Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mối liên quan giữa tổn thương da và tổn thương nội tạng ở bệnh nhân xơ cứng bì tiến triển

Chơng 1 tổng quant-- Trong một thời gian dài những rối loạn chủ yếu của bệnh XCB đợc môtả là những tổn thơng da, sự tiến bộ chậm chạp đó đã kìm hãm những hiểu biết đầy đủ về các hình thá

tử vong cao [3], [15].

- ở da, bệnh biểu hiện với các triệu chứng: dạ dày, cứng, giảm độ đànhồi, teo da và rối loạn sắc tố Tuy nhiên điều khiến bệnh nặng và tỷ lệ tử vongcao là tổn thơng các cơ quan nội tạng không hồi phục nh tăng huyết áp áctính, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim sng huyết, suy hô hấp, xơ hóa thận

- Bệnh thờng gặp ở nữ (75 - 80%) tần số mắc bệnh khoảng 1 - 2/10.000dân, cho tới nay cha có biện pháp điều trị đặc hiệu Vì vậy một vấn đề đợc đặt

ra làm sao dự đoán sớm tổn thơng nội tạng, theo dõi đợc tiến triển của bệnh,

đánh giá đáp ứng với các biện pháp điều trị là một yêu cầu cấp thiết

- Trên thế giới một số công trình nghiên cứu chỉ ra rằng độ nặng của tổn

th-ơng da có liên quan với tổn thth-ơng nội tạng và thời gian sống của bệnh nhân [48],[49], [58] Hiện nay có nhiều phơng pháp đánh giá tổn thơng da nh: siêu âm,sinh thiết, Durometry, Elastometry Các phơng pháp này có độ chính xác khácao, tuy nhiên việc áp dụng rộng rãi thì còn hạn chế Đánh giá tổn thơng da bằngchỉ số Rodnan cải tiến bằng cách véo da đã đợc chứng minh, khẳng định có tínhchính xác, độ tin cậy và có khả năng áp dụng rộng rãi

- ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá độ dày da bằng siêu âm

và đánh giá tổn thơng các cơ quan nội tạng ở xơ cứng bì toàn thể [3], [8], [9],[24] Tuy nhiên cha có nghiên cứu nào đánh giá tổn thơng da bằng chỉ sốmRSS và mối liên quan giữa mức độ nặng của tổn thơng da và tổn thơng nộitạng

- Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn thơng nội tạng

ở bệnh nhân xơ cứng bì tiến triển", nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh XCBTT.

2 Đánh giá mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn thơng nội tạng qua chỉ số mRSS ở bệnh nhân XCBTT thể lan tỏa không có teo da.

Chơng 1 tổng quan

t Trong một thời gian dài những rối loạn chủ yếu của bệnh XCB đợc môtả là những tổn thơng da, sự tiến bộ chậm chạp đó đã kìm hãm những hiểu biết

đầy đủ về các hình thái tổn thơng bệnh, đặc biệt là những biểu hiện nội tạng[11] Sau khi Ehmaun cho rằng biểu hiện nuốt khó là do sự rối loạn ở thựcquản cũng nh tổn thơng ở da (năm 1093), đã có một số tác giả nghiên cứu vềcác tồn thơng nội tạng của bệnh XCB

- Klemperes và Tuzzanelld (1941), đã đa ra khái niệm bệnh Collagen" đểchỉ nhóm bệnh có biểu hiện chung mà trong đó xơ cứng bì là một bệnh tiêubiểu sau Lupus đỏ hệ thống

- Năm1945, Guitz đã mô tả tổn thơng nội tạng trong những trờng hợp khámnghiệm tử thi và đã đa ra một hội chứng gồm có: lắng đọng calci hoá dới da, hiệntợng Raynaud , rối loạn chức năng thực quản, xơ cứng đầu chi, giãn mao mạch.Sau này hội chứng trên đợc biết tên là hội chứng CREST [12]

Vào những năm 50 của thế kỷ này có rất nhiều tiến bộ trong nghiên cứu vềbệnh tạo keo (Collagenose) một dấu mốc quan trọng là sự phát hiện KTKN,Hagraves MM lần đầu tiên phát hiện ra tế bào đa nhân trung tính ăn nhân của

tế báo khác trong máu, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đợc gọi là tế bàoHagraves phát hiện này đã có một tác động sâu sắc trong y học lâm sàng thời

đó [13]

- Rất nhiều nghiên cứu gần đây đã khẳng định bệnh XCB không chỉ cótổn thơng da mà còn những tồn thơng cơ quan nội tạng khác: Khớp, tim, phổi,

thận, hệ thống tiêu hoá Do vậy ngày nay bệnh đợc gọi là bệnh "Xơ cứng toànthể" (Systemic sclerosis) [14].

1.2 Dịch tễ học

XCB có phân bố rộng rãi khắp thế giới có thể xuất hiện ở mọi chủng tộc,

-ớc tính tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 19 trờng hợp/ 1 triệu ngời Tỷ lệ lu hànhkhoảng 19 - 75/ 100.000 ngời [15], tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh ở ngời lớn hàng nămkhoảng 20 trờng hợp/1 triệu dân với tỷ lệ lu hành khoảng 240/100.000 ngời,trên thực tế tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ lu hành có thể cao hơn do bỏ sót nhữngbệnh nhân ở giai đoạn đầu và các bệnh nhân không có triệu chứng Ngày naybệnh có xu hớng gia tăng, bệnh hay gặp ở Châu Phi, Châu Âu, ít gặp ở Châu ánh; Ân Độ, Malaysia theo một số nghiên cứu ở Việt Nam hàng năm có tới 27trờng hợp mới mắc trong 1 triệu dân Bệnh viện da liễu trung ơng mỗi năm cótrên 400 bệnh nhân khám và điều trị bệnh XCB

Khởi phát bệnh hiếm khi thấy ở thời thơ ấu và nam giới trẻ, tỷ lệ mới mắcbệnh tăng theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 30 - 50, phụ nữ bị bệnh gấp 3 lần sovới nam giới đặc biệt ở độ tuổi sinh sản [15]

Theo nghiên cứu của Simeon CP và cộng sự, tỷ lệ sống sau 5 năm: 71%,

tỷ lệ sống sau 10 năm : 64% và sau 15 năm: 62% [17]

1.3 Bệnh nguyên - Bệnh sinh [2], [18].

Biểu hiện lâm sàng của XCB đợc đặc trng bởi 3 đặc điểm chính: Sự sảnsinh quá mức và lắng đọng Collagen, tổn thơng mạch máu và bất thờng miễndịch cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của XCB còn cha biết rõnhng nhiều tác giả đã đa ra giả thuyết giải thích mối quan hệ và tác động giữa

3 đặc điểm này, 3 đặc điểm lâm sàng chính và các tác động qua lại giữa chúngtạo nên tam giác sinh bệnh học của XCB

1.3.1 Cấu tạo của da, mô tả dới da bình thờng và trong XCB:

* Cấu tạo của da, mô dới da bình thờng

Rối loạn miễn dịch Tăng sinh nguyên bào

Tổn thơng cơ quan

Tổn thơng mạch máu

Yếu tố di truyền Yếu tố môi trờng

Hạ bì là mô liên kết tha, lỏng lẻo nối trung bì với cơ quan bên dới Tùytừng vùng các thùy mỡ tạo thành lớp mỡ dày hay mỏng

* Cấu tạo của da, mô dới da trong XCB [18].

