Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận

Với những đường vỡ thận nhỏ, ở sâu trong nhu mô thận; nhữngtổn thương thận bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cậntrong ổ bụng và đặc biệt là với các tổn thương ở cuốn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương thận (CTT) là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trongchấn thương hệ tiết niệu CTT có thể đơn thuần nhưng tỷ lệ CTT có tổnthương phối hợp cũng rất cao, đặc biệt là các tổn thương ổ bụng Trong vàithập kỷ gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị ở ViệtNam, tỷ lệ chấn thương nói chung và CTT nói riêng ngày càng gia tăng.Trong giai đoạn 1982 - 1995, chỉ có 236 trường hợp CTT được điều trị tạibệnh viện Việt Đức thì chỉ trong vòng 6 năm tiếp theo (1995 – 2001), sốlượng này tăng lên tới 324 trường hợp [23], [24], [30] Bên cạnh sự gia tăng

về số lượng thì mức độ nặng và tính chất phức tạp của bệnh cảnh CTT cũngngày càng tăng mà tai nạn giao thông là nguyên nhân chính chiếm tới 65,5% -87,5% [30]

Là một chấn thương với bệnh cảnh đa dạng và phức tạp nên đòi hỏi việcchẩn đoán CTT, phân loại mức độ tổn thương cũng như phát hiện và đánh giácác tổn thương phối hợp phải nhanh chóng, chính xác để đưa ra biện pháp xửtrí kịp thời và thích hợp nhất Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chophép đánh giá một cách khách quan và chính xác mức độ tổn thương thận vàcác tạng Từ năm 1989, Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổnthương giải phẫu thận chấn thương thành 5 mức độ Phân loại này được ápdụng rộng rãi trên thế giới và đến năm 2001 đã được Hiệp hội phẫu thuật chấnthương Mỹ (AAST) công nhận là phân độ chính thức để phân loại và đánh giámức độ CTT Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính thông thường cũng có những hạnchế nhất định Với những đường vỡ thận nhỏ, ở sâu trong nhu mô thận; nhữngtổn thương thận bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cậntrong ổ bụng và đặc biệt là với các tổn thương ở cuống thận thì chụp cắt lớp vitính thông thường khó phát hiện được Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đadãy (multidetector computed tomography) đã khắc phục được những hạn chế

này Việc áp dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép đánh giá chính xáchơn các thương tổn thận, phát hiện được các thương tổn phức tạp cũng nhưcác tổn thương phối hợp, từ đó đưa ra được phân loại chính xác để quyết địnhphương pháp điều trị hợp lý

Có nhiều phương pháp điều trị chấn thương thận, từ điều trị nội bảo tồntheo dõi, can thiệp nút mạch chọn lọc, đến phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt thậntùy thuộc vào từng mức độ thương tổn thận Trong khoảng 3 thập kỷ trở lạiđây, việc áp dụng chụp CLVT, đặc biệt gần đây là CLVTĐD, trong chẩn đoánCTT đã làm cho thái độ điều trị chấn thương thận trên thế giới cũng như ởViệt Nam có nhiều thay đổi mà điều trị bảo tồn trở thành xu thế, có thể ápdụng cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định [92] Mặtkhác, CLVTĐD có khả năng chẩn đoán chính xác các tổn thương thận nặnghoặc tổn thương cuống thận giúp cho việc tiên lượng để đưa ra quyết định canthiệp sớm, nhờ đó có thể bảo tồn tối đa được chức năng thận Tuy nhiên, chotới nay chưa có nghiên cứu nào trong nước đánh giá đầy đủ về độ chính xác

và hiệu quả của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và điều trị chấn

thương thận Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị CTT, đề tài: " Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận" được thực hiện với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán chấn thương thận.

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA THẬN

1.1.1 Giải phẫu của thận

1.1.1.2 Hình thể trong

+ Xoang thận là 1 khoang nhỏ có kích thước 3 - 5cm nằm trong thận, dẹttheo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờtrong gọi là rốn thận, cao khoảng 1,2 - 3,7cm Bao quanh xoang là nhu môthận Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh

và tổ chức mỡ đệm

+ Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận

Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận(Maplighi), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp hướng về xoang thậntạo thành nhú thận và tập trung vào hệ thống bài xuất của thận

Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận ở ngoại vi và lan rộng vào giữa các thápthận cho tới xoang thận, đây là nơi mạch máu vào, ra khỏi nhu mô thận

1.1.1.3 Các khoang sau phúc mạc

Các khoang này tạo bởi lá trước được tăng cường bằng mạc dính sau phúcmạc Lá sau hay lá Zuckerkand trải dài từ cơ hoành phía trên xuống đến cơ vuôngthắt lưng và cân chậu Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạchai bên cột sống, được bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ quanh thận và đều được bọcmột cách lỏng lẻo bằng mạc quanh thận thường được gọi là mạc Gerota

1.1.1.4 Liên quan của thận

+ Phía trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quantrong và ngoài phúc mạc

Hình 1.1 Liên quan mặt trước thận (theo Netter FH-Atlas giải phẫu) [20]

- Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang, ởngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan tới tuyến thượngthận phải Phía trước trên chủ yếu liên quan với gan, góc đại tràng phải vàruột non Phía trước dưới thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và TMCD

- Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đạitràng ngang Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Phía trước trên liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại tràng ngang nằmbắt chéo trước thận Mạch máu lách, thận và đuôi tụy liên quan trực tiếp vớiphần trên và giữa rốn thận Phía trước trên liên quan với đại tràng và ruột non + Phía sau: Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Xương sườn XII chắnngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia làm 2

tầng: Tầng ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoànhvới các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.

+ Phía ngoài: Phía ngoài thận phải là bờ trước của gan Phía ngoài thậntrái là bờ dưới của lách

+ Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phầnbụng của thân thần kinh giao cảm, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận,

bể thận và đầu trên niệu quản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan vớiTMCD và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng (ĐMCB) Rốn thậntương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng I

1.1.2 Hệ mạch máu thận

1.1.2.1 Động mạch thận

+ Nguyên ủy của động mạch thận

Thông thường mỗi bên thận phải và trái có 1 ĐMT cấp máu tách ra từ bờbên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treotràng trên 1cm, ngang mức đốt sống thắt lưng I – II

+ Đường đi, liên quan, kích thước của động mạch thận

Chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2 - 4cm, còn ĐMT phải dài hơnĐMT trái khoảng 1 cm ĐMT phải chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và

