Nghiên cứu giá trị của áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Khí máu động mạch là một xét nghiệm quan trọng, chính xác để chẩnđoán, theo dõi bệnh nhân trong các đơn vị cấp cứu, hồi sức.. Ở Việt Nam đã có một sốnghiên cứu về máy đo PetCO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khí máu động mạch là một xét nghiệm quan trọng, chính xác để chẩnđoán, theo dõi bệnh nhân trong các đơn vị cấp cứu, hồi sức Kết quả khí máucho biết rối loạn toan kiềm, phân áp O2, CO2, tưới máu mô, điện giải… Tuynhiên phương pháp này còn nhiều hạn chế như dễ gây đau, chảy máu, tốnkém, nhiễm trùng, không theo dõi liên tục được… Chính vì thế cùng với sựtiến bộ của khoa học kỹ thuật, có rất nhiều thiết bị theo dõi liên tục, khôngxâm nhập, đã được ra đời Các thiết bị này được nghiên cứu kỹ lưỡng về độchính xác để áp dụng rộng rãi trong y học Một trong những thiết bị đó là máy

đo khí CO2 cuối thì thở ra(etCO2) được hiển thị dưới dạng sóng

(capnography) Phương pháp đo PetCO2 không gây chảy máu, ít tốn kém, sử

dụng đơn giản, cho kết quả ngay, theo dõi liên tục PetCO2và trực tiếp theo dõi

tỷ số thông khí/tưới máu (VA/Q) mà từ trước tới nay chưa có thiết bị nào đápứng được Người ta còn dựa vào theo dõi PetCO2 để điều chỉnh thông số máythở nhằm cải thiện tình trạng toan hô hấp ở những bệnh nhân đang thông khínhân tạo xâm nhập Đánh giá vị trí ống nội khí quản, đánh giá hiệu quả tronghồi sức tim phổi…

Tuy nhiên hiện nay máy đo PetCO2 vẫn còn được áp dụng hạn chế vàchủ yếu trên những bệnh nhân nặng Vẫn còn nhiều tranh cãi về độ chính xáccủa thiết bị này trong ứng dụng trong lâm sàng Ở Việt Nam đã có một sốnghiên cứu về máy đo PetCO2 như:

“Khảo sát mối tương quan PetCO2 và PaCO2 trên bệnh nhân thở máyxâm nhập” của Ngô Xuân Lợi năm 2002, có mối tương quan chặt giữa PaCO2

và PetCO2, P(a-et)CO2 có giá trị là 5 trên những bệnh nhân không cóbệnh phổi Còn trên những bệnh nhân có bệnh phổi, mối tương quan này giảm

sự chặt chẽ, PaCO2 có giá trị là 5,5

Theo dõi PetCO2 rất có ý nghĩa trong điều trị tăng áp lực nội sọ Theo

một số nghiên cứu cho thấy:

Khi huyết áp bình thường, thì áp lực riêng phần cacbon dioxit trong máuđộng mạch (PaCO2) và lưu lượng máu não có mối quan hệ tuyến tính với nhau

Khi PaCO2 = 80mmHg, thì lưu lượng máu não gần gấp đôi, khi PaCO2=20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn một nửa, đây là mức tốithiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức co mạch tối đa của độngmạch Sự đáp ứng của mạch máu não đối với CO2 có thể được áp dụng trongviệc điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ

Chính vì vậy theo dõi PetCO2 liên tục rất có ý nghĩa trên bệnh nhânbệnh lý thần kinh Tuy nhiên những nghiên cứu thực hiện trên đối tượng nàyvẫn còn hạn chế Vì những lí do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu giá trị của áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO 2 ) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” Với hai mục tiêu sau:

Mục tiêu 1: Khảo sát áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra

(PetCO2) trong hồi sức trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Mục tiêu 2: Nhận xét mối tương quan giữa áp lực riêng phần khí

CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) và áp lực riêng phần khí CO2 máu động mạch (PaCO2) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1

TỔNG QUAN1.1 Sơ lược về nguồn gốc CO 2

1.1.1 Nguồn gốc

- CO2 là sản phẩm của chuyển hoá hiếu khí (VCO2) do quá trình khửcarboxyl các acid carboxylic xảy ra trong các tế bào Mối quan hê giữa VCO2

và O2 tiêu thụ gọi là chỉ số hô hấp

- Chỉ số hô hấp bằng 1 đối với chuyển hoá carbonhydrate, 0,83 đối vớichuyển hoá mỡ, 0,71 đối với chuyển hoá protein và lớn hơn 1 đối với lipitmới hình thành Chỉ số hô hấp chung cho toàn bộ cơ thể là 0,85

- Những tình huống làm tăng VCO2 là:

• Chế đô ăn giàu calo

- Những tình huống làm giảm VCO là:

Có 3 dạng CO2 vận chuyển trong máu là:

- Vì khả năng hoà tan của CO2 trong huyết tương lớn (0,6ml CO2/100ml huyết tương) nên môt lượng CO2 nhỏ hơn (5-10%) được vân chuyểndưới dạng hoà tan

- CO2 cũng gắn với nhóm NH2 của đầu amin tận (terminal - NH2) củaprotein huyết tương và của hemoglobin trong hổng cầu tạo ra các hợp chấtcarbamino, chiếm từ 5 - 10% CO2 vận chuyển

