Nghiên cứu tình hình đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2018

Bệnh viện mỗi năm tiếp nhận và điều trị khoảng39.000 ca sinh đẻ tại viện trong đó có nhóm sản phụ dọa đẻ non và đẻ non.Tuy nhiên, bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về tình hình đẻ non và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đẻ non và dọa đẻ non là một vấn đề lớn của sản khoa Sơ sinh đẻ non

có nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng Theomột nghiên cứu tại Mỹ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh, có đến 75%trường hợp có liên quan đến đẻ non Điều kiện kinh tế của Việt Nam cònnhiều khó khăn, trong khi đó, việc chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng lạiđòi hỏi rất nhiều công sức và tốn kém Ngoài ra, ngay cả những trẻ có cơ maysống sót khi lớn lên thường bị những di chứng về thần kinh rõ rệt, hoặc tiềmtàng với chỉ số IQ thấp, thường là gánh nặng về tâm lý và tài chính cho giađình và xã hội Do vậy hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của y học nhằmcho ra đời những trẻ có thể chất khoẻ mạnh [1]

Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam hiện nay vào khoảng 6,5-16% Tỷ lệ tử vong

sơ sinh non tháng chiếm 75,3-87,5% tử vong sơ sinh [2], [3], [4], [5], [6]

Nguy cơ đẻ non tăng cao ở những sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề,không được chăm sóc đầy đủ khi mang thai, tuổi mẹ còn quá trẻ hoặc đã lớntuổi, trình độ học vấn thấp [2], [3], [4], [7], [8], [9]

Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh là rất lớn, trẻ đẻ non thường gặpmột số bệnh lý như các bệnh lý hô hấp hay gặp bệnh màng trong; xuất huyết

do sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, Prothrombin; các bệnhnhiễm khuẩn; rối loạn chuyển hoá Đặc biệt nguy cơ tử vong của sơ sinh nontháng là rất cao, theo nghiên cứu tại BVPSTW, tỷ lệ tử vong sơ sinh có tuổithai 26 – 27 tuần là 100%, tuổi thai 28 – 30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% và ởtuổi thai 31 – 34 tuần tỷ lệ tử vong là 15,5% [1], [5], [10], [11], [12]

Mặc dù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật để dự báo nguy cơ cũng nhưchẩn đoán dọa đẻ non, nhiều thuốc được nghiên cứu để ngăn chặn cơn co tửcung và dự phòng dọa đẻ non tái phát nhưng tỷ lệ đẻ non trong những nămqua không có sự thay đổi đáng kể Chính vì vậy chẩn đoán và điều trị dọa đẻnon vẫn luôn là thách thức đối với ngành sản khoa thế giới nói chung và củaViệt Nam nói riêng Vì vậy, việc tìm hiểu sâu các yếu tố liên quan đến tìnhhình đẻ non sẽ giúp chúng ta đưa ra được các chiến lược dự phòng, quản lýthai nghén tốt hơn.

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu ngành về sảnphụ khoa tại miền Bắc Bệnh viện mỗi năm tiếp nhận và điều trị khoảng39.000 ca sinh đẻ tại viện trong đó có nhóm sản phụ dọa đẻ non và đẻ non.Tuy nhiên, bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về tình hình đẻ non và các yếu

tố liên quan đến đẻ non Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu tình hình đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2018” với 2 mục

tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về đẻ non

- Theo Nguyễn Việt Hùng: đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghénkhi tuổi thai có thể sống được [13]

- Theo tổ chức y tế thế giới:

+ Năm 1948: trẻ đẻ non là những trẻ có trọng lượng khi đẻ ra dưới2500g Nhưng có thể gặp những sơ sinh có cân nặng dưới 2500g, nhưng là trẻsuy dinh dưỡng và đủ tháng [3]

+ Năm 1961: đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thaidưới 37 tuần [3]

- Sau đó người ta coi trẻ đẻ trước 37 tuần chậm kinh là trẻ đẻ non

- Theo Creasy: cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [7]

- Sau đó có nhiều tác giả đưa ra tuổi thai từ 20-36 tuần, nhưng đa số cáctác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20đến 37 tuần [2], [14], [15]

- Việt Nam, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa đẻ non là cuộc đẻdiễn ra từ 28 đến 37 tuần Hiện nay do điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ

non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần sống được nênkhái niệm về đẻ non cũng thay đổi [2], [15], [16]

- Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinhsản - Bộ Y tế (2003): đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37,trọng lượng thai ≥ 500gr và/hoặc dài thai ≥ 35cm [2]

- Tuy vậy, ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh quánon, nên hầu như các tác giả vẫn coi trẻ đẻ ra ở khoảng từ 28 đến 37 tuầnchậm kinh là trẻ đẻ non (dưới 259 ngày) [2], [15], [16]

1.1.2 Tỷ lệ đẻ non

Tỷ lệ đẻ non không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, nó phụ thuộcvào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ sở y

tế, điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh

Trần Quang Hiệp (1998 - 2000)

Nguyễn Văn Phong (2000 - 2002)

Mai Trọng Dũng (2003 - 2004) BV PSTW [5] 22 tuần đến hết 37 tuần 8,6Ko-Kivo và cộng sự (1996) [17] 28 tuần đến hết 36 tuần 9,8Creasy và cộng sự (1993) [7] 20 tuần đến hết 36 tuần 9,6

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non

Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tườngtận dù rằng đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua Ở đâychúng tôi đề cập đến cả những cuộc chuyển dạ phát sinh tự nhiên và nhữngcuộc chuyển dạ do chỉ định bắt buộc của ngành y khi lựa chọn phương án tối

ưu nhất vì sức khỏe của bà mẹ và em bé Nhìn chung, những nguyên nhân của

ĐN có rất nhiều, và xảy ra ở rất nhiều tình huống Tuy vậy, nguyên nhân cơbản cho đến nay vẫn chưa được biết rõ Có nhiều cuộc đẻ non người ta tìmđược nguyên nhân, tuy nhiên cũng có nhiều cuộc đẻ non không rõ nguyênnhân Theo Meis và cộng sự thì có 28% ca sinh non là có nguyên nhân rõràng, trong đó khoảng một nửa là do tiền sản giật, 1/4 là do những nguy hiểmđối với thai, 1/4 là do những nguy cơ làm hạn chế sự phát triển của thai như

sự bong rau, Còn 72% ca ĐN là do sự khởi phát chuyển dạ ĐN, có thể cóhoặc không có ối vỡ non [14]

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non thường được đề cậpđến bao gồm:

1.2.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

- Tuổi của mẹ: không phải là nguyên nhân gây đẻ non Tuy nhiên, nhiềunghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thìnguy cơ đẻ non tăng lên Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ đẻ non ở bà mẹdưới 20 tuổi tăng gấp 2,62 lần Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổidưới 18 có nguy cơ đẻ non gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy

việc chân tay và có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ đẻ noncao gấp 3,6 lần so với những người có số giờ lao động ít hơn [5], [16], [20]

Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, phụ nữ không cóchồng, không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non cũng tăng lên

- Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất Nicotin có trong khóithuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làmcho các cơ trơn như ở ruột tăng nhu động, cơ tử cung dễ bị kích thích gây co.Oxydcarbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobintăng trong máu mẹ, làm giảm oxy cung cấp cho thai [5], [16], [21]

- Tiền sử sản khoa: những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non

ở lần có thai tiếp theo cao hơn Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này, như

tử cung nhỏ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, rối loạn chức năngbuồng trứng làm giảm tiết progesteron Theo Trần Quang Hiệp, phụ nữ có tiền

sử đẻ non một lần thì nguy cơ đẻ non tăng gấp 2,34 lần so với những ngườikhông có tiền sử đẻ non Theo Simson phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ

đẻ non ở lần tiếp theo là 1,84 lần [6], [21]

- Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: nguy cơ đẻ non tăng lên ở một

số bệnh lý người mẹ trong quá trình mang thai, có thể do chính bệnh lý gây rahay do xử trí của thầy thuốc

- Các bệnh lý gây sốt như nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng dễkích thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của prostaglandin (PG) Ngoài

ra tử cung cũng dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa,abcès thành bụng [15], [22], [23], [24]

- Viêm đường sinh dục dưới, viêm đường tiết niệu là một vấn đề đangđược các tác giả quan tâm VNĐSDD và nhiễm khuẩn tiết niệu làm tăng nguy

cơ rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm và đẻ non Nhiễm khuẩn làm tăng sản xuất các

