NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và ĐỊNH DANH nấm gây BỆNH của VIÊM HỌNG DO nấm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHIV SUNHA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐỊNH DANH NẤM GÂY BỆNH CỦA VIÊM HỌNG DO NẤM Chuyên ngành : Tai Mũi Họng ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHIV SUNHA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ ĐỊNH DANH NẤM GÂY BỆNH CỦA VIÊM HỌNG DO NẤM

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS PHẠM THỊ BÍCH ĐÀO

2 TS PHẠM NGỌC MINH

HÀ NỘI - 2015

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm họng do nấm là bệnh ít gặp trong bệnh lý tai mũi họng với tần suất

bị bệnh 0,4% tổng số các bệnh nhân đến khám tai mũi họng [1]

Viêm họng do nấm là bệnh trước đây ít được quan tâm, tuy nhiên với sựthay đổi của môi trường như [2]mất cân bằng sinh thái, chuyển dịch vùng khíhậu, thiên tai, lụt lội cùng với các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng là: điềutrị hóa chất, tia xạ, dùng corticoid không đúng chỉ định, đặc biệt là số lượngbệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mặc phải (HIV-AIDS) ngày một nhiều, bệnhnhân cấy ghép phủ tạng phải dùng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh do rốiloạn nội tiết như tiểu đường, suy tuyến giáp…[3] mà viêm họng do nấm ngàycàng phố biến

Viêm họng do nấm là tình trạng viêm niêm mạc họng do các loại nấm

gây ra như Aspergillus, Candida…Trong đó các C.albican là dạng nấm phố biến nhất [4] Ngoài ra còn có dòng Candida khác cũng phân lập được là C.krusei, C.tropicalis,C Glabrata Về phương diện lâm sàng nấm họng miệng

có 4 dạng giả mạc (pseudomembranous candidiasis), ban đỏ (erythematouscandidiasis), loét khóe miệng (angular chelitis), quá sản (hyperplasia) [5].Trong đó nấm miệng dạng giả mạc là thường gặp nhất với những mảng giảmạc trắng hoặc kem nắm niêm mạc má, lưỡi, vòm miệng hoặc thành sauhọng, khi lấy giả mạc để lộ niêm mạc đỏ hoặc xuất huyết Nhiễm nấm

Candida họng miệng có thể có hoặc không có đi kèm nhiễm nấm thực quản.

Khoảng hai thập kỷ trở lại đây các bệnh do nấm đã tăng lên một cáchđáng kể Tại New Zerland trong chín năm qua tỷ lệ các bệnh do nấm tăng lên

8 lần

Những nghiên cứu gần đây thấy rằng mặc dù Candida albicans, Aspergillus fumigantus và Cryptoccocus neoformans là tác nhân gây bệnh

thường gặp nhất, nhưng đã xuất hiện chủng nấm mới (Candida dubliniensis)

làm cho việc điều trị và dự phòng chống nấm đã khó khăn, càng trở nên khókhăn hơn Những bệnh viêm nhiễm do nấm gây ra coi như một bệnh nhiễmtrùng cơ hội [6]

Viêm họng do nấm ít gặp nên hiếm công trình nghiên cứu sâu về vấn đềnày Những kinh nghiệm trong nhận biết về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán,cũng như việc điều trị còn hạn chế Xuất phát từ thực tiễn này chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định danh nấm gây

bệnh của viêm họng do nấm” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của viêm họng

do nấm

2 Định danh các chủng nấm gây bệnh trong viêm họng do nấm

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Nấm có nguồn gốc Latin là Fungus, từ Hylap là Mykes, sau được Anhhóa hoặc Pháp hóa thành Fungi, Mycetes, Mycose [7] Bệnh nấm (Mycose)chỉ các bệnh do nấm gây ra nói chung, nhưng chúng thường được gọi ghépvới tên của cơ quan hay bộ phận của cơ thể sau khi bị nấm tấn công, xâmnhập và gây bệnh

1.1.1 Thế giới

Năm1839, Schoenlein L là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hình thểsợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi, sau đó Remak đã đặt tên cho bệnhnày là Achorion Schoenleini [8]

Năm 1938, Griseofulvin nghiên cứu kháng sinh kháng nấm mãi đến năm

1958 mới đưa vào sử dụng trong lâm sàng [9], [10]

Hầu hết các giống nấm gây bệnh ở người và động vật được phân lập vàđịnh loại trước năm 1900 [11]

Năm 1993, Loury và Schaefer đề xuất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gồm có:Bạch cầu ái toan, phản ứng da tức thì hoặc kháng thể IgG huyết thanh chốngkháng nguyên nấm, tăng IgE toàn phần, phù nề niêm mạc mũi hoặc polyp mũi,xét nghiệm mô bệnh học có tế bào hoặc sợi nấm khu trú trong mô, và hình ảnhtrên CT scan hoặc MRI [12]