Giải phẫu bệnh của XCB phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Giai đoạn đầu cóhiện tợng phù nề, tiếp theo xuất hiện sự tăng sinh Collagen với các thay đổicủa mạch máu Trên lâm sàng giai đoạn đầu da thờng phù nề sau đó dày lên,tuy nhiên vào giai đoạn cuối da teo đi thì da có thể mỏng đi Ngoài ra còn cóhiện tợng xâm nhiễm thế bào lympho lan tỏa trong da hoặc xung quanh cácmạch máu, sự hyalin hóa ở các mạch máu kèm theo sự dày của lớp áo trongmạch máu, đôi khi có hoại tử dạng tơ huyết

1.3.2 Yếu tố di truyền

- Những bằng chứng rõ rệt nhất về tính di truyền của bệnh là trong nhữngbáo cáo về những ngời cùng bị bệnh trong gia đình hay ở những cặp sinh đôi.Hầu hết các kết quả đợc quan sát từ phân tích tính di truyền ở những cá thể bịbệnh thấy giống nh là có các tự kháng thể Điều đó chỉ ra rằng vấn đề gen cóvai trò quan trọng trong bệnh, nó cũng chỉ ra rằng có sự đáp ứng miễn dịch vớicác kháng nguyên Những quan sát trên, những nghiên cứu lớn chỉ ra cácmarker về gen có liên quan Tuy nhiên cũng giống nh các bệnh phức tạp khácthì nhiều trờng hợp rất khó xác định gen liên quan

- Thờng gặp mỗi liên quan của bệnh XCB với HLA - B8, A2, BW46,DR2, DRW8, DRW6, DRW15, DR3, DQW1, C4, [21], [22] Những bất thờng

về NST đợc thấy ở 90% bệnh nhân XCB Các bất thờng này đều biểu hiện ởcác chromatide ý nghĩa của các bất thờng về NST còn cha biết rõ [5]

1.3.3 Rối loạn miễn dịch.

Rối loạn miễn dịch trong XCB [6], [23], [24]: Cả miễn dịch dịch thể vàmiễn dịch qua trung gian tế bào đều có những thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân

XCBTT Tăng gamaglobulin và kháng thể kháng nhân rất thờng gặp Nhiềukháng thể kháng lại màng tế bào của nguyên bào sợi, kháng collagen typ I và

IV đã đợc phát hiện Ngời ta cũng cha rõ vai trò bệnh lý của các tự kháng thểnày Sự thâm nhiễm bạch cầu xung quanh các mạch máu sớm xuất hiện trongcác tổn thơng da ở BN XCBTT Những vùng thâm nhiễm này chứa tế bàolympho T, tế bào plasma và đại thực bào Tại các tổn thơng mãn tính, nguyênbào xơ và tổ chức bào chiếm u thế Việc nghiên cứu quần thể tế bào T tại cácvùng da tổn thơng bằng sử dụng các kháng thể đơn dòng cho thấy tỷ lệ T4/T8tăng do giảm số lợng tế bào T8 Tỷ lệ tơng tự cũng đợc phát hiện trong máungoại vi của một số bệnh nhân Các chất chiết xuất hòa tan từ mô da bình th -ờng và da xơ cứng kích thích lympho bào của BN XCBTT (xác định bằng Test

ức chế di tản đại thực bào) Lympho bào từ máu ngoại vi của bệnh nhân xơcứng bì cũng có tác dụng độc tế bào đối với nguyên bào sợi trong nuôi cấy tếbào Ngời ta cho rằng tế bào T nhạy cảm với các kháng nguyên của tổ chứcnội mô bị tổn thơng và các kháng nguyên khác của tổ chức da đã giải phóngcác lymphokin có tác dụng thu hút và hoạt hóa các tế bào đơn nhân - đại thựcbào Monokin từ các tế bào đơn nhân - đại thực bào bị kích thích đã làm tổnthơng nội mô và lan tỏa vào tổ chức kẽ kích thích các nguyên bào xơ Một yếu

tố khác chứng minh thêm cho vai trò của miễn dịch qua trung gian tế bàotrong bệnh sinh của XCBTT là sự có mặt của các tổn thơng giống xơ cứng bì ởbệnh nhân bị bệnh lý mảnh ghép sau ghép tủy, một tình trạng đã đợc biết cơchế là qua trung gian tế bao

là chất gây có mạch thận và tạo vòng xoắn co mạch - Renin angiotensin -

Ng-ời ta thấy yếu tố co thắt mạch - Endothelin 1 do tế bào nội mô giải phóng donhiễm lạnh tăng lên ở bệnh nhân XCB, tỷ lệ của yếu tố VIII/ yếu tố Vonwillebrand tăng, kết hợp với lớp dới nội mô dẫn đến sự bám dính và ngng kếttiểu cầu, tiểu cầu hoạt hoá giải phóng ra các yếu tố làm tăng tính thấm thànhmạch dẫn đến phù Đồng thời cũng giải phóng ra những chất kích thíchnguyên bào sợi tổng hợp Collagen, xơ hoá nội mạc Nh vậy giai đoạn đầu, th-

ơng tổn của bệnh XCB phải chăng là hiện tợng phù nề các cơ quan đích và sau

đó tiến triển đến xơ hoá, số lợng các mao mạch còn lại sẽ giãn nở và trở nêngiãn mao mạch Ngoài ra, quá trình tăng sản nội mạc mạch cũng có thể xẩy ravào giai đoạn sớm của bệnh kết hợp với các quá trình gây nên tổn thơng mạchmáu trong bệnh XCB

1.3.5 Lắng đọng Collagen.

Tình trạng xơ cứng da và các trạng là do sự tăng sinh và tích tụ quá mứcchất Collagen, chất Collagen đợc tổng hợp từ các nguyên bào sợi, bệnh nhânXCB quá trình điều hoà sự phát triển các nguyên bào sợi bị rối loạn, cácnguyên bào sợi ở trạng thái hoạt hoá vĩnh viễn (có thể do các cytokin kíchthích) tạo ra số lợng quá mức Collagen Ngời ta cũng nhận thấy tăng tỷ lệCollagen týp I, III, VI, VII, các Collagen có vai trò trong việc lắng đọng vàbám dính đồng thời với sự xuất hiện quá mức các fibronectin và cácglycosaminoglycan, các Receptor của yếu tố tăng trởng từ tiểu cầu và tăng tr-ởng chuyển dạng P đợc bộc lộ ở mức cao trên các nguyên bào sợi XCB, Kíchthích tăng sinh nguyên bào sợi XCB Ngoài ra có sự tăng protocollagenprolinhydroxylase một loại enzym xúc tác cho quá trình prolin chuyển thànhhydroxyprolin trong chất protocollagen, tiền chất của collagen [26], [27]

