Tại Bệnh viện Nhi trung ương, bệnh nhân hẹp vanĐMP đơn thuần được phát hiện và điều trị nong van ĐMP bằng bóng qua dasớm nhất là bệnh nhân mới được 2 ngày tuổi.Chuyên đề “Các phương pháp
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) là bệnh tim bẩm sinh thường gặp,đứng hàng thứ tư trong các bệnh tim bẩm sinh Bệnh chiếm từ 8 - 12% trongcác bệnh tim bẩm sinh nói chung Hẹp van ĐMP gặp khoảng 1/1000 trẻ sốngsau sinh [3], [12], [19], [22], [27], [44]
Hẹp ĐMP bao gồm một hay nhiều thành phần như: hẹp thân ĐMP, hẹpnhánh ĐMP và hẹp van ĐMP Chính vì điều này danh từ hẹp van ĐMP đơnthuần dùng để nói bệnh nhân chỉ có hẹp van ĐMP không kèm theo các tổnthương khác trong tim [22]
Chẩn đoán hẹp van ĐMP trước đây hoàn toàn dựa vào khám lâm sàng
và một số phương pháp cận lâm sàng khác như là chụp X quang tim phổithẳng, điện tâm đồ và cao hơn nữa là thông tim để đo áp lực trong buồng timcủa thất phải và ĐMP để thấy chênh áp giữa thất phải và ĐMP, kết hợp vớichụp buồng thất phải để thấy hình ảnh của hẹp van ĐMP Nhưng thông tim đểchẩn đoán xác định hẹp van ĐMP cũng đôi khi cũng còn khó khăn vì chưaphổ biến, chỉ có một số Trung tâm tim mạch lớn của mới có thể làm được,đồng thời bệnh nhân cũng phải chịu một phương pháp chẩn đoán xâm nhập
Từ khi có siêu âm tim thì việc chẩn đoán bệnh hẹp van ĐMP đã trở thành đơngiản, đó là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, cho phép chẩn đoán xácđịnh hẹp van ĐMP cả trong thời kỳ bào thai cũng như sau khi trẻ được sinh
ra Siêu âm tim không những chẩn đoán chính xác hẹp van ĐMP mà còn chẩnđoán mức động nặng của hẹp van ĐMP để từ đó có khuyến cáo điều trị ngayhay là chỉ cần theo dõi bệnh nhân, vì thế sẽ tránh được nguy cơ tử vong nếubệnh nhân không được điều trị đúng thời điểm Tại các Trung tâm tim mạchnhi khoa, bệnh nhân hẹp van ĐMP đến bệnh viện khám có xu hướng sớm hơn
Trang 2[3], [16], [22], [26], [33] Tại Bệnh viện Nhi trung ương, bệnh nhân hẹp vanĐMP đơn thuần được phát hiện và điều trị nong van ĐMP bằng bóng qua dasớm nhất là bệnh nhân mới được 2 ngày tuổi.
Chuyên đề “Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch phổi ở trẻ em” nhằm tìm hiểu các vấn đề sau:
1 Triệu chứng lâm sàng các mức độ hẹp van động mạch phổi ở trẻ em.
2 Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp van động mạch phổi ở trẻ em.
