Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị thoát vị bẹn ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện thanh nhàn từ 2014 đến 2016

Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngangbụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tạiđây bị mạc ngang tách rời nhau ra.. Vì phần gián đoạn này của cân c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoátvịbẹnlàbệnhlýngoạikhoaphổbiến, gặp ở mọilứatuổivàcảhaiphái,

tầnsuấtthoátvịbẹntăngdầntheotuổi,từ 25 đến 40 tầnsuấtthoátvịbẹnlà 5 – 8 %,đếnlứatuổitrên 75 tầnsuấtthoátvịbẹnlà 45% TạiMỹ, mỗinămcókhoảng700.000 bệnhnhânthoátvịbẹnđượcphẫuthuật [1], [2]

CáckỹthuậtmổdùngmôtựthânnhưMcVay, Bassini, Shouldice,cónhượcđiểmchunglà: đườngkhâucăng, do phảikéo 2mépcâncơvốnkháxanhaukhâulạivớinhau, làmchobệnhnhânđaunhiềusaumổ,sựphụchồisinhhoạtcánhânvàlaođộngsaumổbịchậmtrễ

đặtlướihoàntoànngoàiphúcmạc (TEP), đặtlướitrongphúcmạc (IPOM)

Ngày nay trênthếgiới, phẫuthuậtnộisoiđiềutrịthoátvịbẹnchiếmkhoảngtừ35- 60%, đặcbiệtvàonăm 2010 tại Scotland tỷlệnàylà> 65%.Haiphươngphápđangđượcứngdụngđólà:

xuyênthànhbụngđặtmảnhghépngoàiphúcmạc (Trans Abdominal

preperitoneal-TAPP)vàđặtmảnhghéphoàntoànngoàiphúcmạc (Total TEP).Sựkhácnhaucủahaiphươngphápnàylàcáchtiếpcậnkhoangngoàiphúcmạc.Nếunhưphươngpháp TAPP phảiđặt trocar xuyênvào ổ bụng,vàmởphúcmạcđểtiếpcậnvùngbẹnngoàiphúcmạc, thìphươngpháp TEPvẫncóthểtiếpcậnvùngbẹnngoàiphúcmạcmàkhôngđivào ổ bụng Tỷ lệ tái phátthấp dưới 5%[3], [4], [5],[6]

extraperitoneal-Việt Nam, phẫuthuậtnộisoiđãpháttriểntừthậpniên 90 thếkỷtrước, chotớinay đãcóbướcpháttriểnvượtbậc, ngàycàngcónhiềuphẫuthuậtđượcthựchiện quanộisoi Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi được thực hiện từ những năm 2000,nhưng khoảng năm năm trở lại đây kỹ thuật mới trở lên phổ biến và thườngquy hơn BệnhviệnThanhNhànđãứngdụngphẫuthuậtnộisoiđiềutrịbệnh lý bụng,ngực trong đó đã thực hiện phẫu thuật thoátvịbẹnchonhiềutrườnghợp, vớimong

1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn

Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương,khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,đồng thời vết sẹo cũng phai dần [7]

1.1.2 Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: lớp mỡ nông gọi là cân mạcCamper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu.Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vậtgọi là dây treo dương vật [7]

1.1.3 Mạch máu vùng bẹn

Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạchđùi gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạchthẹn ngoài Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnhmạch đùi [7]

Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưngchậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó chonhững nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vịdưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong vàhơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [7]

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.

“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [9].

+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánhđộng mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoangtiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạchnày tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [7],[10]

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gaichậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngangbụng và cơ chéo trong

1.1.4 Thần kinh vùng bẹn

Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó

là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.Thần kinh chậu – bẹnthường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị.Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ

và có thể không có Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụngngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên

xương mu Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹnnông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [7].Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đingang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lêncủa dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ

bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phíangoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [7]

1.1.5 Các cân cơ vùng bẹn

Cân cơ chéo bụng ngoài

Cân chéo ngoàicó phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ

Dây chằng bẹn (cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ dưới của cân cơchéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng Tuynhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nênrất dễ rách.Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bềmặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên

bờ xoắn Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau

để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằngGimbernat) [7],[10],[11],[12].

