Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ XHTH trên tái phát không do TALTMC

Theo Lê Hùng Vương [95] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêuhóa do loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dựđoán chảy máu tái phát của thang điểm Rockall

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một bệnh cấp cứu hay gặp từ thời

cổ đại, mặc dù có sự tiến bộ trong việc sử dụng nội soi đến hiện nay vẫn còn

là bệnh cấp cứu thường gặp toàn thể giới [1] Tại Mỹ ước chừng 300.000người bệnh/năm với tỉ lệ tử vong 10.000 - 20.000 trường hợp trong một năm,tiêu tốn khoảng 2,5 tỷ đô la cho căn bệnh này [2,3,4,5] Theo một số điều trakhác trên thế giới, tần suất XHTH trên cấp khoảng 37 - 172/100.000 dân và tỷ

lệ này có thể cao hơn ở các nước đang phát triển[6] Có nhiều nguyên nhângây XHTH trên: Các trường hợp XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa(TALTMC) thường gặp nhất là trong bệnh cảnh xơ gan bệnh mang tính chấtđặc tính là dễ xuất huyết tái phát nếu không sử dụng biện pháp giảm áp lựcTMC lâu dài [7] Ngược lại, đối với XHTH trên không do TALTMC theonghiên cứu của tác giả Hàn Quốc cho thấy XHTH trên không do TALTMCchiếm tỷ lệ 56,4% trong các trường hợp XHTH và tỷ lệ chảy máu tái phát củaXHTH trên không do TALTMC là 10,2% [35] trong đó có thể do nhiềunguyên nhân khác nhau, trong đó loét dạ dày - tá tràng là nguyên nhân thườnggặp nhất chiếm khoảng 50% các trường hợp Ngoài ra, nguyên nhân thườnggặp nữa là do rách niêm mạc tâm vị gặp trong hội chứng Mallyory-Weiss,thuốc chống viêm NSAIDs, rượu [8,9] Trong trường hợp XHTH tiếp diễnhay tái phát, khả năng điều trị nội soi rất khó thực hiện và đôi khi gặp thất bại

do đó vấn đề quan trọng là chúng ta nên chủ động phòng ngừa, nhằm mụcđính ngăn ngừa XHTH tái phát Có nhiều yếu tố nguy cơ gây XHTH tái phátnhư nhiễm Helicobater pylori (H.pylori), sử dụng thuốc kháng viêm khôngsteroid (NSAIDs) như aspirin hoặc corticoid, tiền sử có XHTH, bệnh lý phốihợp (suy thận, suy gan, suy tim, tổn thương di căn….), người cao tuổi, rượu

bia, thuốc lá [10,11,12,13,14,15] Tái xuất huyết làm tăng tỷ lệ phải phẫuthuật và can thiếp lâm sàng, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, đặc biệt

là những người cao tuổi, đối tượng đang sử dụng thuốc kháng viêm khôngsteroid (NSAIDs), có bệnh kèm theo các nghiên cứu gần đây đã xác định XHtái phát như là một dự báo đáng kể tỷ lệ tử vong [16,17]

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội sọi của XHTH trênkhông do TALMTC có sự khác nhau tùy thuộc vào: mức độ mất máu, tìnhtrạng tổn thương Để xác định tiên lượng XH tái phát và tử vong phụ thuộc rấtnhiều yếu tố lâm sàng như: tuổi, mức độ mất máu, các bệnh phối hợp, đang

sử dụng thuốc kháng viêm không steroid [18,19,20,21,22,23]

Việc nhận biết những yếu tố tái XH rất có ý nghĩa trong thực tiễn lâmsàng Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng và hình ảnh nội soi để tiên lượng tái

XH và tử vong rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phùhợp đối với từng bệnh nhân [24,25,26] Hiện nay có khá nhiều thang điểmtrong thực hành lâm sàng để đánh giá có nguy cơ XHTH tái phát (thang điểmRockall, thang điểm Blakchford…) đặc biệt là thang điểm Rockall[27,28,29,30]

Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall cho đến nay là thang điểmđược sử dụng phổ biến nhất Với các chỉ số về lâm sàng và nội soi, các nghiêncứu trên thế giới đã chứng minh đây là công cụ hữu ích trong tiên lượng nguy

cơ chảy máu tái phát và nguy cơ tử vong Thang điểm tiên lượng này đượcdòng thuật quốc tế đưa vào khuyến cao xử lý xuất huyết tiêu hóa tại Việt Nam[31] Theo Lê Hùng Vương [95] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêuhóa do loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dựđoán chảy máu tái phát của thang điểm Rockall Kết quả: tuổi trung bình 54,9,

tỷ lệ nam/nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phát xảy

ra trong 24 giờ đầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, choáng,bệnh lý kèm theo

Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu nào tìm hiểu vềcác yếu tố XHTH trên tái phát không do TALTMC Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ XHTH trên tái phát không do TALTMC” với mục tiêu:

1. Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hoá theo bảng điểm rockall.

2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hoá tái phát (tuổi, tính chất ổ loét, các phương pháp đã điều trị).

Chương 1 TỔNG QUAT TÁI LIỆU

1.1 Khái niệm XHTH trên tái phát không do TALTMC

1.1.1 Xuất huyết tiêu hóa trên:

Xuất huyết tiêu hóa là tính trạng máu thoát ra khỏi long mạnh của ốngtiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa XHTH trên là xuất huyết ở phần trênống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường gây ra nôn máu hoặc tiêuphân đen XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.

1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát không do TALTMC

Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát không do TALTMC là xuất huyết tiêuhóa từ vị trí trên của góc Treitz, nguyên nhân không do TALTMC Được xácđịnh khi nôn ra máu hoặc tiêu phân đen xuất hiện trở lại Các triệu chứng nàykết hợp với các dấu hiệu mất máu (mạch nhanh hơn 100 lần/ phút, huyết áptâm thu thấp hơn 100 mmHg) giảm CVP hơn 5mmHg hay giảm nồng độhemoglobin hơn 20g/L sau 24 giờ và cần được chẩn đoán qua nội soi.[32]

428 bệnh nhân từ tháng 12/2001 - 12/2002 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Địnhnhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát của XHTH trên không do TALTMC là 8,4%[34], theo Lê Thành Lý khảo sát trên 56 bệnh nhân từ 2006 - 2007 tại bệnhviện Chợ Rẫy nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát của XHTH trên không doTALTMC là 10,2% [35]

Tại Anh, năm 2010 Hearnshaw và cộng sự nghiên cứu trên 4441 bệnhnhân nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát là 15% [36]

Vào năm 2009, Sung và cộng sự công bố tỷ lệ xuất huyết tái phát là10,4% [37]

Theo công trình nghiên cứu của Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoánthất bại sau khi tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi trong loét dạdày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát

Viêm sướt dạ dày tá tràng 3 - 11

Viêm sướt thực quản 2 - 8

Không rõ nguyên nhân 7 - 25

(Nguồn: Dữ liệu từ Rockall et al; GTLongstreth: Am J Gátroenterol 90:206, 1995; EM Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; và L Laine: West

1.4.1 Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori:

Vi khuẩn H.pylori được hai bác sĩ Waren và Marshall người Úc tìm ranăm 1982 và được chính thực đạt tên là Helicobacter pylori năm 1989 Việcphát hiện ra vi khuẩn H.pylori đã thay đổi quan niệm về loét dạ dày, bời từtrước tới nay người ta chỉ cho rằng loét dạ dày đơn thuần là do acid Như vậy,

vi khuẩn là một trong tác nhân chính gây ra loét dạ dày và có thể dẫn đến ungthư dạ dày Chính lớp chất nhầy của dạ dày đã bảo vệ cho vi khuẩn khởi sựtác động của acid có trong vị H.pylori có nhiều có nhiều men để giúp chúngtồn tại, phát triển và gây bệnh tại dạ dày như men urease: một loại men thủyphân ure (chất co giãn trong dạ dày) thành ammoniac và từ đó tạo ra môitrường acid thích hợp cho vi khuẩn phát triển nhưng lại gây tổn thương choniêm nạc dạ dày

Nhiễm H.pylori mãn tính làm cho hệ thống bảo vệ chống lại acid dạ dày

bị yếu đi Có nhiều loại thuốc có hiệu quả trong việc điều trị loét dạ dày nhưthuốc trung hòa acid, thuốc ức chế thụ thể H2 và các thuốc ức chế bơm proton,tuy nhiên các nhóm thuốc này không diệt được hoàn toàn H.pylori trong dạdày Do đó, loét dạ dày có thể tái phát sau khi ngừng thuốc Vì vậy diệtH.pylori thì sẽ ngăn chặn được loét dạ dày và các biến chứng Ngoài ra điều trịH.pylori cũng được cho là yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa ung thư

PGE là để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc NDAIDs với mức độ khácnhau ức chế COX làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HC1 và pepsincủa dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc khi hang rao bảo vệ bị suy yếu.

Ngoài ra, các thuốc NSAIDs còn tác động trực tiếp hủy hoại các tề bàobiểu mô tiêu hóa do phần lớn chúng đều là những acid Các NSAIDs còn ứcchế sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hóa thay đổi lưu lượng máu tớicác cơ quan tiêu hóa, làm giảm thiểu các lớp chất cung cấp năng lượng trongcác tế bào niêm mạc và hoạt hóa men 5-lipoxygenase làm tăng các Leukotrien -

là chất gây hủy loại tế bào biểu mô của hệ tiêu hóa, gây thủng ổ loét

Một vài loại thuốc kháng viêm NSAIDs như aspirin, Ibuprofen, Diclofennac,Indomethacin, Phenybutazol, Entodolac, Meloxicam, Tenoxicam…

1.4.2.2 Glucocorticoid

Glucocoidcoid là một hormon vỏ thượng thận Glucocorticoid tự nhiên

có hai loại chính là Cortisol (Hydrocortison) và Corticosteron Ngoài tác dụngchính là chống viêm Glucocorticoid vừa có tác dụng trực tiếp vừa tác độnggián tiếp, làm tăng tiết acid và pepsin, giảm tổng hợp chất nhầy bảo vệ niêmmạn do giảm tổng hợp PG E1 và PG E2

Các chất thuộc nhóm glucocorticoid như: dexamethasone, prednisone,hydrocortisone, triamcinolone hoặc xuất hiện sau này như beclomethasone,betamethasone, flunisolide

1.4.3 Không tuân thủ điều trị:

Hiệu quả điều trị thuộc nhiều vào khả năng tuân thủ điều trị bệnh củangười bệnh Xuất huyết tiêu hóa có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểu

và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhưng người bệnh thường trì hoãn

điều trị hoặc không tuân thủ chỉ định điều trị của bác sĩ Ngoài ra, điều trịkhông có hệ thống dẫn tới bệnh tái phát và xảy ra các biến chứng [39].

