Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư đại trực tràng

Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn.. Trong phẫu t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác tínhthường gặp Theo GLOBOCAN năm 2012, UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ mắcmới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong các bệnh ung thưthường gặp Ở Việt Nam, UTĐTT cũng nằm trong nhóm 5 bệnh ung thưthường gặp Bệnh có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [1]

Điều trị UTĐTT dựa trên phối hợp đa mô thức Xu hướng trên thế giới làtăng cường nghiên cứu các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn, bảo tồn cơ tròn hậumôn, cải thiện chất lượng sống nhưng vẫn đảm bảo kết quả của phẫu thuật vềkhía cạnh ung thư học [2]

Tiến bộ trong phẫu thuật điều trị UTĐTT ngày nay cần phải kể đến việc

áp dụng thành công những phương tiện kỹ thuật hiện đại mới Phẫu thuật nộisoi là một trong những tiến bộ của ngành ngoại khoa vào cuối thế kỷ 20 vàđầu thế kỷ 21, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: hồi phục sức khỏe nhanhhơn, tính thẩm mỹ cao và giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống sau

mổ tốt hơn Đối với ung thư đại trực tràng, có nhiều câu hỏi được đặt ra vớiphẫu thuật nội soi Về mặt kỹ thuật ngoại khoa, phẫu thuật nội soi có khả thi,

an toàn không? Về mặt ung thư học, PTNS có đảm bảo được tính triệt căn:cắt bỏ rộng rãi khối u và nạo vét hạch [3]

Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTTT, đặc biệt xạ trị trước

mổ đã làm tăng tỷ lệ mổ triệt căn, tăng tỷ lệ bảo tồn, tăng tỷ lệ sống thêm.Những hướng nghiên cứu hiện nay sử dụng xạ trị liều cao 46Gy kết hợp hóachất cho kết quả tốt hơn xạ trị đơn thuần liều thấp 30-36Gy Tuy nhiên, vấn

đề độc tính khi kết hợp tia xạ liều cao với hóa chất là những thách thức đặt racho các bác sỹ lâm sàng [4]

Một vấn đề khó khăn khác trong thực tiễn điều trị UTĐTT tại nước ta làcòn nhiều BN đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn Trong những bệnhnhân mới được phát hiện thì có đến 40% trường hợp đã có di căn tại thời điểmchẩn đoán [2] Mặc dù có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với các khối u di căn đơnđộc ở phổi hoặc gan còn khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và hóachất, 80% các bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn có tổn thương di căn không cònkhả năng phẫu thuật Hóa trị trong trường hợp này giúp chăm sóc giảm nhẹcho người bệnh, kéo dài thời gian sống thêm.

Từ những năm 2000, liệu pháp nhắm trúng đích bằng kháng thể đơndòng đã được áp dụng trong điều trị một số bệnh ung thư, đạt được những kếtquả khả quan Trong UTĐTT, một số thuốc điều trị đích đã được sử dụng kếthợp với hóa chất cho giai đoạn di căn Bevacizumab (Avastin TM) là mộtkháng thể đơn dòng kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF) hiện đãđược phê duyệt ở Mỹ và Châu Âu trong sử dụng kết hợp với phác đồ hoá trịFOLFOX hoặc FOLFIRI cho UTĐTT di căn, qua hai thử nghiệm lâm sàngpha III của Giantonio BJ (2005) và Saltz (2007) [5] Tại Việt Nam, điều trịung thư đại trực tràng giai đoạn di căn với phác đồ Avastin- FOLFOX4 đãđược tiến hành từ năm 2008 Tuy nhiên cho tới nay, vẫn chưa có một nghiêncứu, báo cào nào cho kết quả đầy đủ của hóa trị liệu kết hợp điều trị đíchtrong ung thư đại trực tràng di căn

Đặc điểm của bệnh ung thư nói chung và ung thư ĐTT nói riêng đều dẫnđến suy dinh dưỡng, sụt cân, suy mòn Sụt cân là triệu chứng thường gặp:80% các bệnh nhân ung thư, hậu quả của sụt cân ảnh hưởng đến đáp ứng điềutrị, chất lượng sống của người bệnh 20 đến 30% bệnh nhân ung thư chết cóliên quan đến của suy dinh dưỡng Do đó bệnh nhân điều trị ung thư cần phảiđược đánh giá tình trạng dinh dưỡng và điều trị sớm Eicosapentanoic acid(EPA) có tác dụng chống suy dinh dưỡng, suy mòn trong ung thư được chứngminh qua nhiều nghiên cứu với liều 2g/ngày có hiệu quả điều trị cho bệnh

nhân ung thư đại trực tràng làm giảm tỷ lệ suy mòn và cải thiện chất lượngcuộc sống Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về sử dụng EPA trên ngườibệnh ung thư đại trực tràng

Chính vì những lý do trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài «Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư đại trực tràng» nhằm mục tiêu:

- Mục tiêu tổng quát: Ứng dụng thành công một số kỹ thuật tiên tiếntrong điều trị UTĐTT

- Mục tiêu cụ thể :

1 Xây dựng chỉ định và quy trình phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn trong UTTT

2 Xây dựng chỉ định và quy trình phẫu thuật nội soi UTĐTT

3 Xây dựng chỉ định và quy trình hóa xạ trị đồng thời trong UTTT

4 Xây dựng chỉ định và phác đồ hóa trị liệu kết hợp điều trị đích trong UTĐTT

5 Xây dựng chỉ định, sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) và đánh giá hiệu quả dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật trong UTĐTT

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng

1.1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới

Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứnghàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú)với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100.000 dân Chỉ tínhriêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyếntiền liệt với tỷ lệ mắc là 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,0/100.000 dân.Tính riêng nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vúvới tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100.000 dân [1]

Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm xấp

xỉ 55% các trường hợp Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, NewZealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 và 32,2 trên 100.000 dân tương ứng ở nam

và nữ giới), các nước Châu Âu, Bắc Mỹ Tỷ lệ mắc thấp ở Châu Phi, NamTrung Á Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á,Tây Á, Nam Phi T Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [6],[7]

Ung thư trực tràng ít gặp hơn ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đạitrực tràng là ung thư trực tràng [8]

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT

trên thế giới ở cả hai giới

1.1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng tại Việt nam

Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 của Cơ quan Nghiên cứu Ungthư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà nội và thành phố

Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.000 dân So với số liệu ghi nhậnnăm 2008 cũng từ GLOBOCAN, tại Việt nam tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong

do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng Chỉ tính riêngnam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và tỷ lệ

tử vong là 5,3/100.000 dân Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với tỷ lệmắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100.000 dân [1]

Hình 1.2 Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT

tại Việt Nam ở cả hai giới.

