Nghiên cứu về chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010

Điều trịhóa chất có rất nhiều ưu điểm, đặc biệt là với UNBN có di căn, điều mà phẫuthuật không thể giải quyết được [4] [41] [60].Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là trung tâm sản khoa lớn nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nguyên bào nuôi (BNBN) là bệnh phát triển từ tế bào nuôi của tổchức rau thai, rồi xâm lấn vào tổ chức của người mẹ Bệnh bao gồm chửatrứng (CT) và u nguyên bào nuôi (UNBN) Trong đó CT lại chia ra thànhchửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP) còn UNBNđược chia thành chửa trứng xâm lấn (CTXL) và ung thư nguyên bào nuôi(UTNBN) Còn một dạng bệnh nguyên bào nuôi ác tính là u nguyên bào nuôivùng rau bám (UNBNVRB), tuy nhiên dạng này hiếm gặp và xuất hiện chủyếu sau đẻ Bệnh nguyên bào nuôi là một bệnh hay gặp trên thế giới đặc biệttại các nước Châu Á và Việt Nam [7], [14], [48]

Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh lý đặc biệt, trong đó hình tháitổn thương có thể chuyển từ hình thái quá sản (chửa trứng) sang hình tháikhối u (UTNBN hay CTXL) Nguyễn Thìn (1982) [15] thấy rằng ở Việt Namgiai đoạn 1970 đến 1979, tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/680 sản phụ, Dương ThịCương (1998) [27] đưa ra tỷ lệ này là 1/650 Theo Đinh Xuân Tửu (1983)[17] một phần ba số bệnh nhân CT tiến triển thành UNBN Còn trong số cáctrường hợp bị UNBN thì 97% xuất hiện sau chửa trứng

Tại Trung Quốc chửa trứng chiếm khoảng 0,78 – 0,81/1000 phụ nữ cóthai [44] [52], tại Nhật Bản tỷ lệ này là 3,05/1000 [57] Tại Mỹ, 1/1500-2000phụ nữ có thai bị chửa trứng, tỷ lệ chửa trứng toàn phần biến chứng thànhchửa trứng xâm lấn vào khoảng 10 – 15%, tỷ lệ biến chứng thành ung thưnguyên bào nuôi khoảng 1/40 sau chửa trứng, 1/150 000 sau đẻ [28] [56] [57].Tại Châu âu tỷ lệ chửa trứng là 1/1000 phụ nữ có thai, chửa trứng xâm lấn là1/12 000, ung thư nguyên bào nuôi là 1/40 000 [62]

U nguyên bào nuôi sau chửa trứng là bệnh nguyên bào nuôi ác tính xuấthiện sau chửa trứng Đó có thể là chửa trứng xâm lấn hay ung thư nguyên bàonuôi Tùy theo từng bệnh mà các triệu chứng xuất hiện sớm hay muộn, tiếntriển nhanh hay chậm và tiên lượng là khác nhau U nguyên bào nuôi nếuđược phát hiện sớm có thể điều trị khỏi 100% Nếu phát hiện và điều trị muộnthì tỷ lệ khỏi thấp hơn khoảng 50 – 70% Do đó yêu cầu tất yếu là phải chẩnđoán sớm và có phác đồ điều trị phù hợp để đạt được mục tiêu là khỏi bệnhhoàn toàn Trước đây, UNBN được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật nhưngkết quả rất thấp Từ những năm 1950 trở đi việc điều trị chủ yếu dựa vào hóachất và tỷ lệ thành công tăng lên cùng với những loại hóa chất mới Điều trịhóa chất có rất nhiều ưu điểm, đặc biệt là với UNBN có di căn, điều mà phẫuthuật không thể giải quyết được [4] [41] [60].

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là trung tâm sản khoa lớn nhất của cảnước, tại đây đang theo dõi và điều trị cho nhiều bệnh nhân u nguyên bàonuôi sau chửa trứng, vì vậy việc chẩn đoán sớm cũng như tiên lượng đượcbệnh u nguyên bào nuôi để từ đó có phác đồ điều trị một cách tốt nhất có ýnghĩa hết sức quan trọng Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu về chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010”.

Mục tiêu của đề tài là:

1 Nhận xét về chẩn đoán u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010.

2 Nhận xét các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nguyên bào nuôi bình thường

1.1.1 Sự phát triển của trứng và sự hình thành nguyên bào nuôi [6]

* Tuần lễ thứ nhất:

Sau khi thụ tinh 3 - 4 ngày, trứng phát triển ở giai đoạn phôi dâu từ 8 - 16 tếbào mầm Khoảng từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 6 sau khi thụ tinh, trứng ở giaiđoạn phôi nang chứa khoảng 50 tế bào, chúng được sắp xếp như sau:

- Một lớp tế bào đơn, bao xung quanh là những tế bào trụ, mầm mốngcủa nguyên bào nuôi

- Một đám khoảng chục tế bào với kích thước to hơn tụ tập lại tạo thànhmột cực đó là mầm thai

- Một nang ở trung tâm

- Từ ngày thứ 11 - 12 phát triển hệ thống tuần hoàn tử cung khoanghốc Trứng hoàn toàn vùi sâu vào niêm mạc tử cung, nguyên bào nuôi hoàntoàn bao quanh mầm thai, những khoang hốc thông nhau, nội mạc tử cungphủ lên bề mặt trứng tạo thành ngoại sản mạc trứng

- Đĩa nguyên bào nuôi được hình thành là một khối đặc gồm 2 lớp tếbào nằm liền sát với niêm mạc tử cung Hợp bào ở phía ngoài, đơn bào ở phíatrong, lớp hợp bào nuôi phát triển mạnh, tiến sâu vào nội mạc tử cung, tiết ra

enzym phá hủy nội mạc Các nguyên bào nuôi giai đoạn này được gọi lànguyên bào nuôi trước lông rau Các nguyên bào nuôi chưa được biệt hóa,Chính sự hình thành và phát triển của ung thư nguyên bào nuôi tương ứng vớigiai đoạn này.

