ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, CHẨN đoán, TIÊN LƯỢNG và HƯỚNG xử TRÍ VIÊM RUỘT HOẠI tử ở TRẺ sơ SINH

BN : Bệnh nhânDIC : Disseminated Intravascular Coagulation- Đông máu nội quản rải rác IL : Interleukin NEC : Necrotizing entero colitis - Viêm ruột hoại tử NSOB : Nội soi ổ bụng PAF : P

NGUYỄN VĂN THAO

CHUYÊN ĐỀ 4:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

Người hướng dẫn: BSCKII Lê Tố Như

Hà Nội, ngày 14 tháng 04 năm 2013.

BN : Bệnh nhân

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation-

Đông máu nội quản rải rác

IL : Interleukin

NEC : Necrotizing entero colitis - Viêm ruột hoại tử

NSOB : Nội soi ổ bụng

PAF : Platelet Activating Facter - Yếu tố hoạt hóa tiểu cầuPDA : Patent Ductus Arteriosus - Còn ống động mạchVBVSKTE : Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em

VRHT : Viêm ruột hoại tử

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1 Đại cương 3

2 Dịch tễ 3

3 Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh: 4

4 Tổn thương mô bệnh học 8

Chương 2: CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT HOẠI TỬ 12

1 Chẩn đoán xác định 12

A Lâm sàng 12

B Cận lâm sàng 13

2 Chẩn đoán giai đoạn 19

3 Chẩn đoán phân biệt 20

Chương 3: ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH 21

1 Nguyên tắc: 21

2 Cụ thể: 22

3 Điều trị theo phân loại của Bell: 24

4 Bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hóa trở lại 25

Chương 4: TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH 26

1 Tiên lượng 26

2 Phòng bệnh 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột hoạt tử (VRHT) là một bệnh cấp cứu tiêu hóa thường gặp nhất ởtrẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non Trước những năm 1950, VRHT chưa từngđược biết đến Từ thế kỷ XIX rất nhiều tác giả đã đưa ra tình trạng trẻ sơ sinhchết do viêm phúc mạc trong tuần đầu tiên sau sinh Đến nửa đầu thế kỷ XX đã

có thêm nhiều nghiên cứu về tình trạng viêm phúc mạc do thủng ruột và đượcgọi là viêm ruột Năm 1953, Scmid và Quaiser mô tả ca bệnh đầu tiên, trẻ sơsinh chết bởi những tổn thương hoại tử dạ dày - ruột và gọi đó là VRHT

VRHT là một bệnh viêm cấp tính, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhchưa thật sự rõ ràng, các biểu hiện lâm sàng đa dạng, khó phát hiện, đặc biệt ởtrẻ sơ sinh; nên chẩn đoán bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn Bệnh biểu hiệnbởi các tổn thương trên đường ruột từ tế bào biểu mô đến toàn bộ thành ruột

và hậu quả cuối cùng làm thủng ruột và viêm phúc mạc Điều đáng quan trọng

là VRHT có bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ nặng nề và gây tử vong cao ,đặc biệt trẻ

sơ sinh non tháng [1],[6] [14],[29]

Hiện nay nhiều nước đã khống chế được bệnh này dựa trên sự hiểu biết

về bản chất của bệnh và có biện pháp phòng ngừa hữu hiệu [14],[6],[25] Tuynhiên bệnh vẫn còn tồn tại và xuất hiện ở nơi dân cư có đời sống kinh tế thấp ,lạchậu ,trình độ dân trí hạn chế [1], [13], [14], [25].Ở Việt Nam từ nhiều năm nay

đã có nhiều báo cáo lẻ tẻ về VRHT [15], [17], [33], [32].Song từ những năm

1980 trở lại đây đã có nhiều thông báo về VRHT xuất hiện tại nhiều địa phươngtrong cả nước [29], [25], [18], [23], [27], bệnh đã gây ảnh hưởng rất lớn đến tínhmạng và sức khỏe của nhân dân, đặc biệt ở trẻ em ở nước ta

Bảng phân loại VRHT của Bell cải tiến dựa trên các triệu chứng lâmsàng và Xquang bụng là một công cụ hữu ích trong tiên lượng và điều trịbệnh Tuy nhiên, thực tế lâm sàng đa dạng cho thấy không dễ dàng để phânloại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Bell VRHT vẫn tồn tại như một tháchthức lớn với bác sỹ nhi khoa, đặc biệt với các bác sỹ chuyên khoa sơ sinh.Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh Do đó, chẩn đoánsớm và điều trị kịp thời mang lại kết quả khả quan Vì vậy, chúng tôi tiếnhành thực hiện chuyên đề này nhằm hai mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột hoại tử ở trẻ

sơ sinh.