3 Mối tương quan giữa siêu âm tim và thông tim để đánh giá mức độ hẹp van động mạch phổi ở trẻ em.
Trang 31 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
Hẹp van ĐMP được chia ra thành các mức độ, dựa chủ yếu vàosiêu âm - Doppler tim để đo chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP, hoặcthông tim đo áp lực của thất phải và ĐMP để từ đó tính ra chênh áp tâm thutối đa giữa buồng thất phải và ĐMP Vì tùy từng mức độ hẹp van ĐMP màcác bác sĩ tim mạch nhi khoa mới có chiến lược để điều trị cho bệnh nhân
1.1 Phân loại mức độ hẹp van động mạch phổi dựa vào siêu âm tim
Tùy theo từng nhóm tác giả mà có phân loại mức độ hẹp van ĐMP dựavào chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP có khác nhau, để từ đó có chỉ địnhđiều trị cho bệnh nhân ngay hay tiếp tục theo dõi tiến triển của bệnh
Theo một số tác giả như Rao, Nugent thì phân loại mức độ hẹp vanĐMP trên siêu âm - Doppler tim được chia làm 4 nhóm, dựa vào chênh áptâm thu tối đa ngang qua van ĐMP [28], [36]:
Hẹp van ĐMP không đáng kể: khi chênh áp tâm thu tối đa giữathất phải và ĐMP < 25mmHg
Hẹp van ĐMP nhẹ: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải vàĐMP từ 25-49mmHg
Hẹp van ĐMP trung bình: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thấtphải và ĐMP từ 50-79mmHg
Hẹp van ĐMP nặng: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải
và ĐMP ≥ 80mmHg
Trang 4Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim mạch châu âu (EAE) và Hội Timmạch châu âu (ASE) năm 2009, thì chia hẹp van ĐMP làm ba mức độ để từ
đó khuyến cáo điều trị hẹp van ĐMP [8]
Mức độ hẹp van ĐMP
Thông số siêu âm
Chênh áp tâm thu tối đa (mmHg) <36 36 – 64 >64
1.2 Phân loại mức độ hẹp van động mạch phổi dựa vào thông tim
Trong hẹp van ĐMP có vách liên thất nguyên vẹn, thông tim để đo được
áp lực thất phải và ĐMP là rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹpvan ĐMP bằng cách so sánh áp lực thất phải với áp lực hệ thống và chênh áptâm thu tối đa qua vị trí hẹp tức là giữa thất phải và ĐMP Khi áp lực tâm thu tối
đa của thất phải dưới 35mmHg và chênh áp tâm thu tối đa giữa ĐMP và thấtphải dưới 10mmHg là được coi như trong giới hạn bình thường [17]
Phân loại mức độ hẹp van ĐMP trên thông tim bằng cách đo áp lựctrong buồng thất phải, ĐMP và thất trái [22]:
Hẹp van ĐMP nhẹ khi: áp lực thất phải < 50% áp lực của thấttrái, hoặc chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP nhỏhơn 35-40mmHg
Hẹp van ĐMP trung bình khi: áp lực thất phải ≥ 50 - 75% áplực của thất trái, hoặc chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải vàĐMP lớn hơn 40-60mmHg
Trang 5 Hẹp van ĐMP nặng khi: áp lực thất phải > 75% áp lực của thấttrái, hoặc chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP lớnhơn 60mmHg.
Đánh giá chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP bằng siêu âm - Dopplertim thường cao hơn so với đo chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMPtrên thông tim khoảng 25 đến 40%, và sự khác biệt này có thể đến 10-30mmHg,
là do đo trên siêu âm - Doppler tim là đo chênh áp tâm thu tối đa tức thời tạimột thời điểm, còn đo trên thông tim bằng ống thông là đo chênh áp đỉnh tớiđỉnh giữa thân ĐMP và buồng thất phải [5], [27], [39]
2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
Van ĐMP là van Sigma gồm ba lá van: lá trước và hai lá sau là lá vanphải và lá van trái [2] Người bình thường đường kính lỗ van ĐMP khoảng2cm/m2 da cơ thể và diện tích van ĐMP khoảng 2,5-3cm2/m2 da cơ thể, nhưng
ở trẻ sơ sinh có diện tích là 0,5cm2/m2 da cơ thể Tùy theo diện tích lỗ vanĐMP nhỏ đi bao nhiêu thì gây ra triệu chứng lâm sàng ở mức độ khác nhau.Khi diện tích lỗ van ĐMP nhỏ dưới 60% so với lỗ van ĐMP ở lứa tuổi bìnhthường sẽ gây ra các rối loạn về huyết động như tăng áp lực trong buồng thấtphải và hở van ba lá Hoặc khi diện tích van ĐMP từ 0,75-1cm2/m2 da cơ thể,đường kính van ĐMP từ 8-10mm/m2 da cơ thể là hẹp van ĐMP nhẹ Khi diệntích van ĐMP nhỏ hơn 0,3cm2/m2 da cơ thể hoặc đường kính van ĐMP nhỏhơn 3mm/m2 da cơ thể là hẹp van ĐMP nặng Giá trị giữa mức độ hẹp vanĐMP nhẹ và nặng là hẹp van ĐMP trung bình [3], [22]
Hẹp van ĐMP có thể là van ĐMP vẫn có ba lá van bình thường, hoặcvan ĐMP chỉ có một lá, hai lá van và bốn lá van Hẹp van ĐMP là do các lávan dày, dính với nhau ở mép van tạo nên hình nón, ở đầu hình nón có một lỗ
Trang 6nhỏ dòng máu được phun vào ĐMP, vòng van ĐMP có đường kính bìnhthường so với lứa tuổi và cân nặng trong hẹp van ĐMP và thân ĐMP thườnggiãn sau hẹp Khi hẹp van ĐMP sẽ cản trở của dòng máu từ thất phải vàoĐMP Bệnh hẹp van ĐMP có nhiều mức độ khác nhau, tùy theo tuổi và mức
độ hẹp van ĐMP mà bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng khác nhau [3], [22]
2.1 Hẹp van động mạch phổi nhẹ và trung bình
Phần lớn bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹ thường không có triệu chứnglâm sàng, trẻ vẫn không có biểu hiện lâm sàng khi gắng sức trong suốt thời kỳthanh thiếu niên Bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹ thường được phát hiện ra khi
đi khám sức khỏe định kỳ, hoặc đi khám về một bệnh nào khác thì bác sĩ pháthiện ra tiếng thổi nhẹ ở tim [3], [22]
Triêu chứng lúc đầu của hẹp van ĐMP trung bình thường có khó thởkhi gắng sức, mệt do thất phải không đáp ứng tăng cung lượng đủ để cho hoạtđộng gắng sức Nếu mức độ hẹp van ĐMP không giảm thì suy thất phải sẽxẩy ra Tím thường không gặp ở trẻ hẹp van ĐMP nhẹ và trung bình, đaungực có thể gặp hẹp van ĐMP trung bình ở trẻ lớn Khám tim mạch với bệnhnhân hẹp van ĐMP nhẹ thấy tiếng tim thứ nhất và thứ hai bình thường, đốivới hẹp van ĐMP trung bình thì tiếng tim thứ nhất bình thường, tiếng tim thứhai có thể kéo dài và mờ đi Tiếng click tống máu tâm thu thường nghe thấy ởtrẻ lớn và người lớn, hiếm khi nghe thấy tiếng click tống máu tâm thu ở trẻnhỏ Các trường hợp hẹp nhẹ và trung bình tiếng tim thứ nhất nó theo sau bởitiếng click tống máu van động mạch phổi Hẹp càng nặng thì tiếng click càngđến sớm, cho đến khi nó hòa lẫn với tiếng tim thứ nhất ở những trường hợpkhông nghe được Cường độ tiếng click thường thay đổi theo hô hấp với giảm
đi trong thì hít vào và tăng lên trong thì thở ra
Trang 7Tiếng thổi tống máu tâm thu, tiếng thổi này được nghe thấy rõ nhất ởphía trên cạch bờ ức trái, thường là ở khoang liên sườn hai lan ra vùng trướctim, cổ và sau lưng Thông thường cường độ của tiếng thổi sẽ tăng lên theomức độ hẹp của van ĐMP Hẹp van ĐMP nhẹ thường nghe thấy tiếng thổi ởmức độ 3/6 hoặc nhỏ hơn, hẹp van ĐMP trung tiếng thổi thường là 4/6 hoặcnhỏ hơn Tiếng thổi kéo dài thường liên quan tương ứng với thời gian tốngmáu của thất phải Các trường hợp hẹp phổi với suy thất phải, có thể nghethấy tiếng thổi “êm” một cách bất thường do cung lượng tim thấp Hẹp vanĐMP nhẹ trên tâm thanh đồ thời gian xuất hiện tiếng thổi tương đối ngắn vàđỉnh đạt ở trước hoặc giữa thì tâm thu, kết thúc tiếng thổi thường sớm hơn khivan động mạch chủ đóng Đối với hẹp van ĐMP trung bình tiếng thổi kết thúctại hoặc ngay sau thành phần chủ của tiếng thứ hai và vẫn nghe được [3], [22].
2.2 Hẹp van động mạch phổi nặng
2.2.1 Hẹp van động mạch phổi tối cấp ở trẻ sơ sinh
Hẹp van ĐMP tối cấp ở trẻ sơ sinh thì thường có biểu hiện lâm sàng rầm
rộ đó là trẻ bị tím ngay sau khi sinh ra, tím tiến triển tăng nặng trong 7 đến 10
Hình 1: Sơ đồ tiếng thổi tâm thu của
hẹp van ĐMP [27].
Thời gian và cường độ tiếng thổi tăng lên theo mức độ hẹp van ĐMP Chú ý sự tách đôi của tiếng tim thứ hai (S2), và tiếng click tống máu (ejection click-EC) có trong hẹp van ĐMP
Trang 8ngày đầu tiên sau sinh, trẻ có thể tử vong vì ống động mạch đóng hoặc nhỏ đikhông đủ cấp bù máu vào ĐMP qua đường ống động do hẹp van ĐMP nặng.
Ngoài biểu hiện tím, trẻ sơ sinh thường không có triệu chứng lâm sàngđặc hiệu nào khác Chỉ khi mức độ thiếu oxy là nặng, với phân áp oxy (pO2)trong máu động mạch ở mức dưới 25mmHg và bão hòa oxy qua da (SpO2)dưới 45% thì sẽ xẩy ra các triệu chứng của toan chuyển hóa, thiếu oxy máu ở
mô và tăng chuyển hóa kị khí của đường, khó thở và thở nhanh Cũng do hiệntượng toan hóa máu sẽ gây ra biểu hiện da xanh tái và lạnh do co mạch ngoạibiên, vì thế trong trường hợp này được đề nghị điều trị cơn thiếu oxy và điểuchỉnh toan hóa máu [3]
Trẻ sơ sinh có hở van ba lá nhẹ thì dấu hiệu đập mạnh ở vùng trước timthường không có, nhưng khi van ba lá hở nặng thì dấu hiệu này sẽ rõ Nghetiếng thứ nhất của tim thấy bình thường, tiếng tim thứ hai nghe ở vùng vanĐMP có cường độ giảm làm cho tiếng tim thứ hai mờ đi có thể tách đôi [3]
Tiếng thổi tống máu tâm thu nghe thấy ở phía trên bờ trái xương ức,khoảng thời gian tiếng thổi này có thể thay đổi, đôi khi nó chiếm tới 2/3 củathời kỳ tâm thu hoặc cả thì tâm thu, nó cũng có thể xuất hiện vào thì tâmtrương Tiếng click tống máu tâm thu không nghe thấy ở trẻ có teo van ĐMP,nhưng có thể nghe thấy ở phía dưới cạch ức trái với hẹp van ĐMP nặng ở trẻ
sơ sinh [3], [22]
Ngoài ra các triệu chứng như là cơn thiếu oxy máu, suy tim, gan to,mạch yếu, da xanh tái ngay trong thời kỳ sơ sinh, đó cũng là yếu tố tiên lượngbệnh nặng [3]
2.2.2 Hẹp van động mạch phổi nặng ở trẻ lớn
Trang 9Hẹp van ĐMP nặng ở trẻ lớn có triệu chứng khác với trẻ sơ sinh Trẻ cóbiểu hiện tím khi khóc, khi gắng sức, mức độ tím tăng lên, có thể không thấylúc nghỉ Tuổi xuất hiện tím thay đổi đáng kể, khoảng 10 đến 20% tím xuấthiện ngay sau khi sinh hoặc sớm sau sinh, 30 đến 40% tím có trong năm đầutiên, và 60 đến 70% biểu hiện tím thấy được khi trẻ khoảng 5 tuổi Tùy từngbệnh nhân mà triệu chứng tím cũng làm hạn chế sự phát triển về thể chất[3].
Những bệnh nhân nếu có lỗ bầu dục đóng lại, dấu hiệu tím có thểkhông xẩy ra, thường là không có triệu chứng trong thời kỳ thiếu niên Tuynhiên với tím nặng mà áp lực thất phải tăng quá cao, thì thường có biểu hiệnnhư mệt, khó thở, cơn ngất, đau ngực và nặng hơn nữa là chết đột tử khi cógắng sức là do giảm tưới máu ở cơ tim do cung lượng tim giảm trong khigắng sức, dẫn đến thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp thất [3], [22]
Hẹp van ĐMP nặng ở trẻ lớn mà không có suy tim, bóng tim không totrên lâm sàng, nhưng cung của thất phải thấy rõ ở bờ phải xương ức Bởi vì
không có quá tải về thể tích của thất phải Sóng a cao lên ở tĩnh mạch cảnh, sờ
động mạch thấy bình thường, rung mui tâm thu thường sờ thấy ở bờ phía trêncạnh ức trái
Tiếng tim thứ nhất thường bình thường, nhưng cũng có thể mạnh mức
độ trung bình khi nghe ở bờ phía dưới cạnh ức trái Tiếng click tống máu tâmthu thường nghe thấy dọc ở bờ trái xương ức, nhưng khi bệnh nhân hẹp vanĐMP nặng có van ĐMP dày, di động mở van hạn chế thì tiếng click có thểkhông nghe thấy Sự thay đổi của tiếng click tống máu tâm thu mất đi sau vàitháng hoặc vài năm có thể là chỉ ra là dấu hiệu của phì đại phần phễu của thấtphải gây hẹp phổi thứ phát Khoảng cách thời gian giữa tiếng tim thứ nhất vàtiếng click tống máu tâm thu hoặc giữa sóng Q trên điện tâm đồ và tiếng click
Trang 10tống máu tâm thu đã được chỉ ra rằng có liên quan tới mức độ hẹp van ĐMP,
đó là khoảng cách này càng ngắn thì mức độ hẹp van ĐMP càng nặng [3]
Sự đóng van động mạch chủ để tạo ra tiếng tim thứ hai thường là bìnhthường, nhưng cường độ của tiếng tim thứ hai, hoặc đóng van ĐMP là bị giảm
đi Cường độ âm ĐMP liên quan tới mức độ hẹp, nếu tiếng tim thứ hai nghecàng mờ nhiều thì mức độ hẹp van ĐMP càng nặng nhiều Tiếng tim thứ haitách đôi nhiều hơn ở bệnh nhân hẹp van ĐMP, khi hẹp van ĐMP nặng thìtiếng tim thứ hai tách đôi rõ
Tiếng thổi tống máu tâm thu của hẹp van ĐMP được nghe thấy rõ ởphía trên cạnh bờ trái xương ức, lan ra sau lưng, lên cổ và vùng trước tim.Cường độ tiếng thổi khoảng 4/6 đến 6/6 Với hẹp van ĐMP nặng tiếng thổi sẽvượt xa thành phần chủ của tiếng tim thứ hai hoặc không nghe thấy Nhữngtrẻ có hẹp van ĐMP nặng, suy tim thì tiếng thổi tâm thu của hở van ba lá cóthể chiếm ưu thế hơn [3]
Tiếng thổi đầu tâm trương ở phía trên cạnh bờ trái xương ức do hở vanĐMP nhẹ rất hiếm khi nghe thấy, và thường là kết quả tiến triển của giãn thânĐMP sau chỗ hẹp [22]
Trẻ lớn có hẹp van ĐMP nặng thì thấy thất phải đập mạnh và rung miuhầu như luôn luôn sờ thấy, rung miu điển hình ở khoang liên sườn thứ haihoặc thứ ba nhưng cũng có khi ở trên hõm ức Nhưng có thể không có rungmiu nhất là các bệnh nhân nhỏ có hẹp phổi nặng [22]
3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐỂ CHẨN ĐOÁN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
3.1 Chụp X quang tim phổi.
Trang 11Triệu chứng của hẹp van ĐMP trên phim chụp X quang tim phổi thẳngkhông có dấu hiệu điển hình, cũng như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác địnhhẹp van ĐMP Dấu hiệu này chỉ thể hiện bằng giảm tưới máu phổi hai bên,cung ĐMP phồng do giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp và bóng tim to Nhưng cácdấu hiệu này cũng có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ của hẹp van ĐMP[22], [44].
Hình 2: Hình ảnh chụp tim phổi thẳng của bệnh nhân hẹp van ĐMP [44].
A: hẹp van ĐMP nhẹ thấy cung ĐMP phồng nhẹ, không có dấu hiệu dày thất phải
B Hẹp van ĐMP nặng có dấu hiệu cung ĐMP phồng do giãn thân ĐMP sau hẹp.
Hẹp van ĐMP rất nhẹ, thì chụp X quang tim phổi có thể hoàn toàn bìnhthường, tức là không có biểu hiện thiếu máu lên phổi cũng như là dấu hiệuphồng của cung ĐMP do giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp Dấu hiệu giãn thânĐMP sau chỗ hẹp và đôi khi là ĐMP trái, điều này thấy ở 80 đến 90% cáctrường hợp, nhưng nó cũng thể không gặp ở trẻ nhũ nhi, trẻ có thiểu sản thânĐMP, hoặc trong hội chứng rubella Mỏm tim thường là tròn và có vị tríhướng xuống phía dưới Cung nhĩ phải có thể phồng [22]
Kích thước bóng tim và dấu hiệu máu lên phổi ở hai bên trường phổithường là bình thường ở bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹ đến vừa Bóng tim to là
Trang 12bằng chứng của hở van ba lá hoặc suy tim ứ huyết Giảm tưới máu lên phổinhiều gặp trong hẹp van ĐMP nặng đơn thuần, hoặc hẹp van ĐMP nặng cókèm theo dòng shunt từ trái sang phải ở tầng nhĩ hoặc tầng thất [22], [44].
3.2 Điện tâm đồ
Điện tâm đồ cũng là dấu hiệu không đặc hiệu của hẹp van ĐMP màbiểu hiện trên điện tâm đồ chỉ có tác dụng gợi ý đánh giá mức độ hẹp nặngcủa van ĐMP Khoảng 40 đến 50% bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹ có điện tâm
đồ bình thường Trục phải nhẹ, biên độ sóng R ở chuyển đạo trước tim hiếmkhi cao quá 10 đến 15mm Dẫn chuyền ở thất phải thường là chậm [20], [22],[44] Một số tác giả chỉ ra rằng chỉ có 4% bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹ cóblock nhánh phải hoàn toàn [15]
Hẹp van ĐMP trung bình thì biểu hiện trên điện tâm đồ thường có bấtthường, chỉ có khoảng 10% bệnh nhân có điện tâm đồ bình thường Trục phảithường gặp với trục của QRS dao động từ +900 đến +1300, và tỷ số R/S ởchuyển đạo V1 thường lớn hơn 4/1 và biên độ sóng R điển hình là nhỏ hơn20mm và không bao giờ lớn hơn 28mm Sóng T ở chuyển đạo trước tim bênphải dẹt gặp khoảng 50% các trường hợp [20], [22], [44]
Bệnh nhân hẹp van ĐMP nặng, điện tâm đồ rất hiếm khi bình thường.Trục của QRS thường lớn hơn +1100 và giao động khoảng từ +1100 đến +1500.Các chuyển đạo trước tim thường có dạng R, Rs hay QR Tỷ số R/S ở chuyểnđạo V6 có thể thể nhỏ hơn 1 Biên độ sóng R ở chuyển đạo trước tim bên phải(V1 và V2) thường lớn 20mm, và lớn hơn 28 đến 30mm gặp ở 2/3 các trườnghợp Sóng T dẹt hay đảo ngược ở chuyển đạo trước tim bên phải Sóng P caobất thường và nhọn ở chuyển đạo DII và các chuyển đạo trước tim bên phải là
Trang 13chỉ ra nhĩ phải lớn Hiếm khi bất thường của block nhánh phải hoàn toàn [20],[22], [44].
Trang 14Bảng phân loại mức độ hẹp van ĐMP trên điện tâm đồ [14].
rõ của dày thất trái [22], [27]
3.3 Siêu âm tim
Cùng với sự tiến bộ của khoa học nói chung và khoa học trong nền yhọc nói riêng đã góp phần chẩn đoán sớm các bệnh tim bẩm sinh, khôngnhững thời kỳ sơ sinh mà còn chẩn đoán sớm hơn, thậm chí trước sinh trongthời kỳ bào thai, dựa vào siêu âm - Doppler tim Siêu âm tim đã tạo ra cuộccách mạng lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh nói chung vàhẹp van ĐMP nói riêng
Siêu âm tim là một phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, được tiếnhành một cách đơn giảm với chi phí thấp mà cho kết quả đáng tin cậy Siêu
âm - Doppler tim không những chỉ chẩn đoán bệnh mà còn có tác dụng đểchẩn đoán mức độ nặng của bệnh để từ đó có chiến lược điều trị cho bệnhnhân một cách sớm nhất và tốt nhất Đồng thời siêu âm - Doppler tim cũng có
Trang 15tác dụng để theo dõi lâu dài tiến triển cho các bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹchưa cần điều trị, và các bệnh nhân hẹp van ĐMP đã được điều trị để đánh giákết quả thành công cũng như tái hẹp của van ĐMP sau điều trị [22].
Siêu âm tim bao gồm các kỹ thuật một chiều (TM), siêu âm tim haichiều (2D) và siêu âm - Doppler tim và Doppler mầu [39]
Siêu âm một chiều với sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo
và đánh giá được các cấu trúc như buồng tim, vách liên thất Đầu dò siêu âmđặt vuông góc với lồng ngực, sát bờ trái xương ức ở khoang liên sườn 3 hoặc
4 là nơi vận động của lá trước van hai lá ghi được tối đa Với đường cắt củasóng siêu âm từ trước ra sau sẽ cắt qua thành ngực, thành trước tim, buồngthất phải, vách liên thất, buồng thất trái ở ngang mức có nhú sau trong vàthành sau thất trái Mặt cắt này là chuẩn để đo buồng thất trái thì tâm thu vàtâm trương sẽ tính được chức năng tâm thu thất trái, cũng như đường kính củathất phải Siêu âm một chiều có thể giúp cho hướng đến chẩn đoán hẹp vanĐMP Chẩn đoán dựa vào những ảnh hưởng của huyết động lên thất phải vàĐMP, vì khi hẹp van ĐMP thì sẽ làm giảm độ co giãn của thất phải, đồng thời
áp lực cuối tâm trương của thất phải tăng lên vượt quá áp lực ĐMP cùng lúc,với kết quả làm đóng van ĐMP đầu thời kỳ tâm thu Van ĐMP mở ra tiếp theo
kỳ nhĩ thu, tương ứng với sự di động ra sau quá mức của lá sau, và di động ra
trước quá mức của lá trước van ĐMP, biểu hiện là sóng a xuống quá thấp trên
siêu âm một chiều Kèm theo bệnh nhân thường có buồng thất phải giãn,nhưng một số trẻ sơ sinh có thể có thiểu sản thất phải Tuy vậy với chỉ mộtsiêu âm tim một chiều cũng còn khó đánh giá khi có hẹp van ĐMP nhẹ là docác bất thường về huyết động không được ghi nhận một cách rõ ràng Vì vậyvới siêu âm tim một chiều có nhiều hạn chế trong việc chẩn đoán xác địnhhẹp van ĐMP [18], [23], [38], [39]
Trang 16Siêu âm tim hai chiều cho phép thăm dò đồng thời trên hai bình diện,trên màn hình ta thấy được cấu trúc của tim như mặt cắt giải phẫu và hoạtđộng của tim đang vận động dựa vào các mặt cắt như: cạnh ức trái với mặt cắttrục dọc và trục ngang, mặt cắt bốn buồng, năm buồng từ mỏn tim, mặt cắtdưới hõm ức và trên hõm ức Với các mặt cắt này của siêu âm tim hai chiềucho ta khảo sát được hình dạng vận động bất thường của lá van ĐMP, thânĐMP và nhánh ĐMP hai bên cũng như đường ra thất phải (ở mặt cắt trụcngắn cạnh ức trái) Với bệnh nhân hẹp van ĐMP ta sẽ thấy rõ được bất thườngcủa van ĐMP như van ĐMP trong thì tâm thu, lá van ĐMP không nằm songsong với thân ĐMP, lá van ĐMP mở hướng vào trong lòng mạch phổi và cho
ta thấy được van ĐMP đóng mở hạn chế hình vòm, phần gần của lá van ĐMPchuyển động tự do hơn, trong khi đó phần xa dính vào nhau làm tăng góc tùgiữa các lá van ĐMP trên siêu âm 2D Mặc dù khó phân biệt giữa hẹp vanĐMP với van ĐMP bình thường trong hầu như toàn bộ thì tâm trương, nhưngtrong hẹp van ĐMP lá van thường mở hạn chế hay có dạng hình vòm ngaysau thì tâm nhĩ thu Đồng thời cũng thấy được hình ảnh lá van ĐMP dày hơn
và thân ĐMP giãn sau chỗ hẹp [18], [39]
Siêu âm - Doppler tim được ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dòdòng chảy, kết quả đo được biểu thị dưới dạng âm thanh nghe được và phổDoppler trên màn hình Khi vận tốc dòng chảy càng lớn thì âm thanh càngcao Dòng máu đi về phía đầu dò có phổ nằm trên đường cơ bản gọi là phổdương và ngược lại dòng máu đi xa phía đầu dò thì có phổ nằm dưới đường
cơ bản gọi là phổ âm Trong siêu âm - Doppler tim có hai loại là Dopplerxung và Doppler liên tục Bình thường Doppler của dòng chảy qua van ĐMP
có tốc độ tối đa khoảng 0,7 đến 1m/giây [18], [39]
Trang 17A B
Hình 3: Hình ảnh siêu âm bệnh nhân hẹp van ĐMP [39]
A: Siêu âm 2D trục ngắn cạnh ức trái thấy hình ảnh van ĐMP dày, giãn thân ĐMP B: Siêu âm – Doppler tim chênh áp qua van ĐMP
Siêu âm Doppler màu là kỹ thuật được áp dụng trong thăm dò các dòngchảy của tuần hoàn Nếu phổ Doppler đen trắng thể hiện sự có mặt của dòngmáu, hướng dịch chuyển và vận tốc của nó dưới dạng biểu đồ thì Dopplermàu cho ta thấy được dòng máu đó dưới dạng các đám màu sắc: mầu đỏ nếudòng máu hướng về phía đầu dò, màu xanh da trời nếu dòng máu đó chảytheo hướng xa rời đầu dò Trong các trường hợp có hẹp, hở, thông vách tim vàthông các động mạch thì dòng máu chảy qua đó sẽ có một vận tốc cao vì vậy
ta sẽ thấy sắc màu đa dạng như một tấm khảm nhiều màu [18], [39]
Như vậy với áp dụng siêu âm tim một chiều, hai chiều, siêu âm màu vàsiêu âm - Doppler cho phép chúng ta chẩn đoán chắc chắn bệnh nhân hẹp vanĐMP đó là:
Chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP trên siêu âm - Doppler tim, đó là [3],[18], [23], [38], [39]:
Van ĐMP dày, hình vòm và đóng mở hạn chế
Thân ĐMP giãn sau chỗ hẹp