[20] Viêm sụn vành tai là một vấn đề nan giải trong tai mũi họng nếu bệnhphát hiện sớm thì điều trị có kết quả, tuy nhiên nhiều bệnh nhân chủ quankhông đi khám và điều trị không triệt để
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm sụn vành tai là bệnh khá thường gặp trong bệnh lý vành tai Bệnh
do nhiều nguyên nhân nhưng chấn thương tai kéo theo sau là tụ máu và nhiễmtrùng thứ phát là nguyên nhân chính của viêm sụn vành tai [17]
Bệnh diễn biến qua các giai đoạn viêm tấy, áp xe và hoại tử sụn Mặc
dù áp xe sụn vành tai cũng được xử trí trích rạch dẫn lưu như những áp xekhác nhưng với cấu trúc và kết cấu của vành tai làm cho việc điều trị gặpnhiều khó khăn [20]
Viêm sụn vành tai là một vấn đề nan giải trong tai mũi họng nếu bệnhphát hiện sớm thì điều trị có kết quả, tuy nhiên nhiều bệnh nhân chủ quankhông đi khám và điều trị không triệt để, để đến mức viêm hoại tử sụn làmbiến dạng vành tai gây hậu quả đáng tiếc Việc điều trị phục hồi về hình dángvành tai khó khăn và rất khó có thể có hình dáng thẩm mỹ như ban đầu [17]
Đặc biệt với sự phát triển và việc sử dụng kháng sinh rộng rãi hiện naythì tình trạng vi khuẩn kháng thuốc đang ngày một gia tăng làm cho quá trìnhđiều trị trở nên khó khăn và kéo dài vì vậy việc chuẩn đoán đúng vi khuẩn vàđiều trị theo đúng phác đồ góp phần đáng kể để bệnh nhân rút ngắn được thờigian điều trị và đưa lại được kết quả tốt hơn
Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị giảm biến chứng trong
viêm sụn vành tai chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá kết quả điều trị viêm sụn vành tai” với hai mục tiêu:
1 Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và vi
khuẩn học trong bệnh viêm sụn vành tai.
2 Đánh giá kết quả điều trị của viêm sụn vành tai.
Trang 2CHƯƠNG 1TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
- Năm 1981, Bassiouny A đã báo cáo 191 trường hợp viêm sụn vành taitrong dó có 15 trường hợp nhiễm pseudomonac và proteus [14]
- Năm 2006, Pena FM và cộng sự mô tả một trường hợp biến chứng viêmsụn vành tai do trực khuẩn mủ xanh sau bấm khuyên tai xuyên sụn vànhtai [19]
- Năm 2007, Prasad HK và cộng sự đã nghiên cứu 61 trường hợp viêm sụnvành tai thấy rằng chấn thương là nguyên nhân thường gặp, vi khuẩn đượcphân lập nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh [20]
- Năm 2009, Savastano M, Ferraro SM, Marioni G đưa ra phương pháp điềutrị tại chỗ viêm sụn vành tai bằng phương pháp tiêm cocticoid và khángsinh [21]
- Năm 2011, Davidi E, Paz A, Duchman H, Luntz M, Potasman I nghiêncứu 114 trường hợp viêm sụn vành tai đã phân lập được một số loại vikhuẩn như P aeruginosa, liên cầu nhóm A, nhóm G, S aureus, K.pneumoniae và nhận thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là P.aeruginosa [17]
Trang 31.1.2 Việt Nam
- Năm 1974, Võ Tấn đã viết về bệnh lý của viêm màng sụn vành tai.[9]
- Năm 2005, Nguyễn Như Lâm và cộng sự đã giới thiệu và đánh giáphương tiện chụp tai làm bằng chất liệu vành inox với lưới thép trong dựphòng viêm sụn vành tai sau bỏng [6]
Tuy nhiên, Việt Nam từ trước tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào chitiết về đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và điều trị viêm sụn vành tai
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA TAI NGOÀI
Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài
1.2.1 Vành Tai
1.2.1.1 Vị trí của vành tai [10]
Hình 1.1: Vị trí của vành tai[15]
Trang 4- Vành tai nằm ngay sau khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai, phíatrước xương chũm, phía dưới vùng thái dương
- Vành tai trung bình dài 6,5cm và rộng 3,5cm, tỷ lệ giữa chiều dài và chiềurộng gần bằng 2/1, hay ở nam ≈ 63,5mm và ở nữ 59mm
Theo Lê Gia Vịnh và cộng sự thì ở người Việt Nam chiều dài trung bình ởnam 6,2 ± 0,6cm, rộng 3,3 ± 0,3cm và ở nữ dài 5,7 ± 0,5cm, rộng 3,1 ±0,3cm Còn chiều dài của dái tai ở nam 1,7 ± 0,2cm, ở nữ 1,6 ± 0,2cm
- Vành tai ở phía bênh cạnh đầu và được dính liền với thành bên của đầu.Phần tự do của vành tai mở ra phía sau, chéo với bề mặt xương sọ thànhmột góc gần 30 độ
- Vành tai nằm giữa:
+ Bờ trên: nằm dưới đường thẳng kẻ nganh qua bờ trên hốc mắt
+ Bờ dưới: nằm trên đường thẳng kẻ qua gai mũi
+ Trục dọc của vành tai (là đường thẳng qua đỉnh cao nhất của vành tai vàđiểm thấp nhất của dái tai) song song với sống mũi
+ Trục phía trước của vành tai trùng với bờ sau của ngành lên xương hàm dưới
Trang 51.2.1.2 Giải phẫu vành tai [18]
Hình 1.2: Giải phẫu học của tai ngoài và các mốc của sụn vành tai [12]
1 Củ loa tai; 2 Hố thuyền; 3 Gờ đối luân; 4 Rễ trên của gờ đối luân: 5
Gờ đối luân; 6 Rễ dưới của gờ đối luân; 7 Lòng thuyền vành tai; 8.Khuyếttrước; 9 Củ trên bình tai; 10 Bình nhĩ; 11 Hốc vành tai: 12 Khuyết gianbình; 13 Dái tai; 14 Gờ đối bình; 15 Gờ luân nhĩ; 16 Hố tam giác; 17.Gai luân nhĩ; 18 Rễ luân nhĩ; 19 Mảnh bình nhĩ; 20 Vành tai; 21 Lòngthuyền loa tai; 22 Rễ trên gờ đối luân; 23 Gờ đối luân; 24 Khe đối bình;
25 Đuôi luân nhĩ; 26 Trụ trên gờ đối luân; 27 Gờ luân nhĩ; 28 Gờ hốthuyền: 29 Gờ đối luân; 30 Lồi lòng thuyền; 31 Cầu loa tai; 32 Lồi hốcloa tai: 33 đuôi luân nhĩ; 34 Lồi hố tam giác; 35 Rãnh ngang
Vành tai hình quả trứng , hướng lên trên và lớn hơn ở vùng gờ vành Mặtngoài vành tai hơi hướng về phía trước, có những chỗ lồi lõm không đều Chỗghồ lên ở gờ vành tai gọi là gờ luân: ngay dưới gờ luân thường có 1 củ nhỏgọi là củ Darwin Củ này trông thấy rất rõ ở tuần thứ 6 của bào thai, khi đóvành tai người trong rất giống vành tai khỉ Một chỗ gồ lên khác nằm songsong và trước gờ luân gọi là gờ đối luân; chẽ ra làm 2 ở phía trên tạo nên hốtam giác Phần lõm, hẹp giữa gờ luân và gờ đối luân là hố thuyền Gờ đối luânvạch ra 1 khoang rộng, sâu, hình vòng cung gọi là xoăn tai Xoăn tai chia ra 2phần nhờ trụ của gờ luân Phía trước loa tai và chạy lồi về phía ống tai có 1 gờnhỏ là gờ bình Đối diện với gờ bình là và tách biệt khỏi nó bởi khuyết liênbình là một củ nhỏ, gờ đối bình Phía dưới vành tai là dái tai, tạo bởi mô liênkết và mỡ không có khung chắc chắn và co giãn như vành tai Mặt sau củavành tai cũng có những chỗ lồi tương ứng với những chỗ lõm ở mặt trước, do
đó chúng cũng được gọi tên theo, ví dụ: gờ loa tai, gờ tam giác
Trang 6a Cấu trúc: Vành tai gồm tấm sụn sợi màu vàng, phủ bởi da và gắn vớicấu trúc xung quang bởi các dây chằng và cơ, và với phần ngoài của ống tainhờ tổ chức sợi Da vành tai mỏng, dính vào sụn và được phủ bởi lông vàtuyến bã, có nhiều nhất ở concha và hố thuyền Lông ở gờ bình và gờ đối bìnhrất nhiều và cứng Da vành tai liên tiếp với da ống tai ngoài.
Sụn vành tai là một tấm duy nhất, tạo nên hình dáng của tai ngoài, trên bềmặt cũng có những chỗ lồi lõm gọi tên như trên Sụn vành tai không có ở dáitai và ở giữa gờ bình và rễ của gờ luân, phần khuyết thiếu này được phủ bởi tổchức liên kêt sợi đặc Ở phần trước vành tai, chỗ mà gờ luân cong về phíatrên, có một lồi sụn nhỏ gọi là gai gờ luân, trong khi phần dưới của sụn gờluân kéo dài xuống dưới gọi là đuôi gờ luân; nó ngăn cách khỏi gờ đối bìnhbởi 1 rãnh là rãnh đối luân –bình Mặt sau của sụn vành tai có 1 rãnh nganggọi là rãnh ngang đối bình, tương ứng với trụ thấp của gờ đối bình và táchbiệt gờ concha khỏi gờ tam giác Gờ loa tai bi cắt ngang bởi 1 gờ đứng dọcgọi là dải, là chỗ cơ sau tai bám vào Sụn vành tai có 2 khe, một cái ở sau trụluân và cái còn lại sau bình tai
Dây chằng của vành tai gồm hai loại là dây chằng ngoại lai nối với đầu
và dây chằng nội tại nối nhiều phần của sụn lại với nhau Có 2 dây chằng nộitại ở phía trước và sau Dây chằng trước đi từ bình tai và gai gờ luân đến mỏm
gò má xương thái dương Dây chằng sau đi từ bề mặt sau loa tai đên mặtngoài của mỏm chũm Các dây chằng nội tại chính là :
- Một dải sợi chắc căng từ bình tai đến đầu gờ luân, bao quanh hết phầntrước ống tai ngoài, và bao quanh 1 phần loa tai
- Một dải sợi giữa gờ đối luân và đuôi gờ luân
Còn có những dải sợi khác ít quan trọng hơn nằm trên mặt sau của vànhtai
Trang 7b Cơ của vành tai: Gồm 2 loại
- Cơ ngoại lai đi từ xương sọ và da đầu đến vành tai thành 1 khối
- Cơ nội tại đi từ phần này đến phần khác của vành tai
Cơ ngoại lai gồm cơ tai trước, tai sau và tai trên Cơ tai trước là cơ nhỏnhất trong 3 cơ, mỏng hình nan quạt và có sợi nhạt màu không rõ ràng Nóchạy từ góc bên của cân trên sọ rồi các sợi của nó hội tụ lại để chui vào 1 chỗnhô ra trước gờ luân Cơ tai trên, là cơ lớn nhất, mỏng, hình nan quạt, chạy từcân trên sọ rồi hội tụ thành một mảnh cân mỏng, dẹt chui vào phân trên củamặt sau vành tai Cơ tai sau(Retrahens aurem) gồm2 hay 3 bó cơ chạy từ phầnchũm xương thái dương từ sợi cân cơ rồi chạy đến phần dưới của mặt sau loatai
Tác dụng: ở loài người các cơ này thực hiện rất ít động tác: Cơ tai trướckéo vành tai ra trước và lên trên, cơ tai trên kéo nhẹ vành tai lên trên, và cơ taisau kéo về phía sau
Hình 3:Các cơ của vành tai[18]
Trang 81 Cơ tai trên 4 Cơ gờ luân lớn
2 Cơ tai sau 5 Cơ gờ luân nhỏ
3 Cơ tai trước 6 Cơ bình tai
7 Cơ đối bìnhCác cơ nội tại gồm có:
Cơ Gờ luân lớn Cơ Đối bình
Cơ Gờ luân nhỏ Cơ Ngang tai
Cơ Bình tai Cơ Chéo vành tai
Cơ gờ luân lớn là dải sợi mảnh nằm trên rìa trước gờ luân Nó chạy xuốngdưới từ gai gờ luân rồi chui vào bờ trước gờ luân, ngay chỗ gờ luân uốn cong
về phía sau
Cơ gờ luân nhỏ là một dai sợi chéo bao phủ trụ gờ luân
Cờ bình tai là một dải sợi nằm thẳng đứng, ngắn, phẳng ở phía bên bìnhtai
Cơ đối bình tai chạy từ phần ngoài của đối bình tai đến gắn vào đuôi gờluân và gờ đối luân
Cơ ngang tai nằm ở mặt sau vành tai Nó bao gồm các sợi nằm rải rác, 1phần là cân, 1 phần là cơ, chạy từ gờ loa tai đên gờ tương ứng ở hố thuyền
Cơ chéo vành tai cũng nằm ở mặt sau vành tai, gồm một vài sọi chạy từphần trên sau của loa tai đến phần lồi ngay trên đó
c Thần kinh và mạch máu
Cơ tai trước, tai trên và các cơ nội tại ở mặt ngoài vành tai được chi phốibởi nhanh thái dương của thần kinh mặt
Trang 9Cơ tai sau và cơ nội tại ở mặt sau vành tai chi phối bởi nhánh tai sau củathần kinh cùng tên.
Động mạch cấp máu cho vành tai là động mạch tai sau, xuất phát từ độngmạch cảnh ngoài Động mạch tai trước từ động mạch thái dương nông, và mộtnhánh từ động mạch chẩm [9], [18]
Tĩnh mạch đi kèm với động mạch tương ứng
Thần kinh cảm giác là: thần kinh tai lớn từ đám rối cổ, nhánh vành tai củadây X; nhánh tai thái dương của thần kinh hàm, và dây chẩm bé từ đám rối
cổ [9], [18]
1.2.1.3. Ống tai ngoài[18]
Ống tai ngoài chạy từ đáy loa tai đến màng nhĩ Dài khoảng 4 cm, nếu tính
từ bình tai, dài khoảng 2,5 cm nếu tính từ đáy loa tai Cong hình chữ S, đầutiên chạy theo hướng ra trước, và hơi lên trên(phần ngoài), rồi đi vào trong và
ra sau(phần trong) ống tai hình lăng trụ elip, đường kính lớn theo hướngxuống dưới và ra sau ở lỗ ngoài, nhưng gần như nằm ngang ở đầu trong Có 2chỗ hẹp là, một gần phần cuối phía trong của phần sụn ống tai, và 1 chỗ khác
là eo nằm ở phần xương khoảng 2cm từ đáy loa tai Màng nhĩ kết thúc đầutrong của ống tai, chạy theo hướng chếch là do sàn và thành trước ống tai dàihơn là trần và thành sau ống tai ngoài tạo bởi phần sụn và phần xương, đượcphủ bởi da ống tai Phần sụn dài khoảng 8mm, tiếp nối với sụn vành tai, vàgắn chặt vào xung quanh mỏm nhĩ của xương thái dương Phần sụn bị khuyết
ở phần trên và sau của ống tai, và phần đó được che bởi màng sợi; có 2 đến 3rãnh sâu ở phần trước của sụn Phần xương dài khoảng 16mm, hẹp hơn phầnsụn chạy vào trong và hơi lên trên tạo nên hình dạng hơi cong lồi lên trên và
ra sau Phần trong nhỏ hơn phần ngoài, dốc, thành trước dài hơn thành saukhoảng 4mm Ngoại trừ phía trên, phần trong bị in dấu hằn bởi một gờ hẹp
Trang 10gọi là rãnh nhĩ, là nơi màng nhĩ gắn vào Phần đầu ngoài giãn rồng và ghồghề ở phần chu vi để gắn với phần sụn vành tai Phần trước và phần dưới củaphần xương ống tai được cấu tạo bởi một lá xương cong, phần nhĩ xương tháidương, ở bào thai tồn tại như là 1 vong riêng biệt( khung nhĩ), khuyết ở phầntrên.
Da phủ ống tai rất mỏng, dính chặt vào phần sụn và phần xương ống tai,
và phủ mặt ngoài màng nhĩ Trong tổ chức dưới da dày của phần sụn ống tai
có rất nhiều tuyến tiết ráy tạo ra ráy tai, cấu trúc của chúng giống tuyến mồhôi
Liên quan của ống tai Phía trước ống tai xương là lồi cầu xương hàm, lồicầu xương hàm thường bị ngăn cách với phần sụn ống tai bởi tuyến nước bọtmang tai Chuyển động của khớp hàm ảnh hưởng đến phần ống tai sụn Phíasau ống tai xương là các thông bào chũm, ngăn cách với ống tai bởi 1 lớpxương mỏng
Mạch máu cấp máu cho ống tai là các nhánh của động mạch tai sau, hàmtrong và thái dương
Thần kinh chi phối chủ yếu từ nhánh tai thai dương của thần kinh hàm vànhánh tai của dây X
1.3 CHỨC NĂNG CỦA VÀNH TAI
Vành tai với vị trí và cấu trúc đặc biệt có tác dụng thu và hướng sóng âm
từ các hướng vào ống tai ngoài [19]
Trang 11Người ta chia làm 2 loại:
- Sau viêm tai ngoài
- Các chấn thương ( vết thương, bỏng, tụ máu, châm cứu, phẫu thuậtvành tai)
- Sau côn trùng đốt
- Thể viêm thanh dịch:
+ Chưa rõ nguyên nhân
+ Sau các dụng đập nhỏ, kín đáo, do cọ xát, kẹp vành tai
1.4.3 Triệu chứng
- Thể viêm mủ
* Toàn thân: nghèo nàn có thể có biểu hiện sốt , người mệt mỏi
* Tại chỗ:
Triệu chứng cơ năng:
- Đau tai: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất Đau tăng lên khi đụng, cokéo vành tai Đau lan xuống vùng thái dương, lan xuống cổ
Triệu chứng thực thể:
- Vành tai màu đỏ, sưng phồng, mất các nếp, gờ, rãnh ở vành tai Nóthường bắt đầu ở gờ luân và gờ đối luân nhưng nếu không điều trị nó có thể
Trang 12lan ra toàn bộ vành tai, như là bỏng tai Tiến triển tiếp là áp xe hình thành,phá vỡ lớp màng sụn ra khỏi sụn, kết quả là hoại tử sụn và biến dạng như “ taisúp lơ” [17]
- Thể thanh dịch:
- Triệu chứng đau ít hơn
- Màu sắc vành tai ít thay đổi
- Thường biểu hiện ở mặt ngoài giống tụ máu vành tai
1.4.4 Điều trị: [7]
* Toàn thân: Tùy theo mức độ viêm và toàn trạng bệnh nhân để sửdụng kháng sinh Đối với viêm sụn hoại tử cần dùng kháng sinh phối hợp vàliều cao, lưu ý cho kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí
- Băng ép chặt vành tai để tránh tái phát
- Để chống viêm hoại tử sụn có thể chấm nitrat bạc, acid boric, đặt bấcvàng clorofom hoặc tiêm vitamin C hay kháng sinh tại chỗ
Cần phải theo dõi sát diễn biến của bệnh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránh hoại
tử sụn gây hẹp co rúm vành tai
1.4.5 Biến chứng:
- Hoại tử sụn gây co rúm vành tai không hồi phục
1.5 VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM SỤN VÀNH TAI
Trang 131.5.1 Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)
TKMX tồn tại trong đất, nước cả trên cơ thể người và động vật Ngàynay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnhviện Ngoài ra, chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khóđiều trị vì chúng kháng nhiều loại KS
- Là trực khuẩn Gram âm, các pili của TKMX dài khoảng 6nm, là nơitiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ
- Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường Tính chất đặc trưngcủa TKMX là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chóng ở nhiệt độ 1000C
- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch,
bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc cácchất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại sinh dotrực khuẩn mủ xanh
- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện,đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chítrong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quảnkhông tốt
1.5.2 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
- Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8- 1 µm và đứng thành từngchùm nhỏ, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào
- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và da, với những yếu tố động lực,chúng có thể gây nhiều loại bệnh khác nhau Đặc biệt trong nhiễm khuẩnbệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh
1.5.3 Phế cầu(streptococcus pneumonie)
Trang 14- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thànhđôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25 µm Trong môi trườngnuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn( đễ nhầm với liên cầu), Gram dương,không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trườngalbumin thì không có vỏ.
- Khả năng gây bệnh: thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu Phế cầu có thểgây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quản phổi, áp
xe phổi Các typ thường lây bệnh là 1,2, và 3 (đối với người lớn) và 14, 16( đối với trẻ em) Tuy vậy ở các vùng khác nhau các typ có thể thay đổi.Ngoài ra phế cầu còn gặp trong viêm tai, viêm xoang, viêm màng não, viêmmàng bụng Phế cầu là một trong những VK thường gặp nhất, ở các tổnthương phế cầu hình thành một lớp vở dày, ngăn cản hiện tượng thực bào, cónhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng khác biện làm cho thuốc
KS khó tác dụng
1.5.4 Liên cầu ( streptococcus)
- Là những cầu khuẩn bắt mà gram dương xếp thành chuỗi dài ngắn khácnhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1 µm
- Liên cầu được xếp theo những hình thái tan máu khách nhau khi chúngphát triển trên môi trường thạch máu:
+ Tan máu (β): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn.): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn.Gặp chủ yếu là liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp nhóm B,C,G,F.+ Tan máu (α): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòngtan máu màu xanh
+ Tan máu(Υ): Xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tròn tan máu.): Xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tròn tan máu.Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt Gặp liên cầu nhómD( S.faecalis)
Trang 15Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguyhiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, nhiễm khuẩn vếtthương liên cầu nhóm A còn gây các nhiễm khuẩn thứ phát như: nhiễmkhuẩn huyết, viêm cầu thận, thấp tim.
1.5.5 Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae)
- K pneumoniae là trực khuẩn Gram âm có vỏ không có lông, không nhabào, thường đứng thành từng đôi
- Các VK này có thể mọc tốt trong môi trường thông thường
- 5% phân người bình thường có K pneumoniae VK này cũng có thể gặp
ở đường hô hấp những người bình thường Nó có thể xâm nhập vào phổi gâyviêm phổi Nó có thể gây viêm tai, viêm xoang
1.6 TÌNH HÌNH VI KHUẨN KHÁNG THUỐC HIỆN NAY
1.6.1 Sơ lược về kháng sinh [5]
1.6.1.1 Định nghĩa:
Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm,actynomyces hay các VK Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trên các VK nênchúng có khả năng phá hủy hay ức chế sự phát triển của chúng và ít ảnhhưởng đến cơ thể người bệnh
Cùng với sự phát triển của khoa học, bên cạnh đó là nhu cầu điều trị và
sự kháng thuốc của các VK, các nhóm KS tổng hợp và bán tổng hợp đã rađời Như vậy, KS là tất cả những chất hóa học – không kể nguồn gốc – tácđộng chuyên biệt trên một giai đoạn chuyển hóa cần thiết của vi sinh vật
1.6.1.2 Cơ chế tác dụng của KS:
- Ức chế tổng hợp vách: beta-lactam, vancomycin
- Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương: polymyxin, colostin
Trang 16- Ức chế sinh tổng hợp protein: Streptomycin, Erythromycin, Chloramphenicol
- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: sulfamid, trimethorpim
1.6.2 Hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn
Hiện tượng kháng thuốc xảy ra khi một loại vi khuẩn vẫn có thể sinhtrưởng, phát triển được với sự hiện diện của một nồng độ kháng sinh cao hơngấp nhiều lần nồng độ ngăn chặn sự tăng trưởng, phát triển của các loại vikhuẩn khác hoặc chính loại vi khuẩn đó trước đây [13]
Có rất nhiều nguyên nhân, như sự sử dụng thuốc kháng sinh một cáchbừa bãi, không đúng cách, không tôn trọng liều lượng và thời gian trị liệu,cũng như không chịu uống cho thật hết số thuốc như bác sĩ đã kê toa
- Vi khuẩn có thể kháng kháng sinh bằng nhiều cơ chế khác nhau:
+ Thứ nhất, chúng có thể tự sản xuất ra các enzym phá hủy cấu trúclàm mất tác dụng của kháng sinh Thí dụ: chúng tiết ra enzym có tênbetalactamase phá hủy các thuốc thuộc nhóm penicillin
+ Thứ hai, biết rằng nhiều kháng sinh chỉ có tác dụng khi thấm qua lớp
vỏ của tế bào vi khuẩn, vi khuẩn đề kháng lại bằng làm giảm độ thẩm thấucủa màng tế bào vi khuẩn nên thuốc không tác động được (Gentamycine vsPseudomonas aeroginosa)
+ Thứ ba, một số vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh nhóm tetracylinbằng cách tự chế tạo một loại ‘bơm” đặc biệt để tống thuốc kháng sinh ra khởi
Trang 17Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao Trongnhững năm gần đây, một số nghiên cứu cho thấy: [8]
- Ở Việt Nam, các chủng streptococus pneumoniae, một trong nhữngnguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn đường hô hấp khángpenicillin (71,4) và kháng erythromycin (92,1%) có tỷ lệ phổ biến cao nhấttrong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu
2000 – 2001 Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm 2009 cho thấy,42% các chủng vi khuẩn gram âm kháng với ceftazidime, 63% kháng vớigentamicin và 74% kháng với acid nalinidic tại cả bệnh viện và cộng đồng
- Xu hướng gia tăng của tình trạng kháng kháng sinh cũng thể hiện rõrệt Những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, chỉ có 8% các chủngpneumococcuc kháng với penicillin Đến năm 1999 – 2000, tỷ lệ này đã tănglên 56% Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía bắc ViệtNam
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1.1.1 Nghiên cứu lâm sàng:
Trang 18- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân được chuẩn đoán là viêm sụn vành tai thể viêm mủđược chọc hút, chích rạch dẫn lưu mủ tại bệnh viện Tai Mũi HọngTrung Ương từ tháng 3/ 2012 đến tháng 10/ 2012
- Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống
- Có đầy đủ xét nghiệm cơ bản
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân được chuẩn đoán là viêm sụn vành tai nhưng không đượcchọc hút, chích rạch dẫn lưu mủ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
1.1.2 Nghiên cứu vi khuẩn và tình trạng kháng sinh
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu lâm sàng có bệnh phẩmđược lấy đúng quy trình
- Bệnh phẩm được nuôi cấy và làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh bệnhviện Bạch Mai
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp chuẩn đoán viêm sụn vành tai nhưng không lấy đượcbệnh phẩm hoặc lấy không đúng quy trình
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp phân tích thống kê mô tả từngtrường hợp
Trang 192.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Thiết lập bệnh án mẫu nghiên cứu, thu thập số liệu và trực tiếp thămkhám bệnh nhân theo các tiêu chí sau:
Tuổi và giới
Nguyên nhân gây bệnh
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tớikhám
Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Các triệu chứng toàn thân: sốt
Các triệu chứng cơ năng: đau vành tai
Các triệu chứng thực thể: vành tai màu đỏ, xưng phồng,mất nếp gờ, rãnh vành tai
Công thức máu: bạch cầu tăng
Kết quả điều trị: thời gian điều trị, khỏi, biến chứng
2.2.3 Nghiên cứu vi khuẩn và tình trạng kháng sinh.
Chọc hút lấy bệnh phẩm trước khi chích rạnh, băng ép, thu thập
số liệu về màu, độ đặc, mùi Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn Thu thậpkết quả, phân tích số liệu về VK và sự kháng KS của từng loại VK
Trang 202.2.3.1 Nhận xét bệnh phẩm.
o Màu: đục / trắng / vàng / xanh
o Độ đặc: loãng / nhày / đặc
o Mùi: không mùi /tanh/ hôi / thối
2.2.3.2 Thu thập kết quả nuôi cấy và kết quả KSĐ
a Kết quả nuôi cấy vi sinh
- Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong nhóm nghiên cứu
- Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) và gram (+) trong bệnh phẩm
- Tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được trong bệnh phẩm
Thử vớí các lại vi khuẩn phân lập được
2.2.4 Đối chiếu kết quả vi khuẩn với tính chất bệnh phẩm
2.2.4.1 Đối chiếu đặc điểm đại thể của mủ với từng loại VK
Trang 212.2.4.2 Đối chiếu đặc điểm đại thể của mủ với nhóm vi khuẩn
2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1 Vật liệu nghiên cứu
- Kính hiển vi 2 mắt thường Olympus CX40 – Nhật
- Kính hiển vi nội soi khuẩn lạc 2 mắt SMZ 645 – Nhật
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
2.3.2.2 Nuôi cấy, phân lập và định danh vi khuẩn.
Nuôi cấy và chẩn đoán vi khuẩn kỵ khí là một kỹ thuật phức tạp, cầnphải giải quyết được những vấn đề sau:
- Môi trường không có oxy Điều kiện này phải đảm bảo trong suốt quátrình lấy bệnh phẩm, nuôi cấy và phân lập vi khuẩn
- Môi trường nuôi cấy phải giàu đạm, vitamin, chất kích thích sinhtrưởng và kháng sinh kìm hãm các VKAK cộng sinh
Trang 22Trong điều kiện nước ta hiện nay, kỹ thuật nuôi cấy, phân lập VKKK vẫncòn rất nhiều khó khăn để thực hiện được Việc phân lập vi khuẩn và xácđịnh độ nhậy cảm với kháng sinh của vi khuẩn trong viêm sụn vành tai giúpcho lâm sàng điều trị có hiệu quả hơn Tuy vậy cần có phòng xét nghiệm visinh tốt Ngày nay hiện tượng sử dụng kháng sinh tràn lan trước đó làm chonhiều trường hợp không phân lập được vi khuẩn.
Bệnh phẩm vi khuẩn được nuôi cấy, phân lập theo đúng qui trình xétnghiệm thường quy vi sinh chỉ áp dụng cho VKAK
Bệnh phẩm được cấy lên một đĩa thạch máu thường, một đĩa thạchMac-Conkye, một ống canh thang thường Các đĩa môi trường và ống canhthang này được ủ ấm trong tủ 37 độ
Sau 24 giờ, trên đĩa thạch máu và Mac-Conkey, chọn các loại khuẩn lạckhác nhau, ria tăng sinh riêng lẻ lên một đĩa thạch máu Sau 24 giờ tiếnhành các thử nghiệm sinh vật hóa học định danh VK Trong trường hợp
VK chỉ mọc trong ống canh thang thì ria từ ống canh thang lại lần 2 ra mộtđĩa thạch máu và một đĩa thạch Mac-Conkey khác
2.3.2.3 Môi trường nuôi cấy:
- Thạch máu 5%
- Thạch Mac-Conkey
- Thạch Columbia của hãng Bio – Rad
- Các kid định danh cùng thuốc thử và phần mềm máy tính
- Bộ sinh vật hóa học để thử các tính chất sinh vật hóa học cho VKAK, lênmen đường Gluco, Lactose,…
- Các dải KS Etest
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU
Trang 23- Lập các mối liên quan của các số liệu thu được thành bảng, biểu theomục tiêu đề tài
- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 1.9
- So sánh kết quả thu được với các tác giả khác
- Rút ra bàn luận và kết luận
2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
- Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch mai
2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2010
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Mô tả trung thực các dấu hiệu bệnh của bệnh nhân, kể cả các biến chứng
nếu có
- Các bệnh nhân đều được thông báo và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân khôngnhằm một mục đích nào khác