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng

- Yếu tố dinh dưỡng: ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế

độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, canxi.Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư [9], [10]

- Các thương tổn tiền ung thư:

+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20-25% bệnhnhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời giantrên 10 năm

+ Polyp đại trực tràng: là những thương tổn tiền ung thư Nguy cơ ungthư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học Loại polyp tăng sản ít

ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%.Những polyp có kích thước > 2 cm, nguy cơ ung thư cao [9], [10]

- Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh

bệnh UTTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh

đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) và hộichứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (HereditaryNonpolyposis Colorectal Cancer) [9], [10]

- Gen sinh ung thư:

+ Gen APC: là gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số

5 (5q21) Gen APC mã hóa một loại protein có chức năng làm kết dính giữacác tế bào Đột biến gen APC gặp trong bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình(trên 70%)

+ Gen Kras: là gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, mã hoá cho một loại

protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào

+ Gen DCC: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài nhiễm sắc thể 18.Tổn thương đột biến gen DCC thấy ở 50% các u tuyến và hơn 70 % UTĐTT + Gen P53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn nhiễm sắc thể 17.Các nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT giai đoạn di căn có đột biến genP53 Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu

+ Gen hMSH2 hoặc hMLH1: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểmsoát việc sửa chữa ADN Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấutrúc ADN, thúc đẩy đột biến tiền gen sinh ung thư và gen kháng ung thư GenhMSH2 và hMLH1 là những gen liên quan với loại UTĐTT di truyền khôngpolyp [9], [10]

1.2 GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.2.1 Giải phẫu đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật

1.2.1.1 Các phần của đại tràng

- Manh tràng

Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi - manh tràng, gồm 4mặt: trước, trong, sau, ngoài, 1 đáy tròn phía dưới, phía trên liên tiếp với đạitràng lên

Các nhánh nuôi dưỡng đại tràng phải gồm có: động mạch hồi đại tràng,động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa.

Động mạch đại tràng phải cùng với động mạch đại tràng giữa và độngmạch đại tràng trái tạo thành cung Riolan nuôi dưỡng đại tràng ngang

Động mạch mạc treo tràng dưới

Xuất phát từ động mạch chủ bụng, nuôi dưỡng toàn bộ đại tràng trái vàphần trên trực tràng Chia thành các nhánh: động mạch đại tràng trái, thânđộng mạch xích-ma và động mạch trực tràng trên

Các động mạch khi đến gần bờ mạc treo thì chia đôi, tiếp nối với cácnhánh ở trên và dưới, tạo thành cung viền chạy dọc theo bờ mạc treo của đạitràng và cho ra các nhánh nuôi dưỡng đại tràng

Hình 1.3 Động mạch cung cấp máu cho đại tràng

“Nguồn: Schwartz’s Principles of Surgery”

1.2.1.3 Tĩnh mạch

Tĩnh mạch thường đi theo động mạch và chảy về tĩnh mạch mạc treotràng trên [4]

1.2.1.4 Bạch huyết của đại tràng

Chuỗi hạch bạch huyết nằm trong mạc treo và mỗi đoạn đại tràng sẽ có

hệ thống bạch huyết tương ứng Những kênh bạch huyết ly tâm xuất phát từlớp dưới niêm đến lớp cơ và sau đó là đám rối dưới thanh mạc của thành ruột,chặng đầu tiên của những kênh này là chuỗi hạch nằm ở thành ruột, chặng kếtiếp là những hạch cạnh đại tràng, chúng nằm dọc theo những mạch máu viềncủa bờ mạc treo, khi có di căn xảy ra thì đây là những hạch dễ bị xâm nhiễm.Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo những mạch máu chính của ĐMMTTT

và ĐMMTTD Nhóm hạch chính hay còn gọi là nhóm hạch trung tâm, nằmdọc theo nguyên ủy của các động mạch này và dẫn lưu vào các hạch sau phúcmạc [2],[11]

Hình 1.4 Các nhóm hạch của đại tràng

“Nguồn: Cancer Medicine”

1.2.2 Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích

ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn Trực tràng gồm 2 phầnkhác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn [12],[13],[14],[15]

Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ratrước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên

Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng nhưthành sau âm đạo ở nữ.

Hình 1.5 Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn

Nguồn: theo Frank Netter (2012) [14]

Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu môn ở nam khoảng 7,5cm

và ở nữ khoảng 5,5cm Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang gọi là vanHouston: nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trựctràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa 2,5cm Trong phẫu thuậtUTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khảnăng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao UTTT dưới phúc mạc, phần này đỏi hỏi kỹthuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn[16],[17],[18],[19]

Trực tràng dài khoảng 15cm được chia làm 3 phần theo Hội phẫu thuậtviên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm nằm trên túicùng Douglas, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới cách rìa hậu môn0-5 cm nằm dưới túi cùng Douglas, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT cótên là UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp Đối với UTTT cao và giữa phẫu

thuật triệt căn là cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp có thể cắt cụt trực tràng hoặclàm miệng nối ống hậu môn-đại tràng bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưaxâm lấn hệ thống cơ thắt [19].

1.2.2.1 Mạc treo trực tràng

Hình 1.6 Diện cắt ngang mạc treo trực tràng

Nguồn: theo Calan (2004)[15]

1 Cân Denonvilliers; 2 Cân lá thành; 3 Bàng quang; 4.Túi tinh; 5 Động mạch trực tràng giữa; 6 Đám rối chậu bên; 7 Trực tràng; 8 Các nhánh thần kinh của

trực tràng; 9 Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng mạc treo trực tràng.

Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng Nóxuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viênAnh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại MTTT

là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và látạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc Mặt trước trực tràng dưới phúcmạc cũng là tổ chức xơ mỡ Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thànhtrực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâmlấn vào tổ chức quanh trực tràng Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗcao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức Hệ

thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối

u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm vàlan ra ngoài cân trực tràng Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy cóthể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm

và trên 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là khôngcòn tế bào ung thư Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTTphải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm Với khối u trực tràng thấp cắttoàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học Nguyên tắc này làm giảm tỷ lệ táiphát tại chỗ trong UTTT từ 15% đến 30% xuống còn dưới 4% [20],[21],[22]

1.2.2.2 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn

Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóngtrực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắtngoài, kết thúc ở rìa hậu môn và có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique)[18],[23],[24]

Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu(anatomic anal canl) dài 2cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược Ống hậu mônngoại khoa (surgical anal canal) được Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên dàihơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring) Vòng hậumôn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu môntrực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng Khái niệm ống hậumôn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm khám trực tràng trước phẫu thuật:thăm trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi(SANS) trực tràng… [12],[14]

Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sànđáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ

ngồi và hố ngồi trực tràng Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổchức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn [15].

Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu mônbao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mutrực tràng Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ vàdây chằng này thì BN sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ [15]

- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở 1/3trên ống hậu môn Nó có các nếp gấp dọc của niêm mạc hình thành nên cáccột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van Dãy cácnếp ngang này hình thành nên đường lược Niêm mạc vùng này là biểu môtuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trựctràng [15]

- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cmbao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn.Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài [15]

- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài[15]

Hình 1.7 Cấu trúc ống hậu môn

Nguồn: theo Calan (2004)[15]

1.2.2.3 Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn

1.Lá thành của cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu; 3.cơ nâng hậu môn; 4 cơ thắt ngoài hậu môn; 5 cơ thắt trong hậu môn.

Hình 1.8 Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn

Nguồn: theo Calan (2004)[15]

Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt Hệ thống cơ thắtgồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc

Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràngvới bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ốnghậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm

Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quanniệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn Cơ thắt ngoài gồm 3

bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tụcvới bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậumôn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn Cơ thắt ngoàibảo đảm điều tiết tự chủ

Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u với hệ thống cơthắt hậu môn là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp phẫu thuật cắt cụttrực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt

1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.3.1 Dấu hiệu lâm sàng [2]

- Đau bụng: là một trong những triệu chứng sớm, hoàn cảnh xuất hiện

cơn đau không theo một quy luật nào về cường độ, thời gian và không liênquan đến bữa ăn Ung thư đại tràng phải thường đau âm ỉ, khư trú ở bên phải,khi đến muộn thường có triệu chứng bán tắc ruột Ung thư đại tràng tráithường theo kiểu thâm nhiễm, xơ vòng khi phát triển làm cho đại tràng chíthẹp nên đau bụng thường quặn từng cơn có khi đau dữ dội, ung thư ở trựctràng hay có đau âm ỉ lan xuống hạ vị

- Rối loạn tiêu hoá: thường gặp táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc xen kẽ giữa

táo bón và ỉa lỏng Táo bón thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn do ung thưthường nhanh chóng làm hẹp lòng ruột cản trở lưu thông của phân, gây ứđọng phân làm tăng quá trình thối rữa và lên men sinh nhiều hơi làm bụngchướng Tăng bài tiết chất nhầy ở ruột làm ỉa lỏng đôi khi có máu, ỉa lỏng haygặp khi có u ở đại tràng phải do tính chất giải phẫu của đại tràng phải tiếp cậnruột non phân ở đây còn lỏng U ở trực tràng thường gây thay đổi thói quenđại tiện, gây hội chứng giả lỵ với mót rặn và đau sau hậu môn khi đi ngoài,phân có thể khuôn nhỏ, kiểu bút chì hay phân dẹt

- Đi ngoài ra máu: máu trong phân là do chảy máu từ khối ung thư,

chảy máu ở đại tràng phải phân có màu đỏ sẫm, chảy máu ở đại tràng tráiphân có mầu đỏ hơn, máu thường lẫn một chút nhầy của niêm mạc ruột Đốivới ung thư trực tràng đi ngoài ra máu là triệu trứng hay gặp nhất, triệu chứngchảy máu trực tràng rất đa dạng với phân toàn máu hoặc lẫn nhày máu mũi,

có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu

- Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút

cân Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máuhay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái

- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn

tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chíthẹp hoàn toàn lòng trực tràng

- Thăm trực tràng: là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình

trạng khối u trực tràng thấp Các tiêu chuẩn cần được ghi nhận khi thăm trựctràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu

vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất

u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậumôn UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u Độ di động củakhối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây làmột thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT Khám trực tràng kếthợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràngvào thành sau âm đạo Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm khám trựctràng được Y Mason phân chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng nhất

để chẩn đoán ung thư trực tràng Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuậtđơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí ucách rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo

tồn cơ tròn hậu môn Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chuẩn đoánbệnh lý giải phẫu và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặcgiúp đặt đầu dò siêu âm nội soi trực tràng để đánh giá mức xâm lấn của ungthư Tuy nhiên soi ống cứng chỉ có thể phát hiện và đánh giá tổn thương ởtrực tràng và đoạn thấp của đại tràng xích-ma.

Soi ống mềm:

Có hai loại máy soi ống mềm:

- Máy nội soi nhìn trực tiếp: Fibrorendoscopie

- Máy soi truyền hình điện tử: Video-endoscopie-electronique (VEE).Hai loại máy có cùng đặc tính về kích thước máy, cách vận hành Tuynhiên máy soi truyền hình lại có ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, chophép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải hìnhảnh cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng thamgia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh

Do giá thành và sự phức tạp hơn về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu

để chẩn đoán ung thư đại tràng Trong ung thư trực tràng, ống soi mềm đượcchỉ định để thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp như ung thư

đa ổ hoặc polyp phối hợp (10-30%) Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng soi đại tràngống mềm cao hơn soi trực tràng ống cứng

phương pháp chẩn đoán nội soi thất bại Phương pháp chụp đối quang kép sẽcho hình ảnh tốt hơn, cho phép phát hiện được những ung thư sớm và nhữngpolyp nhỏ.

