chữ T) lớn hơn nhiều so với nhánh xiên và thích hợp hơn cho nối vi mạch Do đó, biến thể của vạt loại

B chỉ được dùng đến khi chuyển vạt tự do Nó cho phép đặt vạt một cách

cơ động hơn vào nơi nhận vạt nhờ có cuống mạch dài hơn.

* Vạt loại C: Vạt loại C được nuôi dưỡng bởi nhiều nhánh xiên nhỏ

từ một ĐM sâu đi qua vách gian cơ tới vạt trên suốt dọc chiều dài vạt Loại vạt này được sử dụng như một vạt tự do bằng cách lấy da, cân, vách gian cơ và ĐM liên tiếp nhau Kiểu sắp xếp của mạch nuôi vạt giống một cái thang Một cạnh là động mạch, cạnh kia là đám rối cân, còn các bậc thang là những nhánh mạch xiên Khoảng cách giữa các bậc thang thay đổi tuỳ từng vùng, thường từ 1 tới 3cm.

(Yoshimura, 1983) Vạt này bao gồm da mặt ngoài cẳng chân, vách gian

cơ sau (chứa các nhánh xiên) và ĐM mác.

* Vạt loại D: Vạt loại D là một vạt xương - cơ - cân - da tự do Đây

là một cải tiến của vạt loại C, trong đó vách cân gian cơ chứa các nhánh xiên cân - da cho da phủ bên trên được lấy cùng với phần cơ và xương liền kề (những phần này cũng được nuôi dưỡng bởi chính ĐM đã tách ra các nhánh xiên cân - da) Chen và Yan (1983) lấy vạt loại D ở cẳng chân

bao gồm xương mác và da.

Hình 1.6 Phân loại các vạt cân - da theo Cormack và Lamberty [16]

1.5 Phân loại vạt mạch xuyên

Có nhiều cách phân loại vạt mạch xuyên, trong đó có 2 loại vạt mạchxuyên sau đây được nhắc đến nhiều hơn cả [14]

- Vạt mạch xuyên thực thụ: các vạt loại này được nuôi dưỡng bằng cácmạch xuyên cơ- da, đó là loại D và F trong cách phân loại của Nakajima, loại

3 theo Mathes, loại 2, 3, 4 của Blondeel

- Vạt mạch xuyên thuần túy: trong nhóm này là các vạt được cấp máubởi các mạch xuyên da trực tiếp hoặc các mạch xuyên vách-da Trong loại vạtnày có các mạch xuyên loại A, B, C, E theo phân loại của Nakajima, mạchxuyên loại 1 và 2 của Mathes, mạch xuyên loại 1 và 5 của Blondeel

1.6 Vạt mạch xuyên cơ -da từ cơ bụng chân trong.

Vạt cân-da bụng chân trong được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên qua cơcủa động mạch bụng chân trong, động mạch này là nhánh bên của động mạchkhoeo, nó chạy vào trong cơ bụng chân và tách ra các nhánh nuôi cơ rồi cho cácnhánh xuyên qua cơ bụng chân lên cho da ở phía sau trong vùng bắp chân

Năm 1978 Feldman J.J và cộng sự […] đã sử dụng vạt da- cơ bụng chântrong để che phủ những khuyết hổng phần mềm vùng quanh gối và 1/3 trêncẳng chân Tiếp theo, McCraw J.B, Dibell D.G […] Nhưng các tác giả này chỉ

sử dụng vạt dưới dạng da- cơ mà chưa mô tả về các nhánh xuyên lên nuôi da.Năm 1996, Montegut W.J và Allen R.J[36] nghiên cứu khá đầy đủ vềgiải phẫu mạch xuyên vạt bụng chân trong

Năm 2001 Cavadas M.D và cộng sự [33] đã sử dụng vạt này dưới dạngcuống tự do cho kết quả rất khả quan và nơi cho vạt đều có thể đóng da trựctiếp được Tác giả đã nghiên cứu trên xác và thấy rằng có trung bình 2,2nhánh xuyên, số lượng các nhánh xuyên dao động từ 1 đến 4 nhánh xuyên Vịtrí mạch xuyên cách nếp lằn khoeo từ 9 đến 18cm, thường gặp nhất là 2 nhánhxuyên, vị trí trung bình là 11.8cm (trong khoảng 8.5 đến 15cm) và 17cm(trong khoảng 15 đến 19cm)