PG có thể gây nên chuyển dạ [16], [25], [26], [27]

- Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây đẻ non Những phụ

nữ bị ngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non [16], [25]

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai

- Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển

dạ đẻ non Nguyễn Văn Phong nêu tỷ lệ đẻ non của những sản phụ đa thai là24,25%, so với tỷ lệ đẻ non của những sản phụ một thai là 6,32% [15], [16]

- Có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), có thai sau chuyển giao

tử vào vòi tử cung hay vào buồng tử cung: người ta chưa giải thích được tạisao những trường hợp này khi chuyển phôi vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ noncao hơn Theo Creasy, tỷ lệ đẻ non thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có

tỷ lệ đẻ non là 61,1% Thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ đẻ non

là 37,5%, trong đó đa thai có tỷ lệ đẻ non là 64,7% Tỷ lệ này cao hơn so vớithai nghén bình thường, hay thai do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [7],[15], [16]

- Một số thai dị tật, dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non TheoNguyễn Văn Phong nguy cơ thai dị tật trong nhóm đẻ non cao gấp 6,2 lần sovới nhóm không đẻ non [15]

1.2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai

- Rau tiền đạo: có thể gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, khichảy máu nhiều là lúc phải chấm dứt thai kỳ sớm để cứu mẹ [6], [28]

- Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây Ối vỡ non, rỉ

ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Ngoài ranhững trường hợp vỡ ối non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làmtăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ đẻ non [18], [29], [30], [31] Theo MaiTrọng Dũng trong các nguyên nhân gây đẻ non được phát hiện thì có 13,4%trường hợp là rỉ ối [5]

- Đa ối: đa ối làm cho tử cung căng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển

dạ đẻ non, đặc biệt là đa ối cấp [32] Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ đẻnon trong đa ối cao gấp 19 lần so với ối bình thường [15]

1.2.4 Do thầy thuốc

Do thầy thuốc buộc phải đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây đẻ non(chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật), do dùng thuốc điều trị các bệnh khác…

1.2.5 Không rõ nguyên nhân

Có rất nhiều các trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân, dù đã có rấtnhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non Đây chính là lý do làm choviệc phòng chống đẻ non hiện nay vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn

1.3 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non

Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa

có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận Có nhiều giả thuyết đượcđưa ra trong đó một số giả thuyết hay được nhắc đến là:

1.3.1 Thuyết cơ học

Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tửcung Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinhchuyển dạ đẻ non và thực tế cũng chứng minh điều này Người ta cũng có thểgây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương phápKovac's cải tiến trong phá thai to [19]

1.3.2 Thuyết estrogen và progesteron

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồngthời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung.Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thaivới một tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vàingày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coinhư là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đápứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [24]

1.3.3 Thuyết prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bãohòa và là dẫn xuất của acid prostanoic Cho đến nay người ta đã biết được hơn

20 loại PG trong đó có PGE2 và PGF2α được nghiên cứu nhiều [16], [33]

PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh Thứ nhất, chúng có tácdụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2α

kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ cáclưới cơ tương Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗimyosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [16], [33], [34]

Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới mộtngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăngcao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phảnứng viêm, do dùng thuốc Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ ởbất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác người ta cũng ứcchế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trongđiều trị dọa đẻ non [16], [33], [34]

1.3.4 Thuyết thần kinh

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cunggiống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau nhữngkích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [6], [15]

1.3.5 Thuyết nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phónga.arachidonique (trong lysosom, màng tế bào) Tổng hợp PG gây chuyển dạ

Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A2 củacác vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai Chính chấtnày được đưa đến trong quá trình viêm ống cổ tử cung và buồng tử cung Các

phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,collagenase, Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,

từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [15], [16], [26]

1.3.6 Vai trò của oxytocin

Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫnxuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung Người ta đãxác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trongchuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trongquá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [22], [35] Oxytocin có cấutrúc phân tử nhỏ, đi qua được hàng rào rau thai Xét nghiệm cho thấy nồng

độ oxytocin trong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn vàmáu mẹ Điều này gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phíathai [15], [25]

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thailàm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Các dấu hiệu dự báo nguy cơ đẻ non

1.4.1.1 Các dấu hiệu lâm sàng

Khám thai có vai trò quan trọng trong việc xác định được tình trangthai nghén Công tác này giúp không nhỏ cho việc phát hiện các bệnh lý

mẹ, thai, phần phụ cũng như việc lượng giá được các yếu tố nguy cơ dẫnđến đẻ non như:

Mẹ có tiền sử ĐN, sẩy thai

Mẹ có các bệnh lý kèm theo: u xơ tử cung, nhiễm khuẩn sinh dục, dịdạng tử cung, tiền sản giật,

Mẹ chửa đa thai, đa ối, rau bong non, rau tền đạo, ối vỡ non, [5], [15]

Từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng kết hợp

1.4.1.2 Test Fibronectin

Fibronectin là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số

mô của thai nhi Vào thời điểm của cuộc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta thấy

sự có mặt của Fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo Dựa vào đặc điểm nàyngười ta có thể định tính hoặc định lượng fibronectin ở dịch âm đạo, cổ tửcung để đánh giá nguy cơ đẻ non Với nồng độ fibronectin ở dịch cổ tử cunghoặc âm đạo trên 50ng/ ml được coi là test dương tính Nếu test dương tínhthì nguy cơ ĐN trong vòng 7 ngày cao gấp 27 lần so với test âm tính, còntrong vòng 21 ngày thì cao gấp 20 lần [7], [8], [36], [34]

Theo Goldenberg và cộng sự nghiên cứu trên 1870 thai phụ được thửtest fibronectin hai tuần một lần từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 30, nếu tất cả cáclần thử test đều âm tính thì tỷ lệ ĐN trước 35 tuần là 1.5%, nếu có một lần thửtest dương tính thì tỷ lệ này là 8.3%, còn nếu có hơn một lần test dương tínhthì tỷ lệ này tăng lên là 16.3% [8]

1.4.1.3 Đánh giá cổ tử cung

Sự thay đổi cổ tử cung là một trong các nguy cơ của đẻ non Sự thayđổi này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra.Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của cổ tửcung mà thai phụ không biết được Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡngnào đó sẽ xảy ra chuyển dạ

- Đánh giá cổ tử cung bằng thăm khám lâm sàng đòi hỏi người thầythuốc phải có kinh nghiệm, mặc dù có thể đánh giá được các tổn thương phốihợp Theo Bergella, chiều dài cổ tử cung ở người đẻ đủ tháng là 16.8mm, ởngười ĐN là 16.1mm [37]

- Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm:

Theo Nguyễn Mạnh Trí trên siêu âm đường bụng khi độ dài cổ tửcung dưới 35 mm ở tuần lễ thứ 28 đến 30 thì sẽ có khoảng 20% số thai phụ

sẽ ĐN [38]

1.4.1.4 Các dấu hiệu khác

hCG ở cổ tử cung: Theo Gurbuz và cộng sự, khi hCG trong dịch tiết

cổ tử cung cao hơn 32 mIU/ ml thì chẩn đoán cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra trongvòng 100 giờ, chẩn đoán này có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 55%, giá trị củaphản ứng dương tính là 70%, giá trị của phản ứng âm tính là 96%, nguy cơ

ĐN ở những thai phụ này cao gấp 19.68 lần so với những thai phụ có kết quảhCG dưới 32 mIU/ ml [36]

1.4.2 Chẩn đoán dọa đẻ non

Chẩn đoán doạ đẻ non là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánhgiá các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển

dạ khi nó đã xảy ra

Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa đẻ non thôngthường là đau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo Đánh giá bằng việc khámtrực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của cổ tử cungqua nhiều lần khám liên tiếp Theo Iams, từ 40 - 60% các trường hợp dọa đẻnon có các triệu chứng của đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểu khung; 13% có

ra máu hoặc dịch hồng âm đạo và 10% các trường hợp xuất hiện từ khi thai 34tuần tuổi [20]

Sự xuất hiện của cơn co tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộcchuyển dạ xảy ra Theo Ducandas, có khoảng 80% các bệnh nhân điều trị dọa

đẻ non có cơn co tử cung [39]

Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở cổ tử cung

là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Sự thay đổi

đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự đã xảy ra hoặc cũng cóthể thay đổi một cách âm thầm lặng lẽ mà sản phụ và người thầy thuốc khôngthể nhận biết được nếu không được thăm khám tỉ mỉ

Theo Iams, có khoảng 25% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non mà cổ tửcung mở dưới 2cm sẽ đẻ trước 34 tuần Dấu hiệu này có ở 43,6% bệnh nhândọa đẻ non [5], [20]

Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản [2]: Chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào:

- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần

- Có cơn co tử cung gây đau

- Cổ tử cung đóng

- Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng

4.4.3 Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non

Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng.Theo một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩnsau đây [5], [15], [16]

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo cácdấu hiệu sau:

+ Ra máu âm đạo

4.4.4 Chẩn đoán tuổi thai

- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giátuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụngđược đối với những sản phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thước túi ối, đo chiềudài đầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh Đối vớinhững giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén thì kích thước túi ối có liênquan mật thiết với tuổi thai Với thai từ 6 đến 14 tuần thì đo kích thước đầumông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao, độ sai lệch từ 4 đến 7 ngày

- Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sựtrưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, người ta có thể đánh giáđược sơ sinh non tháng Có nhiều bảng đánh giá tuổi thai như bảng củaFinstrom, bảng Dubowitz Bệnh viện Nhi trung ương đã lập bảng đánh giátuổi thai như sau [1], [16]:

Tư thế

1 Nằm duỗi thẳng

2 Nằm hai chi dưới co

3 Hai tay co, hai chân co

Nằm sấp trên

bàn tay người

khám

1 Đầu gập xuống thân, 4 chi duỗi chéo

2 Đầu cúi xuống, 4 chi hơi cong

3 Đầu ngẩng gần 3 giây, hai tay gấp, 2 chân nửa cong nửaduỗi

Núm vú

1 Là một chấm không nổi trên mặt da

2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy nhưng không trội lên mặt da

3 Nhìn thấy rõ nhô cao 2mm trên mặt da

Móng

1 Chưa mọc đến đầu ngón tay

2 Mọc tới đầu ngón tay

3 Mọc chùm quá đầu ngón tay

1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to

2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn

3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang, môi lớn hơi khép kín

4 Bìu có nếp nhăn hoặc môi lớn khép kín

Sau đó cho điểm để đánh giá

Điểm Tuổi thai (tuần) Điểm Tuổi thai (tuần)

1.5 Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh

1.5.1 Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng

đi, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong

- Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càngcao Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ Trước đây bệnh gây

tử vong 100% Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo,máy thở, nên đã có thể cứu sống được 70-80% trẻ bị bệnh Để phòng bệnhmàng trong, người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khảnăng tổng hợp surfactan

- Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp , mao mạch

ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơsinh Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn

nở, sự trao đổi khí bị hạn chế

* Xuất huyết:

- Sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII prothrombin,làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi.Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh

* Nhiễm khuẩn:

- Hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bịnhiễm khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua đượchàng rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp) Nguy cơ nhiễmkhuẩn càng cao đối với những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ

ối non, vỡ ối sớm

* Vàng da:

- Là bệnh lý hay gặp với sơ sinh non tháng thiếu hoặc rối loạn cácenzyme kết hợp Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

* Rối loạn chuyển hoá:

- Hay gặp là calci huyết, hạ đường huyết Nguyên nhân là do sơ sinhnon tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hoá chưa hoànchỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập

1.5.2 Nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng

Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơquan, tổ chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của

tử vong sơ sinh nói chung Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ

lệ tử vong càng cao

Theo NC của Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTW, tỷ lệ tử vong với tuổithai 26-27 tuần là 100% ,tuổi thai 28-30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% và giảmxuống còn 15,5% ở tuổi thai 31-34 tuần [40], [41]

Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ yếu là do bệnh lý đường hô hấp(chiếm 70,2%) xảy ra hầu hết trên trẻ non tháng [40], [41]

1.6 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.6.1 Một số nghiên cứu trong nước

Tác giả Bùi Thị Thúy nghiên cứu cho thấy: mẹ làm ruộng, nghề khác

có OR 6,9 và 2,38 lần so với cán bộ, viên chức Mẹ ở miền núi, đồng bằng cónguy cơ ĐN tăng 2,6 và 2,16 lần so với mẹ ở thành phố, thị xã Mẹ không cótiền sử ĐN có nguy cơ ĐN ở những lần tiếp theo 4,02 lần so với mẹ không cótiền sử đẻ non Trong quá trình mang thai không khám thai, nguy cơ ĐN caogấp 4,2 lần so với mẹ có khám thai [42]