Một số trường hợp ung thư trực tràng thể thâm nhiễm (thể chai) rất khóđược chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chít hẹp nên khó đặt được máy nộisoi Trong những trường hợp này chụp X-quang là phương pháp quan trọng

So với nội soi tỷ lệ biến chứng của chụp khung đại tràng ít hơn, kinh tế hơn,ngoài ra chụp khung đại tràng giúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin

về giải phẫu định khu

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đánh giá các tổn thương nguyên phát, hạchvùng và di căn xa ở phúc mạc, gan, buồng trứng… với độ chính xác về khối u từ50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiểu khunghiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét Cộng hưởng từ làphương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn tại chỗ và dicăn hạch vùng đối với ung thư trực tràng Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cógiá trị cao hơn cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và

di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% [26]

Siêu âm nội soi

Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm

1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quansát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạnchế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý dẫntruyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức môxương hay mô chứa khí Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu

những năm 1980, đầu do siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản,

dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cầnsiêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương Các nghiêncứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 80-95%, di căn hạch đúng đến 70-80% [27],[28] SANS kết hợp với sinh thiếtxuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trườnghợp u trực tràng dưới niêm Sự phát triển trong tương lai của SANS với hìnhảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếpvào khối u trực tràng

Hình 1.9 Ung thư trực tràng giai đoạn T3

Nguồn: theo Uzma (2010) [29]

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấynồng độ CEA huyết thanh 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường.Hiện nay xét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩnđoán và điều trị ung thư đại trực tràng Trong ung thư đại trực tràng có sựtương quan giữa tỉ lệ CEA và phân loại giai đoạn Dukes Theo T.Conroy độnhạy của CEA thay đổi từ 7%-64% tùy theo giai đoạn Dukes.

CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi và chẩn đoánung thư tái phát, di căn sau điều trị [30],[31]

1.3.3 Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng

1.3.3.1 Đại thể

Ung thư đại trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng: thể sùi, thể loét, thểthâm nhiễm, các thể khác như dạng vòng nhẫn, thể dưới niêm [25]

1.3.3.2 Vi thể

- Phân loại UTĐTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bao gồm

Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:

Ung thư biểu mô chế nhày

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa

Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa

Ung thư biểu mô tuyến vảy

Ung thư biểu mô vảy

Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình

- Độ biệt hóa: chia làm 3 độ theo Morson và Sobin (1976), gồm biệt hóacao, vừa và kém [32]

1.3.4 Phân loại giai đoạn UTĐTT

Năm 1932 Cuthbert E Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark, nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTĐTT, đây là cáchđánh giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông Đến năm

1954 Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chitiết hơn.

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller

Dukes Astler – Coller Tình trạng tổn thương

C2

D

Khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột

U xâm lấn qua lớp cơ niêm đến lớp cơ

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch vùng

U xâm lấn qua lớp thanh mạc, có di cănhạch vùng

Đã có di căn xaNăm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint Committe

on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) sửa đổi để đưa

ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư

Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố: T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M(Metastasis): di căn

Hệ thống xếp loại ung thư đại trực tràng của AJCC năm 2010:

T (Tumor): Khối u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát

- To: Không rõ khối u

- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

- T2: U xâm lấn tới lớp cơ

- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc xâm lấn mô

mỡ quanh đại trực tràng không được phúc mạc bao phủ

- T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hay cấu trúc kế cận hoặcxâm lấn quá thanh mạc

T4a: U xâm lấn qua thanh mạc

T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (Lymph Node): Hạch

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

- No: Không có di căn hạch vùng

- Mx: Không thể đánh giá di căn xa

- Mo: Không có di căn xa

- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng,

pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ,ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ trước mổ,rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ

Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràngxích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạchtrực tràng giữa, mạch trực tràng dưới [58].

Phân độ mô bệnh học

Gx: Không thể đánh giá được độ biệt hóa

G1: Độ biệt hóa cao

G2: Độ biệt hóa vừa

G3: Độ biệt hóa kém

G4: Không biệt hóa

Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)

có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma) [58]

1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Lịch sử phẫu thuật UTĐTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặngđường dài như vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư học đã được ápdụng vào điều trị UTĐTT Ngày nay điều trị UTĐTT là điều trị đa mô thức:phẫu thuật, tia xạ, hóa chất… trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng[11],[33],[34],[35]

1.4.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn:

Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ

triệt để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có

- Cắt nửa đại tràng phải

- Cắt nửa đại tràng trái

- Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng

- Cắt toàn bộ đại tràng

- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại

tràng kèm theo cắt bỏ các cấu trúc, cơ quan xung quanh do khối u xâm lấnhoặc cắt bỏ các ổ di căn xa

- Phẫu thuật Miles: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng và

tầng sinh môn

- Phẫu thuật Parks: Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn áp dụng cho một số ung

thư trực tràng (UTTT) trung bình và thấp Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2

cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ răng lược, hạ đại tràng xuống khâu nốivào ống hậu môn

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: chỉ áp dụng cho ung thư giai

đoạn còn sớm, tránh những thương tổn lớn cho bệnh nhân

Phẫu thuật tạm thời:

Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặchậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó

- Cắt u không triệt để

- Làm hậu môn nhân tạo

- Nối tắt - dẫn lưu trong

1.4.2 Điều trị hoá chất

Trong vòng 10 năm qua, đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư đạitrực tràng di căn Với thời kỳ fluorouracil là hóa chất duy nhất hiệu quả trongung thư đại trực tràng, thời gian sống thêm chỉ đạt được 11-12 tháng, ngàynay với các thuốc mới ra đời, thời gian sống thêm kéo dài gấp đôi, nhiều bệnhnhân sống trên 2 năm [36],[37],[38]

Hiện nay có 7 nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng trong ung thư đại trựctràng di căn:

- Fluoropyrimidines và các dẫn chất (capecitabine, tegafur plus uracil [UFT])

- Oxaliplatin

- Irinotecan

- Kháng thể đơn dòng kháng yếu tố phát triển biểu mô (EGFR): Cetuximab

và panitumumab

- Kháng thể kháng yếu tố phát triển tạo mạch (VEGF): Bevacizumab

- Thuốc truyền tĩnh mạch Aflibercept, kháng các thụ thể nội mạch và ngoạimạch VEGF-A, VEGF-B, và yếu tố phát triển bào thai PlGF

- Thuốc kháng tạo mạch qua con đường ức chế tyrosin kinase đường uốngnhư Regorafenib

Xu hướng phát triển hóa trị trong UTĐTT tiếp tục dựa trên phối hợp cáctác nhân hóa chất mới hay thuốc điều trị đích với các phác đồ có nền tảng5FU Những năm gần đây các phác đồ FOLFIRI, FOLFOX4 và sự xuất hiệncủa các kháng thể đơn dòng như Bevacizumab, Cetuximab đã đem lại hi vọngcho các bệnh nhân UTĐTT

Chỉ định điều trị hoá chất trong UTĐTT hiện nay bao gồm:

- Điều trị bổ trợ: cho UTĐTT sau khi đã được phẫu thuật triệt căn.