Năm 2005 Shao - Liang - Chen và cộng sự [35] công bố trong tạp chí

“Annal of plastic surgery” bài viết “Free medial sural artery perforator flap for ankle anh foot reconstruction” Các tác giả thấy rằng vị trí của nhánh

xuyên đầu tiên từ khoảng 6 đến 10cm cách nếp lằn khoeo và cách đường giữa

bụng chân từ 2 đến 5cm theo trục của bắp chân Vạt lớn nhất có thể lấy được

là 13.5 x 6.5cm và có hai nhánh xuyên, còn các vạt khác chứa 1 nhánh xuyênthì diện tích vạt có thể lấy là 13 x 4.5cm

Năm 2006, Hyo Heon Kim và cộng sự [37] công bố nghiên sứu trên 40cẳng chân của 20 xác Các tác giả nhận thấy nhánh xuyên chính của độngmạch bắp chân trong nằm trên một đường định hướng bắt đầu từ điểm giữanếp lằn khoeo đến đỉnh mắt cá trong Nhánh xiên thứ nhất cách điểm giữa nếplằn khoeo và nằm trên đường định hướng trên khoảng 8cm, nhánh xuyên thứhai cách 15cm Các nhánh xuyên có thể dao động cách đường định hướng vớibán kính 2cm Tác giả áp dụng lâm sàng trên 21 trường hợp, trong đó sử dụng

18 vạt dưới dạng cuống tự do và 3 vạt dưới dạng cuống liền dùng để che phủkhuyết hổng phần mềm cho 7 trường hợp bàn tay và 14 trường hợp bàn chân

đã cho kết quả khả quan

1.7 Vạt mạch xuyên cơ-da từ cơ bụng chân ngoài

Vạt cân-da bụng chân ngoài được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên

cơ-da của động mạch bụng chân ngoài, động mạch này là nhánh bên của độngmạch khoeo, nó chạy vào trong cơ bụng chân ngoài và tách ra các nhánh nuôi

cơ rồi cho các nhánh xuyên qua cơ lên da ở phía sau ngoài vùng bắp chân.Giải phẫu mạch máu da của vùng bụng chân ngoài còn ít được mô tả.Cho đến nay mới có một vài nghiên cứu liên quan đến vạt mạch xuyên cơ-dabụng chân ngoài [32,34,38] được công bố Những nghiên cứu này, dựa trênmột số ít tiêu bản, thường có kết luận không đầy đủ và còn nhiều nghi vấn, dovậy kết quả không có ý nghĩa thống kê Theo Halock [34] vùng bụng chânngoài thường không có các mạch máu xuyên cơ-da để lấy vạt Cavadas [33]cho rằng đường kính của các nhánh xuyên cơ-da không đủ lớn để thiết kế mộtvạt tự do Vì những lý do này, nên kinh nghiệm sử dụng vạt nhánh xuyênđộng mạch bụng chân ngoài còn nhiều hạn chế

Nghiên cứu của Kosutic D [39] năm 2012, bằng phương pháp phẫu tíchtrên 16 cẳng chân tử thi được bảo quản, kết quả là có 64 nhánh xuyên củađộng mạch cơ bụng chân ngoài Số lượng trung bình của các nhánh xuyênđộng mạch cơ bụng chân ngoài được xác định trên mỗi cẳng chân là 3 Có 6nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài chủ đạo Một nhánh xuyên độngmạch cơ bụng chân ngoài chủ đạo được phát hiện ở 9,4% tổng số các nhánhxuyên động mạch bụng chân ngoài.

Các nhánh xuyên chủ đạo được chọn trên cơ sở đường kính của chúngkhi xuyên qua cân ≥0,5 mm Đường kính trung bình của các nhánh xuyên chủđạo là 1,45 mm (từ 0,7 - 2,5 mm) Các nhánh xuyên động mạch bụng chânngoài chủ đạo nằm cách mắt cá ngoài trung bình 28,5 cm

Các nhánh xuyên nằm ở mức ngang với 1/3 dưới của cơ bụng chân bịloại khỏi nghiên cứu do các nhánh này thuộc hệ thống động mạch mác vàchày sau và không thuộc các hệ thống động mạch cơ bụng chân