- Từ ngày 13 hình thành lông rau cấp 1, có sự xâm lấn vào trong mạchmáu của người mẹ, trục của đơn bào nuôi xuất hiện trong lớp hợp bào nuôi

- Từ tháng thứ năm, đơn vị tuần hoàn tử cung rau có hình thái ổn định chođến lúc đẻ, từ bốn tháng rưỡi lớp hợp bào nuôi mỏng đi và lớp đơn bào nuôi dầndần biến đi chỉ còn lại di tích đơn bào nuôi tập trung thành từng đám nhỏ

1.1.2 Các dạng nguyên bào nuôi và sự chế tiết hormon [18]

Có 3 dạng nguyên bào nuôi: Hợp bào nuôi, đơn bào nuôi và nguyênbào nuôi trung gian

Hợp bào nuôi và đơn bào nuôi bao phủ bên ngoài gai rau

- Hợp bào nuôi là những tế bào biệt hóa cao, nó có dao diện với tuầnhoàn của mẹ và chế tiết phần lớn hormon của rau thai, không có hoạt độngphân bào một cách rõ ràng Hợp bào nuôi chế tiết Human ChorionicGonadotropin (hCG) vào ngày thứ 12 sau khi thụ tinh, sự chế tiết này tăng

nhanh và đạt đỉnh vào tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 sau đó giảm dần, vào tuần

40 thì sự chế tiết hCG tập trung tại một số điểm của hội bào nuôi

Human Placental Lactogen (hPL) cũng được chế tiết bởi hội bào nuôi từngày thứ 12 và quá trình chế tiết này tiếp tục tăng trong suốt thời kỳ thai ngén

- Đơn bào nuôi là những nguyên bào nuôi nguyên thủy có hình đa giáchoặc hình oval, những nguyên bào nuôi này có một nhân và bờ rõ ràng, hoạtđộng phân bào của đơn bào nuôi rõ ràng Đơn bào nuôi không chế tiết cả hCG

và hPL

- Nguyên bào nuôi trung gian còn gọi là nguyên bào nuôi ngoài lôngrau, nguyên bào nuôi trung gian tạo thành những cột nguyên bào nuôi trong

hồ huyết và ăn vào màng rụng, động mạch xoắn và cơ tử cung vùng rau bám

có biểu hiện thâm nhiễm vào lớp màng rụng, cơ tử cung và mạch máu Đặctính của nguyên bào nuôi trung gian là xâm lấn vào thành của những đườngmạch máu lớn cho đến khi thay thế hoàn toàn thành mạch Nguyên bào nuôitrung gian chiếm đại đa số tế bào của bệnh lý UNBNVRB và nó tăng sinhmột cách quá mức ở vị trí rau bám Từ rất sớm, khoảng ngày thứ 12 sau khithụ thai, người ta nhận thấy xuất hiện hCG và hPL ở những ổ nguyên bàonuôi trung gian Tuy nhiên từ tuần thứ 6 sự chế tiết hCG biến mất, trong khi

đó sự chế tiết hPL đạt đỉnh vào tuần thứ 11 đến tuần thứ 15 của thai kỳ

1.1.3 Hoạt động của nguyên bào nuôi trong cơ thể mẹ

Ngoài vị trí chính tại vùng rau bám ở nội mạc tử cung, các NBN còn cóthể ăn sâu vào lớp cơ hay theo đường máu di chuyển tới các cơ quan kháctrong cơ thể mẹ

Schmorl (1983) là người đầu tiên tìm thấy NBN trong mô phổi của sảnphụ chết trong khi có thai hay trong khi đẻ, nhất la những trường hợp bị sảngiật Dauglas (1959) tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh hợp bào nuôi trongmáu tĩnh mạch của dây chằng rộng Tuy đó là hiện tượng bình thường có thể

gặp trong quá trình mang thai, song có một số tác giả như Bainborough(1951), Bordawil và Toy (1959) đã đưa ra những trường hợp mẹ tử vong vìtắc mạch do các NBN Theo Park (1958) thì phần lớn các NBN lên đến maomạch phổi sẽ bị tiêu đi bởi phản ứng tiêu bào Hiện nay người ta cho rằngtrong sự thoái triển của NBN có vai trò của các enzym Vì vậy tuy lượngNBN du nhập vào đường tuần hoàn tương đối lớn nhưng hiện tượng tắc mạchphổi khi có thai xảy ra rất ít [16].

1.2 Chửa trứng [8] [21] [25] [45] [35] [50]

Chửa trứng được các thầy thuốc Hy Lạp thời trung cổ biết đến như làbất thường của tổ chức thai nghén nhưng nguyên nhân của chửa trứng chỉđược biết đến vào cuối thế kỷ thứ mười chín

Đặc điểm cơ bản để chẩn đoán chửa trứng là có sự tăng sinh nguyênbào nuôi và lông rau thoái hóa nước

Chửa trứng được phân thành hai loại cơ bản đó là chửa trứng toàn phần

và chửa trứng bán phần dựa trên những tiêu chuẩn hình thái học về mặt đạithể, tế bào học về mặt vi thể và gen tế bào học Cả hai loại CTTP và CTBPđều có sự tăng trội về mặt số lượng nhiễm sắc thể xuất phát từ người bố

1.2.1 Mô bệnh học của chửa trứng [58]

+ Chửa trứng toàn phần được tạo bởi trứng rỗng với nguyên liệu gencủa mẹ bị mất hoặc không hoạt động, như vậy tổ chức chửa trứng là tổ chức

lạ hoàn toàn cấy ghép vào cơ thể người mẹ Bộ gen hay gặp nhất trong CCTP

là lưỡng bội thể 46XX, đó là kết quả của một tinh trùng 23X thụ tinh với mộttrứng rỗng và nhân lên gấp đôi Tạo thành đồng hợp tử

Đôi khi hai tinh trùng cùng thụ tinh cho 1 trứng rỗng tạo thành 46XY.+ Chửa trứng bán phần: Bộ nhiễm sắc thể hay gặp nhất là tam bội thểvới hai bộ nhiễm sắc thể từ phía bố và một bộ nhiễm sắc thể từ phía mẹ đó làkết quả của sự thụ tinh bởi hai tinh trùng với một trứng bình thường

