Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung sau điều trị methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀChửa ngoài tử cung CNTC là hiện tượng thai không làm tổ trongbuồng tử cung, là một cấp cứu sản khoa hay gặp, với tỷ lệ 1/200-1/250 [1].Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng thai không làm tổ trongbuồng tử cung, là một cấp cứu sản khoa hay gặp, với tỷ lệ 1/200-1/250 [1].Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, khối chửa có thể vỡ đột ngộtgây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong

Trong những thập kỷ gần đây, tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướnggia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới: tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tửcung từ 4,5/1.000 các trường hợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 19,7%năm 1997, ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 30,7%0, năm

2002 là 40,06%0 [2]

Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như tiền sử nạo,hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai),viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương pháp hỗ trợsinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất

Điều trị chửa ngoài tử cung trước đây chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏvòi tử cung (VTC) bên có khối thai Tuy nhiên đối với những phụ nữ trẻ tuổicòn mong muốn có con, cắt bỏ VTC chưa phải là ưu việt so với phẫu thuậtbảo tồn VTC Ngày nay với những tiến bộ của khoa học nói chung và tronglĩnh vực y học nói riêng, trình độ dân trí ngày càng được nâng cao thì việcchẩn đoán chửa ngoài tử cung ở giai đoạn sớm sẽ tạo điều kiện tốt cho việcđiều trị bảo tồn VTC bằng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) hay điềutrị nội khoa bằng methotrexate

Năm 1982, Tanaka đã được điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bảo tồnbằng Methotrexat không cần phẫu thuật với tỷ lệ 83% [3] Từ đó đến nay MTX

đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Có rất nhiều nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexat,thời gian đầu còn nhiều dè dặt các chỉ định có thể hẹp hơn Nhưng khi có kinhnghiệm và nhất là mong muốn của bệnh nhân tránh một cuộc mổ, chỉ địnhđiều trị nội khoa chửa ngoài tử cung rộng rãi hơn Khi mở rộng chỉ định điềutrị có thể kết quả điều trị sẽ ít nhiều thay đổi, do đó tỷ lệ can thiệp phẫu thuậttrong thời gian điều trị có thể tăng lên như điều trị thất bại hoặc có thể bệnhnhân thay đổi mong muốn hợp tác tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa Vớimong muốn tìm hiểu những đối tượng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung sau điều trị methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp phẫu thuật

chửa ngoài tử cung sau điều trị methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Nhận xét kết quả phẫu thuật chửa ngoài tử cung sau điều trị

methotreat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chửa ngoài tử cung

1.1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung

mà làm tổ ở một vị trí khác ngoài buồng tử cung Chửa ngoài tử cung có thểgặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới hơn 95% số trường hợp CNTCxảy ra ở vòi trứng [4]

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung

- CNTC đã được ghi nhận từ thế kỷ thứ XI Trường hợp được mô tả đầutiên vào năm 1637 trong cuốn Bài giảng Sản khoa của Mauriceau do mổ xácmột nữ tù nhân [5], [6]

Vào cuối thế kỷ XVII các thầy thuốc cho rằng bào thai của CNTC lànguyên nhân chính gây tử vong mẹ, họ đã tìm cách làm chết bào thai bằngcách cho bệnh nhân nhịn ăn, dùng thuốc tẩy nhưng không kết quả Đây đượccoi là cơ sở đầu tiên của phương pháp điều trị CNTC bằng thuốc

Năm 1884 Chodes.M đã thực hiện phẫu thuật trong điều trị CNTC Từ

đó tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 60% [6]

Năm 1960 Việt Nam sử dụng phương pháp nội soi chẩn đoán sớm CNTC

do Đinh Văn Thắng cùng với chuyên gia Y tế Hungari thực hiện

Năm 1977 Braunch và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiênđiều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp [6]

Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên sử dụng Methotrexat điều trịCNTC chưa vỡ với tỷ lệ thành công 83% Sau đó phương pháp nàyđược áp dụng nhiều nơi trên thế giới [3]

Ở Việt Nam việc điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ năm 1998.Năm 2003 điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX được áp dụng tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương và một số địa phương khác