Với những nghiên cứu còn khiêm tốn nêu trên, cũng đã chỉ ra sự đa dạngcủa các mạch xuyên cơ-da từ động mạch cơ bụng chân ngoài, hơn nữa trêncùng một cá thể, tần số xuất hiện và kích thước của các nhánh mạch xuyêncủa các động mạch cơ bụng chân ngoài cũng khác nhau Do vậy nhữngnghiên cứu tiếp theo về mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài là cầnthiết và có ý nghĩa thực tiễn

1.8 Vạt hiển (Saphenous flap)

Vạt hiển được Acland [46] công bố năm 1981 Vạt được lấy ở mặt trong cẳng chân dựa trên sự cấp máu của ĐM hiển Sau Acland nhiều tác giả đã nghiên cứu về vạt này như các nghiên cứu của Masquelet [44], [45], Serafin [22], Strauch [24] và Regnard [46].

1.8.1 Động mach hiển (saphenous artery) (ramus saphenus)

* Nguyên ủy, đường đi, liên quan và phân nhánh

Theo mô tả của Acland [46], và các tác giả [44], [45], [22], [24] [46]

ĐM hiển (saphenous artery) là một nhánh của ĐM gối xuống (arteriadescendens genicularis) ĐM gối xuống tách ra từ mặt trong của ĐM đùi ở15cm trên đường khớp gối, ngay trên chỗ ĐM đùi chui qua lỗ gân khép Nósớm chia ra ở ngay dưới nguyên uỷ thành 3 nhánh: một nhánh cơ có đườngkính lớn chạy vào phần dưới cơ rộng trong, một nhánh khớp nối với nhánhgối trên trong và ĐM hiển ĐM hiển có đường kính đo tại nguyên uỷ từ 1,2tới 1,8 mm [24] Nó xuyên qua mạc rộng khép ở cách nguyên uỷ khoảng 2cmrồi tiếp tục chạy xuống ở dưới cơ may Trong khoảng cách biến đổi từ 3 tớil0cm cách nguyên uỷ, ĐM hiển tách ra từ một tới bốn nhánh da Nhữngnhánh này đi trước hoặc sau cơ may tới cấp máu cho một vùng da rộng ởngay trên khớp gối Nhánh tận của ĐM hiển đi giữa các gân của cơ thon và cơmay, ở trên chỗ bám tận của gân cơ may vào mặt trong xương chày, và phânnhánh cho da phần trên trong cẳng chân ngay dưới gối

ĐM hiển dài 12 tới 15cm Ở 5% trường hợp không có ĐM hiển và

ở 6,7% trường hợp có thêm một ĐM da tách ra từ ĐM khoeo hoặc nhánh

cơ khớp của ĐM gối xuống [24].

Hình 1.7 Động mạch hiển [32]

* Phạm vi cấp máu

Masquelet [45] cho rằng ĐM hiển là một ĐM trục (artere axiale) chạy kèm theo TK hiển Ở trường hợp không có một ĐM thực thụ chạy theo TK hiển, vẫn có một mạng lưới tiếp nối của các ĐM da bao quanh

TK hiển và mạng lưới này vẫn có giá trị như một mạch trục Ngoài ĐM hiển, da mặt trong cẳng chân còn được cấp máu bởi hai nguồn khác Đó là:

- Các nhánh xiên cân - da từ ĐM chày sau chạy qua khoảng kẽ giữa hai lớp cơ nông và sâu của cẳng chân sau;

- Các nhánh xiên cơ - da đến từ cơ bụng chân trong.

Hai nguồn mạch nói trên sẽ cùng ĐM hiển tạo nên mạng lưới mạch trên cân Mạng lưới này và ĐM hiển là yếu tố đảm bảo sự cấp máu cho vạt Nhờ có mạng lưới trên cân, có thể mở rộng phạm vi lấy vạt vượt quá phạm

vi giải phẫu của trục mạch; có thể lấy vạt với kích thước 24 x 6cm (tỉ lệ

dài/rộng đạt tới 4/1).

Masquelet [30] cũng là tác giả đưa ra các giới hạn cụ thể của vạt hiển Tác giả cho rằng, các giới hạn dọc là: ở phía trước, một đường ở sau bờ trong xương chày 1-2 cm, ở phía sau đường dọc giữa mặt sau bắp chân hoặc vượt quá ra ngoài Đường rạch ở phía trước phải đảm bảo để tĩnh mạch hiển lớn nằm trong vạt và hơi mở rộng ra ở nền vạt Các giới hạn ngang là: nền vạt nằm ở phần thấp của hố khoeo, đầu dưới của vạt có thể cách mắt cá trong 5 cm Như vậy các giới hạn của vạt hiển giống với phạm vi da của vạt da - cơ bụng chân trong Ở người lớn có tầm vóc trung bình, chiều dài của vạt từ 22 - 28 cm, rộng từ 6 - 8 cm.