Do H.pylori có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh thông thường

Vì vậy, trong phác đồ điều trị cần có ít nhất 2 hoặc nhiều kháng sinh đượcphối hợp với thuốc ức chế bơm proton Có nhiều phác đồ điều trị rất hiệu quả

để diệt H.pylori Thời gian điều trị: 10 - 14 ngày Trong thời gian điều trị cóthể có những tác dụng phụ như chua miệng, đắng miệng, nhức đầu, nôn ối,nên đó có thể là nguyên nhân dẫn đến người bệnh không tuân thủ trong thờigian điều trị Do vậy phác đồ điều trị triệt để H.pylori rất phức tạp, nhiều loạithuốc, nhiều tác dụng phụ khiến người bệnh khó tuân thủ nếu không đượchướng dẫn và động viên tận tình của nhân viên y tế

Mặt khác, với việc người dân có thể tự do mua thuốc không cần đơnthuốc, tại nhà thuốc như hiện nay ở nước ta là điều kiện giúp tăng tỷ lệ người bịxuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày tá tràng vì sử dụng kháng viêm khôngsteroid hoặc kháng sinh một cách bừa bãi Bên cạch đó, khi điều trị H.pylori,người bệnh phải tuân thủ phác đồ điều trị, và sau khi điều trị phải kiểm tra lại

để xắc định đã hết vi khuẩn Một sai lầm thường gặp khi thử lại vi khuẩn saukhi điều trị là bệnh nhân không ngưng thuốc đúng theo yêu cầu Tất cả các xétnghiệm thử vi khuẩn phải ngưng dùng kháng sinh trước bốn tuần, thuốc ưc chếacid trước hai tuần một sai lầm khác, nhất là ở những cơ sở không có nội soihoặc xét nghiệm phát hiện vi khuẩn bằng hơi thở, là kiểm tra lại vi khuẩn sauđiều trị bằng xét nghiệm máu Nếu xét nghiệm máu trong thời gian này sẽ chokết quả dương tính cho dù bệnh nhân đã hết hay còn vi khuẩn vì đó là khángthể của cơ thể chống lại vi khuẩn còn tồn tại tại trong máu trong một thời giankhá lâu [15] Do đó, việc tuân thủ điều trị là hết sức quan trọng, cần phải được

ý thức và thực hiện theo hướng dẫn của nhân viên y tế

1.4.4 Rượu:

Các thức uống chứa cồn có tác đụng ức chế sự tạo thành chất nhầy bảo

vệ niêm mạc dạ dày, mặt khác rượu bia còn kích thích tiết ra nhiều acid dịch

vị có thể có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày

1.4.5 Thuốc lá:

Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO3 của tuyết tụy, gia tăng

sự thoát dịch vị vào tá tràng và đưa đến sự nhiễm H.pylori Nicotine trongthuốc lá làm tăng khối lượng và nồng độ acid dạ dày, tăng nguy cơ loét Hútthuốc cũng có thể làm chậm chữa bệnh trong khi điều trị loét Cũng có mộtnghiên cứu báo cáo vết loét đã lành có một phần hai tái phát lại sau 1 năm ởnhững người hút thuốc lá, còn ở những người hút thuốc lá nhiều thì loét táiphát sau 3 tháng

1.4.6 Stress:

Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bàonhầy ở niêm mạc dạ dày tá tràng giảm bài tiết HCO3 Ngoài ra, stress còn làmgiảm dòng máu nuôi niêm mạc dạ dày tá tràng, tăng tiết acid dạ dày là cơ chếbệnh sinh quan trọng của tổn thương dạ dày do stress

1.4.7 Cao tuổi:

Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa tái phát không do TALTMC ngàycàng tăng ở người cao tuổi (NCT) [40] có thể do người cao tuổi dễ mắc cácbệnh đường tiêu hóa, nguyên nhân khác quan có thể do vi khuẩn H.pylorihoặc do giảm chức năng sinh lý của dạ dày Dạ dày ở người cao tuổi giảm tiếtchất nhầy đó là những nguyên nhân dẫn đến dạ dày không được bảo vệ như

độ tòan ở dịch vị giảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn H.pylori phát triểngây nên viêm loét dạ dày Ngoài ra, còn những nguyên nhân chủ quan khác

như việc sử dụng thuốc bừa bãi ở người cao tuổi như thuốc kháng viêm steroid, kháng sinh hoặc thói quen ăn uống cũng là nguyên nhân gây loét dạdày tá tràng dẫn dẫn đến XHTH [41,42].

non-1.4.8 Sốc

Tình trạng sốc phản ảnh mức độ mất máu, nhịp tim > 120 lần/phút, HAtối đa < 80 mmHg là mất máu mức độ nặng Theo Ghsh, khi có sốc có nguy

cơ tái XH trong bệnh viện đến 80% [43] Sốc lúc nhập viện có nguy cơ táixuất huyết cao gấp 8 lần bệnh nhân không có sốc [44]

1.4.9 Nôn ra máu:

Nôn ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2 lần bệnhnhân đi ngoài phân đen mà không có nôn máu [45,46]

1.4.10 Phương pháp can thiệp cầm máu:

 Nội soi cầm máu:

Nội soi là phương pháp cầm máu đã được chứng mình giúp làm giảm

tỷ lệ chảy máu tái phát cũng như tỷ lệ phẫu thuật và tử vong Tuy nhiên saunội soi cầm máu vẫn còn khoảng 15-20% bị xuất huyết tái phát.[47]

Theo công trình nghiên cứa của Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoánthất bại sau khi tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi trong loét dạdày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát

là 8,2%[38]

Theo Nguyễn Thị Diễm tỷ lệ chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu là19,8% Tập trung vào trong 2 ngày đầu sau nội soi cầm máu và có nguy cơ tửvong trong khi nằm viện cao (22%) [48]

Tiêm cầm máu của polidocanol có 23,1% phải tiêm cầm máu lần 2 Có7,7% phải mổ cấp cứu vì chảy máu tái phát.[49]

Nghiên cứu kẹp clip đơn thuần: các tác giả Shi-Bin Guo[50], Lai YungChih [51] chỉ dùng clip để cầm máu đều cho kết quả cầm máu rất tốt, tỉ lệthành công > 85%.