Một số trường hợp hiếm gặp trong CTBP là có bộ gen tứ bội thể với ba

bộ nhiễm sắc thể có nguồn gốc từ bố và một bộ xuất phát từ mẹ

Bảng 1.1 Đặc điểm của CTTP và CTBP [24] [39]

toàn phần

Chửa trứng bán phần

Tổ chức phôi thai hay thai

Lông rau bị thoái hóa nước, sưng phù

Quá sản nguyên bào nuôi

Hình ảnh răng cưa của lông rau

Xâm lấn chất đệm của NBN

Nhiễm sắc đồ

Không

Rõ rệt, lan tỏaThay đổi, rõ rệtKhông

Không46XX, 46XY

CóThay đổi, thành ổThành ổ

CóCóTam bội, tứ bội thể

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

* Chửa trứng lâm sàng của chửa trứng toàn phần

+ Tuổi mẹ: Chửa trứng hay xẩy ra ở những người phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt

là trên 40 tuổi Người ta cũng nhận thấy tỷ lệ chửa trứng tăng lên ở những phụ

nữ dưới 20 tuổi Số lần có thai không có giá trị trong tiên lượng chửa trứng

+ Tuổi thai trung bình: Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hàonhận thấy tuổi thai trung bình của chửa trứng toàn phần khi nạo ở Việt Nam(2004) là 13,6 ± 1,0 tuần Trong khi đó tuổi thai trung bình khi nạo của chửatrứng bán phần khoảng 17,3 ± 2,1 tuần, cao hơn hẳn chửa trứng toàn phần.Tuổi thai cao nhất và thấp nhất của chửa trứng toàn phần lần lượt là 20,5 tuần

và 6 tuần, còn với chửa trứng bán phần là 32,5 và 8 tuần

* Triệu chứng cơ năng

+ Ra huyết âm đạo: Gặp ở phần lớn bệnh nhân chửa trứng toàn phần,chiếm tỷ lệ 89 – 97%, rong huyết có thể gây tình trạng thiếu máu ở người bệnh

+ Nghén nhiều: Nôn nhiều chiếm 20 - 30% các trường hợp Thôngthường những bệnh nhân có triệu chứng này thường đi kèm theo nồng độhCG tăng cao và tử cung to.

+ Nhiễm độc thai nghén: Xảy ra trong khoảng 10 - 30% các trườnghợp Những trường hợp tiền sản giật hay sản giật xẩy ra trong giai đoạn đầucủa thai nghén cần nghĩ tới chửa trứng Thường đi kèm theo tử cung to vànồng độ hCG cao

+ Biểu hiện lâm sàng của cường giáp trạng: Xảy ra trong 7% các trườnghợp, thường đi kèm với nồng độ hCG cao, với biểu hiện da ấm, nhịp timnhanh, run đầu chi, tuyến giáp to Hiếm gặp hơn là cơn cường giáp cấp

+ Các triệu chứng hiếm gặp khác: Tắc mạch do NBN, suy hô hấp, đôngmáu rải rác lan tỏa nội mạch…

* Triệu chứng thực thể

+ Tử cung lớn hơn so với tuổi thai chiếm khoảng 50% các trường hợpchửa trứng, khoảng 38 - 46% các trường hợp có tử cung lớn hơn tuổi thai 4 tuần

Đó là do sự tăng sinh của tổ chức thai trứng và máu đọng trong buồng tử cung

+ Nang hoàng tuyến: Chiếm tỷ lệ 20 - 40%, có thể có 1 hoặc 2 bên.Nang hoàng tuyến là hậu quả của buồng trứng kích thích quá mức do nồng độhCG cao Theo Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào nghiên cứutrên 94 bệnh nhân chửa trứng cho thấy tỷ lệ nang hoàng tuyến sau nạo thaitrứng chiếm 23,4% tỷ lệ này tương đương với nhận xét của một số tác giảkhác vào khoảng 20% [54] Tôn Nữ Tuyết Trinh cũng cho thấy tỷ lệ nanghoàng tuyến trong chửa trứng là 31% Tỷ lệ biến chứng UNBN khi có nanghoàng tuyến (40,9%) cao hơn tỷ lệ biến chứng khi không có nang hoàngtuyến (13,9%) Curry và cộng sự nhận thấy [36] [40] bệnh nhân có nanghoàng tuyến to thì 49% có nguy cơ biến thành bệnh UNBN, bệnh nhân có tửcung tương xứng với tuổi thai và lớn hơn so với tuổi thai thì nguyên cơ biến

thành bệnh UNBN là 25%, nếu có cả nang hoàng tuyến to và tử cung to hơntuổi thai thì nguy cơ biến thành bệnh UNBN lên đến 57%, ngược lại nếu tửcung nhỏ hơn tuổi thai thì nguy cơ biến thành bệnh UNBN chỉ có 11%.

* Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng bán phần

CTBP thường được chẩn đoán muộn hơn so với CTTP Những bệnhnhân bị CTBP hầu như không có các triệu chứng lâm sàng như chửa trứngtoàn phần Tử cung lớn hơn so với tuổi thai chỉ chiếm từ 4 – 11% Những dấuhiệu như nôn nghén nặng, cường giáp trạng, nang hoàng tuyến to, suy hô hấphầu như không gặp Nhiễm độc thai nghén chỉ gặp rất ít (4%) Trong thực tếlâm sàng có thể nhầm giữa CTBP và thai chết lưu trước khi nạo là tới 91%,chỉ chẩn đoán được là CTBP trước khi nạo có 6%

Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm thấy bánh rau phát triển to hơnbình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có thể có hoặckhông có bào thai

Đối với CTBP trong ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩnđoán phân biệt với thai chết lưu: Có những nang chứa dịch trong rau thai và tỷ

lệ đường kính ngang trên đường kính trước sau của túi thai >1.5 Nếu có haidấu hiệu siêu âm trên thì chẩn đoán là CTBP đúng tới 87%, nếu không có haidấu hiệu trên thì tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90%