Theo Nguyễn Văn Phong: nhóm mẹ là công nhân và nông dân chiếm tỷ

lệ cao nhơn so với nhóm mẹ công chức văn phòng (OR = 1,22 và 2,10), mẹ bịtiền sản giật, sản giật các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, tim có tỷ lệ ĐN caohơn so với nhóm mẹ không bị bệnh (OR = 4,5 và 1,12 và 1,28) [15]

Tác giả Nguyễn Tiến Lâm khi nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản TrungƯơng năm 2009: nông dân, ở nông thôn nguy cơ đẻ non cao hơn cán bộ côngchức, ở thành phố 2,24 lần Mẹ có tiền sử sẩy thai, đẻ non có nguy cơ đẻ noncao gấp 2,82 lần Mẹ không được khám và quản lý thai nghén có nguy cơ đẻnon cao gấp 6,96 lần Bệnh toàn thân, cao huyết áp, tiền sản giật, rau tiềnđạo…làm tăng nguy cơ đẻ non [43]

1.6.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Gustaaf Albert Dekker nghiên cứu về nguy cơ gây ĐN Nghiên cứu nàycho rằng hút thuốc gây tăng nguy cơ đẻ non với tỷ lệ mẹ hút thuốc trongnhóm đẻ non cao nhất 22,9% so với 10,6% ở trẻ không đẻ non; p 0.00, tiền sử

mẹ đẻ trẻ sơ sinh cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố nguy cơ lớn nhất, tăng gấp 5lần, mẹ mắc đái tháo đường nguy cơ đẻ non tăng gấp đôi, mẹ bị tăng huyết áp,tiền sản giật tăng nguy cơ đẻ non 9,65 (95% CI 2,5 – 37,1) Kết quả nghiêncứu chỉ ra rằng mẹ có tiền sử sẩy thai một lần làm giảm nguy cơ đẻ non tuynhiên chưa giải thích được [44]

Theo Henderson JJ và cộng sự cho thấy đẻ non do một số nguyên nhânnhư hỗ trợ y tế không kịp thời, mẹ lớn tuổi, mẹ hút thuốc lá [45]

JR Cook, S Jarvis, M Knight và cộng sự (2013), nghiên cứu cũng pháthiện ra rằng phụ nữ trong nhóm có sẹo mổ tử cung có nhiều khả năng sinhnon, 24% sinh trước 37 tuần [46]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từtháng 7/2018 đến tháng 6/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Nhóm thai phụ đẻ non

Những thai phụ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội với các điều kiện:

- Tuổi thai từ 22 tuần đến hết 37 tuần

- Một thai, thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý

- Nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, hoặc có siêu âm trong

3 tháng đầu xác định tuổi thai

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

1 - Khi bắt đầu chọn vào nghiên cứu ngoài các tiêu chuẩn được chọntrong nghiên cứu, còn phải đảm bảo có các triệu chứng chuyển dạ đẻ non:đau, cơn co tử cung tần số 3, có biến đổi cổ tử cung, có thành lập đầu ối hay

ối đã vỡ

- Sau khi đẻ trẻ sơ sinh phải có các điểm của sơ sinh non tháng

2.2.2 Nhóm thai phụ không đẻ non

Những thai phụ đẻ đủ tháng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội với các điều kiện: + Tuổi thai từ 38 tuần trở lên

+ Một thai, thai sống

+ Nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, hoặc có siêu âm trong

3 tháng đầu xác định tuổi thai

+ Tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ cho cả 2 nhóm

+ Không nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối, hoặc không có siêu

âm sớm xác định tuổi thai

1 + Bị chấn thương

2 + Có sẹo mổ tử cung

+ Bệnh nhân chủ động đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng.+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả kết hợp phân tích

2.3.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

* Cỡ mẫu cho nhóm sản phụ đẻ non:

Tính theo công thức [45]:

Z2 (1-α/2).p(1 – p)

n = (p.ε)2

- p: Tỷ lệ đẻ non ước tính (tỷ lệ đẻ non theo nghiên cứu của NguyễnTiến Lâm tại BVPSTƯ năm 2008 là 10,9%) Ta lấy p = 0,11

* Cỡ mẫu cho nhóm sản phụ không đẻ non:

Chúng tôi chọn thêm nhóm so sánh là sản phụ đẻ đủ tháng với cỡ mẫubằng 2 lần cỡ mẫu nhóm đẻ non

Cứ chọn được một sản phụ đẻ non, chúng tôi lấy ngẫu nhiên hai sảnphụ đẻ đủ tháng có cùng nhóm tuổi, cùng số lần đẻ ngay sau sản phụ đẻ non,loại trừ trường hợp được xác định là thai già tháng

Số sản phụ không đẻ non chúng tôi lấy là 510

2.4 Các chỉ số/biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của sản phụ: được chia thành các nhóm: < 20; 20 đến 24; 25 đến29; 30 đến 34 và ≥ 35

- Nghề nghiệp: chia thành 4 nhóm: cán bộ, viên chức; công nhân; làmruộng; nghề khác: buôn bán, nội trợ, …

- Nơi cư trú: chia thành 3 vùng: thành thị; miền núi; đồng bằng

- Trình độ văn hóa: chia thành 4 nhóm: đại học trở lên; cao đẳng/truncấp; cấp I, II, III và không đi học

- Tuổi thai: được tính theo tuần dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối/hoặc siêu âm sớm chẩn đoán tuổi thai Tuổi thai được chia thành 3 nhóm: 22 -

27 tuần; 28 - 34 tuần; 35 - 37 tuần

- Cân nặng của sơ sinh sau đẻ non: tính theo gram

2.4.2 Tỷ lệ đẻ non

- Tỷ lệ đẻ non trên tổng số sản phụ đến đẻ tại bệnh viện trong thời giannghiên cứu

- Một số đặc điểm lâm sàng khi vào viện:

+ Dấu hiệu cơ năng: đau bụng; ra máu ÂĐ; ra dịch ÂĐ

+ Cơn co tử cung: tính tần số cơn co: số cơn co tử cung trong 10 phút.+ Biến đổi cổ tử cung: tính độ xóa mở cổ tử cung

2.4.3 Tìm hiểu yếu tố liên quan đến đẻ non

- Nhóm các yếu tố đặc điểm chung của sản phụ:

+ Bệnh lý của sản phụ: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh về

máu, bệnh thận- tiết niệu, bệnh đái đường…

+ Tiền sử gia đình có bệnh mãn tính, đẻ non

- Nhóm các yếu tố liên quan đến tiền sử sản phụ khoa:

+ Số lần mang thai

+ Tiền sử sảy thai

+ Tiền sử nạo, hút thai

+ Tiền sử đẻ non

+ Bất thường tử cung: dị dạng, u xơ, polyp…

+ Bất thường cổ tử cung

+ Tiền sử mắc bệnh phụ khoa: rối loạn kinh nguyệt, viêm nhiễm sinh dục…

- Nhóm các yếu tố liên quan đến khám thai/quản lý thai nghén:

+ Cách khám thai: khám thai/quản lý; chỉ siêu âm thai

+ Tần suất khám thai+ Số lần khám thai+ Lý do khám thai+ Nơi khám thai+ Nguồn thông tin về chăm sóc thai nghén+ Tư vấn về dọa đẻ non và đẻ non

+ Nguồn thông tin về đẻ non và cách chăm sóc

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

Sản phụ được mời tham gia và giải thích về mục đích nghiên cứu Sảnphụ đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn để thu thập các thông tinvề: Tuổi, tuổi thai, nghề nghiệp của sản phụ, tiền sử sản, phụ khoa và cácbệnh lý liên quan theo mẫu thống nhất (phụ lục 1)

2.5.2 Khám sản phụ, khám sơ sinh

Thực hiện theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

- Sản phụ được phỏng vấn, khám sản khoa, phụ khoa về lâm sàng, cậnlâm sàng và được thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Sơ sinh được cân trọng lượng ngay sau đẻ

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đích vàyêu cầu, nội dung của nghiên cứu

Chỉ nhận vào nghiên cứu các đối tượng đồng ý tham gia

Các thông tin cá nhân của sản phụ đều được giữ kín, không có tên sảnphụ trong báo cáo được xuất bản

Số liệu trong nghiên cứu không dùng cho bất kỳ một mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.3 Nơi cư trú của sản phụ đẻ non

Bảng 3.3 Nơi cư trú của của sản phụ đẻ non