Xác định thực trạng rối loạn cương dương thứ phát ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện nội tiết trung ương

Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoanghang bằng những nhánh xoắn, từ đó tỏa ra mạng lưới mao mạch phân bố đềukhắp đến tận từng xoang nhỏ nhất... Cùng lúc đó,

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Đái tháo đường là m t b nh r i lo n chuy n hóa, liên quan tìnhộ ệ ố ạ ể

tr ng dinh dạ ưỡng và l i s ng Đái tháo đố ố ường có xu hướng gia tăngnhanh chóng đ c bi t các nặ ệ ở ước đang phát tri n trong đó có Vi t Nam.ể ệ

Nh ng bi n ch ng c a b nh đái tháo đữ ế ứ ủ ệ ường: m ch máu và th n kinh gâyạ ầnhi u khó khăn cho phòng ng a và đi u tr , m t gánh n ng cho b nhề ừ ề ị ộ ặ ệnhân, gia đình và xã h i.ộ

R i lo n cố ạ ương dương là m t bi n ch ng m n tính c a đái tháoộ ế ứ ạ ủ

đường, m t v n đ tr m tr ng s c kh e c a nam gi i, không ch gâyộ ấ ề ầ ọ ứ ỏ ủ ớ ỉ

nh h ng không t t đ n tâm lí, làm suy gi m đáng k ch t l ng cu c

s ng và h nh phúc gia đình Theo s li u nghiên c u t i châu Âu và Mĩ số ạ ố ệ ứ ạ ố

lượng nam gi i b r i lo n là tớ ị ố ạ ương đương nhau: kho ng 5% trong đả ộ

tu i 40, 10% trong đ tu i 60, 15% trong đ tu i 70, 30 - 40% trong đổ ộ ổ ộ ổ ộ

tu i 80 T l này tăng lên theo tu i, hút thu c lá, là nguyên nhân tan vổ ỉ ệ ổ ố ỡ

c a 20% các m i quan h T i Mĩ hi n có kho ng 20 tri u nam gi i m củ ố ệ ạ ệ ả ệ ớ ắ

r i lo n cố ạ ương dương và ước tính đ n năm 2025 trên toàn th gi i sẽ cóế ế ớ

322 tri u nam gi i m c r i lo n cệ ớ ắ ố ạ ương dương [12] Và đ c bi t h nặ ệ ơ50% nh ng nam gi i ĐTĐ m c r i lo n cữ ớ ắ ố ạ ương dương và th i gian xu tờ ấ

hi n r i lo n cệ ố ạ ương dương s m h n 10 - 15 năm so v i dân s chung Cóớ ơ ớ ố

đ n 80% nh ng ngế ữ ườ ị ối b r i lo n cạ ương dương không được ch n đoánẩ

và đi u tr [19] ề ị

T i Australia, nghiên c u BEACH cho th y 27,5% nam gi i m c r iạ ứ ấ ớ ắ ố

lo n cạ ương dương; t l này dao đ ng t 3,6% l a tu i dỉ ệ ộ ừ ở ứ ổ ưới 40 đ nế54,1% l a tu i t 70 tr lên [11].ở ứ ổ ừ ở

Nghiên c u t i Nh t cho th y, r i lo n cứ ạ ậ ấ ố ạ ương dương th c s làự ự

m t v n đ n i c m Đ c bi t đ i v i nh ng nam gi i ĐTĐ khi t l nàyộ ấ ề ổ ộ ặ ệ ố ớ ữ ớ ỉ ệ

t i 90%, cao g p đôi nh ng ngớ ấ ữ ười không m c ĐTĐ và ít nh t m t n aắ ấ ộ ửtrong s h đ u mong mu n có li u pháp đ c i thi n tình tr ng trênố ọ ề ố ệ ể ả ệ ạ[18]

T i Vi t Nam, nghiên c u c a Phan Th Dũng và c ng s nămạ ệ ứ ủ ế ộ ự

2015 cho k t qu t l r i lo n cế ả ỉ ệ ố ạ ương dương ngở ườ ệi b nh nam ĐTĐ là58,5%, trong đó 78% m c đ nh t i trung bình, kho ng 12% m c đứ ộ ẹ ớ ả ứ ộ

n ng R i lo n này n ng h n nh ng ngặ ố ạ ặ ơ ở ữ ười m c ĐTĐ lâu năm và cóắ

bi n ch ng th n kinh ngo i biên [2] Nghiên c u c a Ph m Nam Vi t vàế ứ ầ ạ ứ ủ ạ ệ

c ng s th y t l r i lo n cộ ự ấ ỉ ệ ố ạ ương dương trong nhóm b nh nam ĐTĐ làệ65,33% [7] R i lo n cố ạ ương dương th c s ch a đự ự ư ược quan tâm đúng

m c và c n thi t t i Vi t Nam do m t s y u t khách quan cũng nhứ ầ ế ạ ệ ộ ố ế ố ư

ch quan: văn hóa, đi u ki n kinh t , trình đ h c v n và c s m c c mủ ề ệ ế ộ ọ ấ ả ự ặ ả

v tâm lí c a ngề ủ ườ ệi b nh Chính vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c uậ ế ứ

"Xác đ nh th c tr ng r i lo n c ị ự ạ ố ạ ươ ng d ươ ng th phát b nh nhân đái ứ ở ệ tháo đ ườ ng típ 2 t i b nh vi n N i ti t trung ạ ệ ệ ộ ế ươ ng” m c tiêu:ụ

1. Xác đ nh t l r i lo n cị ỉ ệ ố ạ ương dương b nh nhân đái tháoở ệ

đường típ 2 t i b nh vi n N i ti t trung ạ ệ ệ ộ ế ương

2. Bước đ u xác đ nh nguyên nhân r i lo n cầ ị ố ạ ương dương b nhở ệnhân đái tháo đường típ 2

Ch ươ ng 1

T NG QUAN Ổ

1.1 Đ nh nghĩa Đái tháo đ ị ườ ng

- Theo WHO 2002: đái tháo đường là m t b nh m n tính gây ra doộ ệ ạthi u s n xu t insulin c a t y ho c tác d ng insulin không hi u qu doế ả ấ ủ ụ ặ ụ ệ ảnguyên nhân m c ph i và/ho c do di truy n v i h u qu tăng glucoseắ ả ặ ề ớ ậ ảmáu Tăng glucose máu gây t n thổ ương nhi u h th ng trong c th , đ cề ệ ố ơ ể ặ

bi t m ch máu và th n kinh [4].ệ ạ ầ

- Theo ADA 2014: đái tháo đường là m t nhóm các b nh lý chuy nộ ệ ểhóa đ c tr ng b i tăng glucose máu do khi m khuy t ti t insulin, khi mặ ư ở ế ế ế ếkhuy t ho t đ ng insulin ho c c hai Tăng glucose máu m n tính trongế ạ ộ ặ ả ạđái tháo đường sẽ gây t n thổ ương, r i lo n ch c năng hay suy nhi u cố ạ ứ ề ơquan, đ c bi t là m t, th n, th n kinh, tim và m ch máu [4].ặ ệ ắ ậ ầ ạ

1.2 Tiêu chu n ch n đoán ĐTĐ theo ADA 2014 [1], [4] ẩ ẩ

- Glucose huy t tế ương b t kì ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl) có thấ ểkèm theo các tri u ch ng kinh đi n: đái nhi u, khát, sút cân không gi iệ ứ ể ề ảthích được

- Glucose huy t tế ương lúc đói ≥ 7mmol/L (≥ 126mg/dl) đã nh n ănị

ít nh t 8 gi ấ ờ

- Glucose huy t tế ương 2 gi sau nghi m pháp dung n p glucose ≥ờ ệ ạ11,1 mmol/L (≥200mg/dl) (75 g glucose anhydrous)