Nồng độ beta hCG > 100 000 IU/l chiếm khoảng 46% bệnh nhân CTTP

và 6% CTBP trước nạo Nồng độ beta hCG tiếp tục tăng sau 14 tuần, nhất làtrên 100 000 IU/ml của thai nghén là một bằng chứng hiển nhiên của chửatrứng ( nồng độ hCG trong thai nghén bình thường cao trong khoảng tuổi thai

từ 9 – 14 tuần, sau 14 tuần nồng độ hCG giảm, thường là dưới 60 000 IU/l)

Nồng độ beta hCG trước nạo trong CTTP giao động từ 565 đến > 1triệu mIU/ml (Với nồng độ trung bình 539 917 mIU/ml)

Ngày nay người ta nhận thấy CTTP có nồng độ beta hCG tự do cao hơnCTBP (2,4 so với 1; p < 0,05), trái lại CTBP có nồng độ alpha hCG tự do cao hơnCTTP (0,85 so với 0,17; p < 0,05) Tỷ lệ trung bình giữa nồng độ beta tự do trênnồng độ alpha hCG tự do của CTTP so với CTPB là 20,9 so với 2,4 (p < 0,05)

Theo nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hàocho thấy nồng độ beta hCG trước khi nạo giữa CTTP và CTBP như sau:

Bảng 1.2 Nồng độ beta hCG trước khi nạo giữa CTTP và CTBP

Loại chửa

trứng

Số lượng bệnh nhân

Nồng độ beta hCG trung bình (IU/l)

Nồng độ beta hCG tối thiểu (IU/l)

Nồng độ beta hCG tối đa (IU/l)

Toàn Phần 57 1.158.656 ± 246.627 79.072 5.474.400

Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác nhau của beta hCG trước nạo trongCTTP và CTBP là có ý nghĩa:

1158656 ± 246627 > 176221 ± 95019 IU/l (p < 0,01)

Khi so sánh ngưỡng beta hCG của chửa trứng với beta hCG của thaithường cùng tuổi thai, Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào nhậnthấy như sau:

Bảng 1.3 So sánh mức beta hCG của chửa trứng với ngưỡng bình thường

Mức β hCG của chửa trứng so với ngưỡng thai thường cùng tuổi thai Tổng số Lớn hơn

ngưỡng

Nhỏ hơn ngưỡng

Trong ngưỡng

* Chẩn đoán mô bệnh học: Kết luận là CTTP hay CTPB

1.3 U nguyên bào nuôi [2] [3]

1.3.1 Chửa trứng xâm lấn

* Dịch tễ học

CTXL chỉ gặp ở người sau nạo thai trứng nên một số tác giả quan niệmCTXL là hình thái ác tính của CT Theo Bagshawe K.D et al [23] tỷ lệ chửatrứng xâm lấn so với UTNBN thay đổi theo từng tác giả từ 1,7/1 đến 0,5/1

Ở Việt Nam theo Đinh Thế Mỹ [10] là 1,12/1

* Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Theo Ratnam chẩn đoán CTXL thường dựa vào [11]:

+ Tiền sử chửa trứng.

+ Sau nạo trứng từ 2 đến 3 tháng có ra máu dai dẳng, tử cung còn to vàmềm, bệnh nhân có cảm giác nặng ở vùng hạ vị, hay đau một bên hố chậu(nếu tổn thương ăn vào một bên dây chằng rộng), có nang hoàng tuyến, có thểthấy nhân di căn âm đạo

+ Lượng beta hCG thường cao (từ 1.000 đến 100.000 IU/l) so vớiUTNBN có cùng giai đoạn tiến triển

+ Siêu âm thấy tử cung to, có thể chứa các nang trứng hoặc có hình ảnhNBN quá sản mạnh, xâm nhập vào lớp cơ tử cung, đi theo các NBN có môliên kết thưa, gợi ý hình ảnh gai rau

+ Chụp X quang phổi có thể thấy nhân di căn phổi

Đặc điểm của CTXL:

+ Quá sản mạnh của nhiều NBN ác tính

+ Tồn tại nhiều nang trứng

+ Xâm nhập, phá hủy, khu trú chủ yếu ở cơ tử cung

Đại thể: Tử cung to hơn bình thường, bề mặt thường màu trắng hồng.

Mặt cắt tử cung cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ tử cung, đục khoét vách tửcung thành những hốc nham nhở, chứa các tổ chức mủn nát, chảy máu.Thương tổn có thể vượt qua thành tử cung ăn lan sang các tổ chức xung

quanh như dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng Có thể di căn ở âm đạo,các tạng trong tiểu khung, di căn phổi hay đôi khi các tạng xa như não.

Vi thể: Tồn tại cả các nang trứng lành và ác tính; Quá sản NBN một

cách hỗn loạn, các trục liên kết khác nhau về mức độ biệt hóa cũng như trạngthái thoái hóa, có nhiều đơn bào nuôi rất to; Tế bào rụng bị hoại tử; Khi có dicăn thì tại ổ di căn có hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ungthư hay những nang trứng trong các mạch máu

1.3.2 Ung thư nguyên bào nuôi

Trước đây còn gọi là u biểu mô màng đệm – Choriocarcinoma Là một

u ác tính được cấu tạo bởi các nguyên bào nuôi sắp xếp theo hình thái lưỡnghình không có sự hiện diện của các lông rau

* Dịch tễ học

+ Tiền sử: UTNBN gặp nhiều ở Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ la tinh;Tần suất 1/160.000 thai thường, 1/15.386 xẩy thai, 1/5.333 thai lạc chỗ, 1/40chửa trứng [59] Bệnh xuất hiện sau tất cả các dạng thai nghén, thai thường,thai chết lưu, xẩy thai, thai lạc chỗ, chửa trứng Theo Nowak [47] UTNBN cótiền sử chửa trứng là 50%, sau đẻ thường là 25% và sau sẩy thường là 25%.Theo Đinh Văn Thắng [12] tiền sử chửa trứng là 91%, xẩy thường là 3% và

