NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG PHÙ HOÀNG điểm DO đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

Tại mắt, bệnh gây ra nhiều biến chứng như sụp mi, liệt vận nhãn, haytổn hại nhiều cấu trúc nội nhãn như đục thể thủy tinh, glôcôm tân mạch; đặcbiệt là bệnh võng mạc ĐTĐ, trong đó có phù

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯỚC HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm 2000 trên toàn thế giới cókhoảng 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán đến năm 2030 số ngườimắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ là 366 triệu người

Tại Việt Nam tình hình mắc bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tang.Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình và cộng sự (2003), tỷ lệ ĐTĐ caonhất ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng về đại mạch và vi mạch tại các cơquan đích như thận, tim, mắt

Tại mắt, bệnh gây ra nhiều biến chứng như sụp mi, liệt vận nhãn, haytổn hại nhiều cấu trúc nội nhãn như đục thể thủy tinh, glôcôm tân mạch; đặcbiệt là bệnh võng mạc ĐTĐ, trong đó có phù hoàng điểm do ĐTĐ

Phù hoàng điểm do ĐTĐ là bệnh lý thường gặp gây giảm thị lực ở giaiđoạn sớm trên BNĐTĐ

Ở Hoa Kỳ năm 1994, trong số 5,8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, có tới565.000 BN bị phù hoàng điểm

Một số tác giả khác cũng công bố con số tương tự, tức là số mắc vàokhoảng 10% số BNĐTĐ

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào công bố về tình hình mắcbệnh, nhưng có lẽ số BN bị phù hoàng điểm do ĐTĐ cũng tăng nhiều tươngứng với tốc độ tăng của bệnh ĐTĐ nói chung

Việc can thiệp kịp thời còn ngăn ngừa tiến triển của bệnh sang các giaiđoạn muộn, gây giảm thị lực nặng nề và không hồi phục như bong thanh dịchvõng mạc vùng hoàng điểm

Gần đây, với sự phát triển của nhãn khoa Việt Nam, tại các cơ sở nhãnkhoa chuyên sâu ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, đã được trang bị nhiềuphương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại như chụp mạch ký huỳnh quang,chụp OCT, laser võng mạc thế hệ mới, tạo điều kiện thuận lợi cho việc theodõi và điều trị phù hoàng điểm do ĐTĐ

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phù hoàng điểm do ĐTĐ.

2 Xác định mối liên quan của phù hoàng điểm do ĐTĐ với các yếu

tố khác.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc và hoàng điểm

Hình 1.2: Phân bố thị lực ở hoàng điểm và chu biên

- Thị lực màu: Chỉ riêng vùng hoàng điểm cho thị lực màu, còn cácvùng khác của võng mạc không có chức năng này

- Thị lực lập thể: Chỉ có vùng hoàng điểm mới cho thị lực lập thể

1.1.2.Vị trí hoàng điểm và phân bố tế bào vùng hoàng điểm

Hình 1.3 Sơ đồ vùng hoàng điểm

* Phân bố tế bào vùng hoàng điểm:

- Lớp mạch máu lớn

- Lớp mạch máu vừa: là nhánh của lớp trên

- Mao mạch hắc mạc là nhánh của lớp vừa

1.1.4 Hàng rào máu mắt

* Hàng rào máu võng mạc trong

* Hàng rào máu võng mạc ngoài

1.2 Bệnh ĐTĐ.

1.2.1 Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam

ĐTĐ đang có chiều hướng phát triển nhanh trên toàn thế giới, nhưngkhu vực tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi

Châu Phi: sự lan rộng của đại dịch AIDS, số trường hợp được dự đoán

là ĐTĐ còn lớn hơn nhiều

Châu Á là ngôi nhà của 61% số BN ĐTĐ đến năm 2010

Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả NC tình hình dịch tễ học bệnh ĐTĐ tạimột số thành phố lớn và trên cả nước

Tạ Văn Bình và CS (2003), tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở khu vực thành phố là:4,4% và tỷ lệ ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7% Tỷ lệ ĐTĐ đang có chiềuhướng gia tăng, đặc biệt ở các thành phố lớn và khu vực nội thành có tỷ lệmắc bệnh cao hơn

1.2.3 Các tổn thương võng mạc

* Cơ chế bệnh sinh:

- Vi tắc mạch

- Các biến đổi của mạch máu võng mạc

- Các biến đổi của dịch kính

có thể giảm tỷ lệ phù hoàng điểm sau 10 năm xuống 25%

Mối liên quan giữa tăng huyết áp, suy thận với phù hoàng điểm cònđang không thống nhất giữa các tác giả trên thế giới

Việc chẩn đoán tổn thương của bệnh ở giai đoạn sớm sẽ góp phần rất có

ý nghĩa vào chẩn đoán và điều trị bệnh

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Giảm thị lực: giảm nhẹ ở giai đoạn sớm, giai đoạn cuối giảm nhiều

- Nhìn lóa, méo hình, rối loạn màu sắc giai đoạn đầu trục vàng-xanh,giai đoạn sau trục đỏ-lam

* Triệu chứng thực thể

- Phù hoàng điểm khu trú: VM vùng HĐ dày lên hình vòng cung, vùngphù này được giới hạn bởi xuất tiết cứng hình vòng cung

- Phù HĐ lan toả: VM vùng HĐ dày lên, lan toả

- Phù HĐ dạng nang: dịch tích trong VM vùng HĐ, tạo nên nhữngkhoang dạng nang, có thể nhìn thấy trên soi đáy mắt và chụp mạchhuỳnh quang

- Ngoài ra, còn có hình thái hỗn hợp: phù khu trú kết hợp phù lan toả.Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo ETDRS:

1 VM dày lên trong vùng 500 µm từ điểm trung tâm

2 Xuất tiết cứng trong vùng 500 µm từ điểm trung tâm, kết hợp vớiphù võng mạc kế cận (phù có thể ngoài giới hạn 500 µm)

3 Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ 1 đường kính gai thị, cáchtrung tâm trong vòng 1 đường kính gai thị.

Hạn chế của tiêu chuẩn chẩn đoán ETDRS:

- Không phân biệt phù dạng nang và phù không dạng nang

1.3.5 Tiến triển của bệnh

Phù hoàng điểm làm giảm thị lực từ từ, bệnh tiến triển chậm

Khi phù hoàng điểm kéo dài và tiến triển nặng lên, có thể dẫn đến bongthanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm

1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán phụ trợ

Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein:

Soi đáy mắt, chụp đáy mắt hình ảnh nổi.

Chụp OCT: Optical Coherence Tomography

1.4 Các phương pháp điều trị phù hoàng điểm do ĐTĐ

1.4.1 Tiêm corticoide nội nhãn

1.4.2 Tiêm anti-VEGF nội nhãn

1.4.3 Laser quang đông VM vùng HĐ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN phù hoàng điểm do ĐTĐ đến khám và điều trị tại Bệnh viện MắtTrung ương

Thời gian: Từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Những BNđã được chẩn đoán xác định phù hoàng điểm do ĐTĐ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BNphù HĐ do ĐTĐ nhưng có kèm theo đục môi trường trong suốt(như sẹo mờ giác mạc, đục thể thủy tinh, đục dịch kính, xuất huyết dịch kính,bong võng mạc) mức độ nặng không có chỉ định chụp OCTA, chụp mạchhuỳnh quang

- BN tâm thần, không hợp tác sau khi đã giải thích

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

α: Mức ý nghĩa thống kê 0,1

∆: Sai số của tỷ lệ được cho là thỏa đáng với nghiên cứu trước là 10%Kết quả n=81

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bảng đo thị lực

- Nhãn áp kế Maclakop

- Sinh hiển vi khám bệnh, kính volk +90D

- Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Thuốc giãn đồng tử Mydrin P

- Máy chụp OCT

- Máy chụp mạch huỳnh quang

2.2.4 Qui trình nghiên cứu

2.2.4.1 Hỏi bệnh sử, tiền sử (theo mẫu bệnh án)

Bước 1: Thu thập thông tin

Bước 2: Ghi lại các thông số

Bước 3: Khám nội

Bước 4: Khám mắt

- Thử thị lực có chỉnh kính với bảng thị lực Snellen

- Đánh giá thị lực theo quy định của Tổ chức y tế thế giới năm 1985

- Khám bán phần trước: Xác định sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh…

- Khám phát hiện tổn thương bán phần sau

+ Phù hoàng điểm khu trú

+ Phù HĐ lan tỏa

+ Phù HĐ dạng nang

+ Phù HĐ hỗn hợp

2.2.5 Quy trình kỹ thuật chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang

+ Giải thích kỹ cho BNvề mục đích chụp OCT, chụp mạch huỳnhquang

+ Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P

+ BN được chụp một hay hai mắt tùy theo chỉ định

2.2.6 Đánh giá kết quả nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc trưng nhóm nghiên cứu