Chú ý: tiêu chu n 2 và 3 nên đẩ ược làm nh c l i sau đó m t vài ngàyắ ạ ộ

trước khi k t lu n có đái tháo đế ậ ường hay không

- HbA1c > 6,5% v i đi u ki n ph i đớ ề ệ ả ược xét nghi m t i labo chu nệ ạ ẩ

qu c gia ố

1.3 Tình hình m c ĐTĐ t i Vi t Nam và trên th gi i ắ ạ ệ ế ớ

- T i Vi t Namạ ệ : tình hình m c ĐTĐ gia tăng nhanh chóng đ c bi tắ ặ ệ

nh ng thành ph l n Theo đi u tra d ch t h c c a T Văn Bình (năm

2003), t l ĐTĐ cao nh t khu v c thành ph là 4,4% và t l ĐTĐỉ ệ ấ ở ự ố ỉ ệchung cho c nả ước là 2,7% Theo đi u tra năm 2010 c a b nh vi n N iề ủ ệ ệ ộ

ti t trung ế ương, t l m c ĐTĐ trên c nỉ ệ ắ ả ước là 8%, các thành ph l nố ớ

nh Hà N i, thành ph H Chí Minh t c đ phát tri n là 170%.ư ộ ố ồ ố ộ ể

- Trên th gi iế ớ

Theo thông báo c a WHO năm 2016 trên toàn th gi i có kho ngủ ế ớ ả

422 tri u ngệ ười m c ĐTĐ tắ ương đương v i 8,5% dân s trớ ố ưởng thành

Đi u vô cùng quan tr ng RLCD luôn đi kèm v i ĐTĐ, tăng huy t áp vàề ọ ớ ế

b nh tim m ch Nh ng nghiên c u d ch t h c cho th y t l m c RLCDệ ạ ữ ứ ị ễ ọ ấ ỉ ệ ắ

r t cao c a nhóm b nh lý này Theo nghiên c u c a MMASấ ủ ệ ứ ủ(massachusetts male aging study), t l m c RLCD là 52% (17% nh ,ỉ ệ ắ ẹ25% trung bình, 10% n ng) Nghiên c u khác t i tây ban nha t l RLCDặ ứ ạ ỉ ệ

là 19% trong đ tu i 25 - 70 T l này tăng lên theo tu i (8,6% trong độ ổ ỉ ệ ổ ộ

tu i 25 - 39; 13,7% trong đ tu i 40 - 49; 24,5% trong đ tu i 50 - 59;ổ ộ ổ ộ ổ49% trong đ tu i 60 -70)ộ ổ

1.4 T l m c r i lo n c ỉ ệ ắ ố ạ ươ ng d ươ ng trong dân s ĐTĐ ố

T l m c RLCD trong nhóm b nh ĐTĐ cao h n có ý nghĩa v i dânỉ ệ ắ ệ ơ ớ

s chung Đ c bi t RLCD liên quan v i s gia tăng tu i tác, tình tr ngố ặ ệ ớ ự ổ ạ

ki m soát chuy n hóa kém, th i gian m c ĐTĐ, hút thu c lá, s d ngể ể ờ ắ ố ử ụ

rượu, s phá h y th n kinh, tr n c m và s d ng m t s lo i thu c vàự ủ ầ ầ ả ử ụ ộ ố ạ ốcác bi n ch ng m ch máu Ngế ứ ạ ười b nh ĐTĐ, v i tình tr ng ki m soátệ ớ ạ ể

glucose máu không đ y đ , các bi n ch ng m n tính c a th n kinh,ầ ủ ế ứ ạ ủ ầ

m ch máu c a c tr n dạ ủ ơ ơ ương v t, s phá v ch c năng t bào n i m c,ậ ự ỡ ứ ế ộ ạtăng kéo dài các stress oxy hóa, hình thành các s n ph m cu i cùng quáả ẩ ốtrình glycat, t t c liên quan ch t chẽ đ n sinh lý c a cấ ả ặ ế ủ ương dương

- Các s li u d ch t h c cho th y, v i b nh nhân nam ĐTĐ t lố ệ ị ễ ọ ấ ớ ệ ỉ ệRLCD tăng lên, t 35 - 78%, ph thu c vào tu i và tình tr ng chuy n hóaừ ụ ộ ổ ạ ểchung

- S khác bi t v t l RLCD ngự ệ ề ỉ ệ ở ười ĐTĐ typ1 và typ 2 ch a đư ược

bi t rõ Trong 1 vài nghiên c u cho th y nam gi i ĐTĐ typ1 có ch s BMIế ứ ấ ớ ỉ ốcao thì t l m c RLCD cao h n có ý nghĩa so v i ĐTĐ typ 2 (51/37%) ỉ ệ ắ ơ ớ

1.5 C u t o gi i ph u c quan sinh d c nam [3] ấ ạ ả ẫ ơ ụ

1.5.1 L p da bao ph ớ ủ

Ngoài cùng là l p da bao b c, di đ ng đớ ọ ộ ược, không có m nh ngỡ ư

ch a nhi u s i đàn h i, phía trứ ề ợ ồ ước kéo dài ra r i g p n p l i thành baoồ ấ ế ạquy đ u N i ti p giáp gi a bi u mô quy đ u và bao quy đ u t o thànhầ ơ ế ữ ể ầ ầ ạrãnh quy đ u, c a ngõ c a tuy n Tyson, bài ti t ch t ti t sinh d c ầ ử ủ ế ế ấ ế ụ

Dướ ới l p da là m t l p c tr n hay cân nông dộ ớ ơ ơ ương v t (dartos)ậ

tr i t quy đ u t i bìu, ti p theo là m t t ng mô th a v i nhi u s i đànả ừ ầ ớ ế ộ ầ ư ớ ề ợ

h i (cân Colles) ch a tĩnh m ch l ng nông dồ ứ ạ ư ương v t, các nhánh th nậ ầkinh và nh ng d i c vân thu c nhóm ng i - hành - hang Ti p đ n cânữ ả ơ ộ ồ ế ếsâu dương v t (cân Buck) g m m t l p d y s i đàn h i, t o nên baoậ ồ ộ ớ ầ ợ ồ ạngoài chung cho toàn b c u trúc cộ ấ ương, m t bên đặ ược lót b ng mô liênằ

k t cùng v i các m ch máu và th n kinh sâu c a dế ớ ạ ầ ủ ương v t.ậ

1.5.2 B ph n c ộ ậ ươ ng

Th x p: bao quanh ni u đ o, là m t ng tròn dài kho ng 12 - 16ể ố ệ ạ ộ ố ả

cm, phình ra phía trước thành quy đ u, phía sau thành hành x p, bao b cầ ố ọ

b i màng tr ng m ng b ng s i đàn h i su t toàn b chi u dài, ngo i trở ắ ỏ ằ ợ ồ ố ộ ề ạ ừquy đ u.ầ

Th hang: g m 2 th hình tr dính l i, có màng vách ngăn m ng vàể ồ ể ụ ạ ỏthô s cho phép 2 bên thông thơ ương v i nhau d dàng, phía trớ ễ ước nh 2ưchóp hình nón dính vào nhau và n m trong quy đ u, phía sau tách r iằ ầ ờ

h n ra r i g n vào xẳ ồ ắ ương ng i mu Toàn b th hang đồ ộ ể ược bao b c b iọ ở

l p cân tr ng r t dày là tunica albuginea.ớ ắ ấ

Mô hang (mô cương), c u trúc c a mô cấ ủ ương là nh ng hang nh , đóữ ỏ

là ch phình ra c a đ ng m ch xo n, các hang này đỗ ủ ộ ạ ắ ược bao b c b iọ ở

nh ng s i c tr n, có h n 75% th tích c a các s i c tr n đan vào nhauữ ợ ơ ơ ơ ể ủ ợ ơ ơ

đ t o thành các xoang hang ch ng ch t L u lể ạ ằ ị ư ượng máu thường xuyên có

th đ vào hay rút ra nh ng xoang này tùy theo tr ng thái co giãn c aể ổ ở ữ ạ ủcác s i c tr n ợ ơ ơ

1.5.3 H th ng m ch máu d ệ ố ạ ươ ng v t ậ

1.5.3.1 Đ ng m ch ộ ạ

- Đ ng m ch chính là đ ng m ch th n trong (hay đ ng m chộ ạ ộ ạ ẹ ộ ạ

dương v t chung), cùng kích c v i đ ng m ch vành tim, xu t phát tậ ỡ ớ ộ ạ ấ ừ

đ ng m ch ch u trong (đ ng m ch h v ) ch y qua rãnh ALCOCK n mộ ạ ậ ộ ạ ạ ị ạ ằsát bên nhánh xương mu nên r t d b ch n thấ ễ ị ấ ương Khi chạy vào dươngvật, ĐM thẹn trong trở thành ĐM dương vật chung, phân ra làm 3 nhánh là:

ĐM dương vật, ĐM hang và ĐM hành niệu đạo

Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoanghang bằng những nhánh xoắn, từ đó tỏa ra mạng lưới mao mạch phân bố đềukhắp đến tận từng xoang nhỏ nhất

1.5.3.2 Tĩnh m ch ạ

Việc thu gom máu bắt đầu từ nhiều ống nhỏ ở xoang hang, liên kết vớinhững nhánh lớn hơn, tập trung trong mỗi vách ngăn, sau đó đi ra mặt ngoàicấu trúc cương, rồi liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng Sau

đó tất cả tập trung lại đổ vào tĩnh mạch lưng sâu nằm giữa màng trắng và cânBuck Cùng lúc đó, các nhánh xuất phát từ thể xốp cũng trút vào tĩnh mạchhành, tĩnh mạch hang, trong khi tuần hoàn dưới da đổ về tĩnh mạch lưng nông