đẻ thường là 6% Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới [61], ở các nước da trắng tỷ lệUTNBN có tiền sử chửa trứng, đẻ thường, xẩy thai thường gần như nhau.Trong đó sau CT có tỷ lệ cao hơn một ít Ở các nước Á - Phi có tỷ lệ chửatrứng cao thì tỷ lệ UTNBN sau chửa trứng cũng cao hơn hẳn, vì vậy UTNBNsau chửa trứng chiếm 23 – 83%

+ Tỷ lệ: Theo Palmer [46] điều tra năm 1991 trên 500 trường hợpUTNBN ở 4 nước thì tỷ lệ UTNBN trên 1000 trẻ sơ sinh sống ở Singapo là0,23, ở Philippin là 0,17, ở Nhật Bản là 0,08, ở Mỹ là 0,05 Ở những nước có

kinh tế phát triển nhanh thì tỷ lệ CTXL và UTNBN giảm dần: Tại nhật bảntheo Tatmasu hando [53] từ 1974 1983 tỷ lệ UTNBN giảm 50%.

* Yếu tố nguy cơ

Theo Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào [9] có rất nhiềuyếu tố được coi là nguy cơ của bệnh NBN nhưng cơ chế bệnh sinh vẫn chưachắc chắn Đó là các yếu tố: Nhiễm virus, các yếu tố gen, dinh dưỡng kém, tếbào mầm khiếm khuyết, các lần có thai trước, tuổi mẹ, các yếu tố môitrường…Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử chửa trứng Theo tổ chức

Y tế Thế Giới [59] người bị CT có nguy cơ bị UTNBN cao hơn người có thaithường 1000 đến 2000 lần CTTP có nguy cơ biến chứng thành UTNBN caohơn nhiều lần so với CTBP

Yếu tố tuổi: Tuổi trung bình đối với phụ nữ bị UNBN thường là cao hơn

so với thai thường, phần lớn các nghiên cứu đều công nhận tỷ lệ này tăng ởnhững người trên 35 tuổi và cao gấp 5 đến 24 lần ở những người trên 40 tuổi

* Mô bệnh học

Tổn thương ban đầu của UTNBN thường là ở tử cung, nơi bám đầu tiêncủa các NBN, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể không tìm thấy tổnthương ngay tại tử cung UTNBN lan tỏa và di căn theo đường máu chứkhông theo đường bạch mạch nên không di căn vào hạch Các cơ quan nàogiàu mạch máu thì dễ bị di căn như: phổi, não, gan…

+ Đại thể: Tử cung to hơn bình thường, có thể có một hoặc nhiều nhânnằm dưới thanh mạc màu đỏ, mặt cắt ngang qua tử cung có thể có một hoặcnhiều nhân chứa máu không nang trứng Các nhân thường biệt lập với cơ tửcung nhưng ranh giới giữa chúng nham nhở

+ Vi thể: Có 3 hình ảnh vi thể điển hình theo tam chứng Sumoto: Quásản ác tính các thể NBN xâm lấn vào cơ tử cung, hoại tử chảy máu dữ dội,xâm nhập viêm.

GS Vũ Công Hòe và cộng sự [5] đã bổ xung thêm 1 tiêu chuẩn vi thể:Không thấy hình ảnh lông rau, không có phản ứng của mô đệm Hóa mô miễndịch bắt màu đậm với hCG và trung bình với hPL

Theo Bagshawe K.D et al [23] tổn thương đặc hiệu của UTNBN về mặtđại thể là những u kích thước từ 1 - 2 cm đến 6 – 8 cm, màu đỏ tím, giữa là

mô hoại tử, xác tế bào nuôi, máu cục…xung quanh là một vành những NBN

ác tính đang hoạt động mạnh Các đơn bào nuôi thường to nhỏ không đều, cónhân to sẫm màu, xếp thành bè hay đám, khoảng 5% có nhân chia Các hợpbào nuôi có những hốc như bạch biến Có hình ảnh chảy máu, hoại tử và xâmnhập Lympho và bạch cầu đa nhân ở nơi mà NBN ác tính hoạt động

* Triệu chứng lâm sàng UTNBN

UTNBN thường gặp sau CT, sau xẩy thai, sau đẻ, sau chửa ngoài tử cung.+ Triệu chứng cơ năng: Rong huyết hoặc băng huyết, có thể có triệuchứng nghén, ho, non vọt, liệt, nhức đầu

+ Triệu chứng thực thể:

o Bệnh nhân có thể thiếu máu, gầy xanh

o Thăm âm đạo: âm đạo mềm, có thể có nhân di căn, thườnggặp ở thành trước

o Cổ tử cung mềm

o Có thể có dấu hiệu chảy máu trong, nhiễm trùng

o Tử cung to hơn bình thường, di động nhiều hoặc ít, có thể cónhân hay không

o Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến

o Vùng tiểu khung có thể có thâm nhiễm cứng

1.3.3 Tiêu chuẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi sau chửa trứng

* Chẩn đoán UNBN dựa trên nồng độ beta hCG theo tiêu chuẩn vàng của hội ung thư mỹ [19] [49] [50]

o Nồng độ beta hCG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp

o Sau nạo trứng 4 tuần, beta hCG > 20.000 IU/L

o Nồng độ beta hCG bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp

o Nồng độ beta hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng (hCG >5IU/L)

o Nồng độ beta hCG ≥ 500 IU/l sau 8 tuần nạo thai trứng

o Xuất hiện di căn

o Giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán UTNBN sau chửa trứng của hội ung thư

