Nghiên cứu kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử cung và phẫu thuật soi buồng tử cung tại BV PSTW

ĐẶT VẤN ĐỀDính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vàobuồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên,

trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vàobuồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, hút điều hòa kinh nguyệt… và nóđược coi như là một tai biến nặng nề bởi nó gây ra vô kinh, vô sinh… Theocác tác giả nước ngoài tình trạng vô kinh, vô sinh chiếm khoảng 70% [1]

Dính tử cung (DTC) hình thành do hậu quả chấn thương trong lòng tửcung Mức độ hình thành và phát triển của sự bám dính trong buồng tử cung

là rất khác nhau Ở thể nhẹ, trong buồng tử cung chỉ có một vài dải xơ mỏng,nhưng với thể nặng, dính có thể dày đặc bám từ thành trước đến thành sau tửcung Điều đó gây cản trở kinh nguyệt hoặc cản trở sự mang thai

Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cungthường dựa vào chụp X quang tử cung vòi tử cung hoặc thăm dò buồng tửcung bằng thước đo qua đó nong tách dính [2], [3] Asherman là người đầutiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theo đường tự nhiên bằng nếnHegar Theo Nguyễn Duy Ánh (1993) những bệnh nhân dính hoàn toàn đượcđiều trị bằng nong tách dính khó khăn và thường phải nong 2 đến 3 lần chiếm92,3%, bệnh nhân dính không hoàn toàn chỉ nong 1 lần [4] Theo Phạm Thị

Mỹ Dung (2016) chỉ có 10,7% bệnh nhân dính BTC được điều trị bằng nongBTC tác dính [5]

Đến những năm 70, kỹ thuật soi buồng tử cung được ưa chuộng hơnbởi triển vọng thực hiện các thao tác trong buồng tử cung nhằm mục đích điềutrị bệnh Điều đó đã mở ra một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trịdính buồng tử cung Soi buồng tử cung là việc dùng một đèn soi đưa vào buồng

tử cung qua lỗ cổ tử cung rồi làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn

bộ buồng tử cung [6] Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện soi buồng tử

cung từ năm 1998 với máy soi của hãng Karl Storz Đặng Thị Minh Nguyệt(2006) có 19 trường hợp nội soi phát hiện dính BTC trong đó có 1 TH chụpXquang tử cung vòi trứng bình thường [7].

Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trịhội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữnày, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sauđình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thànhcông qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3%

Ở Việt Nam việc điều trị dính buồng tử cung đang tồn tại song song cả

2 phương pháp tách dính bằng nội soi và nong BTC

Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử cung và phẫu thuật soi buồng tử cung tại BV PSTW “ với

mục tiêu nghiên cứu là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dính buồng tử cung.

2 Nghiên cứu kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử cung và PT soi buồng tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tử cung.

Tử cung (TC) là nơi nương náu của thai nhi, đồng thời là nơi xảy rakinh nguyệt hàng tháng

Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [8], [9]

Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo tửcung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở phía dưới nằm trong cổ tử cung(CTC) gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) BTC cóhình tam giác mà ba cạnh lồi về phía trong Hai thành trước và sau của buồng

tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng

7 cm [8]

Hình 1.1: Cấu tạo trong của tử cung

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp

cơ và lớp niêm mạc Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp

cơ Lớp này là lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trục, có nhân trung

tâm và có mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới, lớp tế bào này còn

bị lõm xuống thành những tuyến hình ống Dưới lớp thượng bì là một tổ chứcliên kết gọi là lớp đệm Niêm mạc dày mỏng theo chu kì kinh nguyệt và khibong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt [10]

1927 Bass và năm 1946 Stamer đã trình bày các công trình trên nhiều bệnh án

có phân tích hoàn cảnh xuất hiện bệnh, dấu hiệu lâm sàng và cách điều trịbệnh Năm 1949 Hald là người đầu tiên mô tả bệnh cảnh và nêu bật ý nghĩacủa chụp Xquang tử cung vòi trứng Năm 1950 J.Asherman đã công bố một

số công trình, chỉ rõ điều kiện gây bênh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh chụpXquang tử cung vòi trứng và phương pháp điều trị dính buồng tử cung Dogiá trị của công trình đã diên giải được những nét cơ bản về dính buồng tửcung nên dính buồng tử cung còn gọi là hội chứng Asherman [1]

