NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và HÌNH ẢNH SIÊU âm gân ở BỆNH NHÂN gút

ĐẶT VẤN ĐỀGút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, cóđặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng tinh thể monosodiumurat MSU ở các mô[3].. Tùy theo vi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GÂN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương bệnh gút 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Phân loại bệnh gút 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút 5

1.2 Bệnh nguyên 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh 7

1.3.1 Cơ chế viêm khớp trong bệnh gút 7

1.3.2 Sự hồi phục tự phát 8

1.3.3 Cơ chế hủy xương trong bệnh gút 9

1.3.4 Cơ chế gây sỏi tiết niệu 10

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gút 10

1.4.1 Các giai đoạn lâm sàng 10

1.4.2 Tăng acid uric không triệu chứng 10

1.4.3 Cơn gút cấp 11

1.4.4 Bệnh gút mạn tính 14

1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 16

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt 18

1.5 Điều trị gút 19

1.5.1 Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn 19

1.5.2 Điều trị giữa các đợt gút cấp 19

1.5.3 Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính 21

1.6 Siêu âm gân trong bệnh gút 21

1.6.1 Giải phẫu và sinh lý của gân 21

1.6.2 Vài nét về đặc tính của siêu âm 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu 27

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 28

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung 33

3.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh 34

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm gân ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

3.5 Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng 41

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm gân trên bệnh nhân gút 43

4.1.1 Đặc điểm chung 43

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh 43

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43

4.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm gân ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

4.3 Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACR : American College of Rheumatology

EULAR : European League Against Rheumatism

HPRT : hypoxanthin phosphoribosyl transferase

NSAID : Non steroid anti inflammation drugs

PRPP : phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetaseVAS : visual analog scale

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.4: Phân bố theo địa dư 34

Bảng 3.5: Đặc điểm BMI 34

Bảng 3.6: Tuổi khởi phát bệnh 34

Bảng 3.7: Thời gian mắc bệnh 35

Bảng 3.8: Đặc điểm các bệnh kết hợp 35

Bảng 3.9: Vị trí khớp viêm trong cơn gút đầu tiên 35

Bảng 3.10: Phân bố vị trí gân bị đau trên lâm sàng 36

Bảng 3.11: Mức độ đau tại gân theo thang điểm VAS 36

Bảng 3.12: Đặc điểm lâm sàng tại gân 36

Bảng 3.13: Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm 37

Bảng 3.14: Nồng độ acid uric máu 37

Bảng 3.15: Các xét nghiệm sinh hóa khác 37

Bảng 3.16: Phân loại giai đoạn suy thận theo mức lọc cầu thận 38

Bảng 3.17: Hình ảnh tổn thương gân trên siêu âm 38

Bảng 3.18: Đặc điểm hình ảnh giảm âm trên siêu âm giữa các nhóm gân 39

Bảng 3.19: Đặc điểm hình ảnh dày gân trên siêu âm giữa các nhóm gân 39

Bảng 3.20: Đặc điểm số lượng và kích thước hạt tophi 40

Bảng 3.21: Đặc điểm hình ảnh hạt tophi trên siêu âm giữa các nhóm gân .40

Bảng 3.22: Số lượng các tổn thương trên siêu âm tại các nhóm gân 41

Bảng 3.23: Tỷ lệ tổn thương gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân có viêm gân trên lâm sàng 41

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương gân với thời gian mắc bệnh42 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa hình ảnh hạt tophi tại gân trên siêu âm với thời gian mắc bệnh 42

Hình 1.1 Viêm khớp trong cơn gút cấp 11

Hình 1.2 Hạt tophi và viêm gân Achilles 13

Hình 1.3 X quang tổn thương xương khớp trong bệnh gút mạn tính 15

Hình 1.4 Giải phẫu gân Achilles 22

Hình 2.1 Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau 29

Hình 2.2 Mặt sau của thước: lượng hóa mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, cóđặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng tinh thể monosodiumurat (MSU) ở các mô[3] Bệnh gây ra nhiều đau đớn và có thể có những biếnchứng nặng nề bệnh gặp chủ yếu ở nam giới tuổi trung niên và một số có tínhchất gia đình Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng cùng với sự cải thiện chấtlượng đời sống