1.8.2 Tĩnh mạch của vạt

Có hai hệ thống TM nông và TM tuỳ hành cùng dẫn lưu máu cho phạm

vi da của vạt hiển

Hệ thống nông [22]

TM hiển lớn (vena saphena magna) đi qua mô dưới da của vạt, song

song với ĐM nhưng ở sau ĐM khoảng l,5cm Có nhiều nhánh da và dưới da

đổ vào TM hiển lớn Tại đầu gần hoặc đầu xa của vạt, đường kính ngoài của

TM hiển lớn vào khoảng 3 tới 4 mm

Hệ thống tuỳ hành [22]

Hệ thống TM tuỳ hành bao gồm hai TM tuỳ hành chạy theo đường đicủa ĐM hiển Tại nơi ĐM hiển tách ra từ ĐM gối xuống, hai TM tuỳ hànhthường hợp thành một TM duy nhất có đường kính ngoài từ 2 tới 3mm

1.8.3 Thần kinh

Có hai TK chi phối cảm giác cho hai vùng vạt khác nhau

Thần kinh bì đùi trong (medial íemoral cutaneous nerve); (rami cutanei anteriores, n femoralis)

TK bì đùi trong (medial femoral cutaneous nerve) là một nhánh da của

TK đùi Nhánh trước của TK này xiên qua mạc đùi tại chỗ nối tiếp giữa 1/3dưới với 1/3 giữa của đùi, rồi chạy xuống dọc bờ trước của cơ may Nhánhsau tiếp tục chạy xuống ở dưới mạc đùi một đoạn dài ngắn khác nhau trướckhi xuyên ra nông cảm giác cho một vùng da ở phía sau Cả hai nhánh trước

và sau cảm giác cho một vùng da ở phía trên trong khớp gối

Thần kinh hiển (nervus saphenus)

TK hiển là một nhánh của TK đùi Nó chạy xuống dọc bên ngoài ĐMđùi qua tam giác đùi và ống cơ khép rồi bắt chéo trước ĐM đùi theo hướng từ

ngoài vào trong Sau đó TK đi theo ĐM gối xuống và ĐM hiển ở mặt sâu cơ

may trên một đoạn dài 8 đến l0cm rồi cùng ĐM hiển xiên qua mạc sâu ranông ở sau chỗ bám tận của cơ may Tiếp đó, TK hiển chạy theo TM hiển lớntheo suốt chiều dài cẳng chân và ở sau TM này TK hiển cảm giác cho mộtvùng da ở mặt trong khớp gối bằng các nhánh đi kèm các nhánh trước và saucủa ĐM hiển Nó cũng cho nhánh cảm giác da mặt trước trong cẳng chân vàtận cùng ở khoảng giữa bờ trong bàn chân

1.8.4 Các nghiên cứu trong nước về vạt hiển.

Ở Việt nam, kết quả sử dụng các vạt cân - da bụng chân cuống gần lấy ở mặt trong bắp chân, có sự tham gia cấp máu của ĐM hiển đã được trình bày trong các luận án của Nguyễn Văn Tín [12], Nguyễn Xuân Thu [10] Tuy nhiên đây chưa phải là dạng vạt hiển điển hình

Nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa [5]bằng phương pháp phẫu tích kinh điển trên 52 tiêu bản chi dưới ở tử thi người việt trưởng thành cho thấy:

ĐM gối xuống có mặt ở 52/52 tiêu bản (100%) số tiêu bản phẫu tích

ĐM gối xuống luôn tách ra từ mặt trong ĐM đùi, ở phần dưới của ống cơkhép và ngay trên lỗ gân cơ khép Điểm nguyên uỷ của ĐM gối xuống ở trênđường khớp gối từ 12,5 tới 14,5cm và luôn ở thấp hơn điểm mà TK hiểnxuyên qua mạc rộng khép để đi ra nông

