Nghiên cứu vai trò của Prostaglandin E1 sử dụng cho trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch

Đối với sơ sinh có bệnh tim bẩm sinh tắc nghẽn đường ra thất tráihoặc tắc nghẽn đường ra thất phải hay chuyển gốc động mạch lành váchliên thất ống động mạch giữ vai trò sống còn giúp đảm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cấp cứu tim mạch sơ sinh là một cấp cứu sơ sinh thường gặp và nặng,

tỷ lệ tử vong cao nếu không xử lý kịp thời

Đối với sơ sinh có bệnh tim bẩm sinh tắc nghẽn đường ra thất tráihoặc tắc nghẽn đường ra thất phải hay chuyển gốc động mạch lành váchliên thất ống động mạch giữ vai trò sống còn giúp đảm bảo tuần hoàn phổihay tuần hoàn hệ thống, cải thiện oxy máu trộn cứu sống trẻ tạm thời trongthời gian chờ đợi được can thiệp điều trị Tuy nhiên đa số ống động mạch

sẽ tự đóng lại từ từ về mặt sinh lý sau 10-15 giờ tuổi và đóng hoàn toàn về

cơ thể học sau 2-3 tuần tuổi Có một số yếu tố góp phần quyết định sự đónglại ống động mạch như sự gia tăng ôxy hóa máu, prostaglandin, cầu tạo môhọc của ống động mạch

Trước khi Prostaglandin được sử dụng trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh phụthuộc ống động mạch có tỷ lệ tử vong cao trước khi được chuyển đến cáctrung tâm phẫu thuật tim mạch hoặc trong thời gian chờ phẫu thuật Cùng với

sự phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật tim mạch, Prostaglandin được sửdụng sớm trong thời kỳ sơ sinh góp phần ổn định bệnh nhân chuẩn bị chophẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tử vong tim bẩm sinh thời kỳ sơ sinh

Prostaglandin là thuốc quan trọng trong cấp cứu tim mạch sơ sinh cótác dụng mở hay duy trì ống động mạch Prostaglandin là yếu tố trực tiếp giúpđiều hòa trương lực cơ của ống làm cho ống không co thắt lại Ở các trungtâm tim mạch trên thế giới Prostaglandin ngoại sinh đã được đưa vào sử dụngrộng rãi nhiều năm nay bằng cách duy trì tĩnh mạch, là biện pháp điều trị đơngiản nhưng đã cứu sống rất nhiều trẻ

Hiện nay ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu hiệu quả củaProstaglandin E1 đối với trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống Vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu vai trò của Prostaglandin E1 sử dụng cho trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả duy trì ống động mạch của

Prostaglandin E1.

2 Tìm hiểu các tác dụng phụ của liệu trình sử dụng

Prostaglandin E1 và mối liên quan giữa liều dùng

Prostaglandin E1 với sự xuất hiện các biến chứng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch

Những bệnh lý phụ thuộc ống động mạch bao gồm giảm sản hay tắcnghẽn thất trái hay thất phải, tắc nghẽn hoặc gián đoạn quai động mạch chủ,chuyển gốc động mạch

Những đứa trẻ mắc bệnh này mới sinh ra có thể không có biểu hiện gìnhưng chỉ vài giờ sau là xuất hiện triệu chứng

1.1.1 Bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch

Biểu hiện lâm sàng là tím sớm vài giờ đầu sau sinh khơng đáp ứng vớioxy liệu pháp Bao gồm bất thường khơng lỗ van động mạch phổi, hẹp phổinặng, tứ chứng Fallot nặng, bệnh Ebstein.

Do tắc nghẽn đường ra thất phải nên thiếu máu cung cấp cho tuần hồnphổi, trẻ cĩ biểu hiện tím nặng, sau đĩ toan chuyển hĩa do thiếu oxy tổ chức.Trong trường hợp này ống động mạch đĩng vai trị quan trọng trong việc cungcấp máu cho tuần hồn phổi, bệnh cần được chẩn đốn sớm và điều trị duy trìống động mạch bằng PGE1 hay đặt stent ống động mạch hoặc phẫu thuật cầunối chủ phổi sớm Trong đĩ duy trì ống động mạch là phương pháp điều trịđơn giản và an tồn chuẩn bị cho phẫu thuật

1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh cĩ tuần hồn hệ thống phụ thuộc ống động mạch