Theo nghiên cứu ở Anh tỷ lệ người mắc bệnh gút tăng từ 0,14% năm

1975 lên 1,4% năm 2005 [12] Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệbệnh gút chiếm 1,5% các bệnh cơ xương khớp và theo một nghiên cứu về môhình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ1991-2000 thì tỷ lệ gút chiếm tỷ lệ 8,75%[10]

Chẩn đoán bệnh gút hiện nay tại Viêt Nam thường sử dụng tiêu chuẩnBennet và Wood 1968, chủ yếu dựa vào đặc điểm cơn gút cấp và sự xuất hiệnhạt tophi Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh gút là tìm thấy tinh thểurat trong dịch khớp hoặc trong hạt tophi Tuy nhiên ở Việt Nam, đặc biệt ởcác tuyến cơ sở việc chọc hút tìm tinh thể urat rất khó nên chẩn đoán chủ yếudựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng Trong những năm gần đây các phương phápchẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, rất có giá trị chẩn đoán bệnh gút Gầnđây đã có một vài nghiên cứu chỉ ra rằng có biểu hiệu của bệnh gút ngoàikhớp là tổn thương viêm gân khá thường gặp và nhiều khi là dấu hiệu sớmcủa bệnh[33]

Năm 2011, trong nghiên cứu của Carlos Pineda và công sự đã phát hiệntổn thương gân trên siêu âm của các cá thể có tăng acid uric máu

Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về siêu âm trong bệnh gút, tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào về siêu âm gân trong chẩn đoán bệnh gút giai đoạn sớm.Với mục đích hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh gút không điển hình giai đoạn

sớm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm gân ở bệnh nhân gút” với hai mục tiêu:

1 X ác đ ịnh tỷ lệ viêm gân và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm gân ở bệnh nhân gút

2 Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng trong bệnh gút

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa:

Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểmchính là tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽgây lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô Tùy theo vitinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệuchứng lâm sàng sau:

- Viêm khớp, cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi làviêm khớp do bệnh gút

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi

và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm Theo một số khảosát ở Anh và Đức (2000-2005) bệnh gút chiếm khoảng 1,4% dân số, tần sốmắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến

74 [11] Ở Mỹ, tỷ lệ mắc tăng acid uric không triệu chứng ở người lớn từ 5 8% Tỷ lệ mắc bệnh gút ước khoảng 13/1000 nam và 6,4/1000 nữ ở Bắc Mỹ.Nguy cơ mắc bệnh gút tăng theo mức độ tăng acid uric trong máu: tỷ lệ mớimắc hàng năm liên quan đến nồng độ acid uric trong máu là 0,1% tương ứngvới nồng độ acid uric máu <7 mg/dl, 0,5% khi nồng độ acid uric máu 7- 8

-mg/dl và 4,9% với acid uric máu > 9 -mg/dl Bệnh thường gặp ở nam giới tuổitrung niên, đỉnh khởi phát là 50 tuổi Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát lànam giới Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởiEstrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [13]

Ở Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồngkiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và hội Thấp khớphọc châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnhmiền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [14]

1.1.3 Phân loại bệnh gút

1.1.3.1 Tăng acid uric máu

Tăng acid uric máu khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của độ hòatan của urat trong huyết thanh

- Nam > 7,0mg/l (>420µmol/l)

- Nữ >6,0mg/l (>360µmol/l)

Tăng acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2%trong các quần thể dân chúng khác nhau Ở người trưởng thành, nồng độ urathuyết thanh liên quan chặt chẽ với nồng độ ure, creatinin máu, khối lượng cơthể, chiều cao, tuổi, huyết áp và uống rượu Cơ chế của nồng độ urat huyếttương ở nữ thấp hơn ở nam là do tác dụng của hormon giới tính gây giảm táihấp thu urat ở ống thận, làm tăng bài tiết nhiều urat qua nước tiểu [3]

b Gút thứ phát

Chiếm từ 2%-5% các trường hợp gút Là hậu quả của tăng acid uric dotiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nếndiện rộng, ) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnhthận đa nang, nhiễm độc chì), thuốc lợi tiểu(thiazid, furosemid) làm giảm mứclọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat Hiện nay gút thứ phát ít gặp vì những thuốclàm giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uricmáu ở những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên

c Bệnh gút do các bất thường về enzyme

Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền Do thiếu hụt hoàn toàn hoặcmột phần enzyme HGPRT, hoặc tăng hoạt tinh của enzym PRPP, song thể nàyhiếm gặp hơn