- Điều trị triệu chứng: mục đích làm giảm nhẹ triệu chứng, giảm đau, chống

chèn ép, chảy máu,

- Điều trị tại chỗ : truyền hoá chất tĩnh mạch cửa điều trị di căn gan

1.4.3 Xạ trị ung thư trực tràng

Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao

để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình

và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm lấn tổ chức

kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc cố định [25],[39]

+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định

cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổnthương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng

+ Xạ trị tiền phẫu: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần

giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn Việc thu nhỏ u cũng sẽ làm tăng thêm khảnăng phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp

+ Xạ trị trong phẫu thuật (IORT: Intraoperative Radiotherapy): là

phương pháp xạ trị mới, bệnh nhân được xạ trị ngay sau khi phẫu thuật, đặcbiệt có ý nghĩa giúp diệt nốt tế bào ung thư ở những bệnh nhân UTTT phẫuthuật tiếp cận (nghi ngờ còn sót tổn thương) từ đó giúp giảm nguy cơ tái pháttại chỗ, tăng thời gian sống thêm

+ Xạ trị hậu phẫu: Xạ trị hậu phẫu với hy vọng diệt nốt những tế bào

ung thư còn sót lại sau phẫu thuật Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật được ứngdụng cho UTTT ở giai đoạn Dukes B2 hoặc Dukes C

+ Xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị UTTT

phối hợp xạ trị trước PT - PT - xạ trị sau PT theo kiểu bánh kẹp “Sandwich’’,được một số trung tâm áp dụng để phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng phá hủy cơ tròn hậu môn đã trở thànhphương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với UTTT giữa vàthấp Tuy nhiên, phương pháp này, với việc BN phải mang HMNT vĩnh viễn,

đã ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh.Những năm gần đây, phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn ngày càng được

nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới, giúp cải thiện rõ rệt chất lượngsống của BN UTTT Tuy nhiên, còn có nhiều vướng mắc đặt ra trong thực tếlâm sàng, đó là chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho ung thư trực tràngthấp cách RHM bao nhiêu cm? Chỉ định cho giai đoạn nào? Tính an toàn củaphẫu thuật về mặt kỹ thuật (tai biến, biến chứng) và về mặt ung thư (tỷ lệ táiphát, thời gian sống thêm, tình trạng chức năng của cơ tròn có được đảm bảo?Đây là những vấn đề đặt ra đối với nghiên cứu PT bảo tồn cơ tròn.

Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chứng minh rằng tính triệtcăn về mặt ung thư học bao gồm sống thêm và tái phát tại chỗ của phươngpháp cắt cụt trực tràng đường bụng-tầng sinh môn và phẫu thuật bảo tồn cơtròn là tương tự nhau [40],[41],[42]

So sánh nhiều nghiên cứu, với khoảng cách diện cắt dưới đến u từ 2 đến

5 cm, người ta thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát cũng như sốngthêm [40],[43] Các nghiên cứu được thiết kế tốt đưa ra kết quả có từ 81-95%các trường hợp có diện cắt âm tính với khoảng cách 1 cm [44],[45],[46].Trong những nghiên cứu này, các tác giả thấy rằng những trường hợp diện cắtdương tính với khoảng cách 1 cm thường liên quan khối u có tiên lượng xấu(Độ mô học cao, giai đoạn Dukes C) Bởi vậy, với khoảng cách 2 cm gần như

an toàn tuyệt đối về mặt ung thư

Rất nhiều nghiên cứu tiến cứu cũng như hồi cứu đã cố gắng tìm mối liênquan giữa khoảng cách diện cắt với tái phát tại chỗ Và kết quả của các nghiêncứu này đều chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát khi so sánhnhóm có diện cắt 1-2 cm và nhóm 5 cm [42],[46],[47]

Kết quả của các nghiên cứu đã gợi ý rằng có rất nhiều bệnh nhân ung thưtrực tràng thấp có thể cân nhắc phẫu thuật bảo tồn cơ tròn thay vì phẫu thuật cắtcụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn với hậu môn nhân tạo vĩnh viễn

Vai trò của xạ trị trước mổ làm thay đổi quyết định lựa chọn giữa cắt cụttrực tràng đường bụng tầng sinh môn hay phẫu thuật bảo tồn cơ tròn Trongmột nghiên cứu hồi cứu 35 bệnh nhân có chỉ định cắt cụt trực tràng dựa trênđánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, những bệnh nhân này được điều trị xạ trịtrước mổ, sau xạ trị có 27 bệnh nhân chuyển sang chỉ định phẫu phuật bảo tồn

cơ tròn với miệng nối đại tràng ống hậu môn Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm

là 21%, và 85% trong số đó hài lòng với chức năng đại tiện[48]

Chức năng và sự tự chủ là những yếu tố chính để xem xét kết quả củaphẫu thuật bảo tồn cơ thắt William và Johnson báo cáo có khoảng 25% bệnhnhân đại tiện không tự chủ sau phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, so với tỷ lệ 66%bệnh nhân sau cắt cụt trực tràng bị rò rỉ qua hậu môn nhân tạo Các tác giảtổng kết lại rằng, bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ tròn có chất lượngcuộc sống hơn hẳn so với bệnh nhân bị cắt cụt trực tràng Tỷ lệ rối loạn chứcnăng tình dục sau phẫu thuật bảo tồn cơ tròn nhìn chung thấp hơn so với phẫuthuật cắt cụt (58% so với 66%)

1.5.2 Phẫu thuật nội soi UTĐTT

Kỷ nguyên của PTNS đại tràng được Jacob bắt đầu vào năm 1991 [14].Gần đây, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng từng bước khẳng địnhđược tính ưu việt của nó: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhânhồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện nhưng vẫn đảm bảo về mặt ungthư học [49],[50]

Mối quan tâm hàng đầu xung quanh các vấn đề như: diện cắt, số lượnghạch nạo vét được và tái phát tại lỗ trocar Tuy nhiên, một số nghiên cứu lớn

đã giải quyết được những quan ngại này

Gần đây, có 3 nghiên cứu lớn, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trungtâm đã được báo cáo Nghiên cứu COLOR (Colon Cancer Laparoscopic orOpen Resection) đã được thực hiện để so sánh sự an toàn và lợi ích của phẫu

thuật nội soi so với mổ mở điều trị ung thư đại tràng 627 bệnh nhân đượcphân ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật nội soi và 621 bệnh nhân vào nhóm mổ

mở Mặc dù phẫu thuật nội soi kéo dài hơn 30 phút so với mổ mở (P

<0,0001), nhưng bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật nội soi có mất máu trong mổ