đi chếch xuống dưới ở sau TMCD, chạy dọc sau TMT tới rốn thận ĐMT tráichạy ngang hoặc đi xiên xuống dưới vào rốn thận Trên đường đi, thân ĐMTchia những nhánh nhỏ phía trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bểthận và phần trên niệu quản ĐMT chính còn tách những nhánh cho bao thận

và lớp mỡ quanh thận

1.1.2.2 Tĩnh mạch thận

+ Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận

TMT phải có chiều dài 1,5-3cm, đổ trực tiếp vào bờ phía TMCD vàkhông nhận nhánh TM khác TMT trái dài 4,1-7cm, phần lớn chạy vắt ngangtrước ĐMCB ngay dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên rồi đổ vào

bờ trái TMCD ở ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1-2 Trên đường đi,

TMT trái sẽ nhận TM thượng thận trái ở phía trên, TM thắt lưng ở phía sau và

TM sinh dục trái ở phía dưới Mặc dù cả 2 TMT nằm trực tiếp phía trướcĐMT đi cùng thì mối tương quan này vẫn mang tính chất tương đối ĐMT ởsau có thể đi ra trước hơn hoặc dưới hơn so với mức TMT

1.1.3 Hệ thống đài bể thận

Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận Cácđài nhỏ hợp lại thành 2-3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận

Hệ thống đài bể thận do 2 đài lớn trên và dưới nằm cùng bình diện với

bể thận hợp thành Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới, vào trong theogóc 45 độ và thu hẹp ở giữa Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn vàkhông có chỗ hẹp HTĐBT được chia thành 5 dạng tùy theo vị trí đổ củanhóm đài trung gian nhỏ ở giữa vào các đài lớn hay trực tiếp vào bể thận: đổvào đài lớn trên 6%, đài lớn dưới là 32%, giữa bể thận 36%, cả đài lớn trên vàdưới 14%, tất cả đài nhỏ đổ vào bể thận và không có đài lớn 12%[7]

ở vùng trung tâm mặt sau thận, rốn thận và tổn thương cuống mạch thận Nếulực chấn thương tác động vào vùng thắt lưng bên sẽ gây tổn thương thận ở bờ

tự do vùng ngoại vi với hướng lan vào trong rốn thận tạo nên những đường vỡnhu mô hình nan hoa Nếu lực tác động từ phía trước bụng thì sẽ gây tổnthương vùng trung tâm mặt trước thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấnthương các tạng trong ổ bụng

Trong chấn thương gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngãcao, ngồi trên ô tô), thận bị chấn thương do va vào các khối xương lân cậnhoặc cuống thận bị tổn thương do bị kéo giãn đột ngột Đây là loại tổn thương

nặng, khó phát hiện sớm Có thể gặp tổn thương chỗ nối BT-NQ dập vỡ hoặcđứt rời.

1.2.1.2 Đái máu

Đái máu là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương hệ tiết niệu trong đó cóCTT Tuy nhiên, có thể không gặp đái máu trong CTT, mức độ đái máukhông tương quan với mức độ của CTT và cũng không phải là yếu tố chính đểđánh giá tiến triển của CTT Những tổn thương nặng như đứt vỡ chỗ nối BT-

NQ hoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện đái máu [66], [72], [97]

1.2.1.3 Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lưng

Đa số các bệnh nhân CTT có dấu hiệu đau tức và co cứng cơ vùng thắtlưng Kèm theo bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc, bụng chướng và nôn.Đây là dấu hiệu biểu hiện có tụ máu - nước tiểu ở khoang sau phúc mạc Bụngchướng còn kéo dài trong tiến triển của CTT

1.2.1.4 Tình trạng sốc và tổn thương phối hợp

Sốc gặp trong 30-60% trường hợp do tổn thương thận nặng, dập nát, đứtcuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa chấn thương Biểu hiện da xanhniêm mạc nhợt, mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt dưới 90mmHg Xét nghiệm thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương thận

+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp của thương tổn thận như bóng thậnbên tổn thương to ra, bờ thận không đều hoặc mất giới hạn, bờ cơ thắt lưngchậu không rõ nét hoặc mất Có thể phát hiện tình trạng trong ổ bụng như cácquai ruột non giãn hơi, thành quai ruột dày, cũng như phát hiện thấy sỏi tiếtniệu kèm theo Có thể phát hiện thấy gãy thân đốt sống thắt lưng đi kèm màphần lớn do chấn thương trực tiếp

+ Siêu âm Từ năm 1971, siêu âm đã được sử dụng để đánh giá chấn thương

bụng kín Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và

nhanh tại phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức Siêu âm như một thăm khámsàng lọc và phân loại tốt để xác định nhanh những tổn thương ban đầu ở bệnhnhân huyết động không ổn định [16], [81]

* Các dấu hiệu thương tổn của thận được phát hiện trên siêu âm:

- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, cóvùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sựxuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ

- Đường vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đường viền bao thận,xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận

- Tổn thương vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông

di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do máu tụ sau phúc mạc gây chèn ép

- Tụ máu dưới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận

- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)

Từ những năm 1970, chụp NĐTM là phương pháp chẩn đoán CTT đầutiên được chỉ định trong trường hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm cóđường vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định Mức độchính xác của NĐTM trong chẩn đoán CTT từ 65-95% Chụp NĐTM cònchẩn đoán được một số bệnh lý thận có trước [100]

* Các dấu hiệu tổn thương thận do chấn thương trên chụp NĐTM

- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô thận ởngoại vi và bờ thận tương ứng với vùng dập, vỡ

- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết như di lệch, biến dạng của ĐBT,các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài

do máu cục bít tắc hoặc do tổn thương mạch và nhu mô thận vùng tương ứng

- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận

do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn thương đường bài xuất

- Sự di lệch đường đi của niệu quản: niệu quản căng mảnh, mất sự mềmmại của nhu động bình thường là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc

+ Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp vi tính đa dãy

- Nguyên lý chung của chụp cắt lớp vi tính

Máy chụp cắt lớp vi tính gồm nguồn phát tia X và những bộ phận tiếpnhận được đặt đối diện với nguồn phát tia X Hệ thống này quay quanh mộtvòng tròn của mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể bệnh nhân

Chùm tia X được phát ra từ bóng Xquang có cường độ xác định đi quamột cửa sổ hẹp khoảng vài mm, xuyên qua một bộ phận cơ thể cần thămkhám, một phần chùm tia X bị cơ thể hấp thụ, phần còn lại đi sang bên đốidiện được bộ phận cảm ứng điện ghi lại, kết quả ghi ở nhiều vị trí khác nhaucủa bộ phận cần thăm khám được truyền về trung tâm thu nhận dữ liệu để mãhóa và chuyển vào bộ phận xử lý số liệu của máy tính phân tích, tạo ảnh, hiệnlên màn hình, sao chép lên phim hoặc ghi vào đĩa từ Kết quả này cho phép tanhận biết được các cấu trúc có độ chênh lệch có tỷ trọng khoảng 0,5% [51]Việc tái tạo ảnh dựa vào số liệu thu được của nhiều lần đo các đơn vị thểtích của lớp cắt gọi là ma trận, tức là hàng và cột Trên một lớp cắt, đơn vịcàng chia thành nhiều hàng và nhiều cột bao nhiêu thì hình ảnh thu được có