1.1.3 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

1.1.3.1 Giải phẫu và mô học vòi tử cung

+ Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung,dài 10 - 12 cm, nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loarộng 7 - 8 mm gọi là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối vớisừng tử cung, thông vào buồng tử cung rộng 3 mm

+ Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn [7]:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, khẩu kính rấthẹp, dưới 1mm

- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài khoảng 2-4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, khẩukính 1mm

- Đoạn bóng: dài khoảng 5-7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng nốigiữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống có những nếp gấp của lớp niêm mạc

- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu

có từ 10-12 tua, mỗi tua dài khoảng 1- 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dínhvào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [4]

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc.Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng vàđộng mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùngnối cung cấp máu cho VTC

1.1.3.2 Sinh lý vòi tử cung

Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron.Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch vàgiảm thúc tính vòi tử cung Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cungnhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi noãnđược thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ Trên đường

di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Những cản trở trong quátrình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [8], [9]

1.2 Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

1.2.1 Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất CNTC Tác nhân gây viêmlàm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc vòi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi

tử cung, những tế bào biểu mô bong ra tạo thành những ổ hoại tử và loét sâuvào lớp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở VTC, hậu quả làm hẹplòng VTC, thành tử cung dày và cứng giảm nhu động, mất hoặc giảm các tếbào có lông và tế bào tiết nhầy, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào cũng nhưluồng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm dichuyển của trứng Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ,lạc nội mạc TC làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cảntrở sự di chuyển của trứng [10], [11]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyểnhoá của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đốivới việc hút trứng làm tổ

Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểukhung gây vô sinh, và 5% dẫn đến CNTC [12]

Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến CNTC TheoOakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia trong dân số khoảng từ 2% đến 12% lànguyên nhân gây vô sinh và CNTC Một nghiên cứu của Mỹ và Thụy Điểncho thấy 50% CNTC có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia,trong khi nhóm chứng là 20% [13]

1.2.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung

Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng

từ 7 đến 13 lần Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần có thai sautăng lên 1,7 lần [11], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC lên

3 - 4 lần [14], tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC [15]

1.2.3 Sử dụng các biện pháp tránh thai

Người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC Theo Phạm Thanh

Hiền (1998) Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là 3% Nguyễn Minh Nguyệt(1989) là 17,9% Tạ Thị Thanh Thủy (1997) là 17% [16] Như vậy dụng cụ tửcung ngăn không cho thai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn thailàm tổ ngoài buồng tử cung

1.2.4 Hút thai và sẩy thai tự nhiên

Tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm giatăng CNTC [17]

1.2.5 Vô sinh

Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân ngườibệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bấtthường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nênnguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao

Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinhtrong ống nghiệm, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [18]

1.2.6 Những yếu tố nguy cơ khác

- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kémphát triển, có túi thừa, thiểu sản VTC

- Trào ngược dòng máu trong VTC, lạc nội mạc tử cung, khối u ở tiểukhung, u buồng trứng sẽ làm rối loạn chức năng của vòi tử cung

- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đivòng qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường dichuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổkiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [18]

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặcchửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bịgiữ lại và làm tổ trong VTC [19].

1.3 Giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung

Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cunggiống như một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tửcung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục

Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi

ở tiêu bản bệnh phẩm [20]

Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác như số lượng hồngcầu, bạch cầu, huyết sắc tố, chức năng gan, thận để đánh giá toàn trạngbệnh nhân

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tìnhtrạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [21]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnhnhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt khôngđều,không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [4]

- Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầythuốc, sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một, sẫmmàu, liên tục hay không, có khi lẫn màng Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh

nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% vàgiá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [22].

- Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC Mức độ đau có thể rấtkhác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên đau bụng dưới hay toàn ổ bụngtùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ của khối chửa [4]

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Khi chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hìnhnhất là thể lụt máu ổ bụng Đôi khi người bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệuhiếm gặp nhưng có giá trị Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu,tuy nhiên khi khối chửa chưa vỡ đôi khi triệu chứng toàn thân rất mơ hồ [4]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

- Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứngvới tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắm thấykhối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất cógiá trị chẩn đoán [22]

- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu trongtúi cùng Douglas thì bệnh nhân rất đau

- Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấuhiệu gì bất thường [21]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Định lượng beta HCG

Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửcung Bản chất hCG là một glycoprotein có cấu trúc giống hormonglycoprotein của tuyến yên như FSH, LH, TSH Phân tử hCG được cấu tạogồm 2 chuỗi anpha và bêta, hai chuỗi này được gắn kết với nhau bởi liên kếtkhông đồng hoá trị, kỵ nước và tĩnh điện Trọng lượng phân tử của hCG là

36700 dalton Chuỗi α giống chuỗi α của các hormon LH, FSH, TSH Chuỗi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử

của hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons và giống chuỗi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử của LH 80%,chỉ khác là có thêm 1 đoạn peptid tận cùng gồm 24 acid amin Chính đoạnpeptid tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG nên không gây phảnứng chéo với LH Do đó định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG chính xác hơn rất nhiều so vớiđịnh lượng hCG toàn phần Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua thận.Khi lọc qua thận, chuỗi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG bị giáng hoá do bị bẻ gẫy ở vị trí acid amin thứ

44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ phân này làm giảmhoạt tính sinh học của βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG Thời gian bán huỷ của 2 chuỗi α, βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử ngắn hơn sovới phân tử hCG nguyên vẹn Theo Pary và cộng sự thời gian bán huỷ củahCG trong huyết tương là 24h Trong thai nghén bình thường, βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG tăngnhanh chóng từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9 Chuỗi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG bao giờ cũng tăngnhanh hơn và có nồng độ cao hơn chuỗi αhCG trong suốt thời kỳ thai nghén.Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36-48h Tỷ

lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thainghén không bình thường Theo Kadar, Pittaway nhận thấy trong chửa ngoài

tử cung nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bìnhnguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài > 7 ngày, thời gian bán huỷ kéo dài

> 1,4 ngày Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG trong huyết thanh rất thayđổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn Mối liên quan giữa nồng độβhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG và kích thước khối thai rất lỏng lẻo với r < 0,1 Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG ≥ 700 IU/l

có giá trị nhất trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ đặc hiệu 75%,giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [22]

1.4.2.2 Siêu âm

- Dấu hiệu trực tiếp thấy hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể có

âm vang thai, tim thai

- Dấu hiệu gián tiếp là tử cung rỗng, khối âm vang bất thường nằm bên

tử cung hay cùng đồ douglas có dịch [23]

- Theo Vương Tiến Hoà siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn haivòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trịchẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoándương tính 93% [22].

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung.

Những hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung hay gặp:

- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường,không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tácdụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung Vìvậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung

là một gợi ý để chẩn đoán CNTC

- Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ởvòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi cóhình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [24]

- Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy haygần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khitrứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc Khi trứng làm

tổ đoạn vòi TC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là

chửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một gócbuồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa.Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạcbuồng tử cung Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽrất khó khăn [25].

- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tửcung Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cungphát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm

tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [25]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạcphát triển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau khôngphẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một

vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung [26]

- Dịch ở túi cùng Douglas: khi có dịch cùng đồ thì thường là muộn dokhối thai bị rỉ máu hoặc vỡ [26]

Siêu âm kết hợp với định lượng hCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC.Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trênsiêu âm khi nồng độ hCG từ 700 đến 1000mUI/ml Vương Tiến Hòa (2002)cũng cho rằng: khi nồng độ hCG trên 700mUI/ml, siêu âm đầu dò âm đạo màkhông thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [22]

1.4.2.3 Định lượng progesterone trong huyết thanh

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm cóthể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độβhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: CNTC,thai chết lưu tuy nhiên đây không phải xét nghiệm phổ biến [27]

1.4.2.4 Hút buồng tử cung

Nong và nạo buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máunhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5ng/

ml và βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG không tăng sau 48h Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phảnứng ngoại sản mạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không

rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng hCG có giá trị tiên đoán cao [4]

mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC Mặt khác qua nội soi có thểtiến hành phẫu thuật được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi,tránh được mất máu

Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG trên 700mUI/ml vàsiêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổbụng chẩn đoán [22]

Hình 1.2 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [21].

1.5 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng

1.5.1.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạngtốt, mạch, huyết áp ổn định

- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụkhông đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa

- Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể cókhối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thaidương tính

Theo Dương Thị Cương (1991), chẩn đoán sớm CNTC tại Bệnh ViệnPhụ sản Trung ương là 2%, nhưng theo Vương Tiến Hoà (2002) là 69% [21]

1.5.1.2 Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiệnđột ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cungbập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêuDouglas) [28]

1.5.1.3 Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy

Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hếtđau khi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặcnạo thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [4]

1.5.1.4 Thể huyết tụ thành nang:

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếumáu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rốiloạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ Siêu âm cạnh tử cung có khối

âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khốimáu tụ to hay nhỏ, kết quả xét nghiệm phát hiện thai (+) [26]

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

1.5.2.1 Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung

CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong

đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 - 4%, các

vị trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng)chiếm ít hơn 5% [28]

Hình 1.3 Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung.

1.5.2.2 Khối chửa ở buồng trứng

Người bệnh đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc Mởbụng có điểm chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi tử cung bình thường Xétnghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán [4].

1.5.2.3 Chửa trong ổ bụng

Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai, nhưng khám có cảmgiác thai ở ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung, có thể xác định đượcngôi thai Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm [29]

1.5.2.4 Khối chửa ở ống cổ tử cung

Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tựnhiên, tỷ lệ chửa ống cổ tử cung gia tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm [30]

1.5.2.5 Các vị trí hiếm gặp

Nhiều tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp như: chửa trongdây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30.000 thai), chửa ởcác tạng như gan, lách và chửa trong cơ tử cung [29]

1.6 Điều trị chửa ngoài tử cung

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển.Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫuthuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa Hiện nay có hai phương phápphẫu thuật:

1.6.1.1 Phẫu thuật mở

Cắt bỏ vòi tử cung tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trịCNTC, nhất là ở các trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng

a/ Phương pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [31], [32]:

+ Chỉ định bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyênvẹn, kích thước < 4 cm, βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG < 20.000 mUI/ml

+ Kỹ thuật: mở ổ bụng, lấy khối chửa nhẹ nhàng hạn chế tổn thươngVTC Khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu 5/0, không khâu niêm mạc.

b/ Phương pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC [31]:

+ Chỉ định bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửakhông nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thước > 4cm,βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG > 20.000 mUI/ml

+ Kỹ thuật: vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung,khâu vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng

c/ Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang

Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khốiCNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khănsau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [33]

d/ Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp

- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trìhoãn, sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ Khi

mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong

- Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhânchưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếukhông kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuậtcắt tử cung hoàn toàn [4]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi

Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến

1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi Năm 1997chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiệnnay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC.PTNS không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ởnhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái Bình Dương Ở

Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện

Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuậtCNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ địnhPTNS Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trongnhững trường hợp khó chẩn đoán [4]

* Chỉ định của PTNS: chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng

* Chống chỉ định trong điều trị bảo tồn vòi tử cung

- Chống chỉ định tuyệt đối: chống chỉ định chung của gây mê, rối loạnhuyết động, kích thước khối chửa > 6cm, lượng hCG trên 20.000mIU/ml

- Chống chỉ định tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dínhnhiều ở tiểu khung

- Kích thước khối chửa 4cm, chửa ở kẽ vòi tử cung

+ Kỹ thuật

* Kỹ thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung:

- Nếu có chảy máu thì hút và rửa ổ bụng

- Dùng que gảy và kẹp không gây chấn thương để bộc lộ khối chửa,đánh giá tình trạng vòi tử cung bên đối diện

- Người phụ kẹp và cố định khối chửa, phẫu thuật viên dùng dao điệnđơn cực mở dọc bờ tự do của vòi tử cung 1cm ở vị trí khối chửa

- Lấy mô rau thai: dùng ống hút, vừa hút vừa rửa, lấy hết mô rau thai vàmáu cục hoặc dùng kẹp để gắp mô rau thai ra một cách nhẹ nhàng.

- Kiểm tra chảy máu: nếu có chảy máu ở mép rạch vòi tử cung hoặcdiện rau bám, dùng dao điện lưỡng cực cầm máu ở mức tối thiểu

* Phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung.