1.5.3.3 H th n kinh ệ ầ

Màng lưới thần kinh tại dương vật gồm cả 2 hệ thần kinh tự chủ (gồmgiao cảm và phó giao cảm) và cảm giác vận động Xuất phát từ những neurontủy sống, các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm kết hợp thành thầnkinh thể hang, phân bố toàn bộ 2 thể hang, cùng với thể xốp để điều phối tất

cả mọi hiện tượng liên hệ đến quy trình cương hay không cương của dươngvật; trong khi các thần kinh thân thể chủ yếu chịu trách nhiệm về cảm giác tạikhu vực và sự co thắt cơ bắp hành hang, chậu hang

TK giao cảm bắt nguồn từ D11 L2, còn TK phó giao cảm phát sinh từS2-S4 do đó dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật vùng trực tràng, bangquang, tiền liệt tuyến Nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống vẫn bảo tồn

kích thích cương bằng giác quan hoặc tư tưởng ngay cả khi mất hêt phản xạkích thích cục bộ TK cảm giác vận động bắt nguồn từ các thụ thể cảm giácdưới da dương vật, quy đầu, niệu đạo cùng với bên trong thể hang Đặc biệt,mật độ thụ thể tại quy đầu nhiều hơn bất cứ nơi nào trên toàn cơ thể, tuyngưỡng xúc giác cao nhưng ngưỡng đau lại rất thấp khác hẳn da thường Cácnhánh xuất phát từ thụ thể hợp thành TK lưng dương vật cùng với những TKkhác để cho ra TK thẹn, phụ trách toàn bộ hệ thống TK lưng dương vật là TKkép, bao gồm cả nhánh TK tự chủ lẫn cơ thể do đó điều hòa đồng loạt hai cơchế cương và xuất tinh.

Trung tâm não bộ: khu vực trung gian tiền thị (medial preoptic area) vànhân cận não thất (paraventricular nucleus) của hạ đồi được xác định là trungtâm não bộ điều phối ham muốn tình dục và cương cứng Nlhững tổn thương

do Parkinson, tai biến mạch não đều có khả năng gây RLCD

1.6 C ch c a quá trình c ơ ế ủ ươ ng d ươ ng [3], [8], [18]

tr ng thái bình th ng, d ng v t m m, nh do s co th t c

tr n đ ng m ch dơ ộ ạ ương v t cũng nh co th t c tr n quanh v t hangậ ư ắ ơ ơ ậ

d n t i h n ch l u lẫ ớ ạ ế ư ượng máu vào v t hang và v t hang x p xu ng Khiậ ậ ẹ ố

có kích thích tr c ti p hay không tr c ti p lên dự ế ự ế ương v t sẽ gây nên:ậ

- Giãn n các ĐM th hang, các ĐM nh k c ĐM xo n, do đó máuở ể ỏ ể ả ắ

sẽ được b m d n vào các hang m ch máu.ơ ồ ạ

- Các c tr n qu n quanh ĐM hang cũng nh qu n quanh các hangơ ơ ấ ư ấ

m ch máu sẽ giãn ra t o thành l c hút làm cho máu đ n các hang m chạ ạ ự ế ạmáu nhi u h n S giãn n c a các c tr n này là m t y u t chính trongề ơ ự ở ủ ơ ơ ộ ế ố

vi c gây cệ ương hay m m dề ương v t.ậ

- S giãn n c a các hang m ch máu làm cho s lự ở ủ ạ ố ượng máu d n l iồ ạngày càng nhi u h n làm tăng áp l c trong các hang, các hang này sẽ đè épề ơ ự

lên làm x p các tĩnh m ch v n có thành r t m ng, máu b l i khôngẹ ạ ố ấ ỏ ị ứ ạthoát ra được gây nên tình tr ng cạ ương c ng Khi h t kích thích, các cứ ế ơ

tr n ĐM dơ ương v t co th t l i làm gi m áp l c v t hang, gi m chèn ép cácậ ắ ạ ả ự ậ ảtĩnh m ch, máu sẽ theo tĩnh m ch ra ngoài và dạ ạ ương v t d n tr l i tr ngậ ầ ở ạ ạthái bình thường

- Quá trình co giãn c a m ch máu dủ ạ ương v t cũng nh s co giãnậ ư ự

c a c tr n v t hang đủ ơ ơ ậ ược đi u khi n b i các c ch :ề ể ở ơ ế

1.6.1 C ch th n kinh n i ti t: ơ ế ầ ộ ế

- Th n kinh trung ầ ương: v não.ỏ

- Th n kinh ngo i vi: t y s ng.ầ ạ ủ ố

Kích thích gây ra cương dương bao g m: kích thích s ch m vàoồ ờ ạ

dương v t và c quan sinh d c ngoài, các kích thích g i tình nhìn, nghe,ậ ơ ụ ợ

ng i ho c s tử ặ ự ưởng tượng Các kích thích này tác đ ng lê h th n kinhộ ệ ầtrung ương gây kích thích v não sau đó truy n theo tr c h đ i - yên t iỏ ề ụ ạ ồ ớ

th n kinh t y s ng (trung tâm phó giao c m t S2 - S4) r i đầ ủ ố ả ừ ồ ược truy nề

t i các s i phó giao ớ ợ c m trả ước h ch c a vùng ch u Nh ng s i th n kinhạ ủ ậ ữ ợ ầvùng ch u hông này t o ra đám r i th n kinh vùng ch u và truy n đ tậ ạ ố ầ ậ ề ạ

nh ng tín hi u th n kinh đ u tiên là Acetylcholin đ n các s i th n kinhữ ệ ầ ầ ế ợ ầ

v t hang gây giãn m ch góp ph n vào s cậ ạ ầ ự ương c ng c a dứ ủ ương v t.ậ

Nh ng kích thích th n kinh trung ữ ầ ương theo tr c h đ i - yên cũng đụ ạ ồ ượctruy n t i trung tâm giao c m t y s ng và tác đ ng đ n các s i giaoề ớ ả ở ủ ố ộ ế ợ

c m vùng ch u ti t ra adrenalin có tác d ng co m ch.ả ậ ế ụ ạ

Đáp ứng sự chỉ huy chung của vỏ não, hoạt động của hệ thần kinhngoại vi trong 4 giai đoạn cương dương vật như sau:

- Giai đoạn mềm xỉu: bình thường trong sinh hoạt hàng ngày, dương vật

ở trong tình trạng co mạch, chỉ có dung lượng tối thiểu máu lưu thông Cácđộng mạch lớn nhỏ cũng như các xoang của vật hang co lại Dương vật mềmxỉu

- Giai đoạn phồng to dương vật: khi các kích thích được dẫn truyền

xuống Hệ thần kinh phó giao cảm đáp ứng hoạt động tiết ra acetylcholine gâygiãn mạch Các động mạch chính của dương vật là động mạch thân trong với

4 nhánh: Động mạch lưng dương vật, động mạch hang hay còn gọi là độngmạch sâu của dương vật, động mạch hành và động mạch niệu đạo được giãn

nở Lưu lượng máu tưới vào dương vật từ các động mạch đó tăng dần Lớp cơnhẵn của các xoang hang giãn nở căng ra giúp cho máu đổ dồn vào vật hang

Do áp lực vật hang tăng, các tĩnh mạch bị đè ép lại nên máu không thể thoát

về được các tĩnh mạch trung ương Dương vật nở to ra

- Giai đoạn cương cứng hoàn toàn: Các lớp cơ trơn ở xoang hang bị

căng ra làm cho áp lực ở vật hang tăng lên tới mức tối đa vượt lên hơn áp lực

tâm thu nên dương vật cương cứng hoàn toàn Các tĩnh mạch càng bị đè ép

mạnh giữ cho máu trong các xoang hang không thể thoát được trở về Dươngvật giữ được độ cứng trong suốt thời gian tiến hành giao hợp

- Giai đoạn mềm xỉu trở lại: Sự hưng phấn tăng dần tới khi khoái cảm

đạt tới mức tột đỉnh, tinh dịch phóng ra Kích thích này tác động tới hệ thần

kinh giao cảm Adrenalin được tiết ra Các lớp cơ quanh động mạch và cácxoang co bóp Động mạch tưới máu cho dương vật co thắt Lưu lượng máutưới vào cho dương vật giảm dần làm cho các xoang hang giảm căng Máuthoát được nhanh vào hệ tĩnh mạch trung ương Dương vật mềm xỉu như lúcban đầu.