Theo nhiều tác giả nước ngoài việc can thiệp các thủ thuật vào trongBTC (nạo thai, nạo sót rau, bóc UXTC ) là nguyên nhân chính gây nên dínhbuồng tử cung, ngoài ra dính buồng tử cung còn gặp do lao, tắc mạch tử cung

1.2.2 Nguyên nhân dính buồng tử cung

Dính BTC thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung như nạohút thai hay nạo hút BTC do rong kinh, rong huyết; hoặc sau một phẫu thuậttrong buồng tử cung Khoảng 90% trường hợp dính buồng tử cung nghiêm

trọng có liên quan đến nạo BTC sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai khônghoàn toàn, chảy máu sau đẻ, hay sót rau Adoni (1982) nhận thấy tỷ lệ dínhBTC tăng lên ở nhóm bệnh nhân sẩy thai muộn (30,9%) so với nhóm sảy thaisớm (dưới 12 tuần) (6,4%) [11] Bergman thấy rằng có 3,7% dính BTC sau đẻ

có nạo BTC do sót rau [39] Ericksen chỉ ra rằng nguy cơ hình thành bámdính dường như cao hơn ở những bệnh nhân phải nạo BTC sau đẻ khoảngthời gian từ 2 đến 4 tuần [12]

Nạo buồng tử cung nhiều lần sau khi sẩy thai làm tăng nguy cơ dínhphát triển trong BTC gấp 2,1 lần Điều này được Hooker AB và cộng sự minhhọa bằng một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu ở những người phụ nữ đã trảiqua nạo buồng tử cung trong vòng 12 tháng sau khi sẩy thai [13]

Khâu mũi B - lynch để điều trị chảy máu sau đẻ cũng có thể là yếu tốnguy cơ gây dính BTC Các tác giả Pougade O., Rasheed SM., Rathat G.,Ibrahim MI và cộng sự trong các nghiên cứu gần đây cho thấy 19% đến 27%phụ nữ chảy máu sau đẻ có khâu mũi B - lynch được chẩn đoán dính BTC [14], [15]

Một số tác giả khác lại tìm thấy mối liên quan giữa dính BTC và việc

sử dụng dụng cụ tử cung [14], [15]

Tiền sử mổ đẻ cũng là một yếu tố liên quan đến dính BTC Rochet vàcộng sự thấy rằng 2,8% bệnh nhân dính BTC có tiền sử mổ đẻ Một nghiêncứu của Polishuk cho thấy tần số dính BTC ở những phụ nữ mổ đẻ cũngtương tự như trong điều kiện không mổ đẻ

Các dải dính trong buồng tử cung cũng có thể phát triển như là kết quảcủa chấn thương nội mạc tử cung từ các phẫu thuật bóc nhân xơ TC hay nạoBTC không liên quan thai nghén Mặc dù tỷ lệ khác nhau ở các nghiên cứukhác nhau, một trong những biến chứng tiềm năng của soi BTC bóc nhân xơ

TC là dính buồng tử cung Một số nghiên cứu cho thấy loại bỏ nhiều u xơ tử

cung một lúc ngay tại thời điểm soi BTC phẫu thuật có liên quan với sự giatăng nguy cơ dính buồng tử cung hơn so với loại bỏ một khối u xơ

Trong thế giới đang phát triển, lao sinh dục cũng là nguyên nhân gâydính buồng tử cung toàn bộ [16] Những bệnh nhân này thường xuất hiệntriệu chứng vô kinh và thống kinh

Theo Nguyễn Thị Hoài Đức trong vòng 2 năm 1973 - 1975 chỉ gặp 9

trường hợp dính buồng tử cung do nạo sẩy thai, nạo sau đẻ và mổ đẻ [17]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.2 Cấu tao thành tử cung