- Đầu tiên hút hết máu, rửa ổ bụng (nếu có chảy máu), đánh giá tìnhtrạng vòi tử cung bên đối diện

- Người phụ dùng kẹp nâng khối chửa lên, phẫu thuật viên dùng daolưỡng cực đốt cầm máu từ eo vòi tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọctheo bờ mạc treo vòi tử cung

- Phần cắt bỏ được lấy ra bằng cách cho vào túi plastic đưa qua thành bụng

- Rửa và hút sạch ổ bụng

1.6.2 Điều trị nội khoa

Thuốc được sử dụng trong điều trị nội khoa là Methotrexat (MTX), làchất cạnh tranh với acid folic (là thành phần quan trọng trong chu trình làmviệc và tăng trưởng của tế bào, giúp tế bào sinh sôi và phát triển), gây độc cho

Theo Barnhart điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung rất an toàn, hiệuquả kinh tế hơn so với phẫu thuật, khả năng bảo tồn chức năng sinh sản trongtương lai tương tự như phẫu thuật bảo tồn Năm 1998, Keefe và Wald đánhgiá kết quả có thai sau điều trị bảo tồn bằng MTX tại Brighan: 170 bệnh nhân(1989 - 1994) 57 trường hợp có thai trở lại trong đó có 46 bệnh nhân thaitrong tử cung [3] Nghiên cứu của Frank W.Ling, trong 287 bệnh nhân chửangoài tử cung điều trị nội khoa thì tỷ lệ thành công là 92,9% [36] Trong 10bệnh nhân có kích thước khối chửa từ 3,5 cm tới 4 cm tỷ lệ khỏi là 90% Tácgiả chỉ sử dụng tối đa 2 liều MTX 50 mg tiêm bắp Thành công sau tiêm mũi

1 là 82,5% và sau tiêm mũi 2 là 92,5%

Trong nước, một nghiên cứu lần đầu tiên thực hiện tại Bệnh viện HùngVương thành phố Hồ Chí Minh năm 1999, điều trị trên 13 trường hợp đãthành công 11 ca (84%) Về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệthai trong tử cung không khác hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát chửa ngoài tửcung thấp hơn nhóm nội soi ổ bụng [37] Một thử nghiệm lâm sàng không đốichứng được thực hiện tại đây từ 1/2000 đến 1/2001 của các tác giả Tạ ThịThanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn trong 86 trường hợp, tỷ lệ thành công là90,5% Tất cả các bệnh nhân này đều được chẩn đoán chửa ngoài tử cungchưa vỡ với nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG ban đầu < 2000 UI/l, kích thước khối thai ngoài tửcung không quá 3cm Mỗi bệnh nhân được tiêm bắp 1 liều MTX, sau đó đượcsiêu âm và thử βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG Liều 2 được nhắc lại khi sau 1 tuần nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG khônggiảm hơn 15% hoặc tăng cao hơn ban đầu, tối đa là 3 liều Kết quả: 57,9%dùng 1 liều, 33,7% dùng 2 liều và 8,4% dùng 3 liều Thời gian để βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG âmtính là 14,5 ngày và thời gian khối thai biến mất trên siêu âm là 33,8 ngày

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ SảnHải Phòng năm 2004, tỷ lệ thành công đạt 83,5% [38] Tỷ lệ vòi thông sauđiều trị là 74% Tác giả chọn các bệnh nhân chửa ngoài tử cung có nồng độβhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG từ 100 đến 8500 UI/l Sau tiêm 48h, tác giả cho định lượng lại βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG,nếu giảm > 15% kết hợp với lâm sàng ổn định và siêu âm không có dấu hiệu

vỡ khối chửa thì tiên lượng tốt và thử lại ngày thứ 7 Các tác giả Ling, Sauner,

Tạ Thị Thanh Thuỷ tiên lượng kết quả điều trị dựa vào định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG từngày thứ 4 tới ngày thứ 7 vì tại thời điểm này diễn biến về nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCGtương đối ổn định để quyết định hướng điều trị tiếp tục Trong nghiên cứu củaNguyễn Văn Học: 5 trường hợp thất bại thử βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG sau 48h có 1 trường hợpβhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG giảm < 15% và 2 trường hợp βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG tăng >15% [38] Theo Ling FW,Gary Lipscomb thì giá trị tiên lượng kết quả điều trị dựa vào nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCGngày thứ 4 đạt tỷ lệ thành công 90,1% so với ngày thứ 7 là 92,3%

Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản TrungƯơng năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% vớichỉ định tối đa 3 liều MTX Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là38,1% và chỉ 6,7% điều trị 3 liều Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là96,6% nhóm tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [39]

1.7 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexat

1.7.1 Methotrexat

Cấu trúc hóa học của methotrexat: C20H12N80.