Bao gồm Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp động mạch chủ nặng, đứtđoạn cung động mạch chủ Đây là những dị tật bẩm sinh nặng do tắc nghẽnđường ra thất trái Biểu hiện lâm sàng là tụt huyết áp, toan chuyển hĩa và suytim nặng Trong những trường hợp này ống động mạch cần được duy trì đểcấp máu cho tuần hồn hệ thống cấp máu cho nã và các tạng Nếu ống độngmạch đĩng sẽ gây hậu quả rất nặng nề Với những trường hợp tim bẩm sinhtuần hồn hệ thống phụ thuộc ống động mạch cần được duy trì PGE1 sớm để

mở ống động mạch chờ bệnh nhân ổn định chuển bị cho phẫu thuật cấp cứu

1.1.3 Dạng phụ thuộc sự pha trộn máu: Chuyển gốc động mạch

Đặc điểm nổi trội trong chuyển gốc động mạch là hiện tượng thiếucung cấp ơ xy cho tổ chức và tăng gánh thất phải và thất trái Hệ tuần hồnphổi và tuần hồn hệ thống đi song song với nhau nên cung lượng của mỗitâm thất lại được tuần hồn quay trở lại chính tâm thất đĩ Đặc biệt trongchuyển gốc động mạch lành vách liên thất chỉ cĩ một lượng máu nhỏ đượctrao đổi nhờ shunt giữa hai vịng tuần hồn

Trong giai đoạn đầu ngay sau khi đẻ, lượng máu trộn giữa hai vòngtuần hoàn có thể cung cấp đủ, hạn chế được tình trạng thiếu ô xy nặng Tuynhiên hầu hết ống động mạch sẽ dần dần đóng lại gây nên tình trạng thiếu ô

xy Nhu cầu ô xy của trẻ tăng mạnh do tăng chuyển hóa cơ thể, nhu cầu duytrì nhiệt độ cơ thể, sự kích thích các receptor ß- adrenergic Một yếu tố kháctrong giai đoạn này là tỉ lệ huyết sắc tố bào thai cao nên hạn chế việc vậnchuyển ô xy tới tổ chức vì đây là huyết sắc tố có ái lực cao với ô xy Tìnhtrạng toan chuyển hóa nặng do thiếu ô xy sẽ dẫn đến rối loạn khác như:chuyển hóa yếm khí, các sản phẩm của lactat tăng cao, cạn kiệt dự trữglycogen và suy chức năng các tế bào Do vậy, độ bão hòa ô xy của tuần hoàn

hệ thống và tuần hoàn phổi phụ thuộc vào một trong những đường trộn máusau: trong tim (lỗ bầu dục, thông liên nhĩ, thông liên thất) và ngoài tim (ốngđộng mạch, tuần hoàn bàng hệ phế quản phổi)

Mức độ trộn máu phụ thuộc vào số lượng, kích thước, vị trí giải phẫucủa các lưu thông giữa hai vòng tuần hoàn và phụ thuộc vào lưu lượng máuphổi Trong trường hợp shunt tại vị trí tầng nhĩ hoặc tầng thất có kích thướctốt cho sự trộn máu thì mức độ bão hòa ô xy máu động mạch căn bản sẽ phụthuộc vào tỉ lệ Qp: Qs: nếu lưu lượng máu phổi cao sẽ làm tăng độ bão hòa ô

xy máu động mạch Nếu lưu lượng máu phổi giảm bởi hẹp dưới van hay vanđộng mạch phổi hoặc tăng sức cản mạch máu phổi thì độ bão hòa ô xy máuđộng mạch sẽ thấp hơn cho dù kích thước shunt trộn máu tốt

Cơ chế sinh lý để kiểm soát sự cân bằng trong việc trộn máu giữa haivòng tuần hoàn vẫn chưa rõ ràng Áp lực tại chỗ xác định hình thái của shunt,nhưng lại bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố: chu kỳ hô hấp, độ giãn nở của cácbuồng tim, nhịp tim, lưu lượng dòng máu và sức cản mạch máu của mỗi vòngtuần hoàn

Trong chuyển gốc động mạch có lành vách liên thất, shunt tại tầng nhĩ

là từ nhĩ phải sang nhĩ trái trong thời kỳ tâm trương do sức cản làm đầy củathất trái thấp hơn thất phải Trong thời kỳ tâm thu thì shunt từ nhĩ trái sang nhĩphải do nhĩ trái ít khả năng giãn nở hơn nhĩ phải và áp lực thực của nhĩ tráicao hơn nhĩ phải Trong thì hít vào shunt phải-trái (máu hệ thống sang tuầnhoàn phổi) ở tầng nhĩ sẽ tăng khi máu tĩnh mạch hệ thống trở về tăng lên vàmáu tĩnh mạch phổi trở về giảm đi