1.6.2 C ch hóa sinh ơ ế

Sau các kích thích v tình d c, kích thích các s i th n kinh t n cùngề ụ ợ ầ ậ

v t hang gi i phóng ra tín hi u th n kinh th 2 là NO (nitric oxid) NOậ ả ệ ầ ứ

s n xu t t Larginine là ch t chính c a quá trình giãn c tr n ph thu cả ấ ừ ấ ủ ơ ơ ụ ộ

n i m c và vì th là chìa khóa c a cộ ạ ế ủ ương dương NO gi i phóng t dâyả ừ

th n kinh non adrenergic non-cholinergic thông qua ho t hóa neuronầ ạ

t ng h p NO Sau khi ổ ợ khu ch tán vào t bào c tr n v t hang, ế ế ơ ơ ậ NO kíchthích thích men guanylate cyclase t bào đ s n xu t ra các ch t d nế ể ả ấ ấ ẫtruy n th phát là guanosine monophosphate vòng (cGMP) Ch t cGMP giề ứ ấ ữvai trò chính trong vi c làm giãn các c tr n c a v t hang và làm cho dệ ơ ơ ủ ậ ương

v t cậ ương c ng lên Đ cân b ng hi n tứ ể ằ ệ ượng sinh lý bình thường: Quá trình

cương c ng và quá trình m m x u tr l i c a dứ ề ỉ ở ạ ủ ương v t, chu trình chuy nậ ểhóa sinh hóa ti p t c Ch t guanosine monophosphate vòng (cGMP) tácế ụ ấnhân gây giãn c tr n b th y phân b i ch t men phosphodiesterase, ch tơ ơ ị ủ ở ấ ấ

hi n di n trong nhi u t ch c khác nhau đ c bi t v t hang chi m u thệ ệ ề ổ ứ ặ ệ ở ậ ế ư ế

là ch t men phosphodiesterase type 5 (PDE5).ấ

Dương vật hết tác dụng giãn cơ trơn của cGMP, mềm xỉu trở lại bìnhthường Ứng dụng của các thuốc ức chế PDE5 ở chỗ ngăn chặn quá trình thủyphân cGMP của men phosphodiesterase type 5 để cho việc giãn nở cơ trơnchiếm ưu thế và dương vật giữ được độ cương cứng tốt

M t b máy th 3 là s cộ ộ ứ ự ương c ng lúc n a đêm x y ra h u h tứ ử ả ở ầ ếnam gi i M c đ co c a c tr n th hang và tình tr ng ch c năng c aớ ứ ộ ủ ơ ơ ể ạ ứ ủ

dương v t đậ ược xác đ nh b i s cân b ng gi a b máy cị ở ự ằ ữ ộ ương dương và

ch ng l i s cố ạ ự ương dương làm nên sinh lý c a dủ ương v t.ậ

1.7 R i lo n c ố ạ ươ ng d ươ ng

- Cương dương là 1 hi n tệ ượng c n s ph i h p cân b ng gi a cácầ ự ố ợ ằ ữ

y u t : th n kinh, m ch máu và các mô c u thành Nó bao g m: s giãn c aế ố ầ ạ ấ ồ ự ủ

đ ng m ch, giãn các s i c tr n, và ho t hóa b máy gây bít tĩnh m ch thânộ ạ ợ ơ ơ ạ ộ ạ

dương v t ậ

- RLCD được đ nh nghĩa là s m t (kéo dài ho c tái phát) kh năngị ự ấ ặ ả

đ t đạ ược và duy trì tr ng thái cạ ương mang l i th a mãn tình d c (theoạ ỏ ụnational institutes of health NIH consensus conference, 1993; worldhealth organization WHO, 2000) RLCD có th nh hể ả ưởng không t t đ nố ế

s c kh e, tâm lý và ch t lứ ỏ ấ ượng cu c s ng c a ngộ ố ủ ười b nh và nh ngệ ữ

người xung quanh RLCD ph bi n nh ng ngổ ế ở ữ ười m c ĐTĐ, tim m ch vàắ ạchuy n hóa [10].ể

- RLCD là m t bi n ch ng m n tính c a b nh ĐTĐ, t l m c đ cộ ế ứ ạ ủ ệ ỉ ệ ắ ặ

bi t cao trong nhóm nam gi i S thay đ i trong sinh lý b nh ĐTĐ, sệ ớ ự ổ ệ ự

h y ho i th n kinh và h th ng m ch máu đã làm tăng t l RLCD.ủ ạ ầ ệ ố ạ ỉ ệ

1.7.1 C ch RLCD ng ơ ế ở ườ i ĐTĐ [16], [19], [20]

Nh ng gi thuy t v sinh lý b nh RLCD ngữ ả ế ề ệ ở ười ĐTĐ đã thay đ iổtheo th i gian Năm 1960, nh ng hi u bi t v RLCD ch d ng l i cănờ ữ ể ế ề ỉ ừ ạ ởnguyên tâm lí Nh ng đ n n a sau c a th k 20 thì đã đ c p đ n sinh lýư ế ử ủ ế ỉ ề ậ ế

ch c năng cứ ương bình thường, đã hi u để ượ ầc t m quan tr ng c a m chọ ủ ạmáu, t bào và h th ng th n kinh trong s phát tri n c a RLCD.ế ệ ố ầ ự ể ủ

1.7.1.1 M t ch c năng n i m c ấ ứ ộ ạ

M t vài nghiên c u lâm sàng đã cho th y m t c c năng n i m c làộ ứ ấ ấ ứ ộ ạnguyên nhân quan tr ng c a s ti n tri n đ n RLCD c a ngọ ủ ự ế ể ế ủ ười b nhệĐTĐ typ RLCD thường được mô t là gi m ho t tính sinh h c c a NOả ả ạ ọ ủ

nh là k t qu c a gi m b c l và gi m ho t đ ng t ng h p NO n iư ế ả ủ ả ộ ộ ả ạ ộ ổ ợ ộ

m c S phá h y l p n i m c ph thu c ho t tính m ch máu do ĐTĐ typạ ự ủ ớ ộ ạ ụ ộ ạ ạ

2 đã được ch ng minh nhi u lo i đ ng v t Nghiên c u v ho t đ ngứ ở ề ạ ộ ậ ứ ề ạ ộ

mô c đơ ược ti n hành trên chu t v i ch đ ăn giàu ch t béo, chu t ĐTĐế ộ ớ ế ộ ấ ộ

và béo phì cho th y kh năng giãn c c a mô v t hang gi m k c khiấ ả ơ ủ ậ ả ể ả

được kích thích b ng acetylcholine Jesmin và c ng s năm 2003 quanằ ộ ựsát th y s gi m b t màu mi n d ch huỳnh quang c a enzyme t ng h pấ ự ả ắ ễ ị ủ ổ ợ

và b c l NO n i m c trong mô dộ ộ ộ ạ ương v t c a chu t béo phì, có so sánhậ ủ ộnhóm ch ng S gi m b c l mRNA t ng h p Nứ ự ả ộ ộ ổ ợ O n i m c độ ạ ược cho r ngằ

s gi m b c l t ng h p NO n i m c là s kh i đ u m c đ gen saoự ả ộ ộ ổ ợ ộ ạ ự ở ầ ở ứ ộchép S thay đ i ho t tính t ng h p NO n i m c là c ch khác bao g mự ổ ạ ổ ợ ộ ạ ơ ế ồ

gi m ho t tính sinh h c c a NO Ho t đ ng t ng h p NO n i m c thôngả ạ ọ ủ ạ ộ ổ ợ ộ ạqua phosphoryl hóa ph n d c a serine-177 b i serine/threonineầ ư ủ ởprotein kinase Akt Quá trình ph thu c Akt đi u hòa phosphoryl hóaụ ộ ềtrung gian t ng h p NO n i m c b i y u t tăng trổ ợ ộ ạ ở ế ố ưởng n i m c m chộ ạ ạmáu (VEGF) Nh ng nh hữ ả ưởng c a VEGF bao g m: sinh sôi, di chuy n,ủ ồ ể

t o m ch và ch ng l i s ch t theo chạ ạ ố ạ ự ế ương trình c a t bào n i m c.ủ ế ộ ạVEGF tăng phosphoryl hóa và b c l protein ch ng l i s ch t theoộ ộ ố ạ ự ế

chương trình, trung gian b i t ng h p NO n i m c Đi u đó cân nh cở ổ ợ ộ ạ ề ắ

r ng trong RLCD, b máy s a ch a m ch máu qua trung gian VEGF bằ ộ ử ữ ạ ịphá h y, có th do s b c l c a VEGF và receptor đã thay đ i trong n iủ ể ự ộ ộ ủ ổ ộ

m c v t hang Bên c nh đó, s gi m ho t đ ng t ng h p NO n i m c, sạ ậ ạ ự ả ạ ộ ổ ợ ộ ạ ự

gi m di chuy n c a NO b i các g c t do và các ch t oxy hóa là s bi uả ể ủ ở ố ự ấ ự ể

hi n quan tr ng trong m t ch c năng n i m c v t hang c a ngệ ọ ấ ứ ộ ạ ậ ủ ười ĐTĐ.