Như chúng ta đã biết, cấu tạo thành tử cung bao gồm lớp thanh mạc,lớp cơ tử cung và lớp niêm mạc tử cung Nạo buồng tử cung có thể làm tổnthương lớp đệm của niêm mạc tử cung đặc biệt làm mất lớp đệm của niêmmạc tử cung, làm lộ ra lớp cơ TC, và dính vào thành tử cung đối diện Lớpđệm của niêm mạc tử cung trở nên nhạy cảm nhất, dễ tổn thương nhất đặcbiệt trong vòng 4 tuần sau khi chấm dứt thai nghén Nếu tác động vào buồng

tử cung trong giai đoạn này, các mô hạt sẽ phát triển trên bề mặt tử cung vàtạo thành các dải xơ trong buồng tử cung Những tổ chức dính này phát triển

từ mỏng đến dày, từ chỗ còn quan sát được niêm mạc tử cung đến chỗ ănhoàn toàn vào lớp đệm niêm mạc TC và lớp cơ TC Những dải dính này phânchia buồng tử cung thành nhiều khoang hoặc làm dính toàn bộ BTC Thêmvào đó, tổ chức dính và sẹo xơ có thể phá hủy cả các mạch máu trên bề mặtniêm mạc tử cung Những thay đổi này dẫn đến các triệu chứng như rối loạnkinh nguyệt, vô kinh, vô sinh và sảy thai [17].

Klesn và Garcia thấy rằng khi phá thai sự làm ngừng đột ngột tuầnhoàn tử cung - rau đang phát triển cũng có thể gây tắc nghẽn một phần nhữngmạch máu tử cung làm tổn thương hủy hoại lớp nội mạc tử cung tạo điều kiệncho dính buồng tử cung Dính nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ tổn thương

Cần hỏi bệnh nhân về tiền sử tác động vào tử cung, đặc biệt là liênquan đến nạo thai, và các bệnh nhiễm trùng vùng chậu (viêm nội mạc tử cung,viêm vùng chậu, hoặc lao sinh dục)

Lâm sàng dính buồng tử cung thường nghèo nàn hoặc thậm chí không

có triệu chứng Các triệu chứng thường làm bệnh nhân đi khám là vô sinhhoặc thay đổi chu kỳ kinh nguyệt như kinh ít, vô kinh Thống kinh hay sảythai liên tiếp cũng là dấu hiệu có thể gặp trong dính BTC

Một nghiên cứu của Deans R trên 2900 bệnh nhân có dính BTC chothấy rối loạn kinh nguyệt và vô sinh là hai dấu hiệu phổ biến với tỉ lệ tươngứng là 68% và 43% [18] Rối loan kinh nguyệt là triệu chứng phổ biến củadính BTC Vô kinh thứ phát hay gặp hơn vô kinh nguyên phát vì nội mạc tử

cung hiếm khi tổn thương trước khi có kinh nguyệt Kinh ít được xác định là

số lượng ít (< 5 ml) hoặc thời gian ít (< 5 ngày) [19] Tuy nhiên, khối lượngxuất huyết tử cung là khó đo lường và chỉ được dựa trên chủ quan của bệnhnhân là giảm đáng kể về số băng vệ sinh hoặc tấm lót Cũng theo Dean R.,trong dính buồng tử cung, tỷ lệ kinh nguyệt bình thường là 5%; tỷ lệ vô kinh

là 37%; kinh ít chiếm 31%; và rong kinh 1% Theo một số nghiên cứu củaToaff và Taylor, mức độ dính BTC không có tương quan với triệu chứng kinhnguyệt và có đến 40% số bệnh nhân không có triệu chứng [20], [21]

Phụ nữ vô kinh thường được đánh giá do rối loạn nội tiết nhưng cũng cóthể có dính ở buồng tử cung Chứng nghiệm progestin có thể được thực hiệnvới những bệnh nhân này, nếu không hành kinh thì phải đánh giá thêm nguyênnhân ở CTC và buồng tử cung xem có bị dính buồng cổ tử cung hay không

Dính BTC là một nguyên nhân quan trọng gây vô sinh và có thể pháthiện được qua chụp Xquang tử cung vòi tử cung hoặc soi BTC Dính BTCcản trở sự xâm nhập của tinh trùng Thêm vào đó, nội mạc tử cung bị hủy diệtbởi sẹo xơ sẽ ngăn chặn sự cấy của phôi nang Sẩy thai liên tiếp ở những bệnhnhân dính BTC có thể do bất thường sự cấy phôi ở vùng nội mạc tử cung trơ,không đủ mạch máu

Thống kinh ở phụ nữ dính BTC được giải thích bởi sự tắc nghẽn củakinh nguyệt và ứ đọng máu kinh, do đó đau bụng kinh liên quan đến triệuchứng kinh ít và vô kinh

