Đánh giá hạch bạch huyết vùng chậu và hạch CB là một công đoạnchính của phẫu thuật đánh giá giai đoạn trong một số khối u ác tính phụ khoa,bao gồm UT biểu mô nội mạc tử cung và UT buồng
Trang 11 ĐẶT VẤN ĐỀ
Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong các bệnh ungthư (UT) loại biểu mô Tình trạng di căn hạch chứng tỏ tế bào ung thư đãlan tràn vào hệ thống bạch huyết, báo hiệu một quá trình di căn đã xảy ra,đây là một yếu tố tiên lượng xấu Mục tiêu phẫu thuật nạo vét hạch bạchhuyết là để xác định mức độ của bệnh, và do đó, để hướng dẫn điều trịthêm Nạo vét hạch cũng có một mục tiêu khác là loại bỏ các nút chứa chấpbệnh di căn cải thiện sự sống còn [1]
Đối với các khối u xuất phát từ vùng tiểu khung (UT cổ tử cung, buồngtrứng, nội mạc tử cung, bàng quang, tiền liệt tuyến…) có chung cấu tạo của
hệ thống bạch huyết Thông thường di căn hạch tuần tự theo các chặng hạch,ban đầu là nhóm hạch chậu (bao gồm hạch hố bịt, hạch chậu trong, hạch chậungoài, hạch chậu gốc) sau đó các nhóm hạch này di căn vào hệ thống hạch
CB Đôi khi có hiện tượng nhảy cóc nghĩa là di căn hạch CB diễn ra sớm hơn
di căn hạch chậu.Trong điều trị phẫu thuật triệt căn các bệnh UT vùng chậu kểtrên nạo vét hạch chậu và hạch chủ bụng trong một số trường hợp là bắt buộc,đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của phẫu thuật Phẫu thuật nạovét hạch chậu và hạch CB là một phẫu thuật khó, do đặc điểm giải phẫu vàtính chất quan trọng của hệ thống mạch máu đối với cơ thể, đặc biệt là véthạch chủ bụng thường chỉ được thực hiện ở các trung tâm lớn, các phẫu thuậtviên có kinh nghiệm
Đánh giá hạch bạch huyết vùng chậu và hạch CB là một công đoạnchính của phẫu thuật đánh giá giai đoạn trong một số khối u ác tính phụ khoa,bao gồm UT biểu mô nội mạc tử cung và UT buồng trứng Ung thư cổ tửcung được đánh giá giai đoạn dựa vào lâm sàng (phân loại FIGO), nhưng
Trang 2đánh giá di căn hạch vùng chậu và hạch CB được thực hiện thông qua nạo véthạch hoặc chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), hoặc kết hợp cả 2 [1].
Vai trò của phẫu thuật nạo vét hạch vùng chậu và hạch chủ CB cho phụ
nữ được chẩn đoán một số khối u ác tính phụ khoa đã phát triển từ những năm
1990 Đối với mỗi vị trí của khối u, có tranh cãi về mức độ nạo vét (nạo véthạch hoàn toàn hay lấy mẫu hạch sinh thiết) và mức độ giải phẫu của nạo vétđược yêu cầu (vét hạch chậu có hoặc không vét hạch CB) [1]
Tại khoa Ngoại phụ khoa bệnh viện K chúng tôi đã tiến hành phẫu thuậtnạo vét hạch CB trong một số trường hợp UT cổ tử cung, UT nội mạc tử cung
có di căn hạch chậu hoặc sờ thấy hạch CB nghi ngờ trong mổ; UT buồngtrứng giai đoạn sớm Kết quả bước đầu cho thấy khá an toàn, không thấytrường hợp BN nào có biến chứng nặng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đánh giá kết quả gần của phẫu thuật vét hạch CB trong một số bệnh UT phụ khoa tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1 Nhận xét một số đặc điểm di căn hạch CB sau phẫu thuật trong một số bệnh UT phụ khoa.
2 Đánh giá biến chứng gần của phẫu thuật nạo vét hạch CB trong nhóm BN nghiên cứu.
Trang 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 59 BN UT phụ khoa được phẫu thuật nạo vét hạch CB tại khoaNgoại phụ khoa Bệnh viện K từ 1/2015 đến 8/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA được chỉ định phẫu thuật có di cănhạch chậu và hoặc hạch CB (qua đánh giá trong mổ và hoặc CĐHA)
- UT nội mạc tử cung giai đoạn I-II có di căn hạch chậu và hoặc hạch
CB (qua đánh giá trong mổ và hoặc CĐHA)
- UT buồng trứng giai đoạn u khu trú tại tiểu khung trong phẫu thuật theophân loại của FIGO năm 2008
- UT cổ tử cung, UT nội mạc tử cung, UT buồng trứng tái phát hạch CBdựa trên CĐHA trước mổ
- Thể trạng chung khá trở lên đảm bảo các tiêu chuẩn trong phẫu gây mê hồi sức
thuật Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ
- Không có bệnh UT khác kèm theo
- Không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ gây tửvong gần
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựachọn ở trên
Trang 42.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp.