N i m c (ET) là nh ng peptid có hi u l c co c m ch kích thích s coộ ạ ữ ệ ự ơ ạ ự

c a các s i c tr n c a v t hang Tuy ch a bi t chính xác s dính líu c aủ ợ ơ ơ ủ ậ ư ế ự ủ

ET trong c ch sinh b nh c a ED nh ng ngơ ế ệ ủ ư ưỡng giá tr cao c a ET 1ị ủ

th y nh ng ngấ ở ữ ười ĐTĐ có th đ gây ra RLCD Tuy nhiên, n ng để ủ ồ ộcanxi cao trong t bào là k t qu c a tình tr ng s a ch a gen b c l đế ế ả ủ ạ ử ữ ộ ộ ủ

đ gây ra s sinh sôi c a c tr n S thay đ i tính nh y c m receptor ETể ự ủ ơ ơ ự ổ ạ ảtrong đi u ki n ĐTĐ, tăng huy t áp có th tăng cề ệ ế ể ường quá trình co c ơ

Đi u này có th r ng, h th ng ET quy t đ nh RLCD (Ritchie & Sullivan,ề ể ằ ệ ố ế ị2010)

1.7.1.2 M t tín hi u h th ng co c ấ ệ ệ ố ơ

Duy trì giãn m ch v t hang đã đạ ậ ược gi thuy t x y ra thông quaả ế ả

ho t đ ng t ng h p NO c a t bào n i m c, có th do đáp ng phá vạ ộ ổ ợ ủ ế ộ ạ ể ứ ỡstress Các d li u t đ ng v t ĐTĐ typ2 đã h tr cho vi c tìm th y suyữ ệ ừ ộ ậ ỗ ợ ệ ấ

gi m giãn m ch ngả ạ ở ười ĐTĐ typ 2 Kèm theo suy gi m đáp ng giãn c ,ả ứ ơtoàn b ho t đ ng t ng h p NO dộ ạ ộ ổ ợ ương v t đã th y s suy gi m chu tậ ấ ự ả ở ộ(Vernet và c ng s 1995) K t qu tộ ự ế ả ương t đự ược tìm th y trong nghiênấ

c u có đ i ch ng 30 trứ ố ứ ường h p b nh nhân ĐTĐ typ 2 có RLCD, v i sợ ệ ớ ự

bi u hi n suy gi m giãn m ch v t hang.ể ệ ả ạ ậ

B nh lý m ch máu có th là nguyên nhân thông thệ ạ ể ường nh t gâyấRLCD Và trong t t c nguyên nhân m ch máu, x v a m ch là hay g pấ ả ạ ơ ữ ạ ặ

nh t Tuy nhiên, b nh ĐTĐ cùng v i các y u t nguy c khác: hút thu c,ấ ệ ớ ế ố ơ ốtăng huy t áp, tăng lipd máu cũng liên quan tr c ti p đ n RLCD S gi mế ự ế ế ự ả

tưới máu đ ng m ch d n t i gi m oxy trong các t bào dộ ạ ẫ ớ ả ế ương v t.ậTrung gian t bào c t lõi xu t hi n là TGF-ß1, tăng trong tình tr ng thi uế ố ấ ệ ạ ếoxy và gây ra nh ng thay đ i dinh dữ ổ ưỡng trong t bào c tr n v t hangế ơ ơ ậ

và phá h ng b máy bít t c tĩnh m ch.ỏ ộ ắ ạ

M t khác, ĐTĐ có th làm t n thặ ể ổ ương t bào gây ra RLCD m t cáchế ộ

tr c ti p ĐTĐ phá h y l p n i m c làm suy gi m đáp ng m ch máuự ế ủ ớ ộ ạ ả ứ ạ

dương v t v i kích thích th n kinh S thay đ i trong c u trúc n i m cậ ớ ầ ự ổ ấ ộ ạgây ra b i ĐTĐ kèm theo v i thay đ i ch c năng làm suy gi m s giãn c ở ớ ổ ứ ả ự ơ

1.7.1.3 M t ch c năng bít tĩnh m ch ấ ứ ạ

Trong tình tr ng RLCD, m t ch c năng bít tĩnh m ch ho c rò tĩnhạ ấ ứ ạ ặ

m ch bao hàm s m t máu bên trong th hang b i thi u ch c năng c aạ ự ấ ể ở ế ứ ủ

h th ng thoát và gây ra m t kh năng đ t đ n áp l c c n thi t bênệ ố ấ ả ạ ế ự ầ ếtrong m ch máu v t hang đ t o đ c ng Nghiên c u v Doppler và đoạ ậ ể ạ ộ ứ ứ ề

áp l c máu trong dự ương v t có s d ng thu c cho th y t l cao ngậ ử ụ ố ấ ỉ ệ ườiĐTĐ typ 2 b rò tĩnh m ch (Colakoglu và cs 1999, Metro & Broderickị ạ1999) B ng ch ng trên đ ng v t cho th y s m t ch c năng bít tĩnhằ ứ ộ ậ ấ ự ấ ứ

m ch là quan tr ng trong ti n tri n RLCD ĐTĐ typ2 Có th nghi ngạ ọ ế ể ở ể ờ

r ng s thay đ i trong ti n trình bít tĩnh m ch có th gay ra b i s thayằ ự ổ ế ạ ể ở ự

đ i trong c u trúc c a dổ ấ ủ ương v t, t bào và/ho c thành ph n ch t n nậ ế ặ ầ ấ ềngo i bào S b c l c a VEGF có m i liên quan rõ ràng trong c u trúcạ ự ộ ộ ủ ố ấ

c a dủ ương v t, gây ra nh ng thay đ i t c đ ch t t bào theo chậ ữ ổ ố ộ ế ế ươngtrình S gi m VEGF th hi n m i tự ả ể ệ ố ương quan v i tăng m c protein ti nớ ứ ề

ch t t bào theo chế ế ương trình nh Bcl-2, vì v y, s suy gi m VEGF trongư ậ ự ả

mô dương v t ngậ ười ĐTĐ typ2 làm tăng ch t t bào theo chế ế ương trình

và m t nh ng t bào cấ ữ ế ương M t s nghiên c u khác trên đ ng v t ĐTĐộ ố ứ ộ ậtyp2, quan sát th y s thay đ i b c l mô liên k t và t l c tr n/môấ ự ổ ộ ộ ế ỉ ệ ơ ơliên k t trong mô v t hang Thêm vào đó, gi m elastin đế ậ ả ược tìm th yấtrong th hang, đ c bi t s gi m b c l m RNA, protein ti n ch t c aể ặ ệ ự ả ộ ộ ề ấ ủelastin và fibrillin-1 S thay đ i c u trúc l p v màng tr ng do ĐTĐự ổ ấ ớ ỏ ắtyp2, có th nh hể ả ưởng tính d bi n d ng c a v t hang, c n thi t cho sễ ế ạ ủ ậ ầ ế ựbít tĩnh m ch và duy trì áp l c trong v t hang.ạ ự ậ

1.7.1.4 B nh m ch máu l n và m ch máu nh ĐTĐ ệ ạ ớ ạ ỏ

Bi u hi n lâm sàng và sinh hóa h tr cho s góp ph n c a bi nể ệ ỗ ợ ự ầ ủ ế

ch ng m ch máu nh c a ĐTĐ trong b nh sinh RLCD Nhi u nghiên c uứ ạ ỏ ủ ệ ề ứ

ch ra r ng tăng đỉ ằ ường máu m n tính là y u t nguy c m nh mẽ c aạ ế ố ơ ạ ủRLCD Th i gian m c ĐTĐ và bi n ch ng m ch máu nh (m t, th n,ờ ắ ế ứ ạ ỏ ắ ậ

th n kinh) là y u t d báo cho s xu t hi n RLCD (Bhasin và cs 2007).ầ ế ố ự ự ấ ệ

M t ch c năng th n kinh t đ ng và th n kinh thân bi u hi n ấ ứ ầ ự ộ ầ ể ệ ở

ph n l n ngầ ớ ườ ệi b nh ĐTĐ có liên quan v i RLCD S bi u hi n đớ ự ể ệ ược chỉ

ra b i s t n t i c a c 2, kéo dài trong s bi u hi n th n kinh c a cở ự ồ ạ ủ ả ự ể ệ ầ ủ ơquan sinh d c, và b t thụ ấ ường hành ni u đ o và ph n x h u môn ni uệ ạ ả ạ ậ ệ

đ o ĐTĐ còn gây ra thoái hóa th n kinh nitrergic, thành ph n tham giaạ ầ ầgiãn c tr n th hang ph thu c NO.ơ ơ ể ụ ộ