Mỹ tỷ lệ bệnh UNBN chiếm khoảng từ 18% đến 29% do tiêu chuẩn nồng độbeta hCG tăng hoặc giữ bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp, tiếp tục theodõi diễn biến beta hCG trong trường hợp bình nguyên thì thấy một số trườnghợp hCG trở về bình thường, một số trường hợp khác diễn biến beta hCG bấtthường đòi hỏi can thiệp điều trị [37] Dẫn đến làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đượcđiều trị bằng hóa chất Sở dĩ một số tác giả sử dụng tiêu chuẩn này để chẩnđoán vì sợ bệnh nhân bỏ giữa chừng không theo dõi sau thai trứng [50].Schlaerth và cộng sự [51] nhận thấy rằng 19% bệnh nhân theo dõi sau thaitrứng bỏ theo dõi giữa chừng Cũng tương tự như vậy Kim và cộng sự [36]nhận thấy 36 (27%) trong số 133 bệnh nhân sau CTTP bỏ theo dõi giữachừng Trong nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào ởBệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2004 có 8,5% bệnh nhân bỏ cuộc giữa

chừng và như vậy việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sau chửa trứng của việnung thư Mỹ đối với tình hình nước ta là phù hợp.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán UNBN sau chửa trứng ở một số nước Châu Âu

o Beta hCG >20 000 IU/L từ 4 tuần sau thai trứng

o Beta hCG tăng dần dần tối thiểu 3 lần trong vòng hai đến ba tuần

o có biểu hiện di căn não, gan, thận, dạ dày, ruột, di căn phổi đườngkính >2cm

o có từ 3 lần beta hCG cao sau thai trứng từ 4 đến 6 tháng

Với tiêu chuẩn này cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau thai trứngkhoảng 9% đến 10% [29] [31] Nhưng tiêu chuẩn để quyết định có điều trịhóa chất hay không thì phải dựa vào mô bệnh học là UNBN vì tổn thương nàymang tính chất ác tính và không bao giờ thoái triển một cách tự nhiên, còn đốivới CTXL cần phải theo dõi diễn biến beta hCG để quyết định điều trị vì cómột số trường hợp bệnh thoái triển một cách tự nhiên Đối với di căn phổi,nhân nhỏ thì việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào diễn biến hCG vì một sốtrường hợp beta hCG trở về bình thường [22]

1.3.4 Phân loại giai đoạn và các yếu tố tiên lượng trong u nguyên bào nuôi

Tại Việt nam, Đinh Văn Thắng 1973 [13] nhận thấy việc tiên lượngbệnh UNBN có ý nghĩa hết sức quan trọng đối với điều trị, những bệnh nhântiên lượng nặng có những yếu tố nguy cơ cần phải xác định Những yếu tốtiên lượng có thể dự báo về khả năng đáp ứng với việc điều trị bằng hóa chất

và để quyết định việc điều trị bằng hóa chất phối hợp hay không đối với bệnhnhân, nhằm tránh việc điều trị hóa chất quá nhiều đối với bệnh nhân làm tăngnguy cơ nhiễm độc hay điều trị không đủ đối với bệnh nhân gây hậu quả làkháng hóa chất

* Phân loại và đánh giá giai đoạn theo hệ thống đánh giá giai đoạn của hội sản phụ khoa quốc tế [30] [55]

Năm 1982, Hội Sản Phụ Khoa Quốc tế đã đưa ra hệ thống đánh giá giaiđoạn đối với UNBN do thai nghén dựa trên sự lan rộng về mặt giải phẫu

o Giai đoạn I: Tổn thương khu trú tại tử cung

o Giai đoạn II: Tổn thương lan rộng ra phần phụ, ngoài tử cung nhưnggiới hạn trong bộ máy sinh dục

o Giai đoạn III: Những khối u di căn đến phổi có hoặc không có ănlan tới đường sinh dục

o Giai đoạn IV: Khối u di căn đến những vị trí khác

Hệ thống này có ưu điểm là đơn giản và thuần nhất Tuy vẫn còn mộtvài sự chỉ trích đối với hệ thống phân loại này chỉ dựa trên sự lan rộng về mặtgiải phẫu của UNBN, nhưng cho đến nay việc chẩn đoán bệnh nguyên bàonuôi sau nạo thai trứng chủ yếu dựa vào diễn biến bất thường của nồng độhCG mà không tính tới khu trú vị trí của bệnh về mặt lâm sàng và X quang

Nhược điểm lớn nhất của hệ thống đánh giá này đó là không kết hợpđược những yếu tố nguy cơ Hệ thống đánh giá mới của Hội Sản Phụ KhoaQuốc Tế (1992) bổ sung thêm 2 yếu tố nguy cơ

- hCG >100 000 IU/L

- Thời gian từ khi kết thúc thai nghén đến khi phát hiện bệnh > 6 tháng.Như vậy mỗi giai đoạn sẽ được chia ra 3 tiểu nhóm A, B và C dựa vào

sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ Sự phân nhóm như sau:

A Không có yếu tố nguy cơ: IA, IIA, IIIA, IVA

B Chỉ có một trong hai yếu tố nguy cơ: IB, IIB, IIIB, IVB

C Có cả hai yếu tố nguy cơ: IC, IIC, IIIC, IVC

* Hệ thống đánh giá các yếu tố tiên lượng theo Hammond/Viện Ung thư Mỹ [20]

Năm 1973, Hammond và cộng sự đã đưa ra năm yếu tố nguy cơ và chia

hệ thống phân loại lâm sàng thành ba nhóm: Không di căn, di căn có nguy cơthấp, di căn có nguy cơ cao [34] Hệ thống phân loại này được lựa chọn lạithành hệ thống phân loại của viện ung thư Mỹ

Bảng 1.4: Phân loại bệnh nguyên bào nuôi của Viện Ung thư Mỹ [35]

I Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén lành tính

A Chửa trứng toàn phần

B Chửa trứng bán phần

II Bệnh nguyên bào nuôi ác tính (U nguyên bào nuôi)

A Không di căn: Không có chứng cứ của bệnh di căn ngoài tử cung

B Di căn: Bất kỳ biểu hiện nào của bệnh ngoài tử cung

- Tiên lượng nhẹ: Không có yếu tố nguy cơ nào

- Tiên lượng nặng: Có mặt bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào

+ Beta hCG >100 000 IU/nước tiểu 24h hoặc huyết thanh > 40 000IU/l

+ Triệu chứng bệnh trên 4 tháng

+ Có di căn não hoặc di căn gan

+ Điều trị hóa chất trước đó thất bại

+ Sau đẻ

Trong thực tế tất cả các bệnh nhân UNBN không có di căn có thể điềutrị khỏi bằng một hóa chất đơn thuần, những bệnh nhân UNBN di căn tiênlượng nhẹ cũng đáp ứng tốt với đơn trị liệu và có tiên lượng tốt, những bệnhnhân UNBN di căn tiên lượng nặng khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cầnđược cứu chữa bằng đa hóa trị liệu ngay từ lúc mới bắt đầu điều trị

Khi nghiên cứu hồi cứu trên 454 bệnh nhân UNBN được điều trị từnăm 1986 đến 1992 sử dụng hệ thống đánh giá tiên lượng của Viện ung thư

Mỹ, Hội sản phụ khoa quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới; Các tác giả nhận thấy

hệ thống đánh giá lâm sàng của Viện Ung thư Mỹ là dễ sử dụng nhất, với độnhạy cao nhất để nhận định khả năng thất bại của điều trị trên bệnh nhân [54]

* Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế giới [25] [48]

Hệ thống cho điểm tiên lượng của Tổ chức Y tế Thế giới được hình thànhdựa trên phân tích đa biến trên những bệnh nhân UNBN do thai nghén của bệnhviện Charing Cross tại London từ năm 1957 đến năm 1973, hệ thống này được

Tổ chức Y tế Thế giới xem xét và chấp nhận sau một vài thay đổi [33]

Bảng 1.5: Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên những

yếu tố nguy cơ (1983)

Các yếu tố tiên lượng Điểm

2 Tiền sử thai nghén Chửa trứng Sẩy thai Đủ tháng

3 Khoảng thời gian kể từ lần

thai nghén cuối cùng cho đến

khi bắt đầu điều trị

< 4 tháng 4 – 6 tháng 7 – 12 tháng >12 tháng

4 Hàm lượng hCG (IU/l) < 10 3 10 3 - 10 4 10 4 – 10 5 > 10 5

6 Kích thước của khối u (cm) < 3 3 - 5 > 5

Kết quả:

≤ 4 điểm: Nguy cơ thấp 5 – 7 điểm: Nguy cơ trung bình

≥ 8 điểm: Nguy cơ cao

So với hệ thống đánh giá của Viện Ung thư Mỹ và của Hội Sản Phụkhoa Quốc tế thì hệ thống cho điểm các yếu tố tiên lượng của Tổ chức Y tếThế giới có thể dự báo tốt hơn đối với những trường hợp bệnh UNBN cónguy cơ cao về điều trị thất bại [26] [32] [42] [43]

Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới có nhược điểm là phứctạp, trên những nghiên cứu hồi cứu người ta nhận thấy rằng những số liệu về

nhóm máu bệnh nhân và nhất là của người chồng thường không có Trongnhững nghiên cứu phân tích đa biến về nhóm máu thì nhóm máu ABO củangười chồng không phải là yếu tố tiên lượng độc lập [38] Vì vậy năm 2006theo đề nghị của FIGO, WHO đã cải tiến lại bảng phân loại các yếu tố nguy

cơ cho phù hợp

Bảng 1.6: phân loại các yếu tố tiên lượng của WHO cải tiến năm 2006

2 Tiền sử thai nghén Chửa trứng

Sẩy thai Nạo thai

Đủ tháng

3 Khoảng thời gian kể từ lần

thai nghén cuối cùng cho đến

khi bắt đầu điều trị

< 4 tháng 4 – 6 tháng 7 – 12 tháng >12 tháng

4 Hàm lượng hCG (IU/l) < 10 3 10 3 - 10 4 10 4 – 10 5 > 10 5

5 Kích thước của khối u (cm) 3 - 5 > 5

Cách tính điểm:

0 – 6 điểm : Nguy cơ thấp

>6 điểm : Nguy cơ cao

với thời gian nghỉ cửa sổ từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 Một vài chứng cứlâm sàng cho thấy tỷ lệ bệnh thoái triển khi điều trị bằng Actinomicin D caohơn một chút so với điều trị bằng MTX nhưng tỷ lệ nhiễm độc nhiều hơn.Điều trị hóa chất toàn thân cho tới khi nồng độ beta hCG trở về bìnhthường trong 3 lần xét nghiệm trong vòng 2 tuần liên tiếp Như vậy là cầnphải điều trị thêm 1 tới 3 đợt hóa chất sau khi nồng độ beta hCG trở về bìnhthường (≤ 5 IU/l) Nếu nồng độ beta hCG bình nguyên (± 10%) hoặc tăng lên(>10%) hoặc xuất hiện thêm nhân di căn mới sau 2 tuần điều trị kế tiếp cầnđổi hóa chất khác thay thế, hoặc đơn hóa chất hoặc đa hóa chất Đối với bệnhnhân đủ con còn tổn thương tồn tại khu trú ở tử cung cần phải phẫu thuật cắt

tử cung

Bệnh nhân có nguy cơ cao (≥ 7 điểm) thì cần phối hợp điều trị hóa chấtngay từ đầu theo công thức: EMA- CO (Etoposide, MTX, Actinomicin D,Cyclophosphomide và Vincristine Sulfate) Trong trường hợp bệnh tái pháthoặc kháng điều trị hóa chất đặc biệt là biến chứng UNVNVRB thì điều trịbằng công thức: EMA- EP nghĩa là phối hợp Platinium - Etoposide Điều trịhóa chất cho đến khi nồng độ beta hCG âm tính trong 3 tuần liên tiếp hoặcđến khi tác dụng phụ xảy ra không khắc phục được phải ngừng điều trị Saukhi nồng độ beta hCG trở về bình thường thì cần điều trị thêm 2 đợt hóa chấtnữa để củng cố thêm Đối với những bệnh nhân có khối u ở tử cung thì cầnphải phẫu thuật để loại trừ khối u, kết hợp phẫu thuật lấy nhân di căn (nếu cóchỉ định) hoặc phối hợp điều trị tia xạ như di căn não, di căn gan