ảnh hởng của hocmon giới tính đặc biệt là yếu tố nội tiết nữ có liên quantới quá trình bệnh sinh của bệnh Bệnh hay gặp ở phụ nữ và thờng khởi phát,phát triển sau khi sinh đẻ, thai nghén, xẩy thai liên tiếp, tiền mãn kinh, rốiloạn kinh nguyệt [15], [21], [30], ngời ta cũng thấy sự giảm nội tiết tố nam,tăng sinh prostaglandin đặc biệt là prostaglandin E, bệnh tuyến giáp và chứcnăng tuyến giáp có liên quan tới sinh bệnh học của bệnh

1.3.6 Yếu tố môi trờng.

Theo Erasmus, L, 1975, Rodnan G, 1967, tần số mắc XCB cao trong sốcác bệnh nhân thợ mỏ than và vàng, nhất là những ngời tiếp xúc nhiều với bụi

silic dioxid (silica) Các công nhân phơi nhiễm với polyvinyl chlorid có thểxuất hiện hội chứng raynaud, tiêu xơng đầu chi, những tổn thơng da giốngXCB, sự phát triển của XCB cũng liên quan với sự phơi nhiễm vinyl chlorid,nhựa epoxy, và các hydrocarbon thơm (benzyn, toluen) Ngoài ra, nhiều trờnghợp XCB đợc ghi nhận sau khi bệnh nhân dùng Pentazocin, bleomycin, phụ nữlàm thẩm mỹ cấy túi silicon ở vú Điều đáng quan tâm là bệnh XCB thờng gặp

ở những ngời bệnh mới đợc tiêm vaccin: đầu mùa, thơng hàn hoặc sau khichiếu tia rơnghen Vai trò trực tiếp của yếu tố nhiễm trùng nh cúm, viêmhọng, viên phổi còn đang đợc bàn cãi [15]

1.4 Triệu chứng.

Bệnh XCBTT có những biểu hiện lâm sàng rất phong phú và đa dạng cáctriệu chứng và biểu hiện của bệnh không đơn độc mà liên quan mật thiết vớinhau, bệnh khởi phát thờng âm thầm,không rầm rộ,tuy nhiên biểu hiện đầutiên thờng là xơ cứng da và hiện tợng Raynaud

14.1 Hiện tợng Raynaud

Hiện tợng raynaud (Raynaud's phenomenon) đợc raynaud quan sát vàmô tả vào năm 1962, hội chứng này gặp ở 97 số bệnh nhân XCB [31], [32]bản chất của hiện tợng là cơn rối loạn vận mạch khi tiếp xúc với tác nhân kíchthích ở ngón tay và bàn tay, đôi khi xuất hiện ở ngón chân, mũi, tai Hiện tợngraynaud tiến triển qua 3 giai đoạn

- Giai đoạn đầu 1: Ngón tay trắng, lạnh do co thắt tiểu động mạch và cothắt cơ tròn mao quản nên mạng lới mao quản không nhận đợc máu đến đầungón tay

- Giai đoạn 2: "Xanh tím" do ứ trệ máu tại các tiểu tĩnh mạch nên trênlâm sàng biểu hiện đầu ngón tay xanh tím và đau buốt

- Giai đoạn 3: Giai đoạn "đỏ do mở các cơ tròn tiền mao mạch các đầungón tay trở nên nóng đỏ

Cùng với quá trình tiến triển của bệnh hiện tợng raynaud ngày càngnặng lên, giai doạn cuối bàn tay luôn lạnh, tím, giảm cảm giác, đau và loét các

đầu ngón tay, tình trạng rối loạn vân mạch gây ra sự kém nuôi dỡng và đầungón có thể bị loét hoặc hoại tử khô.[58]

1.4.2 Tổn thơng ở da [2].[ 5].[23]

Thờng qua 3 giai đoạn: Phù nề, dày da và xơ cứng, cuối cùng là teo da.Tổn thơng da có thể ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể Tổn thơng thờng bắt đầu từngọn chi tiến dần đến gốc chi ở tay chân da căng cứng làm hạn chế vận động,gấp duỗi và biến dạng ở mặt da căng, mất nếp nhăn tạo bộ mặt vô cảm, mũimiệng nhỏ, khó há, xung quanh miệng xuất hiện các nếp nhăn hớng về phíamôi tạo hình nan hoa Da trở nên xạm, xen kẽ có những vùng mất sắc tố Căn

cứ vào vị trí của tổn thơng da mà ngời ta phân thành XCBTT thể giới hạn hayXCBTT thể lan tỏa Trờng hợp chỉ có tổn thơng da mà không có tổn thơng nộitạng thì tiến triển chậm Sự phối hợp các triệu chứng: lắng đọng canxi dới da,hiện tợng Raynaud, rối loạn nuốt, rát sng giãn mạch gọi là hội chứng CREST

1.4.3 Tổn thơng cơ quan nội tạng

1.4.3.1 Tổn thơng tim

Biểu hiện lâm sàng tổn thơng tim ở bệnh XCB thờng diễn biến thầm lặngcho tới giai đoạn muộn của bệnh Tổn thơng tim nguyên phát ở bệnh XCB baogồm: bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim (viêm khô, viêm có tràn dịch, hoặcviêm dày dính), viêm nội tâm mạc, suy tim, rối loạn dẫn truyền hoặc loạn nhịp

ở các mức độ khác nhau

Xơ cơ tim dẫn đến bệnh cơ tim và suy tim Triệu chứng lâm sàng có:tiếng ngựa phi, nhịp nhanh xoang, suy tim sng huyết (ho, khó thở, phù, gan to,tĩnh mạch cổ nổi,…) [33] Suy tim sung huyết thứ phát th) [33] Suy tim sung huyết thứ phát thờng gặp ở XCBTTthể lan tỏa

Viêm màng ngoài tim biểu hiện đau ngực vùng trớc tim, khó thở, hokhan, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim…) [33] Suy tim sung huyết thứ phát th

1.4.3.2 Tổn thơng phổi:

+ Đau ngực: Bệnh nhân có cảm giác đau sâu trong lồng ngực, đặc biệt

đau tăng lên khi gắng sức, biểu hiện đau ngực rất khó phân biệt với đau do tổnthơng tim

+ Khó thở và thiếu ôxy: là triệu chứng thờng xuyên của bệnh đặc biệt khigắng sức, trong trờng hợp nặng bệnh nhân khó thở liên tục, do tăng áp độngmạch phổi là một rối loạn tiến triển nhanh có thể gây tử vong nếu không đợcchẩn đoán và điều trị kịp thời PHA đợc định nghĩa khi áp lực ĐM phổi  25mmltg lúc nghỉ ngơi hoặc  30mmltg khi giắng sức nếu không điều trị thìkhoảng 45 - 60% bệnh nhân PAH sẽ chết trong 2 năm [34] Tuy nhiên khiPAH là 1 triệu chứng của XCBTT thì PHA đặc biệt rất nặng và tỷ lệ sống sau

1 năm là 55% [35] Tổn thơng phổi xẩy ra ở 2/3 BN XCBTT là nguyên nhânhàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân XCB [36] PAH là một biến chứng thờnggặp của XCB có thể tiên phát do tổn thơng mạch máu phổi (xơ hoá màngtrong mạch gây hẹp hay phá huỷ động mạch và tiểu động mạch phổi) hoặc thứphát sau bệnh phổi kẽ và tổn thơng tim.

Chẩn đoán PAH khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [37]

+ áp lực động mạch phổi khi nghỉ ngơi  25mmltg với áp lực mao mạchphổi trên thông buồng tim phổi  12mmHg

+ áp lực tâm thu trong buồng thất phải  35mmltg trên siêu âm tim

- Siêu âm tim cho thấy giãn thất phải hở van động mạch phổi và hoặc van

3 lá hoặc vách liên thất di chuyển nghịch thờng

1.4.3.3 Tổn thơng thận.[4].[28]

Suy thận là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong XCB trớc khi điều trị cóhiệu quả Nguy cơ cao có cơn bệnh thận kịch phát ở những bệnh nhân XCB cótổn thơng da lan rộng trong 2 - 3 năm đầu bị bệnh Cơn bệnh thận kịch phát đ-

ợc đặc trng bằng tăng huyết áp ác tính và có thể tiến triển nhanh đến suy thận.Cơ chế của tăng huyết áp là sự hoạt hóa hệ renin - angiotensin Sự giảm dòngmáu tới thận thứ phát do suy tim hoặc giảm thể tích do lợi niệu quá mức cóthể khởi phát cơn bệnh thận kịch phát

Protein niệu thờng là biểu hiện lâm sàng sớm nhất, protein niệu gặp ở36%, tăng urê máu, creatinin máu cao gây suy thận

Thiếu máu có thể coi nh một dấu hiệu báo trớc nhiều tuần trớc khi có suythận, tăng huyết áp ác tính thờng đi kèm với suy thận tiến triển, nếu không đợc

điều trị tiên lợng suy thận sẽ rất xấu và bệnh nhân tử vong nhanh chóng

1.4.3.4 Tổn thơng hệ tiêu hoá [4], [6], [20], [23].

Thực quản bị tổn thơng ở khoảng 75% và là phần hay bị tổn thơng nhấttrong ống tiêu hoá, rối loạn ở thực quản nổi bật là triệu chứng cơ năng triệuchứng trào ngợc thực quản hay gặp nh ợ nóng, khó nuốt, cảm giác đầy bỏngrát vùng sau xơng ức nuốt khó và nuốt đau đối với thức ăn rắn Điều này giảithích rằng là do sự suy giảm chức năng cơ thắt vòng thực quản gây ra hiện t-ợng trào ngợc Sự rối loạn nhu động ở 2/3 dới thực quản biểu hiện bằng tìnhtrạng thờng là giảm nhu động, trên X quang là thực quản bị giảm mất trơnglực với tình trạng ứ nhiều hơi

- Tổn thơng dạ dày ít gặp hơn nh sa dạ dày hẹp môn vị, chảy máu có thể xẩy

ra từ tổn thơng giãn mạch ở toàn bộ đờng tiêu hoá đặc biệt là ở dạ dày

- Tá tràng biểu hiện biến đổi giãn và trơng lực yếu

- Tổn thơng ruột là một trong những biến chứng gây nhiều khó chịu theoDebray và Luymarious (1975) những bệnh nhân XCBTT có thể có biểu hiện

đau bụng từng cơn và chớng bụng, cùng với ỉa chảy hoặc xen kẽ từng đợt táobón, làm tắc ruột, xoắn ruột, rối loạn hấp thu nh đờng, canxi, vitamin B12 vàfolicacid, thoái hoá mỡ gây ỉa phân mỡ

- Tổn thơng đại tràng nếu có thờng là: giãn đại tràng biểu hiện bằng táobón đôi khi biểu hiện giống viêm loét đại tràng

- Ngoài ra bệnh có thể liên quan đến biểu hiện răng miệng do xơ hoá làmgiãn rộng niêm mạc lợi quanh răng với sự dày lên của thành mạch xẩy rakhoảng 30% số ca thờng toàn bộ chân răng bị tổn thơng gây tụt lợi, rụng răngsớm, các biểu hiện ở gan mật nh xơ gan tiên phát, viêm gan, cổ chớng, xơ hoá

đờng mật nguyên phát hiếm gặp

đến cụt các ngón bàn tay

1.4.3.6 Tổn thơng gân

Các gân bị thâm nhiễm dạng bột, sự cọ xát có ma sát của các gân nghe thấy

đợc và sờ thấy đợc xẩy ra ở các gân của các chi gặp khoảng 25% bệnh nhân

1.4.3.7 Tình trạng Canxi hoá [3], [10]

Weber đã mô tả canxi hoá trong XCB từ lâu trớc khi Thibierge vàWeissenbach ngời có tên gắn với hội chứng canxi hoá trong bệnh XCBTT th-ờng gặp nhất 25% ở các ngón tay đặc biệt là phía gan tay của đốt giữa, dọc x -

ơng sống, giữa các đốt sống, quanh đầu gối, mu chân và quanh khớp khuỷu

1.4.3.9 Biến đổi ở mắt.

Chít hẹp bờ mi mắt, bài tiết lệ giảm, sừng hoá kết mạc là những biến đổi

đặc biệt ở mắt Hội chứng sjogrein xảy ra ở 15% các ca, tổn thơng võng mạc

nh xuất huyết phù nề và tình trạng tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

1.4.3.10 Các biến thể lâm sàng [5].

- Bệnh nhân với tình trạng calcinosis, raynaud's phenomenon,sclerodactyly and Telangiectasia có thể tạo nên thực sự thể riêng biệt nh đãbiết là hội chứng CRST (canxi hoá, raynaud's xơ cứng đầu chi và giãn mạch)hoặc hội chứng CREST nếu có thêm tổn thơng ở thực quản, đó là những hộichứng riêng rẽ không chắc chắn giống XCBTT theo các tác giả dạng này làmột biến thể của bệnh XCBTT

1.4.3.11 Các tình trạng phối hợp [5], [23]

Đôi khi bệnh XCBTT phối hợp với các tình trạng bệnh khác Đặc biệt là cácbệnh tự miễn, thờng nó có thể phân biệt giữa các bệnh nhng đôi khi biểu hiệnlâm sàng và miễn dịch chồng chéo lên nhau hội chứng (overlap) mối liên quancủa bệnh với lupus ban đỏ và viêm bì cơ đã đợc lu ý, miễn dịch học của bộ phận

bị tổn thơng và các tổn thơng da là có giá trị giúp chẩn đoán

- Hội chứng sjogren mà biểu hiện hay gặp nhất là khô và teo kết mạc,giác mạc và niêm mạc miệng, cùng với viêm khớp xẩy ra cùng XCBTT ở 17 -20% và giống với dạng nguyên phát của hội chứng sjogren

- Các rối loạn của các cơ liên quan với bệnh XCBTT gồm viêm đa cơ,chứng đau có ở ngời có thai và loạn dỡng cơ, hình ảnh mô bệnh học của bệnhXCBTT đôi khi tìm thấy ở bệnh nhân viêm nút quanh động mạch

- Sự phối hợp với bệnh viêm tuyến giáp Hashmoto thì hiếm nhng suytuyến giáp có thể xẩy ra.

- Bệnh XCBTT là một biến loạn mà nó đôi khi phối hợp với bệnhkhông có gamagbulin và giảm TgA bẩm sinh Nó có thể xẩy ra với thiếumáu huyết tán tự miễm, bệnh bạch cầu trung tính tự miễn và xuất huyếtgiảm tiểu cầu, mày đay sắc tố, Pemphygus vulgaris, bệnh Ulympho

- Công thức bạch cầu: ở bệnh nhân XCB thờng không có sự thay đổi, một

số trờng hợp bệnh nhân có bội nhiễm vi khuẩn có thể xuất hiện tăng BCĐNTT

* Sinh hoá máu.

- Chức năng thận: Tùy giai đoạn của tổn thơng thận mà urê, Creatinin,tăng nhiều hay ít

- Chức năng gan: GOT, GPT thờng tăng

- Protein máu: Có thể bình thờng hoặc giảm do tình trạng kém hấp thu,rối loạn tiêu hoá, suy giảm chức năng gan

- Rối loạn Lipid máu: tăng Cholesterol, Triglycerid

- Điện giải đồ: Nồng độ Natri, Kali, trong máu thờng không có sự thay

đổi, trong trờng hợp suy thận bệnh nhân có thể có tăng kali máu tuỳ mức độ

- Canxi máu toàn phần nhìn chung bình thờng nhng canxi ion máu thờnggiảm

* Sinh hoá nớc tiểu: nhằm đánh giá chức năng thận nh Protein niệu,

hồng cầu niệu

* Tốc độ máu lắng: tăng nhng thờng không cao lắm.

* Tăng CRP

- Tăng Globulin (chủ yếu tăng IgG)

- Test coom thờng âm tính

* Yếu tố thấp có ở 30% bệnh nhân

- Kháng thể kháng nhân đợc phát hiện ở 78% bệnh nhân

- Cryoglobulin cũng có thể xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân

- Các tự kháng thể:

+ Kháng Topoisomerase I (Sel - 70/Topel): 25 - 40% bệnh nhân XCB tổn

th-ơng da lan toả có liên quan các tổn thth-ơng phổi nặng và tổn thth-ơng thận

+ Kháng thể kháng Centromere có ở 40 - 70% bệnh nhân chúng cũng có6% ở bệnh nhân lupus (SLE) 17% ở bệnh nhân xơ gan đờng mật tiên phát kếthợp XCBTT

+ Kháng RNA polymerase I, II, III: 4 - 20% bệnh nhân liên quan vớiXCBTT có tổn thơng thận

+ Kháng Fibrillarin : 8 - 10% bệnh nhân liên quan với tổn thơng cơ vàtim phổi

+ Kháng thể kháng Cardiolipin phát hiện ở 25% các ca là thờng có ở các

+ Kháng PM - Scl (A Nucleolar complex) liên quan tới viêm cơ trong XCB

* Xét nghiệm miễn dịch tế bào nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm sốlợng tế bào Lynpho T cùng với sự thay đổi không rõ ràng về số lợng Lympho

B Xét nghiệm miễn dịch tổ chức ở giai đoạn sớm của bệnh trớc khi có hiện ợng xơ hoá cho thấy hình ảnh thâm nhiễm tế bào đơn nhân (Lympho bào, T-

t-ơng bào, đại thực bào) cả ở chỗ da lành và da bị tổn tht-ơng liên quan đến mức

độ cứng của da và tiến triển của bệnh

1.4.4.2 X quang tim phổi [9], [66]

- Biểu hiện trên phim X quang tim phối trong bệnh nhân XCBTT đợc cáctác giả thế giới xếp vào bệnh xơ phổi kẽ lan toả, chụp X quang tim phổi thẳng

có thể thấy những hình ảnh sau:

+ Thâm nhiễm lới phổi

+ Hình mờ dải hoặc nốt ở 2 đáy phổi, mờ có thể lốm đốm tạo thành hình

1.4.4.4 Điện tâm đồ - Siêu âm Doppler tim.

- Điện tâm đồ: Có thể có hoặc không có tình trạng rối loạn nhịp tim cácbất thờng của nhịp tim xẩy ra gồm: nhịp tim nhanh, biến đổi của sóng P chẽ

đôi và sóng T chẽ đôi, ngoại tâm thu, rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất,block AV, Block nhánh

- Siêu âm Doppler tim có thể đánh giá đợc tình trạng chức năng cácbuồng tim, thành tim, van tim, màng tim, tràn dịch màng ngoài tim, bệnh cơtim, suy tim sung huyết ,tăng áp lực động mạch phổi

1.4.4.5 Mô bệnh học [2].[9].[23].[52]

- ở da: Thợng bì thờng teo, mất hình ảnh của các mào thợng bì

- Trung bì có tình trạng Hyalin hoá của Collagen, thờng phối hợp bất ờng của tổ chức chun, tổ chức liên võng ở giai đoạn nặng hoặc viêm ở cácngón tay, trung bì có thể có biểu hiện thâm nhập nổi bật của Lympho bào,thâm nhiễm tế bào của Lympho, tơng bào các tế bào dạng nguyên bào sợi vàcác đại thực bào hoặc quanh mạch máu, hoặc lan toả gặp ở 49% trờng hợptrong 1 seri nghiên cứu nhng không liên quan với các bất thờng về huyếtthanh kính hiển vi điện tử cho thấy cả tế bào T và B Lympho có mặt trongthâm nhiễm, sợi Colagen tăng sinh tạo thành bó lớn làm cho khoảng cách từ

th-trung bì đến hạ bì rộng, các mạch máu ít, thành mạch dày, lòng mạch hẹp, cáctuyến mồ hôi teo rõ.

- Dạ dày và ruột: thực quản có thể xuất hiện các mảng trắng nh ngọc củaliên bào, xơ hoá dới liên bào, xơ hoá cũng xẩy ra ở vùng teo niêm mạc các

động mạch nhỏ có thể viêm

- Tá tràng và ruột non hồi tràng, đại tràng tổ chức xơ thế chỗ lớp cơ vòng,

tổ chức dới niêm mạc, niêm dịch bị dày lên và xơ hoá, mạch máu bị xơ hoá vàxơ màng trong của thành mạch [20]

- Phổi: Tiến triển xơ các phế nang lan toả xẩy ra với sự xoá lấp mao mạch

và khoang phế nang Trong các ca khác sự thoái hoá Hyaline và xơ thành phếnang do sự biến mất của nhu mô phế nang và các mao mạch Dới kính hiển vi

điện tử thấy sự dầy lên của màng đáy thành mao mạch phế nang Các tổn

th-ơng đông mạch ở phổi tạo sự dày lên của lớp màng trong thành mạch bởi sựbiến mất tổ chức nội bào và sau đó xơ hóa Có thể biến đổi tân tạo (sinh tế bàolạ)

- Tim: Cơ tim xơ hóa cục bộ hay lan tỏa kết hợp thoái hóa hoặc teo cácsợi cơ đôi khi các động mạch nhỏ động mạch nhánh bị dày thành mạch Độngmạch chủ bị xơ với tình trạng hoại tử từng điểm, van tim bị tổn thơng dạnglibman - sacks

- Thận: Tình trạng quá sản nội mạc của các động mạch, hoại tử dạng sợi củathành mạch có khi ở cả búi mạch cầu thận cùng với nhồi máu vỏ thận, hoại tửdạng sợi của màng đáy cầu thận, ống thận bị teo và bao quanh bởi tình trạng tăng

tổ chức liên kết hoặc ống thận giãn rộng và đầy chất Hyaline ái toan [20]

- Gan: Thờng bình thờng trong XCBTT mặc dù sự xơ gan hóa nhẹ củaống tĩnh mạch cửa và quanh các ống dẫn mật có thể thấy túi mật có thể bị xơhóa, lách có thể hoại tử dạng sợi của động mạch

- Có các sợi thoái hóa, mất các vân ngang, thoái hóa dạng hyalin hóa các

bó cơ, tạo các không bào, thâm nhiễm các tế bào lympho, muộn xơ hóa xuấthiện thành mạch dày lên, dày các thớ cơ và quanh cơ Các tuyến giáp và cậngiáp cũng bị xơ hóa, tuyến ức bị teo vỏ

- Quanh răng các mạch máu ở màng quanh răng cũng bị biến đổi

- Thần kinh dày thành mạch máu ở vùng chất trắng và thâm nhiễm dạng

u hạt hoại lympho màng não, tổn thơng thần kinh ngoại biên đặc trng bởi sự

lắng động collagen ở bao dây thần kinh và dày nội mạc mạch máu của dâythần kinh.

1.5 Chẩn đoán và phân loại bệnh XCB.

1.5.1 Chẩn đoán xác định.

Tiêu chuẩn chẩn XCBTT theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1980 [60], [61]

- Tiêu chuẩn chính: XCB hớng tâm, đối xứng, da dầy, căng cứng

- Tiêu chuẩn phụ:

+ Xơ cứng da đầu chi

+ Sẹo lõm hoặc loét ở ngón tay

+ Xơ phổi vùng đáy 2 bên: Trên phim X quang thấy mờ hình dải hoặc nốt

mờ ở hai đáy phổi, mờ có thể lốm đốm tạo thành hình "tổ ong" Những tổn th

-ơng này không do bệnh phổi nguyên phát gây nên

Chẩn đoán xác định XCBTT khi có một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêuchuẩn phụ ở trên

1.5.2 Phân loại XCBTT

Theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1980 [60], [61]

- XCBTT thể giới hạn (Limited systemic scleroderma): tổn thơng da chỉ

từ khuỷu tay và đầu gối trở xuống bao gồm cả tổn thơng vùng mặt, không cótổn thơng thân mình, gốc chi

- XCBTT thể lan tỏa (Diffuse systemic scleroderma): tổn thơng da gốc chi(đùi, cánh tay) và/hoặc tổn thơng thân mình, có thể tổn thơng toàn bộ cơ thể

1.5.3.4 Xơ viễn đoạn chi.

Bệnh mang tính chất bẩm sinh do nhiễm độc, do rối loạn chuyển hóa,lâm sàng là viêm da loang lỗ bẩm sinh

1.6 Tiến triển và tiên lợng [9], [17], [20], [23].

Đa số bệnh kéo dài nặng dần, khó tránh đợc tổn thơng nội tạng, các bệnhnhân có tổn thơng da lan rộng và có tổn thơng nội tạng có tiên lợng xấu vớikhoảng 20%, số ca tiến triển bệnh nhanh chóng Tổn thơng phổi là thờng gặpcác bệnh nhân giảm 60% khả năng thông khí phổi có thể sống sót 5 năm Tổnthơng thận cũng là yếu tố bất lợi tuy nhiên một số bệnh nhân có thể sống hàngnăm Các bệnh nhân có giãn mạch và can xi hóa có tiên lợng nh các bệnhnhân khác, tỷ lệ sống sót đến 5 năm chiếm từ 34 - 80% bệnh nhân Nam giớitiên lợng xấu hơn nữ giới trong 1 seri nghiên cứu tỷ lệ sống sót lũy tiến Sốngsót đến 2 năm là 80%, đến 8,5 năm là 50% đến 12 năm là 30% không có sựliên quan nào về tỷ lệ sống sót với yếu tố kháng nhân Các bệnh nhân suy yếu

tố bào T và giảm miễn dịch trung gian tế bào và có dạng kháng nguyên phùhợp tổ chức HLA-B8 thì bệnh lan tỏa và tiên lợng xấu Các nguyên nhân th-ờng gặp gây tử vong là nhiễm khuẩn tái diễn gây suy hô hấp, suy tim, suythận, đôi khi gây tăng huyết áp ác tính và gây thủng đờng tiêu hóa

1.7 Điều trị

Do căn nguyên gây bệnh không rõ ràng vì vậy cũng cha có thuốc điều trị

đặc hiệu Kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân là rất quan trọng

Các thuốc điều trị tác động vào các cơ chế gây bệnh khác nhau

- Các thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin, Cylophosphamid,Methotrexate, Cellcept

- Các thuốc giãn mạch: ức chế men chuyển, chẹn kênh calci, chẹn alphaadenergic

- Các thuốc chống lại quá trình xơ hóa: D-penicillamin, Relaxin,Interferon gama

Tuy nhiên hiệu quả của các phơng pháp này hạn chế

Điều trị biến chứng: tăng áp động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim,suy thận

Tập luyện, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng khớp

1.8 Chỉ số mRSS

Tổn thơng da trong XCB đặc trng bởi tình trạng xơ cứng da do da dày,cứng và giảm khả năng đàn hồi Tính lan tỏa của tổn thơng da là tiêu chuẩnchủ yếu để phân thể lâm sàng [59], [60], [61] Sự tăng lắng đọng các đại phân

tử (chủ yếu là collagen) cùng hiện tợng phù nề do viêm và tổn thơng các mạchmáu nhỏ tại các mô liên kết dới da gây dày da

Mức độ nặng của tổn thơng da có liên quan đến độ nặng của tổn thơngnội tạng, tiên lợng bệnh kém và tăng tàn tật [48], [49], [58] Do vậy đánh giá

độ nặng của tổn thơng da có ý nghĩa quan trọng Cho đến nay đã có nhiều

ph-ơng pháp đã đợc sử dụng để đánh giá tổn thph-ơng da

1.8.1 Các phơng pháp đánh giá tổn thơng da

- mRSS (modified Rodnan skin score)

Chỉ số đánh giá độ dày da bằng cách véo da Độ dày da tại mỗi vùng chotheo thang điểm 0 - 3, ở 17 vùng cơ thể, tổng điểm dao động từ 0 - 51

Là phơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị và đợc áp dụng rộng rãitrong các thử nghiệm lâm sàng

- Durometry

Đánh giá độ dày da bằng dụng cụ Durometer [40]

Năm 2002, Kissin và cs nghiên cứu đánh giá giá trị của Durometry so vớisiêu âm và mRSS trên 30 BN XCB và 12 ngời khỏe mạnh, đồng thời dùngDurometry theo dõi thay đổi của tổn thơng da theo thời gian trên 13 BN XCB

và 5 ngời khỏe mạnh nhận thấy đây là phơng pháp không xâm lấn, có giá trị,

đáng tin cậy và có tơng quan chặt với phơng pháp đánh giá độ dày da bằngsiêu âm và mRSS; nhạy với thay đổi tổn thơng da và nên đợc áp dụng trongcác thử nghiệm lâm sàng [41]

Năm 2008, Merkel và cs so sánh giá trị của Durometry với mRSS trên 5

BN XCB dựa vào đánh giá của 9 nghiên cứu viên cũng đa ra kết luận tơng tự[42]

- Elastometry

Đánh giá độ đàn hồi của da bằng dụng cụ Elastometer, sử dụng chùm tialaser để đo độ dày của da và tổ chức dới da khi chịu tác dụng của một lực50mmHg trên 10mm da

Năm 2002, Balbir và cs dùng Elastometer BTC - 2000 đánh giá tổn thơng

da ở 25 BN XCBTT thể giới hạn, 20 BN XCBTT thể lan tỏa và 25 ngời khỏe

mạnh thấy tổn thơng da trong nhóm XCBTT thể lan tỏa cao hơn hẳn (p <0,001) so với 2 nhóm còn lại ở tất cả các vị trí da nghiên cứu, Balbir đánh giá

đây là phơng pháp hỗ trợ đánh giá và theo dõi xơ cứng da [43]

- Siêu âm

Sử dụng siêu âm đánh giá độ dày da và tổ chức dới da

Năm 1986, Akesson và cs sử dụng đầu dò 20 MHz đánh giá độ dày da ở

40 BN XCBTT thể lan tỏa và 10 ngời khoẻ mạnh thấy độ dày da ở BN XCBTTthể lan tỏa (3,3 0,7 mm) cao hơn so với nhóm ng± 0,7 mm) cao hơn so với nhóm ng ời khỏe mạnh (2,5 0,2 mm)± 0,7 mm) cao hơn so với nhóm ng(p < 0,001) [44]

Năm 1995 Ihn, Shimozuma và cs dùng đầu do 30 MHz đo độ dày da ở 79

BN XCB và 81 ngời bình thờng thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của phơng pháp

t-ơng ứng là 64,6% và 100% [45]

ở Việt Nam, Nguyễn Thị Nga dùng đầu do 7,5 MHz và túi nớc đánh giá

độ dày da và mô dới da ở 31 BN XCB, 19 BN mắc các bệnh tự miễm khác và

21 ngời bình thờng đã kết luận BN XCB có độ dày da tăng so với ngời bình ờng ít nhất là 30% và cao nhất là trên 250% [2]

th-Siêu âm đợc coi là phơng pháp có giá trị tin cậy tuy nhiên độ nhạy vớithay đổi tổn thơng da cha thấy đề cập đến [46]

- Sinh thiết da

Đánh giá độ dày da và mật độ Collagen trong da Đây là phơng pháp

đáng tin cậy tuy nhiên khó áp dụng rộng

Năm 1998, Furst và cs đánh giá liên quan giữa mRSS với trọng lợng khô

và ớt của mảnh sinh thiết da ở 141 BN XCB thấy rằng có mối t ơng quan (r =0,553 và r = 0,517 tơng ứng) [52]

1.8.2 mRSS

- Lịch sử

Năm 1979, lần đầu tiên Rodnan đánh giá chỉ số da trong XCB (chỉ sốRodnan - Rodnan skin score), Rodnan đánh giá độ dày da tại 26 vị trí giảiphẫu của cơ thể, mỗi vị trí độ dày da đợc tính theo thang điểm 0 - 4 bằng cáchvéo da, tổng điểm dao động từ 0 - 104

Vì đánh giá dựa vào khám lâm sàng nên chỉ số mang tính chủ quan là tấtyếu Để mang tính chính xác, tính khả thi và giảm tối đa tính chủ quan thì chỉ

số này đợc cải tiến nhiều lần

Năm 1986, Kahaleh và cs cải tiến chỉ số Rodnan (chỉ số Rodnan cải tiến

- modified Rodnan skin score - mRSS), đánh giá độ dày da tại 22 vị trí thang

điểm từ 0 - 3, tổng điểm dao động từ 0 - 66

Năm 1990, Clements và cs cải tiến tiếp đánh giá độ dày da tại 10 vị tríthang điểm từ 0 - 3, tổng điểm dao động từ 0 - 30

Cuối cùng năm 1993, Clements và cs đánh giá độ dày da tại 17 vị trí,thang điểm 0 - 3 (0: không dày da, 1: dày da nhẹ, 2: dày da vừa, 3: dày danặng), tổng điểm dao động từ 0 - 51

Năm 1995, Clements và cs tiến hành nghiên cứu cứ mỗi nhóm có 6 - 7nghiên cứu viên đánh giá mRSS của 5 - 6 BN XCB (tổng là 22 BN và 23nghiên cứu viên) đồng thời 21 nghiên cứu viên đánh giá mRSS của 60 BNXCB 3 lần trong vòng 28 tuần Kết quả điểm mRSS trung bình trong 2 nhómtơng ứng 17.7 4.6 và 20,7 2, 45 Clements và cs kết luận mRSS đánh giá± 0,7 mm) cao hơn so với nhóm ng ± 0,7 mm) cao hơn so với nhóm ng

độ dày da trong XCB có tính chính xác, đáng tin cậy, có khả năng sủ dụng đểtheo dõi tiến triển của bệnh trên lâm sàng [48] Kết luận tơng tự cũng đợcBlack [49] và Seibold [50] đa ra

Giá trị của mRSS so với các phơng pháp đánh giá khác nhau DurometryElastometry, siêu âm, sinh thiết đã đợc khẳng định trong các nghiên cứu [41],[42], [52]

- Liên quan giữ mRSS với tổn thơng nội tạng, thời gian sống của BNtrong XCB

Năm 1990, Clements và cs đánh giá tổn thơng da theo 10 vị trí giải phẫutheo thang điểm 0 - 3 ở 90 BN XCB và theo dõi trong 10 năm, kết quả thu đợc

là tỷ lệ sống thêm là 6 năm ở 2 nhóm điểm da ≥ 15 và <15 tơng ứng 40% và73% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005, đồng thời điểm da ≥ 15 làyếu tố nguy cơ cao xuất hiện tổn thơng thận và tim [54]

Năm 2000 dựa trên phân tích số liệu từ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

điều trị D - penicillamin liều cao so với liều thấp ở 134 BN XCB [53]Clements và cs nhận thấy trong các BN có mRSS ≥ 20 thì có 18/134 BN(13%) xuất hiện cơn bệnh thận cấp trong vòng 6 - 13.2 tháng bắt đầu nghiêncứu, hơn nữa có 9/18 BN có cơn bệnh thận cấp tử vong trong vòng 4,0 1,1± 0,7 mm) cao hơn so với nhóm ngnăm theo dõi Điều này chỉ ra rằng mRSS nh là 1 yếu tố tiên lợng và liên quan

đến hậu quả của tổn thơng thận trong XCB

Năm 2001, Steen và Medsger báo cáo nghiên cứu đánh giá mối liên quangiữa mRSS với tổn thơng cơ quan nội tạng và tỷ lệ sống sót Nghiên cứu tiếnhành trên 278 BN XCBTT thể lan tỏa giai đoạn sớm đợc đánh giá điểm mRSStrớc và sau 2 năm nghiên cứu; 278 BN đợc chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 có điểmmRSS cải thiện> 25% so với ban đầu hoặc giảm ít nhất 5 điểm mỗi năm,nhóm 2 là nhóm mRSS không cải thiện (không đạt một trong 2 tiêu chuẩntrên) Steen và Medsget nhận thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm ở 2 nhóm

là 90% và 80% so với 77% và 60% tơng ứng (p<0,0001), tuy nhiên cha nhậnthấy mối liên quan với tổn thơng nội tạng, điều này đợc tác giả giải thích cóthể do cỡ mẫu cha đủ lớn [55]

mRSS đợc sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quảcủa thuốc điều trị bệnh XCB nh: D-penicillamin [53], Methotrexate [56],Cyclophosphamide [57], Rituximad [29]

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- Để nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng là toàn bộ BN đợcchuẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn ACR 1980 đến khám và điều trị tại Bệnhviện da liễu Trung ơng từ 3/2012 - 10/2012

- Để đánh giá mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn thơng nội tạng củaXCBTT là các BN đợc chẩn đoán XCBTT thể lan tỏa không có teo da

- Tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT theo ACR 1980 [60], [61]

+ Tiêu chuẩn chính: XCB hớng tâm, đối xứng,da dầy, căng cứng

+ Tiêu chuẩn phụ:

 Xơ cứng da đầu chi

 Sẹo lõm hoặc loét ở ngón tay

 Xơ phổi vùng đáy 2 bên: Trên phim X quang thấy mờ hình dải hoặcnốt mờ ở hai đáy phổi, mờ có thể lốm đốm tạo thành hình "tổ ong" Những tổnthơng này không do bệnh phổi nguyên phát gây nên

Chẩn đoán xác định XCB khi có một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêuchuẩn phụ ở trên

- Tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT thể lan tỏa không có teo da:

+ Chẩn đoán XCBTT: Nh trên

+ Chẩn đoán thể lan tỏa: Tổn thơng da ở vùng gốc chi và hoặc thân mình.+ Không có teo da

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Mục tiêu đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: toàn bộ bệnhnhân đợc chẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn ACR 1980

+ Mục tiêu đánh giá mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn thơng nộitạng qua chỉ số mRSS: toàn bộ BN XCBTT thể lan tỏa không có teo da

+ Không phân biệt tuổi, giới

+ BN tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Các BN XCB ở các thể lâm sàng khác, thể lan tỏa có teo da (với mụctiêu đánh giá mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn thơng nội tạng qua chỉ sốmRSS)

+ BN XCBTT có các bệnh lý tự miễn khác kèm theo

+ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Phụ nữ có thai

+ BN mắc các bệnh lý nội khoa khác không do XCB: nh viên gan, xơgan, đái tháo đờng

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của XCBTT Cỡ mẫu thuậntiện lấy toàn bộ BN đủ tiêu chuẩn

- Đánh giá mối liên quan giữa tổn thơng da và tổn thơng nội tạng củaXCBTT thể lan tỏa không có teo da cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang ớc lợng

tỷ lệ theo công thức

2

2 α/2) (1

Δ

P) P(1 Z

2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.

Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu (phụ lục 1)

- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa d

- Tiền sử

- Thời gian mắc bệnh: từ khi có triệu chứng da đầu tiên đến thời điểmnghiên cứu (không tính hiện tợng Raynaud)

- Tổn thơng da:

+ Dày da, cứng da, teo da, rối loạn sắc tố

+ Vị trí của tổn thơng da: đầu mặt cổ, lng, bụng, ngực, cánh tay, cẳngtay, bàn tay, ngón tay, đùi, cẳng chân, bàn chân

- Hiện tợng Raynaud: tê bì, buốt, lạnh, đầu chi khi gặp lạnh, loét, hoại tử

đầu chi

- Tim mạch: đau ngực, đánh trống ngực, tiếng tim bất thờng, đếm mạch,

đo huyết áp

- Hô hấp: ho, khó thở, đếm nhịp thở, nghe phổi RRPN giảm

- Tiết niệu: đái ít, đái máu

- Tiêu hóa: nuốt nghẹn, táo bón, ỉa lỏng

- Cơ xơng khớp: đau cơ, teo cơ, yếu cơ, hạn chế vận động, biến dạng khớp

- Triệu chứng toàn thân: sốt, gầy sút

2.2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng.

- Xét nghiệm huyết học: Công thức máu (Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu)

so sánh với chỉ số bình thờng thực hiện tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện da liễuTrung ơng

- Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, protid, albumin,cholesterol, triglyerid, LDL, HDL, men gan, điện giải đồ thực hiện tại Khoaxét nghiệm Bệnh viện da liễu Trung ơng

- Xét nghiệm sinh hóa nớc tiểu: Hồng cầu niệu, Protein niệu, bạch cầuniệu, trụ niệu: Thực hiện tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện da liễu Trung ơng:protein, đờng, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu

- Xquang tim phổi: thực hiện tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện da liễuTrung ơng

+ Bộc lộ vùng ngực

+ BN đứng, 2 tay chống vào hông, hít vào sâu, tia Xquang đi từ sau ratrớc, chụp với điện thế cao

+ Kết quả: - Xquang bình thờng

- Xơ phổi lan tỏa: hai bên vùng đáy có hình mờ dải hoặcnốt, mờ thể lốm đốm tạo thành hình ảnh tổ ong

- Bóng tim to cung động mạch phổi nổi