2 Chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Đại cương

VRHT là một bệnh viêm cấp tính gây thiếu máu cục bộ, hoại tử ruột.VRHT có thể xuất hiện tại toàn bộ ống tiêu hóa từ dạ dày đến hậu môn,nhưng thường gặp nhất ở hồi manh tràng Tuy nhiên, sự thay đổi mức độ củabệnh có thể ảnh hưởng tới bất kỳ vị trí nào của ruột

Tỷ lệ mắc VRHT cao nhất ở sơ sinh 2 - 3 tuần tuổi, đặc biệt là sơ sinhnon tháng và được nuôi dưỡng bằng sữa công thức Tuy các triệu chứng lâmsàng và các dấu hiệu trên phim Xquang rất thay đổi nhưng bụng chướng, đingoài phân máu và khí trong thành ruột là các biểu hiện quan trọng của bệnh.Ngoài ra, trẻ còn có các biểu hiện khác như: nhiệt độ không ổn định, li bì haycác triệu chứng không đặc hiệu như trong nhiễm khuẩn huyết

2 Dịch tễ

* Màu da:

Một số nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh ở trẻ em da màu cao hơntrẻ em da trắng, các nghiên cứu khác không cho thấy có sự khác biệt giữa 2nhóm trẻ này

+ Phần lớn các nghiên cứu trong 25 năm tại Mỹ đều cho thấy tỷ lệ mắc

từ 0,3 - 2,4 ca trên 1000 trẻ sống , bệnh chủ yếu ở trẻ sinh non tháng

Nhóm trẻ dưới 1500gr cũng có tỷ lệ chết do VRHT cao hơn (20 - 50%,phụ thuộc vài giai đoạn của bệnh) so với nhóm có cân nặng tốt hơn 2500gr (0

- 20%) Đối với nhóm trẻ cực nhẹ cân (<1000g), tỷ lệ này là 40 - 100% [21],[22] Không có sự khác biệt về tỷ lệ bị bệnh giữa nhóm trẻ trai và gái cũngnhư giữa các chủng tộc

Các biến chứng có thể gặp của VRHT gồm có thủng ruột, viêm phúcmạc, sốc, nhiễm trùng huyết, rối loạn đông máu Về lâu dài trẻ có thể gặp cácrối loạn về dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất và tinh thần Riêng đối vớinhóm bệnh nhân được phẫu thuật, hội chứng kém hấp thu, hẹp ruột và ruộtngắn là những biến chứng nặng nề nhất [4]

Tỷ lệ tử vong do bệnh thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và nhómbệnh nhân: 0 - 20% ở trẻ đủ tháng, 10 - 50% ở trẻ cân nặng nhỏ hơn 1500gr

và 40 - 100% ở trẻ cực non (nhỏ hơn 1000gr)

3 Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh:

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về viêm ruột hoại tử nhưng nguyên nhân và

cơ chế bệnh sinh chưa thật rõ ràng Một số tác giả đã chỉ ra các yếu tố gâybệnh và một số giả thuyết

* Bất thường hệ vi khuẩn chí đường ruột (Abnormal intestinal flora):

Đường ruột của trẻ sau khi sinh được coi là "sạch" (VRHT không được

mô tả trong tử cung) Đường ruột bị "làm bẩn" khi trẻ bắt đầu được nuôidưỡng qua đường tiêu hóa Vì một yếu tố nào đó một nhóm vi khuẩn pháttriển trội lên tạo điều kiện cho viêm ruột hoại tử Vi khuẩn tiết ra nội độc tố,kích thích quá trình viêm tại ruột

Nhiễm trùng là một yếu tố có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinhcủa VRHT Các tác nhân thường gặp là: Klebsiella, E.coli, Clostridia,coagulase negative Staphylococcus và các loại virus như rotavirus,coronavirus… đã được tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm Tuy nhiên, các xétnghiệm máu chỉ dương tính ở 30% số ca bệnh

Trẻ sinh non được điều trị kháng sinh rộng rãi dẫn đến thay đổi nhiều hệ

vi khuẩn chí đường ruột và làm tăng nguy cơ mắc VRHT

Các thí nghiệm và các phương pháp phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng sửdụng probiotics làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tình trạng nặng ở trẻ sinh non

* Dinh dưỡng đường tiêu hóa:

Khoảng 90% bệnh nhân được chẩn đoán với VRHT đã được dinh dưỡngđường tiêu hóa Điều này có thể do dinh dưỡng đường tiêu hóa làm tăng nhu cầu

oxy để chuyển hóa thức ăn dẫn đến thiếu oxy gây tổn thương tế bào thành ruột.Mặt khác quá trình chuyển hóa thức ăn cũng tạo ra một số chất kích thích mộtnhóm vi khuẩn phát triển, dẫn đến mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột.