Năm 1994, Cody và cộng sự báo cáo tại Mayo Clinic đã đơn giản hóatiêu chuẩn chẩn đoán chỉ gồm có dịch nhày dị ứng và soi trực tiếp có sợi nấmhoặc cấy nấm dương tính [13]

Năm 1994, Bent và Kuhn đã đưa ra 15 tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó 5tiêu chuẩn thường được đề cấp đến đó là: phản ứng Gell và Coombs type I(IgE-mediated) với nấm, có bạch cầu ái toan, polyp mũi, hình ảnh điện quang,

CT scan, sơi trực tiếp và nuôi cấy dương tính [14]

Năm 1996, các nội trú, bệnh viện La Paz, Tây Ban Nha đã báo cáo hai

trường hợp, 1 bệnh nhân nam 45 tuổi và 1 bé gái 4 tuổi và bị nhiễm Candida

hạ họng đơn thuần, chỉ được chẩn đoán xác định khi mổ giải phẫu tử thi [6].Năm 1996 Langenbeck đã chứng minh được sự có mặt của nấm giốngnấm men trong bệnh tưa lưỡi

Năm 1999, Ravera, Reggiori và cộng sự đánh giá mức độ chẩn đoán chínhxác và điều trị nấm họng do Candidia trên những bệnh nhân AIDS

.Năm 2001 Ellepola và Samaranayake nghiên cứu tần xuất bị nấm họngtrên những bệnh nhân sử dụng steroids dạng hít hoặc tại chỗ

Năm 2011 Schelenz và Abdallah nghiên cứu phân loại các chủng nấmhọng gây bệnh tại họng cũng như cơ quan khác tại cơ thể

Năm 1998 Sabouraud R Là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng địnhloại nấm [Trích từ tài liệu [15] Nhưng so với ngành vi khuẩn học, ngành nấm Yhọc phát tiển chậm do tính chất đa hình thái và tính chất không gây thành dịchcủa nấm

Hơn hai thập kỷ trở lại đây, sự gia tăng của các yếu tố thuận lợi đã làmtăng nhanh tỷ lệ mắc các bệnh do nấm, do đó đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu

và ngành nấm Y học đã có những bước tiến đáng kể Đặc biệt là nhà lĩnh vựchuyết thanh chẩn đoán và chẩn đoán sinh học phần tử, cho phép chẩn đoánnhanh nhiễm nấm ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [10]

1.1.2 Việt Nam

Việt Nam, mặc dù là nước nhiệt đới có nhiệt độ và âm độ cao là điềukiện thuận lợi mắc các bệnh nấm, tuy đã có một vài công trình nghiên cứunhưng cho đến nay các bệnh do nấm vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệthống.Theo Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệngười có HIV mắc bệnh nấm miệng là 53%, trong khi còn số này ở Viện yhọc lâm sàng các bệnh nhiệt đới là 43%

Năm 1999 Trung tâm Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh nghiên cứuhồi cứu 14 trường hợp cho thấy viêm thanh quản do nấm chiếm 1,2% trong số

viêm thanh quản Tác nhân gây bệnh là Aspergillus và Candida Kết quả xét

nghiệm nuôi cấy vi nấm cho tỷ lệ (+) là 60% trong tổng số bệnh nhân đượcchẩn đoán và điều trị viêm thanh quản do nấm [16]

Năm 1999 Lương Thị Minh Hương nghiên cứu viêm thanh quản do nấm,nhận thấy kết quả xét nghiệm về vi nấm (+) chỉ đạt 20%, Tác nhân gây bệnh

là nấm Aspergillus và Candida.Tác giả này nhấn mạnh rằng trong nhiều

trường hợp việc chẩn đoán phải dựa vào lâm sàng và điều trị thử kháng sinhkháng nấm sau khi đã loại trừ các bệnh lý khác của thanh quản như ung thư,lao, bạch sản thanh quản…

1.2 Giải phẫu, sinh lý họng

1.2.1 Giải phẫu họng

Họng là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóa tạo bởi một ống cơ sợi dàikhoảng 12-14cm, đi từ nền sọ tới ngang mức đốt sống cổ 6 ở phía sau, và bờdưới sụn nhẫn ở phía trước, ở đây họng liên tiếp với thực quản Chỗ rộng nhấtcủa họng ở ngay dưới nền sọ đo được khoảng 3,5cm Họng được chia làm 3phần, phần vòm mũi họng, phần họng miệng, họng thanh quản [17]

- Lớp cơ (bên trong và bên ngoài họng)