Nghiên cứu tổng hợp về nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóatrên: các tác giả Alan N Barkun, David J Exon, Shajan Peter đều ghi nhận:Clip so với tiêm tại chỗ cầm máu (adrenaline, polidocanol, alcohol): clip làmgiảm tỉ lệ chảy máu tái phát [52,53,54]

1.4.13 Kích thước ổ loét

Tiêu chuẩn về kích thước của ổ loét lớn cũng thay đổi theo nghiên cứucủa GarciaSanchez M.V và cộng sự (2003), Thomopoulos K.C và cộng sự(2001) và Villanueva C và cộng sự (1998) đưa ra ổ loét lớn khi ổ loét > 1 cm[58,60,61]

Khi ổ loét >2 cm là yếu tố tiên đoán chảy máu tái phát sau nội soi cầmmáu[62,38] Ổ loét có đường kính >2cm nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp2-3 lần [63]

1.4.14 Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi

(Theo Lain và Peterson 1994) [64]

1.5 Lâm sàng của XHTH không do tăng ALTMC

1.5.1 Các hình thực lâm xuất huyết [65,66,67]

 Nôn ra máu:

Là tình trạng nôn ra máu đỏ tươi, máu cục hoặc nôn có màu bã cà phê(do tác động của chlorhydric, pepsin và máu tạo thành hematin) Số lượngnôn ra máu có thể ít hoặc nhiều, một lần hay nhiều lần trong ngày

Cần phân biệt với chảy máu mũi (nuốt vào nôi ói ra), an tiết canh, ho ramáu (máu đó tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm)

 Tiêu phân đen:

Là tiêu phân có màu giống như bã cà phê (do máu đã bị biến dổi) Chicần 60ml máu tồn tại trong đường tiêu hóa khoảng 8 giờ sẽ gây tiêu phân đen

do tác động của HC1, pepsin và vi khuẩn thường trú của đường ruột

Cần phân biệt tiêu phân đen do sử dụng thuốc uống (bismuth, sắt, thanhoạt tính) và trong trường họp táo bón.

 Tiêu phân máu:

Là tiêu máu màu nâu sẫm, nâu đỏ hoặc đỏ tươi Tiêu phân máu thường

do xuất huyết tiêu hóa dưới, tuy vậy trong những trường hợp xuất huyết tiêuhóa trên với lượng nhiều hơn 1000ml máu với tốc độ nhanh dẫn đến tiêu phânmáu và thường kèm với choáng, 10% đi tiêu phân máu là do xuất huyết tiêuhóa trên [47]

Cần phân biệt tiêu phân đỏ do uống thuốc Rifamycin

 Ống thông mũi dạ dày:

Giúp phát hiện máu trong dạ dày ở những trường hợp xuất huyết tiêuhóa do loét dạ dày tá tràng mà không nôn ra máu

Nghiên cứu cùa ASGE liên quan đến dịch hút ra từ ống thông mũi dạdày và phát hiện chảy máu khi nội soi dạ dày: [62]

- 15,9% đối với BN có dịch hút trong

- 29,9% đối với BN có dịch màu bã cà phê

- 48,2% đối với BN có dịch máu đò

1.5.2 Các dấu hiệu của mất máu cấp:

 Triệu chứng thiếu máu cấp:

Tình trạng tri giác: kích thích vật vã, lơ mơ, hay hôn mê

Thay đổi sinh hiệu: mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA giảm HA đơn thuầnkhông là chỉ điểm đáng tin cậy về mức độ xuất huyết hoặc sốc HA có thểbình thường hoặc tăng do phản xạ co mạch ngoại vi để bù trừ sự giảm cunglượng tim Mạch nhanh là dấu hiệu đầu tiên đáng tin cậy của giảm thể tíchmáu, tuy nhiên mạch tăng cũng có thể do ức chế thần kinh giao cảm khi lolắng, sợ hãi

Da xanh, niêm nhạt, hay trắng bệch

 Phát hiện sắp xảy ra sốc:

Nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế Khi cho bệnh nhân thay đổi

tư thể từ năm sang ngồi thõng chân xuống giường, nếu mạch tăng nhiều hơn

20 lân/phút, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn 10 mmHg thì nghiệm phápđược xem là dương tính Ý nghĩa của nghiệm pháp là ước lượng bệnh nhânmất > 1000 ml máu Nghiệm pháp này có thể dương tính giả trong các trườnghợp bệnh nhân có tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tư thế tự phát,hay hạ huyết áp tư thế do thuốc

Thở nông và yếu Dấu hiệu này chứng tỏ bệnh nhân có tình trạng thiếuoxy tế bào

Chi lạnh, lú lẫn hoặc kích động Những dấu hiệu này gợi ý tình trạnggiảm tưới máu mô (dù là các dấu hiệu sinh tôn bình thường)

 Sốc giảm thể tích:

Mạch nhanh nhẹ, tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) hoặchuyết áp kẹp, da xanh niêm mạc nhợt, thở nhanh, môi tím, đầu chi lạnh, khátnước, thiểu hoặc vô niệu, bênh nhân kích động, mất định hướng, rối loạn trígiác, thậm chí hôn mê do giảm oxy não

1.6.1 Xết nghiệm huyết học: [69,70]

 DTHC, HST, số lượng hồng cầu giảm:

Dung tích hồng cầu đo trong và sau chảy máu thì không phản ánh trungthực số lượng máu mất Cần phải có thời gian 8-12 giờ để cơ thể điều chỉnhnước từ gian bào vào mau mạch bổ sung cho thể tích máu lưu hành, lúc đódung tích hồng cầu mới giảm Do đó phải theo dõi dung tích hồng cầu nhiềulần trong ngày

HST và số lượng hồng cầu giảm, tuy nhiên các giá trị này có thể bị

ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu máu trước đó

1.6.2 Sinh hóa máu : [71,72]

 BUN tăng trong khoảng 75% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên

do tăng azot máu trước thận (do giảm thể tích), sự tiêu hóa các proteincủa máu và hấp thu các sản phẩm của nitrogen Ngoài ra các yếu tốkhác cũng làm tăng BUN như tụt huyết áp Mức độ và thời gian tăngBUN không chỉ phụ thuộc vào mức độ mất máu mà còn phụ thuộc vàomức độ và thời gian suy thận do mất máu hoặc suy thận trước đó

 Creatinin tăng chứng tỏ tình trạng mất máu đã ảnh hưởng đến chứcnăng thận

Sự xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng củaXHTH trên có một số đặc điểm đáng quan tâm:

 Những biểu hiện trên lâm sàng sẽ xuất hiện trước các biểu hiện trên cậnlâm sàng.