* Theo dõi sau điều trị

Thông thường việc kết thúc điều trị được đặt ra khi người bệnh đã khỏibệnh (hCG âm tính và hết tổn thương giải phẫu) hoặc người bệnh quá nặngkhông còn khả năng điều trị đặc hiệu

Tuy hCG âm tính nhưng vẫn còn một số tế bào ở thể không hoạt động,khi đó cơ chế miễn dịch của người bệnh sẽ tiêu diệt nốt những tế bào này.Nếu hệ thống miễn dịch của người bệnh không có tác dụng thì bệnh sẽ lại táiphát, do đó nếu sau khi hCG đã âm tính thì tùy theo mức độ nặng của bệnhcần điều trị thêm một vài đợt hóa chất Việc theo dõi định kỳ sau điều trị làcần thiết để phát hiện sớm tái phát và xử lý sớm những tái phát đó

Theo dõi ngoại trú: 1 lần/tháng x 6 tháng

1 lần/ 2 tháng x 6 tháng

1 lần/ 3 tháng x 6 tháng

1 lần/ 6 tháng x 5 nămTránh thai: Trong 2 năm đầu sau khi hCG âm tính [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân bị UNBNsau chửa trứng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ01/01/2010 đến 31/12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được lựa chọn làm đối tượng trong nghiên cứu khi có đủtiêu chuẩn

- Có chẩn đoán xác định UNBN sau chửa trứng: Có tiền sử chửa trứng(CTBP hoặc CTTP) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trungương hoặc Bệnh viện tuyến dưới cộng với một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Nồng độ beta hCG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp

+ Sau nạo trứng 4 tuần beta hCG > 20 000 IU/l

+ Nồng độ beta hCG bình nguyên (≥ 10%) ba tuần liên tiếp

+ Nồng độ beta hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng

+ Nồng độ beta hCG ≥ 500 IU/l sau 8 tuần nạo thai trứng

+ Xuất hiện di căn và nhân tại tử cung

+ Giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN

- Điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho đến khi ra viện hoặckết thúc điều trị vì không còn khả năng điều trị đặc hiệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có UNBN nhưng không phải sau chửa trứng

- Bệnh nhân có UNBN nhưng không điều trị tại viện hoặc bỏ dở điều trị

- Bệnh nhân tử vong trước khi điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.1 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu không xác suất

Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.2 Cách thức chọn hồ sơ nghiên cứu

Thu thập hồ sơ của các bệnh nhân có chẩn đoán UNBN sau chửa trứngđược điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Trong số đó lựa chọn những hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và loại trừcác hồ sơ không đủ tiêu chuẩn

Thu thập các thông tin về bệnh nhân thông qua hồ sơ bệnh án và các sổsách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2.3 Các thông tin cần thu thập

* Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Nơi ở

- Số con sống

* Thông tin liên quan đến chẩn đoán, tiên lượng

- Loại chửa trứng trước đó được chẩn đoán: CTBP, CTBP, không rõ

- Tiêu chuẩn để quyết định chẩn đoán bênh UNBN sau chửa trứng: Mộttrong các tiêu chuẩn sau:

o Nồng độ beta CG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp

o Sau nạo trứng 4 tuần, beta hCG > 20.000 IU/L

o Nồng độ beta hCG bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp

o Nồng độ beta hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng (beta hCG

>5 IU/L)

o Nồng độ beta hCG ≥ 500 IU/l sau 8 tuần nạo thai trứng

o Xuất hiện di căn

o Giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN

- Thời gian tiềm ẩn: Là khoảng thời gian từ sau chửa trứng đến lúc bắtđầu điều trị hóa chất

- Tiền sử điều trị hóa chất trước đó: Đã điều trị hoặc chưa điều trị, nếuđiều trị thì điều trị đơn liều hay đa liều

- Khối u lớn nhất, bao gồm u ở tử cung

- Vị trí của những di căn: lách , thận, tiêu hóa, gan, não, phổi ( kíchthước ổ di căn nếu ở phổi)

- Số lượng di căn được nhận biết

- Định lượng beta hCG trước điều trị

- Kết quả giải phẫu bệnh: CTXL hoặc UTNBN

* Kết quả điều trị

- Khỏi:

 Không còn tổn thương ở tử cung hoặc tử cung đã cắt

 Beta hCG ≤ 5 UI/l trong 3 tuần liên tiếp

 Không còn nhân di căn ( Dựa vào khám lâm sàng, siêu âm, XQ phổi)

- Kết thúc điều trị: Do không đáp ứng với điều trị, beta hCG khônggiảm (± 10%) hoặc tăng lên >10% sau 2 tuần, có nhân di căn mới, toàn trạngxấu dần, các tác dụng phụ nặng không khắc phục được phải dừng điều trị

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, đối tượng nghiêncứu là hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được lưu trữ tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương

- Trong quá trình nghiên cứu người nghiên cứu không có bất cứ canthiệp nào trên bệnh nhân, không gây ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần củangười bệnh

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học phục vụ thựctiễn, không có mục đích nào khác

- Tất cả thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật

- Người nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và trung thực

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng duyệt đề cươngtrường Đại học Y Hà Nội và hội đồng Y đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tỷ lệ mắc theo lứa tuổi

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc UNBN theo lứa tuổi

Bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán và tiên lượng bệnh

3.2.1 UNBN và tiền sử chửa trứng

Bảng 3.5 Tiền sử chửa chứng

Loại CT Chửa trứng bán

phần

Chửa trứng toàn phần Tổng số

Bệnh nhân (n)

Nhận xét:

3.2.2 Số lần nạo thai trứng và biến chứng rong huyết, băng huyết

Bảng 3.6 Số lần nạo thai trứng và rong huyết, băng huyết

BVPSTW

Có rong huyếtKhông rong huyết

Nhận xét:

3.2.3 UNBN và tiền sử cắt tử cung, kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.7 Tiền sử cắt tử cung và kết quả giải phẫu bệnh