- Mô liên kết lỏng lẻo

+ Giới hạn

Họng được giới hạn:

- Ở trên là phần sau của thân xương bướm và phần nền của xương chẩm

- Ở dưới liên tiếp với thực quản

- Phía sau ngăn cách với cột sống cổ, các cơ dài cổ và dài đầu và mạc treo trướcsống bởi một lớp mô lỏng lẻo ở khoang sau họng

- Phía trước họng mở vào hốc mũi ổ miệng và thanh quản Vì vậy, thành trướchọng không liên tục

- Từ trên xuống dưới, ở mỗi bên thành trước của họng dính vào mảnh chânbướm trong, đường chân bướm hàm, xương hàm dưới, xương móng, sun giáp

và sụn nhẫn

- Ở hai bên, họng thông với hòm nhĩ qua vòi tai và liên quan với mỏm trâm,các cơ trâm, với bao cảnh và với tuyến giáp

Hình 1.1 Giải phẫu họng mở ra nhìn từ sau [18]

Nắp thanh môn

Hạnh nhân khẩu

caiLưỡi gàKhẩu cái mềm

Vách mũiMỏm trâm

Lỗ mũisau

Nền sọ Hạnh nhân hầu

Lỗ hầu voi tai

Xoang trán

Hạnh nhân hầuXoang bướm

Khẩu cái mềm

Hạnh nhân

lưỡi

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc [18]

+ Họng mũi hay vòm mũi họng: là phần cao nhất của họng Vòm mũi

họng giống hình khối vuông có sau mặt Mặt trên giáp giới với mảnh nềnxương chẩm với dây chằng chẩm đội Mặt dưới là một bình diện trừu tượng đingang qua bờ dưới của màn hầu Mặt trước là cửa sau của hai hố mũi Mặtbên là loa vòi Eustachi và hố Rosenmuler

+ Họng miệng: Họng miệng có 4 mặt.

- Mặt trước là eo họng được bao vây bởi những bộ phận sau đây màn

hầu, amidan khẩu cái và nền lưỡi

- Mặt sau mặt này tiếp tục với mặt sau của họng-mũi, gồm có niêm mạc,

cân họng cơ khít họng và cân bao họng

- Hai mặt hai bên có Amidan khẩu cái nằm trong hố amindan

+ Họng thanh quản hay hạ họng: hạ họng bắt đầu ngang tầm xương

móng đến miệng thực quản nó giống như một cái phễu [19]

Thở

Đối với chức năng hô hấp, họng là một cái ống để cho không khí đi qua

Phát Âm

Họng đóng vai trò thùng cộng hưởng trong phát âm

sốngXương móng

Hầu thanh quản

Khí quản

và lớn lên sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô Sợi nấm, bào tử, bào tử dính,hoặc tế bào men mỗi loại có một đặc trưng kháng nguyên khác nhau và mỗiloaị được cơ thể vật chủ xác định một đặc trưng kháng nguyên khác nhau vàmỗi loại được cơ thể vật chủ xác đnh một kiểu đáp ứng miễn dịch khác nhau[7], [20].

Mỗi giống nấm gây bệnh hay mỗi chủng của cùng một giống nấm sẽdẫn đến một cơ chế miễn dịch khác nhau [4]

Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thểngười là nhiệt độ và khả năng ô xy hóa khử

Hầu hết các loại nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 37°C [2].Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gâybệnh của nấm nhờ vào [20]:

+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm:

- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi

- Các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và niêm mạc trong việccạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới hạn được khả năng gâybệnh của nấm

- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa

sự xâm nhập của nấm

+ Trong cơ thể người cùng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động vớihiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm.

- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người chưađược miễn dịch Hoạt động chống viêm này nhờ vào bạch cầu đa nhân trungtính, thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác

- Miễn dịch đặc hiệu: bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bàođược điều chỉnh bởi tế bào lympho T [21], [22] Nhưng miễn dịch trung gian

tế bào chỉ xuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm [2],[22]

Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:

• Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ

• Sức chịu đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống đề khángcủa vật chủ

1.4 Một số yếu tố thuận lợi gây nấm họng

Yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm họng đó là [23], [24]