 Dấu hiệu sinh tồn thường khá trung thực khi mới xuất hiện XHTH

 Các dấu hiệu cận lâm sàng thường sau 6 giờ kể từ khi XHTH mới cóbiểu hiện thay đổi, và sau 24 - 48 giờ mới phản ánh đúng tình trạngmức độ của XHTH

1.6.3 Nội soi dạ dày tá tràng:

Là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí và nguyên nhân của xuất huyếttiêu hóa trên, tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát, và can thiệp điều trị trên

vị trí đang chảy máu

Trong XHTH trên do loét dạ dày tá tràng nội soi cho phép xác định vịtrí ổ loét, kích thước ổ loét, số lượng ổ loét và tình trạng đang chảy máu haynguy cơ chảy máu của ổ loét

Dựa trên hình ảnh nội soi Forrest đã đưa ra bảng phân loại Forrestnhằm mục đính xếp loại bệnh có nguy cơ tái phát XHTH trên

1.7 Chẩn đoán XHTH trên không do tăng ALTMC

1.7.1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa:

 Có bệnh sử nôn và hoặc tiêu ra máu đen, đỏ bầm, đỏ tươi là nhữngbằng chứng của xuất huyết tiêu hóa trên

 Đặt ống thông mũi dạ dày ra dịnh đen hoặc màu đỏ

 Thăm hậu môn trực tràng có máu theo găng tay

1.7.2 Chẩn đoán vị trí chảy máu:

Xuất huyết tiêu hóa trên hoặc dưới dựa vào tính chất của triệu chứngnôn ra máu và tiêu ra máu

Trường hợp điển hình của XHTH trên có thể được chẩn đoán sớm và

dễ dàng nhờ triệu chứng nôn ra máu có tính chất như mô tả ở trên

Trường hợp không điển hình của XHTH trên có thể được phát hiện sớm

và dễ dàng nhờ quan sát phân có màu đen như bã cà phê Khoảng 90% trườnghợp tiêu phân đen là do xuất huyết tiêu hóa trên vì sự thoái hóa của máu khi

di chuyển trong ống tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa dưới trong những trường hợp điển hình được chấnđoán sớm và dễ dàng dựa vào phân có máu đỏ tươi

Trong những trường hợp không điển hình như tiêu phân đen có thể lầmvới XHTH trên

1.7.3 Chẩn đoán mức độ xuất huyết:

Đánh giá mức độ xuất huyết hay mất máu lúc đầu dựa vào tri giác, dấuhiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, cũng như tình trạng da niêm vàDTHC Ngoài ra cũng có thể dựa vào một phần qua hỏi bệnh sử ướclượng số lần và số lượng máu mất

Dựa vào tính chất của nôn ói hay đi tiêu đánh giá tốc độ chảy máu như khinôn ra máu đỏ tươi là đang chảy máu nhanh hơn nôn ra máu bầm đen.Trường hợp tiêu phân có máu bầm là đang chảy máu nhanh hơn tiêu phânđen

Đặc điểm tốc độ chảy máu và số lượng máu mất rất quan trọng vì liênquan tới mức độ bệnh và tiên lượng tử vong Những bệnh nhân nôn ramáu đỏ tươi hoặc tiêu phân máu bầm thường cần truyền máu, dễ chảymáu tái phát, cần phẫu thuật và có khả năng tử vong[65]

1.8 Xử trí XHTH trên không do TALCMC

1.8.1 Điều trị hỗ trợ:

Rửa dạ dày bằng nước thường hay nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng(20 - 25 °C) Nước đá có thể gây sốc và không được chứng minh giúp làmcầm máu nhanh hơi so với khi rửa dạ dày bằng nước có nhiệt độ 20 - 25 ºC

1.8.2 Hồi sức nội khoa

 Cho thở oxy 3 - 6 lít/ phút, mục đích duy trì khả năng vận chuyển oxymáu thỏa đáng cho bệnh nhân

 Truyền dịch: dung dịch đẳng trương (Natri Clorua 0,9%, Lactate Riger,glucose 5%), mức độ và tốc độ truyền tùy thuộc vào mức độ mất máu

và tình trạng tim mạch của bệnh nhân Khởi đầu là 20ml/ kg Nếu saukhi truyền dung dịch đẳng trương với tổng liều 50ml/kg mà tình trạnghuyết động chưa ổn định cần truyền dung dịch cao phân tử (500 -1000ml) để đảm bảo thể tích trong lòng mạch

 Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50,000/mm³

 Truyền huyết thanh tươi đông lạnh khi có rối loạn đông máu, hoặc khi

TQ > 20s (INR > 1,5) hay prothom bin time < 50%

 Truyền máu đối với XHTH:

- Chỉ định truyền máu [73]

• Bệnh nhân có tình trạng XHTH cấp rõ rệt và kéo dài

• Nồng độ Hb < 10g/ dl ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thể (do

Hb sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳngtrương)

• Bệnh nhân có bênh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắtngực cần được truyền máu để duy trì Hb ≥ 10g/ dl

• Cần cân nhắc chỉ định truyền máu khi Hb < 7 - 8g/ dl

• Đối với người có bệnh mạch vành hoặc > 60 tuổi cần tryền máuduy trì Hb ≥ 10g/ dl

1.8.3 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiếp [74]

• Chỉ định điều trị nội soi khi phân loại Forrest là: Ia, Ib, IIa, IIb

• Theo Bretagne và Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ, cầm máu qua nội soi có

3 phương pháp chính:

1 Phương pháp tiêm cầm máu:

- Chèn ép tại chỗ: Tiêm vào vùng chảy máu bằng nước nuối ưu

trương Natri Clorua 3%, adrenaline 1/10,000

- Gây xơ tạo huyết khối: polydocanol 1% Ethanolamine.

