Nghiên cứu tỷ lệ dị ứng thức ăn trên trẻ em bị hen phế quản và tìm hiểu mối liên quan giữa dị ứng thứa ăn và mức độ nặng của hen phế quản

Trong số các bệnh dị ứng thì hen phế quản vàdị ứng thức ăn là bệnh có tỷ lệ mắc khá cao trong cộng đồng, gây hậu quảngày càng nghiêm trọng ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và chất lượngc

là chuyển thành hen phế quản Trong số các bệnh dị ứng thì hen phế quản và

dị ứng thức ăn là bệnh có tỷ lệ mắc khá cao trong cộng đồng, gây hậu quảngày càng nghiêm trọng ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và chất lượngcuộc sống của người bệnh và kinh tế xã hội Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ em bịhen phế quản chiếm đến 24%, đặc biệt 12% trong số đó dị ứng với nhiều loạithực phẩm

Những trẻ em bị hen phế quản kèm dị ứng thức ăn có nhiều nguy cơ làmbệnh hen nặng hơn, phản ứng dị ứng thức ăn nặng có thể đe dọa tính mạng docơn hen kịch phát hoặc sốc phản vệ

Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy dị ứng thức ăn có vai tròkhông nhỏ trong việc khởi phát cơn hen cấp hoặc làm cơn hen nặng lên, việc kiểmsoát hen khó khăn hơn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Ở Việt Nam mặc dù trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu

về hen phế quản ở trẻ em như các yếu tố dịch tễ, môi trường trong ngoài nhà,vai trò của các tác nhân của virut, vi khuẩn không đặc hiệu, gắng sức trongkhởi phát cơn hen cấp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng với một sốthuốc kiểm soát hen Tuy nhiên còn rất ít nghiên cứu sâu về mối liên quangiữa dị ứng thức ăn và hen phế quản ở trẻ em, vấn đề chẩn đoán dị ứng thức

ăn, việc quản lý những bệnh nhân hen có dị ứng thức ăn còn gặp nhiều khókhăn cho bác sĩ đa khoa và bác sĩ nhi khoa tại các tuyến cơ sở.

Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra gần đây trong thực tế lâm sàng là liệu cónhiều trẻ em hen phế quản kèm dị ứng thức ăn? và dị ứng thức ăn có lànguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp và ảnh hưởng đến mức độ nặng?mức độ kiểm soát hen của trẻ bị hen không?

Để trả lời những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tỷ lệ dị

ứng thức ăn trên trẻ em bị hen phế quản và tìm hiểu mối liên quan giữa dị ứng thứa ăn và mức độ nặng của hen phế quản” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ dị ứng thức ăn trên bệnh nhi mắc hen phế quản tại bệnh viện nhi Trung ương

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ nặng của

bệnh hen phế quản trẻ em.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa về hen phế quản:

Hen phế quản đã được mô tả từ rất lâu trong y văn cổ đại, người TrungQuốc đã nói về hen từ 3000 trước công nguyên, Hypocrat đã đề cập đến thuậtngữ asthma (thở vội vã)

Đến thế kỷ thứ ΙΙ, HPQ được các nhà khoa học đã phân biệt khó thở dothay đổi thời tiết và do gắng sức

Năm 1615, Van Heimont đã phát hiện và nghiên cứu về hiện tượng khóthở do phấn hoa

Năm 1698, Jonh Floyer đã xuất bản cuốn sách đầu tiên về hen và chiaHPQ thành hen liên tục và có chu kỳ, hen do cảm xúc và do vận động, nhưngchưa phân biệt được hen với viêm phế quản mạn tính

Năm 1803 F.D Reiseissen nói đến bản chất co thắt của các sợi cơ trơnphế quản

Năm 1819, Launec dùng ống nghe nghe được các âm thânh đặc trưngcủa hen, sau khi kính hiển vi ra đời giúp phát hiện BC ái toan và các vòngxoắn Curchmann trong đờm

Năm 1920, C Ricket đã tạo ra shock phản vệ trong phòng thí nghiệm,nghiên cứu sâu hơn về hen và các bệnh dị ứng

Đến năm 1932 Đại hội toàn cầu tại Besanoxon về hen lần thứ nhất mở

ra một thời kỳ mới cho việc nghiên cứu về hen phế quản

Từ 1972 đến nay, nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu vai trò củalymphokin, leucotrien, cytokin và các thuốc điều trị hen và các định nghĩa vềhen, cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, diễn biến, điều trị,thuốc điều trị và dự phòng… được đưa ra

Theo GINA 2008 và theo Quyết định hướng dẫn chẩn đoán hen phếquản ở trẻ em của Bộ Y tế ban hành tháng 12/ 2009 đã đưa ra định nghĩa về

HPQ như sau “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham

gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc” ,

Theo GINA 2014: “Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là

viêm đường thở mãn tính Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử

có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động”

Định nghĩa này cho thấy hen phế quản là bệnh:

• Đặc trưng bởi các triệu chứng đường hô hấp tái đi tái lại - đặc biệt làkhò khè, khó thở, nặng ngực, và ho

• Đa hình thái- triệu chứng và cường độ rất khác nhau đối với từngbệnh nhân

• Biến thiên - triệu chứng tăng lên hoặc giảm dần theo thời gian vớitừng bệnh nhân Chức năng hô hấp cũng biến đổi theo thời gian

Đặc điểm của hen là các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và/hoặc ho thay đổi và giới hạn luồng khí thở ra dao động Các triệu chứng vàgiới hạn luồng khí thở dao động một cách điển hình theo thời gian về cường

độ Các thay đổi này thường bị khởi phát bởi các yếu tố vận động, phơi nhiễm

dị nguyên hoặc các chất kích thích, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm virus hô hấp

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản:

1.1.2.1.Tỷ lệ mắc:

Tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng ở nhiều quốc gia trêntoàn thế giới Theo ước tính của WHO năm 1995, toàn thế giới có khoảng 100triệu người bị HPQ, Theo GINA, đến nay con số này dã lên tới 300 triệungười và dự kiến đến năm 2025 sẽ là 400 tiệu người trong đó tỷ lệ HPQ ởngười lớn là 5%, ở trẻ em là 10% chiếm 1-18% dân số tùy theo từng quốcgia , , Cứ 10 năm độ lưu hành hen lại tăng 20-50%

Theo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Children)

tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em thay đổi tuỳ theo từng nước, dao động từ 3-20%

Hình 1.1 Tỷ lệ hen trên thế giới

Hình 1.2 Tỷ lệ lưu hành và tử vong của hen Source: Masoli M et al Allergy 2004

Tại Việt Nam theo một số nghiên cứu gần đây về tỷ lệ mắc hen củacác lứa tuổi cho thấy, ước tính Việt Nam có khoảng 4 triệu người bị hen,trong đó 6-8% người lớn và trên 10% trẻ em Tỷ lệ HPQ ở trẻ em vàokhoảng 7-11%

Một nghiên cứu tại Hà nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ rarằng: tỷ lệ trẻ đã từng khò khè 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua14,9%, từng bị HPQ 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ 13,9% Năm

2010 tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1%trong khi tỉ lệ trẻ được bác sĩ chẩn đoán hen chỉ là 2,6%

Theo nghiên cứu mới nhất được công bố của Trần Thúy Hạnh vàNguyễn Văn Đoàn thì tỷ lệ lưu hành chung HPQ ở Việt Nam là 3,9%, trong

đó hen trẻ em là 3,2%

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh hen

Yếu tố nguy cơ gây bệnh HPQ gồm: ,,,,,,,

1.1.3.1 Yếu tố gia đình

Hen là bệnh có tính gia đình Trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột) bịhen phế quản hoặc các bệnh dị ứng, viêm da cơ địa thì trẻ có nguy cơ mắc hen rấtcao Nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 30%, nếu cả bố mẹ bịbệnh, nguy cơ này tăng lên tới 70%, nếu bố và mẹ không mắc hen thì nguy cơchỉ là 15%

1.1.3.2 Yếu tố cơ địa quá mẫn (Atopy)

Atopy được xác định khi có một lượng bất thường IgE trong đáp ứng vớicác dị nguyên đường hô hấp Atopy được chứng minh bởi sự tăng IgE toàn phần

và IgE đặc hiệu trong huyết thanh, hoặc được xác định qua test lẩy da (+) với các

dị nguyên dạng hít

Atopy là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong hen phế quản Những trẻ có cơđịa dị ứng có nguy cơ mắc hen gấp 10- 20 lần so với trẻ không có cơ địa dị ứng.Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 50% các trường hợp hen là cơ địa Atopy và có sựliên quan nồng độ IgE và hen Atopy được nhấn mạnh như một nguyên nhânthuận lợi gây bệnh hen

1.1.3.3 Giới

Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Năm 2000,Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney –Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái.Sau tuổi dậy thì, số trẻ gái mắc HPQ ≥ trẻ trai Hen ở trẻ nam và nữ cũng khácnhau Khi 13-14 tuổi, tỷ lệ mắc hen nam > nữ ,, Các nghiên cứu hen ở trẻ ở tuổidậy thì cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nữ cao hơn nam và bệnh giảm đi ở nam giới ,.Trước tuổi 12, biểu hiện hen nặng, cải thiện chậm và cũng tỷ lệ nhập viện ở namnhiều hơn trẻ nữ Như vậy hen ở trẻ nam nặng hơn trẻ nữ trước tuổi dậy thì vàhình ảnh dịch tễ này lại đảo ngược sau tuổi dậy thì , Người ta cũng nhận thấy điềutương tự này khi nghiên cứu về cơ địa dị ứng

1.1.3.4 Chủng tộc

Một số chủng tộc dễ mắc HPQ hơn chủng tộc khác Thổ dân ở NewZealand tỷ lệ trẻ mắc HPQ cao hơn trẻ có nguồn gốc từ Thái bình dương Ở LosAngeles, tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ dưới 17 tuổi ở trẻ da đen 15,8%, da trắng 7,8%,châu Á và Mỹ latinh là 3,9%

1.1.4 Yếu tố nguy cơ khởi phát cơn hen cấp

1.1.4.1 Viêm nhiễm đường hô hấp do virus

Hen và nhiễm virus đường hô hấp có liên quan chặt chẽ với nhau Người

ta cho rằng nhiễm virus đường hô hấp là yếu tố chủ yếu và chỉ ra rằng virus hợpbào hô hấp và virus á cúm là nguyên nhân chủ yếu gây khò khè ở trẻ nhỏ, cònRhinovirus và virus cúm hay gây khò khè ở trẻ lớn

1.1.4.2 Dị nguyên

Các dị nguyên vào cơ thể qua các con đường hô hấp, ăn uống, tiêm truyền:

 Dị nguyên phấn hoa: Gây hen và VMDU theo mùa

 Dị nguyên nấm: Nấm hay gặp liên quan đến hen là Aspergillusfumigatus, các bào tử nấm được tìm thấy trong không khí và cao nhấtvào cuối thu và mùa đông.

 Bét bụi nhà: như Dermatophagoides pteronyssinus hoặcDermatophagoides farinae là nguyên nhân quan trọng nhất gây hen

 Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà cóthể gây hen như mèo, chó là vật nuôi hay gặp nhất gây dị ứng, ngoài ra

1.1.4.4 Ô nhiễm môi trường.

Với sự phát triển của quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa, môitrường ngày càng bị ô nhiễm bởi các loại khí thải trong sinh hoạt và sản xuấtnhư SO2, CO2, CO, NO, NO2…, làm tăng tính co thắt phế quản, tăng tínhphản ứng phế quản tạm thời và tăng sự đáp ứng với các dị nguyên gây dị ứng,gây ra cơn hen cấp

1.1.4.5 Hoạt động gắng sức

Hoạt động gắng sức có thể khởi phát cơn hen cấp và gây khó thở ở 40-90%bệnh nhân hen phế quản Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọngtrong cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức

1.1.4.6 Thay đổi cảm xúc.

Trẻ hen rất nhạy cảm với những thay đổi cảm xúc và strees Các yếu tố tâm

lý có thể làm hen nặng hoặc nhẹ đi

Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thể lên cơnhen cấp khi cười to Cơ chế thay đổi xúc cảm gây cơn hen cấp chưa được xácđịnh rõ

1.1.4.7 Thay đổi thời tiết.

Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, từ nóng sang lạnh hoặc ngượclại làm tăng tỷ lệ nhập vì hen Hen phế quản thường xuất hiện và nặng lên khi vềmùa lạnh

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh HPQ

1.1.5.1 Viêm mạn tính đường thở

Viêm có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của hen phế quản Trongviêm mạn tính có vai trò của các tế bào viêm và các chất trung gian hóa làm: viêmđường thở và hạn chế thông khí, biểu hiện lâm sàng là trẻ có các đợt ho, khò khè,

và khó thở

Hình 1.3 Cơ chế viêm

* Các tế bào viêm

- Dưỡng bào: Khi kháng nguyên kết hợp với kháng thể, phức hợp này gắnlên bề mặt dưỡng bào gây phá vỡ dưỡng bào, giải phóng chất trung gian(histamine, cysteinyl-leukotrienes, prostaglandin D2) gây co thắt phế quản

- Bạch cầu ái toan: Chứa các enzyme viêm, leukotrienes, và một loạt cáccytokine tiền viêm Tăng bạch cầu ái toan có tương quan tuyến tính với mức độnặng của hen phế quản

* BC ái toan

Hình 1.4 Chất tiết ra từ bạch cầu ái toan (Kay, 2005)

- Bạch cầu trung tính: Vai trò của bạch cầu trung tính trong đợt HPQ cấpcòn chưa rõ ràng; tuy nhiên hen có tăng bạch cầu trung tính thường đáp ứngkém với điều trị bằng corticosteroid

- Tế bào đuôi gai:có tác dụng kích thích chuyển các tế bào T non chưa biệthóa thành các tế bào Th2

- Tế bào lympho: tham gia vào đáp ứng viêm theo cơ chế dị ứng miễndịch, ngoài ra còn tham gia vào quá trình tái cấu trúc lại đường hô hấp

- Đại thực bào: Đại thực bào có số lượng nhiều nhất tại đường hô hấp vàđược kích hoạt thông qua các thụ thể IgE để giải phóng chất trung gian gây viêm

và cytokine làm khuếch đại phản ứng viêm

- Các tế bào thường trú của đường hô hấp: tham gia vào quá trình viêm tạiđường thở (thông qua việc sản xuất các chất trung gian tiền viêm),

- Tế bào biểu mô đường hô hấp: Tạo ra các chất trung gian gây viêm, táitạo và kích hoạt các tế bào viêm Khi bị nhiễm virus nó có thể kích thích sản xuấtchất trung gian gây viêm và làm tổn thương biểu mô của chính nó, rồi tái tạo lạiđường thở do đó thúc đẩy quá trình tắc nghẽn trong hen

* Chất trung gian viêm

- Chemokine thu hút các tế bào viêm đưa tới tế bào biểu mô đường hô hấp.Eotaxin hóa ứng độngcác bạch cầu ái toan Các chemokine (MDCs) thu hút các

tế bào Th2

- Cytokine điều khiển và hiệu chỉnh các phản ứng viêm trong hen phế quản

và có khả năng xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh

Cytokine có nguồn gốc từ Th2 bao gồm IL-5, cần thiết cho sự biệt hóa và

sự tồn tại của bạch cầu ái toan, IL-4 đóng vai trò quan trọng việc biệt hóa các tếbào Th2 và IL-13 rất cần thiết cho sự hình thành IgE Các Cytokine như IL-1β vàTNF-α khuếch đại phản ứng viêm và hóa ứng động sự xâm nhập bạch cầu hạt,đại thực bào và làm cho bạch cầu ái toan tồn tại lâu hơn trong đường hô hấp

Cysteinyl-leukotrienes là chất gây co thắt phế quản mạnh do dưỡng bàogiải phóng ra , leukotriene B4 tham gia vào quá trình viêm do hấp dẫn các bạchcầu đa nhân trung tính

- Nitric oxide (NO) được tổng hợp trong tế bào biểu mô đường hô hấp; nó

là một chất giãn mạch mạnh Nồng độ NO khí thở ra (FeNO) có giá trị theo dõiđáp ứng điều trị ở bệnh nhân hen phế quản

- Immunoglobulin E (IgE) là kháng thể đóng vai tò quan trọng cho sựhoạt hóa của phản ứng dị ứng và bệnh sinh của bệnh dị ứng cũng như sự pháttriển và tồn tại của quá trình viêm IgE gắn vào bề mặt của tế bào(tế bào Mast,

BC ái kiềm, TB đuôi gai, TB lympho) thông qua một thụ thể có ái lực cao đặchiệu, khi được kích hoạt nó giải phóng một loạt các chất trung gian gây cothắt phế quản cấp tính và các cytokine tiền viêm gây ra tình trạng viêmđường hô hấp

1.1.5.2 Co thắt phế quản.

Trong các đợt cấp của bệnh hen phế quản, cơ trơn phế quản co thắt làm thuhẹp đường thở do các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase,leukotrienes và prostaglandin được giải phóng trong quá trình viêm Ngoài ra,một số yếu tố khác (hoạt động gắng sức, nhiễm không khí lạnh, strees và một sốloại thuốc) có thể gây ra tắc nghẽn đường hô hấp cấp

1.1.5.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản ,,,.

Tăng tính phản ứng phế quản gây ra bởi một loạt các tác nhân kích thích

và còn được xác định bởi phản ứng co thắt với test methacholine Cơ chế bệnhsinh làm tăng phản ứng phế quản bao gồm viêm, rối loạn chức năng điều hòathần kinh, thay đổi cấu trúc đường thở; trong đó viêm được coi là yếu tố chính

1.1.5.4 Phù nề đường hô hấp

Hen là bệnh có đặc điểm viêm mạn tính và kéo dài Quá trình viêm gâyphù nề đường thở, tăng tiết nhầy và hình thành nút nhầy bị cô đặc, cũng như thayđổi cấu trúc đường thở bao gồm phì đại và tăng sản của cơ trơn đường thở.Những thay đổi này tiến triển nặng dần, và hậu quả là bệnh nhân không đáp ứngvới điều trị bằng các liệu pháp thông thường còn được gọi là hen kháng trị

Hình 1.5.Tổn thương niêm mạc đường hô hấp trong HPQ

1.1.5.5 Tái cấu trúc đường hô hấp,

Tái cấu trúc đường thở làm thay đổi vĩnh viễn đường thở bao gồm dàyhóa dưới màng đáy, xơ hóa dưới biểu mô, phì đại cơ và tăng sản cơ trơnđường thở, tăng sinh và giãn mạch máu, tuyến nhầy tăng sản và tăng tiết, hậuquả làm tăng luồng không khí tắc nghẽn và tăng phản ứng đường hô hấp vàbệnh nhân kém đáp ứng với điều trị Người ta cho rằng cả hai quá trình sửachữa và tái cấu trúc dẫn đến tình trạng dai dẳng của bệnh và đáp ứng điều trịhạn chế

1.1.6 Các kiểu hình hen:

1.1.6.1 Hen dị ứng:

Là kiểu hình dễ nhận biết nhất, khởi phát từ lúc trẻ và kèm theo bệnh sử

và tiền sử gia đình có bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng hoặc dị ứngthức ăn hay thuốc, xét nghiệm đờm thường có bạch cầu ái toan Hen dạngnày thường đáp ứng tốt với ISC

1.1.6.2 Hen không dị ứng:

Thường gặp ở người lớn, xét nghiệm đờm có thể có tế bào bạch cầu đanhân trung tính, ái toan hoặc chỉ có ít tế bào viêm Những bệnh nhân nàythường đáp ứng với corticosteroid kém hơn

1.1.6.3 Hen khởi phát muộn:

Hay gặp ở người lớn, nhất là phụ nữ, hen xuất hiện lấn đầu khi trưởngthành Những bệnh nhân này không có tiền sử dị ứng, không đáp ứng vớicorticosteroid hoặc phải dùng ISC cao hơn

1.1.6.4 Hen có giới hạn luồng khí cố định:

Một số bệnh nhân hen mạn tính phát triển thành giới hạn luồng khí cốđịnh, do thành đường thở bị cấu trúc lại

1.1.6.5 Hen béo phì:

Có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở, xét nghiệmđờm có bạch cầu ái toan

1.1.7 Chẩn đoán hen phế quản

1.1.7.1 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ >5 tuổi:

Chẩn đoán khi có nhiều hơn một triệu chứng hô hấp

Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ

Triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc

Thường kịch phát bởi vận động, cười, dị nguyên, lạnh

Triệu chứng trở nặng khi nhiễm vi rút

Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắchen

Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc dự phòng hen

* Cận lâm sàng:

- Đo chức năng hô hấp giúp đánh giá mức độ nặng, khả năng hồi phục và

sự dao động của tắc nghẽn đường thở giúp chẩn đoán xác định

FEV1 thấp, FEV1/FVC giảm (bình thường trẻ em > 0,90)

- Test phục hồi phế quản dương tính: FEV1 tăng ít nhất 12% dự đoán

- Đo PEF nhiều lần là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõihen: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày > 13%

- Test vận động dương tính: giảm FEV1 > 12% dự đoán, hoặc PEF > 15%

- Test kích thích phế quản dương tính

- Chức năng phổi dao động giữa các lần khám: FEV1 > 12% hoặc >15% -Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít

-Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%; định lượngIgE toàn phần tăng hơn so với lứa tuổi

1.1.7.2 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ ≤ 5 tuổi:

Dựa vào lâm sàng là chủ yếu:

* Lâm sàng: (Các triệu chứng gợi ý đến hen)

- Ho dai dẳng, tái diễn, có thể nặng về đêm, đi cùng với khò khè vàkhó thở

- Khò khè tái diễn cả lúc ngủ hoặc khi vận động, cười, khóc hoặc phơinhiễm khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí.

- Khó thở xảy ra khi vận động, cười hoặc khóc

- Test cơ địa dị ứng : lẩy da dương tính với dị nguyên

- Định lượng IgE tăng

- XQ tim phổi: giúp loại trừ các bất thường cấu trúc, nhiễm trùng mãn tính

- Khí Oxit nitric thở ra tăng

1.1.8 Chẩn đoán hen theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen cấp.

1.1.8.1 Mức độ nặng của cơn hen cấp

Đánh giá độ nặng cơn hen cấp ở trẻ ≤ 5 tuổi

* Chỉ cần có bất cứ dấu hiệu nào sau đây là đủ phân loại nặng

** S02 tước khi thở oxy và hít thuốc giãn phế quản

▪ Chú ý trẻ có phát triển tinh thần bình thường không

1.1.8.2 Theo thang điểm hen trẻ em PAS (pediatrics asthma score)

Đo rút cơ hô hấp

sườn hoặc giữa các xương sườn

2 trong số dưới xươngsườn, giữa các xương sườn hoặc cánh mũi phập phồng

3 trong số dưới xương sườn, giữa cácxương sườn , dưới xương

ức, trên xương ức trênxương đòn hoặc cánh mũi phập phồng hoặc đầu gật gù

Khó thở trẻ 2-4 tuổi

ăn, nói và chơi bình thường

1 trong số dưới đây: ăn kém, ho tăngsau chơi, giảm hoạt động

2 trong số dưới đây:

ăn kém, ho tăng sau chơi, giảm hoạt động

Bỏ ăn hoặc uống, không chơi, hoặc lơ

mơ và/hoặc rên

Khó thở trẻ 5 tuổi

Đếm được

 10lần/thở hoặc nói được câu hoàn chỉnh

Đếm đượcđến 7 – 9 lầnthở hoặc nói được câu ngắn

Đếm được

từ 4-6/lần thở hoặc nói được một phần của câu

Đếm được  3/lần thở hoặcnói được từng

từ hoặc thở rên

Nghe (khi liên quan

đến khò khè)

Thở bình thường;

không khò khè

Chỉ khò khè cuối thì thở ra

Chỉ khò khè cuối thìthở ra

Khò khè hít vào và thở ra, hoặc giảm thông khí

Thường xuyên ≤ 60% bình thường

Biến thiên > 30%Bậc 3

Kéo dài

trung bình

Hàng ngàyCơn hen cấp ảnhhưởng đến hoạt động

và giấc ngủ

> 1 lần/ tuần

60-80%Biến thiên >30%

Giữa các cơn: không

có triệu chứng và PEFbình thường

≤ 2 lần/ tháng ≥ 80% bình thường

Biến thiên < 20%

(Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ xếp BN vào bậc tương ứng)

1.1.8.4 Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản

Đánh giá kiểm soát hen của GINA > 5 tuổi

A Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu chứng

hen

soát tốt

Kiểmsoát mộtphần

KhôngkiểmsoátTriệu chứng hen ban ngày

Tất cảđềukhông

B Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả hen xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt đối với bệnh nhân từng bị đột kịch phát

Đo FEV, lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3 - 6 tháng

để nghi nhận chức năng phổi tốt nhất của bệnh nhân, sau đó định kỳ để đánhgiá nguy cơ đang diễn tiến

Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ ≤ 5 tuổi

A Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu chứng

hen

soát tốt

Kiểmsoát mộtphần

Khôngkiểmsoát

Có các triệu chứng hen ban

ngày trong hơn vài phút,

hơn một lần một tuần?

Có  Không 

Khôngđiềunào

1-2 điều 3-4

điều

Các bất kỳ hạn chế hoạt

động he hen nào không>

(Chạy)/ chơi ít hơn trẻ em

Có lần nào thức giấc ban

đêm hoặc ho ban đêm do

- Hạn chế tối đa xuất hiện các triệu chứng,

- Giảm các cơn hen nặng phải vào viện

- Ít phải dùng thuốc giãn phế quản

- Đảm bảo các hoạt động bình thường cho trẻ

- PEF/24h dao động < 20% (PEF > 80%)

- Không hoặc ít phản ứng phụ của thuốc

Điều trị hen chủ yếu khống chế 3 yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh:+ Viêm phù nề niêm mạc phế quản.

+ Co thắt phế quản

+ Tăng tính phản ứng, tăng tiết dịch nhầy phế quản

1.1.9.2 Điều trị cụ thể:

- Điều trị hen bao gồm điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng ngoài cơn hen

- Thuốc điều trị hen có thể dùng tại chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm.Tuy nhiên thuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroiddạng hít là thuốc dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay

- Không nên xem thường mức độ nặng của cơn kịch phát vì dễ có nguy cơ

* Điều trị kiểm soát hen

Với trẻ >5 tuổi theo 5 bước

Với trẻ ≤ 5 tuổi theo 4 bước

* Điều trị đợt kịch phát của HPQ :

- Liệu pháp oxy có kiểm soát, thông khí xâm nhập

- Đồng vận β2 hít tác dụng ngắn SABA 4-10 nhát/ lần lặp lại 20 phút/lần/giờ đầu tiên sau đó 3-4 giờ/lần

- Corticosteroid toàn thân : 1-2 mg/kg/ngày, dùng 5-7 ngày

- Tăng thuốc kiểm soát : ICS, SABA

- Epinephrin cho shock phản vệ

- Magnesium tĩnh mạch hoặc khí dung : 40mg/kg/20 phút

- Kháng thụ thể leucotrien

- Kháng sinh, an thần không khuyến cáo

1.2 Dị ứng thức ăn

1.2.1 Định nghĩa:

Dị ứng thức ăn là một phản ứng không bình thường với thức ăn, gây ra bởi

hệ miễn dịch của cơ thể Theo TS Lê Thị Minh Hương, Trưởng khoa Dị ứng Miễn dịch - Khớp (Bệnh viện Nhi Trung Ương): Dị ứng thức ăn có tỷ lệ mắc cao

-ở trẻ em, đặc biệt -ở trẻ dưới ba tuổi Những thực phẩm gây nên dị ứng thường haygặp nhất là trứng gà, sữa bò, sữa đậu nành, các loại hạt, cá, hải sản do các thựcphẩm này có tính dị nguyên cao Dị nguyên thức ăn là các glycoprotein có trọnglượng phân tử từ 7 – 10 kD Ngoài những đặc tính vốn có của thực phẩm thì quátrình chế biến, bảo quản cũng là những yếu tố gây nên dị nguyên thức ăn Nhữngngười có cơ địa mẫn cảm hoặc hệ miễn dịch kém là đối tượng dễ bị dị ứng do dịnguyên thực phẩm

Dị ứng thực phẩm được định nghĩa là "một hiện tượng trong đó phản ứng

có hại gây ra thông qua cơ chế miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên sau khi tiếp xúcvới thực phẩm nhất định.” Theo Hội Nhi khoa Dị ứng và Miễn dịch học lâm sàngcủa Nhật Bản ; Hội Dị ứng của Nhật Bản

1.2.2 Dịch tễ học dị ứng thức ăn:

Từ thời cổ La Mã, người ta đã chú ý đến những biểu hiện dị ứng do thức ăn ởngười bệnh: sau bữa ăn xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hóa, phù nề.Hyppocrat gọi đó là bệnh đặc ứng” Dị ứng thức ăn biểu hiện ở nhiều mức độkhác nhau từ nhẹ đến nặng, hay gặp là các bệnh sau: viêm mũi, viêm da, màyđay, phù Quynk, hen phế quản, choáng phản vệ

Phản ứng thực phẩm biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng

có thể bao gồm nhiều hệ thống của cơ thể như da, tiêu hóa và

hô hấp, và hệ thống tim mạch Dị ứng thức ăn là một nguyênnhân hàng đầu của sốc phản vệ và, do đó, việc chẩn đoán vàđiều trị thích hợp và kịp thời là bắt buộc

Hình 1.6 Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ trên 5 tuổi

Hình 1.7 Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ ≤ 5 tuổi

Ở Mỹ khoảng 6% trẻ em dưới 3 tuổi và 3.5- 4% dân số Mỹ bị dị ứng thựcphẩm Đậu phộng và các loại hạt cây khác (như hạt cây óc chó) gây dị ứng chokhoảng 3 triệu người (1.1% dân số)

Ở Anh 5- 7% trẻ sơ sinh và 1- 2% người lớn bị dị ứng thức ăn Dị ứng vớiđậu phộng tăng 117,3% từ năm 2001 đến 2005 ( theo AAAAI).

Tỷ lệ mắc cập nhật hen, dị ứng, và các triệu chứng đường hô hấp trên trẻemở Thượng Hải, Trung Quốc thì Tỷ lệ dị ứng thực phẩm ở trẻ em là 15,7%

Theo một điều tra tại Thượng Hải Trung Quốc trên 2434 trẻ em thì dị ứngsữa là 74,16%, dị ứng trứng là 66,47%, dị ứng thịt gà 0,29%, dị ứng thịt lợn0,21% Tỷ lệ DƯTP nam/nữ :1:1, trẻ sơ sinh dị ứng sữa chiếm tỷ lệ cao nhất, trẻmẫu giáo và tiểu học dị ứng sữa và trứng tương đương, trẻ vị thành niên dị ứngtrứng cao nhất trẻ có bất thường về phát triển hoặc bệnh hệ thống tỷ lệ dị ứngthực phẩm là 13,39% và thường là dị ứng trứng và sữa Như vậy các yếu tố ảnhhưởng đến DƯTP là loại thức ăn và độ tuổi, bệnh hệ thống

Sự phổ biến của DƯTA ở các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 3%dân số nói chung, và 6% trẻ em Sự gia tăng gần đây được cho là do sự thay đổicác yếu tố môi trường, bao gồm cả những thay đổi trong chế độ ăn uống và giảmtiếp xúc với nhiễm trùng ở trẻ nhỏ (thay đổi cách sinh hoạt và ăn uống) Dị ứngthực phẩm hiện nay với một phổ rộng các biểu hiện lâm sàng, bao gồm cả phản

vệ, mày đay, phù mạch, viêm da dị ứng, hội chứng răng miệng, hen suyễn, viêmmũi, rối loạn tiêu hóa

Hình 1.8:Percentage prevalence of food allergies (n=73)

Includes subjects with food allergies from at least 2 above categories

Theo J allergy Clin Immunol Pract Author manuscript available in PMC 2013 october 01

Theo J allergy Clin Immunol Pract Author manuscript available in PMC 2013 october 01

Hình 1.9 Các triệu chứng dị ứng sau ăn thức ăn 1 giờ

Theo số liệu nghiên cứu mới nhất của Beasley và cộng sự ( ISAAC,2004)

có 30% dân số các nước phát triển có một hoặc nhiều hơn các bệnh dị ứng, trong

đó dị ứng sữa 3% Gần 40% dân số các nước phương tây mẫn cảm với một hoặcnhiều hơn một loại dị nguyên (hô hấp, tiêu hóa) ISAAC nhận thấy từ năm 1980-

2000 các bệnh dị ứng trong đó có DƯTA tăng 2-4 lần và cho rằng nguyên nhân là

do đô thị hóa, công nghiệp hóa và lối sống thay đổi ở các nước đang phát triển

Ở Việt Nam, theo GS.TS Nguyễn Gia Khánh ước tính có khoảng 2,1% trẻdưới 3 tuổi được chẩn đoán dị ứng, nghi ngờ dị ứng là 12,6%

Trong những năm 2000-2002 các bác sỹ ở khoa Dị ứng- Miễn dịch lâmsàng BV Bạch Mai khảo sát trên 8000 người ở 6 tỉnh , thành phố của Việt Namnhận thấy tỷ lệ DƯTA là 6,02%

Dị ứng thực phẩm nguồn gốc động vật hay gặp với trứng với các biểuhiện: ban, mày đay, khó thở, rối loạn tiêu hóa Các loại trứng gà, vịt, ngan… cónhững kháng nguyên chung Hoạt chất gây dị ứng là lòng trắng và ôvomucoidtrong lòng đỏ

Sữa bò cũng là nguyên nhân gây dị ứng ở trẻ em, chiếm tỷ lệ trung bình0,3-5%, hay gặp ở trẻ sơ sinh và mẫu giáo Đây là loại protein lạ vào cơ thể sớmnhất Sữa bò có nhiều thành phần khác nhau như beta-lacto glubunin (A và B),alpha- lactoglubunin, casein (α, β, δ) trong đó δ- lactoglubunin có tính kháng) trong đó δ) trong đó δ- lactoglubunin có tính kháng- lactoglubunin có tính khángnguyên mạnh Sữa bò có thể gây hội chứng dị ứng: choáng phản vệ, khó thở, phù

nề niêm mạc mũi, hen phế quản, rối loạn tiêu hóa, mày đay, phù Quincke, sốtkhông rõ nguyên nhân

Thực phẩm nguồn thực vật hay gây dị ứng hay gặp các loại hạt như lạc,đậu tương, quả óc chó v.v.có thể gây nhiều hội chứng dị ứng

Theo Hội Nhi khoa Dị ứng và Miễn dịch học lâm sàng của Nhật Bản ; Hội

Dị ứng của Nhật Bản

Dị ứng thức ăn được phân loại gần như thành 4 loại lâm sàng Các liệupháp điều trị dị ứng thực phẩm bao gồm điều trị và biện pháp phòng ngừa chốnglại quá mẫn như sốc phản vệ Chẩn đoán dị ứng thực phẩm bao gồm khai thácbệnh sử, test lảy da, phát hiện các kháng nguyên đặc hiệu IgE kháng thể trongmáu, xét nghiệm basophil histamine, kiểm tra chế độ ăn uống loại bỏ, và việc thửthách bằng miệng, vv

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Dị ứng thức ăn qua 3 cơ chế:

- Dị ứng tức thì qua trung gian IgE

- Dị ứng muộn không qua trung gian IgE

- Dị ứng vừa qua IgE vừa không qua IgE

1.2.3.1 Dị ứng tức thì qua trung gian IgE.

Dị ứng thức ăn chủ yếu là loại hình dị ứng tức thì (qua trung gian IgE).Thời gian xuất hiện phản ứng rất nhanh, từ vài ba phút đến vài giờ kể từ thời điểmtiếp xúc với thức ăn Đầu tiên dị nguyên xuyên qua hàng rào niêm mạc ruột sau

đó sẽ kết hợp với kháng thể dị ứng (IgE, IgG) trong huyết thanh có trên màng tếbào mast, bạch cầu ái kiềm làm giải phóng các chất hóa học trung gian như histamin, serotonin, nhiều loại bradykinin, leucotrien, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu,yếu tố hoá hướng động bạch cầu ái toan…và gây ra các biểu hiện lâm sàng dịứng như ban đỏ, mày đay, sẩn ngứa, phù Quincke

1.2.3.2 Dị ứng muộn không qua trung gian IgE.

Một số DƯTA theo loại hình dị ứng muộn ( không qua trung gian IgE) gọi

là “quá mẫn muộn” Đây là loại phản ứng biểu hiện chủ yếu ở da và hệ thống tiêuhóa, gây ra các triệu chứng như ợ nóng, khó tiêu và eczema

Ở trẻ em, dị ứng thực phẩm không qua trung gian IgE cũng có thể gây raluồng trào ngược dạ dày thực quản

Sinh bệnh học của phản ứng này có các giả thuyết khác nhau: phản ứngqua trung gian tế bào T hỗ trợ (Th1), tương tác giữa các tes báo lympho T, tế bàomast, tế bào thần kinh… làm thay đổi chức năng của cơ trơn thành ruột và nhuđộng ruột ,

1.2.3.3 Dị ứng qua cả trung gian IgE và không qua IgE

Hình 1.11: Quá trình hình thành kháng thể dị ứng

Hình 1.12: Các chất trung gian hóa học do tế bào giải phóng

-Tiếp xúc với dị nguyên sớm.

- Những thuốc làm giảm độ acid của dịch dạ dày làm tăng nguy cơ nhạycảm với thức ăn

-Hoạt động thể lực kế thợp với thuốc giảm đau chống viêm khôngsteroid làm tăng mức độ phản ứng sốc phản vệ do thức ăn

- Tình trạng nhiễm virut, hoạt động thể lực trong chu kỳ kinh nguyệt,đang mắc các bệnh lý mạn tính thường làm tăng nguy cơ dị ứng thức ăn

- Trong huyết thanh có kháng thể dị ứng IgE, IgG, tế bào đíchmastocyte, bạch cầu ái kiềm.

- Nguyên nhân do các dị nguyên không nhiễm trùng lọt vào cơ thể từmôi trường sống, các dị nguyên này có khả năng tiêu bạch cầu và gây nhiễmđộc môi trường cấy tế bào

- Trong cơ chế dị ứng tức thì có sự tham gia của nhiều chất trung gianhóa học như histamin, serotonin, nhiều loại kinin, leucotrien (A,B,C,D), yếu

tố hoạt hóa tiểu cầu PAF (platelet activating factor), hóa ứng động bạch cầu áitoan ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis)…

- Các thuốc kháng histamin, serotonin, kinin… và tia phóng xạ có khảnăng ức chế dị ứng tức thì

- Bệnh cảnh của dị ứng tức thì rất phong phú và đa dạng như shockphản vệ, mày đay, phù Quinke, hen phế quản, viêm mũi dị ứng…

* Phản ứng muộn:

- Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình là 24-48-72h hoặc lâu hơn

- Trong huyết thanh không có kháng thể dị ứng mà có lympho bàomẫm cảm

- Tế bào đích là lympho bào, đại thực bào,bạch cầu trung tính

- Trong cơ chế dị ứng muộn có sự tham gia của nhiều hoạt chất trunggian lymphokin

- Các thuốc kháng histamim, serotonin, kinin ít có tác dụng, các thuốccorticoid có hiệu quả hơn

1.2.5.2 Theo lâm sàng

(1) Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị dị ứng đường tiêu hóa,

(2) Viêm da dị ứng trẻ em gắn liền với dị ứng thực phẩm,

(3) Dị ứng thực phẩm tức thì (nổi mề đay, sốc phản vệ, vv),

(4) Dị ứng thực phẩm muộn và hội chứng dị ứng miệng ( các hình thức cụthể của dị ứng thực phẩm ngay lập tức)

1.2.5.3 Theo Gell và Coombs: chia làm 4 loại hình.

♦ Loại hình I; phản vệ, IgE

- Loại hình phản vệ, IgE

- Dị nguyên là phấn hoa ,bụi nhà, thức ăn

- Kháng thể lưu động IgE gắn vào tế bào

- Hình thái lâm sàng: sốc phản vệ, viêm mũi ,hen, mày đay , phù Quinke

- Dị nguyên kết hợp với kháng thể trên màng tế bào mast, phân hủy các hạtgiải phóng các chất trung gian hóa học (histamin, serotonin, bradykinin) làm cothắt mạch, co thắt phế quản, phù nề lớp dưới da, co thắt động mạch lớn

Hình 1.13.

♦ Loại hình II: gây độc tế bào

- Dị nguyên là hapten hoặc tế bào gắn trên bề mặt HC,BC - Kháng thể lưuđộng IgG trong huyết tương BN

- Dị nguyên kết hợp với kháng thể trên bề mặt tế bào HC hoặc BC hoạthóa bổ thể dẫn đến tiêu tế bào

♦ Loại hình III: phức hợp miễn dị

- Dị nguyên là huyết thanh, hóa chất

- Dị nguyên kết hợp với kháng thể kết tủa tạo phức hợp làm hoạt hóa bổthể gây tổn thương mao mạch, cơ trơn

♦ Loại hình IV: dị ứng muộn

♣ Loại hình I, II, III : loại hình dị ứng tức thì

1.2.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán dị ứng thức ăn dựa trên những tiêu chuẩn sau:

- Khai thác tiền sử dị ứng thức ăn và các triệu chứng lâm sàng có thểbiểu hiện sau khi tiếp xúc với thức ăn gây dị ứng

+ Biểu hiện ở da: phát ban , ngứa, chàm

+ Biểu hiện đường tiêu hóa: nôn , trớ, tiêu chảy, đau bụng, phân máu + Biểu hiện hệ hô hấp: Viêm mũi dị ứng, ho, khò khè, thở rít thanh quản,lên cơn hen cấp

+ Biểu hiện toàn thân: sốc phản vệ

- Các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc( vài phút đến 2-4h)

hoặc sau 48h hoặc lâu hơn.Những triệu chứng tái phát khi ăn lại thức ăn nghingờ và:

+ Test lảy da với thức ăn dương tính hoặc

+ IgE đặc hiệu với thức ăn dương tính

+ Test kích thích với thức ăn dương tính

Cho thức ăn bình thường

Tránh thức ăn

gây dị ứng Cho thức ăn bình thường Tránh thức ăn gây dị ứng

Cho thức ăn bình thường

Tránh thức

ăn gây dị ứng Đánh giá, theo dõi định kỳ, dựa vào tiền sử dị ứng từng loại thức ăn và tuổi bệnh nhân

Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính

Dị ứng thức ăn không – IgE, trung gian tế bào

Dị ứng thức ăn phối hợp IgE và không

- IgE

Dị ứng thức ăn trung gian - IgE

Thử nghiệm loại bỏ thức ăn

Lui bệnh?

Thử nghiệm loại bỏ thức ăn

Lui bệnh?

Tiền sử phản vệ với thức ăn rõ ràng và/hay thử nghiệm chẩn đoán?

Thử nghiệm thức ăn dung nạp, nếu tiền

sử nghi ngờ, cho thử nghiệm lại và theo dõi thử nghiệm thách thức

Chẩn đoán khác.

Thức ăn khác liên quan

Chẩn đoán khác.

Thức ăn khác liên quan

- Nội soi chẩn đoán.

- Xét nghiệm huyết thanh….

- IgE với thức ăn nghi ngờ để thử nghiệm loại trừ.

- Loại trừ dựa vào đặc điểm dịch tễ

Thử nghiệm IgE với thức ăn nghi ngờ