Nghiên cứu nguyên nhân viêm gan cấp và đặc điểm dịch tế học lâm sàng của viêm gan cấp do các virus không thuộc nhóm alpha bet ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Theo một thông kê gần đây chỉ tính riêng tỷ lệ nhiễmvirus viêm gan B đã là 15-20%[2],[ 3] Trẻ em bị viêm gan cấp có nhiều nguy cơ biến chứng hơn so với ngườilớn vì lứa tuổi này các triệu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan cấp tính là một bệnh truyền nhiễm khá phổ biến ở người lớncũng như trẻ em, mang tính toàn cầu thu hút sự quan tâm nghiên cứu của nhiềunhà khoa học, không chỉ bởi tỷ lệ mắc bệnh cao mà còn do hậu quả nặng nề củabệnh tới bệnh nhân nói riêng và tới sức khỏe của cộng đồng nói chung

Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp tính như căn nguyên virus, vikhuẩn, độc chất, thuốc, tự miễn, bệnh chuyển hóa, Viêm gan cấp có thể khỏihoàn toàn, nhưng cũng có thể dẫn đến tử vong, hoặc viêm gan mạn, ung thưgan, xơ gan[1]

Việt nam tỷ lệ viêm gan cấp ở trẻ em thường hay gặp và gây hậu quảnặng nề, hơn người lớn Theo một thông kê gần đây chỉ tính riêng tỷ lệ nhiễmvirus viêm gan B đã là 15-20%[2],[ 3]

Trẻ em bị viêm gan cấp có nhiều nguy cơ biến chứng hơn so với ngườilớn vì lứa tuổi này các triệu chứng đôi khi không điển hình, nhất là đối với trẻnhỏ và trẻ sơ sinh có thể lây từ mẹ, nếu không được làm các xét nghiệm cầnthiết thì sẽ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với một bệnh lý khác, nhiều bệnhnhân khi đến viện đã trong tình trạng nguy kịch đe dọa tính mạng

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, viêm gan cấp luôn đứng hàng thứ hai(sau viêm não) trong số bệnh nhân nằm điều trị ở khoa truyền nhiễm, trong đó

có nhiều trường hợp tiến triển cấp tính trở thành viêm gan tối cấp, diễn biến

và điều trị khó khăn, phức tạp, bệnh cảnh có thể đột nhiên xấu đi nhanhchóng, trẻ dần đi vào hôn mê rồi tử vong [2],[4]

Tính phổ biến của viêm gan cấp và những biến chứng nặng nề của nóđối với trẻ em đòi hỏi phải phát hiện sớm, tiên lượng được các yếu tố nguy cơ

nặng của bệnh để từ đó có hướng xử trí sớm và đúng đắn để hạn chế biếnchứng, tử vong Các xét nghiêm cận lâm sàng để chẩn đoán sớm bệnh là rấtquan trọng đối với trẻ em vì những biến đổi hóa sinh trong viêm gan xuất hiệnsớm trước khi có triệu chứng vàng da và cũng vì triệu chứng lâm sàng ở trẻ

em nhiều khi không điển hình

Hiện nay viêm gan cấp thuộc nhóm virus alphabet có rất nhiều nghiêncứu và các giải pháp điều trị, còn một số các căn nguyên khác không thuộcnhóm alphabet chưa được nghiên cứu đầy đủ Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu nguyên nhân viêm gan cấp và đặc điểm dịch

tế học lâm sàng của viêm gan cấp do các virus không thuộc nhóm alpha bet

ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” thời gian từ ngày 01-09-2015 đến

hết ngày 31-08-2016 nhằm hai mục tiêu sau:

1 Xác định căn nguyên gây viêm gan cấp ở trẻ em hiện nay.

2 Mô tả đặc điểm dịch tế học lâm sàng của viêm gan cấp trẻ em do các virus không thuộc nhóm alpha bet

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ BỆNH VIÊM GAN CẤP

- Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễnbiến qua nhiều thế kỷ Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biếtthêm nhiều về chúng nhưng những bí ẩn của virus viêm gan vẫn chưa khámphá hết

- Đầu thế kỷ thứ V trước công nguyên Hypocrat đã mô tả một chứngbệnh “Vàng da truyền nhiễm” Đến những năm đầu của thế kỷ XV và nhữngthế kỷ sau đó sự bùng nổ bệnh vàng da đã được thông báo, đặc biệt ở nhữngtrại lính quân đội, nhưng nguyên nhân vàng da thì chưa được phát hiện Đenđại chiến thế giới thứ II Backel và cộng sự đã dựa trên quan sát lâm sàng, dịch

tễ đã phân biệt hai loại viêm gan “Viêm gan truyền nhiễm” và “Viêm ganhuyết thanh” nhưng chưa có một chứng cứ sinh học nào để phân biệt hai loạiviêm gan này [5]

Năm 1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng toànthân lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan

- Đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kimtiêm, bơm tiêm không vô trùng được mô tả

- Năm 1942, một đợt viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồngminh, làm ảnh hưởng 20% quân số Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B,virus viêm gan A chưa được phân biệt rõ ràng

- Mãi đến năm 1964 Blumberg B.S và cộng sự tìm thấy một khángnguyên đặc biệt trong huyết thanh một thổ dân châu Úc và đặt tên là Australiaantigen (KN Au) Sau này, “Kháng nguyên Au” được xác định chính là kháng

nguyên bề mặt của virus viêm gan B, ký hiệu là HBsAg [5] Sự khám phá nàyđặc biết quan trong vì lần đầu tiên tìm ra một dấu ấn huyết thanh đặc hiệu chomột loại virus viêm gan Từ đó có thể phân biệt về mặt dịch tế, huyết thanh vàlâm sàng với các loại viêm gan khác Sau này phát hiện thêm virus viêm gan

- Năm 1990, người ta đã tìm thấy virus viêm gan E xuất hiện tại Ấn Độ,genome RNA, Tiếp theo khoa học đã lần lượt tìm được căn nguyên của nhữngtrường hợp virus viêm gan D, virus viêm gan G, năm 1994 VRVG F đượcthông báo ở Mỹ nhưng chưa đầy đủ

Ngoài ra các nhà khoa học còn phát hiện các virus khác cũng gây viêmgan cấp tính như: Cytomegalovirus(CMV), Epstein Barrvirus(EBV), Sốt xuấthuyết Dengue(SXHD), Herpes simplex virus, Vi khuẩn: Leptospira, Lao,Giang mai, Do ngộ độc: Acetaminophen, nấm, hóa chất, Do ký sinh trùng:sán lá gan lớn, do rối loạn chuyển hóa và do nguyên nhân tự miễn Gần đây,các nhà khoa học còn phát hiện thêm các virus TT, virus GB, tuy nhiên vai tròcủa chúng trong bệnh viêm gan không rõ ràng [5],[9],[10],[11]

