Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu thuật bảo tồn, hóa trị và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại Bệnh viện K

Với chương trình khám sàng lọcphát hiện sớm, các kỹ thuật mới đã được áp dụng trong chẩn đoán làm cho tỷ lệ bệnh được phát hiện giai đoạn sớm nhiều hơn do vậy hiệu quả điều trị ngàycàng

PHẦN I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên thí sinh: Nguyễn Công Hoàng

Cơ quan công tác: Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Bệnh viện K

Chuyên ngành dự tuyển: Ung thư, Mã số: 62721049

I Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.

Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, xu thếngày càng hay gặp ở người trẻ Theo Globocan 2012, trên thế giới hàng nămước tính khoảng 1.67 triệu ca mới mắc ung thư vú ở phụ nữ chiếm 25% tổng

số ca ung thư Tỷ lệ mắc ở từng vùng trên thế giới khác nhau, 27/100.000 dântại Trung phi và vùng Đông Á trong khi ở Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân Hàngnăm số tử vong khoảng 522.000 đứng thứ 5 trong trong số bệnh nhân chết doung thư

Tại Việt Nam đến 2012 hàng năm có khoảng 11.067 ca mới mắc và số

tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân Với chương trình khám sàng lọcphát hiện sớm, các kỹ thuật mới đã được áp dụng trong chẩn đoán làm cho tỷ

lệ bệnh được phát hiện giai đoạn sớm nhiều hơn do vậy hiệu quả điều trị ngàycàng được cải thiện

Bệnh viện K là bệnh viện tuyến I chuyên ngành về ung thư, là mộttrung tâm có bề dày lịch sử điều trị bệnh UTV, một điển hình về sự kết hợpnhiều phương pháp điều trị (đa mô thức) bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điềutrị toàn thân, các phác đồ điều trị cập nhật với các nước trong khu vực và trên

soát tại chỗ tốt trong khi tác dụng phụ ngày càng được hạn chế đến mức thấpnhất cả về những tác dụng phụ sớm cũng như hậu quả về lâu dài và giá trị vềthẩm mỹ Với sự tin tưởng của người bệnh UTV, bệnh viện K luôn là địa điểmtin cậy được lựa chọn để khám và điều trị UTV, chương trình sàng lọc và pháthiện sớm bệnh ung thư, các kỹ thuật mới được áp dụng trong khám và chẩnđoán sớm… đã phát huy hiệu quả vì vậy bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ởgiai đoạn sớm có tỷ lệ tăng cao hơn nên khả thi trong việc đảm bảo số lượngbệnh nhân được thực hiện trong nghiên cứu

Trên thế giới UTV giai đoạn sớm được chỉ định điều trị bảo tồn làphác đồ đã áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển cũng như đang phát triển.Thực tế là khi bệnh ung thư được phát hiện giai đoạn sớm bên cạnh việc ápdụng các phác đồ điều trị triệt căn với mục tiêu khỏi bệnh các bác sỹ còn cầnphải cân nhắc tới tác dụng phụ, các tai biến do điều trị, các giá trị về thẩm

mỹ của người bệnh ung thư sau khi bệnh được chữa khỏi Vì vậy xu thếngày nay nhờ có các tiến bộ của khoa học kỹ thuật hỗ trợ trong chẩn đoánphát hiện sớm, các kỹ thuật điều trị tiên tiến, các thuốc mới và đa dạng…nên việc điều trị ung thư nói chung tránh tối đa sự tàn phá cơ thể người bệnhnhằm mục tiêu không những khỏi bệnh mà còn đảm bảo chất lượng sốngcho bệnh nhân Tuy nhiên, các nghiên cứu với mục tiêu trên vẫn còn đangtiếp tục để khẳng định hiệu quả cũng như tác dụng phụ của phác đồ Vì thế

chúng tôi thực hiện đề tài : “Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu thuật bảo tồn, hóa trị và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại Bệnh viện K” với mong muốn đạt được mục tiêu trên.

còn của tất cả những người ham mê khoa học và tìm tòi Quá trình ba nămhọc tập, nghiên cứu để đạt được những mục tiêu đề ra sẽ giúp tôi nâng caotầm hiểu biết, thêm kinh nghiệm nghiên cứu và có thêm nhiều kiến thức phục

vụ cho công tác chuyên môn và nghiên cứu sau này

III Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.

Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) là một trong những ngôi trường đại học lâuđời nhất Việt Nam với bề dày lịch sử trên 110 năm Hàng năm, trường đã đàotạo hàng ngàn bác sỹ chính quy và học viên sau đại học Là nơi có uy tín nhấttrong đào tạo về Y khoa của cả nước

Bệnh viện K Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tuyến I có nhiệm vụkhám, điều trị các bệnh chuyên ngành u bướu cho bệnh nhân các tỉnh MiềnBắc với quy mô 1800 giường bệnh gồm 03 cơ sở, được sự quan tâm của Đảng

và Nhà nước bệnh viện được đầu tư cơ sở vật chất khang trang, phương tiệnphục vụ khám và chữa bệnh ung thư tương đối đồng bộ và hiện đại, áp dụngcác kỹ thuật mới, phác đồ mới đồng thời cả trong ngoại khoa ung thư, xạ trịung thư và nội khoa ung thư, hoàn chỉnh nội dung đa mô thức trong điều trịbệnh ung thư Để tăng thêm những hiểu biết và kinh nghiệm có được trongsuốt thời gian 06 năm học đại học và 02 năm học cao học chuyên ngành Ungthư tại trường ĐHYHN, tôi thấy được học tiếp nghiên cứu sinh tại trường,được thực hành và triển khai nghiên cứu tại bệnh viện K thực sự là một maymắn lớn

IV Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn

(cụ thể trong phần II: đề cương nghiên cứu)

Là bác sỹ chuyên về xạ trị khoa ung thư, với mong muốn phục vụ ngườibệnh ngày càng tốt hơn, tôi thường xuyên cập nhật kiến thức về căn bệnh này.Với mong muốn không ngừng trong việc tìm tòi, áp dụng các biện pháp điềutrị mới, điều trị triệt căn với mục tiêu khỏi bệnh chúng tôi còn cần phải cânnhắc tới tác dụng phụ, các tai biến do điều trị, các giá trị về thẩm mỹ củangười bệnh ung thư sau khi bệnh được chữa khỏi nhằm cải thiện chất lượngcuộc sống cho người bệnh.

Nghiên cứu EORTC 22881-10882 (2007): nghiên cứu trên 5569 bệnhnhân UTV giai đoạn I-II, tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồnđược làm giải phẫu bệnh diện cắt âm tính được lựa chọn ngẫu nhiên tia xạngoài với liều toàn bộ tuyến vú 50 Gy và nhóm khác bổ sung thêm liều tại vịtrí u 16 Gy Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm không bổ sung cao hơn hẳnnhóm có điều trị liều bổ sung (7.3% so với 4.3%) Đặc biệt ở nhóm phụ nữdưới 40 tuổi sự khác biệt còn rõ ràng hơn

Một nghiên cứu khác thực hiện ở Lion, Pháp trên 1024 bệnh nhân UTV

có kích thước u < 3cm, thời gian theo dõi trung vị 3 năm, liều xạ toàn vú50Gy và liều bổ sung tại vị trí u là 10Gy thì tỷ lệ ở tái phát ở nhóm có liều bổsung là 3.6% so với 4.5% ở nhóm không bổ sung liều

Một nghiên cứu thử nghiệm pha III của Donovan và cộng sự năm 2007

đã thực hiện kỹ thuật xạ trị toàn tuyến vú điều biến liều (IMRT) cho thấy sựphân bố liều trong thể tích điều trị đồng đều hơn hẳn so với kỹ thuật xạ trị 3Dthông thường

Bản thân tôi, trong quá trình học tập tại trường Đại học Y khoa Hà nội vàquá trình công tác tại Bệnh viện K, được sự dìu dắt và hướng dẫn của các thầy

cô, tôi đã có kinh nghiệm trong việc nghiên cứu khoa học, thể hiện ở luận văntốt nghiệp thạc sỹ chuyên ngành ung thư, cũng như các báo cáo, bài báo đăngtrong các tạp chí chuyên ngành

không chỉ có thêm kiến thức và kinh nghiệm trong điều trị bảo tồn ung thư vú

mà còn có thêm hiểu biết về nghiên cứu khoa học Tôi sẽ đem hết khả năngcủa mình để phục vụ tốt nhất người bệnh, tiếp tục tích cực tìm tòi học hỏi cậpnhật kiến thức, nghiên cứu khoa học để bản thân ngày một hoàn thiện hơn