Trường hợp có kèm theo thông liên thất lớn và không hạn chế thì áp lựcđỉnh thời kỳ tâm thu của hai thất là ngang nhau Trong thời kỳ tâm thu, cunglượng máu của thất phải thường đi lên tuần hoàn phổi là nơi có sức cản thấphơn cùng với việc tăng lượng máu trở về nhĩ trái Trong thời kỳ tâm trương,máu tĩnh mạch phổi trở về nhĩ trái tăng sẽ có xu hướng sang nhĩ phải và thấtphải Nếu thông liên thất lớn nhưng không có hẹp phổi hoặc sức cản mạchmáu phổi tăng thì sẽ có luồng máu lên phổi lớn kèm theo áp lực nhĩ trái tăng,tăng gánh thể tích thất trái nhiều và nồng độ bão hòa ô xy máu động mạch caocho đến khi suy tim nặng kèm theo phù phổi

Nếu còn ống động mạch lớn trong trường hợp chuyển gốc động mạch

có lành vách liên thất thì shunt tại vị trí ống động mạch là shunt hai chiều, khisức cản mạch máu phổi giảm thì sẽ chỉ tồn tại shunt trái- phải (máu từ tuầnhoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi)

Tuần hoàn động mạch phế quản cũng góp phần trộn máu giữa tuầnhoàn hệ thống với tuần hoàn phổi Các tuần hoàn phế quản này cũng là cănnguyên làm tăng sức cản mạch máu phổi dẫn đến bệnh lý mạch máu phổi

Rất hiếm khi có hiện tượng sức cản mạch máu phổi không giảm gâynên hậu quả tăng áp động mạch phổi kéo dài (persistent pulmonaryhypertention), shunt qua ống động mạch và sự trộn máu giữa hai vòng tuầnhoàn bị hạn chế Trong trường hợp này, phá vách liên nhĩ sẽ không thể cải

thiện được tình trạng thiếu ô xy máu nặng, cần phải tiến hành phẫu thuật sớmhoặc chạy máy ECMO

Trường hợp trẻ không có lỗ bầu dục hoặc lỗ bầu dục rất nhỏ cũng gâynên tình trạng thiếu ô xy nặng cho dù còn ống động mạch lớn vì lượng máutrộn qua ống động mạch là không đủ nhất là khi shunt qua ống động mạch chỉcòn là shunt trái phải (động mạch chủ- động mạch phổi) Hậu quả trẻ sẽ thiếu

ô xy nặng, toan máu sớm, phù phổi và chảy máu phổi

Hình 1.1 Tuần hoàn tim bẩm sinh phụ thuộc ống

1.2 Sự thay đổi của hệ tuần hoàn từ bào thai đến sau sanh:

1.2.1 Trẻ sơ sinh bình thường

Sau sinh tuần hoàn nhau- rốn được thay thế bằng tuầnhoàn phổi; hai vòng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống táchbiệt nhau do đóng các kênh sau:

- Sau nhịp thở đầu tiên, không khí vào phổi, kháng lựcmạch máu phổi giảm 5-10 lần, dẫn đến tăng lượng máu lênphổi

- Khi lượng máu lên phổi tăng, làm tăng áp lực và đổ đầynhĩ trái Áp lực trong nhĩ trái tăng vượt áp lực nhĩ phải, đẩyvan lỗ bầu dục ép sát vào vách liên nhĩ, gây đóng lỗ bầu dục.

- Khi kháng lực mạch máu phổi giảm, dòng máu qua ốngđộng mạch theo shunt trái - phải, nghĩa là máu từ ĐMC sẽ vàoĐMP Do nồng độ oxy trong máu tăng, và sự thay đổi nồng độcủa các chất trung gian trong máu gây co thắt và đóng ốngđộng mạch

- Khi mạch máu cuống rốn bít, kháng lực mạch ngoạibiên tăng vì mất tuần hoàn nhau thai

Kết quả 2 vòng tuần hoàn song song trong bào thai trởthành nối tiếp nhau sau sinh

1.2.2 Thiết lập tuần hoàn sơ sinh ở trẻ bình thường

Tiến trình chuyển đổi để thành lập tuần hoàn sơ sinh baogồm việc đóng chức năng các luồng thông của tuần hoàn bàothai, chuyển đổi vai trò của tâm thất ưu thế và hô hấp bằngphổi làm giảm kháng lực mạch máu phổi

1.2.2.1 Đóng ống động mạch

Ống động mạch co nhỏ dần trong 2 – 7 giờ đầu sau sinh.Ống động mạch sẽ đóng chức năng trong vòng 3 - 4 ngày sausinh [1,2] Tiến trình đóng ống động mạch về phương diện giảiphẫu xảy ra sau 2-3 tuần

Ở trẻ sinh non, nồng độ oxy ít gây co thắt ống độngmạch, trong khi NO và prostaglandin E2 lại có hiệu quả giãnmạch nhiều hơn nên sau khi đóng tạm thời, ống động mạch

có thể tự mở trở lại [2]

1.2.3 Sự thay đổi của tuần hoàn bào thai sang giai đoạn sau sinh ở thai có bệnh tim bẩm sinh – Áp dụng trong điều trị chu sinh

Do sự nối tiếp song song của hệ tuần hoàn bào thai nênhầu hết các thai mắc bệnh tim bẩm sinh có thể phát triểnđược trong tử cung Ngay cả khi tắc nghẽn một mạch máu thìdòng máu cũng có thể đi bằng con đường khác như qua ốngđộng mạch hay lỗ bầu dục, hoặc một lỗ thông liên thất cũngkhông làm tăng tải thể tích thất do áp lực 2 buồng thất bằngnhau Do đó những bất thường của tim có thể được bù trừtrong tử cung nay trở nên mất bù khi sinh do đóng ống độngmạch hay lỗ bầu dục Đây cũng là thời điểm quan trọng đểcan thiệp cho một số bệnh tim bẩm sinh

Prostaglandin là thuốc quan trọng trong cấp cứu tim mạch sơ sinh có

tác dụng mở hay duy trì ống động mạch Prostaglandin là yếu tố trực tiếp giúpđiều hòa trương lực cơ của ống làm cho ống không co thắt lại

Bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi hay hệ thống phụ thuộc ống đôngmạch, sau sinh trẻ sẽ tử vong khi ống động mạch đóng nếu không xử trí kịpthời và có thể chẩn đoán nhầm với nhiều nguyên nhân khác

Prostaglandin là thuốc quan trọng để cứu sống tạm thời trẻ, nhờ đó cácbác sĩ có thời gian ổn định huyết động học cho trẻ trước can thiệp điều trị.Năm 1962 Bergstrom tìm được cấu tạo hóa học và năm 1964 prostaglandinbắt đầu được sinh tổng hợp Prostaglandin là một acid béo có hầu hết ở các

mô bao gồm cả ống động mạch phôi thai, trong đó prostaglandin type E có tácdụng mạnh làm giãn hầu hết các động mạch qua tác dụng trực tiếp giãn cơtrơn mạch máu Các tác dụng khác bao gồm tăng cung lượng tim, giãn mạchmáu hệ thống phổi và ống động mạch, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn cơ phế

quản, tăng lưu lượng máu thận và chậm thời gian làm trống dạ dày

Từ năm 1970 prostaglandin E1 và E2 bắt đầu được đưa vào sử dụng để duy trìống động mạch ở cừu mới sinh, sau đó áp dụng ở trẻ sơ sinh có bệnh tim bẩmsinh phụ thuộc ống Ở Mỹ qua 56 nghiên cứu của Lewis AB với 492 bệnhnhân dùng PGE1 từ năm 1976 đến 1979 đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sausinh (34% tử vong so với nghiên cứu trước đó năm 1967-1976 có 68% tửvong không dùng prostaglandin), với 43% có ít nhất 1 tác dụng phụ nhưngkhông đáng kể và không có ca nào tử vong do tác dụng phụ của thuốc Từnăm 1981 prostaglandin đã được FDA chấp nhận sử dụng cho trẻ sơ sinh Prostaglandin đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới, tuy nhiên ở Việt Namprostaglandin mới được sử dụng gần đây

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán tim bẩm sinh phụ thuộcống động mạch, chuyển gốc động mạch tại bệnh viện Nhitrung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng siêu âm tim cácbệnh:

- Teo phổi, vách liên thất nguyên vẹn

- Teo phổi, thông liên thất

- Fallot 4, hẹp rất nặng van động mạch phổi

- Hẹp van động mạch phổi nặng

- Ebstein thể nặng

- Hội chứng thiểu sản tim trái

- Gián đoạn quai động mạch chủ

- Hẹp eo động mạch chủ nặng

- Chuyển gốc động mạch,vách liên thất nguyên vẹn

- Chuyển gốc động mạch thông liên thất hạn chế

- Trẻ dưới 30 ngày tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ trên 1 tháng tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả theo

phương pháp tiến cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 7/2017 đến tháng 7/2018

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Lựa chọn toàn bộ bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩnchọn tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương năm 2017- 2018

- Phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

- Tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạchđược siêu âm tim ngay sau khi nhập viện

Các bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:

Nhóm I: Tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch bao gồm các bệnh

lý nghẽn đường ra thất phải: Teo phổi - vách liên thất nguyên vẹn,Teo phổi - thông liên thất, Fallot 4-hẹp rất nặng van độngmạch phổi, Hẹp van động mạch phổi nặng, Ebstein thể nặng

Nhóm II: Tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch bao gồm cácbệnh lý nghẽn đường ra thất trái: Hội chứng thiểu sản tim trái, Giánđoạn quai động mạch chủ, Hẹp eo động mạch chủ nặng

Nhóm III: Chuyển gốc động mạch (dạng phụ thuộc pha trộn máu)

Sau khi có kết quả siêu âm tim trường hợp ống động mạch đã đónghoặc ống động mạch rất nhỏ (< 1.5 mm, lưu lượng máu qua ống thấp trên siêuâm) bệnh nhân sẽ được điều trị

Nhóm A: Prostaglandin E1 liều đầu tiên: 60 ng/kg/ phút qua đườngtĩnh mạch ngoại biên hoặc trung tâm

Nhóm B: Các trường hợp ống động mạch đủ lớn bệnh nhân sẽ đượcđiều trị Prostaglandin E1 liều đầu tiên: 20 ng/kg/ phút

Liều Prostaglandin E1 sẽ được điều chỉnh sau đó 30 phút, sau 1h…

Tiêu chuẩn giảm liều PGE1: dựa vào SpO2, huyết áp, khí máu, tướimáu ngoại biên.

Mục tiêu của liệu trình điều trị là giảm liều Prostaglandin E1 đến liềutối thiểu có thể đảm bảo được ống động mạch đủ lớn, có thể dừng điều trị nếuống động mạch quá lớn

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Độ bão hòa oxy qua da ( SpO2)

SpO2 được theo dõi liên tục từ lúc vào viện và trong quá trình điều trịProstaglandin E1

Theo dõi hàng ngày :

 Dịch dạ dày hoặc Chất nôn (nếu có)

 Phân

 Co giật

 Kích thích

Khí máu: pH

BELactatTrước dùng PGE1, sau duy trì 30 phút, sau duy trì 1h, 2h, 4h sau đó tùytình trạng bệnh nhân và các rối loạn kèm theo có thể mỗi 4h, mỗi 6h, mỗi 8h,mỗi 12h

2.5 Các kỹ thuật thu thập thông tin

Các thông tin thu thập được qua hỏi bệnh, khám lâm sàng, kết quả siêu

âm, xét nghiệm, bệnh nhân được theo dõi, số liệu theo hồ sơ bệnh án

Thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.6 Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu

Là các trang thiết bị hiện đại đạt tiêu chuẩn quốc tế tại Bệnh viện NhiTrung Ương

Tiến hành thực hiện tại các khoa Lâm sàng, cận lâm sàng thuộc bệnhviên nhi Trung Ương như Hồi sức tim mạch, sơ sinh, huyết học, sinh hóa, …v.v…

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương đã được thông qua tại Viện nghiên cứu sức khoẻ trẻ em thuộcBệnh viện nhi Trung ương và đăng ký thực hiện đề tài tại phòng đào tạo Bệnhviện nhi Trung Ương Gia đình và bệnh nhân được thông báo, giải thích rõràng để cam kết về chỉ định cũng như mục đích làm xét nghiệm, dùng thuốc.Theo dõi tại khoa Hồi sức tim mạch và Hồi sức sơ sinh

2.8 Phương pháp xử lý số liệu

+ Lập bảng, vẽ đồ thị so sánh

+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ Pie: Nam, Nữ

Na m

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới