THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH về QUY TRÌNH TIÊM AN TOÀN của điều DƯỠNG và các yếu tố ẢNH HƯỞNG tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN năm 2017

Hiện tại, cácnghiên cứu về kiến thức, thực hành tiêm tại các BV đã chỉ ra rằng kiến thức và nhất là thực hành TAT của ĐDV tại các BV còn nhiều hạn chế, tỷ lệ mũitiêm đạt đầy đủ các tiêu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VỀ QUY TRÌNH TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VỀ QUY TRÌNH TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2017

Chuyên ngành : Quản lý bệnh viên

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Hoài Thu

HÀ NỘI - 2017

BKT : Bơm kim tiêm

BV : Bệnh viện

CTSN : Chất thải sắc nhọn

ĐD : Điều dưỡng

ĐDV : Điều dưỡng viên

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

KBCB : Khám bệnh, chữa bệnh

KSNK : Kiểm soát nhiễm khuẩn

NCV : Nghiên cứu viên

NVYT : Nhân viên y tế

SK : Sát khuẩn

TAT : Tiêm an toàn

VST : Vệ sinh tay

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các định nghĩa và khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 3

1.1.1 Định nghĩa tiêm an toàn 3

1.1.2 Các khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 3

1.2 Quan điểm và chính sách về Tiêm an toàn 6

1.2.1 Trên thế giới 6

1.2.2 Tại Việt Nam 8

1.3 Thực trạng thực hiện Tiêm an toàn 9

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc tiêm và hiện tượng lạm dụng tiêm 9

1.3.2 Thực trạng cung cấp trang thiết bị, phương tiện phục vụ tiêm 11

1.3.3 Thực trạng tiêm an toàn 12

1.3.4 Nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn 14

1.4 Tổng quan về nghiên cứu Tiêm an toàn 19

1.4.1 Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành Tiêm an toàn 19

1.5 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành Tiêm an toàn 24

1.5.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức Tiêm an toàn 24

1.5.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành Tiêm an toàn 25

1.5.3 Một số thông tin về bệnh viện Thanh Nhàn 26

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 28

2.3 Địa điểm 28

2.4 Thiết kế nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.1 Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu 29

2.5.2 Tổ chức thực hiện thu thập số liệu 30

2.6 Điều tra viên 31

2.7 Các biến số nghiên cứu và chỉ số nghiên cứu 32

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 35

2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức Tiêm an toàn của điều dưỡng viên 35

2.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành tiêm an toàn 36

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 36

2.10 Đạo đức nghiên cứu 37

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 39

3.1.2 Thông tin về các mũi tiêm của ĐDV thực hiện 40

3.2 Kiến thức về TAT của ĐDV 40

3.2.1 Kiến thức chung về TAT 40

3.2.2 Kiến thức về chuẩn bị người bệnh, ĐDV 41

3.2.3 Kiến thức về chuẩn bị dụng cụ và thuốc tiêm 42

3.2.4 Kiến thức về thực hành TAT 43

3.3 Một số các yếu tố liên quan đến thực hành TAT 43

3.3.1 Yếu tố cá nhân và thực hành TAT 43

3.3.2 Yếu tố kiến thức và thực hành TAT 44

3.3.3 Yếu tố chỉ định kỹ thuật tiêm 44

3.3.4 Yếu tố liên quan tác động lên thực hành TAT 45

DỰ KIẾN BÀN LUẬN - KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Một số đặc điểm cá nhân về ĐDV 39

Bảng 3.2 Kiến thức chung về TAT 40

Bảng 3.3 Kiến thức chuẩn bị người bệnh và ĐDV 41

Bảng 3.4 Kiến thức về dụng cụ và thuốc tiêm 42

Bảng 3.5 Kiến thức thực hành kỹ thuật đưa thuốc vào NB 43

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân và thực hành TAT 43

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành TAT 44

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa chỉ định đường tiêm với thực hành tiêm TAT 44

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa chỉ định vị trí tiêm với thực hành TAT 44

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa yếu tố khách quan và thực hành TAT 45

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa số lượng bệnh nhân và thực hành TAT 45

Bảng 3.12 Thời gian thực hiện công việc khác ngoài chuyên môn và thực hành TAT 45

Biểu đồ 3.1 Đường tiêm 40 Biểu đồ 3.2 Vị trí tiêm 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêm là một trong các biện pháp để đưa thuốc chất dinh dưỡng vào cơthể nhằm mục đích chẩn đoán điều trị và phòng bệnh Trong điều trị, tiêm cóvai trò rất quan trọng đặc biệt trong trường hợp người bệnh cấp cứu ngườibệnh nặng Trong lĩnh vực phòng bệnh tiêm chủng đã tác động mạnh vào việcgiảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đối với 6 bệnh truyền nhiễm có thể phòngbằng vắc xin ở trẻ em [1]

Trên thế giới, hàng năm có khoảng 16 tỷ mũi tiêm được thực hiện và cótới 50% mũi tiêm tại các nước đang phát triển không đạt đủ tiêu chí mũi Tiêm

an toàn (TAT) Năm 2000, tiêm không an toàn là nguyên nhân dẫn đến 21triệu người nhiễm bệnh viêm gan B, 2 triệu người nhiễm viêm gan Cvà 260nghìn người nhiễm HIV [2] Tại Việt Nam, một số tai biến trong tiêm xảy ratại các cơ sở y tế đã gây hậu quả không nhỏ làm ảnh hưởng đến tính mạng,sức khỏe của NB, nhân viên y tế (NVYT) và cộng đồng làm ảnh hưởng đếnchất lượng khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) và uy tín của ngành Hiện tại, cácnghiên cứu về kiến thức, thực hành tiêm tại các BV đã chỉ ra rằng kiến thức

và nhất là thực hành TAT của ĐDV tại các BV còn nhiều hạn chế, tỷ lệ mũitiêm đạt đầy đủ các tiêu chí mũi TAT dao động từ 2,88% đến 35,3% [3],[4].Tuy nhiên các nghiên cứu trên sử dụng bộ công cụ đo lường kiến thức, thựchành TAT của ĐDV tương đối khác nhau, một số nội dung chưa được cậpnhật phù hợp

Tại bệnh viện Thanh Nhàn, năm 2010 đã tiến hành nghiên cứu thực trạngmũi tiêm an toàn của ĐDV tuy nhiên tỷ lệ nghiên cứu cho thấy các mũi tiêm

an toàn chưa cao do nhiều yếu tố tác động vào việc đảm bảo thực hiện cácmũi tiêm an toàn của ĐDV Vì vậy nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực

hiện nghiên cứu lại với hai quy trình tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch và tìm hiểucác yếu tố liên quan đến việc thưc hiện các mũi tiêm an toàn đối với ĐDVtrong khối lâm sàng của bệnh viện Thanh Nhàn với mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành tiêm an toàn của các ĐDV trong khối lâm sàng bệnh viện Thanh Nhàn năm 2017.

2 Xác định một số các yếu tố liên quan đến việc thực hành tiên an toàn của ĐDV trong khối lâm sàng bệnh viện Thanh Nhàn năm 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các định nghĩa và khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

1.1.1 Định nghĩa tiêm an toàn

Tiêm an toàn là quy trình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũitiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm và không tạo chấtthải nguy hại cho người khác và cộng đồng [1]

1.1.2 Các khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

1.1.2.1 Chất sát khuẩn

Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống hoặc da).Chất này khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt hoặc kìm hãm sự pháttriển của vi khuẩn một cách đặc hiệu và khác với chất khử khuẩn dụng cụ.Một số loại chất sát khuẩn (SK) là chất diệt khuẩn thực sự, có khả năng tiêudiệt vi khuẩn trong khi một số loại chất SK khác chi có tính năng kìm hãm,ngăn ngừa và ức chế sự phát triển của chúng [1]

1.1.2.2 Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn

Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng, gel hoặc kem bọt dùng

để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật Cácloại dung dịch này có thể chứa một hoặc nhiều loại cồn pha theo công thứcđược công nhận của các hãng dược phẩm [1]

1.1.2.3 Dự phòng sau phơi nhiễm

Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sauphơi nhiễm

1.1.2.4 Kỹ thuật vô khuẩn

Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trongquá trình thực hiện như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cánhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sửdụng dụng cụ vô khuẩn.

1.1.2.5 Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu

Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm đạt đủ 21 tiêu chí thựchành trong bảng kiểm đánh giá thực hành TAT

1.1.2.6 Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu

Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm có từ một tiêu chíthực hành không đạt trở lên bao gồm những đặc tính sau: dùng bơm tiêm, kimtiêm (BKT) không vô khuẩn, tiêm không đúng thuốc theo chỉ định; khôngthục hiện đúng các buớc của quy trình tiêm; các chất thải, đặc biệt là chất thảisắc nhọn (CTSN) sau khi tiêm không phân loại và cô lập ngay theo quy chếquản lý chất thải của Bộ Y tế

1.1.2.7 Người điều dưỡng thực hành Tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu

Người điều dưỡng thực hành Tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu làngười điều dưỡng có cả 2 mũi tiêm quan sát đạt mũi tiêm an toàn

1.1.2.8 Phơi nhiễm nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trục tiếp với máu, dịch tiết, chấtbài tiết (trừ mồ hôi) có chứa tác nhân gây bệnh trong khi NB thực hiện nhiệm

vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh [1]

1.1.2.9 Phương tiện phòng hộ cá nhân

Phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) bao gồm găng tay, khẩu trang, áokhoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính cótấm chắn bên, mặt nạ Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT, NB, ngườinhà NB và NVYT khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh

ra môi truờng bên ngoài Tổchức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo sửdụng khẩu trang, găng tay, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ trong thực hiệntiêm Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơinhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) [1].

* Tiêm bắp

Đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 60°-90° so vớimặt da (không ngập hết phần thân kim tiêm), thường chọn các vị trí sau:

- Cánh tay: 1/3 trên mặt trước ngoài cánh tay.

- Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi.

- Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ

gai chậu trước trên với mỏm xương cụt [1]

* Tiêm dưới da

Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim tiêm để tiêm thuốc vào mô liên kếtdưới da của NB, kim chếch 30°-45° so với mặt da Vị trí tiêm thường 1/3 giữamặt trước ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3phần) hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi (đường nối từ gai chậu trước trên đến

bờ ngoài xương bánh chè) hoặc dưới da bụng (xung quanh rốn, cách rốn 5cm) [1]

* Tiêm, truyền tĩnh mạch

Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 30° sovới mặt da Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động, davùng tiêm nguyên vẹn [1]

* Tiêm trong da

Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da

10°- 15°, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da Thườngchọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3trên mặt trước trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷutay (thông dụng nhất), 1/3 trên mặt ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đếnmỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn [1].

* Thùng đựng chất thải sắc nhọn

Còn gọi là “hộp đựng chất thải sác nhọn (CTSN)”, “hộp kháng thủng”hay “hộp an toàn” Hộp đựng CTSN được sản xuất bằng chất liệu cứng,chống thủng, chống rò rỉ được thiết kế để chứa CTSN một cách an toàn trongquá trình thu gom, hủy bỏ và tiêu hủy Thùng này phải được thiết kế và quản

lý theo đúng Quy chế Quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế [5]

* Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm

Phân loại chất thải ngay tại nguồn, cô lập ngay vật sắc nhọn vào hộpkháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy lại nắp kim, không uốn cong, bẻ gẫykim [1]

có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, trong đó 95% mũi tiêm với mục đích điều trị, 3%

mũi tiêm là tiêm chủng, 1% mũi tiêm với mục đích kế hoạch hóa gia đình, 1%mũi tiêm được sử dụng trong truyền máu và các sản phẩm của máu [7].

Thực tế đã cho thấy tiêm là một thủ thuật phổ biến có vai trò rất quantrọng trong các lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh Tuy nhiên tiêm cũng gây

ra hậu quả nghiêm trọng cho cả người nhận mũi tiêm, người thực hiện tiêm vàcộng đồng nếu như không có những giải pháp nhằm bảo đảm thực hiện mũitiêm an toàn [1]

Theo nghiên cứu “Gánh nặng toàn cầu của bệnh do tiêm bị ô nhiễm đượcđưa ra trong các thiết lập chăm sóc sức khỏe” của Hauri và cộng sự cho thấytrung bình mỗi người nhận 3,4 mũi tiêm, trong đó 39,3% sử dụng bơm tiêmdùng lại

Trong năm 2000 nhiễm khuẩn do tiêm gây ra ước tính khoảng 21 triệu canhiễm HBV, 2 triệu ca nhiễm HCV và 260.000 ca nhiễm HIV tương ứngchiếm tỷ lệ 32%, 40% và 5%, các bệnh nhiễm trùng mới này cho một gánhnặng 9.177.679 DAILYS giữa năm 2000 đến năm 2030 [8]

Mặc dù những hậu quả do tiêm không an toàn gây ra rất nghiêm trọngtuy nhiên theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ và WHO, có tới 80% tổnthưong do kim tiêm có thể phòng ngừa được bằng các biện pháp hết sức đơngiản như sử dụng bằng thiết bị tiêm vô khuẩn và thực hiện đúng quy bìnhtiêm Sự mất an toàn bông tiêm có thể được giảm nhẹ đi rất nhiều khi ta hiểu

rõ tiêm không an toàn, nguyên nhân của các hiện tượng đó và các biện phápkiểm soát chúng Nhận thức được tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn(KSNK) và an toàn bông tiêm, những khó khăn của các nước thành viên vàbách nhiệm của mình trước sự an toàn bông chăm sóc y tế, WHO đã thành lậpMạng lưới TAT Toàn cầu (SIGN) vào năm 1999 Mục đích của SIGN là giảm

tần số tiêm và thực hiện TAT, cải thiện chính sách, quy trình kỹ thuật tiêm,thay đổi hành vi của người sử dụng và người cung cấp dịch vụ tiêm Có 5 nộidung chính trong chính sách TAT: áp dụng hợp lý các biện pháp điều bị tiêm;ngăn ngừa việc sử dụng lại bơm tiêm và kim tiêm; hủy bơm tiêm và kim tiêm

đã qua sử dụng ngay tại nơi sử dụng; phân tách chất thải ngay tại nơi phátsinh chất thải; xử lý an toàn và tiêu hủy dụng cụ tiêm đã qua sử dụng Các tổchức bên cũng đã xây dựng Chiến lược toàn cầu vì mũi TAT bao gồm: (1)Thay đổi hành vi của cán bộ y tế, NB và cộng đồng; (2) Đảm bảo có sẵn vật

tư, bằng thiết bị; (3) Quản lý chất thải an toàn và thích hợp Các biện phápKSNK do tiêm không an toàn được chia thành 5 nhóm chính: (1) Loại bỏnguy cơ; (2) Biện pháp kỹ thuật; (3) Biện pháp kiểm soát hành chính; (4)Biện pháp kiểm soát tập quán làm việc; (5) Dụng cụ bảo hộ cá nhân [9]

Từ đó đến nay, SIGN đã xây dựng và ban hành chiến lược an toàn trongtiêm trên toàn thế giới và nhiều tài liệu hướng dẫn liên quan đến tiêm Vớichính sách của SIGN đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong nhận thức, hành vicủa NB và cộng đồng, đặc biệt với chiến dịch hỗ trợ về truyền thông, kỹ thuật

và thiết bị cho các nước chậm phát triển đã dần nâng cao tỷ lệ TAT và gópphần giảm thiểu các nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn tại mỗiquốc gia và trên toàn thế giới

1.2.2 Tại Việt Nam

Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010,

Bộ trưởng Bộ Y tế Việt Nam ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21 tháng

7 năm 2011 thành lập Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK, trong đó

có Hướng dẫn TAT Ban soạn thảo tài liệu gồm các thành viên có kinhnghiệm lâm sàng, giảng dạy và quản lý liên quan đến tiêm như ĐDV, bác sĩ,dược sĩ, chuyên gia KSNK, chuyên gia quản lý khám, chữa bệnh và đại diện

Hội Điều dưỡng Việt Nam Tài liệu được biên soạn trên cơ sở tham khảochương trình, tài liệu đào tạo TAT do Cục Quản lý khám, chữa bệnh phối hợpvới Hội Điều dưỡng Việt Nam xây dựng và áp dụng thí điểm tại 15 BV trongtoàn quốc trong hai năm 2009-2010; tham khảo các kết quả khảo sát thựctrạng TAT của Hội Điều dưỡng Việt Nam các năm 2005, 2008, 2009; thamkhảo kết quả rà soát các tài liệu về tiêm, vệ sinh tay, quản lý chất thải y tế vàKSNK Việt Nam và các tổ chức WHO, CDC, UNDP, tài liệu hướng dẫn TATcủa một số Bộ Y tế các nước, các trường đào tạo điều dưỡng, y khoa, các tạpchí an toàn cho NB và KSNK của khu vực và của toàn thế giới [1].

Ngày 27 tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn TAT tạiQuyết định số 3671/QĐ-BYT với nhiều nội dung cập nhật so với quy trìnhtiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầu: (1) Các cơ sở KBCB sử dụng tàiliệu này để tập huấn, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc cung ứng phươngtiện tiêm, thuốc tiêm và thực hành TAT tại đơn vị mình: (2) Các cơ sở đào tạođiều dưỡng, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệunày để cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo; (3) Các cá nhân liên quan đếnthực hành tiêm, cung ứng phương tiện và thuốc tiêm, các nhân viên thu gomchất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành, kiểm tra, giám sát nội dungtiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi [1]

Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế cũng

đã có Công văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị trực thuộc trong toànquốc tổ chức, thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT Sở Y tế Hà Nội là cơquan chuyên môn thuộc UBND thành phố Hà Nội, chịu sự chỉ đạo, hướngdẫn, thanh tra, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế Thực hiện chỉđạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội đã có Công văn số 2369 ngày 19 tháng 8

năm 2013 yêu cầu các BV trực thuộc triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT.

1.3 Thực trạng thực hiện Tiêm an toàn

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc tiêm và hiện tượng lạm dụng tiêm

Tiêm, truyền đang trở thành một thủ thuật xâm lấn phổ biến, với sốlượng mũi tiêm lớn trong chẩn đoán, phòng bệnh và chữa bệnh Kết quảnghiên cứu của Yan Y và cộng sự được tiến hành tại Trung Quốc nhằm đánhgiá về TAT của người dân ở huyện Kinh Châu, Hồ Bắc cho thấy trong số 595đối tượng nghiên cứu có 192 người đã được tiêm ít nhất 1 lần trong 3 thángchiếm 32,3%, trung bình 0,93 mũi tiêm/người [10] Hauri và cộng sự năm

2004 cũng cho thấy tỷ lệ tiêm hàng năm cho mỗi người dao động từ 1,7 đến11,3 [8] Tại Việt Nam, năm 2005, nghiên cứu của Đào Thành và cộng sựđược tiến hành với mục tiêu đánh giá toàn diện trên phạm vi toàn quốc về kếtquả sau 5 năm thực hiện cuộc vận động TAT toàn quốc Qua quan sát ngẫunhiên 776 mũi tiêm cho thấy: tỷ lệ mũi tiêm trung bình của NB là 2,2 mũitiêm/người/ngày [11] Nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng tại BV đa khoa

Hà Đông năm 2012 cho thấy tỷ lệ NB nội trú có tiêm chiếm 64%, trung bìnhmỗi NB nhận tới 3,1 mũi tiêm/ngày [12]

Thực tế cho thấy, việc lạm dụng tiêm truyền đang trở thành một vấn đềbáo động tại một số nước đang phát triển Lạm dụng tiêm gây nên những thiệthại lớn về mặt kinh tế và làm tăng nguy cơ không an toàn trong quá trình thựchiện tiêm Tại indonesia và Tanzania, trên 70% những mũi tiêm được cho làkhông cần thiết hoặc có thể thay thế bằng thuốc uống, cái được cho là an toàn

và rẻ tiền hơn rất nhiều [2] Theo nghiên cứu của Hauri và cộng sự năm 2004cũng đưa ra kết luận lạm dụng tiêm và thực hành không an toàn đưa đến mộtgánh nặng đáng kể về tử vong và khuyết tật trên toàn thế giới [8] Nghiên cứutại Jingzhou, Trung Quốc về thực hành tiêm tại các co sở y tế cho thấy có tới52% đơn thuốc của NB ngoại trú có chỉ định tiêm, trong đó 57% số mũi tiêm là

không cần thiết [10] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đào Thành năm 2010 vềthực trạng TAT trước và sau can thiệp tại 13 BV đại diện cho 3 vùng Bắc,Trung, Nam kết quả cho thấy trên 85% nhân viên y tế cho rằng có tình trạnglạm dụng thuốc tiêm trong đó hơn một nửa số người cho rằng đó là tình trạngphổ biến và quan điểm này không thay đổi ở đánh giá trước và sau [13].

Nguyên nhân dẫn đến lạm dụng tiêm bắt nguồn từ cả phía người đượctiêm, người tiêm và cộng đồng Do thiếu thông tin về những nguy hại do tiêmtruyền; có niềm tin mơ hồ về tác dụng hiệu quả dùng thuốc theo đường tiêm

so với uống; một số NB thích được tiêm hơn, đề nghị hoặc yêu cầu bác sỹ chothuốc tiêm, truyền trong khi có thể dùng thuốc uống thay thế Bên cạnh đóbác sỹ cũng kê đơn lạm dụng thuốc tiêm để làm hài lòng NB và thêm nữa, lợinhuận, tiền công thu được từ thuốc tiêm cũng cao hơn thuốc uống

1.3.2 Thực trạng cung cấp trang thiết bị, phương tiện phục vụ tiêm

Nhiều quốc gia chưa thực sự quan tâm đầu tư trang thiết bị phục vụ côngtác tiêm an toàn nhằm bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế và cộng đồng IrinaMikheeva - Viện nghiên cứu dịch tễ học quốc gia liên bang Nga và cộng sự

đã tiến hành nghiên cứu về quản lý chất thải y tế trên 65.415 cơ sở y tế ở 50vùng lãnh thổ khác nhau của liên bang Nga năm 2005 cho thấy: 61,5% cơ sở

y tế sử dụng chai nhựa để chứa bơm kim tiêm Chỉ có 1,4% cơ sở y tế sử dụngmáy cắt kim; 14% cơ sở y tế tái sử dụng các vật dụng thải bỏ

Thiếu phương tiện, dụng cụ tiêm hoặc phương tiện, dụng cụ tiêm khôngphù hợp Thiếu BKT hoặc BKT không phù hợp về mặt kích cỡ, chủng loạihay không bảo đảm chất lượng cho việc tái sử dụng Một số cơ sở y tế dùngchung BKT cho những loại thuốc khác nhau, cho những NB khác nhau, dùngmột kim lấy thuốc để pha thuốc và rút thuốc nhiều lần Theo báo cáo củaWHO, dựa trên kết quả nghiên cứu về hiện trạng tiêm tại 19 nước đại diệncho 5 vùng trên thế giới, có 40% mũi tiêm được thực hiện bằng BKT dùng lại

mà không được tiệt khuẩn [2].

Nghiên cứu tại 80 cơ sở y tế ở Philippin năm 2007 (theo bộ công cụ đánhgiá tiêm an toàn của WHO) cho thấy: tỷ lệ sử dụng lại bơm kim tiêm xấp xỉ16%, khoảng 49% các cơ sở y tế chưa có hệ thống xử lý rác thải, chỉ có 17%

số cơ sở y tế có thùng chứa vật sắc nhọn đảm bảo tiêu chuẩn Tại Gujarat,Indian, 77% số người cung cấp mũi tiêm có những mũi tiêm được thực hànhmột cách không an toàn bao gồm luộc bơm kim tiêm để dùng lại, đậy lại nắpkim tiêm bằng hai tay và tiếp xúc trực tiếp với dịch cơ thể

Tại Việt Nam, thiếu các phương tiện vệ sinh tay: Không đủ bồn rửa taytại các buồng bệnh, buồng thủ thuật, không cung cấp đủ nước, xà phòng, khănlau tay sạch hoặc dung dịch SK tay nhanh có chứa cồn làm ảnh hưởng đếnquy trình TAT của ĐDV Giải pháp trang bị đủ các phương tiện vệ sinh taynhư lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh, buồng thủ thuật; cung cấp đủnước, xà phòng, khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch SK taynhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm đã được đề cập đếntrong Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế [1];

Thiếu các phương tiện thu gom chất thải y tế sau tiêm theo đúng quyđịnh tại Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hànhQuy chế Quản lý chất thải y tế Rất nhiều các cơ sở KBCB hiện nay sử dụnghộp đựng CTSN sau tiêm không đạt yêu cầu, không đủ hộp, hộp không cótính kháng thấm, kháng thủng, không phù hợp về kích cỡ, hoặc sử dụngkhông đúng như đựng quá đầy, để hộp không đúng vị trí gây tai biến chongười thực hành tiêm và người thu gom chất thải sau tiêm Nghiên cứu đánhgiá kiến thức về TAT và tần suất rủi ro do vật sắc nhọn đối với điều dưỡng,

hộ sinh tại 8 tỉnh đại diện, 6 tháng đầu năm 2005 của Phạm Đức Mục và cộng

sự đã cho thấy có 63,1% và 62,6% số người được hỏi cho rằng thiếu dụng cụ

xử lý chất thải và thiếu hộp đựng CTSN chuẩn là nguyên nhân dẫn đến mũi

tiêm không an toàn [14] Để thực hiện tốt nội dung này trong tiêm truyền, Bộ

Y tế đã khuyến cáo các cơ sở KBCB phải bảo đảm phương tiện đựng CTSNphù hợp với phương pháp tiêu hủy cuối cùng Hộp đựng CTSN phải bảo đảmcác tiêu chuẩn: thành và đáy cứng không bị xuyên thủng; có khả năng chốngthấm; kích thước phù hợp; có nắp đóng mở dễ dàng; Miệng hộp đủ lớn để chovật sắc nhọn vào mà không cần dùng lực đẩy; có dòng chữ “CHỈ ĐỰNGCHẤT THẢI SẮC NHỌN” và có vạch báo hiệu ở mức 3/4 hộp và có dòngchữ “KHÔNG ĐƯỢC ĐỰNG QUÁ VẠCH NÀY”; màu vàng; có quai hoặckèm hệ thống cố định; khi di chuyển vật sắc nhọn bên trong không bị đổ rangoài [1]

1.3.3 Thực trạng tiêm an toàn

Thực hành TAT chưa tốt đặc biệt là tại các nước đang phát triển đang làmột vấn đề được rất nhiều tổ chức, cá nhân quan tâm Theo WHO có tới 50%các mũi tiêm ở các nước đang phát triển chưa bảo đảm an toàn, WHO cảnhbáo tiêm không an toàn đã trở thành thông lệ ở các nước đang phát triển [2]

Đã có rất nhiều thao tác thực hành tiêm chưa đúng được ghi nhận qua cácnghiên cứu của các nước: chỉ có 12,5% rửa tay bằng xà phòng và nước trướckhi thực hành tiêm [7]; 23% trả lời vẫn đậy nắp kim thường xuyên và 32,8%trả lời thỉnh thoảng vẫn đậy lại nắp kim sau tiêm [1]

Tại Việt Nam, việc thực hiện tiêm truyền cho NB trong các cơ sở KBCBchủ yếu do ĐDV thực hiện Từ năm 2001 đến nay, được sự quan tâm của Bộ

Y tế, Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toànquốc, đồng thời tiến hành những khảo sát về thực trạng TAT vào những thờiđiểm khác nhau (2002; 2005; 2008) Kết quả những khảo sát cho thấy: 55%nhân viên y tế còn chưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến KSNK;phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tácKSNK trong thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân loại

và thu gom vật sắc nhọn sau tiêm, dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm ), chưabáo cáo và theo dõi rủi ro do vật sắc nhọn (87,7%) [13].

Hiện tại, thực hành tiêm của ĐDV tại các BV rất khác nhau và một sốthực hành chưa phù hợp Thiếu kiến thức về phân loại chất thải sau tiêm: saukhi tiêm xong, dùng tay để tháo BKT bằng tay; bẻ cong kim tiêm; đậy nắpkim tiêm; không rửa tay sau khi tiêm; không lường trước được những phảnứng bất ngờ của NB đặc biệt là đối với những bệnh nhi, NB có những rối loạn

về tâm thần hay những NB bất hợp tác [13] Thực hành TAT không đúngđược phản ánh qua rất nhiều nghiên cứu tại các thời điểm và các vùng miềnkhác nhau: 50,1% ĐDV sát khuẩn da nơi tiêm không đúng quy định [15];37,7% không rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm[16], 51% không sát khuẩn tay trước khi tiêm [17]; 38,3% dùng hai tay đậy lạinắp kim tiêm [16] Tỷ lệ mũi tiêm an toàn tại Việt Nam qua nhiều nghiên cứuchưa cao, dao động từ 2,88% đến 35,3% [3],[4] Hiện tại,Việt Nam chưa cónghiên cứu nào đánh giá hậu quả toàn diện do tiêm không an toàn gây ra tuynhiên vẫn có một số tai biến xảy ra tại các cơ sở KBCB mà hậu quả của tiêmkhông an toàn là rất lớn

Thu gom BKT đã sử dụng để tái sử dụng hoặc bán ra thị trường bênngoài theo những cách không an toàn Những sai phạm này là hết sức trầmtrọng bởi chúng có thể gây hại cho cộng đồng dân cư rộng lớn Thải bỏ BKTbừa bãi ra môi trường Tiêu hủy không đúng cách như thiêu đốt gây ô nhiễmkhông khí, tạo ra những chất sau tiêu hủy chưa thực sự an toàn hoặc chôn lấpkhông đạt tiêu chuẩn độ sâu gây hại cho những người khác [13]

Tình trạng quá tải NB, quá tải công việc đang là những rào cản lớn đốivới việc thực hiện TAT Tình trạng thiếu nhân lực, bố trí công việc không hợp

lý khiến ĐDV phải thực hiện quá nhiều công việc dưới nhiều áp lực và việc

tuân thủ TAT không được thực thi một cách toàn diện [13].

Công tác quản lý chưa hiệu quả: thiếu kiểm tra giám sát, thiếu chế tàithưởng phạt, chưa tạo phong trào thi đua, tạo môi trường điều kiện thuận lợicho TAT [13]

Năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Hướng dẫn TAT với nhiềunội dung cập nhật so với quy trình tiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầutriển khai thực hiện tại tất cả các BV trong toàn quốc nhằm bảo đảm thực hiệnmũi tiêm an toàn cho người nhận mũi tiêm, người tiêm và cộng đồng Đếnnay nhiều BV đã cập nhật quy trình tiêm theo Hướng dẫn TAT để ĐDV thựchiện tại BV song chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc thực hiện TAT tại các

BV theo Hướng dẫn này

1.3.4 Nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn

1.3.4.1 Nguy cơ của tiêm không an toàn

Tiêm không an toàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnhkhác nhau nhu vi rút, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng Tiêm không an toàncũng có thể gây các biến chứng khác như áp-xe và phản ứng nhiễm độc Việc

sử dụng lại bơm tiêm hoặc kim tiêm còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giớikhiến cho NB phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh một cách trực tiếp (quadụng cụ nhiễm bẩn) hoặc gián tiếp (qua lọ thuốc nhiễm bẩn) [9]

Đối với nhân viên Y tế, nếu mũi tiêm không an toàn có thể dẫn đếnnhững hậu quả khó lường mà chủ yếu là các bệnh lây qua đường máu nhưviêm gan B; HIV Một mắt xích quan trọng của quá trình lây bệnh từ ngườibệnh sang nhân viên y tế qua đường máu là các tai nạn do vật sắc nhọn TheoWHO, đối tượng bị tai nạn nghề nghiệp do kim đâm vào tay chiếm tỷ lệ caonhất là điều dưỡng (44 -72%); tiếp theo là bác sỹ (28%); kỹ thuật viên xét

nghiệm là 15%; hộ lý là 3 16% và nhân viên hành chính chiếm khoảng 1 6% [9],[8].

-Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thúy Quỳnh năm 2009, cho thấy:điều dưỡng có tần suất phơi nhiễm cao nhất (79,6/1000 người/4 tháng, trong

đó tổn thương xuyên da là 66,7/1000 người/4tháng); đứng thứ 2 là nhóm bác

sĩ (26,9/1000 người/4 tháng, trong đó tổn thương xuyên da 22,2/1000 người/4tháng) NVYT thường xuyên thực hiện các công việc tiêm, truyền có tần suấtphơi nhiễm cao nhất và 100% các truờng hợp là tổn thương xuyên da(43,3/1000 người/4 tháng) [18]

Trong số rất nhiều bệnh lây truyền qua đường máu thì HIV, HCV vàHBV được biết đến như là 3 trong số những bệnh liên quan nhiều đến tiêmkhông an toàn HBV được biết đến như là một bệnh lây truyền cao, hiện đã ởmức tương đối phổ biến HBV gây những hậu quả lâu dài cho sức khỏe Tiêmkhông an toàn được cho là gây nên khoảng 1/3 những trường hợp nhiễm mớitại các nước đang phát triển, tương đương khoảng 21 triệu trường hợp nhiễmmới mỗi năm Tiêm không an toàn cũng là nguyên nhân chủ yếu của nhữngtruờng hợp nhiễm HCV tại các nước đang phát triển, gây nên khoảng 2 triệutrường hợp nhiễm mới mỗi năm, chiếm trên 40% những trường hợp nhiễmHCV Tại một số nước (ví dụ Ai cập và Pakistan) có những bằng chứng đểkết luận rằng HCV đã đạt tới mức cao nhất do tiêm không an toàn gây nên[9] Theo WHO ước tính, tiêm không an toàn gây nên khoảng 250 nghìn

trường hợp nhiễm HIV mới mỗi năm, chiếm khoảng 5% các trường hợp

nhiễm HIV mới, nghiên cứu chỉ ra rằng những trường hợp nhiễm HIV dotiêm không an toàn xảy ra chủ yếu ở Nam Á và Châu Phi [8]

Điều dưỡng là đối tượng nhân viên y tế đáng được quan tâm nhất khi đềcập tới chủ đề tiêm an toàn bởi vì đây là đối tượng có ảnh hưởng lớn tới bản

thân họ và các đối tượng còn lại là người được tiêm và cộng đồng [19] Một

số nghiên cứu trước đây về chấn thương do kim đâm cho thấy khoảng 10%đến 25% chấn thương xẩy ra do lắp lại nắp đậy kim tiêm sau khi sử dụng.Theo nghiên cứu tại Anh năm 2004 của Mehta trong vòng 1 năm, tỷ lệ NVYT

bị kim đâm là 4-5% trong đó điều dưỡng bị kim đâm thì 23% ĐDV bị nhiễmviêm gan B, bác sĩ 15%, kỹ thuật viên 11% nhiễm viêm gan B [2]

Mặc dù tỷ lệ thương tổn ngoài cộng đồng hiện nay chưa được thống kê mộtcách đầy đủ hệ thống như những tổn thương cho người bệnh và cán bộ y tếnhưng những bằng chứng của sự tác động đó đã được chứng minh trên thực tế.Những nguy hại cho cộng đồng thường xẩy ra khi những dụng cụ sau tiêmkhông được xử lý an toàn và khi cộng đồng nhặt và sử dụng lại bơm kim tiêm đã

sử dụng, những tổn thương có thể xẩy ra, hoặc khi thiêu đốt không an toàn cóthể gây ra những nguy hại cho môi trường và ảnh hưởng trực tiếp đến cộngđồng

1.3.4.2 Gánh nặng của tiêm an toàn

Những nguy hại về sức khỏe và kinh tế do tiêm đã được khẳng định quanhiều nghiên cứu Người ta ước tính rằng việc tiêm không an toàn gây thiệthại khoảng 535 triệu USD mỗi năm cho chi phí y tế trực tiếp cho việc giảiquyết những hậu quả do tiêm không an toàn gây ra, tiêm không an toàn cũnggây nên khoảng 1,3 triệu cái chết và làm mất đi 26 triệu năm sống [20]

Theo WHO, có tới 50% các mũi tiêm ở các nước đang phát triển làkhông an toàn và trong năm 2000 ước tính trên toàn cầu tình trạng bệnh dotiêm không an toàn gây ra đối với các tác nhân gây bệnh này như sau:

- 21 triệu ca nhiễm vi rút viêm gam B (chiếm 32% số ca nhiễm HBV mới);

- 2 triệu ca nhiễm vi rút viêm gam C (chiếm 40% số ca nhiễm HCV mới);

- 260 000 ca nhiễm HIV (chiếm 5% số ca nhiễm HIV mới).

Trong số các NVYT không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nguy

cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm là 23 %- 62% đối vớiHBV và 0-7% đối với HCV [7] Nhiễm khuẩn chéo sang NB khác và sangNVYT có thể từ tay của NVYT, thuốc, thiết bị và dụng cụ y tế hoặc bề mặtmôi trường Tiêm không an toàn không những chỉ gây hại cho NB, NVYT màcòn gây hại cho cộng đồng Hiện tại chưa có số liệu thống kê một cách đầy đủ

về tác hại gây ra cho cộng đồng nhưng bằng chứng thực tế cho thấy nhữngnguy hại từ việc xử lý BKT sau tiêm không đúng, người trong cộng đồng đãnhặt đem về tái sử dụng hoặc bị tổn thương trong quá trình nhặt bới rác doviệc phân loại và thiêu đốt BKT không đúng quy trình Theo WHO, đối tượng

bị nhiễm khuẩn do kim tiêm đâm đối với ĐDV từ 44%-72%, đối với bác sỹ là28%, đối với kỹ thuật viên xét nghiệm là 15%, đối với hộ lý và nhân viên vệsinh từ 3%-16%, đối với nhân viên hành chính và khách thăm là 1%- 6% [9].Nghiên cứu đánh giá tình hình lây nhiễm viêm gan C ở nhân viên y tế tại

BV Trung ương Hungary (2001) cho thấy trong số 477 nhân viên y tế đượcxét nghiệm máu tìm kháng thể kháng vi rút viêm gan Cthì có 2,7% nhân viên

y tế có HCV duơng tính, trong đó 2,7% là điều duỡng và 2,9% là nhân viênkhác của BV, tỷ lệ nhiễm HCV có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp, nghĩa làthời gian làm việc tại BV càng dài thì tỷ lệ nhiễm HCV càng lớn [21]

Việt Nam là một nước đang phát triển nằm trong khu vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn do tiêm không an toàn cao nhất thế giới (tỷ lệ nhiễmmới HBV là 22,4%-53,6%, nhiễm mới HCV là 30,8%-59,5%, nhiễm mớiHIV là 7,0% - 24,3%) Theo thống kê chưa đầy đủ của ủy ban phòng chốngAIDS cho thấy số tai nạn nghề nghiệp ở các phòng xét nghiệm HIV, riêngtrong năm 1999 có tới 62 vụ (trong số 695.097 mẫu xét nghiệm HIV), đây là

-một loại tai nạn do kim lấy máu đâm vào tay NVYT, như vậy nguy cơ lâynhiễm bệnh HIV qua đường máu là rất cao [9] Bên cạnh đó, một loạt các hậuquả khác do tiêm không an toàn đã được ghi nhận tại Việt Nam như tỷ lệngười bệnh bị áp xe tại vị trí tiêm, chứng liệt thần kinh, phản ứng dị ứng, sốcphản vệ do tiêm không an toàn.

Nghiên cứu năm 2007 của Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng sự tại 13 CSYTtại Hà Nội và Nam Định cho thấy: NVYT có tiếp xúc với số lượng NB lớnhơn 30 người một ngày có nguy cơ bị viêm gan B nghề nghiệp cao gấp 2 lần(OR=2) so với NVYT tiếp xúc với trên 30 NB, (p=0,019) NVYT đã từng bịthương do vật sắc nhọn trong quá trình làm việc chiếm tỷ lệ khá cao (96,8% ởnhóm bệnh và 88,2% ở nhóm chứng), những người đã từng bị tổn thương dovật sắc nhọn có nguy cơ VGB nghề nghiệp cao gấp 4.1 lần (OR=4,1) so vớinhững người chưa từng bị tổn thương (p=0,045) NVYT thường bị tổn thưongrách da chảy máu có nguy cơ VGB nghề nghiệp cao gấp 3,1 lần (OR=3,l) sovới những người không bị (p=0,01) [18]

Năm 2009, tại BV Xanh Pôn nghiên cứu trên 669 nhân viên của 33 khoaphòng lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy tỷ lệ NVYT có xét nghiệm dươngtính HBsAg là 7,3%, tần suất phơi nhiễm chung trong quá trình làm việc là241,5/ người/ năm Tần suất phơi nhiễm cao nhất là trong nhóm NVYT phảithường xuyên thực hiện tiêm truyền là 55,5 người/năm, nhóm điều dưỡng cótần xuất phơi nhiễm cao nhất là 146,1 người/năm, vị trí tổn thương ngón taychiếm 42%, thời điểm tổn thương thường vào buổi sáng 54% trong tổng sốcác phơi nhiễm [22]

Tiêm không an toàn gây những hậu quả nghiêm trọng là những điều đãđược chứng minh, tuy nhiên một trong những điểm rất đáng chú ý của vấn đềtiêm an toàn là khả năng phòng tránh không để xẩy ra mất an toàn Theo nhận

định của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ (CDC) và WHO thì có tới80% các rủi ro do kim tiêm có thể phòng ngừa được bằng việc phối hợp cácbiện pháp hết sức đơn giản pháp như: sử dụng trang thiết bị tiêm vô khuẩn;thực hiện đúng quy trình tiêm Những sự mất an toàn trong tiêm có thể đượcgiảm nhẹ đi rất nhiều nếu mọi cá nhân và cộng đồng hiểu rõ thực trạng vềtiêm và chủ động kiểm soát các hành vi có có nguy cơ gây hại và tiến tới loạitrừ chúng ra khỏi đời sống.

1.4 Tổng quan về nghiên cứu Tiêm an toàn

1.4.1 Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành Tiêm an toàn

1.4.1.1.Các nghiên cứu về kiến thức Tiêm an toàn

Nghiên cứu so sánh kiến thức, thái độ thực hành tiêm an toàn của điềuduống được tiến hành tại BV Đại học y và BV Sản ở Ibadan, trên tổng số 385ĐDV cho thấy 100% ĐDV đã nghe nói về TAT, mức độ kiến thức được đánhgiá là cao và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai BV, 70,4% biết đượctiêm không an toàn có nguy cơ lây nhiễm bệnh qua đường máu, 55,9% chorằng dùng hai tay đậy nắp kim tiêm không phải là thực hành TAT đúng,76,1% cho rằng BKT sau sử dụng phải được bỏ vào thùng đựng CTSN [23]

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về kiến thức TAT tại các thờiđiểm khác nhau, quy mô khác nhau tuy nhiên bộ công cụ để đánh giá kiếnthức của ĐDV trong các nghiên cứu rất khác nhau, một số câu hỏi có nộidung chưa cập nhật, chưa đi sâu vào kiến thức trọng tâm về TAT Năm 2005,Phạm Đức Mục đã tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang 529 Điều dưỡng - hộsinh đang công tác tại các khoa lâm sàng trong một số cơ sở y tế tại 8 tỉnhtrong thời gian từ 15/6/2005 đến 15/7/2005 nhằm đánh giá kiến thức của điềudưỡng, hộ sinh về TAT sau 5 năm thực hiện cuộc vận động TAT toàn quốccủa Hội Điều dưỡng Việt Nam bằng bộ câu hỏi phát vấn gồm 11 câu hỏi về

kiến thức và nguyên nhân tiêm không an toàn, kết quả 95,3% ĐDV trả lờiđúng TAT có thể lây truyền HIV, 97,4% trả lời đúng có thể lây truyền viêmgan B và 74,4% trả lời đúng có thể lây truyền HCV [14] Tuy nhiên bộ công

cụ phát vấn này chưa đi sâu vào kiến thức thực hành TAT và những nội dungcập nhật về kiến thức TAT

Năm 2010, Đào Thành đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tại 13 BV đạidiện toàn quốc, khảo sát nhận thức của 830 ĐDV qua bộ công cụ gồm 32 câuhỏi để đánh giá nhận thức, kiến thức và thái độ về TAT, kết quả cho thấy tỷ lệ

có kiến thức về chuẩn bị truớc tiêm đạt trên 82%, riêng kiến thức về tiêuchuẩn của hộp kháng thủng chỉ đạt 54,6%, kiến thức về quy trình tiêm đạt65,3%, vệ sinh tay VST sau khi tiêm 50,5%, phòng ngừa và xử lý tai nạn dovật sắc nhọn còn rất hạn chế, chỉ có30,9% có kiến thức đạt [13]

Nghiên cứu đánh giá thực hiện TAT tại BV đa khoa Hà Đông, Hà Nội,năm 2012 của Trần Thị Minh Phượng cho thấy tỷ lệ ĐDV có kiến thức TATđạt là 82,6%; tỷ lệ đạt thấp nhất là cách hạn chế lây truyền qua đường máu(65,1%) và cách tiêu hủy vật sắc nhọn đúng (67,9%) Trong nghiên cứu nàyTrần Thị Minh Phượng đã sử dụng phương pháp phát vấn 109 ĐDV với bộcâu hỏi gồm 21 câu được thiết kế sẵn dựa trên mục tiêu nghiên cứu để đánhgiá kiến thức TAT của ĐDV ĐDV được đánh giá là có kiến thức đạt khi trảlời đạt từ 80% số điểm trở lên [12] Tuy nhiên bộ công cụ này có một số nộidung chưa cập nhật so với Hướng dẫn TAT và chưa đi sâu tìm hiểu kiến thứcthực hành về TAT

1.4.1.2.Các nghiên cứu về thực hành Tiêm an toàn

Báo cáo đánh giá thực hiện TAT và quản lý chất thải do tiêm tại 71 cơ sở

y tế của 4 huyện trực thuộc Ethiopia của tổ chức USAID năm 2009 cho thấysau 4 năm triển khai chương trình can thiệp, thực hành tiêm của cán bộ y tế

được cải thiện đáng kể: 80% vệ sinh tay trước khi tiêm; 78% thực hiện phânloại BKT ngay sau tiêm trong khi đó tỷ lệ này vào năm 2004 chỉ đạt lần lượt

là 4% và 8% [24]

Nghiên cứu cắt ngang trên 80 ĐDV tại BV miền Tây Ấn Độ năm 2009cho thấy, chỉ có 12,5% rửa tay bằng xà phòng và nước trước khi thực hànhtiêm có 42,5% dùng hai tay đậy lại nắp kim tiêm sau tiêm [19]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang về thực hành tiêm của ĐDV bằng phươngpháp quan sát trực tiếp theo bảng kiểm gồm 17 tiêu chí trên 776 mũi tiêm tại

18 BV của 8 tỉnh đại diện ba vùng Bắc, Trung, Nam trong thời gian từ tháng 5đến tháng 9 năm 2005 của Đào Thành và cộng sự, kết quả cho thấy chỉ có22,6% mũi tiêm đạt đủ 17/17 tiêu chí tiêm an toàn Hầu hết các các mũi tiêmđều xác định đúng vị trí tiêm (99,2%), góc độ tiêm (97%), độ sâu kim (92%)

và bảo đảm 2 nhanh 1 chậm (96%) Tuy nhiên tỷ lệ tuân thủ rửa tay trước khichuẩn bị dụng cụ chỉ đạt 35,4% và rửa tay trước khi đâm kim qua da đạt55,8% Còn 9% ĐDV dùng hai tay đậy nắp kim tiêm [11] Tuy nhiên một sốnội dung trong bảng công cụ đánh giá thực hành tiêm trong nghiên cứu chưađược cập nhật so với Hướng dẫn Tiêm an toàn Nghiên cứu cũng chưa tìmđược các yếu tố liên quan giữa các yếu tố như tuổi, kinh nghiệm thực hànhtiêm hay kiến thức TAT với thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng

Tháng 7 năm 2005, Nguyễn Thị Như Tú đã tiến hành nghiên cứu cắtngang “Thực trạng TAT tại tỉnh Bình Định sau 5 năm hưởng ứng cuộc vậnđộng TAT” trên đối tượng 120 ĐDV, hộ sinh, y sỹ đang công tác tại 7 BV đakhoa tỉnh, BV đa khoa khu vực, các trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế BìnhĐịnh Trong nghiên cứu này Nguyễn Thị Như Tú đã quan sát 200 mũi tiêmcủa 120 điều dưỡng theo bảng kiểm gồm 10 tiêu chí chia thành 2 nhóm, nhómtiêu chuẩn dụng cụ và nhóm tiêu chuẩn quy trình tiêm; phỏng vấn 120 điều

dưỡng, nữ hộ sinh và y sỹ, tuy nhiên nội dung phỏng vấn mới chỉ tập trungvào nhận thức về nguy cơ của tiêm và rủi ro do vật sắc nhọn gây ra Kết quảquan sát thực hành tiêm cho thấy: 94% người tiêm không rửa tay/SK trướckhi đưa kim qua da, 72% không SK tay trước khi chuẩn bị thuốc, 24% khôngđúng góc độ tiêm, 17% kim lấy thuốc không đảm bảo vô khuẩn, 3% kim tiêmthuốc không đảm bảo vô khuẩn trước khi đưa qua da Đánh giá theo 10 tiêuchuẩn mũi TAT, chỉ có 6% mũi tiêm đạt 10/10 tiêu chuẩn đề ra [25].

Nghiên cứu mô tả cắt ngang “Khảo sát thực trạng TAT tại BV Trungương Huế” của Phan Cảnh Chương và cộng sự tại 30 khoa lâm sàng, bằngphương pháp quan sát 1000 mũi tiêm trong thời gian từ ngày 01 đến ngày 12tháng 12 năm 2009 cho thấy các tiêu chí sử dụng dụng cụ tiêm thích hợp, antoàn được thực hiện rất tốt, 100% các mũi tiêm sử dụng bơm tiêm vô khuẩndùng 1 lần, bông SK được hấp tiệt khuẩn 95,2%, dung dịch SK tay nhanh cósẵn trên xe tiêm đạt 98,1%, hộp kháng thủng gần nơi tiêm đạt 97,5% Tuynhiên thực hành tiêm còn một số vấn đề tồn tại: 37,7% ĐDV không rửa taytrước khi chuẩn bị dụng cụ, 29,0% khi rút thuốc tiêm chạm tay vào vùng vôkhuẩn, 48,6% ĐDV SK da vùng tiêm không đúng quy định, 34,5% khônggiao tiếp, quan sát người bệnh trong và sau khi tiêm, 61,7% ĐDV dùng haitay đậy nắp kim tiêm, 64,3% ĐDV dùng tay để tháo kim sau khi tiêm, 74,5%ĐDV không mang găng tay khi tiêm truyền tĩnh mạch Nghiên cứu chưa tìmđược mối liên quan đến thực hành tiêm an toàn của ĐDV tại BV [16]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm đánh giá thực trạng các mũi TAT quaquan sát ngẫu nhiên thực hành tiêm của 220 ĐDV các khoa lâm sàng, mỗiĐDV quan sát 2 mũi tiêm bằng bảng kiểm gồm 20 tiêu chí của Tô Thị MinhChâm và cộng sự tại BV Thanh Nhàn năm 2010 Kết quả nghiên cứu cho thấy100% các mũi tiêm chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ, phương tiện như bơm tiêm

trong bao gói và có hạn dùng, có hộp chống sốc đủ cơ số trên xe tiêm, 99,55%không dùng tay để đậy nắp và tháo kim sau khi tiêm, 97,7% đi găng khi tiêmtĩnh mạch 100% thực hiện tốt “5 đúng” và đúng các kỹ thuật tiêm, 87,5% vệsinh tay truớc khi tiêm, chỉ có 54,5% SK nắp lọ thuốc và đầu ống thuốc khilấy thuốc 100% bỏ ngay BKT vào hộp đựng CTSN ngay sau khi tiêm, chỉ có1,1% phân loại rác thải sai Tỷ lệ mũi TAT trong nghiên cứu là 35,3% [3].Nghiên cứu “Khảo sát thực trạng TAT tại BV Tim Hà Nội” của ĐoànHoàng Yến và cộng sự được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2011 vớiphuong pháp mô tả cắt ngang Nghiên cứu tiến hành quan sát 378 mũi tiêm tại

3 khoa lâm sàng vào các thời điểm khác nhau trong ngày và đánh giá theo 4nhóm tiêu chí: sử dụng dụng cụ thích hợp, an toàn - không gây hại cho ngườiđược tiêm, không gây nguy cơ phơi nhiễm cho người thực hiện tiêm, khôngthải chất thải nguy hại cho người khác Kết quả: trung bình mỗi ngày cókhoảng 136 mũi tiêm được thực hiện tại BV; mỗi ĐDV thực hiện khoảng 3mũi tiêm/ngày; các dụng cụ, phương tiện thực hànhTAT đã được chuẩn bị đầyđủ; 100% ĐDV thực hiện đúng kỹ thuật tiêm; tỷ lệ sát khuẩn vị trí tiêm đúngquy định là 97,8%; cô lập ngay vật sắc nhọn sau khi tiêm 98,4% Tuy nhiên, cònmột số thực hành của NVYT chưa tốt như tỷ lệ kiểm tra sự nguyên vẹn của bơmtiêm còn thấp 27,5%; SK đầu ống thuốc, lọ thuốc 13,4% Nghiên cứu chưa đưa

ra được tỷ lệ mũi tiêm đạt đủ cả 4 nhóm tiêu chuẩn đề ra [26]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng và địnhtính được tiến hành từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2012, tại BVĐK Hà Đông HàNội của Trần Thị Minh Phượng cho thấy tỷ lệ mũi tiêm thực hành đúng 23tiêu chí TAT là 22,2% Trong đó, thực hành đúng 5 tiêu chuẩn về phươngtiện, dụng cụ là 86,5%; đúng 5 tiêu chuẩn về kỹ thuật tiêm là 66,5%; đúng 5tiêu chuẩn về giao tiếp tương tác với NB là 47% và đúng 4 tiêu chuẩn về an

toàn người tiêm và cộng đồng là 77,8%; đúng theo 4 tiêu chuẩn về vô khuẩnđạt thấp nhất 45,0% [5] Nghiên cứu này đánh giá rất chi tiết, cụ thể các tiêuchí thực hành TAT, tổng hợp điểm để đánh giá mũi tiêm đạt tiêu chí thựchành TAT tuy nhiên có một số nội dung thực hành cập nhật trong Hướng dẫnTAT chưa được đưa vào để đánh giá: không sử dụng khẩu trang khi đi tiêmbắp, tiêm tĩnh mạch ngoại biên; không sử dụng cồn iod để sát khuẩn da vùngtiêm; không dùng panh để gắp bông sát khuẩn vùng tiêm; không lạm dụnggăng tay khi tiêm tĩnh mạch; bơm thuốc chậm lml/10 giây.

1.5 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành Tiêm an toàn

1.5.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức Tiêm an toàn

Chưa có nhiều các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan đến kiến thức TATcủa ĐDV trên Thế giới và ở Việt Nam Nghiên cứu của Yan Y và cộng sựđược tiến hành tại Trung Quốc đã đánh giá về kiến thức TAT có 90,3% đốitượng biết rằng tiêm không an toàn có thể lây truyền các bệnh qua đường máutrong đó: HIV là 74,4%, viêm gan B là 55,8%, viêm gan Clà 22,9% Phân tíchhồi quy cho thấy tuổi, trình độ học vấn và địa bàn dân cư là những yếu tốquan trọng ảnh hưởng đến kiến thức của họ về an toàn tiêm [10]

Nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng tại BV đa khoa Hà Đông năm

2012 đã tìm thấy mối liên quan với kiến thức TAT của ĐDV: nhóm ĐD từ 30tuổi trở xuống có kiến thức đạt cao gấp 3,3 lần nhóm trên 30 tuổi, nhóm cóthâm niên công tác dưới 10 năm có kiến thức đạt cao gấp 4,9 lần nhóm từ 10năm trở lên, nhóm được đào tạo, tập huấn trong 1 năm qua có kiến thức cao

hơn gấp 10,3 lần nhóm chưa đào tạo (p<0,05) [12].

Như vậy cũng đã có một số nghiên cứu đã tìm thấy mối liên quan giữamột số yếu tố với kiến thức TAT như yếu tố nhóm tuổi, trình độ học vấn, đàotạo Trên thực tế, việc đào tạo, tập huấn kiến thức sẽ giúp ĐDV cải thiện kiến

thức một cách đáng kể tuy nhiên việc cải thiện thực hành TAT sẽ bị ảnhhưởng của rất nhiều yếu tố Do vậy trong giới hạn của nghiên cứu, chúng tôi

đi sâu tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thực hành TAT của ĐDV

1.5.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành Tiêm an toàn

1.5.2.1.Yếu tố kiến thức về TAT

Nghiên cứu tại BV đại học y và BV Sản ở Ibadan, có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê trong thực hành TAT của ĐDV 2 BV với t (398) = 4,32, p <0,05) ĐDV có kiến thức cao thực hành TAT tốt hơn người có kiến thức thấp(t(385) = 7,31, p<0,05)

Khi tìm hiểu mối liên quan giữa kiến thức và thực hành TAT của ĐDVtại BV đa khoa Hà Đông năm 2012, Trần Thị Minh Phượng đã cho thấy tỷ lệthực hành đúng trong nhóm có kiến thức đạt (26,7%) cao gấp 3 lần so tỷ lệđúng trong nhóm có kiến thức không đạt (10,5%), nhưng chưa có khác biệt có

ý nghĩa thống kê Tuy nhiên trong nhiên cứu này có thể cỡ mẫu chưa đủ lớn,

để làm rõ sự khác biệt mối liên quan này cần có những nghiên cứu với cỡ mẫulớn hơn và trên địa bàn rộng hơn

1.5.2.2.Yếu tố tuổi, giới, thâm niên công tác

Nghiên cứu “Đánh giá thực trạng TAT tại BV Y học cổ truyền TW năm2009” của Phạm Tuấn Anh và cộng sự tại 7 khoa lâm sàng bằng quan sát trựctiếp, chấm điểm theo bảng kiểm bằng phương pháp quan sát 210 mũi tiêm làmột trong số ít các nghiên cứu đã xác định có sự khác biệt tỷ lệ TAT trongcác nhóm yếu tố như tuổi, giới nhưng vẫn chưa tìm hiểu các mối liên quanđến tỷ lệ TAT tại BV Y học cổ truyền Trung ương [27]

Nghiên cứu đánh giá thực hiện TAT tại BV đa khoa Hà Đông, Hà Nội,năm 2012 của Trần Thị Minh Phượng cho thấy có các yếu tố liên quan đến thực

hành TAT của ĐDV là nhóm tuổi (OR=3,l; p<0,05) và thâm niên công tác(OR=2,8; p<0,05) Ngoài ra còn một số yếu tố như thời điểm tiêm, đường tiêm,

thứ tự thực hiện mũi tiêm cũng có mối liên quan tới tỷ lệ TAT (p<0,05) [12].

Qua một số nghiên cứu đại diện trên các vùng miền khác nhau, tại cácthời điểm khác nhau, thiết kế nghiên cứu khác nhau và bộ công cụ đo lườngkiến thức, thực hành TAT của ĐDV khác nhau các tác giả đã đưa ra một bứctranh về tình trạng TAT hiện nay Tỷ lệ mũi TAT chưa cao phụ thuộc vào qui

mô và thiết kế của nghiên cứu (tỷ lệ từ 2,88% - 35,3%) Xét riêng về góc độthực hành TAT tại các cơ sở y tế có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tiêmkhông an toàn: Thiếu trang thiết bị, dụng cụ do không được cung cấp đầy đủhoặc do sự chuẩn bị không đầy đủ của NVYT; Sự tuân thủ các nguyên tắc vôkhuẩn kém, điều này rất nguy hiểm vì đây chính là những nguy cơ gây nhiễmkhuẩn cho NB đặc biệt là tiêm truyền qua đường tĩnh mạch; Chưa thực hiệnđúng các qui trình kỹ thuật khi tiêm dẫn đến những nguy cơ không nhỏ cho

NB và cho cả người tiêm; Xử lý chất thải sắc nhọn sau khi tiêm không đúngcách gây nguy cơ tai nạn thương tích cho cộng đồng Một số nghiên cứu đãchỉ ra mức độ thực hiện các tiêu chuẩn TAT Có những nghiên cứu (PhanCảnh Chương, 2010) đã tiến hành quan sát, đánh giá, so sánh sự khác biệtgiữa các nhóm kết quả khác nhau Một số nghiên cứu đánh giá cả phần kiếnthức và thực hành của ĐDV (Nguyễn Như Tú, năm 2005; VNA, năm 2010)[25] Tuy nhiên do cách chọn mẫu chưa có sự kết nối giữa kiến thức TAT vàthực hành TAT của NVYT nên chỉ có thể nhận xét riêng biệt từng cấu phần,từng chỉ số, tiêu chuẩn đánh giá Đa số là các nghiên cứu định lượng, chỉdừng lại ở việc quan sát, đánh giá mức độ thực hiện các tiêu chuẩn, và liệt kênhững nguyên nhân mà chưa đi sâu tìm hiểu và đo lường sự tác động của cácnguyên nhân đó, chưa đi sâu phân tích, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đếnthực hành TAT