M t vài b máy sinh hóa gây ra m t ch c năng n i m c và gi mộ ộ ấ ứ ộ ạ ả

t o thành NO cũng tham gia trong sinh lý b nh c a th n kinh ĐTĐ G cạ ệ ủ ầ ốO2- th y n ng đ cao trong mô th hang O2- ph n ng v i NO t oấ ồ ộ ể ả ứ ớ ạthành d ng peroxynitrit làm gi m ho t tính sinh h c c a NO Thên vàoạ ả ạ ọ ủ

đó, peroxynitrit là h p ch t có đ c tính cao v i t bào m ch máu và th nợ ấ ộ ớ ế ạ ầkinh Nó làm m t ch c năng ty th , phá h y DNA và ch t t bào ấ ứ ể ủ ế ế

B nh th n kinh ĐTĐ là bi n ch ng thệ ầ ế ứ ường g p c a ĐTĐ, th n kinhặ ủ ầ

b phá h y là k t qu c a tình tr ng tăng đị ủ ế ả ủ ạ ường máu S phá h y baoự ủ

g m c th n kinh t đ ng và th n kinh thân Th n kinh t đ ng c a phóồ ả ầ ự ộ ầ ầ ự ộ ủgiao c m chia ra: kích thích giãn n c a dả ở ủ ương v t, k t qu là cậ ế ả ương

dương; ph n còn l i ch u trách nhi m co c dầ ạ ị ệ ơ ương v t và duy trì tìnhậ

tr ng m m m c dù ho t đ ng c a b máy không bi t đạ ề ặ ạ ộ ủ ộ ế ược rõ hoàntoàn, nh ng bi t đư ế ược r ng x th n kinh thay đ i c u trúc dằ ơ ầ ổ ấ ướ ải nh

hưởng c a v t ch t có ngu n g c t chuy n hóa d th a glucose gâyủ ậ ấ ồ ố ừ ể ư ừ

m t myelin S m t myelin thúc đ y trì hoãn d n truy n th n kinh, c 2ấ ự ấ ẩ ẫ ề ầ ả

ti p nh n tín hi u v n đ ng và khác n a đi u cân nh c đây, s pháế ậ ệ ậ ộ ữ ề ắ ở ự

h y gây ra b i t n thủ ở ổ ương các m ch máu cung c p cho th n kinh Th nạ ấ ầ ầkinh là b máy quan tr ng khác ch u trách nhi m cho tình tr ng RLCDộ ọ ị ệ ạliên quan ĐTĐ (Costabile, 2003) ĐTĐ gây ra các bi n ch ng vi m ch, đ cế ứ ạ ặ

bi t th n kinh t đ ng và th n kinh ngo i biên (Agarwal vs cs, 2003).ệ ầ ự ộ ầ ạ

Đi u chú ý là nh ng ngề ữ ườ ệi b nh ĐTĐ có RLCD do th n kinh cso t n su tầ ầ ấ

tương t c a h th ng th n kinh thân và th n kinh t đ ng, đi u đó cóự ủ ệ ố ầ ầ ự ộ ề

th cho r ng b nh lý th n kinh bao g m RLCD liên quan ĐTĐ M tể ằ ệ ầ ồ ộnghiên c u g n đây cho th y m i liên k t gi a ĐTĐ và RLCD do th nứ ầ ấ ố ế ữ ầkinh, ch ra r ng s xu t hi n c a quá trình ch t t bào trong dây th nỉ ằ ự ấ ệ ủ ế ế ầkinh v t hang trong c 2 ti n trình b nh (Mc Vary vs cs, 2006) ậ ả ế ệ

1.7.1.6 S m t ch c năng t ng h p NO c a h th ng th n kinh non ự ấ ứ ổ ợ ủ ệ ố ầ adrenergic non cholinergic

B nh ĐTĐ là y u t nguy c chính ti n tri n RLCD Tình tr ngệ ế ố ơ ế ể ạtăng đường máu là nguyên nhân c a nhi u bi n ch ng m ch máu vàủ ề ế ứ ạthay đ i chuy n hóa liên quan đ n c ĐTĐ typ1 và typ2 RLCD liên quanổ ể ế ảĐTĐ bao g m s gi m s lồ ự ả ố ượng s i th n kinh ch a NO, suy gi m ho tợ ầ ứ ả ạ

đ ng t ng h p NO, giãn c qua trung gian n i m c và th n kinh đ ngộ ổ ợ ơ ộ ạ ầ ồ

th i ng ng s n xu t các ch t trung gian t NO nh GMPc và PKG-1 trongờ ư ả ấ ấ ừ ư

v t hang (Musiki & Burnet, 2006) ậ

Bên trong t bào, t ng h p NO ph i c nh tranh v i các enzyme khácế ổ ợ ả ạ ớ

v i s ho t đ ng c a arginase cho ch t n n L-arginine c ch ho t tínhớ ự ạ ộ ủ ấ ề Ứ ế ạ

c a arginase b i acid 2(S)-amin0-6-boronohexonic (ABH) làm tăng cao cóủ ở

ý nghĩa ch t trung gian th n kinh non-adrenergic non-cholinergic gây giãnấ ầ

c tr n v t hang dơ ơ ậ ương v t T đó cho th y c ch arginase duy trì n ngậ ừ ấ ứ ế ồ

đ L-arginineộ đ s d ng t ng h p NO (Coxet vs cs, 1999) H n th n a,ể ử ụ ổ ợ ơ ế ữnghiên c u khác ch ra r ng, v t hang c a ngứ ỉ ằ ậ ủ ười ĐTĐ b RLCD có m cị ứcao protein arginase II, bi u hi n gen và ho t tính emzym cao h n ngể ệ ạ ơ ườibình thường S suy gi m kh năng t ng h p NO trong mô c a ngự ả ả ổ ợ ủ ườiĐTĐ đã b đ o ngị ả ược b i s c ch có ch n l c ho t tính arginase b iở ự ứ ế ọ ọ ạ ớABH Tăng b c l argiase II trong mô v t hang c a ngộ ộ ậ ủ ười ĐTĐ có th gópể

ph n RLCD liên quan ĐTĐ M t gi i thích khác cho s gi m ho t đ ngầ ộ ả ự ả ạ ộ

t ng h p NO n i m c trong dổ ợ ộ ạ ương v t ngậ ười ĐTĐ có th do gi m thànhể ả

ph n L-arginine trong dầ ương v t cho chu t ĐTĐ u ng arginine làm tăngậ ộ ố

s giãn mô v t hang ph thu c n i m c do c i thi n sinh t ng h p NOự ậ ụ ộ ộ ạ ả ệ ổ ợ(Yildirim, 1999)

1.7.1.7 Stress oxy hóa

Stress oxy hóa x y ra khi có s m t cân b ng gi a ti n ch t oxyả ự ấ ằ ữ ề ấhóa và kh năng ch ng oxy hóa Ph n ng d ng oxy (ROS) đả ố ả ứ ạ ược t oạthành trong chuy n hóa bình thể ường là h qu c a s gi m đi 1 hóa trệ ả ủ ự ả ịnhân oxy O2- là quan trong nh t trong ROS Hydrogen peroxide (H2O2),ấhypochlorous acid (HOCL), peroxynitrit (OONO-) là nh ng g c t doữ ố ựquan tr ng trong b máy sinh lý b nh c a b nh m ch máu N i m cọ ộ ệ ủ ệ ạ ộ ạ

m ch máu là ngu n chính c a nh ng ch t này Superoxide dismutaseạ ồ ủ ữ ấ(SOD) là enzyme quan tr ng chuy n g c O2- t c th ngọ ể ố ừ ơ ể ười Có 3 típSOD isoemzym: bào tương, ty th và ngo i bào SOD ngo i bào có vai tròể ạ ạ

chính duy trì tr ng thái oxy hóa kh c a kho ng kẽ m ch máu và vì thạ ử ủ ả ạ ế

ch ng l i nh hố ạ ả ưởng sinh lý b nh c a O2- lên h m ch ệ ủ ệ ạ

M i tố ương tác gi a NO và ph n ng d ng oxy là m t trong nh ngữ ả ứ ạ ộ ữ

c ch quan tr ng dính líu đ n sinh lý b nh c a RLCD NO tơ ế ọ ế ệ ủ ương tác v iớO2- t o ra peroxynitrit, đạ ược ghi nh n là tác đ ng trung tâm trong xậ ộ ơ

v a m ch Peroxynitrit ph n ng v i ph n d tyrosyl c a protein, sẽ b tữ ạ ả ứ ớ ầ ư ủ ấ

ho t superoxide dismutase (DOC) làm gi m di chuy n O2- H n th , tăngạ ả ể ơ ế

t o thành peroxynitrit và gi m n ng đ NO có hi u l c Peroxynitrit gâyạ ả ồ ộ ệ ựgiãn c tr n nh ng hi u l c y u h n NO Đ ng th i peroxynitrit và O2-ơ ơ ư ệ ự ế ơ ồ ờlàm tăng t l ch t t bào n i m c Đi u này làm mòn l p n i m c vàỉ ệ ế ế ộ ạ ề ớ ộ ạ

gi m hi u l c NO M t khác, gi m n ng đ NO làm nghiêm tr ng thêmả ệ ự ặ ả ồ ộ ọtình tr ng k t dính ti u c u v i n i m c thông qua bi u l các phân tạ ế ể ầ ớ ộ ạ ể ộ ử

k t dính, gi i phóng m t lế ả ộ ượng l n O2- làm gi m hi u l c NO b ng cáchớ ả ệ ự ằ

t o ra peroxynitrit, đ i kháng v i tr ng thái cạ ố ớ ạ ương càng làm quá trình

k t dính ti u c u và b ch c u trung tính m nh h n Trong đi u ki n này,ế ể ẩ ạ ầ ạ ơ ề ệ

u th gi i phóng nh ng ch t nh thromboxane A2, serotonin gây ra

giãn m ch ạ

C ch khác liên quan RLCD do ĐTĐ là ho t hóa protein kinase C, làơ ế ạenzyme đi u ch nh m t vài bi n c t bào và tăng n ng đ enzyme nàyề ỉ ộ ế ố ế ồ ộliên quan đ n tăng s n xu t c a ROS và gi m NO ế ả ấ ủ ả

Các nghiên c u đã ch ng minh r ng stress oxy hóa có tác đ ngứ ứ ằ ộquan tr ng trong ti n tri n RLCD do ĐTĐ Tăng đọ ế ể ường máu là trung gianquan tr ng làm tăng quá trình ROS d n đ n suy giam ch c năng n i m cọ ẫ ế ứ ộ ạ

và suy gi m k t c u th hang c a ngả ế ấ ể ủ ười ĐTĐ

1.7.1.8 Nh ng s n ph m cu i c a quá trình glycat hóa ữ ả ẩ ố ủ

C ch RLCD ngơ ế ở ười ĐTĐ được đ xu t bao g m: phá h y t ngề ấ ồ ủ ổ

h p NO, gi m ho t tính PKG-1, tăng v trí g n receptor n i m c vàợ ả ạ ị ắ ộ ạendothelin B (ETB), s thay đ i siêu c u tr c n i m c, b nh lý th n kinh,ự ổ ấ ụ ộ ạ ệ ầtăng các g c t do oxy hóa và tăng n ng đ các s n ph m cu i glycat hóaố ự ồ ộ ả ẩ ố(advanced glycation endproducts - AGEs)

Tăng đường máu d n đ n tăng AGEs AGEs có th t o thành liênẫ ế ể ạ

k t đ ng hóa tr v i collagen m ch máu, làm dày m ch máu và gi m tínhế ồ ị ớ ạ ạ ả

co giãn, gi m ch c năng n i m c và x v a m ch AGEs tích lũy theo nămả ứ ộ ạ ơ ữ ạtháng cùng v i b nh ĐTĐ Chúng đớ ệ ượ ạc t o thành nhi u h n khi glucoseề ơmáu duy trì m c cao trong th i gian kéo dài AGEs đở ứ ờ ược th y nhi uấ ề

h n trong v t hang và màng tr ng dơ ậ ắ ương v t c a ngậ ủ ười ĐTĐ Đi u nàyề

có th nghĩ đ n AGEs góp ph n liên quan đ n RLCD do ĐTĐ, s n sinh raể ế ầ ế ảcác g c oxy hóa t do gây phá h y t bào b ng các quá trình oxy hóa vàố ự ủ ế ằ

v n chuy n NO, đ nh đi m là gi m GMPc và nh hậ ể ỉ ể ả ả ưởng s giãn n c aự ở ủ

c tr n v t hang AGEs có th nh hơ ơ ậ ể ả ưởng m c phân t trên các kênhở ứ ửkhác nhau và các receptor trong các t bào c tr n v t hang, đ c bi tế ơ ơ ậ ặ ệtrên kênh Kali, sẽ d dàng phóng thích calci vào n i bào và gây giãn c Sễ ộ ơ ựphá h y các kênh kali có th làm m t kh năng giãn n c a c tr n v tủ ể ấ ả ở ủ ơ ơ ậhang và kh i phát s m RLCD do ĐTĐ Đ ng th i AGEs có th liên quanở ớ ồ ờ ể

đ n RLCD do ĐTĐ vì tăng b c l các ch t trung gian phá h y m ch máuế ộ ộ ấ ủ ạ

nh VEGF, ET-1, có th gây phân bào và ho t đ ng co m ch M t vàiư ể ạ ộ ạ ộnghiên c u g n đây trên chu t cho th y s m t kh năng giãn n cứ ầ ộ ấ ự ấ ả ở ơ

tr n v t hang và RLCD chu t ĐTĐ có s hi n di n c a AGEs Đ ng th iơ ậ ở ộ ự ệ ệ ủ ồ ờcũng quan sát th y, trong đi u ki n ĐTĐ, s k t h p AGEs và receptorấ ề ệ ự ế ợ

c a chúng có th làm tăng ho t tính ET-1 trong mô v t hang và vì thủ ể ạ ậ ếgây ra ti n tri n RLCD S dính líu c a AGEs v i RLCD do ĐTĐ đã đế ể ự ủ ớ ược

ch ra khi s d ng aminoguanidine, m t ch t c ch t o AGEs và ALT-ỉ ử ụ ộ ấ ứ ế ạ

711 m t h p ch t phá v c u trúc AGEs và quan sát th y s c i thi nộ ợ ấ ỡ ấ ấ ự ả ệ

kh năng giãn n c tr n v t hang ph thu c n i m c và ả ở ơ ơ ậ ụ ộ ộ ạ tình tr ngạ

cươ ng

1.7.1.9 Tăng co bóp c a v t hang ủ ậ

Tăng đường huy t cùng v i các y u t khác làm thay đ i ế ớ ế ố ổ xung

th n kinh gây giãn m ch, gây ra tăng đ ng c tr n và thay đ i ti n trìnhầ ạ ộ ơ ơ ổ ếbít tĩnh m ch Tăng co bóp v t hang có th x y ra nh là k t qu c aạ ậ ể ả ư ế ả ủtăng ho t tính th n kinh giao c m và/ ho c tăng tín hi u t i c tr n Vaiạ ầ ả ặ ệ ớ ơ ơtrò c a tăng đ ng t bào c tr n trong tình tr ng RLCD liên quan ủ ộ ế ơ ơ ạ ĐTĐkhó nhận th y qua các nghiên c u lâm sàng ấ ứ

Tình tr ng tăng insulin máu và kháng insulin có liên quan v i ho tạ ớ ạ

đ ng quá m c c a h th n kinh giao c m, tăng trộ ứ ủ ệ ầ ả ương l c c tr n và giự ơ ơ ữ

d n đ n tăng huy t áp kéo theo m t ch c năng n i m c và m t s giãnẫ ế ế ấ ứ ộ ạ ấ ự

m ch Vì nh ng lí do trên, ki m soát chuy n hóa c a ngạ ữ ể ể ủ ườ ĐTĐ sẽ tránhi

đượ ực s xu t hi n RLCD.ấ ệ

Gi m cân là m c tiêu đ u tiên c a li u pháp M t vài nghiên c uả ụ ầ ủ ệ ộ ứcho th y, l i s ng tích c c ho c ph u thu t c t d dày giúp gi m cân đãấ ố ố ự ặ ẫ ậ ắ ạ ả

c i thi n ch c năng cả ệ ứ ương t l v i s thay đ i tr ng lỉ ệ ớ ự ổ ọ ượng c th Cơ ể ơ

ch có th bao g m: c i thi n ch c năng n i m c và ho t tính sinh h cế ể ồ ả ệ ứ ộ ạ ạ ọ

c a NO, gi m viêm, tăng n ng đ testosteron, c i thi n tâm lý Thêm vàoủ ả ồ ộ ả ệ

đó, gi m cân là viên g ch n n móng cho đi u tr tăng đả ạ ề ề ị ường huy t, tăngếtriglycerid, tăng huy t áp đ ng m ch và gi m alphalipoprotein Khuy nế ộ ạ ả ếkhích ngườ ệi b nh b thu c lá, gi m u ng rỏ ố ả ố ượu và ng ng s d ng thu cư ử ụ ốkích thích