ĐM chạy xuống trong ống cơ khép trên một đoạn rất ngắn < 2,0 cm vàchia ra nhiều nhánh gồm các nhánh nhỏ cho cơ may, nhánh cho cơ rộng trong

và khớp gối, và nhánh da (ĐM hiển) ĐM hiển tiếp tục chạy xuống một đoạnngắn trong ống cơ khép theo hướng đi của ĐM gối xuống ĐM hiển xuyênqua mạc rộng - khép ở dưới nguyên uỷ của nó từ 1,0 tới 2,0cm, rồi tiếp tục đixuống ở dưới cơ may Khi xuống tới gần chỗ bám tận của cơ may vào xươngchày, dưới nguyên uỷ từ 12,0 tới 13,0cm, ĐM hiển thoát khỏi mặt sâu cơ may

để đi vào cẳng chân

Tuy nhiên chỉ có 40/52 tiêu bản cho nhánh ĐM hiển điển hình, 12/52tiêu bản ĐM hiển không điển hình (nhỏ và tận hết nhanh chóng ở bờ dưới cơmay) Ở 40 tiêu bản có ĐM hiển điển hình thì bên cạnh sự phân nhánh cho da,

ĐM hiển luôn tùy hành cùng TM và TK hiển để tạo nên hình thái bó mạchthần kinh rõ rệt

Tác giả đã nghiên cứu phạm vi cấp máu của động mạch hiển bằngphương pháp bơm màu trên 16 tiêu bản xác tươi, đã xác định kích thước trungbình vùng ngấm thuốc là 6,8 x 24 cm

Ở 12 trường hợp ĐM hiển không điển hình, tác giả thấy vùng da màđộng mạch hiển cấp máu sẽ được cấp máu bổ sung bởi các nhánh tách từ ĐMkhoeo, ĐM bì khoeo ngoài hoặc ĐM cơ bụng chân trong Tác giả đã gọi cácnhánh này là ĐM hiển lạc hoặc ĐM hiển phụ Các ĐM này có đường kínhnhỏ: 0,4- 1,2 mm

Về TM hiển lớn, TM tùy hành và thần kinh hiển, nghiên cứu của tác giảcũng cho kết quả tương tự như các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

1.9 Vạt cẳng chân sau (posterior leg flap)

Vạt cẳng chân sau là một vạt cân - da trục do những nhánh cân - da trụcđến từ ĐM khoeo nuôi dưỡng Vạt đã được Ponten, Cormark và Lambertytiếp theo là Masquelet [44], [43], [45], Casey [42] Strauch [24], Serafin [22]

mô tả từ cuối thế kỷ trước Gần đây, các tác giả Atiyeh [20], Boopalan PR[21] cũng nghiên cứu mô tả về vạt.

Vạt cẳng chân sau là một vạt cân - da cuống gần được bóc ở mặt sau

ngoài cẳng chân, dùng che phủ cho những khuyết hổng cùng bên của mặtngoài khớp gối và cẳng chân Trong một số trường hợp vạt cũng được sửdụng như một vạt chéo chân (Casey) [42] hoặc một vạt tự do (Serafin) [22]

1.9.1 Động mạch của vạt

* Nguyên ủy, đường đi và phân nhánh

Theo Strauch [24], có 2 hoặc 3 nhánh cân - da trục từ ĐM khoeo hoặc

ĐM cơ bụng chân trong và ngoài chạy xuống cấp máu cho da cẳng chân Mộttrong số các nhánh đó là ĐM bắp chân nông (superficial sural artery) chạykèm theo TM hiển bé và TK bì bắp chân trong (còn được gọi là ĐM tuỳ hành

TK bì bắp chân trong) Tuy nhiên, nhánh lớn nhất là ĐM bì khoeo ngoài

(lateral popliteal cutaneous artery), tách ra ở ngang mức lồi cầu xương chày

trong khe giữa hai đầu cơ bụng chân Thống kê của Serafin [22] cho thấy ĐMnày tách ra từ ĐM khoeo ở 50% số trường hợp, từ ĐM cơ bụng chân ngoài ở45% số trường hợp Trong khi đó, Strauch [101] lại mô tả tới 4 dạng nguyên

uỷ của ĐM bì khoeo ngoài: từ ĐM khoeo (65%), từ ĐM cơ bụng chân ngoài(10%), từ ĐM cơ bụng chân trong (15%) và từ các ĐM da khác ( 10% ).

