NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN BỆNH NHÂN CÓ SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻnhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt haygặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ l

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH

HÀ NỘI - 2019

BVPSHN : Bệnh Viện Phụ Sản Hà NộiBVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

RCRL : Rau cài răng lược

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tử cung 3

1.2 Giải phẫu bánh rau 5

1.2.1 Bánh rau 5

1.2.2 Mô học bánh rau 5

1.3 Sinh lý sổ rau thường 6

1.4 Đặc điểm sẹo mổ lấy thai 6

1.4.1 Đặc điểm giải phẫu học 6

1.4.2 Đặc điểm mô học sẹo mổ lấy thai 7

1.5 Các phương pháp mổ lấy thai và tình hình mổ lấy thai 7

1.5.1 Các phương pháp mổ lấy thai 7

1.5.2 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam 8

1.6 Rau tiền đạo và Rau cài răng lược 9

1.6.1 Rau tiền đạo 9

1.6.2 Rau cài răng lược 11

1.6.3 Liên quan giữa RTĐ và RCRL 16

1.6.4 Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai 17

1.6.5 Tai biến và thái độ xử trí đối với RCRL 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 22

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.2.5 Các phương pháp xử trí 24

2.2.6 Phân tích và xử lý số liệu 26

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 28

3.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 28

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 29

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 29

3.3 Thái độ xử trí 31

3.3.1 Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu và chủ động 31

3.3.2 Phương pháp vô cảm 31

3.3.3 Can thiệp trong phẫu thuật 31

3.3.4 Cách thức cầm máu 32

3.3.5 Thời gian phẫu thuật 34

3.4 Biến chứng 35

3.4.1 Biến chứng đối với mẹ 35

3.4.2 Biến chứng đối với con 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1 Tuổi mẹ 38

4.1.2 Nghề nghiệp 38

4.1.3 Vùng dân cư 38

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38

4.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 38

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng 38

4.3.1 Xử trí phẫu thuật 38

4.4 Biến chứng 39

4.4.1 Biến chứng cho mẹ 39

4.4.2 Biến chứng đối với con 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ RCRL trên RTĐ của một số tác giả 17

Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2: Tuổi sản phụ và tuổi thai khi nhập viện, tuổi thai nhi lúc mổ và tuổi thai nhi khi được chẩn đoán rau cài răng lược 27

Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa của sản phụ 28

Bảng 3.4: Tỷ lệ mắc bệnh 28

Bảng 3.5: Dấu hiệu lâm sàng 29

Bảng 3.6: Vị trí rau bám 29

Bảng 3.7: Loại rau tiền đạo theo siêu âm trước mổ 29

Bảng 3.8: Tỷ lệ rau cài răng lược được chẩn đoán trước mổ qua siêu âm 30

Bảng 3.9: Thể rau cài răng lược được chẩn đoán sau mổ 30

Bảng 3.10: Nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ 30

Bảng 3.11: Chỉ định mổ lấy thai 31

Bảng 3.12: Phương pháp vô cảm 31

Bảng 3.13: Đường rạch da 31

Bảng 3.15: Tỷ lệ chỉ định mổ phân theo đường mổ vào tử cung 32

Bảng 3.16: Tỷ lệ bóc rau trong phẫu thuật 32

Bảng 3.17: Loại rau cài răng lược và xử trí trong phẫu thuật 33

Bảng 3.18: Biến chứng của rau cài răng lược 33

Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật 34

Bảng 3.20: Phân bố loại rau cài răng lược theo thời gian phẫu thuật 34

Bảng 3.21: Liên quan giữa số lần mổ lấy thai và thời gian phẫu thuật 34

Bảng 3.22: Lượng máu mất và lượng máu được truyền trong phẫu thuật (ml) 35

Bảng 3.23: Liên quan giữa lượng máu mất và loại rau cài răng lược 35

Bảng 3.24: Liên quan giữa lượng máu phải truyền và loại rau cài răng lược 35 Bảng 3.25 Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và loại rau cài răng lược 36

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tuổi thai khi mổ và chỉ định mổ 36

Bảng 3.27: Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai 37

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ cắt tử cung 32

Biểu đồ 3.2: Số lần mổ lấy thai và xử trí trong phẫu thuật 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo 10

Hình 1.2 Các thể rau cài răng lược 12

Hình 1.3 Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên 15

Hình 1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của rau đâm xuyên 16

Trước đây, RCRL hiếm gặp nên ít được các bác sỹ quan tâm nghiên cứudẫn đến dễ bị bỏ sót trước mổ và có thể dẫn đến nhiều biến chứng trong và sau

mổ do tiên lượng không đúng Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăngcùng với tỷ lệ mổ lấy thai và nạo hút thai Tại Mỹ, tần xuất của bệnh từ 1985 -

1994 là 1/2510 ca đẻ (theo Miller) và từ 1996 - 2002 là 1/1205 (theo Eller) [2],[3] Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ 1993 đến 2006 là 1/1916 (theo Cloqueur) và

từ 1993 - 2002 là 1/968 (L.Sentilhen và các cộng sự) [4] Tại Việt Nam, nghiêncứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số sản phụ vào đẻtại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [5]

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻnhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt haygặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyênqua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận [6],[7]

Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các bệnh viện sản khoa trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam đang ngày một tăng lên Điều này đồng nghĩa với số sản phụcó sẹo mổ lấy thai và rau cài răng lược ngày càng tăng [8],[9] Theo Silver,những sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ lấy thai thì tỷ lệ rau bám chặt là 16-25% [10] Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ

lệ RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 2,9% (1989 - 1990) và6,4% (1993 - 1994) [9] Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh tại BVPSTƯ cho thấy

tỷ lệ RCRL trên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai năm 2011 là 21,8% [11]

Việc chẩn đoán trước mổ và xử trí cầm máu trong mổ RCRL còn gặpnhiều khó khăn, gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như xuấthuyết nặng, phải truyền nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, thậm chí gây tổnthương các cơ quan lân cận như bàng quang, ruột non, trực tràng, Tỷ lệ tửvong của RCRL khoảng 7% [31]

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy thaităng lên nhiều: năm 2013 là 53,68%, năm 2014 là 55,43%, năm 2015 là57,33%, năm 2016 là 58,33% và tỉ lệ RCRL cũng tăng lên theo, do đó vấn đềđiều trị RCRL mang tính cấp thiết trong thực hành lâm sàng Tuy nhiên, chưacó nghiên cứu nào về RCRL trên sẹo mổ lấy thai, đặc biệt là kết quả điều trị,cận lâm sàng cũng như phương pháp phẫu thuật trong RCRL Chính vì vậy,

nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài:“Nghiên cứu kết quả điều trị rau tiền đạo

cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội” Với 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi làbuồng tử cung [12]

Tử cung gồm có 3 lớp:

- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc

- Giữa là lớp cơ: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo-cổ tử cung + Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớpgiữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tửcung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [12] Chính lớp cơ đan này nhưnhững gọng kìm siết chặt lấy các mạch máu giúp cầm máu sau khi rau thai sổ

ra ngoài trong lúc sinh con

- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp này gồm những tế bào thượng bìhình trụ, có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới Dưới lớpthượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức liên kết Khi có thai, lớp niêm mạc tửcung phát triển thành màng rụng Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 thángđầu của thai kỳ, có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màngrụng khoảng 1- 2 cm, và sẽ bong ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản[12] Do niêm mạc tử cung bao gồm một lớp tế bào hình khối vuông hoặchình trụ có nhung mao dựa trên tổ chức tế bào đệm Lớp đệm bị ăn sâu bởinhiều nếp gấp của nội mạc, gọi là các tuyến tử cung, nó tiết ra một lượng nhỏdịch nhầy để giữ cho ẩm ướt

Eo tử cung

Là chỗ thắt nhất, nơi tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung dài 0,5

cm Biểu mô eo tử cung mang tính trung gian giữa thân và cổ tử cung, nó có

một chức năng đặc biệt là khi người phụ nữ mang thai vào những tháng cuối thìphần eo này phát triển thành đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc

Do không có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tửcung nên sau khi sổ rau khó cầm máu Các gai rau thường bám sâu qua lớpniêm mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạndưới, gây chảy máu khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản Mạchmáu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cungnên dinh dưỡng cho bánh rau kém, vì vậy diện rau bám rộng và bánh rau có

xu hướng "di chuyển" về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn

14 Theo Townsend R.R 16 siêu âm ở quý 2 của thai kỳ có tới 45% raubám thấp nhưng đến khi đẻ chỉ còn 0,5% Latin V cũng cho thấy siêu âmtrước 20 tuần tỷ lệ RTĐ là 20% và lúc đẻ chỉ còn 0,05% 17 Từ 28 tuầnsiêu âm cho tỷ lệ chính xác cao Vì đặc điểm này, trong quá trình điều trịRCRL cần làm siêu âm lại trước khi chuyển dạ để xác định lại vị trí bánh rau

và có hướng xử trí thích hợp

- Động mạch tử cung là nhánh của động mạch chậu trong, đi ở nền dâychằng rộng, bắt chéo phía trước niệu quản, cách cổ tử cung 1,5 cm (chú ýtrong phẩu thuật) đến tử cung ở ngang mức lỗ trong tử cung, động mạch chạytheo bờ bên tử cung theo kiểu xoắn ốc cấp máu thân tử cung, nối với độngmạch buồn trứng và cho nhánh cấp máu cổ tử cung

- Tĩnh mạch tử cung đi song song động mạch và cuối cùng đổ vào tĩnhmạch chậu trong, các tĩnh mạch nối thông qua đám rối chậu hông và âm đạo

- Thần kinh tử cung âm đạo tách ra từ đám rối hạ vị dưới đi trong dâychằng tử cung cùng tới tử cung ở chổ eo tử cung

1.2 Giải phẫu bánh rau

1.2.1 Bánh rau

Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tửcung, đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 - 3 cm, mỏngdần ở bờ 0,5 cm Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và tăngdần theo tuổi thai Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3 0,3 cm

Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45  0,6 cm, tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuầnchiều dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm 13

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, đượcbao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấycác nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung,khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ,khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường raubám ở đáy tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìabánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi một phần hay toàn bộ bánhrau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là RTĐ [13]

Bánh rau của RCRL thường có hình thể không tròn đều Khác với đáy

và thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nêndiện rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm Vì vậy gai rauthường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera)hoặc rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanhmạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [14]

1.2.2 Mô học bánh rau

Bánh rau gồm 2 phần:

- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau), gồm có:

+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủngtạo thành

- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năngdinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.

1.3 Sinh lý sổ rau thường

Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng

tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏlại, thành cơ tử cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ rau bám, diện bám củabánh rau co nhỏ lại, bánh rau như bị đóng khung trong một vòng nơ đang xiếtlại Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽnhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám Các gai rau bị kéocăng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho đáy tuyến ở lớpxốp trước dẹt nay phồng lên, làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt vàrách Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoangtĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cụchuyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại Cứ thế, chođến khi rau bong hoàn toàn và sổ ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng, các cơ tửcung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó [14]tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy Sự co bóp này của cơ

tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết Cơ chế đông máubình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu Sau đó, tửcung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu

1.4 Đặc điểm sẹo mổ lấy thai

1.4.1 Đặc điểm giải phẫu học

Khi tử cung có sẹo mổ cũ nghĩa là đã có những tổn thương từng phầnhoặc toàn phần trên tử cung, chính những tổn thương đó đã làm cho tử cungcó sự thay đổi về hình dạng, cấu trúc và liên quan giải phẫu:

- Biến dạng buồng tử cung và cổ tử cung

- Tư thế tử cung thay đổi.

- Di động tử cung hạn chế

- Tử cung có liên quan giải phẫu với bàng quang, niệu quản và ruột, sẹo

mổ lấy thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi mổ

1.4.2 Đặc điểm mô học sẹo mổ lấy thai

- Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc

Do không có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tửcung nên sau khi sổ rau khó cầm máu Các gai rau thường bám sâu qua lớpniêm mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạndưới, gây chảy máu khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản Vềmặt tổ chức học thì tổ chức xơ (trong đó có có tế bào sợi) và mật độ cácmạch máu thưa dần nhường chỗ cho các bó liên kết phát triển làm cho sẹođược mềm mại Mật độ tử cung vùng sẹo mổ kém mềm mại vì nhiều tổ chứcliên kết hơn sợi cơ và sợi chun Sẹo có thể tạo thành một vùng lồi hoặc lõmvào buồng tử cung

- Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung bằngđiện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai bằng cách chụp tử cungsau khi sạch kinh 6-12 ngày và sau khi mổ lấy thai 4-6 tháng Kết quả chothấy có 30% các trường hợp có những biến dổi khác nhau, trong đó có 6% cóhình thành túi ở sẹo tử cung, 2% có hình ảnh chồng mép, 4% có hình ảnh sẹolồi vào buồng tử cung

1.5 Các phương pháp mổ lấy thai và tình hình mổ lấy thai

1.5.1 Các phương pháp mổ lấy thai

- Mổ dọc thân tử cung:

Phương pháp này ngày nay ít được áp dụng trừ một số trường hợp đặcbiệt như: mổ lấy thai và cắt tử cung trong phong huyết tử cung rau, Rau cài

răng lược, tiền đạo mặt trước, u xơ tử cung đoạn dưới, mẹ có ung thư cổ tửcung xâm lấn

Rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạchbuồng tử cung, khâu cơ tử cung hai lớp mũi rời bằng chỉ tự tiêu Lớp trongkhâu nửa bề dày cơ tử cung lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại, không phủphúc mạc

Ưu điểm của phương pháp mổ này là mổ lấy thai nhanh, dễ, ít tổnthương động mạch tử cung và các cơ quan lân cận (bàng quang, niệu quản,ruột) Mặt khác phương pháp mổ này lại gây chảy nhiều máu, khó phục hồiđúng giải phẫu, dễ bị dính vết mổ, dính ruột, dễ bị viêm phúc mạc, khả năngliền sẹo xấu

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung:

Hiện được áp dụng rộng rãi Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lấyrau, lau sạch buồng tử cung Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ

tự tiêu Hiện nay thường khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung

và phủ phúc mạc đoạn dưới

Phương pháp này có ưu điểm dễ khâu phụ hồi giải phẫu, ít dính ruột, ítnguy cơ viêm phúc mạc, sẹo liền tốt Nhưng phương pháp mổ này lại lấy thailâu hơn, dễ tổn thương động mạch tử cung, dễ tổn thương bàng quang

1.5.2 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai ởViệt Nam năm 2002 là 9,9% chủ yếu tập trung ở thành thị Bệnh viện Phụ Sảntrung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1960 là 9%, những năm 90 là 23%, năm 2006 là40,9%, năm 2011 là 46%, năm 2012 là 48,2%

Bệnh viện Phụ sản Hà nội, tỷ lệ mổ lấy thai năm 2011 là 49,22%, năm

2012 là 50,21%, năm 2013 là 53,68%, năm 2014 là 55,43%, năm 2015 là57,33%, và năm 2016 là 58,33%

1.6 Rau tiền đạo và Rau cài răng lược

1.6.1 Rau tiền đạo [14]

Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn

dới tử cung, thờng gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyểndạ

1.6.1.1 Cơ chế chảy mỏu của RTĐ [14]

- Do hỡnh thành đoạn dưới ở 3 thỏng cuối

Bỡnh thường eo tử cung dài 0,5 cm, gión dõ̀n cho đến khi hỡnh thànhđoạn dưới có chiều dài 10 cm, trong khi đó bỏnh rau khụng dón ra được gõy

co kộo làm đứt mạch mỏu giữa tử cung và bỏnh rau gõy chảy mỏu

- Do cú cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối

Cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối là cơn co Hick - cơn co sinh lý mạnh ở 3thỏng cuối để hỡnh thành đoạn dưới Khi có cơn co mạnh (khụng phải cơn coHick) cũng có thể gõy bong rau một phõ̀n gõy chảy mỏu

Vỡ vậy trong điều trị người ta phải dựng thuốc giảm co để cõ̀m mỏu khiRTĐ có hiện tượng chảy mỏu

- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đõ̀u ối, ối phồng lờn gõy co kộo màng ối, màng ối RTĐdõ̀y, khụng dón ra được gõy co kộo mạnh vào bỏnh rau làm bong rau gõy chảymỏu Vỡ vậy, trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cõ̀m mỏu

- Khi thai đi ngang qua bỏnh rau

Khi thai đi ngang qua bỏnh rau có khả năng cọ sỏt vào bỏnh rau, làmbong rau gõy chảy mỏu Nhưng sự chảy mỏu khụng xảy ra ngay lúc đó mà chỉchảy sau khi thai đó đi qua và tạo ra sự chảy mỏu ồ ạt

1.6.1.2 Phân loại RTĐ

- Phân loại theo giải phẫu [14]

Rau bám mép RTĐ trung tâm Rau bám bên

Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo

+ Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép bánhrau chưa lan đến lỗ trong CTC Chỉ có thể chẩn đoán xác định sau đẻ bằngcách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau là dưới 10 cm

+ Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nhưngmép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC

+ Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ trong CTC Loại RTĐnày có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ Khi CTC mở hết, thăm khám âmđạo sờ thấy mép bánh rau ở sát mép CTC

+ RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC Khichuyển dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy một phần bánh rau, phần cònlại là màng rau

+ RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ trong CTC Khi chuyển dạ CTC

mở, thăm khám âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau

- Phân loại theo lâm sàng

+ Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu,thường gặp trong RTĐ bám thấp và bám mép Loại RTĐ này có khả năng đẻđường âm đạo được, tiên lượng cho mẹ và con tốt 14.

+ RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số các loại RTĐ có chảymáu, gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm Loại RTĐ trung tâmkhông có khả năng đẻ đường âm đạo RTĐ rất nguy hiểm cho mẹ và con vìgây chảy máu và con non tháng Trước khi có siêu âm, phân loại RTĐ cổ điểnthường dựa theo các dấu hiệu lâm sàng Theo Trần Ngọc Can 40 tỷ lệ RTĐtrung tâm và bán trung tâm là 56,3%, các loại RTĐ bám mép, bám thấp chiếm

tỷ lệ 43,7% Theo Cunningham 41 chỉ có 20% là RTĐ trung tâm hoàn toàn.Cách phân loại cổ điển này chỉ áp dụng cho các bệnh nhân đã chuyển dạ, cóthể đã chảy máu gây ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và thai Ngày nay, nhờ cósiêu âm người ta có thể chẩn đoán sớm hơn ở những bệnh nhân chưa chuyển

dạ, khi CTC còn đóng

1.6.2 Rau cài răng lược

RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rauxuyên qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủngthành tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruộtnon [17],[18]

Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụngđáy do gai rau bám vào cơ tử cung [4] Bánh rau xuyên qua lớp niêm mạc tửcung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp cơ tử cung, lớpthanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng quang, ruột, trựctràng…nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay chỉ bong đượcmột phần gây băng huyết sau sinh

1.6.2.1 Phân loại RCRL

Có 3 loại RCRL(Placenta accreta):

- Rau bám chặt (Placenta accreta vera): là do lớp xốp của ngoại sảnmạc tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêmmạc tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ tử cung,chiếm 75% RCRL

- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tửcung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL

- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tửcung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruộtnon, trực tràng…), chiếm 5% RCRL

RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau Trên một bánhrau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL RCRL toàn bộ thì khônggây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [19]

Hình 1.2 Các thể rau cài răng lược

1.6.2.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của RCRL

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL Tuynhiên, người ta cho rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủdày hoặc bị tổn thương thì rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh

lý RCRL Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:

Tử cung có sẹo mổ cũ

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứngminh mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL Theo Coubeiere B 54%RCRL gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai [20] Hardardottir quan sátbằng kính hiển vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổlấy thai có chứa các sợi cơ tử cung [21]

RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai Theo Silvernguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở bệnh nhân cósẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ cũ lần 4 là2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [10] Theonghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử

mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai

2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể rau đâm xuyên của mổ lấy thai 2 lần cao gấp3,94 lần [22]

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [23], tỷ lệ tổn thương niêmmạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, rất tiếc là cho tới naychưa có báo cáo nào về vấn đề mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ bóc u

xơ tử cung

Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫuthuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắtpolype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng đượcxem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL

Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần

Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liênquan chặt chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thainhiều lần [4] Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm cónạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 1,88lần so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai

2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là 3,85lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [11] Một số các nghiên cứu khác cũng chothấy rằng sẩy nạo thai là một trong những yếu tố nguy cơ gây RCRL Trongmột nghiên cứu khác của Trần Danh Cường, tất cả các trường hợp bị RCRLđều có tiền sử nạo thai [24]

Sản phụ lớn tuổi

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy

cơ của RCRL Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần[18],[25],[26] Còn theo kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số cácthai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRLcao nhất, tới 47,8% [11]

Một số yếu tố nguy cơ khác

Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen

đã nhận xét rằng,tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêmmạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung…cũng được coi là các yếu tố làm tăngnguy cơ RCRL [4]

1.6.2.3 Chẩn đoán RCRL

Đặc điểm lâm sàng của RCRL

- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâmsàng đặc hiệu

- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ramáu với các tính chất ra máu của RTĐ như:

+ Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể tự cầm.+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần

Đặc điểm cận lâm sàng.

* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:

- Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh rau <2mm,thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung

- Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau: không đều, códạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung

- Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rau đâm xuyên đẩylồi vào trong lòng của nó, thành tử cung mỏng <1mm, rau đẩy lồi vào lớp cơ

tử cung [18],[25],[26]

Chẩn đoán RCRL bằng siêu âm thường chỉ phát hiện được 33% cáctrường hợp nhưng siêu âm Doppler màu cho độ nhậy 100% và giá trị dươngtính 78% [16] Ngoài ra người ta còn dùng cộng hưởng từ để chẩn đoán, tuynhiên theo báo cáo của Lam độ nhậy của phương pháp này chỉ có 38% [27]

Hình 1.3 Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên

Hình 1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của rau đâm xuyên

Cầm máu trong RCRL rất khó khăn, hiện nay một số báo cáo trườnghợp bệnh cho thấy sự thành công của điều trị bảo tồn bằng nút động mạchhoặc dùng Methotrexat Henrich W báo cáo một trường hợp phụ nữ nhiễmHIV phát hiện rau đâm xuyên ở quý 2 bằng siêu âm Doppler mầu, bệnh nhân

đã được mổ lấy thai lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau Sau đó bệnh nhânđược dùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biếnchứng chảy máu và nhiễm trùng sau đẻ 28

1.6.3 Liên quan giữa RTĐ và RCRL

Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sảnkhoa, khoảng 1/2000-1/7000 ca đẻ Tuy nhiên, tỷ lệ RCRL đã được chứngminh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ cótiền sử mổ lấy thai Miller nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3% trong số nhữngphụ nữ bị RTĐ [2] Theo Zaki và CS có 10% RTĐ có RCRL 26 Laura M.Rcũng nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có liên quan tới RTĐ và tăng qua cácnăm: năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL, 1975 -1779: 4,09%, 1985: 10,1% 42.Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%(1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [9] Nguy cơ RCRL của RTĐ

là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39% ở phụ

nữ có 2 hoặc nhiều lần mổ lấy thai [43] Theo Coubeiere B 53,85% RCRL cótiền sử MLT [20] To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh nhân có sẹo

mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ [44] Hardardottirquan sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ có các sợi cơ TC trên kínhhiển vi [21] Theo một số báo cáo khác thì trong các bệnh nhân RTĐ có mổlấy thai cũ nguy cơ rau bám chặt là từ 16-25% 45 còn theo nghiên cứu củaBùi Thị Hồng Giang tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là1,7%, gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ 46

Bảng 1.1 Tỷ lệ RCRL trên RTĐ của một số tác giả

-1.6.4 Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai

Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trênbàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non Hai bên

cổ tử cung gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tửcung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm Trênbệnh nhân RCRL mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dướithường thành lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu Mặt khác ở cácsản phụ có sẹo mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn chocuộc mổ Các thương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung,rách bàng quang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khốitĩnh mạch, tụ máu sau mổ Tiền sử mổ lấy thai gây dính theo nghiên cứu củaPhạm Thu Xanh tại BVPSTƯ là 50,94% năm 1995 và 33,33% năm 2005

29 Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ gặp rách bàng quang ở mổ lấy thai lạinăm 1995 là 0,27%; năm 2005 là 0,08%, tổn thương ruột năm 1995 là1,06%; năm 2005 là 0,08% [29].

1.6.5 Tai biến và thái độ xử trí đối với RCRL

RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vôcùng nặng nề cho cả mẹ và con Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dộitrong giai đoạn sổ rau Tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong 5 năm (2006-2010), Bạch Cẩm An và các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn bàngquang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và 5000mlmáu [30] RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ lấy thai

cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khiRCRL đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy

cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng tiểukhung rất cao Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sảnphụ bị RCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ

lệ 25% Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong

mẹ trong RCRL [11] Tại Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báocáo có 8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [31] Tỷ lệ

tử vong mẹ là 5,6% (3/54 ca) trong một nghiên cứu khác của Washecka [32].RCRL cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻnon và thai chậm phát triển trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh

Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độxâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau bám…Vấn đề chămsóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc làmgiảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng máu mất trong quá trình mổ

Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không cóxuất huyết nặng sẽ được điều trị thuốc giảm co đến khi thai đủ tháng Nếu thai

trên 26 tuần và dưới 34 tuần thì được dùng một liều glucocorticoid trước khilấy thai ra 48 giờ [2].

Một khi RCRL đã được chẩn đoán từ trước thì việc mổ lấy thai cầnđược lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ sảnkhoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật, máu,dụng cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi

mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra

Trên thế giới, một số tác giả đã đặt bóng qua động mạch hạ vị Quảbóng được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kểlượng máu mất [2],[33],[34]

Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dướirốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc

tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trongnghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trườnghợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thìthường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [2] Theokinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật viên nên tránhbóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử cung ngay nếuthấy chảy máu Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì sẽ làm mất thờigian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả Một số tác giả nước ngoài cũngđưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi cắt tử cung để hạnchế lượng máu mất, tuy nhiên, kỹ thuật này thực hiện khá khó khăn do tửcung to che lấp phẫu trường [2],[19],[32],[35]

Trong thực tế, việc chẩn đoán RCRL chỉ được xác định trong khi mổlấy thai nên việc xử trí gặp khó khăn do không có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước

mổ [2],[36] Gần đây, nhờ tiến bộ của siêu âm doppler và IRM, nhiều trườnghợp RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, mang lại thế chủ động cho phẫu