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút [10]

- Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90-95%) Điều này có thể

do nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purine, rượu bia, cũng

có thể do di truyền (enzyme)

- Tuổi: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng Các nghiên cứu

cho thấy tuổi mắc bệnh gút là 40-50 ở nam giới, với nữ giới thường gặp ở lứatuổi sau mãn kinh

- Tình trạng uống rượu bia: sự kết hợp giữa rượu bia và bệnh gút đã

được nói đến từ thời cổ xưa, trong đó bia là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhấtđối với bệnh gút Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75 - 84% bệnh nhân gútuống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7 - 10 năm Nghiện rượu nặngtrong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric máu do giảm khả năng đào thải củathận và tăng sản xuất acid uric

- Béo phì: một số đối tượng có chỉ số khối cơ thể > 25 tăng nguy cơ

mắc bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì

- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: tăng Glucose máu,

rối loạn Lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnhgút Tăng Cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng Triglyceridemáu lên tới 40%

- Yếu tố gia đình: có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện

hoặc do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình

- Thuốc: dùng kéo dài một số thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc

giảm thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máu Nhóm này gồm các thuốc: thuốclợi tiểu (Thiazid, Furosemid), Aspirin, thuốc chống lao (Pyrazynamid,ethambutol),

- Các bệnh lý liên quan

Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng acid uricmáu, trong đó hay gặp là bệnh thận Hầu hết tổn thương thận ở bệnh nhânbệnh gút tiên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp Tuy nhiên, tăng acid uricmáu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tănghuyết áp

1.2 Bệnh nguyên

Sự xuất hiện bệnh gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng aciduric máu mạn tính Tuy nhiên chỉ có khoảng 25% các trường hợp tăng aciduric máu sẽ dẫn đến bệnh gút Con người là một trong số ít loài có menuricase không hoạt động, kết quả là tăng nồng độ acid uric máu Acid uricmáu bảo vệ cơ thể chống lại quá trình thoái hóa bằng cách hoạt động tương tựchất chống oxy hóa Khi nồng độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽkết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng đọng trong baohoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vậy, cóthể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uricmáu cao Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnhgút [3]

Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạntối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri nhưhuyết tương, cụ thể là: >7 mg/dl (420 mol/l) đối với nam giới và >6 mg/dl(360 mol/l) đối với nữ giới [3], [15].

Các nguyên nhân gây tăng acid uric máu:

- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyểnhóa acid uric Thực ra, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứngtăng acid uric bẩm sinh Đó là sự thiếu hụt enzyme hypoxanthin phosphoribosyltransferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine

- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)

- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suy thận)

Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút lại là gút nguyên phát.Tình trạng tăng acid uric máu ở gút nguyên phát xảy ra do một bất thường nào

đó còn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm [3]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Cơ chế viêm khớp trong bệnh gút

Ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (420 mol/l) và pH bằng 7,4 acid uric gầnnhư hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat Khi nồng độ acid uric trongmáu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thànhcác vi tinh thể MSU [16]

Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa đượchoàn toàn hiểu rõ Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, phóng đại và duytrì một đáp ứng viêm mạnh, gọi là cơn gút cấp, bởi vì nó có khả năng kích hoạtthành phần viêm dịch thể và tế bào Con đường gây viêm do tinh thể MSU như

sau: Đầu tiên tinh thể urat được phóng thích vào trong khoang khớp, gây kíchthích lớp màng hoạt dịch Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khảnăng gắn vào các Immunoglobulin và Protein, đặc biệt là bổ thể vàLipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào vàdưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokin, yếu tố hóa học và cáchoạt chất trung gian khác:

- Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bàocác vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozyme).Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinhnhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì uratcàng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng xoắn bệnh

lý kéo dài liên tục [3]

Như đã biết từ nhiều năm nay, tinh thể urat kích thích bạch cầu mono

và đại thực bào bài tiết IL-1b [17] Tuy nhiên, cho đến thời gian gần đây vaitrò quan trọng của IL-1b trong pha khởi phát và khuếch đại cơn gút cấp mớiđược chứng minh Yếu tố gây viêm NALP3 (cryopyrin) là một phức hợpprotein nội bào được hoạt hóa khi tiếp xúc với các kháng nguyên lạ như RNAcủa vi khuẩn, chất độc, MSU, [18] Khi NALP3 hoạt hóa sẽ giải phóngCaspase-1, cần cho việc phân cắt Pro IL-1 thành dạng hoạt động của IL-1.Một báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng NALP3 là yếu tố gây viêm cần thiết khởiphát cơn gút cấp [34] Một điều thú vị là Colchicine, một loại thuốc đặc hiệutrong điều trị và phòng ngừa cơn gút cấp, có khả năng ức chế sự tạo thành IL-1b do tinh thể urat trên thực nghiệm

1.3.2 Sự hồi phục tự phát

Nếu không được điều trị, cơn gút cấp điển hình sẽ tự hồi phục sau 1-2tuần Có nhiều cơ chế feedback có xu hướng hạn chế phản ứng viêm như: bấthoạt các yếu tố trung gian hóa học gây viêm, bất hoạt các tế bào gây viêmhoặc các tế bào gây viêm chết, sự điều hòa các yếu tố trung gian chống viêmnhư TGF - beta (transforming growth factor - beta), IL-1 RA (IL -1 receptorantagonist), PPAR gama (peroxisome proliferator - activated receptor gama)[19], [20] Các tinh thể urat bị hòa tan bởi các sản phẩm của các tế bào thựcbào như superoxide cũng có tác dụng kìm hãm phản ứng viêm [21] Tuy nhiên

sự hồi phục của cơn gút cấp thậm chí có thể xảy ra khi vẫn có mặt của tinh thểurat Thực ra, các sản phẩm do bạch cầu trung tính tiết ra ngăn cản việc cácIgG gắn với MSU do đó làm giảm phản ứng viêm [22] Một yếu tố quan trọnghơn có lẽ là do tăng apolipoprotein B (ApoB) chống viêm gắn với MSU trongquá trình xảy ra cơn gút cấp [23]

1.3.3 Cơ chế hủy xương trong bệnh gút

Ở một số bệnh nhân gút tăng acid uric máu trong thời gian dài sẽ dẫnđến hình thành hạt tôphi và hiện tượng hủy xương do lắng đọng tinh thể urat.RANKL (Receptor Activator for Nuclear factor K B Ligand) và OPGL(Osteoprotegrein Ligand) là các phân tử protein có trên bề mặt tế bào tạoxương, cần thiết cho việc hoạt hóa tế bào hủy xương Bất cứ hiện tượng nàolàm tăng sản xuất RANKL sẽ làm tăng tình trạng hủy xương MSU khôngtrực tiếp kích thích tạo ra các tế bào hủy xương nhưng làm thay đổi cân bằngRANKL / OPG trong tế bào đệm Từ đó, các bạch cầu đơn nhân trong máungoại vi của bệnh nhân gút có khả năng tạo ra các tế bào giống tế bào hủyxương khi bị kích thích bởi RANKL và M-CSF Một lượng lớn các tế bào nàyđược phân lập từ dịch khớp gối của bệnh nhân gút Ngoài ra, còn có nhiều tếbào giống tế bào hủy xương được tìm thấy trong hạt tôphi và giữa mô mềm và

xương Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tôphi tại xương) cũng là mộtnguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương [24]

1.3.4 Cơ chế gây sỏi tiết niệu

Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa nướctiểu Có khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liênquan đến nồng độ acid uric huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn vớilượng acid uric được thải ra trong nước tiểu Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên50% nếu nồng độ urat huyết thanh trên 13,0 mg/dl (773 mol/l) hoặc acid uricniệu trên 1100 mg/24giờ [3]

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gút

1.4.1 Các giai đoạn lâm sàng

Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua ba giai đoạn [29] 1.4.2 Tăng acid uric không triệu chứng

Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng10-30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương của bất kỳ cơquan nào trong giai đoạn này Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiênxảy ra vẫn chưa được sáng tỏ [3].