độ phân giải càng cao bấy nhiêu Các ma trận thường được các hãng dùnghiện nay là 252², 340², 512² và 1024² Cột và hàng tạo ra các đơn vị thể tíchcòn gọi là nguyên tố thể tích (Voxel), tập hợp các nguyên tố thể tích sẽ cho tamột quang ảnh của lớp cắt[53]

Tùy theo sự hấp thụ tia X của mỗi đơn vị thể tích, máy sẽ tính ra tỷ trọngtrung bình của thể tích đó theo đơn vị Hounsfield và chuyển thành hình ảnh,giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc của bộ phận cần nghiên cứu Vì vậycòn gọi phương pháp chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chụp cắt lớp đo tỷtrọng Cấu trúc nào hấp thụ tia X càng nhiều thì có tỷ trọng càng cao[51,53]

- Sự phát triển của các máy chụp cắt lớp vi tính

Máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được G.N Hounsfield phát minh vàtrình bày vào năm 1972, từ đó đến nay đã trải qua bốn thế hệ máy Thế hệ sau

có nhiều ưu điểm hơn thế hệ trước như thời gian chụp một quang ảnh ngày

càng ngắn, xử lý ảnh nhanh hơn và chất lượng ảnh ngày càng rõ nét Các côngnghệ chụp cắt lớp vi tính luôn luôn đổi mới nhằm vào mục đích là rút ngắnthời gian quét của bóng và thời gian tạo ảnh, cải thiện chất lượng ảnh, nângcao độ phân giải đối quang và độ phân giải không gian.

Năm 1991, công nghệ chụp xoắn ốc ra đời, đây là tiến bộ quan trọngcủa công nghệ máy chụp cắt lớp vi tính Nó rút ngắn được thời gian thămkhám cho bệnh nhân, dữ liệu thu được trong chụp cắt lớp xoắn ốc của một thểtích ở vùng cơ thể cần thăm khám dưới dạng thô được máy vi tính xử lý vàtái tạo thành các ảnh có tính liên tục, không phải là cộng dữ liệu của các lớpcắt Ảnh không gian ba chiều dựng lại từ các dữ liệu này đạt chất lượng cao vìkhông bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt Nó có nhiều ưu điểm so vớichụp cắt lớp vi tính ngắt quãng[83]

Năm 1992, công nghệ đa dãy đầu dò (Multidetector CT Scanner) đượcxuất hiện với hệ thống tạo được hai lớp cắt cho một vòng quay của bóngXquang (Twin hoặc Dual CT Scanner) Năm 2001 đã có máy 4 lớp cắt chomột vòng quay 0,5 giây, còn gọi là máy 8 lớp cắt giây Ngày nay trên thịXquang với thời gian dưới 5 giây Công nghệ này cho phép chụp lớp cắt với

độ dày dưới 1mm, nâng cao độ phân giải của ảnh và khả năng tái tạo 3D đãnâng cao giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính[68]

- Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương thận

* Chụp cắt lớp vi tính thông thường (computed tomography)

Được áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành phương pháp chẩnđoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá tổn thương hình thái và chức năngcủa thận với độ chính xác cao tới 92,5% [44]

Dấu hiệu CTT trên CLVT:

- Đụng dập nhu mô biểu hiện là vùng tăng tỷ trọng tự nhiên xác định trênphim không cản quang và vùng tỷ trọng thấp với bờ không đều liên quan vớinhu mô thận cản quang liền kề trên phim chụp cản quang

- Tổn thương vỡ thận biểu hiện là đường rách vỡ hoàn toàn nhu mô làmtách rời các cực thận Các phần thận vỡ còn hoặc mất nuôi dưỡng.

- Tổn thương đường bài tiết với biểu hiện thoát thuốc cản quang rangoài, cần phân biệt với chảy máu do tổn thương mạch có thể thấy được ở thìchụp sớm ĐM trước khi thuốc cản quang ra đường bài tiết

- Tụ máu dưới bao là vùng giảm tỷ trọng có hình thấu kính nằm khu trúgiữa vùng vỏ và bao thận

- Tụ máu quanh thận xâm nhập máu vào lớp mỡ, lan rộng ra vòng quanhchu vi và có thể đẩy lệch vị trí thận ra trước hoặc phát triển vào khoang chậudưới thận

- CLVT có thể phát hiện chính xác các bệnh lý kèm theo của thận chấnthương như nang thận, các dị dạng thận

Hình 1.2 CLVT thấy đường vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nước tiểu cản quang ở thì bài tiết qua đường vỡ giữa thận phải độ IV (hình phải)

Chụp cắt lớp vi tính thông thường là phương pháp có nhiều ưu điểmtrong chẩn đoán CTT Tuy nhiên, với những đường vỡ nhỏ, ở sâu trong nhu môthận hoặc bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cận trong ổbụng, đặc biệt là tổn thương cuống thận thì chụp cắt lớp vi tính thông thường khóphát hiện được Mặt khác, chụp cắt lớp vi tính thông thường có thời gian thămkhám tương đối dài, đòi hỏi phải có sự phối hợp tốt của bệnh nhân

* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Công nghệ chụp đa dãy cho phép chụp các lớp cắt với độ dày dưới 1mm

và khả năng tái tạo 3D, nâng cao độ phân giải của ảnh đã làm tăng giá trị chẩn

đoán của chụp cắt lớp vi tính lên rất nhiều CLVTĐD được thực hiện trongmột thời gian ngắn nên không chỉ có khả năng thực hiện được ở bệnh nhânnặng, yếu, tình trạng bệnh nhân không nhịn thở được mà còn hạn chế đượcnhiễu ảnh do cử động của bệnh nhân, do nhịp tim, nhịp thở gây ra, chỉ cầnbệnh nhân nằm im, thở nhẹ trong thời gian ngắn là có thể thăm khám được.

