Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại barcelona trong chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện xanh pôn (82014 82015)

Điều trị CHC có nhiều phương pháp, nhìn chung được chia làm hainhóm: Các phương pháp điều trị triệt căn bao gồm: ghép gan, cắt gan và đốtsóng cao tần và các phương pháp điều trị không tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế biểu mô tế bào gan (Carcinome Hépatocellulaire- CHC) làloại ung thư xuất phát từ các tế bào gan, chiếm khoảng 95% các trường hợpung thư gan nguyên phát Ngày nay CHC là một vấn đề lớn trên toàn thế giới,đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư với hơn nửa triệu ca mắc mới mỗi năm

và là nguyên nhân tử vong hàng đầu của các bệnh nhân xơ gan [1] Tại ViệtNam trong công trình nghiên cứu tình hình ung thư năm 2000 của Phạm ThịHoàng Anh, ung thư gan nguyên phát đứng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữgiới trong các loại ung thư với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng là22,6/100000 và 5,8/100000 Độ tuổi thường gặp nhất là 40-60, và phần lớncác trường hợp ung thư gan phát triển trên nền gan xơ

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định CHC là sinh thiết u làm giảiphẫu bệnh Tuy nhiên trên lâm sàng việc chẩn đoán xác định thường dựa vàochụp CT scanner hoặc MRI có tiêm thuốc, với hình ảnh điển hình là ngấmthuốc nhanh và mạnh ở thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch hoặc thìmuộn Việc sinh thiết u chẩn đoán chỉ được thực hiện khi tính chất của ukhông điển hình Cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng tăng nồng độ alpha FPchỉ có giá trị định hướng chẩn đoán chứ không giúp chẩn đoán xác định CHCngay cả khi tăng trên 400 ng/ml [2]

Tại Việt Nam do đặc điểm dịch tễ học đặc thù, phần lớn các bệnh nhânung thư gan có liên quan đến việc mắc viêm bệnh gan virus đặc biệt viêm ganvirus B Do đó Bộ Y đã ban hành quyết định 5052 về hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát [5] Theo đó CHC được chẩnđoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau :

1 Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan

2 U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộnghưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml

3 U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộnghưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao hơn bình thường + có nhiễm virus viêmgan B hoặc C

Trong trường hợp các tiêu chuẩn trên không rõ ràng cần lám sinh thiết u

để chẩn đoán

Điều trị CHC có nhiều phương pháp, nhìn chung được chia làm hainhóm: Các phương pháp điều trị triệt căn bao gồm: ghép gan, cắt gan và đốtsóng cao tần và các phương pháp điều trị không triệt căn như: nút động mạchgan hóa chất, xạ trị, hóa chất toàn thân, điều trị đích…Việc lựa chọn phươngpháp điều trị cần dựa vào giai đoạn bệnh do đó phân loại giai đoạn bệnhtrong ung thư tế bào gan là rất cần thiết không chỉ trong điều trị mà còn trongviệc đánh giá tiên lượng bệnh và trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc ở cácvùng miền khác nhau

Hiện nay có rất nhiều cách phân loại khác nhau về giai đoạn của CHCtrên thế giới, và không có cách phân loại nào trong số đó được tất cả mọingười chấp nhận Tuy nhiên phân loại theo Barcelona là cách phân loại được

áp dụng rộng rãi nhất vì ngoài việc phân loại giai đoạn bệnh còn giúp hướngdẫn chiến lược điều trị cho các thầy thuốc[1]

Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là Bệnh viện đầu nghành Ngoại của Sở Y

tế Hà Nội Trực tiếp quản lý, khám và điều trị cho một số lượng lớn các bệnhnhân xơ gan cũng như các bệnh nhân ung thư gan Tại bệnh viện hiện nay đãtriển khai rất nhiều phương pháp điều trị ung thư tế bào gan như : cắt gan, nútđộng mạch gan hóa chất, đốt sóng cao tần … Đặc biệt từ năm 2014 bệnh viện

đã được Sở Y tế Hà Nội đồng ý phê duyệt cho triển khai Đề án Ghép gan Tuynhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về ung thư tế bào gan được

thực hiện tại bệnh viện, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại Barcelona trong chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện Xanh Pôn (8/2014- 8/2015)” Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tế bào gan tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2 Phân loại giai đoạn bệnh và chọn lựa phương pháp điều trị theo

hệ thống phân loại Barcelona cho nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.1.1 Dịch tễ học