- Keo dán mô: bản chất là Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrine.

Hình 1.1 Tiêm chích cầm máu qua nội soi

http://www.hopkinsmedicine.org/ /peptic ulcer disease.pdf

2 Phương pháp đốt nhiệt:

- Dùng tia laser: YAG, Argon plasma coagulation.

- Điện đơn cực, điện đa cực, đầu nhiệt, song viba.

Hình 1.2 cầm máu ổ loét tá tràng bằng Laser

http://www.hopkinsmedicine.org/ /peptic ulcer disease.pdf

3 Phương pháp cơ học:

- Kẹp cầm máu : Hemo - chip, Endoclips…

Hình 1.3 Kẹp clip cầm máu [75]

1.8.4 Điều trị nội khoa bằng thuốc [66, 76,77,78,79,80,81,82,73,83]

 PPI (Proton Pump Inhibitor): truyền tĩnh mạch áp dung cho Forrest Ia,

Ib, IIa, phòng giúp ngừa chảy máu tái phát bằng ổn định cục máu đông

 Tên thuốc liều dùng

o Omeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg, Esomeprazole 40mg

o Liều đàu: 80mg tiêm TM

o Liều duy trì: 8mg/ TTM trong 72h sau đó sang chích 40mg/ 12htrong 5 - 7 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống

 Cơ chế:

- Ức chế bài tiết acid dịch vị triệt để vì:

- Chỉ tế bào đích có khả năng tiết HCL

- Thuốc ức chế vào giai đoạn cuối cùng tạo HCL cần phối hợp nhiềunhóm thuốc với nhau

- Đây là nhóm thuốc ức chế bài tiết acid mạnh nhất hiện nay Tácdụng ức chế acid kéo dài do hiện tượng ức chế không hồi phục cácbơm proton là do thời gian bán hủy thuốc kéo dài

- Duy trì tình trạng pH/ dịch vị ổn định > 4 giúp ổn định cục máuđông không bị ly giải

 Chuyển hóa - hấp thu:

PPI chuyển hóa theo con đường CYP - P450 và CYP2 - C19 PPI dễ bịbất hoạt và phá hủy trong môi trường acid nên được bảo chế dạng vị hạt bọcruột, các hạt này sẽ bị hòa tan ở môi trường pH > 6 và phóng thích thuốc khi

đã qua dạ dày

• Các tài liệu hướng dẫn điều trị XHTH cấp tính do LDDTT hiệnnay không đề cập đến dùng Anti - H2 hiệu quả kém hơn so vớiPPI Tuy nhiên, theo Washigton phiên bảng 33 [83] và theokhuyến cáo xử trí XHTH trên không do VGTMTQ của Việt Nam[66] thì Anti - H2 vẫn có thể sử dụng trong trường hợp không cóPPI như sau:

1 Famotidine: tiêm tĩnh mạch 20mg x 3 lần/ ngày

2 Ranitidine: tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ ngày hoặc

50mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 6,25mg/h trong 72h

Tại khoa tiêu hóa bệnh viện 115, hiện không còn dùng Anti - H2 trongđiều trị XHTH

1.8.5 Chảy máu kháng trị

Định nghĩa: chảy máu kháng trị là tình trạng XHTH diễn thất bại điều

trị can thiệp qua nội soi và hoặc họ thất bai điều trị nội khoa

1.8.5.1 Chỉ định phẫu thuật:

 Chảy máu ồ ạt ở bệnh nhân trên 60 tuổi và đường ổ loét > 2cm

 Cầm máu khó khăn, loét sâu ở bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng là vị tríkhó cầm máu tốt qua nội soi do liên quan đến mạch máu có đường kínhlớn

 Chảy máu tái phát hoặc tiếp tục chảy máu sau khi đã điều tri nội soi lần

Là biện pháp kết hợp giữa hồi sức tích cực và thu thuật chụp độngmạch với trang thiết bị hiện đại, đồng bộ Do vậy, Ít dùng, chỉ dùng trongchảy máu năng, tiếp diễn, có nhiều rùi ro trong phẫu thuật và không có nộisoi điều trị hay nội sọi điều trị thất bại Hoặc vị trí xuất huyết ngoài tầmkhảo sát của máy noi soi Tỷ lệ thanh công của phương pháp nay 75-80%trường hợp [84]

Nôn máu/ tiêu phân đen

Xuất huyết nặng

Xuất huyết tái phát

theo dõi thêm ở khoa phòng điều trị PPI đường uống

Nguy cơ tái phát xuất huyết thấp (Forrest IIc và III) Điều trị nội soi cầm máu

Điều trị PPI tĩnh mạch

liều cao

Có nguy cơ tái phát xuất huyết

cao (Forrest Ia, Ib và IIa, IIb)

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng

TLTMC [85]

1.9 Hậu quả của xuất huyết tiêu hóa tái phát không do TALTMC:

Người bệnh dễ bị sốc do giảm thể tích máu đột ngột, dễ dẫn đến khóthở, co giật do thiếu oxy não … nên dễ dẫn đến gây tử vong nếu không được

xử lý kịp thời

1.10 Phòng ngừa XHTH trên tái phát không do TALTMC:

Xuất huyết tiêu hóa là bệnh dễ tái phát nếu không điều trị dứt điểm và

có biện pháp phòng ngừa hợp lý Khoảng một pần ba bệnh nhân xuất huyếttiêu hóa do loét sẽ có khả năng xuất huyết tái phát trong vòng 1 đến 2 năm.Việc ngăn ngửa XHTH tái phát sẽ tập trung vào 3 yếu tố bệnh sinh quan trọngcủa loét: H.pylori, NSAIDs và acid