Các phòng xét nghiệm miễn dịch tại các nước tiên tiến trên thế giới đã

có thể xác định được các tự kháng thể (KT) như KT kháng nhân (ANA), KTkháng vi thể gan thận (anti-Liver Kidney Microsomal 1, viết tắt là anti-LKM1), KT kháng cơ trơn (ASM), KT kháng KN gan hòa tan (anti-SLA), nhờ đóphân typ được các trường hợp viêm gan tự miễn

1.2 DỊCH TẾ HỌC VIÊM GAN CẤP

1.2.1 Trong nước

Việt nam là nước ở khu vực Đông nam Á, nơi có tỷ lệ viêm gan viruslưu hành cao Tuy nhiên Việt nam là nước đang phát triển điều kiện sinh hoạtcòn khó khăn, nên dễ mắc virus viêm gan A Khoảng 400 triệu người mangHBV tiến triển thành mãn tính, 150 - 200 triệu người mang HCV tiến triểnthành mãn tính (3%)[9] Hơn nữa tệ nạn tiêm chích ma túy còn nhiều ở lứatuổi thanh thiếu niên nên sự lây nhiễm các virus viêm gan khác theo đườngmáu là không thể tránh khỏi Theo Trịnh Thị Ngọc và cộng sự, tỷ lệ viêm gan

B chiếm 55,1%; viêm gan A chiếm 12,8%; viêm gan C chiếm 2,9%; viêm gan

E chiếm 4,3%; nhiễm hai virus chiếm 17,6%; nhiễm ba virus chiếm 1,4%;không dâu ấn 6,8% trong số bệnh nhân viêm gan vào điều trị tại Viện y họclâm sàng các bệnh nhiệt đới[12] Trẻ em là đối tượng rất dễ mắc viêm ganvirus, số lượng trẻ vào viện điều trị chỉ đứng thứ hai sau viêm Não[2]

Theo kết quả nghiên cứu của PGS.TS Phạm Nhật An 1994 thì trongcác mẫu máu bệnh nhân viêm gan virus, viêm gan A chiếm 38,09%; viêm gan

B là 34,32%; viêm gan phối hợp A,B là 9,52%; chưa xác định virus là38,10%[1]

1.2.2 Thế giới

Viêm gan virus do nhiều loại virus viêm gan gây ra đó là: A, B, C, D ,

E, G Tỷ lệ nhiễm các virus viêm gan khác nhau tùy theo khu vực địa lý vàđiều kiện kinh tế xã hội Mặc dù đã được khống chế nhưng viêm gan virus làbệnh nhiễm trùng vẫn được quan tâm nhiều ở các nước phát triện và đangphát triển[13],[14],[15],[16]

Viêm gan virus A có thể xẩy ra thành dịch ở những nước đang pháttriển vì liên quan đến điều kiện sống và trình độ dân trí Ở các nước phương

tây viêm gan cấp do HVA hay gặp ở tuổi thiếu niên hoặc tuổi trẻ ( 50% gặpdưới 30 tuổi)[17].

Tại Mỹ trong một nghiên cứu về huyết thanh được tiến hành từ năm1989-1991 có 33% những người được nghiên cứu có bằng chững đã nhiễmvirus viêm gan A[18] Viêm gan B đã và đang là một thách thức lớn đối vớitất cả cộng đồng, gặp nhiều ở các nước đang phát triển (cận Sahara, Châu Phi,

và hầu hết các nước châu Á Thái Bình Dương)[19]

Viêm gan virus C có tỷ lệ nhiễm cao ở những người truyền máu nhiềulần, tiêm chích ma túy Tỷ lệ nhiễm xấp xỉ 2,5% ở châu Mỹ, châu Phi, châu

Âu, Đông nam Á; Tây Thái bình Dương từ 2,5-4,9%; Đông Địa Trung Hải từ1-12% [20]

Virus viêm gan D có tỷ lệ măc cao ở các nước vùng tây Âu như Italia

và nhất là ở nhóm người tiêm chích ma túy và luôn đồng hành cùng HBV[17]

Virus viêm gan E lây qua đường tiêu hóa, hay gặp nhất là Ấn Độ, bệnhhay gặp ở tuổi trung niên[12]

Virus viêm gan G được tìm ra năm 1995, lây qua đường máu, đườngtình dục, đường mẹ truyền sang con Tỷ lệ phát hiện ở Nhât Bản là 0,7%, ĐàiLoan 2%, Pháp là 4,2%[21]

Đa số viêm gan cấp, được chẩn đoán nguyên nhân kịp thời, khỏi bệnhsau ngừng tác nhân gây bệnh

1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN CẤP Ở TRẺ EM

1.3.1 Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng

- Nguyên nhân do virus: các virus viêm gan A, B, C, D, E, G và các

virus khác virus sốt xuất huyết (Dengue virus), CMV, EBV, Herpes simplexvirus,

- Nguyên nhân do vi khuẩn: Leptospira, Lao, Giang mai,

- Kỷ sinh trùng: sản lả gan lớn, nẩm albicans, kỷ sinh trũng sốt rét,

1.3.2 Nhóm nguyên nhân không do nhiễm trùng

Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, Isoniazid, Halothan,

Chuyển hóa: Willson, gan nhiễm mỡ, rượu, thiếu hụt citrin,

Viêm gan tự miễn[22].

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM GAN CẤP

1.4.1 Viêm gan virus

Cơ chế bệnh sinh của viêm gan virus cấp trong các nghiên cứu đềuthống nhất rằng, các hình thái tổn thương tế bào gan cũng như các biểu hiệnbệnh lý gặp trên lâm sàng, không phải do bản thân virus gây ra mà chính bởiđáp ứng miễn dịch của cơ thể người bị nhiễm, mà hàng đầu là đáp ứng tế bàoLympho T độc tế bào đối với các tế bào gan bị nhiễm có kháng nguyên virustrên bề mặt màng tế bào Các kết quả nghiên cứu gần đây mô tả rằng, tế bàonhiễm virus và các tế bào trình diện kháng nguyên tổng hợp kháng nguyênvirus và chuyển chúng từ tương bào vào hệ thống lưới nộ bào, ở đó chúngđược gắn với phân tử chuỗi nặng của MHC lớp I, phức hợp này sau đóchuyển tới mặt tế bào, trở thành protein hòa hợp màng Tại đây, MHC lớp Ixác định kháng nguyên để trình diện với thụ thể của tế bào Lympho T (tế bàotrình diện kháng nguyên và kích hoạt chúng) TCD8 có tác dụng gây độc đổivới tế bào trình diện kháng nguyên có phân tử MHC lớp I Tế vào TCD8 đượchoạt hóa cũng tiết ra một số cytokyn như IL-4, IL-6, ILF-y và TNF-ß nhungkhông đủ mạnh và lâu dài như dòng Th, cho lên khi IL-2 giảm thì độc tế bàocũng giảm theo và tế bào đi vào con đường chết theo chương trình Các tế bàolympho T có thể sản xuất INF-y gây nhiều biểu hiện thứ phát trên cơ thể trong

đó có thể gây hoạt hóa đại thực bào, các yếu tố ly giải tế bào không đặc hiệunhư TNF-a, có thế góp phần phá hủy tế bào gan Sự điều hòa của TCD8 trênTCD4 đến nay cũng chưa biết rõ nhưng do chúng sản xuất ra IL-4 và IL6, lànhững cytokin dưới nhóm Th2 cũng sản xuất, có thể suy ra đó là một biệnpháp tăng cường đáp ứng dịch thể và tự ức chế[6].

Tổn thương hình thái học điển hình của viêm gan virus thường tương tựnhau, gồm có thâm nhiễm tiểu thùy gan các tế bào đơn nhân to, hoại tử tế bàogan, tăng sản các tế bào kuffer, và ứ mật ở các mức độ khác nhau Tái sinh tếbào gan có chứng cứ bằng nhiều hình ảnh gián phân, các tế bào đa nhân hìnhthành “hoa hồng” và “giả thuyết nang” Thâm nhiễm tế bào đơn phân gồmchủ yếu tế bào lympho, đôi khi thấy bào tương và bạch cầu ái toan Tổnthương tế bào gan gồm thoái hóa và hoại tử tế bào gan, tế bào biến mất, tế bàophồng to và thoái hóa ưa acid tế bào gan[6]

Một tổn thương mô hoặc nặng hơn, hoại tử gan bắc cầu cũng được gọi

là hoại tử hợp lưu hoặc bán cấp, đôi khi thấy ở một vài bệnh nhân bị viêm gancấp “Bắc cầu” giữa các tiểu thùy là do biến mất những vùng lớn tế bào gan,với xẹp mạng lưới reticulin cầu gồm có mô lưới đặc lại, các mảnh vụn viêm

và các tế bào gan đang thoái hóa đã bắc cầu qua vùng cửa kề bên, tĩnh mạchcửa tới tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch trung tâm tới tĩnh mạch trungtâm Tổn thương này có ý nghĩa tiên lượng, ở nhiều bệnh nhân được mô tả cótổn thương này tiến trình đã kết thúc bằng tử vong trong vòng vài tuần đến vàitháng Trong viêm gan tối cấp (hay hoại tử gan đám lớn) nét nổi bật khi khámnghiệm tử thi là thấy kích thước gan thu nhỏ, co lại và mềm Xét nghiệm môhọc phát hiện hoại tử lớn và mất tế bào gan của đa số tiểu thùy với xẹp rộng

và cô đặc dưới reticulin[6]

1.4.2 Thuốc và nhiễm độc

Tổn thương gan có thể do hít phải, ăn uống hoặc tiêm thêm một sổ tácnhân gây độc Các tác nhân gây độc có thể là các độc tố công nghiệp, một số loạinấm và phổ biến hơn là các tác nhân dược học dùng trong điều trị nội khoa

Các tác nhân gây viêm gan nhiễm độc thường là những chất độc toànthân, hoặc được chuyển hóa trong gan thành các sản phẩm chuyển hóa độc

Có hai loại nhiễm độc gan: loại độc trực tiếp và loại đặc ứng

- Loại gây độc trực tiếp: gây tổn thương hình thái học đặc trưng như do

acetaminophen gây hoại tử trung tâm tiểu thùy gan, do phospho gây tổnthương vùng xung quanh tĩnh mạch cửa, ngộ độc nấm amanita gây hoại tửgan lớn [6]

- Loại gây đặc ứng: xảy ra viêm gan thường không nhiều và không

đoán trước được, do không phụ thuộc vào liều và có thể xảy ra bất cứ thờigian nào (có thể ngay sau tiếp xúc hoặc một khoảng thời gian sau đó) Biểuhiện một tình trạng quá mẫn cảm như phát ban, đau khớp, tăng bạch cầu, tăngbạch cầu ưa acid [6]

Đa số các phản ứng được cho là do sự khác nhau trong các phản ứng vềchuyển hóa đối với tác nhân đặc hiệu, tính dễ cảm thụ của cơ thể qua trunggian chất chuyển hóa độc Sự phát sinh này khac nhau ở từng cá thể

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN CẤP

1.5.1 Căn nguyên nhiễm trùng

1.5.1.1 Một số virus gây viêm gan cấp

Các virus viêm gan xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương chủ yếu ở tếbào gan cho tới nay người ta đã tim ra 6 loại virus viêm gan: A, B, C, D, E, G

Virus viêm gan A (HAV: Hepatitis A virus)

Năm 1973 Feistone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm ganlây qua đường tiêu hóa qua kính hiển vi điện tử

Năm 1979 Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ

và tế bào thận bào thai khỉ[23],[24],[25]

Hình 1.1: Hình ảnh viru viêm gan A

- Dịch tễ học HAV

Viêm gan do virus viêm gan A xảy ra tản phát hặc thành dịch và có 1thời gian ủ bệnh 15-30 ngày Bệnh thường lan truyền bằng con đường phânmiệng [26],[28]

HAV phân bố khắp nơi trên thế giới, một điều tra trên 1297 người ởcác nước châu Âu, châu Phi, châu Á, Mỹ cho thấy sự phân bố của anti HAVnhư sau:

Sự lưu hành HAV cao nhất là Sierra Leone 97% trẻ em ở độ tuổi đếntrường và Pune (Ấn Độ) 100% trẻ em đã từng nhiễm HAV

Vùng lưu hành trung bình ở Địa Trung Hải Carribean có 63-70% ngườinhiễm HAV

Vùng lưu hành thấp như Italia có 27% người từ 3-19 tuổi nhiễm HAVVùng lưu hành rất thấp là các nước phát triển như Đan Mạch, Thụy Sỹ,

tỷ lệ người nhiễm HAV là 2%[29]

Tại Việt Nam một nghiên cứu dịch tễ học ngẫu nhiên, cắt ngang theo cụm

về tình hình nhiễm HAV đã được nghiên cứu trong cộng đồng tại huyện TânChâu, tỉnh An Giang Kết quả cho thấy có tần suất nhiễm IgG anti-HAV khá cao97±1,5% Lứa tuổi từ 0-9 tuổi có tỷ lệ nhiễm 81,8%, 10-19 tuổi là 97,6%, 44 -

49 tuổi là 93,7% Ngoài ra các lứa tuổi khác đều bị nhiễm 100% [30]

HAV lây truyền theo đường tiêu hóa, có thể tìm thấy HAV trong phânbệnh nhân virus viêm gan A hai tuần trước khi có hoàng đản, tồn tại kéo dài3- 4 tuần HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân, miệng hoặc quađường thức ăn, nước uống bị nhiễm virus Đây là con đường chủ yếu làm lâytruyền HAV [24],[31],[32] Ở nhiệt độ 100oC HAV bị tiêu diệt trong vàiphút, nhiệt độ -25oC HAV tồn tại được 6 tháng HAV có mặt trong phân, gan,

mật và máu của bệnh nhân viêm gan A, nhưng HAV chỉ có mức độ ít trongmáu trong thời gian ngắn, cuối thời kỳ tiền hoàng đản (7-10) ngày, nên ít khiphân lập được HAV trong huyết thanh bệnh nhân và hiếm khi HAV lâytruyền theo đường máu[31],[33].

