Tại Việt Nam cũng như tại bệnh viện K chúng tôi cógặp khá nhiều những trường hợp tái phát hạch gốc bó mạch mạc treo tràngtrên MTTT hoặc mạc treo tràng dưới MTTD như vậy, do đó quan điểm
Trang 1ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU
HÀ NỘI - 2019
Trang 2AJCC American Joint Committe on Cancer
(Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ)ASCO : Hội nghị ung thư lâm sàng Mỹ
CME : Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)
UICC : Union Internationnal Control Cancer
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)UTĐT : Ung thư đại tràng
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 3
1.2 Phôi thai học, mô học và giải phẫu của đại tràng 4
1.2.1 Phôi thai học 4
1.2.2 Mô học đại tràng 5
1.2.3 Giải phẫu của đại tràng 5
1.3 Sinh lý và chức năng của đại tràng 11
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 11
1.3.2 Giải phẫu bệnh 13
1.3.3 Tiến triển tự nhiên của bệnh 14
1.3.4 Phẫu thuật 19
1.3.5 Điều trị hoá chất 23
1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về cắt toàn bộ mạc treo đại tràng 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27
Trang 42.3 Thu thập số liệu 33
2.4 Xử lý số liệu 33
2.5 Đạo đức nghiên cứu 34
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller 17
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấp máu cho đại tràng theo Frank Netter 6Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết theo Frank H Netter 8Hình 1.3 Phân chia hạch vùng ung thư đại tràng theo hiệp hội ung thư đại
trực tràng Nhật Bản 10
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh lý thường gặp Theo thống kê củaGlobocan 2018 công bố, tại Việt Nam hàng năm có khoảng hơn 14.000 ca mớimắc và có khoảng hơn 7.800 ca tử vong do ung thư đại trực tràng, đứng hàngthứ 4 ở nam, thứ 5 ở nữ và thứ 5 ở cả 2 giới sau ung thư gan, phổi, dạ dày và
vú Tỉ lệ mới mắc khoảng 13.4/100.000 dân và tỉ lệ tử vong khoảng 7/100.000dân ở cả 2 giới Trên thế giới, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 4 trong số tất cảcác loại ung thư, với khoảng gần 1.100.000 ca mới mắc hàng năm, chiếmkhoảng 6.1% tất cả các loại ung thư, trong số đó có khoảng hơn 550.000 ca tửvong hằng năm và chiếm khoảng 5.8% số ca tử cung do ung thư [1]
Hầu hết các triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng còn kín đáo, khi
có triệu chứng thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn Tại Việt Nam các biệnpháp sàng lọc phát hiện sớm hầu như còn chưa được áp dụng rộng rãi Chẩnđoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi, sinh thiết làm giải phẫu bệnh Chẩnđoán giai đoạn chủ yếu sử dụng CT Scan và các biện pháp thăm dò chẩn đoánhình ảnh khác Điều trị ung thư đại tràng giai đoạn tại chỗ, tại vùng, phẫuthuật đóng vai trò quan trọng nhất, hóa trị có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật, xạtrị ít có vai trò với ung thư đại tràng [2] Trong phẫu thuật triệt căn ung thưđại trực tràng, đảm bảo cắt rộng khối u và vét hạch vùng rộng rãi là nguyêntắc căn bản Tuy nhiên trên thế giới cũng như ở Việt Nam, mức độ vét hạchđến đâu là đủ vẫn còn là vấn đề chưa thống nhất Theo quan điểm hiệp hộiung thư đại trực tràng Nhật Bản, với những tổn thương tại chỗ đánh giá T3-T4 hoặc hạch nghi di căn, chỉ định vét hạch D3 hệ thống là quan điểm đượcthống nhất, do đó mang lại cho Nhật Bản kết quả sống thêm ung thư đại trànggiai đoạn II, III thuộc hàng đứng đầu trên thế giới [3] Nghiên cứu lớn nhấtcủa châu Âu do Hohenberg công bố năm 2009 trên cơ sở phôi thai học, mô