VII Đề xuất người hướng dẫn

Với vốn kiến thức về ung thư học và nghiên cứu khoa học còn khiêmtốn, tôi chắc chắn mình sẽ gặp khó khăn trong quá trình học tập và nghiêncứu Để đạt được mục tiêu đặt ra, tôi mong được sự dìu dắt, chỉ bảo củanhững người thầy dày dạn kinh nghiệm Nếu được, tôi xin đề xuất ngườihướng dẫn là PGs Ts Vũ Hồng Thăng phó trưởng khoa Điều trị A bệnh viện

K, phó chủ nhiệm bộ môn Ung thư đại học Y Hà Nội và Ts Lê Hồng Quangtrưởng khoa Ngoại Vú bệnh viện K

Kết luận

Bằng những kiến thức và kinh nghiệm đã được chuẩn bị, tôi chắc chắnrằng vấn đề nghiên cứu là cần thiết và mang ý nghĩa thực tiễn Với mongmuốn được tiếp tục học tập và nghiên cứu tại ngôi trường mà tôi đã trải quaquãng thời gian dài học tập nhằm nâng cao năng lực chuyên môn và nghiêncứu, tôi mong nhận được sự chấp thuận của nhà trường và bộ môn Ung thư

để tôi được học nghiên cứu sinh tại trường ĐHYHN với đề tài nghiên cứunêu trên

Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2016

Người viết bài luận

Nguyễn Công Hoàng

NGUYỄN CÔNG HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I-II BẰNG PHẪU THUẬT BẢO TỒN KẾT HỢP HÓA CHẤT VÀ XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT-MLC) TẠI

BỆNH VIỆN K

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 62721049

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS Vũ Hồng Thăng

2 TS.BS Lê Hồng Quang

HÀ NỘI - 2016

ACOSOG American College of

Surgeons Oncology Group

Nhóm Chuyên gia Ung thưHội Ngoại Khoa Mỹ

AJCC American Joint Committee

on Cancer Ủy ban liên Mỹ về Ung thưBEC Blood endothelial cell Tế bào nội mô mạch máuBMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Tổ chức Nghiên cứu và Điềutrị Ung thư Châu Âu

H&E Hematoxylin & Eosin

IHC Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch

LCIS Lubular Carcinoma In Situ Ung thư biểu mô thể thùy tại

chỗ

LEC Lymphatic endothelial cell Tế bào nội mô mạch bạch

huyếtLVI Lymphatic vascular Xâm lấn bạch mạch

NSABP Adjuvant Breast and Bowel

End Results

Chương trình điều tra dịch tễcủa Viện Ung thư quốc giaMỹ

SLN Sentinel lymph node Hạch cửa

SLNB Sentinel lymph node biopsy Sinh thiết hạch cửa

SPECT Single Photon Emission

Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính đơnphoton

TNBC Triple Negative BreastCancer Ung thư vú với 3 thành phần(ER, PR, Her2) âm tính

TNM Tumor, Node andMetastasis

Hệ thống xếp giai đoạn trongung thư theo Khối u, Hạch và

Di cănUICC Union for InternationalCancer Control Hiệp Hội Phòng chống Ungthư Quốc tế

IMRT-MLC (Intensity Modulated Radiation Therapy) Kỹ thuật xạ trị điều biến liềuvới collimator đa lá