Các tác gi khác d báo r ng đi u tr tăng đả ự ằ ề ị ường huy t và các nguyế

c tim m ch là m t ph n c a đi u tr RLCD EDIC (epidemiology ofơ ạ ộ ầ ủ ề ịdiabetes intervention and complication study) là ph n m r ng c aầ ở ộ ủnghiên c u DDCT cho th y, đi u ch nh tăng đứ ấ ề ỉ ường huy t làm gi m cácế ả

bi n ch ng vi m ch ế ứ ạ

1.7.2.1 nh h Ả ưở ng c a h th ng androgen ủ ệ ố

Testosteron có tác d ng ụ duy trì s ham mu n tình d c và không cóự ố ụtác d ng tr c ti p vào s cụ ự ế ự ương dương v t Andorgen có ho t tính vàoậ ạvùng dưới đ i đi u hòa đáp ng cồ ề ứ ương Ở đàn ông l n tu i bi u hi nớ ổ ể ệsuy gi mả n ng đ testosterone huy t tồ ộ ế ương gi m nên ham mu n tìnhả ố

d c cũng gi m d n.ụ ả ầ Nghiên c u cho th y 6 - 12% đàn ông l a tu i 40 -ứ ấ ứ ổ

69 b suy sinh d c Suy sinh d c nam còn đị ụ ụ ược g i là h i ch ng gi mọ ộ ứ ảtestosteron gây ra b i suy gi m kh năng t ng h p testosteron c a tinhở ả ả ổ ợ ủhoàn, đ c bi t ph bi n ngặ ệ ổ ế ở ười nam ĐTĐ typ2, chi m t l 1/3 C chế ỉ ệ ơ ếsinh b nh h c c a tình tr ng suy gi m n ng đ testosteron máu chệ ọ ủ ạ ả ồ ộ ưa

được bi t rõ, tuy nhiên nghiên c u cho th y ngế ứ ấ ười béo phì có ĐTĐ typ2

gi m n ng đ testosteron do testosteron tăng chuy n sang estradiol t iả ồ ộ ể ạ

mô m Tăng n ng đ estradiol c ch vùng dỡ ồ ộ ứ ế ưới đ i ti t GnRH làmồ ế

gi m FSH, LH t i tuy n yên, t bào Leydic gi m s n xu t testosteron vàả ạ ế ế ả ả ấ

gi m t o tinh trùng gây suy sinh d c Đi u này có th gi i thích m i liênả ạ ụ ề ể ả ốquan gi a BMI và n ng đ testosteron máu Suy sinh d c nam có liênữ ồ ộ ụquan v i s gia tăng mô m Nam gi i n u BMI l n h n 160% tr ngớ ự ỡ ớ ế ớ ơ ọ

lượng c th bình thơ ể ường thì n ng đ testosteron và SHBG gi m trongồ ộ ảkhi đó n ng đ estrogen chuy n t androgen thồ ộ ể ừ ượng th n t i mô m l iậ ạ ỡ ạtăng lên N ng đ testosteron t do và SHBG có m i liên quan ngh ch v iồ ộ ự ố ị ớchu vi b ng V i tình tr ng tăng mô m sẽ tăng s n xu t leptin, k t h pụ ớ ạ ỡ ả ấ ế ợ

v i kháng insulin làm tăng n ng đ insulin máu Do đó, leptin cùng v iớ ồ ộ ớinsulin tác đ ng trên t bào Leydic và c ch t ng h p testosteron.ộ ế ứ ế ổ ợ

S thi u h t androgen góp ph n vào c ch b nh sinh c a h iự ế ụ ầ ơ ế ệ ủ ộ

ch ng chuy n hóa nh béo phì, ứ ể ư ĐTĐ typ2, tăng huy t áp, tăng lipid máuế

nh h ng n i m c và gây ra các b nh lý m ch máu bao g m: RLCD, vô

sinh Cùng v i đó, m t vài nghiên c u cho th y n ng đ th p testosteronớ ộ ứ ấ ồ ộ ấ

d báo ti n tri n đ n ự ế ể ế ĐTĐ typ2 nam gi i B ng ch ng là đi u trở ớ ằ ứ ề ịtestosteron cho đ ng v t m c ộ ậ ắ ĐTĐ c i thi n đả ệ ược ch c năng cứ ương quacon đường NO/GMPc/PDE5

1.7.2.2 Các nguyên nhân khác gây RLCD ng ở ườ ệ i b nh ĐTĐ

- Virus và vi khu nẩ

H u h t b ng ch ng cho th y nhi m khu n CMV và chlamydia làmầ ế ằ ứ ấ ễ ẩnhi m khu n tr c ti p tễ ẩ ự ế ế bào thành m ch máu, bao g m t bào n i m cạ ồ ế ộ ạ

và t bào c tr n ho t hóa tình tr ng ti n đông máu và đáp ng viêm t iế ơ ơ ạ ạ ề ứ ạ

ch làm tăng marker viêm nh CRP và tăng fibrinogen có liên quan đ nỗ ư ếRLCD

hay stress là nh ng y u t nh hữ ế ố ả ưởng tr c ti p RLCD thông qua cự ế ường

Mô t chi ti t v đ c ng, th i gian kéo dài v i các kích thích tìnhả ế ề ộ ứ ờ ớ

d c, ụ tình tr ng cạ ương c ng bu i sáng, ham mu n tình d c, h ng thú tìnhứ ổ ố ụ ứ

d c, xu t tinh và c c khoái ụ ấ ự

B ng câu h i (international index for erectile funtion - IIEF) ho cả ỏ ặsexual health inventory for men (SHIM) giúp đánh giá s khác bi t ch cự ệ ứnăng tình d cụ

Phân tích tâm lý giúp đánh giá thang đi m đánh giá đ c ng dể ộ ứ ương

v t Trậ ường h p có bi u hi n tr m c m, s d ng thang đi m 2 câu h iợ ể ệ ầ ả ử ụ ể ỏdành cho tr m c m đầ ả ược khuy n cáo trong th c hành lâm sàng hàngế ựngày: “trong tháng v a qua b n có th y chán n n, tuy t v ng không?ừ ạ ấ ả ệ ọTrong tháng v a qua b n có c m th y ít h ng thú ho c hài lòng v i côngừ ạ ả ấ ứ ặ ớ

vi c không?”ệ

Người b nh c n đệ ầ ược sàng l c nh ng tri u ch ng c a suy sinhọ ữ ệ ứ ủ

d c (suy gi m testosteron) nh : gi m sinh l c, gi m tình d c, m t m i,ụ ả ư ả ự ả ụ ệ ỏ

suy gi m nh n th c Có th s d ng b ng câu h i international prostateả ậ ứ ể ử ụ ả ỏsymptom score.

1.8.3 Khám c th ơ ể

Khám c quan ni u sinh d c, n i ti t, tim m ch và h th n kinh.ơ ệ ụ ộ ế ạ ệ ầPhát hi n các t n thệ ổ ương ung th , ti n ung th , phì đ i ti n li tư ề ư ạ ề ệtuy n ho c các d u hi u b t thế ặ ấ ệ ấ ường nghi ng suy sinh d c (tinh hoànờ ụ

Các xét nghi m c n làm thêm: PSA, prolactin, LHệ ầ

1.8.5 Các test ch n đoán đ c hi u ẩ ặ ệ

- Cương c ng dứ ương v t lúc n a đêm và test đ c ngậ ử ộ ứ : s cự ương

c ng c a dứ ủ ương v t x y ra trong gi c ng sâu v đêm, đậ ả ấ ủ ề ược đánh giá

b ng máy đo l c căng và chu vi dằ ự ương v t lúc cậ ương l n nh t, máy đ ngớ ấ ồ

th i ghi l i biên đ chuy n đ ng giãn n c a dờ ạ ộ ể ộ ở ủ ương v t trong su t quáậ ốtrình cương C n đầ ượ ược l ng giá trong ít nh t 2 đêm.ấ

S cự ương c ng đứ ược đánh giá ít nh t 60% đ c ng ghi l i đ uấ ộ ứ ạ ở ầ

dương v t kéo dài 10 phútậ

- Test tiêm v t hangậ : tiêm papaverine ho c PGE1ặ

Mang l i ít giá tr v tình tr ng m ch máu Test dạ ị ề ạ ạ ương tính là đáp

ng c ng c ng d ng v t xu t hi n trong vòng 10 phút sau tiêm vào

v t hang và kéo dài ít nh t 30 phútậ ấ

- Siêu âm m ch máu dạ ương v tậ

Đ nh c a dòng tâm thu > 30 cm/s, và t c đ l u thông k t thúc tâmỉ ủ ố ộ ư ế

trương <3 cm/s, ch s tr kháng > 0,8 đỉ ố ở ược coi là bình thường

- Ch p m ch c n quang và đo áp l c m ch máu trong th hangụ ạ ả ự ạ ểNên được ch đ nh cho nh ng trỉ ị ữ ường h p đang cân nh c ph uợ ắ ẫthu t c i t o l i m ch máuậ ả ạ ạ ạ