Ung thư biểu mô tế bào gan (CHC) chiếm khoảng 90% các loại ung thưgan.Trong hầu hết các trường hợp (70-90%), CHC phát triển ở những bệnhnhâncó bệnh gan mãn tính Khoảng 80% CHC phát triển trên nền xơ gan Tỷ

lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát đang gia tăng ở một số nước pháttriểnvà khả năng sẽ tiếp tục gia tăng trong vài thập kỷ tới CHC có tỷ lệ phátbệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới,do sự phân bốvà lịch sử

tự nhiêncủa bệnh viêm ganvirus B và C.Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ởchâu Á và châu Phi cận Sahara(120 trường hợp trên 100.000 dân), tần suấtmắc ở nam gấp 4-8lần ở nữ giới[3; 6]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố được chứng minh là làm tăng nguy cơ mắc CHC bao gồm

- Nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C

- Nghiện rượu

- Bệnh di truyền Haemochromatosis Aflatoxin

- Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường và hút thuốc

- Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếualpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai…

1.2 CHẨN ĐOÁN CHC

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định CHC là sinh thiết u làm giảiphẫu bệnh Tuy nhiên trên lâm sàng việc chẩn đoán xác định thường dựa vàochụp CT scanner hoặc MRI có tiêm thuốc, với hình ảnh điển hình là ngấmthuốc nhanh và mạnh ở thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch hoặc thì

muộn Việc sinh thiết u chẩn đoán chỉ được thực hiện khi tính chất của ukhông điển hình Cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng tăng nồng độ alpha FPchỉ có giá trị định hướng chẩn đoán chứ không giúp chẩn đoán xác định CHCngay cả khi tăng trên 400 ng/ml [2].

Tại Việt Nam do đặc điểm dịch tễ học đặc thù, phần lớn các bệnh nhânung thư gan có liên quan đến việc mắc viêm bệnh gan virus đặc biệt viêm ganvirus B Do đó Bộ Y đã ban hành quyết định 5052 về hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát [5] Theo đó CHC được chẩnđoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau :

1 Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan

2 U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộnghưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml

3 U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộnghưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao hơn bình thường + có nhiễm virus viêmgan B hoặc C

Trong trường hợp các tiêu chuẩn trên không rõ ràng cần tiến hành sinhthiết u để chẩn đoán bệnh

1.3 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN CHC

Phân loại giai đoạn trong CHC giúp đánh giá tiên lượng, kết quả điềutrị và giúp việc trao đổi thông tin không bị mơ hồ Hiện nay có rất nhiều cáchphân loại khác nhau về giai đoạn của CHC trên thế giới có thể liệt kêt một sốphân loại bệnh thường được sử dụng hiện nay như:

- Phân loại giai đoạn CHC theo Okuda

- Phân loại giai đoạn CHC của Pháp

- Phân loại giai đoạn CHC của Italia

- Phân loại giai đoạn CHC của Trung Quốc

- Phân loại giai đoạn CHC theoTNM

- Phân loại giai đoạn CHC của Nhật Bản

- Phân loại giai đoạn CHC theo Barcelona

Trong các phân loại trê không có cách phân loại nào trong số đó đượctất cả mọi người chấp nhận Tuy nhiên phân loại theo Barcelona là cách phânloại được áp dụng rộng rãi nhất vì ngoài việc phân loại giai đoạn bệnh còngiúp hướng dẫn chiến lược điều trị cho các thầy thuốc[1]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Ung thư biểu mô tế bào gan là một vấn đề lớn trên toàn thế giới do tínhchất thường gặp và độ ác tính cao Do đó đã có rất nhiều nghiên cứu trong vàngoài nước được thực hiện về bệnh lý này với nhiều khía cạnh khác nhau :dịch tễ học, chẩn đoán, giai đoạn, điều trị, tiên lượng…

Theo nghiên cứu của Vũ Văn Vũ trên 107 trường hợp ung thư biểu mô

tế bào gan được công bố 2010 thì :79% bệnh nhân trong nghiên cứu là nam

giới, tuổi trung bình 54,2, tuổi thường gặp từ 50 - 59 tuổi, đa số làm nghềnông (48%) và có trình độ ≤ cấp 2 (68%) Số bệnh nhân hút thuốc lá thườngxuyên chiếm tỷ lệ 49,5% 78% bệnh nhân có thói quen sử dụng rượu bia Chỉ

có 6,5% bệnh nhân đã từng chích ngừa VGSV B 7,5% bệnh nhân có tiền căngia đình có người bị ung thư gan Đau HSP/TV là lý do khám bệnh nhiều nhất

và cũng là triệu chứng thường gặp nhất (với tỷ lệ lần lượt là 60% và 74%).75% bệnh nhân qua xét nghiệm có HBsAg (+), và 15% bệnh nhân cóAntiHCV (+) 66% bệnh nhân có mức AFP trong máu định lượng được ≥ 200ng/ml Số bệnh nhân ung thư trên nền xơ gan chiếm 33% 73% bệnh nhân cókhối u > 5 cm 53% bệnh nhân phát hiện ung thư ở giai đoạn III (theo TNM)trở lên.[3]

Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL) , tiêu chuẩnchẩn đoán HCC dựa vào giải phẫu bệnh và các biện phấp chẩn đoán khôngxâm lấn Với những khối u < 2cm chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh với sinhthiết bằng kim nhỏ, tuy nhiên mức độ chính xác phụ thuộc vào kích thướckhối u và giao động từ 50- 70% Với những khối u > 2cm trong bệnh cảnh xơgan thì việc chẩn đoán chỉ cần dựa vào chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởngtừ[ 1] Đối với trường hợp HCC giai đoạn sớm tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng50- 70% sau phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan hoặc điều trị bằng sóng cao tần

HCC giai đoạn trung bình và tiến triển có tiên lượng tồi, thời gian sốngtrung bình khoảng dưới 1 năm[4] Tuy nhiên đây là số liệu nghiên cứu hồicứu cách đây đã 20 năm, các biện pháp điều trị ít hiệu quả hơn ngày nay Gầnđây trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên trên 102 bệnh nhân HCC giaiđoạn trung bình thấy tỷ lệ sống thêm 1 ; 2 ; 3 năm lần lượt là 54% , 40% ,28% đối với nhóm có triệu chứng, và 80%, 65% , 50% đối với nhóm không

có triệu chứng Trong giai đoạn tiến triển thì tỷ lệ sống thêm 1 ; 2 ; 3 năm lànlượt là 29%, 16% và 8% Đối với giai Đoạn cuối của CHC thì tỷ lệ sống thêm

6 tháng là 5%[ 1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 55 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trịtại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015 Tất cả cácbệnh nhân được chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế [5],theo đó CHC được chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau :

1 Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan

2 U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộnghưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml

3 U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộnghưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao hơn bình thường + có nhiễm virus viêmgan B hoặc C

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện : tất cả các bệnh nhân HCC đếnkhám tại Bệnh viện trong thời gian nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin nghiên cứu được ghi nhận vào một bệnh án nghiên cứuthống nhất qua : Hỏi bệnh, thăm khám, kết quả xét nghiệm

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu : từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2015

Địa điểm nghiên cứu : tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Một số đặc điểm chung của bệnh nhân gồm : Tuổi, giới, địa dư, thểtrạng(PST)

+ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gồm : cơ sở phát hiện bệnh đầutiên, lý do khám bệnh, thời gian phát hiện bệnh, triệu chứng lâm sàng, một sốxét nghiệm đánh giá chức năng gan, nồng độ Alpha FP, đặc điểm u trên CTScanner, hình thức chẩn đoán CHC trên lâm sàng

+ Phân loại CHC theo tiêu chuẩn Barcelona gồm : phân loại giai đoạnbệnh và lựa chọn phương pháp điều trị

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu:

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.1

2.2.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:

Nghiên cứu thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơbệnh án, được thực hiện bởi một nhóm các Bác sỹ chuyên khoa do đó đảmbảo về khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 55 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan được khám,điều trị tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8/2014 đến tháng 8/ 2015 chúng tôithu được kết quả như sau

3.1 MỘT SỐ DẶC DIỂM CHUNG VỀ NGƯỜI BỆNH

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về người bệnh

Nhận xét:

Độ tuổi thường gặp nhất là từ 50 đến 70 tuổi chiếm 69,1%, tuổi thấpnhất là 21 tuổi, cao nhất 80 tuổi, tuổi trung bình 59,8 ± 8,2

Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ = 10/1

92,7% bệnh nhân đến từ Hà nội, trong đó 54,6% nội thành, 38,2%ngoại thành

38,2% bệnh nhân vẫn lao động bình thường, 41,8% chỉ làm được việcnhẹ, 16,4% chỉ tự chăm sóc được bản thân, 3,6% cần hỗ trợ từ người kháctrong sinh hoạt

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Cơ sở phát hiện bệnh đầu tiên