Dữ liệu thu được từ CLVTĐD của một thể tích ở vùng cần thăm khám dưới dạngthô sẽ được máy vi tính xử lý và tái tạo thành các ảnh liên tục Độ dày các lớp cắtngang càng mỏng, độ nét của ảnh càng cao vì không có khoảng phân cách giữacác lớp cắt Đây là sự khác biệt lớn so với CLVT thông thường

Từ các dữ liệu thu được, máy vi tính sẽ tái dựng lại thành các hình ảnh:hình dựng nhiều mặt phẳng (MPR), hình ảnh 3D, hình MIP:

Hình dựng nhiều mặt phẳng (MPR: multiplanar reconstruction): Hình

nhiều mặt phẳng được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau Có thểtái dựng các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian

Hình 3D bề mặt: Nhờ áp dụng 3 kỹ thuật: chuyển đổi hình học của các

tọa độ, hệ thống bóng che và phương pháp chiếu trước - sau làm cho cấu trúc

bề mặt của hình ảnh 3D mà ta cần quan sát có cảm giác ba chiều

Hình MIP (Maximum Intensity Projection): MIP là hình chiếu các Pixel

của một khối cần thăm khám lên một mặt phẳng Chùm tia chiếu đi qua nhiềupixel nhưng chỉ những pixel có tỷ trọng cao nhất mới được nhìn thấy Trên hìnhMIP, chúng ta không xác định được vị trí của các cấu trúc khác nhau vì chúngđều được chiếu lên cùng một mặt phẳng, các cấu trúc ở phía trước không táchbiệt được với các cấu trúc ở phía sau trên cùng một trục chiếu

Nhờ khả năng tái dựng được các hình ảnh trên, CLVTĐD có thể pháthiện tốt hơn các tổn thương thận, đánh giá được tính liên tục của bao thận,tình trạng đụng dập nhu mô, vị trí và kích thước đường vỡ, mảnh vỡ nhu môthận; vị trí, kích thước của tụ máu dưới bao thận hay tụ máu quanh thận; đánhgiá được sự liên tục hay bị gián đoạn do tổn thương của đường bài tiết

Mặt khác, do CLVTĐD thực hiện trong thời gian ngắn nên chụp đượcthuốc cản quang trong lòng mạch với đậm độ cao, đồng đều, làm cơ sở tốt chodựng ảnh 3D và hình ảnh MIP mạch máu đạt chất lượng cao, không những cóthể tương đương với hình chụp mạch máu mà còn có thể đánh giá được hìnhảnh tổn thương ở nhiều góc độ không gian khác nhau Đây là ưu điểm lớn củaCLVTĐD trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu, nó đã làm thu hẹp các chỉđịnh của chụp mạch chẩn đoán Trong chẩn đoán CTT, CLVTĐD có thể pháthiện được các tổn thương nặng như tổn thương cuống thận, huyết khối độngmạch thận, đụng dập hay tổn thương nội mạc động mạch.

1,5cm (hình phải)

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI cho thấy rõ hệ thống bài tiết như chụp NĐTM nhưng khôngcần sử dụng thuốc cản quang MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận,phát hiện nhạy tổn thương tụ máu, phù nề, thiếu máu và khối máu tụ nước tiểu,tuy nhiên ít được sử dụng trong cấp cứu vì chụp mất nhiều thời gian

+ Chụp động mạch thận (Arteriography)

Chụp ĐMT là phương pháp chẩn đoán giá trị nhất phát hiện được bảnchất và xác định vị trí tổn thương mạch máu thận trong trường nghi ngờ cótổn thương mạch và khi xuất hiện chảy máu kéo dài hoặc tái phát Chụp ĐMT

cho phép điều trị can thiệp gây tắc chọn lọc bằng cồn sinh học hoặc coilsnhánh ĐMT bị tổn thương trong trường hợp chấn thương nặng hoặc chảy máumuộn Đây là phương pháp điều trị mới ít xâm lấn, can thiệp phẫu thuật chỉcần thiết khi điều trị tắc mạch thất bại Trên thực tế, chụp ĐMT mất nhiềuthời gian và cũng có một số tai biến, khó khăn khi thực hiện nên ít được sửdụng trong cấp cứu Hiện nay, chụp mạch máu với các lớp cắt xoắn ốc vàtruyền nhanh thuốc cản quang sẽ đánh giá tốt hơn các thương tổn mạch cuốngthận, do đó chụp CLVT phù hợp trong hoàn cảnh cấp cứu hơn [68].

+ Chụp đồng vị phóng xạ thận (Scintigraphy)

Chụp đồng vị phóng xạ thận (ĐVPX) với DMSA hoặc Tc99m có thể đánhgiá chức năng thận ở bệnh nhân có chống chỉ định với chụp cản quang iode.Phương pháp này không chỉ định thực hiện trong cấp cứu mà chủ yếu áp dụng đểkiểm tra đánh giá chức năng thận sau điều trị phẫu thuật bảo tồn hoặc phục hồimạch thận Khi thận bảo tồn được trên 1/3 chức năng là phục hồi hoàn hảo vớichênh lệch 2 bên dưới 25% chức năng

1.2.3 Phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương

Phân loại CTT tùy theo mức độ nặng của tổn thương giải phẫu được cáctác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA(1989), Mc Aninch JW (1992, 1996) đưa ra là cơ sở để xác lập chẩn đoánCTT dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các phương pháp điềutrị phù hợp và tiên lượng bệnh nhân

Năm 1981, Federle và Mc Aninch [85] phân chia mức độ CTT thành 4loại trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT

Năm 1989, Moore E và Mc Aninch JW (1992) trên cơ sở những thôngtin chẩn đoán hình thái và chức năng CTT trên chụp CLVT đã đánh giá tổngthể mức độ CTT và xây dựng phân loại tổn thương giải phẫu CTT thành 5 độ.Phân loại này được áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu Đến năm 2001, Ủyban phân độ chấn thương tạng (OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương

Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lượng vàxác định nhanh các phương pháp điều trị CTT thích hợp [105]

* Bảng phân độ chấn thương thận theo AAST [105]

Độ I: Đụng dập: đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường

Tụ máu: tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận

Độ II: Tụ máu: tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.Đường vỡ: vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nước tiểu

Độ III: Tụ máu: quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị tríthận Đường vỡ: vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nước tiểu

Độ IV: Đường vỡ: đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thậnvào đường bài tiết, có thoát nước tiểu ra quanh thận

Độ V: Đường vỡ: đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấpmáu Mạch máu: chấn thương ĐMT, TMT chính hoặc đứt rời cuống thận

* Tăng thêm 1 độ đối với chấn thương thận 2 bên cho tới độ III

Hình 1.7 Phân loại 5 độ chấn thương thận theo AAST (Trích từ [105])

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN

1.3.1 Điều trị nội khoa bảo tồn

1.3.1.1 Sự phát triển của phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn trong điều trị chấn thương thận.

Chấn thương thận chiếm tỷ lệ 10% chấn thương bụng kín nói chung 75-85%CTT có tổn thương nhẹ được điều trị nội khoa bảo tồn CTT nặng chiếm 15-20% trường hợp trong đó 3-5% là chấn thương mạch máu cuống và rốn thận[99] Trong thập niên 1970-1980, xu hướng phẫu thuật CTT mở rộng chiếm48-70% với tỷ lệ cắt thận là 45-52% Từ năm 1982, sự phát triển các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã đánh giá được cụ thể các thương tổnthận chấn thương Nhờ đó, điều trị nội khoa bảo tồn được quan tâm ngay cảvới những CTT nặng có hiệu quả tới 54-67% Xu hướng điều trị bảo tồn giatăng trong trường hợp có tình trạng huyết động ổn định [67]