1.4.3 Cơn gút cấp

1.4.3.1 Lâm sàng cơn gút cấp

a) Cơn điển hình

- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều

chất đạm hoặc uống rượu quá mức, một chấn thương, một can thiệp phẫuthuật, một đợt dùng thuốc: Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazid hoặc Furosemid),thuốc chống lao, thuốc gây hủy tế bào

Hình 1.1 Viêm khớp trong cơn gút cấp

Tiền triệu

+ Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi

+ Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi

+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt

+ Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnhmạch, tê bì ngón chân cái

- Thời điểm khởi phát: cơn thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm

- Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ,

mất ngủ, tăng cảm giác đau của da Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảmđau Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi đôi khi sốt 38-38,50C có thể kèm rétrun, đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp theo đó, ban ngày đau giảm dần cóthể hết đau hoàn toàn vào ban ngày

- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ Nếu là khớp

lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề

- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với Colchicin, các triệu chứng viêm

thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ

- Các triệu chứng kèm theo

Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặnthận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đau kể trên), tiền

sử gia đình bị bệnh gút

b) Cơn không điển hình

Khá thường gặp Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn

đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra

- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện chính là viêm gân do gút do sựlắng đọng các tinh thể MSU ở gân Nhiều khi đây là triệu chứng sớm củabệnh mà nếu không chú ý thì sẽ dễ chẩn đoán nhầm với các loại viêm gânkhác Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện đau tại gân, vận độnghạn chế Khám thực thể có sưng đỏ, ấn có thể có điểm đau chói ở gân hayđiểm bám gân Siêu âm gân có hình ảnh viêm gân, viêm túi thanh mạc, hạttophi ở gân hay thậm chí có thể đứt gân Có thể biểu hiện đơn độc hoặc kèmtheo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình Hay gặp là viêm gân achilles,viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc có thể gặp viêm tĩnh mạch

- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.

- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường gặp ở khớp gối, diễn biếnbán cấp, dễ nhầm với lao khớp

- Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi biểu hiệnviêm tại chỗ không đáng kể

- Biểu hiện viêm nhiều khớp cấp: viêm 3-4 khớp, thường là chi dưới.Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh

Hình 1.2 Hạt tophi và viêm gân Achilles [42]

- Xét nghiệm AU niệu 24 giờ

Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/24 giờ) hay giảm thảitương đối (< 600 mg/24 giờ)

- Xét nghiệm dịch khớp

Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào(trên 50.000 bạch cầu/1mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa

Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút

Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm ở tronghoặc ngoài bạch cầu Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ.Tinh thể bị phân hủy bởi enzyme uricase

- Xét nghiệm chức năng thận

Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệthống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âmthận… đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UIV

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp

Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu, đường máu,đường niệu vì các rối loạn chuyển hóa này thường kết hợp

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm

+ Tốc độ máu lắng thường tăng cao (có thể > 100 mm giờ thứ nhất)+ Số lượng bạch cầu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- X quang

Giai đoạn cơn gút cấp, hình ảnh X quang khớp nói chung bình thường

- Siêu âm khớp có hình ảnh đặc hiệu là đường viền đôi

- Chụp CT năng lượng kép: đây là phương pháp có giá trị chẩn đoáncao với độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 89% Chụp CT năng lượng kép thấyhình ảnh lắng đọng của các tinh thể MSU [35]

1.4.4 Bệnh gút mạn tính [3]

Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đếnvài chục năm Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, X quang biểu hiện sự tíchlũy urat ở mô Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tôphi, bệnh khớpmạn tính do muối urat, bệnh thận do gút

- Hạt tôphi

Nguồn gốc của hạt là do tích lũy tinh thể MSU kết tuả trong mô liênkết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dưới da Hạt có thể ởtình trạng viêm cấp: da nóng, đỏ; hoặc chảy ra chất nhão và trắng như phấnhoặc rỉ dịch vàng Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạnchế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triểnlâu năm và bệnh nặng

+ X quang:

Có các khuyết và hốc rất gợi ý Có thể là một hoặc nhiều hốc, có

thể rất lớn, làm cho các xương ống của đầu ngón có dạng móc

câu Có những khuyết xương ở xa vị trí bám của màng hoạt

dịch Có hình ảnh tân tạo xương, đôi khi có rất nhiều gai xương.

Khe khớp hẹp.Có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết

hợp với bệnh gút

Hình 1.3 X quang tổn thương xương khớp

trong bệnh gút mạn tính

- Biểu hiện thận

+ Sỏi urat: Sỏi urat thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận,

hoặc chỉ đái máu Hiếm gặp các đợt nhiễm trùng tiết niệu Có thể biểu hiệnbằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi) Sỏi không cản quang, chỉ thấyđược trên siêu âm và UIV, thường hai bên

+ Tổn thương thận kẽ: Tổn thương thận kẽ do bệnh gút ít gặp Bệnh có

thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: protein niệu khôngthường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăngChlor máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp với tăng huyết áp

+ Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các vi tinh

thể urat trong nhu mô và tháp thận Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độcchì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây

ra biến chứng này

1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

*Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b Hoặc có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp vớitính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vònghai tuần

+ Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cáivới các tính chất như trên

*Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2015 [40]

Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào Ít nhất 1 đợt sưng đau khớp

ngoại vi hoặc bao thanh mạcBước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat trong

dịch khớp hoặc hạt tophiBước 3: Nếu không phát hiện được

1 2

≥2 đợt đau cấp, không đáp ứng với

thuốc chống viêm

1đợt đau cấp điển hình

thời gian đạt đau tối đa < 24h

Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14

ngày

Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp

Có nhiều đợt tái phát điển hình

Phát hiện lắng đọng tinh thể urat

Siêu âm khớp: đường viền đôi

hoặc DECT chứng minh urat lắng

đọng

Hình ảnh bào mòn trên X quang

bàn tay hoặc bàn chân

Không có

Có hạt tophi

<0,24mmol/l 0,24-0,36 mmol/l 0,36-0,48 mmol/l 0,48-0,60 mmol/l

>0,60 mmol/l Không làm Không phát hiện tinh thể urat Không làm

Có lắng đọng urat

Không làm

Có hình bào mòn

0 4

-4 0 2 3 4 0 -2 0 4

0 4

Tổng điểm ≥ 8: gút

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm khớp nhiễm khuẩn

1.5.1 Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn [43]

Thuốc lựa chọn hàng đầu là colchicine (trong vòng 12 giờ sau khi khởiphát) với liều nạp 1mg sau 1 giờ sau đó bằng 0,5mg vào ngày thứ nhất và /hoặc NSAID (cộng với thuốc ức chế bơm proton nếu cần) Corticosteroid (30-

35 mg / ngày prednisolone tương đương trong 3-5 ngày) Cần tránhColchicine và NSAID ở bệnh nhân suy thận nặng Không nên dùng Colchicincho những bệnh nhân dùng các chất ức chế CYP3A4 mạnh như glycoprotein,Cyclosporin hoặc Clarithromycin

Ở những bệnh nhân có chống chỉ định đối với colchicin, NSAIDs vàcorticosteroid (uống và tiêm), nên xem xét các thuốc chẹn thụ thể IL-1 đểđiều trị bùng phát như canakinumab hay anakinra

1.5.2 Điều trị giữa các đợt gút cấp

1.5.2.1 Kiềm hóa nước tiểu.

Kiềm hóa niệu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềmnatribicarbonat 1,4% uống khoảng 250- 500mg/ngày

1.5.2.2 Chế độ ăn uống sinh hoạt.

Ăn chế độ giảm đạm Thịt ăn không quá 150g/ngày Tránh thức ăn giàuPurin (phủ tạng động vật, tôm, cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại ) Có thể

ăn trứng sữa, hoa quả Ăn nhiều rau xanh, hoa quả

1.5.2.3 Các thuốc hạ acid uric máu

Mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ AU máu dưới 6 mg/dl (360µmol/l)Mục tiêu thấp hơn của AU <5 mg / dL (300 μmol / L) được khuyến cáo chonhững bệnh nhân bị gút nặng (tophi, bệnh thận mãn tính, các đợt tấn côngthường xuyên)

* Các thuốc ức chế tổng hợp AU

Allopurinol: cơ chế tác dụng là ức chế enzym Xanthin-oxydase Chỉđịnh điều trị và dự phòng mọi trường hợp gút, nhất là trường hợp có tăng AUniệu, sỏi thận, suy thận (mức lọc cầu thận < 60ml/ phút) Allopurinol cầnđược dùng với liều thấp nhất có thể giảm urat huyết thanh xuống mức dưới 5-6mg/dl Liều khởi đầu là 100mg sau đó tăng dần liều để đạt được mục tiêu