ít hơn so mổ mở [trung bình 100 mL (từ 0-2700) so với 175 mL (0-2000, P

<0,0001] Có 91 (17%) bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật nội soi được chuyển

mổ mở Số lượng hạch nạo vét được và chiều dài của đọan ruột được cắt bỏkhông có sự khác biệt giữa hai nhóm Phẫu thuật nội soi có thời gian phục hồinhu động ruột sớm hơn (P <0,0001), dùng thuốc giảm đau ít hơn, và thời giannằm viện ngắn hơn (P <0,0001) so với mổ mở Tỷ lệ biến chứng và tử vongtrong 28 ngày sau mổ tương tự cho cả hai nhóm

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm CLASICC (Conventionalversus Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer) của Hội đồngNghiên cứu Y khoa (MRC) Anh quốc và kết quả nghiên cứu COST tại Hoa

Kỳ năm 2004 đều cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm PT

mở và PT NS về thời gian tái phát hoặc thời gian sống thêm của bệnh nhân ởbất kỳ giai đoạn bệnh nào PTNS giúp rút ngắn rõ rệt thời gian phục hồi sau

mổ, thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng sống sau mổ cho người bệnh.Kết quả những nghiên cứu này đã làm gia tăng việc chấp nhận PTNS điều trịung thư đại tràng tại nhiều quốc gia trên thế giới

Về PTNS trong UTTT, năm 2005, Aziz.O tập hợp trong Y văn từ năm

1993 đến 2004 có 22 nghiên cứu trên Medline, Embase, Ovid, Cochrane cácnghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm PTNS và mổ mở UTTT Số lượng

là 2071 trường hợp UTTT, mục tiêu chính của các nghiên cứu này nhằm đánhgiá số lượng hạch nạo vét được, tỷ lệ tái phát, di căn xa sau mổ giữa nhóm mổ

mở và mổ nội soi UTTT Kết quả phân tích cho thấy có 8 nghiên cứu so sánhkhả năng nạo vét hạch giữa PTNS cắt cụt trực tràng với mổ mở và số lượng

hạch thu được cũng như tỷ lệ di căn hạch của 2 nhóm không có sự khác biệtthống kê Đánh giá về tỷ lệ tái phát và sống thêm sau mổ 3-5 năm tác giả nhấnmạnh vẫn cần chờ đợi kết quả của nghiên cứu tiếp theo

Một báo cáo lớn được nhà xuất bản WILEY hợp tác với The Cochranecollaboration đưa ra năm 2008 bởi Kuhry E và cộng sự (CS) Tiêu chuẩn đưavào báo cáo là những nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm 2 phươngpháp PTNS và mổ mở UTĐTT với mục tiêu đánh giá kết quả xa sau mổ Kếtquả: 33 thử nghiệm lâm sàng so sánh đối chứng từ năm 1998 đến 2007 trên

46 tạp chí có uy tín trên thế giới, chỉ có 12 nghiên cứu về PTNS trực tràngcho kết quả xa 5 năm sau mổ với 3346 BN 2 nghiên cứu UTTT của Zhou

2004 và Jayne 2007 mô tả kỹ thuật cắt MTTT chuẩn, những nghiên cứu khác

về trực tràng: Araujo 2003, Braga 2005, Leung 2004 không đề cập tới có cắtMTTT theo nguyên tắc ung thư hay không 2 nghiên cứu riêng về UTTT thấpcủa Araujo 2003, Zhou 2004 đưa ra được tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa mổ mở vàPTNS không khác nhau Về nạo vét hạch và sống thêm có 6 nghiên cứu thống

kê số lượng hạch nạo vét được, 9 nghiên cứu có tỷ lệ sống thêm không bệnh

và sống thêm sau 5 năm của 2 nhóm mổ mở và PTNS UTTT là tương đương

1.5.3 Hóa xạ trị đồng thời trước mổ trong UTTT

Kết hợp hóa chất với xạ trị ngày càng chứng minh được vai trò trongcải thiện kết quả điều trị và dần thay thế xạ trị đơn thuần trong nhiều bệnh

UT Đặc biệt trong UTTT, bước đầu kết hợp một vài phác đồ hóa chất với xạtrị đã đạt được những kết quả khả quan trong những nghiên cứu gần đây

Tác giả Kim JC và cs nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến trựctràng thấp giai đoạn tiến triển (T3-4/N +) được điều trị HXT tiền phẫu vớiliều xạ trị là 50Gy trong 5 tuần (46Gy vào toàn khung chậu và 4Gy thêm vàotổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2 trong quá trình

XT Phẫu thuật được thực hiện sau 4 đến 6 tuần sau khi kết thúc HXT và sau

đó lại tiếp tục 4 chu kỳ Capecitabine (2500mg/m2/ngày trong 14 ngày Kếtquả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) trên siêu âm nội trực tràng và

có 76% (71/94) đáp ứng mô bệnh học 12% BN đạt đáp ứng hoàn toàn trên

mô bệnh học sau PT 74% BN PT bảo tồn được cơ thắt hậu môn Độc tính độ

3 rất ít (3% BN ỉa chảy và 1% số BN hạ bạch cầu hạt) [51]

Tác giả De Bruin AF và cs nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn tiếntriển tại chỗ được điều trị bằng HXT tiền phẫu XT với tổng liều 50Gy vàovùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày XT Phẫuthuật được tiến hành 6-10 tuần sau khi kết thúc HXT 19 bệnh nhân đượcphẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhân đượcphẫu thuật cắt u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuật Hartmann.Sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân (13%) có đáp ứng hoàntoàn Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u và hạch trên 67 BN (84%) [52]

Tác giả Corvo R và cs: điều trị XT tiền phẫu đơn thuần hoặc kết hợpvới HT giúp tăng cơ hội hạ thấp giai đoạn u và tăng tỷ lệ PT bảo tồn cơ thắthậu môn, do đó cải thiện thời gian sống thêm và chất lượng sống Nghiên cứuvới việc dùng Capecitabine trong quá trình XT với liều lượng 850mg/m2 hailần/ngày Hội chứng bàn tay bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng

là biến chứng hay gặp nhất; ỉa chảy nặng ít gặp, hạ bạch cầu ở dạng nhẹ vàphục hồi ngay Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau HXT là 31% và giúptăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn [53]

Tác giả Valentini V và cs nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0được điều trị bằng HXT tiền phẫu cho kết quả có 78 BN được PT triệt căn, nữnhiều hơn nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT tiền phẫu là94% và 60% tương ứng Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn là 57%, chủ yếu làUTTT giữa Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (4-136 tháng) có 7bệnh nhân tái phát tại chỗ (10%) Với nhóm phẫu thuật triệt căn tỷ lệ kiểm

soát tại chỗ 5 năm là 90%, tái phát với tổn thương di căn xa gặp trên 24 bệnhnhân (30%) [54].

Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy HXĐT trong UTTT có thể giúptăng tỷ lệ đáp ứng, hạ thấp giai đoạn bệnh và tăng tỷ lệ BN UTTT thấp đượcbảo tồn cơ tròn hậu môn

1.5.4 Phối hợp kháng thể đơn dòng và hóa trị trong UTĐTT

Phần lớn các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn không còn khảnăng điều trị triệt căn mặc dù một phần nhỏ các bệnh nhân có di căn đơn độc

ở gan/phổi có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật Các bệnh nhân còn lại chủyếu điều trị triệu chứng với vai trò của hóa trị toàn thân

Trong nhiều thập kỷ, 5 Fluorouracil là hoạt chất duy nhất được sử dụng vớicác cách thức khác nhau, hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị với sự

ra đời cuả Irinotecan, Oxaliplatin, thuốc ức chế tạo mạch (Bevacizumab),thuốc kháng yếu tố phát triển biểu mô (Cetuximab và Panitumumab), đặc biệtgần đây với sự ra đời của Aflibercept, một phức hợp Protein kháng thụ thểVEGF1 và VEGF2 và Regorafenib thuốc kháng Tyrosine kinase ức chế tạomạch đường uống tác dụng trên cả 3 thụ thể VEGF 1 đến 3) Phương thức tối

ưu kết hợp các thuốc chưa rõ ràng Lợi ích từ kháng thể đơn dòng khángEGFR chỉ ở nhóm bệnh nhân có KRAS thể hoang dại

Hóa trị toàn thân với hóa trị phác đồ có 5 Fluorouracil kết hợpOxaliplatin hoặc Irinotecan giúp cải thiện sống thêm không bệnh tiến triển vàthời gian sống thêm toàn bộ (5-6 tháng ở nhóm điều trị triệu chứng đơn thuầnlên 2 năm với các bệnh nhân được hóa trị kết hợp điều trị đích Hiện nay hóatrị phối hợp kết hợp điều trị đích được coi là phác đồ tiêu chuẩn trong ung thưđại trực tràng di căn Tuy nhiên sự phối hợp tối ưu giữa các thuốc và trình tự

sử dụng các thuốc hiện vẫn chưa rõ ràng

1.5.5 Vai trò của can thiệp dinh dưỡng trong điều trị UTĐTT

Phương pháp dinh dưỡng trị liệu ngày nay đã là nền tảng cho quá trìnhđiều trị người bệnh như thuốc, phẫu thuật và nhiều phương pháp điều trị tiêntiến khác Dinh dưỡng dược (pharmaconutrient) là một khái niệm mới, xemdinh dưỡng như một thuốc điều trị thực thụ Các dưỡng chất có thể tác động

có lợi hoặc có hại với kết quả điều trị giống như bất kỳ một loại thuốc nào.Trong những năm gần đây, việc điều trị các dưỡng chất này đơn độc hoặcphối hợp với các biện pháp điều trị khác đã được thử nghiệm trong nhiềunghiên cứu lâm sàng khác nhau

Suy mòn là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi mất cân, suy yếu và chán

ăn Suy mòn là một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh ung thư.Người bệnh ung thư thường chết vì suy mòn Gầy sút, suy mòn làm ảnhhưởng đến các phương pháp điều trị, và liên quan đến nhiều biến chứng làmgiảm hiệu quả điều trị bệnh ung thư Tình trạng biếng ăn, suy dinh dưỡng đãlàm suy giảm thể trạng chung, làm giảm chất lượng sống và thời gian sốngcòn của người bệnh

Bệnh ung thư trực tràng càng liên quan chặt chẽ hơn với dinh dưỡng vìtrực tràng giữ chức năng quan trọng của đường tiêu hóa Bên cạnh đó nhữngbiến chứng trong quá trình điều trị ung thư trực tràng như phẫu thuật, hóachất, tia xạ làm ảnh hưởng đáng kể đến hội chứng suy mòn

Điều trị và kiểm soát hội chứng suy mòn đã trở thành một phần điều trịkhông thể thiếu trong điều trị ung thư trực tràng, giữ vị trí quan trọng trongđiều trị triệt căn cũng như trong chăm sóc giảm nhẹ làm cải thiện chất lượngsống cho người bệnh

EPA (Eicosapentaenoic acid) là một dưỡng chất đang được nghiên cứuứng dụng chống lại tình trạng suy mòn trong điều trị bệnh ung thư trên thế

giới EPA là một acid béo omega-3 không bão hòa cần thiết, với nhiều nghiêncứu về cơ chế tác động kháng viêm và giảm phóng thích các yếu tố dị hóa, làmột dưỡng chất trong điều trị chống suy mòn ung thư Hiệp hội dinh dưỡngđường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng liều EPA2g/ngày trong xử trí hội chứng này Và khi dinh dưỡng bổ sung EPA kết hợphàm lượng đạm cao, giàu năng lượng sẽ hỗ trợ sự tăng cân và tạo mới khốinạc cơ thể cho ung thư.

Một số nghiên cứu trên thế giới về suy mòn ung thư và EPA :

- Fearon (2003) thực hiện thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, có đốichứng ngẫu nhiên trên 200 bệnh nhân ung thư tụy được bổ sung 2g EPA mỗingày, kết quả cho thấy sau 8 tuần cân nặng cơ thể cải thiện rõ rệt

- Din (2004), Whitehouse AS (2001, 2003) chứng minh EPA cạnh tranharachidonic acide cho các men cyclo-oxygenase (COX) và lipoxygenase(LOX) để chuyển thành eicosanoid Các eicosanoid hình thành từ arachidonicacid có tính gây viêm, trong khi từ EPA có tính kháng viêm

- Smith HJ (2004) chứng minh EPA làm giảm thoái hóa protein trongsuy mòn nhưng không tác động lên sự tổng hợp protein

- Ryan và cộng sự (2009) thực hiện nghiên cứu mù đôi có đối chứngngẫu nhiên trên 28 bệnh nhân ung thư thực quản được nhận EPA 2g/ ngày vànhóm chứng trên 25 bệnh nhân ; kết quả tình trạng sụt cân ở nhóm dùng EPA