Bên cạnh đó, sự phát triển của các phương pháp điện quang can thiệp, đốivới CTT là gây tắc mạch thận chọn lọc hoặc đặt stent với các chấn thương mạchthận có tỷ lệ thành công cao, mang lại nhiều lợi ích lâm sàng; cùng với biện phápdẫn lưu khối máu tụ, nước tiểu qua da hoặc đặt sonde JJ qua nội soi ngược dòng,cũng đã làm cho điều trị nội khoa bảo tồn CTT có kết quả tốt hơn

Ngoài ra, bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học cũng như các biến chứngcủa những chấn thương tạng đặc đã được hiểu biết rõ hơn Có tới 67% thăm

dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật những chấn thương tạngđặc [84] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy khả năng của thận trong việc phục hồicác tổn thương Cấu trúc giải phẫu của thận tự nó có xu hướng không cầnphẫu thuật khi bị chấn thương Thận được cấp máu bởi hệ thống động mạchtận Động mạch thận khi tới gần rốn thận chia làm 2: nhánh trước và nhánhsau Các nhánh này thường chia ra khoảng 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận,chúng không nối với nhau và cấp máu cho từng vùng nhu mô thận riêng biệtgọi là phân thùy thận Khi lực chấn thương gây ra những vết rách, chúng có

xu hướng xuyên qua nhu mô thận Khối máu tụ hình thành chiếm chỗ nhu mô

thận nhưng các phần mạch thường không bị xé rách Hơn nữa, thể tích hạnchế của vùng sau phúc mạc xung quanh thận cũng giúp cho việc ngăn chặn sựchảy máu của các tổn thương thận Những tổn thương thận nặng có thể đượcđiều trị nội khoa bảo tồn vì trong phần lớn các trường hợp, sự chảy máu cóthể dừng lại khi hình thành nhiều máu tụ trong cân Gerota [84] Mặt khác,thận rất giàu yếu tố mô, các phân tử khởi động quá trình đông máu ngoại sinh,giúp cho sự cầm máu của các tổn thương thận [100]

Từ những năm 1990, điều trị nội bảo tồn được áp dụng cho cả CTT nặng

độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát nướctiểu và mảnh vỡ mất nuôi dưỡng với hy vọng phần lớn những tổn thương thận sẽ

ổn định mà không cần phẫu thuật [92] Đánh giá lại chức năng thận bằng chụp

xạ hình thận sau điều trị các chấn thương thận nặng cho thấy sự giảm chức năngthận sau chấn thương tương ứng với CTT độ III,IV,V là 15%, 30% và 65%không phụ thuộc vào phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật [97].Những chấn thương phối hợp không ngăn cản điều trị nội bảo tồn mặc dù

tỷ lệ cần thăm dò bụng nhiều hơn chiếm 8,5% so với CTT đơn thuần là 2,1%.Margenthaler ghi nhận điều trị nội với tỷ lệ thành công cao mặc dù có tới 49,5%

có chấn thương phối hợp Nghiên cứu của Wessells năm 2000 về điều trị CTT ở

Mỹ trên 1360 bệnh nhân vỡ thận thì chỉ có 23% cần phải phẫu thuật với tỷ lệ cắtthận lên tới 64% Điều trị không mổ nên được xem xét đối với tất cả CTTkhông có biểu hiện rõ chảy máu từ thận ra ngoài

Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩnđoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn thương thận.Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các phương pháp điều trị với xuhướng hiện nay là điều trị bảo tồn được đặt lên hàng đầu [45], [66]

1.3.1.1 Chỉ định

+ Điều trị nội bảo tồn những chấn thương thận nhẹ độ I - III

Chấn thương thận phần lớn là nhẹ độ I-III và có đến 80-85% CTT có thểđiều trị nội bảo tồn theo dõi

+ Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định

Chấn thương thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10-15% Miller vàMcAninch nhận thấy CTT nặng độ V chỉ gặp trong 5,4% các trường hợp.Những bệnh nhân có huyết động ổn định với tổn thương thận được phân độtốt bằng chụp CLVT thường được điều trị bảo tồn theo dõi mà không cần phảican thiệp

1.3.1.2 Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn

+ Bệnh nhân được theo dõi tại giường, điều trị kháng sinh, truyền dịch.+ Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày.+ Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu vàkhối máu tụ vùng thắt lưng

+ Đánh giá tiến triển của tổn thương bằng chẩn đoán hình ảnh lại

1.3.1.3 Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn

Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức

độ của tổn thương Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong quá trìnhđiều trị chiếm dưới 10% [39], [43], [58], [66]

+ Biến chứng tiết niệu

Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn thương gồm có chảy

máu tái phát, thoát nước tiểu kéo dài hình thành khối tụ nước tiểu, áp xequanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ nước thận Phần lớn thoát nước tiểu liền tựnhiên, còn thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ nước tiểu và áp xequanh thận cần điều trị bằng dẫn lưu qua da hoặc đặt ống thông niệu quản[96], [107]

Biến chứng muộn gồm ứ nước thận, hình thành nang hoặc sỏi, rò nước

tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận [109]

+ Biến chứng mạch máu thận

Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm thường gặp và nặng nhất củaCTT Tổn thương độ III và IV được điều trị không phẫu thuật thì tỷ lệ chảymáu muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ

sau chấn thương là 12 ngày (2-36 ngày) Phần lớn nguyên nhân là do ròĐTMT hoặc giả phình ĐMT sau chấn thương Rò ĐTMT có thể đơn thuầnhoặc kết hợp với giả phình ĐMT Những tổn thương này khi không điều trị sẽ

có nguy cơ vỡ vào đường bài tiết gây đái máu nặng và có thể dẫn đến suythận, suy tim và tử vong

+ Cao huyết áp

Đây là biến chứng muộn sau điều trị bảo tồn CTT liên quan đến bài tiết tháiquá Renin mà nguyên nhân là tình trạng thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹpĐMT có hoặc không có tổn thương nội mạc, dập nhu mô thận nặng, do khối máu

tụ dưới bao mạn tính và xơ hóa quanh thận đè ép ĐM, nhu mô thận Chẩn đoánxác định cần phải chụp ĐMT và lấy mẫu thử Renin để đánh giá, chụp ĐVPX đểtính riêng chức năng từng thận [46], [110]

Chỉ định cắt thận là biện pháp điều trị thường xuyên nhất của tăng huyết

áp do mạch thận sau chấn thương Phục hồi hẹp ĐMT hoặc cắt thận bán phầnthu được thành công trong một số hiếm các trường hợp Tăng huyết áp do ròĐTMT có thể điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật mở phục hồi Khối máu

tụ mạn tính dưới bao được dẫn lưu qua da Đối với xơ hóa quanh thận thì điềutrị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi bóc vỏ thận xơ [70]