* Các thuốc tăng thải AU

Ức chế tái hấp thu AU ở ống thận, tăng thải AU qua thận, tăng AUniêu, làm giảm AU máu Chỉ định trong các trường hợp không dung nạp vớicác thuốc ức chế tổng hợp AU Chống chỉ định khi gút có tổn thương thậnhoặc tăng AU niệu (trên 600 mg/ 24h), sỏi thận

Các thuốc thường dùng:

Probenecid (benemid ), Sulfinpyrazol (anturan), Benzbromarol

* Thuốc tiêu acid uric (Uricozym)

Uricase (uric acid oxydase): là enzym tiêu urat, chuyển acid uric thànhallantoine dễ hòa tan Chỉ định trong trường hợp tăng AU cấp trong các bệnh

về máu

Pegloticase: là chất giống như uricase

* Thuốc mới trong điều trị bệnh gút.

a Thuốc ức chế IL- 1b (anakinra)

Là thụ thể IL -1 người tái tổ hợp, có tác dụng ức chế cạnh tranh sự kếthợp IL-1 với IL-1R Hiện nay có một số thuốc khác có thời gian bán hủy dàihơn Anakinra như Rilonacept, Canakinumab

b.Febuxostat

Là thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc men xanthin oxydase , thuốc cócấu trúc hóa học khác allopurinol và không chứa purin.Thuốc có tác dụng ứcchế tổng hợp AU mạnh, làm giảm nồng độ AU máu tốt hơn allopurinol có thểdùng liều 40mg/ ngày

1.5.3 Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính.

Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng, thường phảiđạt được nồng độ AU máu dưới 360 micromol/ l (6mg /dL)

1.5.3.1 Chế độ ăn uống và kiếm hóa nước tiểu: tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hóa nước tiểu như một cơn gút cấp

Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do gút:

Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát Có thể dùng kéodài trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêmkhớp Liều mỗi ngày ½ viên colchicin 1mg

Thuốc chống viên không Steroid: có thể dùng kết hợp với Colchicintrong trường hợp khớp sưng đau kéo dài

1.5.3.4 Điều trị ngoại khoa

Nội soi rửa khớp như khớp gối, khớp vai mang lại hiệu quả tốt

Có thể phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi trong trường hợp hạt tophi ảnhhưởng chức năng vận động và thẩm mỹ

1.6 Siêu âm gân trong bệnh gút

1.6.1 Giải phẫu và sinh lý của gân [39]

Gân là mô gắn cơ với xương, là mô liên kết truyền lực cơ học của cơđén xương Gân kết nối chắc chắn với các sợi cơ ở một đầu và đầu kia kết nốivới xương Gân rất khỏe, là một trong những mô mềm có độ đàn hồi cao nhất.Sức mạnh của nó cần thiết để chống lại các áp lực do sự co cơ, là do chúng cócấu trúc phân cấp, xếp song song, và có thành phần của các dây chằng.

Một gân bao gồm các mô liên kết dày đặc cấu tạo chủ yếu là các sợicollagen Các sợi collagen nguyên sinh là các đơn vị cơ bản củ gân Các sợi

cơ bản được bó gon thành các bó sợi sơ cấp (subfasicles) Các sợi sơ cấp bólại thành sợi thứ cấp Nhiều bó sợi thứ cấp tạo thành các bó sợi bậc ba Các bó

sơ cấp, thứ cấp và bậc ba được bao quanh bởi một vỏ các mô liên kết gọi làendotenon., tạo thuận lợi cho việc các bó trượt lên nhau trong quá trình hoạtđộng của gân Endotenon tiếp giáp với epitenon, lớp tinh thể của mô liên kếtbao bọc gân Ngoài cùng là mô liên kết lỏng lẻo gọi là paratenon, cho phépgân chuyển động ngược lại với các mô lân cận Gân được gắn vào xươngbằng các sợi collagen liên tiếp ở trong mô xương Tế bào sơ cấp cấu tạo nêngân la các nguyên bào sợi có khả năng sinh soi nảy nở và tham gia tổng hợpcollagen và các thành phần ngoại bào khác