2.2.2 Các bước tiến hành
2.2.2.1 Lựa chọn bệnh nhân và qui trình phẫu thuật
Các BN UT cổ tử cung, UT nội mạc tử cung, UT buồng trứng có chỉ địnhvét hạch CB được giải thích đầy đủ về ý nghĩa và các nguy cơ rủi ro trongphẫu thuật
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản
- Đường rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn kéo dài lên trên rốn
- Thông thường vét hạch CB là một công đoạn trong phẫu thuật:
+ UT cổ tử cung (giai đoạn IB-IIA) và UT nội mạc tử cung (giai đoạnI-II): sau khi phẫu thuật cắt tử cung triệt căn và vét hạch chậu 2 bên,các trường hợp có di căn hạch chậu qua sinh thiết tức thì hoặc sờthấy hạch CB nghi ngờ trên đại thể→Tiến hành vét hạch CB
+ UT buồng trứng giai đoạn khu trú tiểu khung: sau khi cắt tử cungtoàn bộ và 2 phần phụ, vét hạch chậu 2 bên (hoặc phẫu thuật bảotồn trong trường hợp bênh nhân có nhu cầu sinh con) →tiến hànhvét hạch CB
+ Các trường hợp UT tái phát hạch chủ bụng: vét hạch CB đơn thuầnhoặc có thể kết hợp với cắt u tát phát tại chỗ nếu có
- Giới hạn vét hạch CB: Thông thường giới hạn vét hạch CB thường từchỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) đếngiữa động mạch chậu gốc, khi nghi ngờ có thể vét trên ĐMMTTD đếnngang mức mạch thận (đặc biệt trong UT buồng trứng nhóm hạch này
Trang 5hay di căn do tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về trực tiếp tĩnh mạch chủbụng và tĩnh mạch buồng trứng trái đỗ về tĩnh mạch thận trái) [1]
- Được chia thành 3 vùng: phía bên phải (từ chỗ xuất phát của ĐMMTTD đến giữa ĐM chậu chung phải), phía bên trái (khoang giữa
ĐM chủ bụng và niệu quản trái tính từ chỗ xuất phát của ĐMMTD đến
giữa ĐM chậu chung trái) và đoạn từ ĐMMTTD đến ngang mức mạch thận [1].
+ Đường rạch phúc mạc qua động mạch chậu chung phải dọc theođộng mạch chủ bụng đến tá tràng, phẫu tích bộc lộ các nhánh củađộng mạch chủ, và phúc mạc qua động mạch chậu chung bên tráiđược rạch, bộc lộ ĐMMTTD đến chỗ xuất phát từ động mạch chủ,bộc lộ niệu quản sang hai bên, khi cần có thể hi sinh bó mạch buồngtrứng trái Vét toàn bộ tổ chức mỡ và bạch huyết 2 bên và xung
quang động-tĩnh mạch chủ bụng [1]
Trang 62.2.2.2 Thông tin tình trạng hạch sau phẫu thuật
Tình trạng hạch sau phẫu thuật
- Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K
- Kết quả di căn hạch chủ bụng :(Có/không)
- Số lượng hạch CB vét được và số lượng hạch CB di căn.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu
- Nang bạch huyết sau mổ
Trang 73 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trang 8* Số lượng, kích thước, tỷ lệ hạch chủ bụng di căn sau mổ:
Bảng 2: Số lượng, kích thước, tỷ lệ hạch CB di căn sau mổ
Trang 9* Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB với kích thước hạch CB sau mổ:
Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB với kích
- Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,0001 giữa tình trạng dicăn hạch CB sau mổ với kích thước hạch, kích thước hạch càng lớn tỷ lệ dicăn càng cao
Trang 10Bảng 5: Tỷ lệ di căn hạch CB ở nhóm BN UT buồng trứng giai đoạn
u khu trú tiểu khung và UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA
Di căn hạch CB Bệnh
Trang 11* Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ và hạch CB trên CĐHA:
Bảng 6: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ và hạch CB
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CĐHA đối với di căn hạch CB lần lượt là52% và 100%
Trang 12* Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB và hạch chậu sau mổ:
Bảng 7: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB và hạch chậu sau mổ
3.2 Biến chứng gần của phẫu thuật
Bảng 8: Biến chứng gần của phẫu thuật
Tỷ lệ các nhóm bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các BN
thuộc nhóm UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA và UT buồng trứng giai đoạnsớm (chiếm 66,1%), điều này cũng phù hợp với mục tiêu nghiên cứu và dịch
Trang 13tễ học các bệnh ung thư phụ khoa Đây là 2 bệnh thường gặp và ở các giaiđoạn này vai trò của vét hạch CB rất quan trọng, giúp đánh giá chính xác giaiđoạn cũng như hữu ích trong việc tiên lượng và điều trị [1] Trong nghiên cứu
có 12 BN di căn hạch CB trong đó 8 BN UT buồng trứng Các BN này trước
đó hoàn toàn chưa được lấy mẫu hay vét hạch CB trong phẫu thuật ban đầu.Điều này giải thích nguy cơ di căn hạch CB là khá cao và chứng minh việcvét hạch CB trong UT cổ tử cung, ung thư buồng trứng là việc làm cần thiết
và quan trọng
Số lượng, vị trí hạch chủ bụng di căn: Trong nghiên cứu của chúng
tôi tổng số hạch CB vét được là 323 hạch, trong đó có 83 hạch di căn chiếm25,7% Số lượng hạch CB trung bình vét được là 5,47±4,47 , nhiều nhất là 25hạch, ít nhất là 1 hạch Số lượng hạch CB di căn trung bình là: 1,41±2,98,nhiều nhất là 18 hạch, ít nhất là 1 hạch Những trường hợp chỉ có 1 hạch CB
là các trường hợp lấy hạch chẩn đoán hoặc lấy tối đa hạch di căn do hạch cókích thước lớn, vỡ vỏ dính vào bó mạch chủ bụng Nghiên cứu của Nich M.Spirtos và CS (cộng sự) [2] số lượng hạch CB trung bình là 7,9 hạch, nghiêncứu của Augusto Pereira và CS [3] là 13,1 hạch; cao hơn nghiên cứu củachúng tôi, điều này được giải thích là do nghiên cứu của chúng tôi lấy cảnhững trường hợp sinh thiết hoặc lấy tối đa hạch CB, những trường hợp nàychỉ có 1 hạch nghi nghờ trong mổ làm sinh thiết tức thì âm tính hoặc một sốtrường hợp UT buồng trứng, UT nội mạc tử cung hạch di căn kích thước lớnchỉ lấy tối đa hạch nên số lượng hạch những trường hợp này ít hơn nhiều sovới vét hạch hệ thống
Có 25 trường hợp BN có di căn hạch CB sau mổ chiếm 42,4%, tỷ lệnày khá cao Điều này cũng phù hợp vì nghiên cứu của chúng tôi đã khu trúvào nhóm đối tượng nguy cơ cao di căn hạch CB và những trường hợp táiphát đã thấy hạch nghi nghờ di căn trên CĐHA
Trang 14Nghiên cứu của Augusto Pereira và CS [3] trên 116 BN UT biểu môbuồng trứng giai đoạn IIIC-IV, trong đó 84 BN được vét hạch CB, tổng sốhạch CB vét được là 1113 hạch, có 456 hạch di căn chiếm tỷ lệ 35%, số lượnghạch CB trung bình là 13,1 hạch, số lượng hạch CB di căn trung bình là 4,6hạch Tỷ lệ này cao hơn của chúng tôi là do đối tượng nghiên cứu ở giai đoạnmuộn hơn, do đó số lượng và tỷ lệ di căn hạch CB cao hơn so với nghiên cứucủa chúng tôi.
Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ với kích thước hạch và vai trò của CĐHA (CT,MRI) trong chẩn đoán di căn hạch CB: Trong nghiên cứa của chúng tôi tình trạng di căn hạch tỷ lệ thuận với
kích thước hạch vét sau mổ, hạch càng to tỷ lệ di căn càng cao (p<0,0001).Trong 42 BN có kích thước hạch dưới 1 cm có 9 trường hợp di căn hạchchiếm tỷ lệ 21,4 %, tất cả các trường hợp này đều không thấy trên CĐHAtrước mổ Các phương pháp CĐHA thông thường chỉ phát hiện thấy hạch khikích thước trên 1 cm Trong nghiên cứu của chúng tôi CĐHA chỉ phát hiện 13trong tổng số 25 trường hợp di căn hạch sau mổ (độ nhậy 52%) Như vậy cóđến gần 1 nửa (48%) BN di căn hạch sau mổ CĐHA bỏ sót.Tuy nhiên 34trường hợp hạch CB âm tính sau mổ đều không phát hiện trên CĐHA (độ đặchiệu 100%) Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới về vai trò của CĐHAđối với di căn hạch cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi Thống kêcủa 72 nghiên cứu trong tổng số 5042 BN UT cổ tử cung cho độ nhậy và độđặc hiệu đối với di căn hạch của CT (58 và 92%),của MRI (56 và 93%), củaPET (75 và 98%) [4], [5], [6] Như vậy việc sờ nắn đánh giá hạch CB trongquá trình phẫu thuật là việc làm rất quan trọng, tránh bỏ sót những hạch nhỏdưới 1cm mà CĐHA không thấy được.Trên thế giới những quốc gia phát triểnviệc xác minh tình trạng hạch CB trước điều trị thông qua phẫu thuật nội soi(lấy mẫu hạch chủ bụng sinh thiết hoặc vét hạch CB) là việc làm thường qui
Trang 15trong UT cổ tử cung và UT nội mạc tử cung Đây cũng là một công đoạn củaviệc đánh giá chính xác giai đoạn đối với UT cổ tử cung, UT buồng trứng giaiđoạn sớm, UT nội mạc tử cung giúp tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trịphù hợp [1], [2], [4], [7].
Về vị trí di căn hạch chủ bụng: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
nhóm hạch CB di căn cao nhất là hạch dưới ĐMMTTD 56% Nhóm chỉ dicăn hạch phía trên ĐMMTTD có 7 BN chiếm tỷ lệ 28% Về giải phẫu UT cổ
tử cung, UT nội mạc tử cung thường di căn nhóm hạch dưới chỗ xuất phát củaĐMMTTD trước khi di căn lên phía trên, tuy nhiên UT buồng trứng có thể dicăn nhóm trên ĐMMTTD mà không có di căn nhóm dưới ĐMMTTD do tĩnhmạc buồng trứng trái đổ trực tiếp về tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch buồngtrứng phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch chủ bụng Trong nghiên cứu của chúngtôi trong 7 BN di căn hạch phía trên ĐMMTTD thì có tới 5 BN UT buồngtrứng (3 BN UT buồng trứng giai đoạn sớm, 2 BN UT buồng trứng tái phát).Nghiên cứu của Suk Joong Chang và CS [8] trên 124 BN UT buồng trứng giaiđoạn u khu trú ở tiểu khung trong đó 69 BN được vét hạch CB cho thấy 6 BN(8,7%) di căn hạch CB phía trên ĐMMTTD
Về mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch chủ bụng và di căn hạch chậu: Trong 59 BN được vét hạch CB có 55 BN được vét đồng thời cả
hạch chậu và hạch CB, 4 BN còn lại chỉ lấy hoặc vét hạch CB đơn thuần Tỷ
lệ di căn hạch CB ở nhóm có di căn hạch chậu cao hơn so với nhóm BNkhông có di căn hạch chậu (51,9% vs 28,6%).Tuy nhiên sự khác biệt chưa có
ý nghĩa thống kê (p=0,078> 0,05) Trong UT cổ tử cung thông thường hạch dicăn theo tuần tự theo các nhóm hạch bắt đầu từ hạch xung quanh cổ tử cung
và parametre, đến nhóm hạch chậu trong và chậu ngoài, hạch chậu gốc, hạch
CB và cuối cùng di căn lên hạch thượng đòn trái Đôi khi hạch di căn theokiểu nhảy cóc, nghĩa là có thể thấy di căn hạch CB trước khi có di căn hạch
Trang 16chậu [4] Trong UT buồng trứng di căn hạch CB có thể độc lập với di cănhạch chậu do đặc điểm giải phẫu như đã nói ở trên Tỷ lệ di căn hạch chậu sau
mổ là 49,1% (27 trong tổng số 55 BN), tỷ lệ di căn hạch CB ở nhóm không có
di căn hạch chậu là 28,6%, điều này được giải thích là do đối tượng nghiêncứu của chúng tôi phần lớn là nhóm BN UT cổ tử cung đã được xạ trị tiểukhung trước mổ, vô hình chung đã làm thay đổi tình trạng hạch chậu di cănsau mổ Hơn nữa, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đã có sự chọn lọc nguy
cơ cao di căn hạch CB, bao gồm những BN có di căn hạch chậu trong mổ(xác minh qua sinh thiết tức thì) hoặc những BN sờ thấy hạch CB nghi ngờ dicăn trên đại thể, hoặc phát hiện trước mổ qua CĐHA
Đối với các trường hợp UT buồng trứng giai đoạn sớm: Các nghiên
cứu đã chỉ ra rằng, có khoảng 30 % số BN có tổn thương vượt quá khungchậu nếu được đánh giá đầy đủ trong phẫu thuật bao gồm làm xét nghiệm tìm
tế bào UT trong dịch rửa tầng trên ổ bụng, sinh thiết các điểm phúc mạc vàvét hạch chủ bụng một cách hệ thống, và do đó làm thay đổi giai đoạn từ I-II
sang giai đoạn III Tỷ lệ di căn hạch trong những BN này là 10-25 % tùy thuộc vào các nghiên cứu [7], [8], [9], [10], [11] Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 BN UT buồng trứng giai đoạn sớm, trong đó 16 BN (94,1%) được
vét đồng thời cả hạch chậu và hạch CB, 1 BN (5,9%) chỉ được vét hạch CB
Tỷ lệ di căn hạch CB là 29,4%, trong đó 2 BN (11,8%) di căn đồng thời cảhạch chậu và hạch CB, 1 BN (5,9%) chỉ di căn hạch chậu, 3 BN (17,7%) chỉ
di căn hạch CB Nghiên cứu của Grabowski và CS [12] trên 35 BN UT buồngtrứng u giới hạn ở tiểu khung Sau khi đánh giá giai đoạn đầy đủ bằng phẫuthuật 50% BN có tăng giai đoạn và trong số đó có 65% BN ở giai đoạn IIIC,
tỷ lệ di căn hạch CB là 32% Nghiên cứu của Suk Joong Chang [8] trên 124
BN UT buồng trứng giai đoạn u khu trú ở tiểu khung, phân loại giai đoạn sau
mổ có 87 BN (70,2%) giai đoạn I, 37 BN (29,8%) ở giai đoạn II và III 69 BN
Trang 17được vét hạch chậu và hạch CB, có 17 BN có di căn hạch (24,6%) Tỷ lệ dicăn hạch CB là 17,4 % trong đó: 5 BN (7,2%) chỉ di căn hạch chậu, 8 BN(11,6%) chỉ di căn hạch CB và 4 BN (5,8%) di căn đồng thời cả hạch chậu vàhạch CB Tác giả đi đến kết luận một số lượng đáng kể BN UT buồng trứnggiai đoạn sớm thực chất đã ở giai đoạn muộn hơn nếu được đánh giá đầy đủ
về tình trạng di căn hạch chậu và hạch CB thông qua phẫu thuật vét hạch.Trong số những bệnh nhân trải qua nạo vét hạch, khoảng 1/4 số BN đã có dicăn hạch, và 3/4 số BN di căn hạch cạch động mạch CB có di căn hạch phíatrên ĐMMTTD Phẫu thuật vét hạch CB đến ngang mức mạch thận có thểphát hiện những hạch vi di căn giúp ích cho việc thiết lập phác đồ điều trị bổtrợ sau mổ
Đối với các trường hợp BN UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA: Theo
Michael Frumovitz [4] và CS tỷ lệ di căn hạch CB đối với giai đoạn IB là 8%,IIA là 12% Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ di căn hạch CB đối với giaiđoạn này là 40,9%, tỷ lệ này khá cao Điều này được giải thích là do đốitượng nghiên cứu của chúng tôi đã có sự chọn lọc nguy cơ cao di căn hạch
CB, bao gồm những BN có di căn hạch chậu trong mổ (xác minh qua sinhthiết tức thì) hoặc những bệnh nhân sờ thấy hạch CB nghi ngờ di căn trên đạithể, hoặc phát hiện trước mổ qua CĐHA
Biến chứng trong và sau mổ: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7
BN gặp biến chứng sớm trong và sau mổ chiếm tỷ lệ 11,9%; không có BNnào gặp biến chứng nặng hoặc tử vong Có 2 BN (3,4%) chảy máu trong mổ
do rách tĩnh mạch chủ được khâu phục hồi kịp thời, 2 BN (3,4%) phù bạchhuyết chi dưới, 1 BN (1,7%) tắc ruột sớm sau mổ phải mổ cấp cứu, 1 BN(1,7%) tắc tĩnh mạch chậu sau mổ, 1 BN (1,7%) nang bạch huyết vùng chậusau mổ không có triệu trứng không cần can thiệp Phù bạch huyết là biếnchứng hay gặp nhất sau vét hạch chậu và vét hạch CB, dao động từ 1,5 -28%