+ Suy thận

Tỷ lệ suy thận sau CTT nặng là khoảng 6,5% và tăng tới 10% sau mổ chấnthương mạch thận Bảo tồn thành công phần nhu mô thận còn chức năng là cóthể thực hiện được Theo dõi lâu dài chức năng thận bằng chẩn đoán hình ảnh

Với khuynh hướng chẩn đoán và điều trị CTT bằng Xquang can thiệp đểgiảm bớt tính thường gặp của phẫu thuật mở không cần thiết, năm 2001Hagiwara [98] đã thông báo sử dụng chụp mạch để xác định đặc tính cấp máuthận và tiếp theo là gây tắc mạch, 21 bệnh nhân gồm 4 chấn thương độ III, 10

độ IV và 7 độ V Tổn thương phân loại thành 4 để phát hiện qua chụp mạch:

- Loại A: Mất cấp máu ở các mức độ khác nhau và tập trung chất cảnquang trong nhu mô thận hoặc chuyển vị trí của các nhánh ĐMT

- Loại B: Vỡ những nhánh của ĐMT

- Loại C: Thoát thuốc cản quang từ ĐMT hoặc có thông ĐTMT

- Loại D: Tắc nghẽn toàn bộ ĐMT chính hoặc chấn thương TMT chính.Tắc mạch được thực hiện thành công trong 8 loại C, 18 chụp mạchđược điều trị bảo tồn Chức năng thận bình thường và không xuất hiện tănghuyết áp sau khi theo dõi từ 2 tháng đến 7 năm Tỷ lệ thành công của gây tắc

ĐM nhánh đơn độc là 70-95% với hội chứng sau tắc mạch trong khoảng 10%

và nguy cơ mất thận toàn bộ thấp hơn so với mổ mở [48], [97]

Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn (2007) đã thực hiện chụp ĐMT chọnlọc và gây tắc mạch thành công 19 trường hợp tổn thương mạch thận sau CTTbao gồm 6 vỡ mạch trong nhu mô, 7 giả phình ĐMT và 6 rò ĐTMT [28]

b Đặt stent trong lòng mạch

Chấn thương kín làm vỡ nội mạc hình thành máu cục cản trở tuần hoànĐMT Cần phải phát hiện và sửa chữa tổn thương này trước khi tình trạngthiếu máu là không hồi phục Siêu âm Doppler thận có lợi ích xác định đượctình trạng mạch máu cuống thận và nhu mô Chụp CLVTĐD chẩn đoán vớihình ảnh không ngấm thuốc nhu mô thận và không bài xuất cản quang vàoĐBT Thăm dò bằng chụp ĐMT là cần thiết để khẳng định chẩn đoán vỡcuống thận có hoặc không có huyết khối ĐM Năm 1973, Cass thực hiện đầutiên phục hồi mạch trong mổ, thái độ điều trị này cho phép cứu thận tới 33%trường hợp [65] Những kết quả thấp của phẫu thuật đã đưa tới bàn luận về lợi

ích của phương pháp đặt stent mạch máu Sau khi đặt stent, tỷ lệ biến chứngthấp và tỷ lệ hẹp lại là khoảng 20% [94].

c.Dẫn lưu khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ngược dòng

Khối tụ dịch hay gặp thường xuyên ở quanh thận Chỉ định can thiệptrong trường hợp thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu

và hình thành áp xe quanh thận

Wilkinson báo cáo đầu tiên dẫn lưu qua da khối máu tụ ở 2 CTT trẻ em

vỡ rộng giữa thận và đường bài tiết, khối nước tiểu phát triển tách rời hai cựctrên và dưới được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp CLVT Điều trị dẫn lưukhối dịch qua da bằng sonde J đặt vào trung tâm vỡ của đường bài tiết dướihướng dẫn của siêu âm Hút liên tục trong 1 tuần, rút bỏ sau 1 và 2 tuần Cácphần thận vỡ áp sát ngay vào nhau trên siêu âm Thận vỡ liền nhanh chóngtrên chụp thận sau 1 tuần và thuốc xuống niệu quản tốt Chụp ĐVPX theo dõisau 10 tuần thấy thận bảo toàn chức năng tốt ở cực trên và dưới Năm 1998,Hass [67] báo cáo tính an toàn và hiệu quả của sử dụng ống thông niệu quảnđiều trị thoát nước tiểu dai dẳng trong CTT nặng và không cần phẫu thuật,không có biến chứng nhiễm khuẩn, tăng huyết áp và suy thận

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đưa ra những chỉđịnh phẫu thuật như sau:

+ Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm

- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng cónguyên nhân từ tổn thương cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng

- Tổn thương cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và đượcphát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT Khi huyết động không ổn định, xuhướng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu

- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúcmạc lan rộng và ngày càng tăng dự báo một CTT tiềm tàng độ V cần phảithăm dò thận và khoang sau phúc mạc [77].

- Trường hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợpvới tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận

+ Chỉ định mổ tương đối:

- Vùng nhu mô thận vỡ mất nuôi dưỡng quá 20% kết hợp với thoát nướctiểu hoặc tụ máu sau phúc mạc lan rộng hay đi kèm chấn thương tụy thì cầnphẫu thuật sớm Điều trị theo dõi tổn thương nhu mô mất nuôi dưỡng rộng có thểdẫn đến biến chứng thoát nước tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận.Điều trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng này [53]

- Thoát nước tiểu ra ngoài: chụp NĐTM hoặc CLVT không thấy thuốccản quang trong niệu quản cùng bên Đây là biểu hiện CTT nặng do rách bểthận, vỡ nhu mô rộng vào đường bài tiết hay tổn thương đứt rời chỗ nối BT-

NQ [50],[77]

- Chấn thương thận độ IV, V có chấn thương phối hợp khác được chỉđịnh mổ thăm dò nếu có biểu hiện tụ máu sau phúc mạc lan rộng Mục đích

để hạn biến chứng của điều trị không phẫu thuật những CTT nặng [67], [107]

- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát nước tiểu kéodài, khối tụ nước tiểu nhiễm trùng, áp xe quanh thận và những can thiệp mạchthất bại trong chấn thương mạch thận sẽ được chỉ định phẫu thuật [105]

- Chấn thương trên thận bệnh lý Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dụcphát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23% Những dị tật này làmtăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn [55]

1.3.2.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

+ Khâu thận bảo tồn

Khâu bảo tồn thận là kỹ thuật phục hồi thông thường nhất, được áp dụngtrong chấn thương vừa và nhỏ ở bất cứ vị trí nào cũng như với chấn thươnglớn vùng giữa thận Cắt bỏ tổ chức dập nát ở vùng này có thể vào đường bàitiết và cần khâu lại

+ Cắt thận bán phần

Chỉ định cắt thận bán phần trong chấn thương cực thận lan rộng phải lấy

bỏ nhiều tổ chức mất nuôi dưỡng Cắt bỏ cực thận kiểu khoanh tròn và cầmmáu bằng khâu vắt, đóng kín đường bài tiết Dẫn lưu vùng mổ được đặt ở vịtrí khâu đường bài tiết [78]

+ Phục hồi chấn thương mạch máu thận

Tổn thương cuống thận do chấn thương là ít gặp, theo Cass [69] thì tỷ lệ

là 2,6% trong 1698 CTT, và Carroll [62] là 2,7% trong 1361 CTT Huyết khốiĐMT là biến chứng rất hiếm gặp sau CTT kín

Khi nghi ngờ tổn thương mạch thận trên chẩn đoán hình ảnh cần phảithăm dò phẫu thuật và phục hồi mạch máu cấp cứu [74], [82] Thận bắt đầutổn thương không hồi phục khi thời gian thiếu máu nóng trên 30 phút Nếuthực hiện trong khoảng 12 giờ thì với huyết khối ĐMT thường xuyên chỉ có1/3 thận bảo tồn được Ngay khi chẩn đoán và phục hồi mạch sớm, khả năngbảo tồn chức năng thận chỉ đạt tối đa là 29% [51], [66]

+ Chấn thương bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản

Rách chỗ nối BT-NQ không hoàn toàn có thể điều trị theo dõi thành cônghoặc khâu phục hồi Tổn thương giật dứt chỗ nối sẽ không thể liền mà cần phẫuthuật Phải bộc lộ các mép tổn thương để thấy rõ tổ chức lành, khâu miệng nốivát, không căng, có đặt ống thông niệu quản và dẫn lưu thận nếu cần [101]

+ Chấn thương trên thận bệnh lý

Những thận bệnh lý phần lớn được phát hiện ngẫu nhiên trong bilan chẩnđoán CTT Tổn thương này hiếm gặp nhưng có thể là nguồn gốc gây biếnchứng hoặc làm nặng lên một chấn thương nhẹ và đôi khi đe dọa sự sống củabệnh nhân, làm thay đổi hình ảnh Xquang, biểu hiện lâm sàng, cả trong chẩnđoán và lựa chọn phương pháp điều trị Chụp CLVT là tốt nhất, xác địnhchính xác tổn thương [104]

+ Chỉ định cắt thận

Độ chấn thương và các yếu tố chỉ điểm khác của chấn thương nặng nhưtruyền nhiều máu và điểm ISS cao có ý nghĩa làm tăng nguy cơ cắt thận Đặcbiệt, khi toàn trạng nặng do có tổn thương phối hợp gây chảy máu đe dọa tínhmạng sẽ dẫn đến tỷ lệ cắt thận cao hơn [105]

1.3.2.4 Theo dõi sau mổ

Rút bỏ sớm dẫn lưu phúc mạc Nếu dịch vẫn ra nhiều và kéo dài thì xétnghiệm để phân biệt với rò nước tiểu

Đái máu thường hết sau mổ 1-2 ngày và bệnh nhân được theo dõi biếnchứng chảy máu sớm trong tháng đầu sau mổ

Theo dõi diễn biến tổn thương bằng chụp NĐTM hoặc chụp CLVT làcần thiết Chỉ định chụp lại CLVT khi bệnh nhân có sốt cao, đau thắt lưngtăng hoặc chảy máu dai dẳng Sau 3 tháng, chụp CLVT hoặc chụp xạ hìnhthận với DMSA, Tc99m - DTPA nên được thực hiện sau mổ bảo tồn để xácđịnh không có tụ dịch muộn và đánh giá chức năng thận hai bên [104]

1.3.2.5 Biến chứng Tỷ lệ gặp từ 3-20% sớm sau mổ hoặc khi theo dõi.

+ Biến chứng sớm gồm chảy máu tái phát, tụ nước tiểu, rò nước tiểu, áp

xe quanh thận, nhiễm trùng máu và tăng huyết áp xảy ra trong tháng đầu

- Chảy máu tái phát thường gặp trong 2 tuần đầu Nguyên nhân thườnggặp là do giả phình ĐMT hoặc rò ĐTMT vỡ chảy máu vào HTĐBT và vùngquanh thận Chụp ĐMT và gây tắc mạch chọn lọc được chỉ định thực hiệntrong trường hợp này.

- Tụ nước tiểu do bỏ sót chấn thương phần trên niệu quản hoặc do biếnchứng sau mổ, có thể là hậu quả của hoại tử tổ chức thận mất nuôidưỡng.Thoát nước tiểu sau phẫu thuật bảo tồn thường giảm dần mà không cầncan thiệp nếu không có tắc nghẽn niệu quản và nhiễm khuẩn Điều trị bằngcách giải quyết tắc nghẽn đường bài xuất và sử dụng kỹ thuật ít xâm lấn, dẫnlưu qua da hoặc đặt ống thông niệu quản xuôi và ngược dòng [73], [95]

- Tăng huyết áp giai đoạn sớm sau mổ thường xuyên thoáng qua, khôngcần điều trị và ít được ghi nhận trong giai đoạn sớm sau chấn thương

+ Biến chứng muộn sau can thiệp phẫu thuật CTT gồm chảy máu muộn,

tăng huyết áp muộn, rò ĐTMT, giả phình ĐMT, ứ nước thận, viêm thận bểthận mạn tính, hình thành sỏi và suy thận [104] Tăng huyết áp sau chấnthương được thông báo cáo tỷ lệ từ 0,6-33% bệnh nhân Nếu điều trị nộikhông kết quả thì chỉ định phẫu thuật phục hồi mạch hoặc giải phóng chèn épnhưng phần lớn là phải cắt thận [44], [60]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các BN CTT được chẩn đoán bằng CLVTĐD và điều trị tại bệnhviện Việt Đức, thời gian vào viện từ 1 tháng 9 năm 2013 đến hết 1 tháng 9năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN CTT được chẩn đoán xác định bằng chụp CLVTĐD

- Bao gồm cả CTT đơn thuần và CTT phối hợp với chấn thương tạngkhác hoặc CT toàn thân khác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN CTT nhưng không thực hiện được CLVTĐD do chỉ định mổ cấpcứu tức thì do sốc mất máu (do CTT hoặc do CT tạng khác) hoặc không chụpđược do dị ứng với chất cản quang

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Công trình được nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang,tiến cứu

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức độ tin cậy tương đối chomột tỷ lệ của nghiên cứu mô tả cắt ngang như sau:

p ε

p 1 Z

α/2 1



 

Trong đó: n là số bệnh nhân cần cho nghiên cứu

Z1-/2 = 1,96 (tra theo bảng ứng với mức độ tin cậy 95%)

p = 0,90 được lấy theo tỷ lệ chẩn đoán chính xác tổnthương thận của chụp CLVT là 90% của một số nghiên cứu đã được công bốtrong và ngoài nước [16], [18], [48], [53]