Hầu hết các nhà sơ sinh đều cho rằng cho ăn sữa mẹ giảm tỷ lệ mắc củaVRHT vì sữa mẹ có chứa các kháng thể như IgA, IgM và IgG, bạch cầu,lactoferrin, kích thích tố, oligosaccharides, chất béo không bão hòa,nucleotide, và glycoprotein Tất cả những thành phần trong sữa mẹ đã tạo môitrường làm giảm nguy cơ VRHT ở trẻ sơ sinh

Cho ăn lượng quá nhiều hay tốc độ quá nhanh cũng làm tăng nguy cơVRHT vì thế nên cho trẻ ăn thận trọng với lượng nhỏ tăng dần

* Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức:

Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức liên quan chặt chẽ đến VRHT Bệnhthường xảy ra trên nhóm bệnh nhân thiếu oxy toàn thân như ngạt, bệnh màngtrong, đa hồng cầu, bệnh tim bẩm sinh hay trên nhóm bệnh nhân được thaymáu, đặt catheter tĩnh mạch rốn là yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo

Còn ống động mạch (PDA Patent Ductus Arteriosus) với shunt trái phải lớn ở trẻ non tháng làm giảm tưới máu đường ruột dẫn đến tăng nguy cơVRHT Tuy nhiên, bệnh nhân được điều trị với indomethacin để đóng ốngđộng mạch làm giảm tưới máu ruột

-Cơn ngừng thở và nhịp tim chậm thường xuyên ở trẻ sơ sinh thiếu thángcũng có ảnh hưởng tới vi tuần hoàn đường ruột

Bà mẹ lạm dụng cocaine làm tăng tỷ lệ VRHT, một số nghiên cứu trênđộng vật cho thấy tình trạng giảm tưới máu đường ruột khi tiếp xúc vớicocaine

* Yếu tố gây viêm trung gian:

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF - Platelet Activating Facter) là một chấttrung gian chính trong sinh bệnh học của VRHT Gonzalez - Crussi và Hsuehcho rằng tiêm PAF vào chuột có thể gây VRHT Mô hình này được sử dụngrộng rãi để điều tra phân tử và tế bào dẫn đến hoại tử ruột thử nghiệm Nồng

độ của PAF - acetylhydrolase, các chất đối kháng PAF đã được chứng minh làthấp đáng kể ở trẻ sơ sinh non tháng, và PAF trong phân tăng sau khi bắt đầucho ăn đường tiêu hóa

Một nghiên cứu trên chuột mới sinh có các yếu tố nguy cơ VRHT, chẳnghạn như căng thẳng do thiếu oxy và thức ăn công thức, cũng đã được sử dụng

để điều tra vai trò của PAF đến VRHT Trong nghiên cứu này, sữa bột và căngthẳng, tình trạng thiếu oxy làm tăng phospho - lipase A2 và mRNA tổng hợpPAF gây tăng VRHT Ngược lại, thuốc đối kháng PAF hoặc PAF -acetylhydrolase hòa lẫn trong sữa công thức ngăn chặn sự phát triển của thựcnghiệm VRHT PAF là một kích thích mạnh làm tăng quá trình chết theochương trình (apotosis) trong nuôi cấy tế bào biểu mô đường ruột Nó thúcđẩy quá trình apotosis trong tế bào biểu mô thông qua kích hoạt caspase 8 vàcaspase 3 Theo đó, chất ức chế caspase ngăn chặn hiệu quả PAF gây raapotosis các tế bào biểu mô Dựa trên cơ chế này, chất ức chế caspase có thểngăn chặn VRHT ở chuột mới đẻ thí nghiệm

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy bệnh liên quan chặt chẽ với sựchưa trưởng thành niêm mạc ruột Điều này làm cho hàng rào niêm mạc dễ bịtổn thương Lympho bào T là hàng rào bảo vệ thứ nhất ở niêm mạc ruộtnhưng trẻ trẻ non không có hoặc thiếu hụt các tế bào này.