Trang 7học, giải phẫu và chuẩn hóa kĩ thuật vét hạch được tóm tắt tên gọi làComplete Mesocolic Excision (CME) sau đây tạm dịch theo tiếng Việt là “cắt toàn bộ mạc treo đại tràng” thực hiện trên 1329 bệnh nhân giảm tỉ lệ táiphát tại chỗ và tăng tỉ lệ sống thêm so với các phẫu thuật của giai đoạn trước[4] Về cơ bản vét hạch D3 của Nhật Bản gần tương tự như CME So với các
kĩ thuật vét hạch D2 hoặc trước đây, CME giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại chỗ, tạivùng, đặc biệt là tái phát hạch tại vị trí gốc bó mạch mạc treo tràng trên hoặcmạc treo tràng dưới do nó lấy mạc treo rộng hơn, cắt đoạn ruột dài hơn vàquan tâm đầy đủ hơn tới tính nguyên vẹn và bề dày mạc treo, nơi chứa cáchạch bạch huyết di căn Tại Việt Nam cũng như tại bệnh viện K chúng tôi cógặp khá nhiều những trường hợp tái phát hạch gốc bó mạch mạc treo tràngtrên (MTTT) hoặc mạc treo tràng dưới (MTTD) như vậy, do đó quan điểm vềCME mới được đưa vào thực hành trong phẫu thuật trong thời gian gần đây.Tuy nhiên hiện nay chưa có báo cáo nào thống kê về tính an toàn về ngoạikhoa cũng như các kết quả về ung thư học của nó Do đó chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn
II-III bằng phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng tại bệnh viện K”
Trang 8CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Theo thống kê của Globocan 2018 công bố, Tại Việt Nam hàng năm cókhoảng hơn 14.000 ca mới mắc và có khoảng hơn 7.800 ca tử vong do ungthư đại trực tràng, đứng hàng thứ 4 ở nam, thứ 5 ở nữ và thứ 5 ở cả 2 giới sauung thư gan, phổi, dạ dày và vú Tỉ lệ mới mắc khoảng 13.4 / 100.000 dân và
tỉ lệ tử vong khoảng 7/100.000 dân ở cả 2 giới [1] Trên toàn thế giới, ung thưđại tràng đứng hàng thứ 4 trong số tất cả các loại ung thư, với khoảng gần1.100.000 ca mới mắc hàng năm, chiếm khoảng 6.1% tất cả các loại ung thư,trong số đó có khoảng hơn 550.000 ca tử vong hằng năm và chiếm khoảng5.8% số ca tử cung do ung thư [1]
Hiện nay người ta đã phát hiện ra một số đột biến gen gây ung thư đạitràng như đột biến nhóm các gen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 và một số genkhác gây hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (HNPCC)[5],[6] Đột biến gen APC gây ung thư đại trực tràng có tính chất gia đình,liên quan polyp - Polypose Hội chứng Peutz Jeghers: bệnh di truyền gen trộinhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêuhoá, đặc biệt là ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [5],[6] Ngoài ra còn một số gen khác như STK 11, LKB 7, MUYTH, BRAF V600E…cùng với một số gen khác có thể phát hiện ở bệnh nhân ung thư đạitràng như K RAS, N RAS… [6],[7]
Một số yếu nguy cơ được cho là làm tăng tỉ lệ mắc ung thư đại trựctràng Yếu tố dinh dưỡng Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật làm tăng nguy
cơ mắc bệnh, chế độ ăn nhiều chất xơ làm giảm nguy cơ mắc bệnh Nhữngthực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin
Trang 9cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin (A, B,
C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư [5],[7]
Các bệnh lý đại tràng như viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn,polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi(Hamartomatous polyp) là những tổn thương tiềm năng ác tính hoặc tăngnguy cơ mắc ung thư đại tràng [6],[8]
1.2 Phôi thai học, mô học và giải phẫu của đại tràng
1.2.1 Phôi thai học