Khám thực thể thường không phát hiện được dính buồng tử cung.Trong một số trường hợp, khi dùng một dụng cụ đi qua CTC để thăm dò BTC(ví dụ thước đo BTC) có thể phát hiện tắc nghẽn ở lỗ trong CTC hoặc đoạndưới TC Tuy nhiên tình trạng đó có thể chỉ là do chít hẹp lỗ trong hoặc lỗngoài CTC Cần thăm dò bằng thước đo BTC nhẹ nhàng tránh tạo nên trạngthái co thắt CTC hoặc thậm chí thủng tử cung

1.2.4.2 Chẩn đoỏn cận lõm sàng

Theo Musset nhận định cú hai xột nghiệm cận lõm sàng cú tớnh chẩnđoỏn cao là thăm dũ buồng tử cung bằng thước đo và chụp buồng tử cung vũitrứng Đo buồng tử cung phỏt hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dịdạng, dớnh cổ tử cung, dớnh buồng tử cung…) [6], [22] Khi thăm dũ bằngthước đo sẽ vấp nếu cú dớnh Chụp buồng tử cung được cho là xột nghiệm cútớnh quyết định chẩn đoỏn, cho phộp khẳng định và định khu dớnh Thăm dũ

và chụp buồng tử cung cũn cú thể giỳp tỏch dớnh được một phần nào đú

Đặc điểm chung của dớnh BTC trờn phim X quang là dù dính ở vị trínào, lan rộng đến đâu và có nguồn gốc từ đâu, buồng tử cung và ống eo - cổ tửcung đều bị mỏng đi và xuất hiện các hốc khuyết có hình dạng khác nhau.Dính tử cung số lợng nhiều làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung, tạo ranhững hình khuyết có đờng viền sùi Tất cả các hình ảnh trên đều không thay

đổi trên tất cả các phim chụp [23]

Siờu õm bơm nước buồng tử cung được thực hiện bằng cỏch bơm dungdịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung Nước muối là một mụi trườngđồng nhất khụng cản õm do vậy trờn siờu õm cho phộp quan sỏt thấy cỏc tổnthương của buồng tử cung Trong trường hợp dớnh buồng tử cung cú thể quansỏt thấy buồng tử cung khụng gión ra hoàn toàn, hai thành tử cung khụng tỏch

xa nhau

Hiện nay, với sự ra đời và phỏt triển của kỹ thuật soi buồng tử cung thỡ

nú trở thành một phương phỏp được ưu tiờn lựa chọn để chẩn đoỏn xỏc định

và điều trị dớnh buồng tử cung Khi soi BTC sẽ thấy dớnh xuất hiện nhu mộtcỏi cột cú độ dày ớt nhiều nối hai mặt BTC

1.2.5 Phõn độ dớnh buồng tử cung

Việc phõn loại giải phẫu bệnh lý giỳp ta biết được mức độ dớnh, vị trớdớnh; những ảnh hưởng chức năng của từng loại thương tổn dớnh, cỏch điều trị

và khả năng điều trị Dựa trên phim chụp X quang tử cung - vòi tử cung, cónhiều cách phân loại được đưa ra.

Toaff và Krochik chia ra bốn mức độ dựa trên độ rộng của vùng dính;

Từ độ 1 là dính ít ở trong buồng tử cung tới độ 4 là dính toàn bộ buồng tửcung [24]

Musset căn cứ vào giải phẫu đại thể và chụp X quang buồng tử cungphân loại dính BTC ra làm 4 nhóm dính

Nhóm 1: Dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bìnhthường nhưng quan sát những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấykhoang tử cung và tử cung đã trở thành một tạng đặc Không thể tiến hànhchụp buồng tử cung được Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung, dịchcản quang sẽ tràn ngược trở lại sau khi chỉ thấm vào một vài centimet ở trongống cổ tử cung, để lại hình ảnh “Ngón tay đeo găng”

Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là ở các mặt thân tửcung Mức độ dính có thể là ít hay nhiều Dính ở trung tâm hoặc ngoài dìa dọc

bờ tử cung hay góc tử cung, còn ở eo và lỗ, ống cổ tử cung không bị dính.Chụp X quang thuốc cản quang sẽ qua lỗ trong cổ tử cung lách vào các vùngkhông dính để lại các vệt khuyết có hình dạng khác nhau, rộng-hẹp khác nhau

Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo,

lỗ trong cổ tử cung còn buồng thân tử cung vẫn bình thường hoặc có thể dính

eo phối hợp với dính lỗ trong CTC và dính phần thân ngay trên nó Dính eo tửcung đôi khi là dính hoàn toàn và eo bị bịt tắc Nhưng thường gặp hơn cả là

eo chỉ chít hẹp do dính chứ không bị bịt hoàn toàn X quang mô tả dính eo tửcung đơn thuần là hình ảnh “đội mũ”, đó là một cột cản quang bị dừng lại trênđường hướng lên buồng tử cung Để chắc chắn chỉ có dính ở eo, ta dùngthước đo nong ở eo rồi bơm thuốc cản quang tiếp ngay sẽ thấy thuốc cảnquang vượt qua lỗ nong vào buồng tử cung làm buồng tử cung đầy thuốc

Khi eo tử cung không bị dính mà chỉ là những dải dính tạo nên các khethì hình ảnh X quang là buồng tử cung, ống cổ tử cung vẫn đầy thuốc, chỉriêng eo để lại những vết, những vạch được miêu tả như là những vết đầm lầy

Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: vùng dính chỉ là một dải hẹp, dàikhông chắc Dính lỗ ngoài CTC khác với các dạng dính khác là nó gây ứ máukinh và việc điều trị không khó khăn

Với cách phân loại này, Dargent và Rochet thấy rằng tỷ lệ dính lỗ ngoàiCTC là 0,93%; dính CTC và eo là 28,97%; dính thân tử cung 65,42%; và4,68% dính toàn bộ BTC

Hiện nay, soi buồng tử cung để chẩn đoán dính BTC được ưu tiên lựachọn Một số hệ thống phân loại dính tử cung đã được đề xuất dựa trên soiBTC Hệ thống sử dụng phổ biến nhất tại Hoa Kỳ là từ Hiệp hội sinh sản Mỹ(nay là Hiệp hội Mỹ về y học sinh sản, ASRM,1988), [25]

ĐiểmTiêu chuẩn

Cho điểm: Mức độ nhẹ : 1- 4 điểm

- Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày một cách đặc biệt, hãy còn bị phủ bởinội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắc BTC một phầnhay hoàn toàn.

- Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kết không được phủ bởi nội mạc tửcung và không có khả năng chảy máu khi cắt, các dính này có thể làm tắc mộtphần hoặc hòan toàn BTC [26]

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Nong buồng tử cung

Năm 1930, Strassman là người đầu tiên tiến hành gỡ dính bằng cách

mổ thân tử cung rồi kéo vòi trứng và buồng tử cung để chống dính CònAsherman là người đầu tiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theođường tự nhiên bằng nến Hegar Đây được coi là một phát minh quan trọng vì

nó có hiệu quả đối với dính BTC do chấn thương Asherman cũng tiến hành

mở buồng tử cung để gỡ dính trong những trường hợp nong theo đường tựnhiên không kết quả Một số tác giả khác đưa ra phương pháp nạo lại với tínhchất như cày xới nội mạc nhưng theo Musset phương pháp này là mò mẫm,thô bạo gây lại tổn thương ban đầu và một lần nữa bào mòn phần nội mạclành còn lại Sau khi tách dính, các tác giả đều thấy cần phải đặt vào giữa haithành tử cung một vật liệu nhằm chống dính lại Các vật liệu đã được áp dụng

có kết quả là gạc tẩm vaselin, lá cao su, ống dẫn lưu, ống xông Folley, vòngLippes Hallez còn dùng bóng cao su có một cuống dài vượt qua cổ tử cunglàm vật liệu chống dính lại

Nong buồng tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoạc ống hút vàobuồng tử cung tách dính 2 mặt và đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữatrong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại

* Chỉ định: [27]

- Dính buồng tử cung sau hút thai

- Dính buồng tử cung sau tháo dụng cụ tử cung

* Chống chỉ định: [27]

- Thiếu máu nặng Bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh máu

- Thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật

* Chuẩn bị:

- Người bệnh:

+ Tư vấn: Tình trạng bệnh: lý do phải chỉ định nong buồng tử cung Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến cóthể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật

Theo dõi sau nong buồng tử cung đặt dụng cụ tử cung chống dính.+ Chuẩn bị: khám toàn trạng (mạch, nhiệt độ, huyết áp), các xét nghiệm.+ Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa

+ Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê

- Dụng cụ:

+ Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn

+ Thuốc gây tê cạnh cổ tử cung

+ Rửa tay theo quy định

+ Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

+ Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi

+ Trải khăn vải vô khuẩn

+ Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo

+ Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung

+ Kẹp cổ tử cung vị trí 12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung.

+ Dùng thước đo thăm dò tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung.+ Nong buồng tử cung bằng ống hút từ ống số 4 đến 5, 6 hoặc ống nong Hegar.+ Đo lại chiều cao buồng tử cung

+ Thủng tử cung: mổ cấp cứu

+ Dụng cụ tử cung tụt vào ổ bụng: mổ nội soi lấy vòng

+ Nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung: kháng sinh và lấy dụng cụ tửcung ra

1.2.6.2 Phẫu thuật soi buồng tử cung.

Toaff và Krochik đã khuyên dùng kéo đưa vào buồng tử cung theođường âm đạo để tách dính, đặc biệt cho những ca dính trung tâm Nhượcđiểm của phương pháp này là lưỡi kéo không thể mò mẫm vào các góc hoặctheo suốt chiều dài bờ tử cung mà không nguy hiểm [24]

Ngày nay, với những tiến bộ của kỹ thuật soi buồng tử cung, ta có thểnhìn rõ buồng tử cung và những dải xơ dính ngà trắng sẹo hóa hoặc nhữngcầu xơ Mật độ dính BTC với sự thăm dò của kính soi khi đầu của máy chạmvào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới dính trong

vòng một năm Việc làm căng BTC bằng dịch hay dần dần đẩy ống soi có thểtách dính buồng tử cung mới và ít lan tỏa Hiện nay, phẫu thuật cắt dínhbuồng TC được tiến hành vào thời kỳ đầu của chu kỳ kinh Soi BTC phẫuthuật đã đem lại một cuộc cách mạng trong kỹ thuật tạo lại BTC sau điều trịdính BTC Nó có thể thực hiện cùng soi ổ bụng Dụng cụ được đưa vào vùngdính chính xác nhờ kiểm tra bằng mắt tránh gây tổn thương nội mạc tử cung

và vùng lân cận của BTC Kết quả của điều trị có thể đánh giá ngay trong khican thiệp, nếu cần có thể làm lại Edstrom nhờ máy soi Stors cải tiến đã cắtdính được bằng kẹp phẫu tích hoặc dao điện Trong một nghiên cứu củaMarch có 17 bệnh nhân dính buồng tử cung, vô sinh được điều trị bằng soibuồng tử cung thì 13 trường hợp có thai và 9 trường hợp đẻ thường

* Chỉ định [3]

- Tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường ở BTC

- Chẩn đoán dị dạng TC, chẩn đoán và điều trị cắt vách ngăn TC, cắtdính BTC ở những phụ nữ vô sinh

- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp BTC

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Khi làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần

* Chống chỉ định:

- Có thai

- Viêm âm đạo, CTC

- Toan chuyển hóa

- Bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung

- Bệnh ác tính CTC đang tiến triển

- TC to khi đo BTC > 10cm

* Hình ảnh bình thường:

- Ống cổ tử cung: ống CTC có những nếp hình quạt mở ra những rãnh,tất cả được phủ bởi lớp tế bào ống tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch

- Buồng tử cung: hình ảnh của niêm mạc buồng tử cung thay đổi theochu kì kinh và tình trạng nội tiết của người phụ nữ Soi BTC đánh giá được sựsung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẫn hay dầy của niêm mạc tử cung

- Lỗ vòi tử cung: quan sát tốt khi làm căng BTC bằng CO2 khi hai sừng

TC không ở sâu quá và niêm mạc tử cung không dầy Độ mở của lỗ phụ thuộcvào áp lực căng BTC Khi lỗ hé mở, có thể nhìn thấy phần gốc của lòng VTC.Một nếp niêm mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt bao quanh VTC

* Hình ảnh dính BTC: dính xuất hiện như một cái cột có độ dày khác

nhau, nối hai mặt BTC Phần đáy rộng hơn ở giữa, hình ảnh giống như đụmcát, trục của dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so với phần cònlại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu tưới không rõ Nếu dính nhiều và trảirộng sẽ thấy một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thànhmột mạng mà trong đó có lỗ mở Hình ảnh này có thể với đáy tử cung hay lỗvòi tử cung

1.3 Một số nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí dính buồng tử cung.

1.3.1 Nghiên cứu ngoài nước.

Trên thế giới cũng đã có rất nhiều nghiên cứu về hội chứng Asherman dính buồng tử cung

-Musset năm 1971 trong nghiên cứu của mình cho thấy dính BTC gặpkhá nhiều ở những bệnh nhân có nạo sau đẻ, tới 40% Đó là một con số đáng

kể Tác giả cho rằng sau đẻ tử cung rất mềm và có thiểu sản nội mạc tử cung

vì thế nạo BTC sau đẻ rất có thể gây dính. Cũng theo Musset, dính BTC saunạo sẩy, phá thai chiếm khoảng 55% và tăng dần lên 80% Ngược lại, tần sốcủa người nạo sau đẻ giảm xuống do biết phòng ngừa nên tỷ lệ dính sau đẻchỉ còn dao động khoảng 15%

Valle Rafael nêu rằng khi chụp tử cung - vòi trứng trên bệnh nhân vôsinh gặp 1,5% dính BTC 5% dính BTC ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp và 39%trên bệnh nhân sau nạo có liên quan đến thai nghén [28]

Dmowski và Greenblatt quan sát thấy 1,5% dính buồng tử cung trongnhững phim chụp tử cung - [20] vòi trứng vì vô sinh

Momose phát hiện 3,8% dính buồng tử cung trong vô sinh thứ phát.Rabau và David nhận thấy 5% dính trên phim chụp của những bệnhnhân sẩy thai liên tiếp Klein và Garcia phát hiện 40% dính buồng tử cung ởnhững bệnh nhân kinh thưa, kinh ít sau nạo buồng tử cung

Năm 2008, các tác giả ngưới Ấn Độ đã tiến hành nghiên cứu trên 28phụ nữ có các triệu chứng rối loạn kinh nguyệt hoặc vô sinh và có dương tínhvới bệnh lao sinh dục Họ thấy rằng 57% có kinh thưa, vô kinh 42,8%, 67,8%

vô sinh nguyên phát, 32% vô sinh thứ phát Qua soi buồng tử cung, tất cả cácphụ nữ này đều có dính BTC ở các mức độ khác nhau, chỉ có 14,3% số bệnhnhân có thể nhìn rõ hai lỗ vòi TC [20]

Poujade O và cộng sự năm 2011 tìm hiểu về nguy cơ dính BTC saukhâu nén BTC để điều trị chảy máu sau đẻ Họ nhận thấy có 26,7% phụ nữdính BTC sau thủ thuật này [16].

Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trịhội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữnày, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sauđình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thànhcông qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3% [29]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước.

Tại Việt Nam, trong hai năm 1973 - 1975, Nguyễn Thị Hoài Đức đã có

nghiên cứu về dính BTC Theo đó trong hai năm, tác giả chỉ gặp 9 trường hợpdính BTC sau nạo sẩy, nạo sau đẻ và sau mổ đẻ (dẫn theo [4])

Nguyễn Duy Ánh nghiên cứu 74 bệnh nhân dính BTC trong hai năm

1990 - 1992 thấy rằng có tới 67 bệnh nhân (90,5%) dính BTC sau can thiệp ởBTC như nạo BTC, hút điều hòa kinh nguyệt, kiểm soát TC, mổ đẻ, lấyvòng…, chỉ có 7 bệnh nhân dính BTC do lao và các nguyên nhân không canthiệp vào BTC [30]

Tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) khi nghiên cứu về soi buồng tửcung ở bệnh nhân vô sinh cho biết tỷ lệ dính BTC là 21,1% [7]; trong khi đóĐặng Thị Hồng Thiện (2009) chỉ ra rằng tỷ lệ này là 15% [31]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2018 đến tháng 12/2018

2.1.2 Địa điểm

Khoa phụ II và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán dínhbuồng tử cung và điều trị bằng phương pháp PTNS hoặc nong buồng tử cung tạikhoa phụ II và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt (vô kinh, kinh ít…) ≥ 3 tháng saukhi có các cân thiệp vào buồng tử cung

Vô sinh

Được chụp Xquang tử cung vòi trứng

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh lý ác tính ở cổ tử cung

Viêm nhiễm đường sinh dục

Bệnh đái tháo đường, tim mạch, bệnh lý về máu

Không được chụp Xquang tử cung vòi trứng sau can thiệp điều trị