ít hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân đối chứng

Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng đường tiêu hóa (EN - enteral nutrition) sớm cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng :

Cắt đại trực tràng là phương pháp điều trị căn bản điều trị ung thư đạitrực tràng Tuy nhiên phẫu thuật đại trực tràng thường có nhiều biến chứngnhư nhiễm trùng, bục, rò miệng nối Do vậy chăm sóc thời kỳ hậu phẫuthường nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch và bệnh nhân ăn trở lạithường muộn thậm chí sau hơn 1 tuần Việc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh

mạch kéo dài nhiều ngày sau mổ đã làm nặng nề thêm hậu phẫu đồng thời còn

có thể gặp những biến chứng do truyền tĩnh mạch kéo dài, rối loạn chức năngđường tiêu hóa, mất cân bằng vi khuẩn đường ruột, dễ gây nhiễm trùng cơ hội

do thẩm lậu vi khuẩn từ đường ruột vào máu, làm tăng thêm chi phí điều trị.Một trong những hướng nghiên cứu mới của dinh dưỡng lâm sàng là tiếnhành nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) sớm ngay sau phẫu thuật nhằm hạnchế những nhược điểm của nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài, đã góp phần tăngthêm chất lượng điều trị ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu Bozzeti và cộng sự (2001) ngẫu nhiên so sánh dinh dưỡngqua đường tiêu hóa (EN) với dinh dưỡng đường tĩnh mạch (TPN- total

parenteral nutrition) với cùng chế độ dinh dưỡng như nhau về năng lượng và

đạm (trung bình 26 kcal/ngày và 1,4 g acid amin/ kg/ ngày) cho thấy các bệnhnhân nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa giảm đáng kể các biến chứng hậu phẫu

và thời gian hậu phẫu Khi so sánh EN và TPN thì bệnh nhân được nuôidưỡng qua EN được bảo vệ khỏi dưỡng chất, dịch và chất điện giải dư thừa.Tuy nhiên với TPN bệnh nhân rất dễ dư thừa với tất cả các dưỡng chất này,gây tăng đường huyết, quá tải nước và điện giải và các vấn đề chuyển hóakhác, từ đó làm tăng biến chứng và kết quả điều trị kém

Tại Việt Nam dinh dưỡng dược là một khái niệm mới Dù vài năm gầnđây EPA bắt đầu xuất hiện trong các chế phẩm có sẵn, hoặc trong các loại sữađặc biệt, song chưa có một nghiên cứu thực sự nhằm đánh giá cụ thể và đầy

đủ vai trò của nó Về dinh dưỡng đường tiêu hóa ở Việt Nam đã có một vàinghiên cứu nhỏ về ứng dụng dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa cho phẫu thuậtnhư bệnh viện Bạch Mai, Quân Y 103, Việt Đức….nhưng chưa có nghiên cứunào tiến hành về dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa cho bệnh nhân ung thư đạitrực tràng

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT BẢO TỒN CƠ TRÒN TRONG ĐIỀU TRỊ UTTT

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 64 bệnh nhân, phân làm 2 nhóm:

Nhóm PT Parks: 32 bệnh nhân UTTT thấp được phẫu thuật cắt cụt trựctràng đường bụng- hậu môn

Nhóm PT cắt đoạn TT, nối máy: 32 bệnh nhân UTTT được cắt đoạn, nối

máy tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Nhóm PT Parks

- Được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng thấp : u cách rìa hậu môn

≤ 7cm và ≥ 3cm Kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến

- BN được chẩn đoán giai đoạn I, II, III căn cứ vào lâm sàng, cận lâmsàng, siêu âm nội trực tràng, CLVT hoặc MRI

- BN được phẫu thuật có kế hoạch, theo phương pháp cắt trực tràngđường bụng – hậu môn

- Có hồ sơ đầy đủ, biên bản phẫu thuật chi tiết, có mô tả tổn thương đầy đủ

- Có thông tin theo dõi sau điều trị

Nhóm PT cắt đoạn TT, nối máy

- BN được chẩn đoán UTTT đoạn thấp 3-7 cm từ bờ dưới u tới rìa hậumôn với mô bệnh học là UTBM tuyến

- Giai đoạn bệnh Dukes A, B, C

- BN được phẫu thuật có kế hoạch, theo phương pháp cắt đoạn trực tràngnối máy, có biên bản phẫu thuật chi tiết.

Tiêu chuẩn loại trừ

Nhóm PT Parks

- Ung thư ống hậu môn

- Ung thư thể dưới niêm, các ung thư tại trực tràng không phải ung thưbiểu mô tuyến

- Ung thư trực tràng trung bình và cao > 7cm

- Bệnh nhân giai đoạn IV: có di căn xa hoặc T4

- BN có những chống chỉ định với việc tiến hành phẫu thuật

Nhóm PT cắt đoạn TT nối máy

- Những bệnh nhân ung thư trực tràng không được phẫu thuật làm miệngnối bằng máy

- Bờ dưới khối u cách mép hậu môn > 7 cm hoặc < 3 cm

- Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biều mô tuyến: Lymphoma,UTBM vảy

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Can thiệp lâm sàng, không đối chứng.

- Cỡ mẫu thuận tiện, có chủ đích: 64 BN gồm 32 BN nhóm PT Parks và

32 BN nhóm PT cắt đoạn TT nối máy

2.1.3 Các bước tiến hành

Bước 1: lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu, đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị

* Đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

+ Các triệu chứng cơ năng

+ Tình trạng toàn thân

+ Thăm trực tràng: xác định mức xâm lấn của u theo phân loại của Y.Mason:

- Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

- Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

- Hình dạng u: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm

- Vị trí u: khoảng cách từ u đến rìa hậu môn

- Kích thước khối u: chiếm 1/4; 1/2; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi.+ Chất chỉ điểm khối u (CEA): Định lượng bằng phương pháp miễn dịchMen trên máy IMx và Kits của Abbott

+ Chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp cộng hưởng từ tiểu khung, đánh giá mức độ xâm lấn của u

và tình trạng hạch:

Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường

Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh bìnhthường

Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh

Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu

Giai đoạn 4: ung thư đã di căn

- X quang phổi, chụp CT lồng ngực: tầm soát di căn phổi

- Siêu âm gan, ổ bụng-chụp CT ổ bụng: Phát hiện di căn gan vàcác vị trí khác trong ổ bụng

+ Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,

+ Sinh hoá máu: Chức năng gan, thận