IORT xạ trong mổ (IORT) Xạ trong mổ

Phần 1: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐINH NGHIÊN CỨU

Phần 2 1

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 4

TỔNG QUAN 4

1.1 GIẢI PHẪU 4

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 4

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh 5

1.2 SINH LÝ TUYẾN VÚ 6

1.3 MÔ HỌC 7

1.4 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ 8

1.4.1 Dịch tễ học 8

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ 9

1.4.3 Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của ung thư vú 11

1.5 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ 12

1.5.1 Lâm sàng 12

1.5.2 Cận lâm sàng 14

1.6 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ 15

1.6.1 Chẩn đoán xác định 15

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 16

1.6.3 Phân loại mô bệnh học 16

1.7 ĐIỀU TRỊ 20

1.8.2 Điều trị hóa chất và nội tiết 25

1.8.3 Xạ trị vú bảo tồn 28

CHƯƠNG 2 31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Mô tả quy trình thao tác chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 33

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 33

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 35

2.3.3 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh lý 36

2.3.4 Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật bảo tồn 38

2.3.5 Nghiên cứu điều trị hóa chất, nội tiết 39

2.3.6 Điều trị xạ trị bảo tồn 39

2.3.7 Theo dõi 45

2.3.8 Khía cạnh đạo đức y học 46

Chương 3 49

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

3.1.1 Tuổi và giới 49

3.1.4 Xếp loại TMN và giai đoạn theo UICC 2010 49

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50

3.2.1 Chấp hành điều trị 50

3.2.2 Đánh giá độc tính của phác đồ 50

3.2.3 Đáp ứng sau điều trị 50

3.2.4 Thời gian sống thêm 50

3.2.5 Sống thêm toàn bộ 50

3.2.6 Sống thêm không bệnh 50

3.2.7 Tái phát và di căn 50

Chương 4 51

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 51

4.2 Kết quả điều trị 51

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới bệnh nhân 49

Bảng 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh 49

Bảng 3.3: Đặc điểm u vú 49

Bảng 3.4: Phân loại theo TNM 49

Bảng 3.5: Chấp hành điều trị của bệnh nhân 50

Bảng 3.6: Biến chứng xạ cấp tính 50

Bảng 3.7: Biến chứng xạ mạn tính 50

Bảng 3.8: Hiệu quả thẩm mỹ 50

Bảng 3.9: Chỉ số toàn trạng sau điều trị 50

Bảng 3.10: Tình trạng bệnh nhân ở thời điểm kết thúc nghiên cứu 50

Bảng 3.11: Tái phát và di căn 50

Biểu đồ 3.1: Triệu chứng cơ năng đầu tiên 49

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng hay gặp 49

Biểu đồ 3.3: Phân loại theo giai đoạn 49

Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân tử vong 50

Biểu đồ 3.5: Sống thêm toàn bộ 50

Biểu đồ 3.6: Sống thêm không bệnh 50

Biểu đồ 3.7: Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh 50

Biểu đồ 3.8: Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi 50

Biểu đồ 3.9: Sống thêm toàn bộ theo chỉ số toàn trạng 50

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản 4

Hình 2.1 Phân chia vị trí khối u 34

số ca ung thư Tỷ lệ mắc ở từng vùng trên thế giới khác nhau 27/100.000 dântại Trung phi và vùng Đông Á trong khi ở Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân Hàngnăm số tử vong khoảng 522.000 đứng thứ 5 trong trong số bệnh nhân chết doung thư [1].

Tại Việt Nam đến 2012 hàng năm có khoảng 11.067 ca mới mắc và số

tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân Với chương trình khám sàng lọcphát hiện sớm, các kỹ thuật mới đã được áp dụng trong chẩn đoán làm cho tỷ

lệ bệnh được phát hiện giai đoạn sớm nhiều hơn do vậy hiệu quả điều trị ngàycàng được cải thiện [2],[3]

Điều trị bảo tồn UTV cho giai đoạn sớm trên thế giới đã được tiến hành

từ những năm 1970 (ở cả Mỹ và châu Âu), các phương pháp trong điều trịUTV bảo tồn được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới bao gồm: phẫu thuật,hóa trị, xạ trị, điều trị nội tiết, điều trị đích…[4],[5] Với xạ trị, được chỉ địnhsau phẫu thuật, hóa trị cho các bệnh nhân bảo tồn và không bảo tồn có nguy

cơ cao Xạ trị vú sau phẫu thuật bảo tồn trước đây được sử dụng kỹ thuật lập

kế hoạch điều trị 2D, 3D, 3D-CRT với thể tích điều trị toàn bộ tuyến vú từ 45

- 50 Gy, sau đó bổ sung liều tại u từ 10 - 16 Gy Kết quả cho thấy sự phân bốliều trong thể tích điều trị không đồng đều, có những điểm liều cao ở vị trị

đáy tuyến vú liều bị thấp Ngày nay nhờ kỹ thuật điều trị xạ trị điều biến liềuIMRT – MLC cho thấy sự phân bố liều tại thể tích điều trị đồng đều hơn,không thấy xuất hiện những vùng nhận liều quá cao hoặc liều quá thấp Hiệnnay ngoài kỹ thuật xạ trị toàn tuyến vú với nâng liều tại vị trí u, người ta còn

áp dụng các kỹ thuật khác như: xạ trị một phần tuyến vú; sử dụng kỹ thuật xạngoài (EBRT); xạ trong mổ (IORT) và xạ áp sát…[6],[7]

Tại Việt Nam, bệnh viện K điều trị ung thư vú bảo tồn đã được áp dụnghơn 15 năm, nay đã trở thành thường quy để điều trị ung thư vú giai đoạn sớmtrong đó về xạ trị đã có những tiến bộ đáng kể bắt đầu từ việc sử dụng máycobalt 60, máy gia tốc các thế hệ với sự trợ giúp của hệ thống máy tính đãgiúp cho kỹ thuật xạ trị ngoài ngày càng hoàn thiện đi từ kỹ thuật 2D, 3D(3D-conventional, 3D-CRT, 3D – IMRT) Hiện nay bệnh viện K là một trongnhững cơ sở điều trị đầu tiên áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều vớicollimator đa lá (IMRT-MLC) điều trị một số bệnh ung thư trong đó có ungthư vú giai đoạn sớm điều trị bảo tồn, đây là kỹ thuật hiện đại dựa trên nguyên

lý chùm tia được chia thành các miền nhỏ khác nhau về cường độ, sử dụngnhiều chùm tia với hệ thống collimator đa lá [8],[9] Do vậy có khả năng tối

ưu hóa kế hoạch xạ trị hơn hẳn so với kỹ thuật 3D - CRT, làm tăng độ đồngđều liều xạ trong vùng thể tích điều trị, tăng khả năng tập trung liều vào mô u,giảm thiểu liều tới tổ chức lành xung quanh cho thấy hiệu quả điều trị bệnhtốt hơn và đặc biệt giảm các biến chứng sau điều trị Kỹ thuật xạ trị này đòihỏi cố định tốt bệnh nhân trong quá trình lập kế hoạch cũng như trong suốtthời gian điều trị, với sự trợ giúp của phần mềm tiên tiến trong lập kế hoạchđiều trị và tối ưu hóa trên máy tính cũng như khả năng kiểm soát việc điềubiến liều của chùm tia trong suốt quá trình xạ trị

Với trang bị về xạ trị của BVK cơ sở Tân Triều, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu thuật bảo tồn kết hợp hóa chất và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại bệnh viện K”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTV giai đoạn I-II

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫuthuật bảo tồn kết hợp hóa chất và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại bệnh viện K

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổchức mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn III đếnxương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kíchthước 10-12 cm, dày 5-7 cm [10],[11]

Hình 1.1: Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

(Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006)

Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cân

cơ ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằngCooper Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhautạo thành Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia

ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành

đám hoặc riêng rẽ Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuốicùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểuthùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn Cuối cùng các ống của mọi tiểuthùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở núm

vú [10],[12]

Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tậntrong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [13], [10], [14], [15], [16], [12]

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính

- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách,

đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh: Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú

Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực

Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong

- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phầncòn lại của vú Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn IItách ra 2 nhánh:

Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú Nhánh phụ tuyến vú

- Động mạch liên sườn

* Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch

vú trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnhmạch Haller Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vàotĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng- vai [10], [11], [14]

* Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối

phần nửa ngoài của vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VIchi phối nửa trong của vú [11], [12]

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6- 8 hạch nằm dọc động mạch vútrong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3 Nhóm này thu nhận bạchhuyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trongthường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác

1.2 SINH LÝ TUYẾN VÚ

* Sự phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì

dưới tác dụng của hóc môn Estrogen (ER) và Progesteron (PR), hai hóc môn

này kích thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh

con Hóc môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của

vú, khiến vú nở nang Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến

vú càng đầy đủ Hóc môn Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, cộngđồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú Ngoài Estrogen vàProgesteron, các hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến vú nhưProlactin, yếu tố tăng trưởng giống- insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tốtăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu [10],[17]

* Điều hòa hoạt động: tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên- buồng

trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vúđược điều hòa bởi hóc môn vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng Các hócmôn Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [11], [17]

* Thụ thể nội tiết: thụ thể nội tiết đối với Estrogen, Progesteron và một

số yếu tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mômiễn dịch Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dươngtính trong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u

di căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u [15] Chỉ có

một số ít bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết Sựhiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng vàsống còn mạnh mẽ hơn Estrogen Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen vàProgesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khichẩn đoán tái phát cũng dài hơn [10],[18]

tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm Ở quanh núm vú có những tuyến

bì lồi dưới da thành những củ Morgagni Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạonên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp Lớp mỡ dưới da

thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác Ống dẫn sữa lớn được bao phủ bởi biểu

mô lát tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn.Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hìnhlập phương Ngay trong màng đáy ống dẫn có các tế bào hình sợi nhỏ chuyểndạng tế bào cơ biểu mô Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kếttrong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa Các mô này có thểxem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặcgiữa hai tiểu thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú Ngoạitrừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mỡ

1.4 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ 1.4.1 Dịch tễ học

Theo số liệu của Globoban 2012 ung thư vú là căn bệnh ác tính hay gặpnhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.670.000 ca mới được chẩn đoán, trong đó có883.000 ca từ các nước phát triển và 794.000 ca từ các nước đang phát triển

Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo các vùng địa dư và chủng tộc, từ 27/100.000 ởkhu vực Trung Phi và Đông Á đến 92/100.000 phụ nữ ở khu vực Bắc Mỹ.Nhìn chung ung thư vú có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển (trừ Nhật Bản)

và thấp hơn ở hầu hết các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổitrên toàn thế giới là 39/100.000 phụ nữ

Tỷ lệ tử vong của ung thư vú lại có sự chênh lệch ít giữa các khu vực(thay đổi từ 6 đến 19%) Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi trên toàn thế giới là13,5/100.000 phụ nữ Với số tử vong 522.000, ung thư vú là nguyên nhân gây tửvong đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư, nhưng nếu chỉ xét đến các ung

thư ở nữ giới thì căn bệnh này là sát thủ hàng đầu, cả ở các nước phát triển(198.000 trường hợp) và các nước đang phát triển (324.000 trường hợp) [ ]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ

Sự thay đổi về tỷ lệ mắc của ung thư vú đã được chứng minh trên thực

tế là gắn liền với sự có mặt hoặc vắng mặt của một số yếu tố, trong số đó, có

2 yếu tố nổi trội là tuổi và các vấn đề nội tiết Tóm tắt về các yếu tố nguy cơtrong ung thư vú được trình bày trong Bảng 1.1

* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của ung thư vú

(Nguồn: Hollan & Frey, Cancer Medicine 6th edition )

Nguy cơ tăng cao

oĐột biến gen BRCA1, BRCA2, Hội chứng Li-Fraumeni

oTuổi cao

oLối sống kiểu Phương Tây

oTiền sử ung thư vú, ung thư buồng trứng (thế hệ thứ nhất)

oBệnh tăng sinh lành tính của tuyến vú với quá sản không điển hìnhoPhơi nhiễm với bức xạ ion hóa

oĐược chẩn đoán ung thư vú từ trước

Nguy cơ tăng vừa phải

oCó kinh sớm

oMãn kinh muộn

oKhông sinh đẻ hoặc có thai (đủ thời gian) lần đầu sau 30 tuổi

oTình trạng kinh tế - xã hội cao

oUống rượu

oBéo phì (đối với phụ nữ mãn kinh)