1.4.1 Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt, nhiều bụi bặm: Trong 24 trường hợp

nhiễm nấm phát hiện ở Pháp, có đến 15 trường hợp ở các vùng gần sát ĐạiTây Dương, khí hậu ẩm hơn vùng khác Ở Việt Nam nhất là vùng phía Nam

do khí hậu mưa và ẩm nhiều tháng trong năm nên thích hợp cho nấm mốcphát triển

1.4.2 Nghề nghiệp: Những người làm nghề nông hoặc tiếp xúc thường xuyên

với ngũ cốc Mc Guid quan sát thấy bệnh phần lớn xuất hiện ở những ngườilàm nông nghiệp vùng Đông Nam Hoa Kỳ

nấm này thường kí sinh ở miệng, họng, đường tiêu hoá và thường không phát

triển thành bệnh nhưng nếu gặp các yếu tố thuận lợi, nấm Candida sẽ gây bệnh

1.4.4 Yếu tố toàn thân: Người bị suy giảm miễn dịch (khi mắc các bệnh về

máu, điều trị bằng hóa chất, dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV), bệnhtiểu đường, dùng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài [24]

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nấm họng

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng cơ năng của viêm họng do nấm

thường nghèo nàn, không điển hình nên dễ nhầm với các bệnh khác của họng

- Ho: Bệnh nhân thường ho kéo dài: lúc đầu ho do phản ứng dị ứng của

cơ thể với bào tử nấm xâm nhập Sau đó, do viêm nhiễm, ho chuyển sang cóđờm trắng đục rồi vàng xanh

- Ngứa rát họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnhnhân ho và cảm giác khó chịu [25]

- Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần rồi nói không phát ra âm sắc, chỉnghe thấy phều phào [26]

- Đau vùng miệng hoặc lưỡi

+ Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốt hiếmgặp Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng và thực thể thường nghèo nàn, không đặchiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán

* Triệu chứng thực thể:

- Khám họng thấy: niêm mạc họng bẩn, có thể trắng nhợt hoặc đỏ và cócác đàm trắng xuất hiện trên bề mặt của niêm mạc khoang miệng, lưỡi, nứơurăng, họng miệng

- Hạ họng

Tùy theo mực độ nặng hay nhẹ mà giả mạc có thể khu trú hoặc lan tràn,dày hay mỏng [27]

Trong đó nấm miệng dạng giả mạc là thường gặp nhất với những mảnggiả mạc trắng hoặc kem nắm niêm mạc má, lưỡi, vòm miệng hoặc thành sauhọng, khi lấy giả mạc để lộ niêm mạc đỏ hoặc xuất huyết.

- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp thấy:

Các tế bào nấm men nhỏ kích thước từ 2-4µm hình trái xoan, có thể cóchồi, thành mỏng

Có thể thấy sợi nấm, các sợi nấm có độ dài khác nhau, đầu tận cùng trònđường kính khoảng 3-5µm Các sợi nấm khoảng 1 hoặc 2 đốt, ở chỗ nối giữa

2 đốt có thể thấy một vài chồi Cũng có khi thấy một đám tế bào nấm men nảychồi và có các sợi nấm (sợi nấm giả) [24], [28]

Khi thấy được các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm cácsợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh Thuộc giống nấm

Candida

- Nếu là nấm Aspergillus: Trên vi trường thấy:

Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp với thânmột góc nhọn 45°, có đường kính dưới 5µm Nếu nhộm Gram và nhuộm PAS,sợi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu, nếu nhuộm Grocott sợi nấm cómàu đen

Đôi khi soi trực tiếp bệnh phẩm lấy từ vùng tổn thương có tiếp xúc vớikhông khí như họng có thể thấy được hình đầu nấm [29]

Đầu nấm bao gồm có cuống của đính bào tử (conidiophore) và túi mầm cóthể có các tế bào hàng rào hình cung và các đính bào đài và các đính bào tử [29]

Xác định giống nấm Candida: trên môi trường nuôi cấy, nấm men

Candida mọc sau 24h đến 48h các khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3

mm Lấy khóm nấm này soi trên kính hiển vi (sau nuôi cấy 24h - 48h) chỉ

nhìn thấy các tế bào nấm men chưa khả năng để định danh nấm chỉ sau nuôicấy nhiều ngày các khóm nấm sợi sinh ra các nấm ở trong môi trường nuôi

cấy, khi đó mới có khả năng định danh được giống nấm Candida [30]

Xác định giống nấm Aspergillus: Trên môi trường nuôi cấy

Aspergillus có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí nghiệm thậm chí có thể mọc ở nhiệt độ 57°C sợi nấm Aspergillus có thể mọc trên môi trường Sabouraud đường có kháng sinh sau 24-48 giờ, nhưng đầu nấm Aspergillus chỉ được sinh

ra sau 3-5 ngày nuôi cấy [31]

Khóm nấm Aspergillus có thể màu trắng màu, vàng màu, vàng xanh hoặc

đen Dựa vào màu sắc của nhóm nấm cũng có thể sơ bộ định dạng đượcchủng loại nấm gây bệnh [30],[31]

Hình 1.7 Sơ đồ hình thể đầu nấm Apsperillus [38]

Hình 1.8 Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men [38]

Bào tử màng dày