Điều trị triệt để H.pylori giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát.Thực tế, có nhiều trường hợp, bệnh nhân tái nhiễm vi khuẩn H.pylori sau khiđiều trị triệt để thành công Các bệnh nhân này nghĩ rằng đã kiểm tra hết vikhuẩn H.pylori thì có thể ăn uống thế nào cũng được, không ngờ chính cách

ăn uống không đúng lại là nguồn gốc của tái nhiễm Vi khuẩn H.pylori chủyếu lây nhiễm qua đường ăn uống Do đó, để phòng ngừa lây nhiễm cần phải

ăn chín, uôống sạch

Nếu bệnh nhân loét do NSAIDs thì phải xem xét ngừng sử dụngNSAIDs Nếu NSAIDs cần phải điều trị tiếp tục thì cần phải phối hợp vớithuốc ức chế bơm proton, tuy nhiên việc phối hợp này có khả năng làm giảmtác dụng của NSAIDs và không giảm hoàn toàn nguy cơ xuất huyết do loét.Cần tính đến khả năng chuyển đổi sử dụng thuốc NSAIDs không chọn lọcsang các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (Cyclooxygenasa 2)

Ngoài ra để phòng bệnh tái phát, người bệnh nên tự bỏ hoặc hạt chế tối

đa thuốc lá [86] và rượu bia, tránh ăn các loại thức ăn gây kích ứng vết loétnhư: thức ăn có nhiều gia vị cay, chua, nhiều dầu mỡ, thức ăn quá nóng hoặcquá lạnh Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, tăng cường chất xơ và rau hoa quả.Cần tái khám định kỳ theo quy định của bác sĩ để việc điều trị đặt được hiệuquả [85]

1.11 Các thang điểm đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân XHTH trên.

1.11.1 Bảng phân loại Forrest [87,88]

• Năm 1971 Forest đưa ra chỉ tiêu đánh giá chỉ tiêu chảy máu tiêu hóaqua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bố xung chỉ tiết hơnvào bảng phân loại của Forrest Phân loại Forrest ngoài tác dụng hìnhthái chảy máu ra còn có tác dụng tiên lượng cháy máu

• Bảng phân loại áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thực quản đến

dạ dày tá tràng Tuy nhiên, hiện nay đa số chỉ áp dụng cho XHTH trên

do loét DD -TT

• Dấu hiệu của chảy máu mới (Forrest Ia, Ib,IIa, IIb), không có dấu hiệucủa chảy máu mới (IIc, III)

• Ưu điểm: tiên lượng khá chính xác tỷ lệ chảy xuất huyết tái phát và tửvong

• Khuyết điểm: tất cả các cơ sở y tế phải trang bị máy nội soi và đòi hỏibác sĩ chuyên khoa thành thạo về nội soi tiêu hóa Áp dụng cho các cơ

sờ ban đầu nơi mà điều kiện trang thiết bị và nhân lực y tế còn hạt chế

Bảng 1.1 Bảng mô tả phân loại forrest [89]

Ia Máu phun thành tia Máu từ động mạch

Ib Máu rỉ thành dòng Máu từ tĩnh mạch

IIa Mạch máu lộ Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIb Cục máu đông Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIc Nốt xuất huyết đỏ hoặc đen Nguy cơ tái xuất huyết thấpIII Đáy ổ loét sạch Không có nguy cơ xuất huyết

Forrest Ia Forrest Ib ForrestIIa

Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

Hình 1.3 Hình ảnh nội soi theo forrest [90]

Bảng 1.2 Phân loại forrest và chảy máu tái phát [91]

Phân loại Forrest Tỷ lệ chảy máu tái phát (%)

1.11.2 Thang điểm Rockall:

• Thang điểm Rocckall được đặt theo tên của giáo sư Tim Rockall[92,93], tác giá đầu tiên nghiên cứu về các vấn đề nay Rokall vàcông sự đã nghiên cứu 4187 ca xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính từ

74 bệnh viện tại Anh trong 4 tháng năm 1993 Hệ thống điểm nàydựa trên phân tích đa biến các dự liệu về bệnh sử, thăm khám lâmsàng, xét nghiệm máu và nội soi dạ dày

• Hệ thống điểm nguy cơ Rokall nhằm phân loại bệnh nhân thành cácnhóm nguy cơ khác nhau, mục đích tiên đoán được những bệnh nhân

có nguy cơ cao: xuất huyết tiêu hóa tái phát và tử vong để nhân viên y

tế có thái độ xử lý thích hợp [92,93] Thang điểm Rockall xây dựngdựa vào 3 yếu tố lâm sàng: tuổi, tình trạng sốc, bệnh lý phối hợp và 2yếu tố nội soi: nguyên nhân xuất huyết và bằng chứng của xuất huyếtgần đây

Bảng 1.3 Thang điểm rockall

Shock Không sock Mạch > HA tâm thu <

100 lần/p 100 mmHg

Bệnh kèm

theo

Suy timTMCT - NMCT,RLĐM, THA,COPD, TBMMN,Cường giáp, ĐTĐ

Suy thận

Xơ ganBệnh ác tính

Nội soi

chẩn đoán

Không tổn thương

Forrest IIc,III Forrest Ia, Ib, IIa, Iib

 Điểm thấp nhất : 0 Điểm cao nhất: 11

 Tổng điểm : 11

 Thang điểm Rockall lâm sàng 0 - 7 điểm

 Phân tầng nguy cơ:

Rockall toàn bộ ≤ 2 điểm, Rockall lâm sàng = 0: nguy cơ xuất huyết táiphát và tử vong thấp