- Tuổi được chia làm 3 nhóm: dưới 40,từ 40-60 tuổi và trên 60 tuổi

- Theo giới: nam, nữ

- Trình độ học vấn: Chia làm 3 nhóm dưới phổ thông, phổ thông và caođẳng, đại học

- Theo typ ĐTĐ: typ I và typ II

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Được đánh giá theo các nhóm

- Sử dụng Insulin: Có hay không điều trị Insulin

- Phân mức thị lực được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO

+ Không phát hiện thấy phù HĐ.

học vấn

Đại học Phổ thông

Phỏng vấn

Mẫu BANC

Typ ĐTĐ Typ 1

Typ 2

Phỏng vấn

Mẫu BANC

Thời gian mắc ĐTĐ

Mẫu BANC

Sử dụng Insulin

- Có

vấn

Mẫu BANC

Thị lực Đánh giá theo tiêu chuẩn

của who

Khám làm sàng

Mẫu BANC

Muc tiêu 2:

biến số biến số

pháp thu thập

- Xuất tiết mềm có hay không

- Tân mạch có hay không

Thống kê

Hồ sơ BA nghiên cứu

Hồ sơ BA nghiên cứu Kết

quả chup

OCT

- Vi mạch bất thường; có hay không

- Vùng vô mạch HD có hay không;

- Độ dày vm; có hay không

Thống kê

Hồ sơ BA nghiên cứu

Kết quả chup

- Vi phình mạch ; có hay không

- Vi mạch bất thường có hay không;

- Vùng vô mạch HD có hay không;

- Vùng thiếu máu có hay không;

- Tân mạch vm; có hay không

Thống kê

Hồ sơ BA nghiên cứu

Đánh

giá giai đoan

Hồ sơ BA nghiên cứu

2.2.7.2 Chỉ số về tổn thương mạch máu võng mạc

- Tỷ lệ chung của phù HĐ do ĐTĐ, phân loại các hình thái và giai đoạn bệnh

- Tổn thương phù HĐ với tuổi, giới, mức độ thị lực

- Tổn thương phù HĐ và giai đoạn bệnh VMĐTĐ

2.3 Phân tích số liệu

Xử lý số liệu trên chương trình SPSS 16.0

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu này được tiến hành sau khi được thông qua hội đồng xét duyệt

đề cương và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu hội đồng chuyên môn

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020, chúng tôi

sẽ tiến hành lấy đủ số BNnghiên cứu (81 mắt) của các BNĐTĐ có phù hoàngđiểm đến khám và điều trị tại khoa Bệnh Viện Mắt Trung ương

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.1 Đặc diểm BN theo tuổi và giới

Giới Tuổi

3.1.3 Phân bố BN theo typ ĐTĐ

Bảng 3.3 Phân bố BN theo typ ĐTĐ

Typ 1

Typ 2

Tổng số BN

Biểu đồ hình tròn

3.1.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh

Bảng 3.4 Phân bố BN theo theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ

3.1.8 Phân bố BN theo hình thái phù HĐ do ĐTĐ

Bảng 3.8 Phân bố BN theo hình thái phù HĐ do ĐTĐ

2 mắt

3.2.3 Phù hoàng điểm do ĐTĐ theo tuổi

Bảng 3.11 Phù hoàng điểm do ĐTĐ theo tuổi

3.3 Một số yếu tố nguy cơ của phù HĐ do ĐTĐ

3.3.1 Liên quan phù HĐ với thời gian mắc bệnh

Bảng 3.13 Phù HĐ với thời gian mắc bệnh

thương

Tổng

3.3.2 Liên quan với đặc điểm kiểm soát đường máu theo HbA1c

Bảng 3.14 Phù HĐ do ĐTĐ với đặc điểm kiểm soát đường máu theo HbA1c Bảng 3.15 Phù HĐ do ĐTĐ và sử dụng insulin theo typ ĐTĐ

Bảng 3.16 Phù HĐ do ĐTĐ theo huyết áp Bảng 3.17 Phù HĐ do ĐTĐ với rối loạn mỡ máu Bảng 3.18 Phù HĐ do ĐTĐ với bệnh thận

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Dựa trên mục tiêu và kết quả nghiên cứu

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

DỰKIẾN KIẾN NGHỊ