Việc chẩn đoán HAV dựa vào việc tìm và định lượng IgM anti-HAVbằng phương pháp miễn dịch phong xạ RIA hoặc miễn dịch gắn enzym EIAhoặc ELISA[13],[16] [26],[31],[34]

Dấu ấn của huyết thanh virus viêm gan A: HAV được bài tiết trongphân của bệnh nhân ở cuối thời kỳ hoàng đản Kháng thể IgG Anti-HAV (+)khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng và kéo dài 3-6 tháng Tuy nhiên có 10 -30% bệnh nhân có HAV (+) sau 6-12 tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễmvirus 1 năm[24],[26],[33]

IgG anti-HAV có thể phát hiện được trong vòng 1-2 tuần đầu ở giaiđoạn cấp của viêm gan A và sẽ thay thế dần IgM anti-HAV, IgG anti-HAVtồn tại nhiều năm sau khi nhiễm

Virus viêm gan B (HBV: Hepatitis B virus)

Năm 1964 Blumberg tìm thấy kháng nguyên Au ở những người thổ dânAustralia được truyền máu nhiều lần, sau đó người ta xác định đó chính làkháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B

Năm 1970 Dane mô tả những hạt hình cầu dưới kính hiển vi điệntử[13],[35]

- Virus học

HBV thuộc họ hepadnaviridae một họ gây viêm gan cho nhiều loàiđộng vật hệ gen là 1 DNA xoắn kép không hoàn toàn[6],[13],[27] Có hìnhcầu đường kính 42nm, có vỏ, cấu tạo virus gồm 3 lớp :

 Lớp vỏ là lớp lipoprotein dày 7nm mang KN bề mặt HbsAg

 Một nucleocapsid trung tâm cấu tạo nên KN đặc hiệu là KN lõi củaHBV (HBcAg và HBeAg)

 Bộ gen HBV là ADN có cấu trúc kep[13]

Hình 1.2: Hình ảnh virus viêm gan B

Có 3 loại kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là: HBsAg, HBcAg,HBeAg và có 3 kháng thể tương ứng là anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe [6],[13],[25],[29],[35]

+ HBsAg (hepatitis B surface antigen)

HBsAg là KN bề mặt (KN vỏ) của HBV Các nghiên cửu cho thấy nóxuất hiện rất sớm trong huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng hoặc sựgia tăng của transaminase và thường biến mất sau 4—8 tuần (trong giai đoạnbình phục)[6],[26]

Có 5-10% viêm gan B không thấy có HBsAg, nguyên nhân chưa biết,

có khả năng HBsAg ở mức rất thấp mà các kỹ thuật đang sử dụng không pháthiện được do HBsAg bị trung hòa bởi lượng kháng thể anti-HBs trội hơntrong huyết tương[16]

Thời kỳ bình phục của bệnh, kháng thể xuất hiện 2-16 tuần sau khiHBsAg biến mất, Anti-HBs (+) và HBsAg (-), chứng tỏ có viêm gan hoặcbệnh nhân đã được tiêm phòng có hiệu quả IgM anti-HBs xuất hiện trong giaiđoạn cấp, IgG anti-HBs xuất hiện trong giai đoạn muộn hơn và tồn tại lâuhơn[6],[36] Jules L Dienstag gọi giai đoạn HBsAg mất đi trong khi anti-HBschưa xuất hiện là “giai đoan cửa sổ miễn dịch” Trong viêm gan mạn, HBsAgtồn tại kéo dài thường không thấy anti-HBs[6],[36]

+ HBcAg (Hepatatis B core Antigen): HBcAg là kháng nguyên lõi của

HBV, chỉ xuất hiện trong nhân của tế bào gan và chỉ có thể phát hiện đượckhi làm sinh thiết tế bào gan của người nhiễm HBV Khi có mặt của HBcAgtrong gan thì bao giờ cũng có mặt của mặt của HBsAg trong màng tế bào gan

và trị số ADN polymerase luôn tăng cao [29],[31],[37],[38]

- Anti-HBc (kháng thể kháng HBcAg): xuất hiện sớm ở thời kỳ ủ bệnh,trước anti-HBs và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời, nhưng nó không có tácdụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV Có 2 loại anti-HBc: IgM và IgG Anti-HBc IgM (+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính và tiến triển đến giai đoạn mạn

tính hoặc phục hồi thì mất dần thay vào đó là anti-HBc IgG, xuất hiện muộnhơn sau 6 tháng và tồn tại nhiều năm[6],[25],[37],[38].

+ HBeAg (Hepatitis Be Antigen): là kháng nguyên nhân tồn tại ở tươngbào, sát màng nhân, xuất hiện sớm cùng lúc hoặc HBsAg(+) vài ngày HBeAg(+) chứng tỏ HBV đang hoạt động nhân lên trong máu và khả năng lây truyềncủa HBV lúc này rất lớn, đặc biệt lây truyền từ mẹ sang con[6],[13],[25],[38]

- HBeAg (+): kéo dài trên 12 tuần có thể tiên lượng chuyển sang mạntính của viêm gan cấp Khi HBeAg biến mất, đó là dấu hiệu báo trước bệnhđang được cải thiện và lui dần[13],[25],[38]

- Anti-HBe (kháng thể kháng HBe): xuất hiện ở thời kỳ bình phụctrước khi HBsAg biến mất và khi anti-HBe xuất hiện là dấu hiệu của bệnhthuyên giảm và sau đó HBsAg giảm dần xuống Anti-HBe xuất hiện muộn ởgiai đoạn cuối của viêm gan B cấp HBeAg chuyển từ (+) sang (-) và anti HBechuyển từ (-) sang (+) ở thòi kỳ bệnh toàn phát là dấu hiệu đáp ứng miễn dịchtốt tiên lượng sẽ khỏi[13],[25],[38]

Hình 1.3 Dấu ấn huyết thanh của viêm gan B cấp

- Phân bố bệnh, lây truyền và nhóm cảm thụ

 HBV lưu hành trên toàn thế giới: người ta ước tính trên thế giới cóhơn 50 triệu người nhiễm HBV mới hàng năm và khoảng 1 triệu người chếthàng năm có thể liên quan đến các tác động của nhiễm virus này[14],[20],[38]

Dựa vào sự hiện diện của HBsAg và Anti-HBs người ta chia làm 3khu vực:

- Khu vực lưu hành dịch cao

Có trên khoảng 10% người nhiễm HBV mạn và trên 70% dân số cóbằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại và trưởc đó Những vùngnày gồm đa số các nước châu Á, trong đó có Việt Nam (loại trừ Nhật và ẤnĐộ), châu Phi, Trung Đông, vùng Châu thổ Amazone Nam Mỹ, hầu hết cácnhóm quần đảo Thái Bình Dương và một số dân địa phương như người Ét-ki-

mô [26]

Trong các vùng dịch lưu hành như Đông Á, vùng Sahara hạ ở châu Phi

và lưu vực sông Amazone, tỷ lệ người mang HBV từ 8-25% và tần xuất antiHBs từ 60 đến 85% Vì thế phơi nhiễm đối với HBV trong các vùng dịch lưuhành có thể đạt đến 100%[14]

- Khu vực lưu hành dịch trung bình: tần xuất của người nhiễm HBVmạn từ 2 đến 7% và từ 20 đến 50% người lớn đã từng nhiễm HBV Nhữngvùng này gồm Ấn Độ, một phần Trung Đông, miền Tây Á, Nhật, đông namChâu Âu và hầu hết miền trung và Nam Mỹ[14],[26]

- Khu vực lưu hành thấp: tần xuất người mang HBV dưới 2% và tầnxuất người lớn đã từng nhễm virus dưới 20% Những vùng này bao gồm Mỹ,Canađa, Tây Âu,úc[14],[26]

Việt nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan cao Báo cáo của bộ Y

tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20000/năm và tỉ lệ tửvong khoảng 0,7% - 0,8% Tuy vậy các thống kê chưa thật đầy đủ do cónhững trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩnđoán mới được áp dụng trong năm gần đây và thường chỉ được làm trong một

số bệnh viện Kết quả nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức, Bùi Hiền

và cộng sự[23], thấy tỉ lệ người mang HBsAg (+) ở thành phố Hồ Chí Minh là10%, Hà Nội là 14%, ở người khám tuyển đi nước ngoài là 24,7%, nhiễmHBV trong cộng đồng dân cư là 15-25%

 HBV lây truyền theo 4 phương thức

- Đường máu: lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các

vật phẩm của máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ,xiên tai, tiêm chích, dụng cụ y tế không được tiệt trùng kỹ[6],[13],[25]

- Lây qua đường tình dục: do tiếp xúc với tinh dịch, dịch tiết âm đạo, tỉ

lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15-30%, lây nhiễm từ nam sang nữ caogấp 3 lần từ nữ sang nam[13],[26]

- Lây truyền từ mẹ sang con: chủ yếu lây truyền trong giai đoạn chu

sinh hơn là qua rau thai Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm phụthuộc vào 2 yếu tố:

+ Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: mẹ có HBeAg (+) nguy cơ lâv chocon khoảng 80-100%, mẹ có HBeAg (-) nguy cơ lây cho con khoảng 2-20%[39] + Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: khoảng 10% sẽ lây cho con nếu

mẹ bị nhiễm HBV ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén[40]

- Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình

Việc chẩn đoán HBV dựa vào xét nghiệm huyết thanh

+ Viêm gan B cấp tính : HBsAg (+), IgM anti-HBc (+), có thểHBeAg(+) hoặc (-).

+ Viêm gan B mãn tĩnh: HBsAg (+), IgG anti-HBc (+), HBV DNA (+).+ Đã nhiễm HBV trước đó và đã khỏi: Anti-HBs (+), IgG anti-HBc (+),anti-HBe(+), HBsAg(-), HBeAg(-)

+ Người mang HBV: HBsAg (+), IgG anti-HBc (+), anti-HBe (+).+ Mới được tiêm vắc xin: Anti-HBs (+)

Virus viêm gan C (HCV: Hepatitis C virus)

- Lịch sử phát hiện và đặc điểm của HCV

Viêm gan không A, không B sau truyền máu được biết đến từ nhữngnăm 1970, nhưng phải đến năm 1989 tại California (Mỹ) Houghton mới tìm

ra căn nguyên gây ra căn bệnh này Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanhhọc một cách hệ thổng trong lĩnh vực truyền máu, để loại trừ các mẫu máu cónhiễm virus viêm gan B, người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêmgan không A, không B sau truyền máu Đặc tính nguy hại của viêm gan này làkhả năng để chuyển sang viêm gan mạn tính Theo những nghiên cứu khácnhau 50- 70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính[6]

- Virus học

HCV được xếp vào nhóm Flavivirus, có đường kính 80nm, là một virus

có bộ gen ARN chuỗi đơn, một dây xoắn vòng gồm khoảng 9500 nucleotid,

có vỏ lipoprotein bao bọc[6],[41],[42]

Hiện khoa học đã tim ra 12 genotyp khác nhau của HCV, trong đó có 6genotyp đã được nghiên cứu và xếp vào các typ I, II, III, IV, V, VI [13],[35],[41],[43]

Hình 1.4: Hình ảnh virus viêm gan C

- Phân bố bệnh

Kỹ thuật chẩn đoán HCV chưa được triển khai rộng rãi và đồng đều, do

đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan C chưa được thật đầy đủ vàtoàn diện Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi tùy theo từngquốc gia và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y tế Trong cùngmột quốc gia, tỉ lệ nhiễm cũng thay đổi tùy theo vùng và theo nhóm người

Theo sổ liệu thống kê tại hội nghị quốc tế HCV lần thứ nhất tổ chức tạiRome năm 1990, tỉ lệ nhiễm HCV trong nhóm người cho máu là 0,51% ởPháp thủ đô Paris có tỉ lệ nhiễm là 0,9%, trong khi đó ở vùng nông thôn là0,45% Cũng tương tự tại Anh, tỉ lệ nhiễm HCV ở London cao hơn ở vùng

khác Các nước có tỉ lệ nhiếm HCV thấp dưới 0,5% gồm Scandinavie, ĐanMạch, Thụy Sĩ, Canada, úc Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV cao trên 1% gồm cácnước phía Nam và phía tây châu Âu: Hungari (1.7%), Nam Tư (1,4%) TâyBan Nha, Ý và ở Mỹ là khoảng 0,5-1%[39].

Tại Việt Nam trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức vàcác chuyên gia Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trong nhómngười cho máu tại thành phố Hồ Chí Minh là 20,6%[44], trong khi đó tại HàNội chỉ là 0,8%, như vậy có sự khác nhau rất lớn Nghiên cứu tại Hải Phòng tỉ

lệ nhiễm HCV ở nhóm cho máu là 5,73%[23]

- Phương thức lây truyền

+ Lây truyền bằng đường máu: virus viêm gan C chủ yếu lây truyền

bằng đường máu, do sử dụng máu hoặc các chế phẩm của máu có nhiễmHCV, do sử dụng kim chích, các dụng cụ phẫu thuật không được vô trùng tốt

và đặc biệt do dùng chung bơm kim chích trong nhóm người tiêm chích matúy[12]

+ Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có hể lây truyền qua

đường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, có thể vìnồng độ virus trong các dịch sinh học thấp[6],[41],[42]

+ Lây truyền từ mẹ sang con: ở trẻ bình thường khỏe mạnh không có

những ỵếu tố để nhiễm trùng với HCV, khả năng lây truyền từ mẹ sang conkhông giữ vai trò quan trọng đổi với HCV[6]

+ Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây truyền giữa những người

sống chung trong gia đình[6]

- Diễn biến bệnh: sau khi nhiễm HCV

+ 70-80% trường hợp viêm gan C cấp không có triệu chứng [6],[31],[41]

+ 20-30% trường hợp viêm gan C tiến triển thành viêm gan mạn [6],[31],[41].

Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành viêm gan mạn với tỉ lệ 50-91%,trong số viêm gan C mạn tính có 3-10% bệnh nhân dẫn đến ung thư gan

Trong số viêm gan C cấp có khoảng 8 -25% sẽ tiến triển thành xơ gantrong vòng 10-20 năm[6]

- Dấu ấn huyết thanh

HCV tồn tại trong huyết thanh thấp, 102 - 5*107/ml, nên khó xác địnhđược kháng nguyên của virus trong máu Do vậy việc phát hiện kháng thểanti-HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV[6],[31]

IgM, anti-HCV thuận tiện hơn, xuất hiện sớm khoảng 4 tuần sau khi ủbệnh và 54% - 91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn[45] Tuy nhiên sự hiện diệncủa IgM không thể phân biệt được nhiễm trùng cấp hay mạn tính hoặc có baogồm virus máu không, ích lợi của IgM anti-HCV vẫn đang được nghiên cứu

Hình 1.5: Diễn biến dấu ấn huyết thanh trong viêm gan C cấp

Tuần sau phơi nhiễm

Virus viêm gan D (HDV: Hepatitis D virus)

Hình 1.6: Hình ảnh virus viêm gan D

- Dịch tễ học

HDV phân bố trên toàn thế giới, ước tính khoảng 5% người mangHBsAg nhiễm HDV (khoảng 15 triệu người)[26],[47] Dịch tễ học của HDV

phụ thuộc vào dịch tễ học HBV, do đó dịch tễ học HDV thường song hànhvới dịch tễ học HBV.

Vùng nhiễm HDV rất thâp: có anti HDV ở người mang HBV không

triệu chứng dưới 3% và ở bệnh gan mạn nhỏ hơn 10% Ở một số nước Châu

Á như: Trung Quốc, Mông cổ, Thái Lan, Miến Điện, Nhật Bản, Philippine,Indonesia

Vùng nhiễm HDV thấp: có tần xuất Anti-HDV (+) ở người mang HBV

không triệu chứng là 3-9% và viêm gan mạn 10-25% Ở khu vực một số nướcphát triển châu Phi và Đài Loan[26]

Vùng nhiễm HDV trung bình: có anti HDV ở người mang HBV không

triệu chứng là 10-19% và ở người bệnh gan mạn 30- 60% Ở một số nước khuvực Trung Đông, châu Phi, một số quần đảo Thái Bình Dương và miền đấtchâu Á thuộc Nga[26]

Vùng nhiễm HDV cao: tỉ lệ người nhiễm HDV cao người mang HBV

không triệu chứng có Anti-HDV lớn hơn 20%, bệnh gan mạn lớn hơn 60%.Xuất hiện chủ yếu ở khu vực Nam Mỹ và châu phi[26]

- Phương thức lây truyền

HDV lây truyền chủ yếu qua đường máu, một phần qua đường tình dục

và đường nhiễm khác như các điều kiện sống, vệ sinh kém, sống đông đúc,người tiêm chích ma túy, người bị HIV [6],[13],[26] Viêm HDV thường cócác dạng sau :

+ Người nhiễm HDV thường gặp ở dạng phối hợp với nhiễm HBVnhững người này có nguy cơ tiến triển thành thể tối cấp rất cao

+ Người nhiễm HBV mạn tính nhiễm thêm HDV có nguy cơ tiến triểnthành xơ gan và có tỉ lệ tử vong rất cao[13],[26],[47]

+ Chẩn đoán HDV dựa vào việc phát hiện kháng thể kháng virus delta(loại IgM) bằng phương pháp RIA hoặc EIA

Virus viêm gan E (HEV: Hepatitis E virus)

- Lịch sử và đặc điểm của HEV

Nhiễm HEV thường gặp ở châu Á, châu Phi, trung Mĩ, những nước đangphát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ Bùng nổ dịch viêm gan E có thểlan tới vài ngàn người Đã có báo cáo liên quan tới trên 100.000 người viêm gan

E ở tây bắc Trung Quốc năm 1986-1988 có 1-1,5% dân số trong vùng bị nhiễmHEV, chiếm 3-20% người lớn và 0,2-10% ở trẻ em dưới 10 tuổỉ

Quốc gia phát triển như Châu Âu, Bắc Mỹ 1-5% dân số có kháng thểkháng HEV

Quốc gia đang phát triển như Châu Á, Châu Phi tỉ lệ dân số có khángthể kháng HEV ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi là 5%, người trưởng thành là 10-40%

Việt Nam, vụ dịch viêm gan E tháng 6 năm 1994 tại huyện An Phủ,tỉnh An Giang, một công trình nghiên cứu tần suất người mang dấu ấn IgG,anti-HEV trong cộng đồng Huyện Tân Châu, Tỉnh An Giang Nhưng không

có dịch, kết quả cho thấy tần suất người mang dấu ấn IgG, anti-HEV trongcộng đồng là 9,2±2,2% Tỉ lệ này tăng dần theo tuổi, không khác biệt theogiới tính[30]

- Virus học

HEV thuộc họ togaviridae, là một virus RNA mạch đơn, khoảng 7,5

Kb, có 3 khung dọc mở riêng biệt[48]

Hình 1.7: Hình ảnh virus viêm gan E

- Dấu ấn huyết thanh

Giai đoạn cấp IgM anti-HEV xuất hiện 90-100% và biến mất sau 8-12tháng Ngược lại, IgG anti-HEV tồn tại lâu hơn tới 12 tháng đến 10 năm[48]

- Đường lây truyền: bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa, thường bởi

nước nhiễm bẩn chất thải[6],[48]

Hình 1.8: Hoạ đồ vi khuẩn viêm gan E

Hoạ đồ vi khuẩn viêm gan E vẫn tiếp tục xuất hiện trong phân 3 đến 8tuần lễ sau khi triệu chứng của bệnh viêm gan E cấp tính bộc phát Vì thế,bệnh vẫn tiếp tục lây cho người khác đến 2 tháng sau khi gan bị viêm cấptính Một khi lành bệnh, cơ thể chúng ta sẽ có kháng thể chống lại vi khuẩnviêm gan E trong một thời gian lâu dài Hóa chất ALT tăng cao đánh dấuviêm gan cấp tính

Virus viêm gan G (HGV: Hepatitis G virus)

- Phân bố bệnh và đường lây truyền

Trên thế giới tỉ lệ nhiễm HGV là 0,5-5%, đối với những người tiêmthuốc qua đường tĩnh mạch thì có khoảng 25-40% có HGV ARN (+)[49]

Một nghiên cứu ở 4 bang nước Mỹ có 0,3-0,5% người viêm gan viruscấp có nhiễm HGV, người cho máu chiếm HGV dương tính chiếm 1-2%.HGV được phát hiện trong 33% các bệnh nhân sau ghép gan và gây bệnhnghiêm trọng hơn ở người bị ức chế miễn dịch HGV được phát hiện trong6% các bệnh nhân có viêm gan mạn tản phát[26]

+ Ở Việt Nam, nghiên cứu về viêm gan G còn ít Trần Văn Bé vàBửu Nhật, bằng phương pháp PCR đã sơ bộ xác định tỉ lệ HGV ở ngườicho máu tình nguyện là 7,4%, quân nhân 5,2%, phụ nữ mang thai là 4% Tỉ

lệ chung là 5,7%

Một số virus khác có thể gây viêm gan cấp

- Epsteins-Bar virus (EBV)

EBV là virus thuộc họ Herpesviridae, gồm một lõi DNA, chuỗi đôithẳng, được bao bọc bởi một capsid nhân hình đa diện 20 mặt, và một màngbao virus có chứa glycoprotein[50]

Hình 1.9 Cấu trúc đơn giản của EBV

EBV lưu hành rộng rãi trong tự nhiên và không thể phân biệt chúngbằng các phản ứng huyết thanh học thông thường, nhiễm EBV xảy ra khắpthế giới, nhiễm virus chủ yếu gặp ở tuổi ấu thơ, sau đó là ở thời kỳ thanh niên.

Ở tuổi trưởng thành, hơn 90% người bị nhiễm và có kháng thể với virus.Những vùng có điều kiện vệ sinh thấp, các quốc gia đang phát triển, EBV cókhuynh hướng nhiễm vào trẻ em tuổi con nhỏ Những quốc gia có tiêu chuẩn

vệ sinh cao (Hoa Kỳ), nhiễm EBV thường xảy ra ở người lớn[50]

Trong một nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và Đỗ Thị ngọc Diệp từ5/2000 đến 4/2002 tại Bệnh viện Nhi đồng 1, có 168 trẻ bị viêm gan siêu vicấp ở trẻ em có 1 trẻ bị viêm gan cấp do EBV[51]

EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng EBV thườnglây truyền tới những ngừơi lớn không triệu chứng qua trẻ em và những ngườitrẻ với nhau qua nước bọt khi hôn nhau Rất hiếm khi lây truyền qua tiếp xúckhông thân mật, EBV còn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tủy xương.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanhdương tính không triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng

EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó triệuchứng lâm sàng cũng rất đa dạng Ở trẻ em nhiễm EBV chủ yếu là không cótriệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ Tử vong do EBV rất hiếm,thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, tắc nghẽn đường hô hấptrên, suy gan cấp

sẽ mang trùng suốt đời, virus này thường tồn tại trong cơ thể dưới dạng tiềm

ẩn Tuy nhiên các hội chứng tái hoạt động xuất hiện khi miễn dịch qua trunggian tế bào bị suy giảm[50]

Nhiễm CMV trong thời kỳ bào thai có thể gây sẩy thai, thai lưu hoặcnhiễm trùng bẩm sinh, nhiễm trùng bẩm sinh có biểu hiện như xuất huyếtthiếu máu, viêm gan nặng hoặc tổn thương hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơsinh, nhưng có những trường hợp không có triệu chứng rõ rệt chỉ có virustrong nước tiểu

Trong một nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và Đỗ Thị ngọc Diệp từ5/2000 đến 4/2002 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 trên 168 trẻ bị viêm gan siêu vi cấp

ở trẻ em có 33% trẻ bị viêm gan cấp do CMV[51] Theo Phạm Nhật An[52], tỷ

lệ trẻ em nhiễm CMV có tỷ lệ tổn thương gan gặp nhiều nhất với 42.04%

Trong nhiễm trùng CMV tiên phát, kháng thể IgM có thể phát hiện sớm

lúc 4-7 tuần và có thể kéo dài 16-20 tuần sau nhiễm trùng khởi phát Nhiệm

vụ chính của kháng thể trung tính là trực tiếp chống lại Glycoprotein vỏ ngoài

gB Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hơn 50% kháng thể trung tính trong huyếtthanh người bệnh được quy cho Glycoprotein gB

Vì vậy, kháng thể kháng CMV loại IgM có giá trị đánh giá tình trạng mới nhiễm ban đầu, còn kháng thể kháng CMV loại IgG chứng tỏ bệnh nhân

đã từng nhiễm CMV[53],[54],[55]

Hình 1.11 Nồng độ kháng thể trong nhiễm CMV

Những tế bào khổng lồ trong cơ thể sống (được cho là những tế bàobiểu mô bị nhiễm) lớn gấp 2-4 lần so với những tế bào xung quanh và thườngchứa thể vùi trong nhân kích thước 8 đến 10 µm, nằm lệch trung tâm và được

bao quanh một vòng sáng tạo ra hình ảnh “mắt cú” Những thể vùi dạng hạtnhỏ hơn nằm trong bào tương thì đôi khi khi mới gặp Các tế bào khổng lồđược tìm thấy trong nhiều cơ quan khác nhau, bao gồm tuyến nước bọt, tuyếnthượng thận và hệ thần kinh trung ương.

a Đặc điểm sinh học của virus Dengue[56],[57].

Năm 1944 một nhà nghiên cứu y học - bác sỹ Albert Sabin pháthiện virus Dengue căn nguyên gây SXHD Virus này thuộc giống

Hạt vùi Cytomegalovirus

trong nhân với vòng sáng

quanh nhân

Hạt vùi bàotương

Hàng tế bào phế nang tái hoạt

Flavivirus, họ Flaviviridae có 4 typ: I, II, III, IV bệnh truyền qua muỗi, dễ

phát triển thành dịch[58]

Hình 1.13 Cấu trúc hạt virus

Trích dẫn từ sách “Vi sinh vật Y Học” tái bản 2007[56]

Cấu trúc: virus Dengue có cấu trúc hình cầu, đối xứng khối Hạt virut

+ 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

b Phân týp virus Dengue[56],[ 57].

Virus Dengue hình thành một hệ phức hợp khác biệt so với các virusthuộc giống Flavivirus do đặc điểm kháng nguyên và đặc điểm sinh học Dựavào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia virus

Dengue thành 4 týp huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và

DEN-4 Có sự ngưng kết chéo giữa các typ tạo ra miễn dịch chéo Như vậy,khi bệnh nhân mắc bệnh Dengue do typ huyết thanh nào đó thì cơ thể chỉ cómiễn dịch chắc chắn với typ huyết thanh đó và không mắc lại, nhưng không

có miễn dịch chéo đối với các typ huyết thanh khác, do đó có thể mắc lại lạinếu do các typ huyết thanh khác[56] Tất cả bốn týp huyết thanh này đều cóthể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của bệnh SXHD

c Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD[57]

Hình 1.14 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với virus Dengue

Kháng thể IgM là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên, có thể pháthiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởi phát bệnh Nồng

độ IgM sẽ tăng lên tới 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày thứ 10 Nồng độIgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tới mức không thểphát hiện được sau 2 - 3 tháng Vào cuối tuần đầu của bệnh, kháng thể IgGđược phát hiện ở hiệu giá thấp sau đó tăng dần IgG có thể được phát hiệntrong huyết thanh người bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồn tại suốt cuộcđời Những kháng thể được tạo ra trong nhiễm trùng tiên phát có tác dụngmiễn nhiễm suốt đời đối với typ virus Dengue gây bệnh

d Phương thức lây truyền:

Hình 1.15 Muỗi Aedes aegypti

Muỗi Aedes aegypti phân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và

cận nhiệt đới, có mật độ cao ở vùng đô thị, điều kiện khí hậu nóng ẩm, mưanhiều rất thuận lợi cho muỗi phát triển (xem ảnh) Bệnh SXHD lưu hành rộngrãi trên toàn thế giới, đặc biệt ở một số vùng như Tây Thái Bình Dương, vùngCaribe[57].Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, con người và khỉ là vật chủmang mầm bệnh, tuy nhiên chỉ có con người biểu hiện bệnh Tại Việt Nammuỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc tới Nam, phát triển quanh năm, nhiều nhất

là vào mùa mưa

Chu trình nhiễm virus như sau:

Aedes (2)

Muỗi Aedes 1: Aedes albopictus

Muỗi Aedes 2: Aedes aegypti

Hình 1.16 Chu trình nhiễm virus Dengue

- Ngoài ra một số virus khác như

Virus herpes khác (Herpes simplex) gây viêm gan nhưng hiếm gặp,Virus sởi, enterovirus, cũng có thể gây viêm gan cấp

1.5.1.2 Vi khuẩn

- Leptospira

Leptospira là một xoắn khuẩn, bệnh do leptospira được coi là bệnh dođộng vật truyền cho người lan tràn rộng nhất thế giới Các ca bệnh được ghinhận ở tất cả các lục địa, trừ châu Nam Cực và đặc biệt thịnh hành ở nhữngvùng nhiệt đới, vùng Arizona (Mỹ), từ năm 1987 đến năm 1992 có từ 43 đến

93 bệnh nhân đã được ghi nhận[59]

Trong nghiên cứu về suy gan cấp Ngô Thị Vân Anh[60], có 2.5%(1/40) bệnh nhân bị suy gan cấp do leptospira

- Ngoài ra một sổ vi khuẩn khác như: vi khuẩn Bacillus cereus, lao,giang mai, cũng có thể gây viêm gan cấp nhưng hiếm gặp hơn

1.5.1.3 Ký sinh trùng

- Sán lá gan lớn

Sán lá gan lớn là một loại sán có kích thước lớn, hiện nay đã xác địnhbệnh sán lá gan lón phổ biến trên toàn thế giới, ở khắp các châu lục: Châu Âu,Châu Á, Châu Mỹ, Châu Phi và vùng Thái Bình Dương Người mắc bệnhthường do ăn phải các loại rau thủy sinh có chứa các nang ấu trùng, nên bệnh

có liên quan chặt chẽ đến phong tục, tập quán có thói quen ăn những loại rausống dưới nước Ở Việt Nam, trong một điều tra cộng đồng tại Khánh Hòa

2002 của Nguyễn Văn Đề và cộng sự, tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn 11.1% [61]

- Ngoài ra một số ký sinh trùng khác cỏ thể gây viêm gan cấp như: kýsinh trùng sốt rét, nấm Candida albicans,

1.5.2 Các nguyên nhân không do nhiễm trùng

Do ngộ độc

- Paracetamol (Acetaminophen )

+ Là một loại thuốc hạ sốt, giảm đau, được dùng rộng rãi trên toàn thếgiới, ở một số vùrig thì đây là nguyên nhân gây ngộ độc chiếm tỉ lệ khá cao(25-30%)

+ Paracetanol có mặt trong rất nhiều loại biệt dược như thuốc hạ sốt,giảm đau, thuốc cảm cúm, thuốc ho, dạng siro, thuốc viên Hiện nay, đặc biệt

ở nước ta do hiểu biết người dân còn hạn chế, việc sử dụng kiểm thuốc chưachặt chẽ, người dân tự mua thuốc không cần khám bệnh, không cần đơn thuốc

là khá phổ biến Bởi vậy, uống quá liều cùng một loại thuốc, uống nhiều loạithuốc có chứa cùng hoạt chất hoặc dùng kết hợp với một số thuốc làm tăngđộc tính của paracetanol là khó tránh khỏi[62],[63]

+ Các nghiên cứu cho thấy: liều độc ở người lớn là trên 8g, ở trẻ em làtrên 200mg/kg thể trọng Tuy nhiên liều gây độc có thể thay đổi, độc tính tăng

ở người nghiện rượu, ở trẻ suy dinh dưỡng, người suy kiệt, người có bệnh ganmạn tính do lượng dự trữ Glutathion trong cơ thể giảm

+ Cơ chế gây ngộ độc: sau khi uống, paracetamol được hấp thu nhanhchóng vào máu, nồng độ cao nhất trong máu đạt được sau khi uống 60-120phút Thuốc được chuyển hóa khử độc tại gan, chủ yếu theo con đường liênhợp với glucuronid hoặc Sulfat, rồi đào thải qua thận ra nước tiểu Một phầnnhỏ thuốc được đào thải theo con đường cytochrom P450 tạo thành chấtchuyến hóa hoạt tính độc cho cơ thể, nhưng nhanh chóng được liên họp với