Bảng 3.2 Cơ sở phát hiện bệnh đầu tiên

Có 41 bệnh nhân (74,5%) đến khám bệnh khi đã có triệu chứng Trong ý

do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh là đau bụng hạ sườn phải và mệt mỏichán ăn, chiếm 61,8% và 50,9% Số bệnh nhân được phát hiện bệnh qua theodõi viêm gan virus hoặc xơ gan chiếm tỷ lệ không cao là 12,7% và 3,6% Có9,1% bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ mà không có triệu chứng

3.2.3 Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh

3.2.5 Nồng độ alpha FP

Bảng 3.6 nồng độ AFP

3.2.6 Marker viêm gan siêu vi trùng

Bảng 3.7 Marker Viêm gan

3.2.7 Xét nghiệm chức năng gan

Bảng 3.8 xét nghiệm chức năng gan

3.2.8 Phân loại chức năng gan theo Child

Bảng 3.9 Chức năng gan theo Child

3.2.10 Hình thức chẩn đoán xác định CHC trước điều trị

Hình ảnh CT hoặc MRI điển hình và

Alpha FP tăng trên mức bình thường kết

hợp có viêm gan virus B hoặc C

Nhận xét:

89,1% Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh bằng các biện pháp không xâmlấn Có 10,9% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh qua sinh thiết gan

3.3 PHAN LOẠI BỆNH THEO TIEU CHUẨN BARCELONA

3.3.1 Phân loại giai đoạn ung thư gan theo tiêu chuẩn Barcelona

Bảng 3.12 Phân loại giai đoạn ung thư gan theo Barcelona

3.3.2 Lựa chọn phương pháp điều trị theo tiêu chuẩn Barcelona

Bảng 3.13.Lựa chọn phương pháp điều trị theo tiêu chuẩn Barcelona

Theo tiêu chuẩn Barcelona thì chỉ có 21,8% bệnh nhân có thể điều trị triệt

căn (cắt gan, ghép gan RF) 67,3% bệnh nhân có chỉ định điều trị tạm thời (nútmạch gan hóa chất, điều trị tế bào đích) 10,9% chỉ điều trị triệu chứng

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 MỘT SỐ DẶC DIỂM VỀ NGƯỜI BỆNH

Đặc điểm về tuổi : Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi thường gặp

nhất là từ 50 đến 70 tuổi chiếm 69,1%, tuổi thấp nhất là 21 tuổi, cao nhất 80tuổi, tuổi trung bình 59,8 ± 8,2 Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một

số tác giả khác như Tác giả Vũ Văn Vũ tuổi trung bình là 54± 12,7 , tuổithấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 80 tuổi [6], hay Tác giả Văn Tần khinghiên cứu trên 208 bệnh nhân CHC cũng cho thấy độ tuổi thường gặp nhất

là từ 50 đến 60 tuổi chiếm 28,6%[7] Kết quả này phù hợp với y văn : ung thưbiểu mô tế bào gan thường gặp ở người trung niên

Đặc điểm về giới : Theo y văn thế giới tỷ lệ CHC xảy ra ở nam giới gấp

từ 3 ñến 9 lần nữ giới tùy theo từng nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi chothấy nam giới chiếm 90,1%, nữ giới chiếm 9,1% tỷ lệ Nam/nữ là 10/1 Kết quảnày phù hợp với kết quả nghiên cứu thực hiện tại BVTW Huế từ 01/1995 ñến10/2000 với nam chiếm 80% và nữ 20% (8) , hay nghiên cứu của Nguyễn ChâuHiệu và Lương Thị Tường An năm 2002 (9) 84% nam, 16% nữ

Đặc điểm về địa dư : Trong nghiên cứu của chúng tôi 92,7% bệnh nhân

đến từ Hà nội, trong đó 54,6% nội thành, 38,2% ngoại thành, chỉ có 7,2%bệnh nhân đến từ các tỉnh khác Kết quả này phù hợp với tình hình thực tế làBệnh viên Xanh Pôn là Bệnh viện đầu nghành ngoại của sở Y tế Hà Nội, trựctiếp thu dung và điều trị cho người dân Thủ Đô đặc biệt là người dân nộithành Hà Nội

Đặc điểm về tổng trạng người bệnh : Trong nghiên cứu của chúng tôi

38,2% bệnh nhân vẫn lao động bình thường (PST 0), 41,8% chỉ làm được việcnhẹ (PST 1), 16,4% chỉ tự chăm sóc được bản thân (PST 2) , 3,6% cần hỗ trợ

từ người khác trong sinh hoạt hàng ngày (PST 3) Kết quả này cho thấy đa sốbệnh nhân (61,8%) đã có dấu hiệu suy giảm về sức khỏe ở thời điểm đến