Dược lực học: methotrexat là thuốc chống ung thư, kháng acid folic là

chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic, là thuốc ức chế chuyển hoá gâyđộc tế bào MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bàotăng trưởng mạnh như tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường MTX

có thể phá huỷ tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành MTX làm gián đoạnquá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [36]

Dược động học: khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố

rất nhanh, đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch MTX dễ khuếch tán vào các

mô, có nồng độ cao nhất trong gan và thận, thuốc cũng khuếch tán vào dịchnão tủy Phần lớn thuốc đào thải qua nước tiểu trong vòng 24 - 30h trong điềukiện chức năng thận bình thường Thời gian bán hủy của MTX kéo dài ở

người suy thận, có thể gây nguy cơ tích lũy và ngộ độc nếu không điều chỉnhliều thích hợp [40].

Chỉ định: có phổ chống ung thư rộng và có thể được dùng đơn độc

hoặc phối hợp với các thuốc khác Dùng điều trị ung thư vú, ung thư nguyênbào nuôi, chửa ngoài tử cung, có thể phối hợp điều trị bạch cầu cấp hay dïngliều cao có thể điều trị ung thư phổi

Chống chỉ định: suy thận, suy gan, suy tủy và phụ nữ mang thai hay

cho con bú hoặc bệnh nhân suy kiệt

Đường dùng: chủ yếu dùng đường tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.

Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau đầu, buồn nôn, tiêu chảy,tăng men gan, đôi khi dùng kéo dài có thể ức chế tủy xương, giảm tiểu cầu

1.7.2 Phác đồ đơn liều

- Phác đồ số 1: áp dụng ở phổ biến ở các bệnh viện trên thế giới và

Việt Nam

+ Ngày 1 là ngày điều trị MTX

+ Kiểm tra lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG lần 2 và 3 vào ngày 4 và ngày 7

+ Nếu sự giảm βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG giữa ngày 4 và 7 dưới 15%, một liều MTX thứ 2.+ Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG giảm hơn 15% giữa ngày thứ 4 và thứ 7, theo dõi và địnhlượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG đến khi ≤ 5 mUI /ml

+ Sau ngày 7, cần kiểm tra βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG hàng tuần Nếu bất kỳ kết quả nào chothấy mức βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG không giảm > 15% so với tuần trước, cần thêm 1 liều MTX [41]

- Phác đồ số 2: đây là phác đồ đang được áp dụng tại BVPSTƯ [42].

+ Ngày 1 là ngày điều trị MTX, với liều 50 mg/m2 da

+ Kiểm tra lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG lần 2 vào ngày 7

+ Cho thêm một liều thứ hai MTX nếu nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG vào ngày 7không giảm xuống ít nhất 30% so với mức của ngày 1

+ Sau ngày 7, cần kiểm tra βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG hàng tuần Nếu bất kì kết quả nào chothấy mức βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG giảm < 30% so với ngày 1, cần thêm 1 liều MTX 50 mg/m2.βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG tiếp tục được kiểm tra hàng tuần cho đến khi < 15 IU/l.

Phần lớn chỉ chỉ định tối đa là 3 liều MTX, một số rất nhỏ sử dụng đếnliều thứ 4 Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG giảm < 30% giữa những lần đo hàng tuần sau liều thứ 3,

có thể thực hiện mở VTC hoặc cắt VTC qua nội soi ổ bụng [42]

- Cách dùng: Sử dụng MTX 50 mg/m2 da hoặc 1 mg/kg, tiêm bắp

1.7.3 Phác đồ đa liều

- Cách dùng

• Phác đồ đa liều cố định

- Ngày 1, 3, 5, 7: MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg

- Ngày 2, 4, 6, 8: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg

Theo dõi

- Ngày 1, 4, 7: βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG

+ Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG giảm < 15 % từ Ngày4 - Ngày7 liều MTX thứ 2

+ Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG giảm > 15 % từ Ngày4 - Ngày7 βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG mỗi tuần đến khi

< 5 mUI /ml

- Ngày 14: βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG

+ Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG giảm < 15% từ ngày 7 - ngày 14 liều MTX thứ 3

+ Nếu βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG giảm > 15% từ ngày 7 - ngày14 βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG mỗi tuần đến khi

< 5 mUI / ml

- Ngày 21 và Ngày 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG giảm < 15% chỉđịnh nội soi ổ bụng

• Phác đồ đa liều thay đổi

- Ngày 1: βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG, MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg

- Ngày 2: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg

- Ngày 3: βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG, so với Ngày 1

+ Nếu giảm < 15%, MTX

+ Nếu giảm > 15%, theo dõi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL

- Ngày 4: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX ngày 3

- Ngày 5: βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG, so với ngày 3

+ Nếu giảm < 15% MTX

+ Nếu giảm > 15%, theo dõi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL

- N6: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX ngày 5

- Ngày 7: βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG, so với ngày 5

+ Nếu giảm < 15% MTX

+ Nếu giảm > 15%, theo dõi βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử-hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL

- Ngày 8: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX ngày 7

1.7.4 Tiêm methotrexat vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm

- Cách dùng: dùng MTX liều 10 - 25 mg tiêm trực tiếp vào khối chửa

dưới hướng dẫn của siêu âm

- Hạn chế: rất khó thực hiện vì cần phải có sự phối hợp giữa bác sĩ siêu

âm và bác sĩ điều trị, kỹ thuật khó và phức tạp không phải lúc nào, cơ sở nàocũng có thể thực hiện được, ngoài ra nguy cơ vỡ khối chửa khi tiêm

1.8 Phác đồ điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện phụ sản trung ương

1.8.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đơn liều [42]:

+ CNTC chưa vỡ

+ Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG ban đầu ≤ 5000 UI/L

+ Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm, không cóhoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng

+ Huyết động ổn định

1.8.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đa liều [43]:

+ Huyết động học ổn định (không shock)

+ Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG > 5.000 mIU / ml và ≤ 10.000 mIU / ml.

+ Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm)

+ TNTC đoạn kẽ < 3cm

1.8.3 Chống chỉ định điều trị nội khoa

- Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HAtụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

- Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượngdịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

- Có phối hợp thêm thai trong tử cung

- Đang cho con bú

- Dị ứng với MTX

- Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suygiảm miễn dịch

- Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

- Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu <100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rốiloạn yếu tố đông máu )

1.8.4 Những chỉ định phẫu thuật trong điều trị CNTC bằng MTX:

- Bệnh nhân sốc

- Bệnh nhân đau nhiều

- Có dấu hiệu chảy máu trong

- Khối chửa xuất hiện tim thai

- Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm hoặc tăng lên

- Bệnh nhân không hợp tác điều trị nội khoa

1.9 Một số nghiên cứu điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung

Năm 1982 Tanaka T thông báo điều trị một trường hợp CNTC chưa vỡ

ở kẽ bằng methotrexate thành công với liều 50 mg/m2 da [44]

Năm 1997, Thoen và Creinin nghiên cứu 47 trường hợp CNTC đượcđiều trị bằng MTX liều 50 mg/m2 da, nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG trước điều trị ≤ 5000 UI/l

và nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG được định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7, sau đó là hàngtuần Kết quả 43 trường hợp điều trị thành công (91,5%), trong đó 36 trườnghợp điều trị một lần tiêm, 7 trường hợp điều trị hai lần tiêm, 4 trường hợp thấtbại phải phẫu thuật [45]

Năm 1999, Lipscomb H và cộng sự đã nghiên cứu 350 trường hợpCNTC điều trị nội khoa tỷ lệ thành công là 92,9% Tác giả sử dụng tối đa 2liều, thành công sau tiêm mũi 1 là 82,5%và sau tiêm mũi 2 là 92,5% [46]

Năm 2003, Barnhart K công bố các nghiên cứu từ 1966 đến 2001 trên

1327 trường hợp điều trị bằng MTX với 1067 trường hợp được điều trị bằngMTX đơn liều đạt tỷ lệ thành công 88,1%, 260 trường hợp điều trị bằng MTX