* Thuốc

Một số thuốc cũng được xem là yếu tố nguy cơ của VRHT:

- Các dẫn xuất của Xanthin như theophyline và aminophylline… làmgiảm nhu động ruột và sinh ra các gốc oxy tự do trong quá trình chuyển hóaacid uric

+ Indometacin dùng để điều trị đóng ống động mạch làm co mạch máutạng gây thiếu máu nuôi dưỡng ruột

+ Vitamin E dùng trong điều trị bệnh võng mạc ở trẻ sinh non làm suygiảm chức năng bạch cầu và góp phần phát triển VRHT

4 Tổn thương mô bệnh học

*Vị trí thương tổn (Theo A.Shepherd) [17] [5].

- Gặp nhiều nhất ở hỗng tràng, rồi tới rải rác cả hỗng hồi tràng, có khichỉ riêng ở hồi tràng

- Thương tổn chỉ là xung huyết và thành ruột dày

* Đại thể: (Theo Pujact 1980 có 4 giai đoạn)

- Giai đoạn 1: Màu sắc ruột xanh nhạt

Ruột phù nề - có loét niêm mạc

- Giai đoạn 2: Thành ruộng phù nề, bề mặt ruột có những giải thắt hẹp dotấy loét niêm mạc: hình vành tròn, bờ nổi gờ, đáy lõm rất rõ

Giữa hai đoạn ruột thương tổn vẫn là ruột bình thường

- Giai đoạn 3: Thương tổn nhiều đoạn ruột dài hơn, có dịch màu nâutrong lòng ruột loét lan rộng và rõ ranh giới hơn

- Giai đoạn 4: Ruột thủng nhiều nơi

Hạch mạc treo sưng to- mềm

Các động mạch và tĩnh mạch mạc treo cho đến nhánh tận cùng vào ruộtvẫn đập tốt, không có thương tổn tắc mạch

* Về vi thể:

- Thương tổn chính của ruột là hoại tử ở các mức độ khác nhau

- Thoạt tiên là xung huyết, niêm mạc phẳng ra và có dịch rỉ viêm, hoại tửniêm mạc là do đông máu ở lớp bề mặt

- Vào giai đoạn muộn hơn:

+ Hoại tử lan rộng tới các lớp bề sâu hơn

+ Hoại tử toàn bộ bề dầy của ruột

+ Dưới niêm mạc: các động mạch có huyết khối trong

- Các lớp khác và mạc treo: Các mạch máu đều dãn và kể cả bạch mạch

- Hạch mạc treo viêm không đặc hiệu

* Ở Việt Nam theo Nguyễn Xuân Thụ (VBVSKTE) [5],[15]:

- Đại thể: Thành ruột sưng nề trông như xuất huyết thành ruột, thương tổnhọai huyết, rồi hoại tử tím bầm, tím sẫm ruột lại, thành ruột sờ nắn thấy dày cộm

- Vi thể: chủ yếu là xuất huyết thành ruột máu ngấm dày thành ruột vànhư thế gây ra bầm huyết vì mất nuôi dưỡng thành ruột và hoại tử là hậu quảcuối cùng, thương tổn hoại tử thường là các vết bầm tím của thành ruột

- Khi quan sát 13 mẫu vi thể của bệnh phẩm VHTRN tại Viện Bảo vệ sứckhỏe trẻ em tác giả Bùi Mạnh Tuấn thấy:

+ Chảy máu, hoại tử huyết

+ Niêm mạc nhiều chỗ hoại tử ,loét

+ Thấy các trực khuẩn Gram (+), (-) cầu khuẩn bám dính ở bề mặt niêmmạc ruột trong mô liên kết và tập trung thành đám, chất đống dày trong cáctuyến của niêm mạc ruột hoại tử, thậm chí trong lòng vi mạch ở hạ niêm mạctạo thành huyết khối vi khuẩn

Chương 2 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT HOẠI TỬ

1 Chẩn đoán xác định

A Lâm sàng

Phần lớn trẻ bị VRHT là trẻ sơ sinh đẻ non 90%, tần suất mắc bệnh tùythuộc tuổi thai Trẻ càng sinh non và càng nhẹ cân thì nguy cơ xuất hiện bệnhVRHT càng cao [1] [8]

Trẻ đủ tháng có thể bị VRHT trong các trường hợp như: ngạt chu sinh,suy hô hấp, bệnh tim bẩm sinh, bất thường chuyển hóa, hoặc có quá trình pháttriển bào thai bất thường, nhiễm trùng huyết