 = Độ chính xác tương đối được lấy bằng 0,07 (7%).Thay vào công thức trên, số bệnh nhân cần cho nghiên cứu là 87 bệnh nhân

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

2.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

+ Nguyên nhân gây chấn thương: tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt.Xác định mối liên quan giữa cơ chế chấn thương trực tiếp và gián tiếp với đặcđiểm và mức độ nặng của tổn thương thận

+ Tuổi và giới

+ Tình trạng bệnh lý thận tiết niệu có trước

+ Thời gian từ sau chấn thương đến khi vào viện, xử trí ở tuyến trước.+ Triệu chứng toàn thân:

- Tình trạng sốc sau chấn thương: khi huyết áp tối đa dưới 90mmHg,mạch nhanh trên 100 lần/phút

- Tình trạng thiếu máu, mất máu

+ Triệu chứng cơ năng:

- Đau thắt lưng, bụng chướng

- Đái máu đại thể là dấu hiệu khách quan xác định bệnh nhân có CTT.Đánh giá liên quan giữa mức độ đái máu với mức độ nặng của CTT

+ Triệu chứng thực thể:

- Khối máu tụ vùng hố thắt lưng Đánh giá liên quan giữa mức độ tụ máu

hố thắt lưng với mức độ CTT nặng

- Phản ứng, co cứng thành bụng

+ Phát hiện các thương tổn phối hợp bụng, ngực, sọ não, gãy xương chi.Đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, tình trạng sốc với nguyênnhân gây chấn thương, mức độ CTT và tổn thương phối hợp khác

2.3.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

+ Siêu âm bụng cấp cứu để xác định hình thái tổn thương thận chấn

thương Siêu âm được sử dụng trong nghiên cứu ngay khi bệnh nhân vào viện

để xác định và đánh giá CTT với các biểu hiện:

- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, cóvùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sựxuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ

- Đường vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đường viền bao thận,xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận

- Tổn thương vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông

di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do máu tụ sau phúc mạc gây chèn ép

- Tụ máu dưới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận

- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ.Ngoài ra, siêu âm còn xác định có chấn thương bụng phối hợp và có thểphát hiện một số bệnh lý thận mắc phải hay bẩm sinh đi cùng

- Tụ máu dưới bao thận gồm 2 mức độ: dày khi có đè ép nhu mô thận,mỏng khi lớp dịch không đè đẩy nhu mô thận.

- Đường vỡ thận là vùng giảm tỷ trọng làm mất tính liên tục của nhu môthận đi từ bờ thận vào vùng xoang thận được chia làm 2 mức độ: đường vỡnông chỉ khu trú trong nhu mô thận và đường vỡ sâu lan tới xoang thận

- Tụ máu dịch sau phúc mạc là khối máu tụ - nước tiểu gồm có 2 mức độ

là tụ máu sau phúc mạc khu trú khi khối tụ dịch chỉ ở khoang quanh thận và

tụ máu sau phúc mạc lan rộng khi nó nằm ở khoang cạnh thận

- Tổn thương cuống thận khi có hình ảnh thoát thuốc cản quang sớm ởthì động mạch, nhu mô thận không bắt thuốc cản quang một phần hay toàn bộtrong thì động mạch và thận không bài tiết Hình ảnh đường viền bắt thuốccản quang mỏng ở ngoại vi vỏ thận hoặc có thoát nước tiểu cản quang raquanh thận ở thì muộn không tương xứng với tổn thương nhu mô

Nhờ khả năng tái dựng được các hình ảnh MPR, 3D, MIP, CLVTĐD vàthực hiện trong thời gian ngắn nên chụp được thuốc cản quang trong lòngmạch với đậm độ cao, đồng đều, làm cơ sở tốt cho dựng ảnh 3D và hình ảnhMIP mạch máu đạt chất lượng cao, không những có thể tương đương với hìnhchụp mạch máu mà còn có thể đánh giá được hình ảnh tổn thương ở nhiềugóc độ không gian khác nhau, do đó CLVTĐD có thể:

- Phát hiện tốt hơn các tổn thương thận, tình trạng đụng dập nhu mô, vịtrí và kích thước đường vỡ, mảnh vỡ nhu mô thận

- Vị trí, kích thước của tụ máu dưới bao thận hay tụ máu quanh thận

- Đánh giá được tính liên tục của bao thận,

- Đánh giá được sự liên tục hay bị gián đoạn do tổn thương của đườngbài tiết

- Phát hiện nhánh động mạch, tĩnh mạch bị tổn thương, huyết khối độngmạch, đụng dập hay tổn thương nội mạc động mạch

Các biểu hiện tổn thương của thận trên CLVTĐD được so sánh với tổnthương tương ứng được mô tả trong cách thức phẫu thuật rút ra nhận xét giátrị chẩn đoán thương tổn thận của chụp CLVTĐD

+ Đánh giá và phân loại mức độ tổn thương thận chấn thương

Trên cơ sở phát hiện các tổn thương của thận trên chụp CLVTĐD,nghiên cứu đánh giá mức độ tổn thương giải phẫu của thận chấn thương theophân độ chấn thương thận của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST)[104] gồm có 5 độ theo tiêu chuẩn sau:

- Độ I: Đụng dập thận (renal contusion) Hình dáng thận bình thường,đụng dập nhỏ trong nhu mô thận, tụ máu dưới bao đơn thuần, không có đường

vỡ, đường viền bao thận còn toàn vẹn và không có tụ máu quanh thận

- Độ II: Dập thận nhẹ (minor laceration) Hình dáng thận bình thường,đụng dập tụ máu nhu mô, tụ máu quanh thận không lan rộng, bao thận mấtliên tục kèm theo đường vỡ thận vùng vỏ sâu dưới 1cm và không có thoátnước tiểu cản quang ra quanh thận

- Độ III: Dập thận nặng (major laceration) Thận biến dạng, tụ máuquanh thận lan rộng, bờ thận mất liên tục với đường vỡ vùng vỏ sâu trên 1cm

và không có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận

- Độ IV: Vỡ thận (fractured kidney) Thận biến dạng, tụ máu sau phúcmạc lan rộng, đường vỡ vùng vỏ sâu qua vùng tủy vào đường bài tiết, cácmảnh vỡ tách xa nhau bởi khối đụng dập tụ máu trong nhu mô có thể cònđược cấp máu hoặc không, có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận hoặcchấn thương động mạch, tĩnh mạch thận chính kèm theo chảy máu khu trú

- Độ V: Tổn thương cuống thận (vascular injury) Thận vỡ nát nhiềumảnh còn ngấm thuốc hoặc không, tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc đứt rờicác thành phần cuống thận biểu hiện thận không ngấm thuốc một phần hoặctoàn bộ, thận không bài tiết hoặc có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thậnnhiều không tương xứng với mức độ tổn thương nhu mô thận