- Khả năng gắn của hemoglobin với CO2 là khác nhau tuỳ thuộc vào độbão hoà oxy (hiệu ứng Haldane) Đây là một hiên tượng sinh lý quan trọngbởi vì CO2 dễ dàng bị đẩy ra khỏi hemoglobin khi ở các phế nang đạt được ápxuất oxy cao nhất

- Hiệu ứng Haldane còn cắt nghĩa khi một bệnh nhân bị thiếu oxy, đượccung cấp oxy thì độ bão hoà oxy- hemoglobin cũng tăng lên

- Mỗi ngày các tế bào của cơ thể tạo ra khoảng 13000mmol CO2.Lượng CO2 này được vận chuyển tới phổi và được thải ra ngoài nhờ hoạtđộng của hô hấp

- Phần lớn CO2 (80 - 90%) được vận chuyển trong máu dưới dạngbicarbonate (HCO3-) : CO2 + H2O  H2 CO3 H+ + HCO3-

- Sản phẩm H2CO3 được tạo ra từ CO2 và H2O nhờ xúc tác của enzymcarbonic anhydrase, enzym này có nồng độ cao trong hồng cầu Ion H+ từphản ứng trên được đệm bởi hemoglobin và HCO3- tràn vào huyết tương.

- Hệ đệm của H+ làm cho O2 dễ tách ra (hiệu ứng Bohr)

- CO2 có thể được sản sinh trong hệ tuần hoàn do hệ đệm H+ trong quá

trình toan chuyển CO 2 có thể tích luỹ trong tuần hoàn tĩnh mạch Trong lúcngừng tim PvCO2 tăng cao (toan hô hấp tĩnh mạch) trong khi đó PaCO2 bình

thường hoặc thấp (kiềm hô hấp động mạch)

1.1.3 Thải trừ CO 2 :

- CO2 được thải trừ qua phổi nhờ quá trình thông khí Tại phổi có phầnthải CO2 gọi là thông khí phế nang, phần không thông khí phế nang gọi làthông khí khoảng chết

- Thông khí phút(VE) là tổng của thông khí phế nang (VA) và thông khíkhoảng chết (VD)

VE= VA + VD

- Nếu tất cả CO2 được thải hết ở thì thở ra, thì khi ta tập trung nó lại và

đo nồng đô CO2 sẽ tính được VCO2 theo công thức:

- Và những điều kiện chuẩn (nhiệt đô, đô ẩm, áp suất) VA có thể tínhtheo công thức sau đây:

VA = VE × P% CO2 / PaCO2

- Phân số khoảng chết được tính theo phương trình Bohr:

VD / VT = (PaCO2 - PACO2) / PaCO2

Trong đó PACO2 là PetCO2 Cần lưu ý rằng VD / VT = 0 khi PaCO2 = PACO2

- PaCO2 đại diện cho PACO2 theo thời gian và không gian PACO2 củamỗi phổi phụ thuôc vào mối tương quan giữa thông khí và tưới máu (VA / Q)

- Khi không có tưới máu (VA/Q = ∞ ) PaCO2 như PACO2 hít vào(thường bằng 0) Với VA/Q bình thường PACO2 như PaCO2 (ví dụ là40mmHg) Khi VA/Q thấp PACO2 tăng lên và tiệm cân PaCO2 (ví dụ45mmHg ) Do PACO2 như vây nên PetCO2 phải luôn luôn nằm giữa 0 vàPaCO2 Khi VA/Q không ổn định thì PetCO2 thấp hơn PaCO2 vài mmHg Tuynhiên sự tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 cũng dễ thay đổi

- Tốc đô CO2 thải ra khỏi phế nang được xác định bởi thông khí phế nang

- Do vây PACO2 là kết quả của mối quan hê giữa thông khí và tướimáu(VA/Q)

VA/Q bình thường: PACO2 ≈ PaCO2

VA/Q giảm : paCO2≈ p∇CO2

VA/Q tăng : paCO2≈ pICO2(pCO2 hít vào)

1.2 Nguyên lý và ứng dụng máy đo PetCO 2

1.2.1 Nguyên lý máy đo PetCO 2 :

- CO2 có thể đo được bằng phổ kế tại đường thở do đặc tính hấp thu tiahồng ngoại của nó Phần lớn các máy đo CO2 dùng trên lâm sàng đều sử dụngtia hổng ngoại có bước sóng 4,26 [23].

- Có được phương tiên trên là nhờ phát minh của vât lý học do nhà bác họcngười Ấn Độ tên là Raman, ông đoạt giải thưởng Nobel về vât lý năm 1930

- Nguyên lý của phổ Raman là khi kích thích vào một phân tử khí bằngtia cực tím hoặc một chùm ánh sáng nhìn thấy, năng lượng này được phân tửkhí hấp thu và phát lại trực tiếp với cùng một bước sóng với nguồn cung cấp,hiên tượng này được gọi là tán xạ (Rayleigh Scrattering) Một phần nhỏ nănglượng được hấp thu này (khoảng 10-6) phát xạ với bước sóng mới gọi là hiệntượng phát xạ Raman [24]

- Ở trong phòng có nhiêt độ thích hợp, phát xạ Raman tạo ra bước sóngdài hơn và được gọi là phổ chuyển hồng ngoại [23], [24] Phổ chuyển hổngngoại và sự tán xạ này được ứng dụng để đo thành phần của hỗn hợp khí

- Không giống như phổ hồng ngoại đơn thuần, phát xạ Raman không bịhạn chế bởi những phân tử khí có từ tính (phân cực) Phát xạ Raman đã đượcứng dụng trên lâm sàng để đo khí CO2

- Có ba loại máy đo EtCO2 đó là: Main stream, side stream vàmicrostream Mỗi loại có ưu và nhược điểm riêng

1.2.2 Ứng dụng lâm sàng PetCO 2 :

1.2.2.1 Sơ lược về capnography:

- Là quá trình đo CO2 ở đường thở và được hiển thị dưới dạng sóng

Hình 1.1 Sóng thán đồ bình thường

- Với bênh nhân gây mê và hồi sức cấp cứu thời gian cơ bản của thán đồđược thể hiên như hình vẽ trên[10], [23] Nó gồm đoạn hít vào và đoạn thởra.Thời gian cơ bản của thán đổ có thể biểu hiên ở tốc độ nhanh hoặc tốc độchậm Tốc độ nhanh cho phép đánh giá chi tiết bình thường của mỗi nhịp thở,trong khi đó tốc độ chậm cho phép đánh giá xu hướng của PetCO2

- PCO2 bằng 0 trong quá trình thở vào, ở thời bắt đầu thở ra PCO2 duy trìtrị số bằng 0 như là khí từ khoảng chết giải phẫu rời khỏi đường thở (phase1).Sau đó thán đồ tăng lên hơi uốn do khí từ phế nang trộn lẫn với khí khoảngchết (phase 2) Đường cong sau đó giữ nguyên mức và tạo một cao nguyênphế nang trong hầu hết thì thở ra (phase 3) PCO2 ở điểm cuối của cao nguyênphế nang chính là PetCO2

1.2.2.2 Các dạng sóng thán đồ:\

- Thán đồ không những chỉ dùng để đo nồng độ CO2 ở khí thở vào và khíthở ra mỡ còn được đánh giá bằng hình dạng sóng Hình dạng của sóng có thểđặc trưng cho từng dạng bệnh lý lâm sàng [10], [23], [49]

- Dạng thán đồ của bệnh tắc nghẽn đường thở được đặc trưng bởi sựthiếu hụt của cao nguyên phế nang thực sự hoặc sự tăng lên của phase 3 nhưđược trình bày ở hình 1.2

Hình 1.2 Sóng thán đồ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

-Sự thiếu hụt của cao nguyên phế nang là do bất thường của tỷ số V/ Q hậu quảcủa sự tắc nghẽn đường thở Ở những bệnh nhân hen phế quản với sự co thắtphế quản cấp tính, sự uốn ở phase 3 của thán đồ có tương quan với tỷ lệ dòngđỉnh thở ra Nó trở lên bình thường với liệu pháp cường bêta [10], [23]

- Với các bệnh nhân thở chậm, rung tim có thể ảnh hưởng lên thán đồ donhịp dội của tim tác động lên phổi như ở hình 1.3

Hình 1.3 Dao động của tim tác động đến một thán đồ bình thường

Một đường lõm xuống có thể thấy ở thán đồ thở ra của các bệnh nhânđược phục hồi từ thuốc ức chế thần kinh cơ, còn được gọi là nhát rìu của như

ở hình 1.4:

Hình 1.4 Nhát rìu Cura

Điều này thường gặp ở bệnh nhân thở không đồng thì với máy thở

1.2.2.3 Các ứng dụng PetCO2 trong lâm sàng:

a Dự đoán PaCO 2 không xâm nhập:

- Sự ổn định của P(a-et)CO2 cần thiết để dự đoán PaCO2 từ PetCO2.Những thay đổi của PetCO2 thường phản ánh sự thay đổi của PaCO2 Một số

tác giả thông báo rằng rằng P(a-Et)CO2 ổn định dù có sự thay đổi lớn củaPaCO2 Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy rằng P(a-Et)CO2 rất thay đổitrong quá trình gây mê Thậm chí có những trường hợp sự thay đổi củaPetCO2 còn diễn ra theo chiều hướng ngược với sự thay đổi của PaCO2

- Nhưng dù không chính xác đi nữa thì sự thay đổi của PetCO2 cũng vẫn

có giá trị phản ánh PaCO2 và cảnh báo các nhà lâm sàng đánh giá lại tìnhtrạng bệnh nhân, hoặc hệ thống máy móc

b Phát hiện ống nội khí quản lạc vào thực quản:

- Ống nội khí quản bị đặt lạc vào thực quản là một sự cố nghiêm trọng.Tình trạng này có thể xảy ra ngay trong khi đặt NKQ, trong quá trình để lưuống, thậm chí khi xoay đầu bệnh nhân

- Đặt ống NKQ nhầm vào thực quản có thể rất khó nhận ra PaCO2 ở bệnhnhân có thể khá cao nhưng thường nó sẽ giảm nhanh chóng sau vài nhịp thở

- Bởi vì trong một vài trường hợp thì PetCO2 của một nhịp thở từ phổicũng rất thấp giống như từ thực quản đó là trong trường hợp ngừng tim[50]nên đôi khi có thể có sự nhầm lẫn

c PetCO 2 trong quá trình hồi sinh tim phổi:

- Có nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá khả năng theo dõi tưới máuphổi trong quá trình hồi sinh tim phổi Lúc mới ngừng tim PetCO2 tụt xuốnggiá trị Sau đó PetCO2 sẽ tăng lên trong quá trình hồi sinh tim phổi PetCO2tương quan vơí chỉ số tim (dòng máu phổi) và áp lực tưới máu vành trong quátrình hồi sinh tim phổi PetCO2 tăng lên ngay lập tức ở các bệnh nhân có tuầnhoàn trở lại Kalenda còn nhận thấy rằng PetCO2 giảm xuống khi nhân viêncấp cứu ép tim bị mệt và nó tăng lên khi có nhân viên khác thay thế Garnett

và cộng sự thấy EtCO2 tăng lên ngay lập tức ở các bệnh nhân có tuần hoàn trởlại trong số 23 bệnh nhân ngừng tim Ở đây có thể bị nhầm lẫn nếu bệnh nhânđược dùng bicacbonat vì nó làm tăng PetCO2 độc lập với dòng máu phổi

d PetCO 2 với sự tăng lên của thông khí khoảng chết:

- Nguyên nhân khác mà không phải tắc mạch phổi (tất cả các bệnh dẫnđến tăng khoảng chết)

- Mặc dù PetCO2 cùng với các tiêu chuẩn khác rất có ích để chẩn đoántắc mạch phổi Nhưng chỉ riêng PetCO2 thì còn khá nhiều hạn chế trong vấn

đề này PetCO2 cũng đã được sử dụng để phát hiện tắc tĩnh mạch do hơi Mốiliên quan giữa P(a-Et)CO2 với Vd/Vt đã được xác định ở một số nghiên cứu.Yamanaka và Sue thấy P(a-Et)CO2 tương quan chặt chẽ với Vd/Vt

- Từ cuối những năm 50, PetCO2 được dùng rất phổ biến để phát hiện tắcmạch phổi cấp Nhưng nhược điểm là độ nhạy cao hơn nhiều so với độ đặchiệu Trong một so sánh với chụp động mạch để chẩn đoán tắc mạch phổi ở

44 bệnh nhân COPD, Chopinvà cộng sự thấy rằng độ nhạy là 100% nhưng độđặc hiệu là 65% Mặc dù giá trị tiên đoán âm tính là 100% nhưng giá trị tiênđoán dương tính chỉ là 74% P(a-Et)CO2 thường tăng lên trong tắc mạch phổi,nhưng nó cũng tăng lên trong nhiều ở các bệnh nhân gây mê Ngay lúc đầu thìPetCO2 giảm xuống Byrich và cộng sự thấy theo dõi áp lực động mạch phổinhạy hơn nhiều so với PetCO2 trong việc phát hiện tắc mạch mỡ và hơi

e PetCO 2 trong việc xác định mức PEEP:

- Người ta thường sử dụng PEEP đối với các bệnh nhân suy hô hấp cấp.Mức PEEP phù hợp nhất thường được xác định bằng ảnh hưởng của nó lên sựoxygen hoá máu động mạch và huyết động Ngày nay việc xác định điểm uốntrên đường cong thể tích- áp lực được sử dụng để xác định mức PEEP phùhợp Murray và cộng sự thấy P(a-Et)CO2 là một chỉ điểm nhạy đối với mứcPEEP, bởi vì giá trị P(a-Et)CO2 thấp nhất thì đáp ứng tốt nhất với tỷ số thôngkhí tưới máu tốt nhất

g PetCO 2 trong quá trình cai thở máy:

- Bởi vì PetCO2 là chỉ số có thể theo dõi liên tục và không xâm nhập nên

nó rất thuận lợi cho việc đánh giá kết quả của việc cai thở máy Healey vàcộng sự thấy rằng PetCO2 tương quan chặt với PaCO2 trong quá trình cai thởmáy r = 0,82

- Với PetCO2 Withington phát hiện tăng PaCO2 với độ nhạy là 78,6%.Hess thấy rằng mối tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong quá trình cai thởmáy ở các bệnh nhân không có bệnh phổi với r = 0,82 Morley thấy PetCO2 cóích trong quá trình cai thở máy ở các bệnh nhân không có bệnh phổi, nhưngkém hiệu quả hơn ở các bệnh nhân có bệnh phế nang và đường dẫn khí

h PetCO 2 phát hiện sự cố máy móc

- PetCO2 được xác định là một chỉ số có ích, một tín hiệu báo động khi

có sự trục trặc giữa máy thở với bệnh nhân Thiết bị đo có thể phát hiện rakhông có CO2 nếu như máy thở không nối với đường thở Nhưng dẫu sao thìcũng không có số liệu nào xác định được sự báo động này ở các bệnh nhânhồi sức cấp cứu PetCO2 có thể phát hiện các nhịp thở lại, một điều rất quantrọng trong gây mê như được trình bày ở hình 1.5

Là lượng CO2 đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra, được tính bằngmmHg, đại diện cho PACO2 PACO2 được xác định bởi tốc độ CO2 đến phếnang và tốc độ thải CO2 ra khỏi phế nang Tốc độ CO2 đến phế nang đượcxác định bởi CO2 được sinh ra và lưu lượng máu tĩnh mạch Tốc độ CO2đượcthải ra từ phế nang được xác định bởi thông khí phế nang.

Tất cả các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO2, giảm lưu lượng máu tĩnhmạch và giảm thông khí phế nang như:

• COPD đều gây ra tăng PACO2

*Các nguyên nhân gây giảm sản xuất, vận chuyển CO2 đến phổi như:

• Hạ nhiệt đô

• Giảm tưới máu phổi

• Ngừng tim

• Tắc mạch phổi

• Tăng thông khí phế nang đều gây giảm PACO2

- Vì PetCO2 là CO2 cuối thì thở ra nên nó đại diện cho PACO2 và đạidiện cho CO2 ở tất cả các phế nang

- Với chức năng phổi bình thường tỷ số thông khí tưới máu V/Q bìnhthường thì sự thay đổi của PetCO2phản ánh sự thay đổi của PaCO2và PetCO2nhỏ hơn PaCO2từ 1-5 mmHg Giá trị bình thường của PetCO2 khoảng38mmHg

- Khi mà hầu hết khí ở cuối thì thở ra từ các phế nang có tỷ số V/Q caonhư tăng thông khí khoảng chết thì thường PetCO2 giảm nhiều so với PaCO2,trong trường hợp này hiệu số giữa PaCO2 và PetCO2 phản ánh thông khíkhoảng chết và P(a-et)CO2 tương quan chặt chẽ với Vd/Vt Khi thông khíkhoảng chết giảm sẽ làm giảm sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2 Điềunày rất có ích trong việc theo dõi chức năng phổi

- Hiếm khi PetCO2 lớn hơn PaCO2 trừ khi khí cuối thì thở ra từ các phếnang có tỷ số thông khí tưới máu V/Q rất thấp Khi mất thông khí phếnang(V/Q= 0), kết quả là có Shunt trong phổi Shunt phổi có ảnh hưởng rất ítlên PetCO2 Bởi vì các phế nang này không được thông khí nên không gópphần vào dòng khí trong quá trình thở ra Vì PetCO2 được xác định bởi tỷ sốV/Q của tất cả các phế nang trong phổi nên PetCO2 có thể được coi là phươngtiện theo dõi V/Q

- Có thể có những tình huống khác mà PetCO2 không biểu hiện đúngPaCO2 như khi thở ra không hoàn toàn, tần số thở cao, Vt thấp hoặc tắc nghẽnđường thở

b: Sự chênh lệch giữa PaCO 2 và PetCO 2 :

- Sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 có thể tính toán được Bìnhthường sự chênh lệch này rất nhỏ, (thường nhỏ hơn 5 mmHg) Dẫu sao vớicác bệnh tạo ra khoảng chết V/Q cao) PetCO2 có thể thấp hơn nhiều so vớiPaCO2 Shunt phổi cũng có ảnh hưởng rất ít tới P(a-et)CO2

- Một vài trường hợp PetCO2 có thể lớn hơn PaCO2 Về nguyên nhânsinh lý vẫn chưa có hiểu biết rõ ràng và nó có thể liên quan đến vùng V/Qthấp ở trong phổi Fletcher và Johnson thông báo rằng PetCO2 thường cao hơnPaCO2 khi Vt cao

- Như vậy PetCO2 thực sự là chỉ số có giá trị để xác định PaCO2 khôngxâm nhập, thuận lợi và không gây chảy máu

c Đo PetCO 2 bằng phương pháp mainstream:

- Đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream thì buồng đo được đặt trựctiếp ở đường thở so với các phương pháp đo khác nó có:

- Ưu điểm của cách đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream:

 Theo dõi liên tục được PetCO2

 Cho kết quả ngay

 Rẻ tiền

 Có thể triển khai ở bất kỳ tuyến y tế nào

 Không gây chảy máu

 Không gây đau

 Không có dòng trích ngang nên không làm giảm VT của bệnh nhân

- Nhược điểm của cách đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream đểtheo dõi CO2:

 Chỉ thực hiện được ở những bệnh nhân đã được đặt NKQ hoặc MKQ

 Ít thông số hơn khí máu

 Tăng thông khí khoảng chết

 Không chính xác ở những bệnh nhân xẹp phổi và tụt huyết áp (giảmtưới máu phổi)

 Chất tiết và hơi nước của bình làm ẩm có thể làm tắc sensor

 Không đo được N2O

 Khó sử dụng đối với bệnh nhân chưa đặt NKQ

 Sensor phải vô trùng lại vì tái sử dụng nhiều lần

1.3 Áp dụng đo PetCO 2 trong hồi sức phẫu thuật thần kinh

1.3.1 Đặc điểm bệnh lý thần kinh

1.3.1.1 Khái niệm

- Hệ thống thần kinh:là cơ quan chủ động phụ trách hoàn toàn mọi hoạtđộng của cơ thể Bao gồm hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi Trong

đó thần kinh trung ương gồm não và tủy sống Thần kinh ngoại vi gồm hệthống dây thần kinh sọ và dây thần kinh gai Ở thần kinh trung ương cũng nhưngoại vi đều có tổ chức thần kinh động vật và thần kinh thực vật

- Các bệnh lý ngoại thần kinh rất đa dạng và phức tạp Bao gồm :

 Nhóm bệnh lý khối u: u não, u tủy

 Nhóm bệnh lý mạch máu: dị dạng mạch máu não, xuất huyết não

 Nhóm bệnh lý chấn thương: chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống

 Nhóm bệnh lý động kinh

 Nhóm bệnh lý rối loạn chuyển hóa

 Nhóm bệnh lý dị tât bẩm sinh: dị tật chiari, thoát vị màng não tủy, nứtđốt sống

1.3.1.2 Can thiệp ngoại khoa:

- Những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị các bệnh lý thần kinh, đặc biệt

sự tiến bộ của phẫu thuật, hồi sức thần kinh với chẩn đoán hình ảnh đã đónggóp không nhỏ trong việc nâng cao chất lượng điều trị Tỉ lệ sống sót của trẻmắc bệnh tăng đáng kể

- Các phẫu thuật thần kinh thường gặp:

 Phẫu thuật máu tụ nội sọ:

Chỉ định:

Khi chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ lớn (thể tích ≥ 30 ml đối vớimáu tụ trên lều và ≥ 20 ml đối với máu tụ dưới lều)

Tri giác người bệnh xấu dần (dựa vào thang điểm Glasgow)

Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú

Khối máu tụ tăng dần kích thước trên các phim chụp cắt lớp kiểm tra

Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg)

 Cách thức phẫu thuật:

Mở sọ theo vị trí khối máu tụ

Hút máu tụ, thăm dò ổ dập não

 Phẫu thuật đặt cathete theo dõi áp lực nội sọ:

Theo dõi sau mổ chấn thương sọ não

Tai biến mạch não chảy máu trong não, chảy máu não thất hay nhồimáu não

Cách thức:

Khoan sọ tại vị trí đặt catheter

Lắp cố định catheter vào nhu mô não hoặc hệ thống não thất

 Phẫu thuật não thất ổ bụng:

Chỉ định:

Não úng thủy do bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải

Phá sàn não thất thất bại

Cách thức:

Rạch da, luồn dẫn lưu từ vùng chẩm xuống ổ bụng

Khoan sọ, đặt catheter vào não thất

 Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài:

Chỉ định:

Giãn não thất cấp tính do tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (u nãochèn ép vào hệ thống não thất, máu tụ hố sau)

Dẫn lưu dịch não tuỷ bị nhiễm khuẩn ra ngoài

Dẫn lưu dịch não tuỷ có máu (sau chấn thương hoặc tai biến mạch não) Dẫn lưu dịch não tủy sau các dò dịch não tủy ở sàn sọ (vỡ sàng sọ dò dịchnão tủy qua mũi, họng, sau phẫu thuật bóc u tuyến yên qua xoang bướm)

Mở hộp sọ theo đường dọc hoặc đường ngang

Lấy xương hộp sọ để tạo hình

1.3.2 Áp dụng đo PetCO 2 trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh:

Khi PaCO2= 20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn mộtnửa, đây là mức tối thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức comạch tối đa của động mạch

Do đó, nên duy trì PaCO2 ở mức thấp của giới hạn bình thường, để phòngtăng áp lực nội sọ (giá trị nên duy trì từ 35 đến 40mmHg)

Hình 1.2 Mối tương quan giữa lưu lượng máu não và PaCO 2

(Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia|www.worldanaesthesia.org)[19] 1.3.2.2.Ứng dụng:

Với hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật thần kinh không có bệnh phổinên PetCO2 có thể có ích để theo dõi PaCO2 P(a-et)CO2 có giá trị ổn địnhtrong khoảng 1- 5

PetCO2 chỉ không thật tốt để tiên đoán PaCO2 ở các bệnh nhân này nếunhư có bệnh phổi cấp hoặc mãn hoặc có giảm dòng máu thứ phát do tụt huyết

áp hoặc tắc mạch phổi Kerr và cộng sự thấy rằng PetCO2 tương quan chặt vớiPaCO2 ở những bệnh nhân không có biến chứng phổi

1.4 Các nghiên cứu về ứng dụng của PetCO 2 và mối tương quan PetCO 2

và PaCO 2

Năm 2011,Mi- Yeon eun đã tiến hành nghiên cứu tại khoa thần kinh

của trường y khoa Hàn Quốc trên 24 trẻ bệnh lý thần kinh 208 giá trị PetCO2được đo Kết quả giá trị trung bình PetCO2 là 30.63±7.34 mm Hg và giá trịtrung bình của PaCO2 là 38.20±8.84 mm Hg Có mối tương quan tuyến tínhgiữa PetCO2 and PaCO2( r =0.411, p<0.001) Cả hai nhóm bệnh thần kinhtrung ương và ngoại vi đều có tương quan tuyến tính Tuy nhiên nhóm bệnhthần kinh ngoại vi có tương quan chặ hơn (r= 0.648, p<0.001) nhóm bệnhthần kinh trung ương(r= 0.245, p<0.001)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh tại khoa thần kinh

- Có chỉ định phẫu thuật thần kinh, phải thở máy sau phẫu thuật đượcđiều trị hồi sức tại khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nhóm tuổi từ 1 tháng – 15 tuổi

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh phổi(viêm phổi, tràn dich, tràn khí màng phổi …)hoặc các bệnh lý khác ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân( gù vẹo cộtsống, hẹp khí quản…).Dựa trên kết quả khám lâm sàng và chụp XQ

- Bệnh nhân tử vong trong mổ

- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi trung ương

- Thời gian:Từ ngày 1/7/2017đến 31/10/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh giữa hainhóm

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứutrong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Cách thức tiến hành

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

Theo quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ của bệnh viện nhi TW:

 Trẻ được nhập viện làm đầy đủ các xét nghiệm phẫu thuật thần kinhgồm công thức máu, đông máu, nhóm máu…

 Các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật

 Trẻ được vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn, truyền dịch theo đúng quy trìnhchuẩn bị bệnh nhân trước mổ của bệnh viện

- Tiến hành gây mê theo quy trình của khoa Gây mê Hồi sức BVNTW

- Bệnh nhân được theo dõi mạch, huyết áp xâm nhập, SpO2, PetCO2trongquá trình phẫu thuật

2.3.3.3 Chuyển bệnh nhân sang phòng hồi sức:

- Sau phẫu thuật bệnh nhân được chuyển sang khoa hồi sức ngoại

- Các phương tiện theo dõi được tiếp tục như: Mạch, huyết áp xâm nhập,SpO2, PetCO2, nhiệt độ, nước tiểu…

- Bệnh nhân được thở máy dùng các thuốc an thần giảm đau, giãn cơ,kháng sinh…

- Quy trình hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều trị tăng áp lực nội sọ, điềuchỉnh nước- điện giải… theo quy trình chung của khoa hồi sức ngoại

- Tùy theo từng bệnh nhân, tính chất của loại phẫu thuật mà thời gianduy trì an thần thở máy khác nhau

- Sau khi ổn định bệnh nhân ra hồi sức ngoại, các xét nghiệm đánh giátoàn trạng bệnh nhân được thực hiện:

2.3.3.4 Phương tiện nghiên cứu:

Các thiết bị gây mê, hồi sức theo quy trình chung của bệnh viện nhi TW:

 Máy thở E360 Newportcủa Mỹ

 Máy đo PetCO2 của gồm dây cáp và sensor TG 950P cho từng bệnh nhân

 Monitor theo dõi BSM 4112 của NIHON KOHDEN

 Máy khí máu GEM 3000

 Tiêu chuẩn phân tích của máy GEM 3000

Các thông số Phạm vi hiển thị Độ phân giải

2.3.3.5 Quy trìnhđo PetCO 2, khí máu động mạch:

* Quy trìnhđo PetCO 2 :

 Lắp máy đo PetCO2, chờ 5 phút để làm ấm bộ phận cảm nhận

 Kiểm tra đọ chính xác của máy (test máy) ởmức 0 và theo hướng dẫncủa hãng sản xuất

 Khi đồ thị ghi sóng của EtCO2 trên màn hình đã hiện rõ và ổn định.Ghi nhận chỉ số EtCO2trên màn hình theo thời gian nghiên cứu

* Quy trình lấy khí máu qua catheter động mạch:

 Bộc lộ đầu catheter động mạch, và chạc ba

 Sát trùng phần chạc ba cần lấy máu

 Dùng xy lanh 5 hoặc 10 lấy toàn bộ lượng dịch và máu trong catheter.Thể tích cần lấy được khuyến cáo là 3 đến 5 lần thể tích khoảng chết củacatheter (tùy theo nhà sản suất quy định)

 Kết nối với xy lanh lấy máu, mở chạc ba và lấy 0,5-1 mL máu

 Khóa chạc ba và tháo xy lanh máu xét nghiệm Đóng lại chạc ba

 Đuổi phần không khí đầu xy lanh vào gạc vô khuẩn

 Vê nhẹ xy lanh để trộn đều với Heparin

 Gửi đến phòng xét nghiệm và làm xét nghiệm ngay Thời gian từ khilấy máu đến khi làm xét nghiệm không được quá 15 phút

 Kết nối lại hệ thống theo dõi huyết áp liên tục

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.4 Các biến nghiên cứu

Quy trình chẩn đoán

bệnh lý thần kinh

Bệnh nhân bệnh lý thần kinh có chỉ định can thiệp ngoại khoa.

Biến NC: Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật.

Quy trình gây mê,

quy trình phẫu thuật

Biến NC: các yếu

tố trong phẫu thuật

Quy trình hồi sức

sau phẫu thuật. Hồi sức sau phẫu thuậtthần kinh

Biến NC: ghi nhận PetCO 2 theo giờ.

Mô tả biến thiên PetCO 2

Ghi nhận các cặp PetCO 2

Và PaCO 2 và các chỉ số lâm sàng và khí máu cùng thời điểm.

Tính P(a-et)CO 2 , mối tương quan theo thời gian

Các cặp PetCO2 và PaCO 2 trước 72h thở máy

Các cặp PetCO2 và PaCO 2 sau 72h thở

máy

Tính P(a-et)CO 2 Mối tương quan PetCO 2 và

PaCO 2

2.4.1 Các biến nghiên cứu cụ thể cho mục tiêu 1

 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi(tháng): được tính từ ngày sinh tới ngày trẻ được phẫu thuật Giới: Nam, Nữ

- Cân nặng khi phẫu thuật(CN): kg

- Chiều cao khi phẫu thuật(CC):m

- BSA=√ CN∗CC

3600 (m2)

Đặc điểm bệnh lý nhóm nghiên cứu:

- Loại bệnh thần kinh: theo chẩn đoán trước mổ của khoa thần kinh

- Loại phẫu thuật:

 Mổ cấp cứu: nếu không được phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân sẽ tử vong

 Mổ theo lịch hẹn: theo lịch phẫu thuật của khoa thần kinh

- Tình trạng hô hấp trước phẫu thuật: Tự thở, thở oxy, thở máy

- Mạch: Ghi nhận trước phẫu thuật Chia 3 mức nhanh,bình thường, chậm

- Huyết áp:Ghi nhận trước phẫu thuật Chia 3 mức tăng, bình thường, giảm

- Đáp ứng viêm hệ thống:

 Sốt ≥ 38o5 hay hạ nhiệt độ ≤ 36o

 BC ≥ 15G/l hay ≤ 4G/l,

 CRP ≥ 6mg/l)

 Đặc điểm bệnh nhân trong và sau phẫu thuật:

- Thời gian phẫu thuật(phút): từ khi rạch da cho đến khi đóng da

- Cách thức phẫu thuật: theo protocol phẫu thuật

- Các chỉ số theo dõi trong phòng mổ trước khi ra khoa hồi sức ngoại:

 Mạch: Ghi nhận trong phẫu thuật Chia 3 mức như trên

 Huyết áp: Ghi nhận trong phẫu thuật Chia 3 mức như trên

 SpO2: Ghi nhận trong phẫu thuật

 PetCO2: Ghi nhận trong phẫu thuật

- Chỉ số PetCO2:

 PetCO2 được đo qua máy và được theo dõi liên tục trên monitor

 Ghi nhận chỉ số ngay sau khi ra HSN và 2h/lầntrong 8h đầu, sau đó 4h/lần đến 24h và 8h/lần đến 72h

 Định nghĩathời điểm nghiên cứu:

Điểm T0 : là thời điểm ngay khi ra hồi sức ngoại

Điểm T1 : là thời điểm 2h từ thời điểm T0

Điểm T2 : là thời điểm 4h từ thời điểm T0

Điểm T3 : là thời điểm 6h từ thời điểm T0

Điểm T4 : là thời điểm 8h từ thời điểm T0

Điểm T5 : là thời điểm 12h từ thời điểm T0

Điểm T6 : là thời điểm 16h từ thời điểm T0

Điểm T7 : là thời điểm 20h từ thời điểm T0

Điểm T8 : là thời điểm 24h từ thời điểm T0

Điểm T9 : là thời điểm 32 từ thời điểm T0

Điểm T10 : là thời điểm 40h từ thời điểm T0

Điểm T11 : là thời điểm 48h từ thời điểm T0

Điểm T12 : là thời điểm 56h từ thời điểm T0

Điểm T13 : là thời điểm 64h từ thời điểm T0

Điểm T14 : là thời điểm 72h từ thời điểm T0

2.4.2 Các biến nghiên cứu cụ thể cho mục tiêu 2

 Các chỉ số lâm sàng:

- Mạch: Theo dõi liên tục, ghi nhận khi lấy khí máu Chia 3 mứcnhanh,bình thường, chậm

- Huyết áp:Cũng được ghi nhận như mạch.Chia 3 mức tăng, bình thường, giảm

- Nhịp thở: theo dõi liên tục, ghi nhận khi lấy khí máu Chia 3 mứcnhanh,bình thường, chậm

- Nhiệt độ: Đo tại nách Ghi nhận khi lấy khí máu

Chia các mức: hạ thân nhiệt, bình thường, sốt (nhẹ,vừa,cao, rất cao)

- SaO2: Độ bão hòa oxy trong khí máu động mạch

- PaO2 : Phân áp oxy trong khí máu động mạch

- PaCO2: Phân áp CO2trong khí máu động mạch

- HCO- 3 : Bicarbonat

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Các số liệu được lấy trực tiếp từ lúc bệnh nhân vào viện cho đến khi rútnội khí quản/tử vong/xin về

- Số liệu được lấy là biến liên tục (định lượng), biến rời rạc (định tính)sau đó mã hóa tiếp để xử lý theo phương pháp thống kê y học

- Test kiểm định Chi-square (χ2), (được hiệu chỉnh Fisher's exact test khithích hợp) để so sánh các tỉ lệ T-test để so sánh hai giá trị trung bình Các testphi tham số được dùng khi các giả định của test tham số không thỏa mãn Cácphép kiểm định, so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tính hệ số tương quan r giữa PaCO2và PetCO2 Nếu có tương quanchặt chẽ hoặc rất chặt, ta xác định phương trình tương quan tuyến tính giữaPaCO2và PetCO2 Phương trình này có dạngy = ax + b

-Số liệu được trình bày bằng bảng, biểu đồ minh họa

2.7 Sai số và khống chế sai số

- Dùng biểu mẫu rõ ràng đểthu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Khi nhập số liệu để xử lý tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm mục đích của bệnh nhân

- Quy trình xét nghiệm điều trị theo dõi theo phác đồ đã được công nhận

và cho phép xử dụng tại bẹnh viện nhi TW

- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự bảo hộ hợp pháp của bệnh nhân

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, BSA

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, BSA

Yếu tố Giá trị trung bình Giá trị min-max

Biểu đồ 3.1 Theo giới

3.1.4 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.3 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

Hô hấp

Thở máyThở oxy

Tự thởĐáp ứng viêm

hệ thống

CóKhôngThời điểm phẫu

thuật

Cấp cứuTheo hẹn

3.1.5 Giá trị trung bình PetCO 2 sau mổ

Bảng 3.4 Giá trị trung bình PetCO 2 sau mổ

PetCO2 trung bình

PetCO2 min- max