Bảng 1.4 Tỷ lệ tử vong và tái xuất huyết theo thang điểm rockall

Số điểm Số bênh nhân Tái xuất huyết % Tử vong

Các nghiên cứu về thang điểm Rockall đã được thực hiện:

 Theo nghiên cứu của Tham T.C.K và cộng sự [94] đã kết luận:

o Thang điểm Rockall lâm sàng không có nội soi có thể sử dụng đểchỉ định nhập viện ở những bệnh nhân XHTH trên không do giẫnTMTQ

o Thang điểm nay có thể làm giảm sự cần thiết nội soi cấp cứu ởnhững bệnh nhân có nguy cơ thấp, chỉ cần điều trị ngoại trú

 Theo Lê Hùng Vương [95] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêuhóa do loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giátrị dự đoán chảy máu tái phát của thang điểm Rockall Kết quả: tuổitrung bình 54,9, tỷ lệ nam/nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78%chảy máu tái phát xảy ra trong 24 giờ đầu nhập viện chảy máu tái phátphụ thuộc theo tuổi, choáng, bệnh lý kèm theo

 Thang điêm Rockall chính thức đồng thuận đưa vào khuyến cao xử tríXHTH tại Vienna [96]

 Sư dụng thang điểm Rockall đem lại chẩn đoán tiên lượng chính xáchơn so vơi không sử dụng thang điểm tiên lượng [97]

1.11.3 Bảng đánh giá mức độ mất máu

Bảng 1.5 Bảng đánh giá mức độ mất máu

Chỉ tiêu Mất máu nhẹ Mất máu vừa Mất máu nặng

Toàn thân Chưa thay đổi

Có dấu hiệu của sốc mất máu

Sốc rõ rệt: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồi hôi,chân tay lạnh

1.11.4 Thang điểm Blatchford

Bảng 1.6 Thang điểm blatchford [98]

 Thấp nhất: 0 điểm Cao nhất: 23 diểm

Thang điểm Blatchford áp dụng xuất huyết tiêu hóa khi chưa nội soi,thang điểm Blatchford thường các thầy thuốc áp dụng khi thăm khám ban đầu

để quyết định cho người bệnh nhập viện hay không Thang điểm này đượctính từ 0 - 23 điểm, số càng cao thì nguy cơ tái xuất huyết càng lớn

1.11.5 Thang điểm baylor:

Thang điểm ra đời năm 1993, do các tác giả Saeed VA và cs thực hiện

và đăng trên tạp chí Tiêu hóa mỹ [99]

Bảng 1.7 Bảng điểm mguy cơ baylor [99,100]

Điểm số

Trước nội soi Sua nội soiTuổi

Số lượngbệnh đikèm

Bệnh nộikhoa năng

Vị trí chảymáu

Đặc điểmchảy máu

5 ≥70 ≥5 Cấp tính Đang

chảy máu

Nhận xét: thang điểm này khá chính xác nguy cơ xuất huyết tái phát.

Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh thang điểm Baylor, Rockall vàCedar-Sinai là tương đương nhưng thang điểm Rockall tốt nhất trong việc xácđịnh bệnh nhân nguy cơ thấp không cần nhập viện [7]

1.11.6 Thang điểm Cedar-Sinai

Bảng 1.8 Chỉ số dự báo xuất huyết tiêu hóa cao của trung tâm y tế

Loét DD-TT có chảy máu niêm mạc và/hoặc

có dấu tích mới chảy máu

2

Loét DD-TT cómaus đen hoặc cục máu đôngbám ở đáy ổ loét

1

Vết trợt niên mạc có chảy máu niêm mạc hoặc

có dấu tích mơi chảy máu

1

Loét nhưng không có dấu hiệu chảy máu niêmmạc hoặc chảy máu gần đầy, không có chảymáu rách Malory-Weiss, trợt niêm mạc hoặcbình thường

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là XHTHtrên không do TALTMC và XHTH tái phát trong vòng 30 ngày đang và đãđiều trị tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01năm 2015 đếntháng 6/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chẩn đoán XHTH trên không do TALTMC

- Lâm sàng: bệnh nhân nôn máu đỏ tươi hoặc máu đen hoặc tiêu phânđen hoặc cả 2 triệu chứng này

- Nội soi dạ dày- tá tràng: Chẩn đoán xác định XHTH không phải

do TALTMC

 Bệnh nhân có tiền sử: XHTH trên không do TALTMC

- Được chẩn đoán của cơ sơ y tế không qua 30 ngày

- Nhập viện lần này: được chẩn đoán XHTH tái phát không do TALTMC

 Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

• Bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ XHTH chưa được chẩn đoán của cơ sơ

y tế

• Các trường hợp xuất huyết tiêu hóa tái phát nhưng thiếu dữ liệu của lầnđiều trị trước

• Bệnh nhân dưới 18 tuổi

• Bệnh nhân không đồng ý thăm gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu

• Mô tả cắt ngang có phân tích.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khám bệnh mộtcách tỉ mỉ, được làm các xét nghiệm và theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm

+ Bệnh lý về dạ dày- tá tràng: viêm loét dạ dày, đau thượng vị…

+ Sử dụng thuốc NSAIDs, corticoid, chống đông, kháng kết tập tiểu cầu …+ Các bệnh lý kèm theo: thiếu máu cơ tim, nhối máu cơ tim, suy tim,tăng huyết áp, tái biến mạch máu não, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính,suy thận, suy gan, ung thư di căn

+ Điều trị không tuân thủ ( tự bỏ thuốc)

 Toàn thân: ý thức, hô hấp, SPO2

 Đánh giá mức độ mất máu: nhẹ, vừa, nặng

 Dấu hiệu của bệnh kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan,bệnh lý ác tính

 Thời gian tái xuất huyết: <24 giờ, 24-72 giờ, từ 3 – 10 ngày, dưới 30ngày

* Đặc điểm cận lâm sàng: