THAY đổi CHỨC NĂNG THẤT PHẢI và mức độ hở VAN BA lá TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN HAI lá có tạo HÌNH VAN BA lá

Phẫu thuật sửa van ba lá đem lại kết quả bền vững hơn, hiệuquả hơn trong việc làm giảm mức độ hở van ba lá, cải thiện chức năng thấtphải, cải thiện triệu chứng suy tim của bệnh nhân [1],

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Chức năng thất phải và hở van ba lá trong bệnh van tim bên trái 3

1.1.1 Thay đổi ở thất phải khi suy tim trái 3

1.1.2 Hở van ba lá và chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá 3

1.1.3 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải 6

1.1.4 Siêu âm đánh giá chức năng thất phải 7

1.2 Hở van ba lá chẩn đoán và điều trị 10

1.2.1 Giới thiệu 10

1.2.2 Giải phẫu van ba lá 10

1.2.3 Chẩn đoán hở van ba lá 14

1.3 Điều trị 17

1.3.1 Điều trị nội khoa 17

1.3.2 Phẫu thuật van ba lá 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.2.4 Chỉ số nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.4 Địa điểm, thời gian nghiên cứu: 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Siêu âm đánh giá chức năng thất phải 8

Bảng 1.2 Căn nguyên gây hở van ba lá 13

Bảng 1.3 Khuyến cáo của AHA và ESC về chỉ định phẫu thuật hở van ba lá 18

Bảng 2.1 Ngưỡng giá trị suy chức năng thất phải của các thông số siêu âm tim 25 Bảng 2.2 Các chỉ số nghiên cứu về thông tin chung, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu, điện tim và siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu .27 Bảng 2.3 Các thông số siêu âm tim 28

Bảng 2.4 Các thông số liên quan đến cuộc mổ 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thất phải của bệnh nhân trước mổ 32

Bảng 3.3 Mức độ hở van ba lá trước phẫu thuật 32

Bảng 3.4 Các thông tin liên quan đến cuộc mổ 32

Bảng 3.5 So sánh kết quả siêu âm tim 33

Bảng 3.6 So sánh các đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước phẫu thuật của các bệnh nhân có/không có suy chức năng thất phải sau mổ 34

Bảng 3.7 So sánh các đặc điểm lâm sàng, siêu âm trước phẫu thuật của các bệnh nhân có/không có hở ba lá vừa-nhiều sau mổ 34

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa suy chức năng thất phải sau mổ và một số yếu tố liên quan 35

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa mức độ hở ba lá sau mổ và một số yếu tố liên quan 36

Hình 1.1 Giải phẫu van ba lá và mặt phẳng vòng van ba lá 11

Hình 1.2 Giải phẫu bộ máy van ba lá và các cấu trúc lân cận 12

Hình 1.3 Siêu âm đánh giá mức độ hở van ba lá 16

Hình 1.4 Vị trí đường khâu để thu nhỏ vòng van ba lá 19

Hình 1.5 Khâu tạo hình vòng van phương pháp De Vega 19

Hình 1.6 Phương pháp sửa van ba lá bằng cách đặt vòng van 20

Hình 2.1 Phân loại mức độ hở van ba lá theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ 24

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, bệnh lý van tim là một trong những bệnh tim mạchthường gặp nhất Các bệnh nhân bị tổn thương van tim nặng nề có tỷ lệ cao bịsuy chức năng thất phải [1] Trước đây, vai trò của thất phải trong các bệnh lýtim mạch ít được quan tâm như với thất trái Khối cơ ít, bị hạn chế trong vaitrò bơm máu, không thường xuyên và rõ ràng như thất trái liên quan đến cácbệnh lý hay gặp như nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, hoặc bệnh van tim, nhữngthay đổi về kích thước và chức năng của tâm thất phải thường được xem làtổn thương thứ phát của các quá trình bệnh lý ảnh hưởng đến hệ tim mạch.Trên thực tế, suy chức năng thất phải gặp trong nhiều bệnh cảnh khác nhaunhư tim bẩm sinh, tăng áp lực động mạch phổi, trong các bệnh lý này, chứcnăng thất phải có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Nhiềunghiên cứu gần đây cho thấy chức năng thất phải là một yếu tố độc lập tiênlượng tử vong ở bệnh nhân sau phẫu thuật van tim bên trái [2]

Bên cạnh bệnh lý của van tim bên trái (van hai lá, van động mạch chủ)thì tình trạng hở van ba lá (HoBL) thứ phát do các bệnh của tim trái cũng rấthay gặp trên lâm sàng Tình trạng HoBL nhiều làm giảm khả năng gắng sứccủa bệnh nhân và tăng nhu cầu sử dụng các thuốc tim mạch [3] Nhiều bằngchứng cho thấy tình trạng quá tải thể tích thất phải kéo dài do hở van ba lámạn tính có thể dẫn đến những tổn thương cơ tim thất phải không hồi phục[4],[5] Trước đây, nhiều phẫu thuật viên không sửa van ba lá (dù hở nặng)khi phẫu thuật van hai lá vì cho rằng HoBL là thứ phát và sẽ tự giảm dần saukhi van hai lá được sửa chữa Tuy nhiên, sau này nhiều nghiên cứu cho thấynếu chỉ sửa chữa van hai lá đơn thuần thì mức độ hở van ba lá và chức năngthất phải sau mổ có cải thiện nhưng không hoàn toàn và chỉ là tạm thời, đồngthời có tỷ lệ khá cao bệnh nhân (60%) bị HoBL nhiều tồn lưu qua thời giantheo dõi [3],[6] Phẫu thuật sửa van ba lá đem lại kết quả bền vững hơn, hiệuquả hơn trong việc làm giảm mức độ hở van ba lá, cải thiện chức năng thấtphải, cải thiện triệu chứng suy tim của bệnh nhân [1],[6],[7],[8] Hơn nữa,

việc phẫu thuật lần 2 vì HoBL nặng tồn lưu sau phẫu thuật van tim trái có tỷ

lệ tử vong quanh mổ tới 10-25% trong khi sửa van ba lá cùng thời điểm vớiphẫu thuật các van tim bên trái không làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong dophẫu thuật [9],[10],[11] Do đó, phẫu thuật van ba lá ngày càng được thựchiện thường xuyên [12],[13] Việc sửa van ba lá khi phẫu thuật sửa hoặc thayvan tim bên trái cho các bệnh nhân có kèm theo hở ba lá nặng đã được đưavào các khuyến cáo của Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ,Hội Tim mạch Châu Âu [14],[15]

Phẫu thuật sửa hoặc thay van tim giải quyết hiệu quả những rối loạnhuyết động do bệnh van tim gây ra và ngày càng trở thành thường quy tại cáctrung tâm tim mạch Từ nhiều năm nay, tại Viện Tim mạch Việt Nam, việcsửa hoặc thay van ba lá cho các trường hợp bệnh nhân bị hẹp hở van hai lá(có chỉ định phẫu thuật) kèm theo hở ba lá nặng được thực hiện thườngxuyên Có nhiều phương pháp sửa van ba lá, sửa chữa van là một công việcđầy thử thách về mặt kỹ thuật, ngay cả ở các nước tiên tiến, sự thành côngphụ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên cũng như tìnhtrạng van của bệnh nhân Theo một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệHoBL tồn lưu mức độ vừa-nhiều sau phẫu thuật khá cao (khoảng 26,7%) và

có thể tăng lên qua thời gian theo dõi [8] Mỗi năm, có hàng trăm bệnh nhânđược phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá có kèm sửa hoặc thay van ba lá tạiViện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, chức năng thất phải cải thiện ra saosau phẫu thuật, kết quả hở van ba lá sau phẫu thuật như thế nào Để trả lời cho

những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Thay đổi chức

năng thất phải và mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá” với mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá

có tạo hình van ba lá và các yếu tố liên quan đến sự thay đổi này

2 Đánh giá mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá và các yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Chức năng thất phải và hở van ba lá trong bệnh van tim bên trái

1.1.1 Thay đổi ở thất phải khi suy tim trái

Rối loạn chức năng TP có thể phát triển trong mối liên quan với rốiloạn chức năng tâm thất trái thông qua nhiều cơ chế: (1) suy thất trái sẽ làmgia tăng hậu gánh bằng cách tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch và độngmạch phổi, dây cũng là một cơ chế bảo vệ chống lại tình trạng phù phổi [16];(2) cùng một quá trình bệnh lý của cơ tim có thể đồng thời ảnh hưởng đến tâmthất phải; (3) thiếu máu cục cơ timcó thể liên quan đến cả hai tâm thất; (4) rốiloạn chức năng tâm thất trái có thể dẫn đến giảm áp lực tưới máu cho ĐMVnuôi thất phải tâm thu ở bên phải, có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến chứcnăng TP [17]; (5) tâm thất phụ thuộc lẫn nhau do rối loạn chức năng phầnvách có thể xảy ra; (6) sự giãn tâm thất cùng với sự giới hạn của khoangmàng ngoài tim làm hạn chế chức năng tâm trương của TP Ngược lại tìnhtrạng quá tải áp lực của TP có thể gây ra tăng áp lực trong hệ thống ĐMP vàlàm giảm chức năng thất trái dẫn đến những triệu chứng của suy tim trái nhưphù phổi hay tràn dịch màng phổi Hơn nữa, khi TP suy do suy tim trái thìkhó để duy trì thể tích tuần hoàn đủ để duy trì tiền gánh đầy đủ cho tim trái

Vì có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức năng TP khi suy tim trái, nên chứcnăng TP được xem như hậu quả chung của tình trạng suy tim xung huyết tiếntriển và là một chỉ điểm nhạy cho tình trạng mất bù và tiên lượng tồi

1.1.2 Hở van ba lá và chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá

Hở van ba lá thứ phát do bệnh của tim trái được cho là hậu quả của sựbiến đổi cấu trúc hình học của thất phải, thay đổi kích thước và hình dạng củavan ba lá, sự dịch chuyển tương đối của các cơ nhú Theo lý thuyết này, việcsửa chữa thương tổn của van hai lá sẽ làm đảo ngược sự tái cấu trúc thất phải

và giảm mức độ hở van ba lá Trên thực tế, các nghiên cứu cho thấy, chỉ sửahoặc thay van hai lá đơn thuần cũng làm giảm áp lực tâm thu của thất phải vàcải thiện tình trạng hở van ba lá ở mọi mức độ nặng.

Nghiên cứu của Desai và CS (2013) trên 393 bệnh nhân tổn thương vanhai lá do thoái hoá được sửa van hai lá, trong đó có 67 bệnh nhân được sửavan ba lá do hở ba lá cơ năng cho thấy việc chỉ sửa van hai lá đơn thuần cũnglàm giảm mức độ hở van ba lá và cải thiện chức năng thất phải ở cả nhómbệnh nhân hở van ba lá nhẹ (<3+) và nhóm hở nặng (3+/4+) trước phẫu thuật[6] Tuy nhiên, trong vòng 3 năm theo dõi, nhóm bệnh nhân có hở van ba lánặng trước phẫu thuật tái phát tình trạng hở van ba lá mức độ 2+ trở lên, đồngthời chức năng thất phải xấu đi trở lại mức giống như trước khi phẫu thuật.Trong khi đó, nhóm hở van ba lá nhẹ trước phẫu thuật trong vòng 3 năm sauphẫu thuật có tỷ lệ hở van ba lá mức độ 2+ trở lên ít hơn 20%, và chức năngthất phải không xấu đi Những bệnh nhân được sửa van hai lá kèm theo sửavan ba lá có mức độ hở van ba lá và chức năng thất phải cải thiện ngay sauphẫu thuật Qua thời gian theo dõi, nhóm bệnh nhân được sửa van ba lá không

bị tái phát hở van ba lá, đồng thời chức năng thất phải cải thiện trở về mứcgiống như những bệnh nhân có hở van ba lá nhẹ trước phẫu thuật

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí (2010) vềtiến triển của hở van ba lá nặng sau phẫu thuật bệnh van hai lá do thấp chothấy nếu không sửa van ba lá thì có tới 61,3% bệnh nhân hở van ba lá nặngtồn lưu ở lần tái khám gần nhất Những bệnh nhân này có giảm khả năng gắngsức và cần dùng nhiều thuốc tim mạch hơn, nhất là thuốc lợi tiểu hơn so vớinhóm bệnh nhân không bị hở ba lá nặng tồn lưu sau phẫu thuật [3]

Nghiên cứu hồi của tác giả Subbotina và CS (2017) trên 191 bệnh nhân

hở van ba lá không hoặc có kèm với bệnh van tim khác nhằm đánh giá ảnhhưởng của phẫu thuật sửa hoặc thay van ba lá trên tiên lượng sớm sau mổ, sosánh giữa nhóm có chức năng thất phải trươc phẫu thuật (đánh giá bằng siêu

âm tim) bình thường và giảm Kết quả cho thấy có 43% bệnh nhân có suy

chức năng thất phải trước mổ (TAPSE 13,3 3,3 với 20,2 4,9mm, p < 0,001).Đặt vòng van ba lá (ring annuloplasty) là kỹ thuật hay được sử dụng nhất(91% ở cả 2 nhóm) Các biến cố sớm sau mổ như hội chứng cung lượng timthấp (p=0,05) và tử vong sớm (p = 0,018) đều tăng lên đáng kể ở nhóm có suychức năng thất phải trước phẫu thuật Kết quả siêu âm tim trước khi ra việncho thấy cả mức độ hở van ba lá, chức năng thất phải, mức độ NYHA đều cócải thiện ở nhóm bệnh có suy chức năng thất phải [7].

Nghiên cứu của Kammerlander và CS (2014) trên 539 bệnh nhân có tiền sửphẫu thuật van tim bên trái với thời gian theo dõi 53 15 tháng cho thấy suy chứcnăng thất phải là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong muộn sau phẫu thuật [2]

Như vậy, có thể thấy rằng sau phẫu thuật van hai lá, mức độ hở van ba

lá và chức năng thất phải được cải thiện, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân bị hởvan ba lá nặng trước phẫu thuật, nếu không được sửa van ba lá sẽ có một tỷ lệcao bị hở ba lá tái phát sau phẫu thuật Điều này làm giảm khả năng gắng sức,tăng nhu cầu sử dụng thuốc tim mạch, làm xấu đi tình trạng suy chức năngthất phải Việc sửa van ba lá mang lại kết quả bền vững hơn trong việc giảmmức độ hở van ba lá sau phẫu thuật, cải thiện chức năng thất phải, cải thiệntriệu chứng suy tim Tuy vậy, suy chức năng thất phải trước phẫu thuật là yếu

tố tiên lượng tử vong sớm và muộn sau phẫu thuật van tim bên trái Tỷ lệ tửvong và bị các biến cố tim mạch tăng lên ở nhóm có suy chức năng thất phảitrước phẫu thuật cho dù những bệnh nhân này có được cải thiện tình trạng cơnăng và chức năng thất phải sớm sau mổ

Tại Việt Nam, bệnh lý van tim do thấp hay gặp nhất, đặc biệt bệnh lývan hai lá, nhiều bệnh nhân phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn muộn, khi

đã có những thay đổi nặng nề trong cấu trúc tim: suy tim trái, suy tim phải, hởvan ba lá nhiều Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá kèm sửa van ba lá đượcthực hiện thường xuyên tại nhiều trung tâm tim mạch, tuy nhiên chưa cónghiên cứu đánh giá mức độ cải thiện chức năng thất phải và hở van lá cũngnhư các biến cố sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân bệnh van hai lá

1.1.3 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải

Chức năng thất phải (CNTP) là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ trongsuy tim sung huyết và tăng áp lực động mạch phổi, nhưng đánh giá CNTP vẫn

là một thách thức vì hình dạng phức tạp, đặc tính cực kỳ nhạy cảm với điềukiện tiền tải và giới hạn trong sự hiểu biết về cơ chế của suy tim phải Hiệnnay, các phương pháp tiếp cận để đánh giá CNTP bao gồm khám lâm sàng,thông tim, chụp mạch cản quang, chụp mạch phóng xạ, phóng xạ hạt nhân,chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ tim, siêu âm tim và chụp cắt lớp phát

xạ positron (positron emission tomography - PET)

Thông tim phải là tiêu chuẩn vàng để đo lường huyết động phổi, đánhgiá CNTP qua đo trực tiếp áp lực nhĩ phải, cung lượng tim, áp lực ĐMP và áplực mao mạch phổi bít Ngoài ra, sử dụng một loại catheter đặc biệt cho phépxác định thể tích thất phải va tính được phân suất tống máu thất phải, tuynhiên độ tin cậy của thiết bị này chưa cao và việc sử dụng thiết bị này chưađược khuyến cáo

Phương pháp chụp mạch cản quang (contrast angiography) là phươngpháp đánh giá CNTP lâu đời nhất, sử dụng ống thông tim phải và hình ảnh chụpbuồng tim phải trong 1-2 nhát bóp Lợi thế là dữ liệu huyết động có thể thu đượccùng lúc với dữ liệu hình ảnh Hạn chế chính của kỹ thuật này là hình ảnh haichiều của thất phải thu được trên ảnh chụp không phản ánh chính xác hình dạng

ba chiều phức tạp của tâm thất phải trên thực tế va khó để phiên giải và có kếtquả định lượng chính xác Thông tim vẫn là biện pháp xâm nhập, kỹ thuật tươngđối khó nên trong thực hành lâm sàng, người ta vẫn chủ yếu đánh giá chức năngthất phải dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chụp động mạch phóng xạ bằng cách sử dụng đồng vị phóng xạ nhưtechnetium trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định thể tích và phânsuất tống máu thất phải vì nó không yêu cầu giả định về hình học

Chụp cộng hưởng từ (MRI) được gọi là tiêu chuẩn vàng trong việc đưa racác ước tính chính xác về thể tích và phân suất tống máu thất phải cũng nhưđánh giá mức độ xơ hoá và thâm nhiễm mỡ thành thất phải MRI cung cấp độ

phân giải không gian và thời gian tốt bất kể vị trí của tim, tình trạng phổi Phânsuất tống máu thất phải (RVEF) là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ ở bệnh nhân suytim MRI đặc biệt có giá trị khi cần đánh giá CNTP phối hợp với thăm dò cáccấu trúc tim trong bệnh tim bẩm sinh phức tạp Tuy nhiên, phương pháp này tốnkém, mất nhiều thời gian và không khả thi trong suy tim, khi bệnh nhân có cácthiết bị cấy ghép vốn thường gặp trong thực hành hàng ngày

CT tim có thể cung cấp hình ảnh ba chiều về kích thước và cấu trúc thấtphải; bằng cách sử dụng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc hoặc CT đa dãy(multidetector computer tômgraphy - MDCT) đồng thời với điện tâm đồ, cóthể tái tạo hình ảnh động cho phép tính EF của thất phải Ở những bệnh nhân

bị bệnh phổi, khó đánh giá CNTP bằng siêu âm thì chụp MSCT 64 dãy chophép đo đạc kích thước và phân suất tống máu thất phải có mối tương quanchặt với phép đo bằng MRI

1.1.4 Siêu âm đánh giá chức năng thất phải

Hình dạng phức tạp của thất phải gây khó khăn cho việc đánh giá kíchthước và chức năng của nó Gần đây, Hội siêu âm tim Hoa Kỳ cùng với sựđồng thuận của Hội chẩn đoán hình ảnh tim mạch Châu Âu và Hội siêu âmtim Canada thống nhất đưa ra cách tiếp cận đánh giá kích thước và chức năngthất phải ở người lớn [18]

Siêu âm đánh giá kích thước chức năng thất phải được thực hiện ởnhiều mặt cắt, việc phân tích kết quả dựa vào cả các thông số định tính vàđịnh lượng Các thông số cần đo bao gồm: kích thước thất phải và nhĩ phải,chức năng tâm thu thất phải nên được đánh giá bằng ít nhất 1 trong các thông

số sau: phân xuất thay đổi diện tích thất phải (FAC), vận tốc vòng van ba láS’, biên độ dao động mặt phẳng vòng van ba lá tâm thu, chỉ số TEI thất phải

Áp lực tâm thu thất phải được đánh giá thường quy qua dòng hở ba lá và áplực nhĩ phải, áp lực nhĩ phải ước tính dựa trên kích thước tĩnh mạch chủ dưới

và sự xẹp của nó Trong trường hợp có thể thì thể tích và phân xuất tống máuthất phải nên đươc đánh giá trên siêu âm 3D Bảng 1.1 mô tả các thông sốđánh giá chức năng thất phải trên siêu âm

Bảng 1.1 Siêu âm đánh giá chức năng thất phải

Hình ảnh siêu âm Phương pháp

Chức năng TP toàn bộ

Chỉ số TEI đo trên Doppler xung

Chỉ số TEI thất phải (RIMP) TEI = (TCO-ET)/ET

TCO: Thời gian từ lúc van ba lá đóng đến lúc van ba lá mở

ET: thời gian tống máu thất phải

TEI thất phải đo trên Doppler mô TEI = (TCO-ET)/ET

TCO: Thời gian từ lúc van ba lá đóng đến lúc van ba lá mở

ET: thời gian tống máu thất phải

Chức năng tâm thu thất phải toàn bộ

Phần trăm thay đổi diện tích (FAC)

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm tập trung thất phải

FAC (%) = (EDA-ESA)/EDA EDA: diện tích cuối tâm trương TP ESA: diện tích cuối tâm thu TP

Phân số tống máu đo trên siêu âm 3D

Phần trăm thay đổi thể tích thất phải

RVEF(%)=100 (EDV - ESV)/EDV EDV: thể tích thất phải cuối tâm trương ESV: thể tích thất phải cuối tâm thu

Chức năng tâm thu TP theo chiều dọc

TAPSE (biên độ di động vòng van ba lá)

Biên độ di động của vòng van ba lá (siêu

âm TM) giữa thời điểm cuối tâm trương

và đỉnh tâm thu Đường cursor đi theo chiều dọc tim cắt qua mỏm tim và vòng van ba lá

Doppler mô vận tốc tối đa tâm thu vòng van

ba lá Vận tốc đỉnh tâm thu của vòng van ba láthực hiện bằng Doppler mô xung với mặt

cắt 4 buồng từ mỏm và chùm tia SA song song với thành tự do TP

Doppler mô màu vận tốc tối đa tâm thu vòng

van ba lá

Vận tốc đỉnh tâm thu của vòng van ba lá

đo bằng Doppler mô màu

Sức căng dọc toàn bộ TP (Siêu âm đánh dấu

mô)

Tính từ trung bình sức căng đỉnh trục dọc của 3 vùng trên thành tự do thất phải theo phương pháp siêu âm Speckle tracking

1.2 Hở van ba lá chẩn đoán và điều trị

1.2.1 Giới thiệu

Van ba lá ngăn cách buồng nhĩ phải và buồng thất phải, mở ra trongthời kỳ tâm trương, đóng lại trong thì tâm thu giúp dòng máu đi xuôi chiều từnhĩ phải xuống thất phải Hở van ba lá (HoBL) là tình trạng van ba lá đóngkhông kín trong thời kỳ tâm thu làm xuất hiện dòng máu phụt ngược từ buồngthất phải vào nhĩ phải

Hở van ba lá mức độ nhẹ với cấu trúc van bình thường gặp ở 65-85%dân số [19],[20] được coi là một biến thể bình thường HoBL vừa đến nặngthường là bệnh lý HoBL có thể là tiên phát do tổn thương bẩm sinh hoặc mắcphải của bộ máy van ba lá, cũng có thể là thứ phát do quá tải áp lực hoặc thểtích của tim phải HoBL thứ phát (cơ năng) hay gặp hơn HoBL tiên phát.HoBL nặng gây rối loạn huyết động, có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong độc lậpvới bệnh nền

1.2.2 Giải phẫu van ba lá

Van ba lá nằm giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vị trí gần về phíamỏm tim hơn van hai lá Bộ máy van ba lá gồm 4 thành phần: vòng van, 3 lávan, dây chằng và các cơ nhú

Vòng van ba lá là cấu trúc sợi xơ hỗ trợ vững chắc cho van ba lá và cókhả năng thay đổi hình dạng theo chu chuyển tim và tình trạng tiền gánh.Đường kính của nó khoảng 30-35mm và tương ứng với kích thước cơ thể, nhưvậy đường kính trung bình của nó tính theo diện tích da là 21mm/m2 Lưu ýrằng vòng van ba lá bình thường không nằm trên một mặt phẳng (hình 1.1) vàhình dạng tối ưu của vòng van thay thế có thể cần bắt chước cấu hình này

Hình 1.1 Giải phẫu van ba lá và mặt phẳng vòng van ba lá.

(A) Giải phẫu van ba lá và các cấu trúc liền kề (B) Hình dạng ba chiều của vòng van ba lá ba lá ở thì tâm thu (C) Tiến triển của giãn vòng ba lá xảy ra ở khu vực lá trước và lá sau Mũi tên màu đỏ cho thấy khoảng cách giữa các mép van ngày càng tăng với sự giãn của vòng van A =v òng van phía trước; AA = động mạch chủ; Ant = trước; AP = mép van trước sau; AS = mép van trước vách;

CS = xoang vành; LCx = động mạch mũv; MV = van hai lá; MPA = thân động mạch phổi; P = vòng van phía sau; P = sau; PS = mép sau vách; RCA = động mạch vành phải; S = vòng van phía vách; sept = vách, TV = van ba lá.

Phần vách của vòng van là cố định nên khi bị giãn, vòng van bị kéo ra

về phía thành tự do Vì lý do này, kích cỡ của vòng van khi sửa van ba lá dựatheo kích thước của phần chân lá vách [21] Hệ thống dẫn truyền nằm gầnvòng van ba lá dẫn đến nguy cơ cao phải cấy máy tạo nhịp sau phẫu thuật(11,6%) [13] Nguy cơ này cao hơn sau phẫu thuật thay van ba lá hơn là sửavan (17,2 và 9,5%; p = 0,0001)

Van ba lá có diện tích 4-6 cm2 Mặt phẳng van hơi nghiêng tạo với mặtphẳng ngang góc 45 độ Ba lá van (lá trước, lá sau và lá vách) gắn vào vòng

xơ và được phân biệt bởi 3 mép van: mép trước-vách, sau-vách và mép sau 3 lá van kết nối với 3 cơ nhú bởi các dây chằng Tên các lá van tươngứng với các vị trí mà chúng gắn vào (hình 1.2)

trươc-Bộ máy dưới van bao gồm các cơ nhú trước, sau, cơ nhú vách và cácdây chằng thật Dây chằng giả có thể nối 2 cơ nhú với nhau, nối cơ nhú vớithành thất, nối các điểm trên thành thất Dây chằng thật xuất phát từ cơ nhúnhưng cũng có thể bắt nguồn từ thành thất như trường hợp của lá vách Cơnhú trước là lớn nhất, cơ nhú sau thường có 2 hoặc 3 chân, và cơ nhú của lávách là nhỏ nhất Các cơ nhú này gắn với các dây chằng phụ trách lá van mà

nó hỗ trợ

Hình 1.2 Giải phẫu bộ máy van ba lá và các cấu trúc lân cận

Lá trước (A), lá sau (P), và lá vách (S) Có 2 cơ nhú chính, phía trước (a) và phía sau (p).

Cơ nhú vách (s) nhỏ hơn và dây chằng lá vách có thể phát sinh trực tiếp từ vách liên thất Các cấu trúc lân cận liên quan bao gồm nút nhĩ thất (AVN), xoang vành (CS), và cân Todaro, tạo thành tam giác Koch Ao: động mạch chủ; FO: hố bầu dục; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SVC: tĩnh mạch chủ trên; RAA: tiểu nhĩ phải; và RV: thất phải.

Các căn nguyên và sinh bệnh học của hở van ba lá

Hở van ba lá là tiên phát khi gây ra bởi tổn thương nội tại của bộ máyvan hoặc là thứ phát khi gây ra bởi sự giãn tâm thất phải (TP) 8-10% cáctrường hợp HoBL là tiên phát Nguyên nhân gây hở ba lá tiên phát bao gồmcác bất thường bẩm sinh, chấn thương, điều trị tia xạ, viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn, do điện cực máy tạo nhịp, tổn thương do thấp tim hoặc thoáihoá nhầy [22] Cơ chế gây HoBL khác nhau tuỳ theo căn nguyên, có thể dobất thường của lá van trong bệnh lý bẩm sinh như Ebstein, hay thủng lá vantrong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thoái hoá nhầy (myxomatousdegeneration) gây sa van ba lá với sự di chuyển quá mức của van ba lá vàonhĩ phải do tổ chức lá van dư thừa Tình trạng van ba lá lật hẳn vào trongbuồng nhĩ (flail leaflet) không hay gặp trong bệnh cảnh thoái hoá nhầy, nhưng

có thể gặp khi bị chấn thương ngực, đứt dây chằng Điện cực máy tạo nhịpcũng có thể gây hở van ba lá nhiều do cản trở việc đóng của van ba lá, thậmchí có trường hợp gây thủng van ba lá (hiếm gặp) Hở ba lá tiên phát gây quá

tải thể tích thất phải và vì thế thường dẫn tới giãn vòng van Phần nhiều cáctrường hợp hở van ba lá là thứ phát gặp trong các bệnh cảnh gây giãn nhĩ phảivà/hoặc thất phải như bệnh của tim trái, rung nhĩ mạn tính, các bệnh gây tăng

áp lực ĐMP, suy tim phải Bảng 1.2 liệt kê các nguyên nhân gây hở VBLthường gặp

Bảng 1.2 Căn nguyên gây hở van ba lá

Phân loại Nhóm bệnh Căn nguyên cụ thể

Sửa chữa tứ chứng Fallot Đảo gốc ĐM có sửa chữa Khác (nhĩ phải khổng lồ)

Bệnh phổi mạn tính Nhồi máu phổi Shunt trái-phải Bất thường nhĩ phải Rung nhĩ

1.2.3 Chẩn đoán hở van ba lá

Siêu âm Doppler màu có vai trò chính trong việc chẩn đoán xác định hởvan ba lá Các xét nghiệm khác phục vụ chẩn đoán bao gồm:

có thể không nghe được ngay cả với HoBL nặng Các triệu chứng cơ năngbao gồm mệt mỏi do cung lượng tim thấp, đầy bụng, phù nề, và đánh trốngngực, đặc biệt nếu có hiện diện của rung nhĩ Các rối loạn chức năng gan tiếntriển có thể xảy ra do áp lực nhĩ phải tăng, và do đó đánh giá chức năng ganrất hữu ích ở những bệnh nhân có mức độ HoBL nặng

B Siêu âm tim

Siêu âm tim được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cơ chế cũng nhưmức độ hở van ba lá Siêu âm tim qua thành ngực được sử dụng cho chẩnđoán ban đầu, cho phép xác định bệnh lý liên quan đến HoBL Siêu âm timqua thực quản được chỉ định trong một số trường hợp như hình ảnh siêu âmqua thành ngực mờ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm trùng dâyđiện cực So với siêu âm tim thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản

(TEE) nhìn chung hạn chế hơn trong việc cho mặt cắt tối ưu do góc quét củađầu dò bị hạn chế và khoảng cách lớn hơn từ đầu dò đến VBL.

Với siêu âm tim 2D, lá van không thể nhìn được đồng thời trong cùngmột mặt cắt và việc xác định lá van nhìn thấy trên mặt cắt này là lá nào khôngphải luôn dễ dàng Siêu âm ba chiều cung cấp mặt cắt trực diện duy nhất chophép hiển thị đồng thời cả 3 lá van và toàn bộ vòng van Việc bổ sungDoppler màu vào chế độ full volume giúp không chỉ phân tích cơ chế và xácđịnh vị trí hở VBL mà còn để đo đạc kích thước của lỗ hở hiệu dụng bằngcách sử dụng chế độ cắt ngang Sự giãn vòng van đáng kể được xác định khiđường kính vòng van cuối tâm thu ở mặt cắt bốn buồng siêu âm tim qua thànhngực > 40 mm hoặc > 21 mm/m2

Siêu âm Doppler giúp đánh giá mức độ nặng của hở ba lá Trường hợp

hở ba lá nhẹ, dòng màu nhỏ, cổ hẹp, không có vùng hội tụ, phổ Doppler liêntục dòng hở ba lá mờ, không đầy đủ Trường hợp hở ba lá nhiều lệch tâm, dòngmàu tạt về phía thành bên nhĩ phải, cổ rộng, phổ Doppler tín hiệu đậm, hìnhparabol với đỉnh nhọn, thời gian đạt vận tốc tối đa ngắn Trường hợp hở ba lánhiều trung tâm, cổ dòng màu (vena contracta) rộng > 7mm, vùng hội tụ lớn,phổ Doppler hình tam giác, vận tốc thấp do áp lực nhĩ phải quá cao (hình 1.3)

Để đánh giá mức độ HoBL trên siêu âm tim dựa vào:

 Các thông số định tính bao gồm: hình thái van ba lá, dòng màu hở ba

lá, tín hiệu Doppler liên tục dòng chảy tâm thu của hở va ba lá

 Các thông số bán định lượng bao gồm: kích thước cổ dòng hở (vennacontracta - CV), bán kính dòng hội tụ (PISA), phổ Doppler xung dòngchảy tĩnh mạch trên gan, phổ Doppler xung dòng chảy tâm trương quavan ba lá

 Các thông số định lượng bao gồm: diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA),thể tích hở (Rvol), kích thước nhĩ phải, thất phải, tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.3 Siêu âm đánh giá mức độ hở van ba lá

Trong trường hợp chất lượng hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực tồi,khó đo đạc các thông số Doppler hoặc có sự không tương xứng giữa cácthông số định tính, định lượng trên siêu âm với nhau và với lâm sàng thì cầnthực hiện thêm các biện pháp khác để đánh giá mức độ hở van ba lá như siêu

âm tim qua thực quản hoặc chụp cộng hưởng từ tim

1.3 Điều trị

Lựa chọn phương pháp điều trị HoBL còn tuỳ thuộc vào căn nguyên vàmức độ hở Các biện pháp điều trị bao gồm: điều trị nội khoa, phẫu thuật sửahoặc thay van, can thiệp VBL qua da

1.3.1 Điều trị nội khoa

Trường hợp HoBL thứ phát, cần điều trị bệnh lý căn nguyên KhiHoBL do bệnh của tim trái, nếu mức độ HoBL nhẹ phối hợp với tổn thươngvan hai lá và tăng áp lực ĐMP, không cần can thiệp vào HoBL, cùng với sựgiảm áp lực ĐMP sau khi bệnh lý van hai lá được giải quyết, tình trạng HoBL

sẽ biến mất Điều trị nội khoa HoBL thứ phát do suy tim trái bao gồm kiểmsoát dịch và triệu chứng suy tim bằng thuốc lợi tiểu, chế độ ăn nhạt, đầu caokhi nằm Thuốc lợi tiểu làm giảm tình trạng quá tải thể tích có thể hiệu quảđối với bệnh nhân HoBL nặng kèm theo dấu hiệu của suy tim phải Ở bệnhnhân tăng ALĐMP, thuốc làm giãn mạch phổi có thể làm giảm mức độ HoBL

1.3.2 Phẫu thuật van ba lá

A, Chỉ định phẫu thuật van ba lá

Khoảng 20-30% các bệnh nhân phẫu thuật van tim bên trái (thường làtổn thương van hai lá) có kèm theo HoBL đáng kể Tỷ lệ tử vong sau phẫuthuật van ba lá ngày càng cải thiện theo thời gian Cả Hiệp hội Tim mạchchâu Âu và Hoa Kỳ đều khuyến cáo các trường hợp HoBL nặng nên đượcphẫu thuật vào thời điểm phẫu thuật van tim bên trái [23]

Bảng 1.3 Khuyến cáo của AHA và ESC về chỉ định phẫu thuật hở van ba lá

ESC/EACTS AHA/ACC HoBL tiên phát

 HoBL nặng đơn độc, có triệu chứng không kèm

suy chức năng TP nặng

 HoBL nặng kèm phẫu thuật van bên trái

 HoBL vừa kèm phẫu thuật van bên trái

 HoBL nhẹ-vừa đơn độc không triệu chứng với

tiến triển giãn TP hoặc suy chức năng TP

I I IIa IIa

IIa I Không đề cập IIb (chỉ HoBL nặng)

HoBL cơ năng

 HoBL nặng kèm phẫu thuật van bên trái

 HoBL nhẹ-vừa với giãn vòng van (40mm hoặc

>21mm/m2)

 HoBL vừa có tăng áp lực ĐMP kèm phẫu thuật

bên trái

I IIa Không đề cập

I IIa (chỉ khi giãn

TP hoặc suy TP) IIb

HoBL nặng tồn lưu hoặc tái phát sau phẫu thuật van

bên trái

 HoBL nặng có triệu chứng, giãn TP tiến triển

hoặc suy chức năng TP nhưng không kèm suy

chức năng TP hoặc TT nặng, suy chức năng van

bên trái và tăng AL ĐMP nặng

 HoBL nặng có triệu chứng không kèm tăng áp

lực ĐMP hoặc suy chức năng TP nặng

IIa

IIb

B Kỹ thuật sửa van ba lá

Mục đích của sửa van ba lá là phục hồi việc đóng kín của các lá van.Bởi vì giãn vòng van thường xảy ra trong các trường hợp HoBL nặng nên các

kỹ thuật sửa VBL được áp dụng, chủ yếu hướng tới việc giảm kích thướcvòng van

Việc thu nhỏ vòng van ba lá có thể được thực hiện bằng cách khâuvòng van, sử dụng một dải màng ngoài tim, đặt vòng van không khép kín,cứng hoặc linh hoạt, có hình dạng 3D hoặc phẳng Phương pháp được DeVega mô tả trong năm 1972 đã được sử dụng trong cả thập kỷ và được coinhư kỹ thuật sửa van ba lá tiêu chuẩn Kỹ thuật Devega bao gồm việc khâuhai đường chỉ bắt đầu hai lần từ mép trước vách và kết thúc hai lần ở mép sauvách của VBL (hình 1.4) Sau này, kỹ thuật này được sử dụng ít dần bởi

người ta thấy phương pháp mới với việc đặt vòng van cho kết quả tốt hơn với

tỷ lệ bị HoBL tái phát thấp hơn

Hình 1.4 Vị trí đường khâu để thu nhỏ vòng van ba lá

Vòng van bị giãn Đường khâu trong cả 2 phương pháp Devega và đặt vòng van đều bắt đầu từ điểm A (mép van giữa lá trước và lá vách) đến điểm B (đối diện với lỗ xoang vành)

Việc sử dụng vòng van cứng (rigid ring) hay vòng van cơ động(flexible ring) vẫn còn gây tranh cãi Kỹ thuật đặt vòng van ba lá với các mũikhâu rời bắt đầu ở mép trước vách và kết thúc ở mép sau vách hoặc một điểmkhác trên vòng van tương ứng với lá vách (hình 1.5) [24]

Hình 1.5 Khâu tạo hình vòng van phương pháp De Vega

Sợi chỉ khâu (2-0 Ticron) bắt đầy từ mép trước-vách và kết thúc ở điểm đối diện với lỗ xoang vành Vòng van được thu nhỏ ở khu vực tương ứng với thành tự do thất phải, các

mép van và lá van được áp sát.

Hình 1.6 Phương pháp sửa van ba lá bằng cách đặt vòng van

C Thay van ba lá

Cả van cơ học và van sinh học đều có thể thay cho van ba lá Việc thayvan được ưu tiên hơn tạo hình vòng van khi hở ba lá tiên phát bởi bệnh lýnặng nề của bản thân bộ máy van Tuy nhiên, việc lựa chọn van cơ học haysinh học còn đang bàn cãi Một số ý kiến cho rằng nên sử dụng van cơ học ởnhững bệnh nhân trẻ với tuổi thọ còn lâu dài Lợi điểm của van sinh học làkhông cần dùng chống đông trong thời gian dài Van sinh học được lựa chọn

ưu tiên trong các trường hợp: 1) kỳ vọng sống không dài, 2) do dòng chảy vậntốc thấp ở vị trí van ba lá làm tăng nguy cơ huyết khối tại van dù sử dụngchống đông đầy đủ hoặc suy chức năng van do hình thành pannus sau thayvan cơ học

D Can thiệp van ba lá qua da

Hiện nay, có rất ít lựa chọn cho điều trị qua da Một vài báo cáo về đặtvòng van qua da hoặc sử dụng thiết bị của Mitralclip cho điều trị hở ba lánhiều cơ năng đã được thực hiện thành công, tuy nhiên hiệu quả lâu dài cònphải tiếp tục theo dõi