Cân cơ chéo bụng trong

Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phíatrong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.Trong suốt lộtrình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bêndưới Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng

ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụngtrong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thànhgân kết hợp [7],[10],[17]

Cân cơ ngang bụng

Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: phầnliên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn cóthể nhìn thấy rõ từ phía sau Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngangbụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tạiđây bị mạc ngang tách rời nhau ra Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rấtthay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít Vì phần gián đoạn này của cân

cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon chorằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnhsinh của thoát vị bẹn trực tiếp [7]

Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từmỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tậnvào thân xương mu

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơđược tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ

chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong vàcân cơ ngang bụng Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơchéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ cómạc ngang nên rất mỏng Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vàobao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới.Tại đây bao cơ thẳngtạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 1995” [9].

Dây chằng lược (dây chằng Cooper)

Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, đượctạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạclược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu Dây chằng lược có màutrắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trênxương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phía

ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dầncho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [13]

Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu, còn gọi là vòng mạc ngang.Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phảilúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngangbụng [10],[11]

Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu Phíangoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậutrước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồibăng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳngbụng và dây chằng lược [13]

1.1.6 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ởngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết

để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuốngtận đùi và nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nênđược dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏngthường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [7],[10]

Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang

và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [7],[10]

1.1.7 Phúc mạc

Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màngmỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng

trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị Phúc mạc thành cónhững chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3nếp phúc mạc [7],[10]:

o Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

o Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai

o Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệumạc trong thời kỳ phôi thai

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

o Hố bẹn ngoài: phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy rathoát vị bẹn gián tiếp

o Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứngvới tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mởrộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạchthượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ cómạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp vàthoát vị đùi

o Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơthẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị

1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần ống bẹn

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹnsâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trên xuốngdưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếpbẹn Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vịbẹn, đặc biệt là ở nam giới [7],[10],[11],[14],[15]

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúcphôi thai, khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh Ở nữ, trongống bẹn có dây chằng tròn [10],[11]

Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗbẹn sâu và lỗ bẹn nông [10],[11],[16].

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổnày cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn)

- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớcủa cân cơ ngang bụng

- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trêntrung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [15],[19] Lỗ bẹn sâu nằm trênmạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu cógiới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố.Ngay phía trong lỗ bẹn sâu

là bó mạch thượng vị dưới Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh

sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [11],[15]

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.

“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [9].

- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vàotrong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạothành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoànxuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [10],[11],[14],[15]

1.1.9 Ống đùi

Là một khoang được tạo bởi: phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạcsàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua

1.2 Cơ chế chống thoát vị tự nhiên

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn đểphòng ngừa thoát vị [8],[17]

1.2.1 Cơ chế thứ nhất

Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹnsâu.Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng vàdây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và

bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằngHesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờtrên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp

lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp

1.2.2 Cơ chế thứ hai

Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong Ở trạngthái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên Khi cơ co thìcung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dâychằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu củatam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp

Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩmsinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suyyếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹntrực tiếp có thể xảy ra

1.3 Nguyên nhân thoát vị bẹn

1.3.1 Còn ống phúc tinh mạc

Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu vàquan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuậtđiều trị thoát vị bẹn: chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giảnnhưng rất hiệu quả Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ

lệ tái phát rất cao.Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạcbẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thểtrưởng thành Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinhmạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn

trong tương lai Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởngthành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn[2],[17].

1.3.2 Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng

Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vàotình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng Collagen là một mô sống, luôn

ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy Read đãchứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline,một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnhnhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thườngcủa Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này Tác giả

đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có

sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạnquá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổnghợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổicác tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [2],[8],[18]

Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ởvùng bẹn Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vịbẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơnbình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng

ở mức độ ít hơn Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từnhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin vàCollagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đếnthoát vị bẹn [19],[20]

1.3.3 Tăng áp lực ổ bụng

Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay chorằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ Điều quan trọng là khi

áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo

vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lên mộtcách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy

ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúctinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng caothì thoát vị sẽ dễ xảy ra [20],[21]

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: tuổigià, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần… Sự giảm nhanh trọng lượng

cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát

vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ởnhững người ăn kiêng quá mức [2],[21]

1.4 Lâm sàng thoát vị bẹn

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân pháthiện được một khối phồng ở vùng bẹn Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bịđau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứnglên.Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức khỏe Một sốbệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối vớithoát vị bẹn gián tiếp Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác không thoảimái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào Nhìnchung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn giántiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[8],[17],[19],[22],[23],[24]

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồngvùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn Ngược lại khi nằm hoặc khidùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [4],[17],[22],[23],[8],[24].Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy Khi đó có thể vùngngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưangón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận đượckhi ho có thực sự là khối thoát vị hay không Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quárộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khốiđang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là

có thoát vị bẹn [17]

Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đôikhi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vịgián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật.Tuy nhiên mỗi loại thoát vịcũng có một số biểu hiện đặc trưng Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết, có thểphân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm phápsau [17]:

- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn Thoát vịbẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước

- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vàomột phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân ho,rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị bẹngián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón

- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượngcủa lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo

bệnh nhân ho, rặn Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát

vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước

- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia): Là một dạng đặc biệt của thoát

vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang) đồng thời

là một phần của thành túi thoát vị Dù thoát vị trượt không có một dấu hiệuđặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát vị bẹn cóbìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp hoàn toànđược Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không biết trước,khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [4],[17],[19],[22]

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng trạng,các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những bệnh khác đikèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…) có thể có hoặckhông tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [17],[23]

1.5 Cận lâm sàng

Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là

đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng đểchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: bướu mỡ vùngbẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…

1.5.1 Siêu âm: thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát

vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗnghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [22]

1.5.2 X – Quang bụng: trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh

tắc ruột như: Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [25]

1.5.3 Chụp CT – Scan:Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn

giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điểnhình [22]

1.6 Chẩn đoán phân biệt

- Hạch bẹn do: nhiễm trùng, lao, ung thư

- U máu thể hang

- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi

- Bướu mỡ vùng bẹn

- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn

- Tụ máu sau chấn thương

bị chấn thương hơn [17]

1.7.2 Thoát vị nghẹt

Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở

cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạcđược mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy

cơ bị hoại tử Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát

vị đùi vì cổ túi hẹp Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau

nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột Đây là một tìnhhuống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [4],[8],[17],[25],[22],

1.8 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn

1.8.1 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn trên thế giới

Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trướccông nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng cácloại băng ép, khố Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô tảmột loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã:Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗbẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da Phẫu thuật này đượcgọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [7],[26]

Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy DeChauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩykhối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [7]

Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đờicuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữathoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nêncắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [7]

Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vịbẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túithoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không táiphát [26]

Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểuhiện đại Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ravào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khíPhenol Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phươngpháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi thoát vị

tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40 %), vài năm sau

đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề raphương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [7],[26]

Năm 1881 Lucas – Championnisere người đầu tiên tiến hành tách cân

cơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếpnếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [7],[19]

Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn làEDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884) Sự hiểu biết vềsinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu nhưmạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sựvững chắc của ống bẹn Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điểnkhác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sótlớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu.Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹnsâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn Ông thực hiện trường hợpđầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [2],[7],[8],[26]

Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sànbẹn Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâugân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vịbẹn tái phát phải mổ lại Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm

1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên cáclớp giải phẫu khi tái tạo Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằng trongtái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại với nhau, tácgiả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờ dưới của cơchéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh để khâu vào dâychằng bẹn[2]

Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassiniđược xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởiE.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953

và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% vớithời gian theo dõi trên 10 năm [2],[26]

Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chấtliệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứngdụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) Năm

1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát

vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điềunày cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn Cùng năm này, Usher vàWallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấynên sử dụng lưới Polypropylene Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng, cókích thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kếtquả khích lệ mà không bị nhiễm trùng Ông cũng ghi nhận những bệnh nhânnày ít đau và hồi phục nhanh sau mổ Tuy nhiên, ông chỉ dùng lưới nhân tạocho những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị tái phát Vàothời gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên không chủ trươngdùng mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép cho những trườnghợp thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát[2],[5],[26]

Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân,trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớpkhâu tạo hình kiểu Bassini Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớptiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết Kết quả có 1,6%trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [5]

Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúcmạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6tháng đến 6,5 năm [5].

Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tảviệc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trongthoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đườngkhâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụngkiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề táiphát [5]

Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnh ghép

mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ông cũng

đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên một cái nútchận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích là tránhgây căng [5],[28]

Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lướiPolypropylene điều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật củaông đề xuất không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene cótrước đó Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉdùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vịvùng bẹn dù lớn hay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuậtcủa ông bao gồm 3 yếu tố [5]

- Chủ yếu là gây tê tại chỗ

- Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm

- Xuất viện trong ngày

Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3019 trường hợp thoát vịbẹn được mổ từ 5 trung tâm khác nhau, có tỉ lệ tái phát là 0,2 % [58],[29]

1.8.2 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn tại việt nam

Lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn ở Việt Nam được chia làm 2 giai đoạnchính là trước thập kỷ 90 và từ thập kỷ 90 đến nay

1.8.2.2 Từ thập niên 90 đến nay

Đây là giai đoạn phẫu thuật nội soi bắt đầu phát triển ở Việt Nam, Năm

1990 ca phẫu thuật nội soi đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫythành phố Hồ Chí Minh, tới năm 1993 bệnh viện Việt Đức thực hiện ca phẫuthuật nội soi đầu tiên cắt túi mật Cho tới nay phẫu thuật nội soi đã tiến nhữngbước dài trong chặng đường phát triển của nó

Trong thời gian đầu của giai đoạn này các phẫu thuật mở có sủ dụngplasque phục hồi thành bụng bắt đầu được thực hiện tại Việt Nam, những nămđầu thế kỷ 21 là sự bùng nổ của phẫu thuật nội soi tại Việt Nam, phẫu thuậtthoát vị bẹn nội soi cũng từng bước được thực hiện

Năm 1997 Nguyễn Tấn Cường, nghiên cứu báo cáo về phẫu thuật nộisoi điều trị thoát vị bẹn tại hội nghị thoát vị bẹn do hội ngoại khoa thành phố

Hồ Chí Minh tổ chức, khẳng định phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn có nhiều ưuđiểm và tính khả thỉ của phẫu thuật nội soi [30]

Năm 1999, Khương Thiện Văn, Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giảiphẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn tại Viện 103,Luận án thạc sỹ y học- Hà Nội [31].

Năm 2004, Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công , “Kết quả phẫu thuậtđặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”,Tập san Hội nghị nội soi và PTNS- TP HCM [32]

Năm 2007, Lương Minh Hải, Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soiđặt lưới ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án chuyên khoa cấp

II, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh[33]

Năm 2010, Trịnh Văn Hảo “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soiđặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” luận án tiến sỹ y khoa –học viện Quân Y, khẳng định ưu điểm của phương pháp nội soi ngoài phúcmạc [34]

Năm 2010, Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công, “Kết quả của phươngpháp không cắt và cắt mảnh ghép cho thừng tinh chui qua trong phẫu thuật

nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”, Hội thảo về điều trị thoát vịthành bụng, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Tr 1-7 [35].

1.9 Phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn

1.9.1 Phẫu thuật mở không dùng mảnh ghép

Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụnglà:Bassini, Shouldice, McVay

1.9.2 Phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo

1.9.2.1 Mổ mở đặt mảnh ghép

Mổ mở qua ngả trước: trong nhóm này có 3 kỹ thuật hiện đang thôngdụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert Tùy theo từng

kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nútchận, dạng mảnh ghép đôi)

Mổ mở qua ngả sau: được Stoppa dùng nhiều trong những năm 1980,trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc qua ngảsau hay gọi là ngả tiền phúc mạc.

1.9.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép

Có 3 kỹ thuật

Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh)

Đặt lưới trước phúc mạc qua ổ bụng

(TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal)

Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal)

1.10 Tai biến và biến chứng

1.10.1 Các tai biến trong khi mổ

Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra.Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giảiphẫu vùng bẹn đã bị biến dạng

Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khitiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát Để tránhkhối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu

Tổn thương động mạch thượng vị dưới

- Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặp

khi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị

- Tổn thương thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.

1.10.2 Biến chứng sớm

- Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: thường do không cầm máu kỹ bó mạch

thượng vị nông

- Tụ máu vùng bìu: Thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, dính.

- Viêm phúc mạc do tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặc

tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt

- Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: do làm tổn thương hoặc gây chèn ép

dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị

sự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vàotuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn Kết quả là có đến 40 %trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi mảnhghép tan [36],[37]

Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): mềm, gấp được, kéo dài được,thoái hóa và tan dần sau 90 ngày Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghép Dexoncho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp

bị thoát vị lại Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ là khó tránh nếu

dùng mảnh ghép tan để phục hồi thành bụng Nhưng biến chứng này phần nàođược bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm trọng hơn nếu dùngmảnh ghép không tan như nhiễm trùng, rò, chảy máu, lở da Do đó Dayton tinrằng việc đặt mảnh ghép tan để chống đỡ tạm thời sự khiếm khuyết thànhbụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễm trùng thoái lui, sẽlàm tăng cơ hội thành công cho việc đặt mảnh ghép vĩnh viễn sau đó [37].

1.11.2 Nhóm làm bằng vật liệu không tan

Mảnh ghép kim loại

Gồm lưới bạc, tantalum và thép không rỉ, có tính cứng và đàn hồi kémnên dễ gãy Kim loại không hoàn toàn trơ với cơ thể nên có thể dẫn đến tích

tụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng [27],[36]

Mảnh ghép không phải kim loại

- Mảnh ghép Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo nên

một giàn lưới hiệu quả cho mô liên kết phát triển Tuy nhiên nó bất lợi khi bịnhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ

- Mảnh ghép Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinyl với

Formaldehyde Adler và Darby cho rằng Ivalon khó được cơ thể dung nạp khi

bị nhiễm trùng và không phải là chất liệu tốt để điều trị thoát vị

- Mảnh ghép Nylon: Khi không có nhiễm trùng, lưới Nylon được mô sợi

thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn Tuy nhiên, khi bị nhiễm trùngthì sự xâm nhập của mô sợi sẽ không tốt Ngoài ra Adler và Firme còn nhậnthấy Nylon có xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trong môsống, do đó nó không thích hợp trong điều trị thoát vị bẹn

- Mảnh ghép Silastic: Mảnh ghép này được các phẫu thuật viên nhi khoa

dùng tạm thời để điều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh

- Mảnh ghép sợi Carbon: Sợi Carbon mềm dung nạp tốt trong mô sống,

lôi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mô xơ giống nhưgân và cân

- Mảnh ghép Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol và

Terephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nó đượcđang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene Wantzcho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, có đủ độ nhám để không trượt rakhỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mô sợi phát triển nhằm cố định nó,nên được dùng trong thoát vị

- Mảnh ghép Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Usher

sử dụng năm 1958, là loại lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ thoát vịbẹn Mảnh ghép này có một số ưu điểm như: mềm mại hơn các loại khác nên

dễ tạo dáng mà không bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phảnứng nên ít gây khó chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, không thấm nước,kháng lại hầu hết các hóa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên có thểtiệt trùng được bằng nhiệt

- Mảnh ghép expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon,

Goretex): Là loại Polymer được fluor hóa, do Plunkett phát hiện vào năm

1938 Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE đểtạo nên cấu trúc sợi, có lỗ, liên tục và đồng dạng, có khả năng chịu lực cao.ePTFE có đặc tính

+ Trơ với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới

+ Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene

+ Dễ uốn, mềm mại, không sờn

+ Được đan thành lưới có lỗ khoảng 20 – 25 micron, mô sợi có thểxâm nhập và tổ chức hóa

Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mô nhanh hơn vàhoàn hảo hơn Polypropylene, mô sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêmnhẹ hơn Polypropylene Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thoát vịbẹn được đặt lưới ePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein có tỉ lệ tái phát 1,1% và tỉ

lệ nhiễm trùng lưới 0,29%, trong đó có một ca tạo hang hốc mạn tính phảitháo bỏ lưới [37]

1.12 Tiêu chuẩn của mảnh ghép

Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lýtưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [37]

- Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép

- Trơ về mặt hóa học

- Không gây ung thư

- Không gây dị ứng hoặc quá mẫn

- Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô

- Chịu được lực căng cơ học

- Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn

- Có thể tiệt trùng được

Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lýtưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [37]

- Đề kháng với sự nhiễm trùng

- Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng

- Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốnđôi khi còn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân trên 20 tuổi được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn (trựctiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thoát vị trượt, thoát vị kẹt, thoát vị lần đầu hoặc táiphát, thoát vị 1 hoặc 2 bên), được phẫu thuật tại Bệnh Viện Thanh Nhàn từnăm 2014 đến nay

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tuổi nhỏ hơn 20 (với tuổi nhỏ hơn, có lớp mạc ngang –

cân cơ ngang ở sàn bẹn còn tương đối chắc, chúng tôi áp dụng phương phápphục hồi không đặt lưới)

- Thoát vị nghẹt

- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp

- Bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng do xơ gan cổ chướng, u đại tràng gây

bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng: basedow chưa ổn định, tiểu đường

nặng có biến chứng, đau thắt ngực không ổn định, suy thận, lao phổi tiến triển

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp mô tả, vừa hồi cứu vừa tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu với nhóm bệnh nhân từ tháng 01/2014 đến 12/2014

- Nghiên cứu tiến cứu với nhóm bệnh nhân từ 01/2015 đến 12/2015