95% trẻ khởi phát bệnh là được nuôi dưỡng bằng đường ruột Thườngtriệu chứng xuất hiện sau khi cho bú từ 5 - 7 ngày Bệnh có thể khởi phát từngày đầu tiên và thể muộn nhất tới 99 ngày, nhưng thường gặp nhiều nhấttrong giai đoạn từ 7 - 14 ngày [2]

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng gồm triệu chứng tiêu hóa và toàn thân:

* Triệu chứng tiêu hóa:

- Dịch dạ dày chậm tiêu: dịch sữa chưa tiêu ≥ 20%, dịch mật, dịch nâuđen, nâu bẩn

- Nôn dịch mật

- Ỉa chảy

- Bụng chướng

- Ỉa ra máu đại thể hoặc vi thể, thăm trực tràng đôi khi có máu

- Mất nhu động ruột

- Thành bụng nề, có ban đỏ

- Sờ thấy khối ổ bụng

- Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, viêm phúc mạc

* Triệu chứng toàn thân:

- Toàn trạng xấu đi đột ngột, vẻ mặt nhiễm trùng, da tái

* Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

- Là công cụ hữu hiệu để chẩn đoán VRHT

- Tư thế chụp: thẳng, nghiêng trái

- Chụp phim lặp lại 6 - 8 giờ trong 48 giờ đầu, sau đó 8 - 12 giờ đến khi

ổn định để xác định chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh

- Các hình ảnh trên phim chụp theo thứ tự từ nhẹ đến nặng

 Các quai ruột giãn không đặc hiệu (Non - specific bowel dilatation) làdấu hiệu sớm, có thể xuất hiện trước các triệu chứng lâm sàng cảu VRHT vàigiờ Mức độ dãn thường liên quan nhiều với mức độ nặng của bệnh, mức độlan rộng của các quay ruột dãn trên hàng loạt phim chụp giúp theo dõi tiếntriển của bệnh.

 Thành ruột dày (Thickening of bowel wall)

 Quai ruột cố định (fixed loops) không thay đổi khi chụp phim thứ hai(cách phim thứ nhất ít nhất 24 - 36 giờ) Dấu hiệu này xuất hiện cùng với hìnhảnh quai ruột dãn là triệu chứng đáng ngại, gợi ý sự phát triển của hoại tửthành ruột, cơ,viêm phúc mạc

 Hơi trong thành ruột (Pneumatosis Intertinalis) là hình ảnh đặc hiệucủa VRHT, đây cũng là một dấu hiệu sớm trước các triệu chứng lâm sàng.Các bóng khí nhỏ từ lòng ruột đi vào trong thành ruột là do vi khuẩn đườngruột lên men các chất không tiêu trong lòng ống tiêu hóa: đường (thường làlactose) bị lên men bởi hệ khuẩn ruột tạo nên khí hydro, CO2 và các acid hữu

cơ chuỗi ngắn có thể tăng thêm quá trình viêm Hơi trong thành ruột thường

xuất hiện ở đoạn ruột non và đại tràng ở góc phần tư dưới phải ổ bụng, có thểkhu trú hoặc lan tỏa, dạng đường thẳng hoặc vòng tròn.

 Hơi trong tĩnh mạch cửa (Pneumatose portale) nếu có, là hình ảnh đặchiệu để chẩn đoán VRHT Đó là một đường sáng nằm giữa bóng gan, ở vị trítĩnh mạch cửa trên siêu âm ổ bụng có thể phát hiện dễ hơn Dấu hiệu nàythường gặp trong những trường hợp bệnh nặng Trước đây người ta cho rằngđây là dấu hiệu nặng, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã không ủng hộ ýkiến này

 Hơi tự do trong ổ bụng (Pneumoperitoneum) do thủng ruột, thường tìmthấy ở đoạn hồi manh tràng Trên phim chụp bụng tư thế thẳng, hơi tự do làhơi trước gan, liền hơi dưới hoành Trên phim chụp nghiêng trái, hơi tự do làmột lượng hơi nhỏ giữa thùy gan phải là thành bụng Trên phim chụp nằmngửa, một lượng hơi lớn có thể tạo ra dấu hiệu quả bóng (fooball sign), hơibao ngoài toàn bộ khoang phúc mạc, dưới vòm hoành và dây chằng liềm Đây

là một cấp cứu ngoại khoa