Từ nguyên uỷ, ĐM bì khoeo ngoài chạy xuống dưới và ra ngoài để tuỳhành TK bì bắp chân ngoài Đường kính của ĐM biến thiên từ 1,0 tới l,7mm(trung bình l,2mm) Chiều dài của cuống mạch có thể đạt 8 - l0cm

Hình 1.8 Các ĐM cân - da trục nuôi vạt cẳng chân sau [45]

* Phạm vi cấp máu:

Masquelet và cộng sự [43] đưa ra các giới hạn vạt: bên ngoài là xươngmác, bên trong là đường nằm trong đường dọc giữa bụng chân 2-3 cm, chiềurộng tại chân vạt khoảng l0cm và lên đến tận nếp lằn khoeo, đầu dưới của vạt

có thể xuống đến cách mắt cá ngoài 10 cm và vạt dài từ 25 - 30 cm Tuy nhiêncác tác giả không đưa ra phương pháp để xác định phạm vi cấp máu của ĐMnuôi vạt

1.9.2 Tĩnh mạch: có thể sử dụng TM nông, TM tuỳ hành ĐM hoặc cả hai.

Tĩnh mạch nông

TM hiển bé (vena saphena parva) đi trong mô dưới da giữa hai đầu cơbụng chân Ở 1/3 trên cẳng chân TM xuyên qua cân cẳng chân và tận cùngbằng cách đổ vào TM khoeo Đường kính ngoài của TM hiển bé ở gần nơi tậncùng của nó là 3,3mm

TK bì bắp chân trong (nervus cutaneus surae mediafis)

TK bì bắp chân trong tách ra từ TK chày tại hố khoeo Nó đi xuống ởdưới cân cẳng chân tới khoảng giữa cẳng chân thì gặp nhánh thông mác và

tạo thành TK bì bắp chân TK bì bắp chân xuyên qua mạc cẳng chân ở giữa

cẳng chân để đi vào mô dưới da Từ đây trở xuống, nó đi sát cạnh TM hiển bécho tới tận mu chân

TK bì bắp chân ngoài (nervus cutaneus surae lateralis)

TK bì bắp chân ngoài tách ra từ TK mác chung tại hố khoeo Nó tách ra

nhánh thông mác ngay từ hố khoeo hoặc sau khi đi được một đoạn ở mặt

ngoài cẳng chân Nhánh này đi xuống ở trên hoặc dưới cân rồi hợp với TK bìbắp chân trong ở giữa bắp chân

TK bì bắp chân ngoài xuyên qua cân cẳng chân ở trên chỗ TK bì bắp

chân xuyên qua cân này, thường ở dưới nếp lằn khoeo 5 - l0cm, và chi phốicảm giác cho 2/3 trên mặt ngoài cẳng chân

1.9.4 Các nghiên cứu trong nước về vạt cẳng chân sau

Ở Việt Nam, vạt cân da cẳng chân sau cuống gần, đã được tác giả Ngô

Xuân Khoa [6] nghiên cứu trên 51 tiêu bản chi dưới của xác bảo quản và 15tiêu bản xác tươi Nghiên cứu cho thấy phân bố cho vùng da mặt sau ngoàicẳng chân là nhánh ĐM tùy hành TK bì bắp chân trong và nhánh ĐM tùyhành TK bì bắp chân ngoài

48/51 tiêu bản có ĐM tùy hành TK bì bắp chân ngoài điển hình Trong sốnày 31/48 tiêu bản (65%) có nguyên ủy từ ĐM khoeo 3/48 tiêu bản (6%) cónguyên ủy tách từ thân chung với ĐM tuỳ hành TK bì bắp chân trong. 3/48tiêu bản (6%) có nguyên ủy tách từ thân chung với ĐM hiển lạc, 9/48 tiêu bản(19%) có nguyên ủy tách từ ĐM cơ bụng chân ngoài, 2/48 tiêu bản (4%) cónguyên ủy tách từ ĐM cơ bụng chân trong

Có 9/47 trường hợp (19%) đường kính ĐM tuỳ hành TK bì bắp chânngoài có giá trị nhỏ hơn 1,0 mm Ở những trường hợp này ĐM tuỳ hành TK

bì bắp chân trong đều có đường kính lớn hơn l,0mm Tác giả gọi đây là tínhchất bù trừ về đường kính giữa 2 ĐM