Đại tràng được hình thành từ tuần thứ 4 của thời kì bào thai Ngay khihình thành, toàn bộ đại tràng và mạc treo của nó được nằm trong 1 cái bao,sau này bao này phát triển và trưởng thành tạo thành 1 lớp thanh mạc xơ daigọi chung là cân đại tràng Cân đại tràng được mô tả như là 1 cái bao, trong
đó chứa toàn bộ đại tràng, mạc treo đại tràng, trong mạc treo chứa toàn bộmạch máu, các mạch bạch huyết của đại tràng Trên bề mặt của cân đại trànghoàn toàn vô mạch và gần như không có mô liên kết với các tổ chức lân cận
Do đó bệnh lý ung thư đại tràng giai đoạn chưa xâm lấn thường chỉ giới hạntrong cân đại tràng Ứng dụng trong phẫu thuật, nếu phẫu tích đi đúng lớp cânđại tràng, chúng ta sử dụng kĩ thuật phẫu tích bằng mũi nhọn “dissection bysharp” có nghĩa là dùng mũi dao điện, mũi kéo hoặc dùng gạc tách 2 lá cân, sẽ
đi đúng lớp cân và hoàn toàn không chảy máu Khi lấy gọn lớp cân, đồngnghĩa là có thể lấy gọn toàn bộ u đại tràng cũng như các hạch bạch huyết cóthể di căn trong mạc treo [9] Nguồn gốc của đại tràng chia làm 2 nửa, nửaphải bao gồm manh tràng, đại tràng lên và 1/3 phải của đại tràng ngang cóchung nguồn gốc xuất phát từ bó mạch MTTT Và nửa trái bao gồm 1/3 tráicủa đại tràng ngang, đại tràng xuống, cùng với đại tràng Sigma có cùng nguồngốc với bó mạc mạc treo tràng dưới [9]
Trang 101.2.2 Mô học đại tràng
Mô học đại tràng, bao gồm các lớp từ trong ra như sau, lớp niêm mạc,lớp cơ, lớp thanh mạc, ngoài ra còn có các lớp đệm như lớp dưới niêm ngăncách lớp niêm mạc và lớp cơ, lớp dưới thanh mạc ngăn cách lớp cơ và lớpthanh mạc Lớp cơ gồm 2 lớp, lớp cơ dọc và cơ vòng, giúp đại tràng có thể cobóp và lưu chuyển dịch và phân trong lòng ống Trong mạc treo, có lớp cânđại tràng,bọc cả 2 mặt của mạc treo, với vùng đại tràng cố định cân mặt trước
là phần thanh mạc mở vào ổ phúc mạc, cân mặt sau là lớp phân tách với các
mô lân cận Vùng đại tràng di động, cả 2 mặt cân đại tràng là lớp thanh mạc.Trong mạc treo có chứa các mạch máu, hạch bạch huyết, bạch mạch, thầnkinh và tổ chức mỡ mạc treo Lớp thanh mạc của mạc treo liên tục với thanhmạc của đại tràng Mặt ngoài của mạc treo tương đối nhẵn, bóng, dai và vômạch [10]
1.2.3 Giải phẫu của đại tràng
1.2.3.1 Hình thể ngoài và liên quan
Theo phân loại của hiệp hội ung thư quốc gia Mỹ, đại tràng là đoạncuối của ống tiêu hóa phía trên ngăn cách với ruột non bới góc hồi manhtràng, phía dưới ngăn cách với trực tràng bởi 1 mặt phẳng ảo đi qua 2 điểm, 1điểm là ụ nhô (điểm nối đốt sống thắt lưng 5 và đốt sống cùng 1 và 1 điểm làđỉnh khớp mu [11] Đại tràng dài khoảng 1.4-1.8 mét, to nhất ở manh tràngsau đó nhỏ dần đến đại tràng Sigma, bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đạitràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma Đai tràng bắt đầu từ manhtràng phía hố chậu phải, chạy vòng xung quanh rìa thành bụng và kết thúc ở
vị trí đại tràng sigma tiếp nối với trực tràng Các dải cơ dọc trên thành đạitràng tập trung tạo thành 3 dải gọi là dải sán đại tràng chạy dọc theo thànhruột chụm lại ở gốc ruột thừa và dàn dần ra phía trực tràng Trên thành có cácvùng phình ra tạo thành các túi túi phình đại tràng Ngoài ra phía thành đại
Trang 11tràng có các bờm mỡ mạc nối bám thành đại tràng, trên các bờm mỡ thường
có 1 nhánh mạch đi vào thành đại tràng nên chúng còn có tên gọi khác là mẩuphụ mạc nối [12]
Đại tràng phải và mạc treo của nó liên quan với thận phải, niệu quảnphải đoạn D2 tá tràng, đầu tụy Đại tràng ngang liên quan với dạ dày Mạctreo đại tràng ngang chạy dọc theo mặt trước mô tụy từ đầu đến đuôi tụy Đạitràng góc lách và đại tràng trái liên quan với lách, thận trái, niệu quản trái vàđuôi tụy Các bó mạch sinh dục song hành với niệu quản 2 bên và chạy ngaysau mạc treo đại tràng 2 bên Toàn bộ mạc treo đại tràng đoạn cố định tì lênthành bụng sau và bên [12]
1.2.3.2 Mạch máu của đại tràng
Hình 1.1 Cấp máu cho đại tràng theo Frank Netter [13]
Đại tràng chia 2 nửa theo vùng cấp máu, nửa phải được cấp máu bởi hệđộng mạch mạc treo tràng trên (MTTT) và nửa trái được cấp máu bởi hệ độngmạch mạc treo tràng dưới (MTTD) Động mạch MTTT tách ra từ động mạchchủ ở phía sau đầu và thân tụy tại vị trí ngang mức đốt sống ngực XII, chạy
Trang 12xuống dưới và sang phải, chui ra phía trước mỏm móc tụy, cho các nhánhnuôi tụy, sau đó tách ra các nhánh nửa bên trái nuôi ruột non và các nhánhbên phải nuôi đại tràng Trong các nhánh nuôi đại tràng gồm 3 nhánh chính.Động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràngphải là nhánh đôi khi có hoặc không [12].
Động mạch hồi đại tràng chia làm 5 nhánh: nhánh hồi tràng, nhánhmanh tràng trước và manh tràng sau, nhánh ruột thừa và nhánh đại tràng.Nhánh đại tràng, nhánh ruột non, của động mạch hồi đại tràng, cùng với độngmạch đại tràng phải và đại tràng giữa chia đôi làm các nhánh đến đầu gần vàđầu xa, các nhánh này liên tiếp với nhau tại thành 1 cung động mạch viềnchạy dọc theo thành đại tràng Cung động mạch viền phía gần ruột non cóvùng tiếp nối rất ít các nhánh chia là cung mạch Treves, đây là vùng rất ítmạch nuôi do đó phẫu tích vùng này ần rất cẩn thận Nhánh trái của độngmạch đại tràng giữa tiếp nối với nhánh lên của động mạch đại tràng trái tạocung mạch viền sát thành đại tràng ngang gọi là cung Riolan [12],[14]
Động mạch MTTD tách ra từ động mạch chủ, đoạn dưới động mạchthận, trên chỗ động mạch chủ chia đôi khoảng 5cm Sau khi tách ra từ độngmạch chủ, động mạch MTTD chạy xuống dưới và sang trái, chia làm cácnhánh động mạch đại tràng trái, các động mạch đại tràng sigma và động mạchtrực tràng trên Các động mạch này cũng chia đôi trong mạc treo làm cácnhánh đến đầu gần và đầu xa của đại tràng và tiếp nối với nhau tạo cung mạchviền cạnh đại tràng Từ cung mạch viền, chúng cho các nhánh đi trong mạctreo đến bờ mạc treo của đại tràng và cấp máu cho đại tràng Một số trườnghợp không có cung mạch viền tại vị trí tiếp nối giữa đại tràng giữa và đạitràng trái tạo thành điểm Griffith hoặc đoạn tiếp nối giữa nhánh Sigma cuối
và động mạch trực tràng trên, (điểm Sudeck) [14]
Trang 131.2.3.3 Bạch huyết đại tràng
Bạch huyết đại tràng dẫn lưu theo 2 con đường chính Con đường thứnhất là từ tổ chức dưới niêm mạc đại tràng vào các nang bạch huyết dướiniêm mạc thành ruột Từ đây bạch huyết được dẫn qua các mạch bạch huyếtvào các hạch bạch huyết cạnh đại tràng và các bạch mạch trong mạc treo Conđường thứ hai là con đường trong mạc treo, các mạch bạch huyết chạy theochiều từ bờ ruột vào dần đến trung tâm rồi đổ vào các mạch bạch huyết dọctheo động mạch chủ Dọc trên đường đi, chúng chạy qua nhiều hạch bạchhuyết, bao gồm các hạch trên thành đại tràng, sau đó đến các hạch dọc theocung mạch viền, rồi đến các hạch trung gian, dọc theo các nhánh mạch nuôiđại tràng, đến các hạch trung tâm quanh các mạch MTTT và MTTD, cuốicùng chúng đến các hạch động mạch chủ [12],[13]
Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết theo Frank H Netter [13]
Trang 14Phân chia hạch vùng trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng theo hiệphội ung thư đại tràng Nhật Bản phân chia theo các chặng được đánh số gồm 3chữ số [3].
- Chữ số đầu tiên: Luôn bắt đầu bằng số 2 để chỉ đại tràng
- Chữ số thứ 2 từ 0-9 đánh số theo vùng tổn thương theo cấp máu của các nhánh mạch nuôi:
Trang 15Hình 1.3 Phân chia hạch vùng ung thư đại tràng theo hiệp hội ung thư đại
trực tràng Nhật Bản [3].
- Ngoài ra, các hạch quanh cung mạch viền đoạn cách u trên 5cm vềphía miệng được đánh số N2O và về phía hậu môn được đánh số N2A Thôngthường các hạch này là hạch thuộc cung mạch viền, nhưng sự di căn củachúng liên quan chặt chẽ với di căn các hạch chặng 2, đo đó nó được đánh số2O-2A Nguyên nhân chính của hiện tượng di căn 2O-2A chủ yếu liên quanđến ứ trệ tuần hoàn bạch mạch do di căn các hạch chặng 2 hoặc hạch trungtâm [3],[4]
Trang 161.3 Sinh lý và chức năng của đại tràng
Đại tràng có chức năng hấp thu nước và điện giải, mỗi ngày đại tràngthường nhận khoảng 1,5 lít nước mỗi ngày kèm theo đó là các chất điện giảinhư Na, K, Ca, 90% số đó được hấp thu ở đại tràng phải Ngoài ra đại tràngcòn hấp thu một số các axit amin do vi khuẩn đường ruột tạo ra nhưhistamine, tyramin và NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra Niêm mạcđại tràng có khả năng bài tiết chất nhầy kiềm tính có vai trò bôi trơn làm chophân dễ di chuyển trong lòng đại tràng và bảo vệ niêm mạc đại tràng Đạitràng có chức năng tiêu hóa, hệ vi khuẩn ổn định của đại tràng giúp chúng cóchức năng chuyển hóa một số chất như muối mật, có ảnh hưởng tới hấp thumột số vitamin và axit folic Đại tràng thường có các nhu động dọc theo chiềudài lòng ống tiêu hóa, đồng thời cũng có những co bóp theo chu vi lòng ống,giúp tống phân ra ngoài Các nhu động thường không thường xuyên, có thể cónhu động theo phân đoạn hoặc các cử động toàn thể [15]
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng
Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặchiệu Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàngnhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7],[16]
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày máu hoặc tăngtần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phânlỏng Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cầnnghĩ tới UTĐT và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cầnđược soi đại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với cácbệnh lành tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng
Trang 17+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầuđôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đaucàng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấuhiệu Koenig dương tính) Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiệncủa tắc ruột Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnhnhân đều đến viện ở giai đoạn muộn [7].
- Triệu chứng toàn thân:
+ Gày sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giaiđoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp
+ Thiếu máu: Mệt mỏi và thiếu máu là những triệu chứng có liên quanđến các tổn thương ở ĐT phải Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện
da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin,hematocrit đều giảm Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máunhược sắc hồng cầu nhỏ Trên lâm sàng đứng trước một bệnh nhân thiếu máukhông rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ tổn thương tại dạ dày, thì việc tìm kiếmbằng chứng của thiếu máu và chảy máu từ những khối u đại tràng là rất quantrọng [2],[7],[17]
- Triệu chứng thực thể:
+ U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn
ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn
+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gâyviêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [2],[7]
1.3.1.2 Cận lâm sàng
- Nội soi ĐT ống mềm: Việc chẩn đoán UTĐTT tốt nhất là tiến hànhnội soi Đây là phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính
Trang 18chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạođiều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [7].
- Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụpkhung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hìnhảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm Đặc biệt chụp đối quang képcho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường
- Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát,mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khácnhư gan
+ Chụp XQ, CT ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi
+ Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xungquanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan
+ Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoánhình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương di căn xa của ungthư, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trong quá trình điều trị Tuynhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi
- CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai tròchủ yếu của nó là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, dicăn [2],[17],[18]
Trang 19Thể loét: Hiếm khi gặp thể loét đơn thuần, thường gặp thể loét phối hợp thể sùi hoặc loét phối hợp thể thâm nhiễm Thể loét thường gặp ở trực tràng, đôi khi đại tràng trái, hiếm gặp đại tràng phải.
Thể thâm nhiễm: Lòng ruột co kéo theo chu vi, làm hẹp khẩu kính, chít lại như vòng nhẫn Thường gặp đại tràng trái
Ung thư biểu mô đại tràng được phân loại tùy theo mức độ biệt hóa và thành phần tế bào Theo phân loại WHO gồm các thể [6],[20]
- Ung thư biểu mô tuyến: Các mức độ biệt hóa cao-vừa-kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Ung thư biêu mô tuyến vảy
- Ung thư không biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể vi nhú
- Và một số thể hiếm gặp khác
1.3.3 Tiến triển tự nhiên của bệnh
Tính chất xâm lấn tại chỗ của u:
Xâm lấn theo chiều dày lòng ruột: Ban đầu khối u khu trú lớp niêmmạc, sau đó xâm lấn theo bề rộng của niêm mạc, rồi dần tới xâm lấn theo bềdày xuống đến lớp dưới niêm, rồi đến lớp cơ, qua lớp cơ tới lớp thanh mạc Uxâm lấn qua lớp thanh mạc tới tổ chức mỡ lân cận cạnh đại tràng rồi muộnhơn xâm lấn tới các cơ quan khác [7]
Xâm lấn theo chu vi lòng ruột:
Ngay từ khi mới phát sinh, khối u đã có xu hướng lan rộng trên bề mặttheo chu vi niêm mạc ruột, sau đó thể thâm nhiễm, khối có thể lan vòng theochu vi lòng ruột để dần chiếm hết chu vi, đôi khi có thể thâm nhiễm hết chu vinhiều hơn cả tính chất xâm lấn với niêm mạc [7]
Trang 20Theo chiều dài lòng ruột: Ung thư đại tràng nhiều khi có thể có nhiềutổn thương trên cùng bệnh nhân, hoặc đôi khi khối có thể xuất hiện mới trênbệnh nhân sau phẫu thuật, hoặc tế bào ung thư có thể rơi vãi trong lòng ruột
và cấy vào vết mổ ở đoạn ruột mới gây tái phát miệng nối Tuy nhiên giả thiếtnày cũng chỉ là tương đối, khi có quan điểm khác cho rằng ung thư đại tràng
có liên quan bất thường gen di truyền, do đó tổn thương có thể xuất hiệnnhiều vị trí khác nhau do nguồn gốc đột biến gen [7]
Xâm lấn bạch mạch và thần kinh: Trên mô bệnh học ung thư đại tràng,nhiều khi chúng ta có thể phát hiện thấy hình ảnh các tế bào u xâm lấn vào hệthống bạch mạch, các mạch máu của hệ thống tuẩn hoàn hay vào các sợi trụcthần kính Qua các con đường đó chúng có thể di căn tới các tạng tương ứng [7]
Tính chất di căn hạch
Tế bào ung thư có thể chui qua các mạch bạch huyết nhỏ dưới niêmmạc, sau đó di chuyển qua các mạch bạch huyết và vào con đường bạchmạch Qua các hạch bạch huyết chúng có thể bị giữ lại ở các hạch bạch huyết,sinh trưởng, phát triển ở đây gây hiện tượng di căn hạch [7]
Phần lớn ung thư đại tràng di căn hạch theo chặng, các chặng hạch sẽdần dần từ các chặng gần u tới các chặng xa u hơn Chúng đi theo các chặnghạch tương xứng với các bó mạch cấp máu cho nó dần dần từ chặng 1 đếnchặng 2, rồi đôi khi đến chặng 3 và 4 Tuy nhiên, đôi khi do khả năng bắt giữ
tế bào ung thư của các chặng hạch gần kém, nên các tế bào ung thư có thể bịgiữ lại ở các chặng hạch xa mà không nằm lại ở các chặng hạch gần gây nênhiện tượng di căn hạch nhẩy cóc [3],[4],[7]
Di căn hạch nghịch chặng: Khi hệ thống bạch huyết bị ứ trệ, nguyênnhân là khi có di căn các chặng hạch trung tâm làm cho toàn bộ hệ thống bạchmạch từ khối u dẫn về trung tâm bị ứ trệ, do đó xuất hiện các tuần hoàn bạchhuyết tăng sinh qua các vùng lân cận, qua các con đường bạch huyết tăng sinh
Trang 21ấy có thể gây ra hiện tượng di căn bạch huyết nghịch chặng Ví dụ điển hìnhcủa di căn hạch nghịch chặng là di căn hạch nhóm 6 quanh cuống mạch vị mạcnối phải của ung thư đại tràng phải nếu như có hạch gốc MTTT di căn Thôngthường các hạch bạch huyết chỉ di căn các hạch chặng 1, quanh cung mạchviền trên trước và sau u khoảng 5cm Tuy nhiên khi có di căn các hạch trunggian hoặc trung tâm gây ra ứ trên tuần hoàn bạch mạch quanh vùng mạc treo,bạch mạch tăng sinh có thể chạy theo con đường lân cận quanh các bạch mạchquanh cung mạch viền, do đó cũng có thể gây ra hiện tượng di căn các hạchquanh cung mạch viền đoạn cách xa khối u (hạch nhóm N2O-2A) [3],[4].
Di căn theo đường máu:
Tế bào ung thư có thể xâm nhập mạch máu, hiện tượng xâm nhập mạch
có thể phát hiện trên vi thể, trên mô bệnh học có thể thấy các tế bào biểu mô utrong lòng mạch máu Hiện tượng xâm nhập mạch có thể tạo nên các nhân vệtinh, hay còn gọi là nhân ngấm, hoặc nhân di căn mạc treo ngoài hạch(deposit) Nguyên nhân chính là do tế bào u xâm nhập mạch, trên vi thể có thểthấy tế bào u dày đặc trong lòng mạch máu nhưng không thấy mô hạch Theođường tĩnh mạch, ung thư đại tràng có thể di căn gan, sau đó qua đường này
có thể di căn phổi và đi đến các tạng khác trong cơ thể như não, xương lànhững vị trí ít gặp hơn [7]
Di căn theo con đường khoang kế cận- di căn phúc mạc: Hình thái tổnthương thường ghi nhận các nhân di căn trên bề mặt phúc mạc ổ bụng, mạcnối, phúc mạc thành bụng, phúc mạc ruột non, mạc treo… [7]
Di căn buồng trứng: Di căn buồng trứng thường được ghi nhận, có thể
1 bên nhưng hầu hết thường bị tổn thương 2 bên Nguyên nhân không rõ ràng
là theo đường máu hay theo đường khoang kế cận Tổn thương di căn buồngtrứng thường tiến triển nhanh [7]
Trang 22Chẩn đoán giai đoạn
Năm 1932 Cuthbert E Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark - Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánhgiá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông Đến năm 1954Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiếthơn [21]
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller [21]
C1 U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thốngnày được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2018 [22]