đa liều đạt tỷ lệ thành công 92,7% [47]

Năm 2004, Tạ Thị Thanh Thuỷ bệnh viện Phụ sản Hùng Vương đãtriển khai áp dụng điều trị CNTC bằng MTX Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG đưa vào điều trị

là từ 40 UI/L đến 2000 UI/L, với liều 50 mg cho tất cả đối tượng, tối đakhông quá 3 liều Kết quả điều trị tỷ lệ thành công đạt 90,9%, thời gian βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCGtrở về âm tính là 13 ± 10 ngày, thời gian khối chửa không quan sát thấy trênsiêu âm là 31,8 ± 20,7 ngày [37]

Năm 2004, Nguyễn Văn Học đã nghiên cứu 103 trường hợp điều trịMTX tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG trước khi điều trị từ

120 - 8500 UI/L, với liều 50 mg/m2 da tiêm bắp, tối đa không quá 3 liều Tỷ

lệ thành công sau tiêm mũi 1 là 65%, sau tiêm mũi 2 là 81,5% và sau mũi 3 là83,5% Trong 17 trường hợp thất bại có 14 trường hợp phẫu thuật nội soi cắtVTC và 3 trường hợp mổ mở cắt VTC Có 20 trường hợp có tác dụng phụ củathuốc, không có dấu hiệu ngộ độc thuốc [38]

Năm 2010, Hà Minh Tuấn nghiên cứu 425 trường hợp CNTC tại Bệnhviện Phụ sản Trung ương được điều trị bằng MTX phác đồ đơn liều Nồng độ

βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG trước điều trị từ 15 - 8182 UI/L Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thànhcông chung đạt 87,1% Trong đó, nhóm βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG ≤ 5000 UI/L tỷ lệ thành công87,7% [48].

Năm 2011, Phạm Thị Thanh Hiền nghiên cứu 385 bệnh nhân CNTC tạiBệnh viên Phụ sản Trung ương được điều trị bằng MTX Nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCGtrước điều trị từ 18 - 7543,6 UI/L Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành côngchung đạt 87,9% Trong đó, nhóm βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG < 5000 UI/L, tỷ lệ thành công là88,6%, nhóm βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG > 5000 UI/L, tỷ lệ thành công là 62,5% [49]

Năm 2011, Nguyễn Bích Thủy nghiên cứu 172 bệnh nhân CNTC đượcđiều trị bằng MTX theo phác đồ đơn liều và đa liều với liều 50 mg/bệnh nhân, tỷ

lệ thành công nhóm bệnh nhân đơn liều là 86,0%, nhóm đa liều là 90,3% [50]

Năm 2012, Trần Chiến Thắng nghiên cứu so sánh 160 bệnh nhânCNTC chưa vỡ chia làm 2 nhóm ( mỗi nhóm 80 bệnh nhân) được điều trị bảotồn bằng mổ nội soi bảo tồn và MTX, tỷ lệ thành công ở nhóm điều trị bằngMTX là 93,75% với liều 1 mg/kg thể trọng [51]

Năm 2013, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu 144 trường hợp CNTC tạiBệnh viện Phụ sản Hà Nội được điều trị bằng MTX đơn liều, tỷ lệ thành công84,7% [52]

Năm 2015, Sendy F và cộng sự nghiên cứu 225 trường hợp CNTCđược điều trị với phác đồ đơn liều, tỷ lệ thành công là 90% trong đó 67%thành công với 1 mũi MTX [53]

Năm 2016, Nguyễn Quang Tuyến nghiên cứu 126 các trường hợp điềutrị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều thất bại tại BệnhViện Phụ sản Trung ương 2010 - 2014 Có 95,2 % số trường hợp có kíchthước khối chửa tăng lên trên siêu âm, 88,9% có dịch ổ bụng tăng lên trênsiêu âm, 73,8% có đau bụng tăng lên Một tuần đầu sau can thiệp bằng MTX:

có 56,3% số trường hợp có nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG tăng lên hoặc giảm < 30% so với

trước khi can thiệp Hai tuần sau can thiệp bằng MTX: có 46,1% số trườnghợp có nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG tăng lên hoặc giảm < 30% so với nồng độ βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tửhCG saucan thiệp bằng MTX một tuần [54].