oKết quả chụp film vú phần nhu mô không thuận lợi

oCon mắc phải ung thư mô mềm

oTiền sử ung thư tử cung, buồng trứng, hoặc đại tràng

oBệnh tăng sinh lành tính của vú nhưng không có quá sản không điểnhình

oDùng thuốc tránh thai trên 10 năm

oDùng nội tiết thay thế sau mãn kinh

Các yếu tố nguy cơ chưa kết luận

o Đình chỉ thai nghén lần đầu

o Các yếu tố tâm thần thực thể

o Chế độ ăn nhiều mỡ

o Đa u xơ tuyến

o Phơi nhiễm với các trường điện từ có tần số thấp

Nguy cơ giảm

o Có thai lần đầu (đủ thời gian) trước tuổi 20

o Có thai nhiều lần

o Cắt buồng trứng trước tuổi 45

o Luyện tập thể dục đều đặn, đăc biệt là ở tuổi trẻ và vị thành niên

o Cho con bú

Không có tác động

o Kích cỡ của vú

o Bệnh xơ nang không có các thay đổi tân sinh

o Hút thuốc

o Phơi nhiễm organochlorine

1.4.3 Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của ung thư vú

Gần đây, dựa trên các nghiên cứu sinh học phân tử cũng như kết quả từcác thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị, người ta phân chia ungthư vú thành các phân nhóm khác nhau căn cứ theo các dấu ấn về sinh họcphân tử và hóa mô miễn dịch Quan điểm phân loại mới này cho thấy 2 vấn đề

cơ bản về bệnh học ung thư vú: (1) thêm một lần khẳng định khía cạnh toànthân của bệnh ung thư vú và (2) cho thấy cở sở của những khác biệt về tiênlượng trên lâm sàng và đưa ra các chỉ dẫn điều trị sâu sát hơn với từng bệnhnhân Các phân nhóm của ung thư vú cụ thể như sau]:

- Phân nhóm lòng ống loại A (Luminal A): ER và/hoặc PR dương tính,Her2 âm tính, khả năng tăng sinh yếu với tỷ lệ Ki-67 dưới 14% Nếu không

có xét nghiệm Ki-67 thì có thể sử dụng thông tin khác như đánh giá độ môhọc Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng nộitiết đơn thuần

- Phân nhóm lòng ống loại B (Luminal B): ER và/hoặc PR dương tính,Her2 âm tính, khả năng tăng sinh mạnh với tỷ lệ Ki-67 trên 14% Chỉ địnhđiều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng nội tiết có thể kếthợp với hóa chất

- Phân nhóm lòng ống loại C (Luminal C): ER và/hoặc PR dương tính,Her2 dương tính, Ki-67 bất kỳ Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh nhânthuộc nhóm này là dùng hóa chất kết hợp với kháng thể chống Her2 và nội tiết.

Ba phân nhóm này nằm trong nhánh thụ thể nội tiết dương tính và cótiên lượng tốt hơn

- Phân nhóm Her2 dương tính: bao gồm các trường hợp có Her2 dương tínhnhưng không thuộc nhóm Luminal C Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnhnhân thuộc nhóm này là dùng hóa chất kết hợp với kháng thể chống Her2

- Phân nhóm giống với tế bào đáy (Basal-like): bao gồm các trường hợp

có các thụ thể nội tiết ER và PR âm tính và Her2 âm tính, nhóm này còn đượcgọi dưới tên khác là “triple negative” (TNBC) rất kháng với điều trị Chỉ địnhđiều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng hóa chất

Hai phân nhóm sau nằm trong nhánh thụ thể nội tiết âm tính và có tiênlượng xấu hơn

1.5 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ

1.5.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng

+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là

có khối u Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn Thường chỉthấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranhgiới không rõ ràng Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động

rễ ràng Giai đoạn cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngựcthì di động hạn chế thậm chí không di động

+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do ung thư vú có một số

biểu hiện Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính như “lúm đồngtiền” Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinhnghiệm mới phát hiện Dính da là một thể đặc trưng trong lâm sàng quantrọng để chẩn đoán ung thư vú [19] Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiệnnổi tĩnh mạch dưới da Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡloét chảy máu Ung thư vú thể gây xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏlên và nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi là sần da cam).

+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung

quanh Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú Một sốtrường hợp ung thư vú gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm làchàm Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triểngây lở loét mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú

+ Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú Một số

trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú Dịch chảy cóthể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu Làm xét nghiệm

tế bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ốngtuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủyếu để chẩn đoán chính xác

+ Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó

phát hiện trên lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khidính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Tổ chức ung thư dicăn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùngnách Đôi khi hạch nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú

+ Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi

khi có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên

+ Biểu hiện ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối tại

chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôithối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều Có thể di căn hạch nách, hạch thượngđòn, xương, não, phổi, gan gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt

1.5.2 Cận lâm sàng

+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét

ở vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú

+ Chụp X - quang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp

tuyến vú là phát hiện các tổn thương còn tiềm ẩn Là phương tiện cho phépkhám phá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy được Giúp cho khẳngđịnh chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính Làm cơ sở choviệc quyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú

+ Chụp X - quang tuyến sữa (Galactography): được sử dụng trong

trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u

+ Sinh thiết kim (Core Biopsy): để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác

định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu khôngđảm bảo

+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn

thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từnhiều phía khác nhau

+ Sinh thiết bằng kim hút chân không (Mammotone Biosy System): là một

phương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở

+ Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là một phương pháp kinh điển và

cho tới nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất Đảmbảo cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ởnhững nơi có cơ sở ngoại khoa

+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung

thư vú

+ Sinh thiết mở kết hợp chụp X- Quang định vị bằng kim dây

+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang

với những tổn thương đặc của vú

+ Các xét nghiệm đánh giá bilan

Chụp phổi: phát hiện tổn thương, di căn ở phổi,

Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan,

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân,

Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3: có giá trị theo dõi và tiên lượng Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả

năng chịu đựng các phương pháp điều trị

1.6 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnhhọc Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ungthư vú Hiện tại Bệnh viện K được chẩn đoán xác định dựa vào 3 phương pháp:

vú, chụp cộng hưởng từ hạt nhân được áp dụng cho từng trường hợp

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ u thường tròn nhẵn, ranh giới

rõ ràng, di động để chẩn đoán phân biệt cho chụp X- quang tuyến vú, làm xétnghiệm tế bào

- Viêm xơ tuyến vú nang hóa: có thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều

nang to nhỏ rải rác cả hai bên vú Kích thước có thể to từ vài mm đến 10 cmkhi khám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt nhờ vào siêu âm

- Viêm giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu là dịch vàng

trong sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi,một số khác chảy dịch máu

- Áp xe tuyến vú: có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau.

- Nang sữa: hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa có

thể lỏng nhưng có thể đặc sền sệt

- U nhú nội ống: là những tổn thương trong lòng ống dẫn sữa thường

gặp ở những ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch,máu qua núm vú

- U mỡ hoặc hoại tử mỡ ở vú: hiếm gặp

- U phyloide lành tuyến vú

- Bệnh Mondor

1.6.3 Phân loại mô bệnh học

Hình thái vi thể của ung thư vú rất đa dạng, hiện nay có nhiều hệ thốngphân loại trong loại bệnh lý này Có thể kể ra các bảng phân loại được công

bố sau:

Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1968

Phân loại của Azzopardi và CS năm 1979

Hệ thống phân loại của WHO có cải tiến năm 1981

Phân loại AJCC năm 1993

Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993

Hệ thống phân loại của WHO và của Azzopardi được dùng nhiều nhất

* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: thể giải phẫu bệnh ung thư

vú được chia làm 2 loại chính:

- Loại không xâm nhập bao gồm

+ UT biểu mô nội ống

+ UT tiểu thùy tại chỗ

- Loại xâm nhập bao gồm

+ UT biểu mô ống xâm nhập

+ UT biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

+ UT biểu mô tiểu thùy xâm nhập

+ UT biểu mô thể nhầy

+ UT biểu mô thể tuỷ

+ UT biểu mô thể nhú

+ UT biểu mô thể ống nhỏ

+ UT biểu mô tuyến nang

+ UT biểu mô chế tiết

+ UT biểu mô bán huỷ

+ UT biểu mô dị sản

Dị sản vảy Dị sản tế bào hình thoi Dị sản dạng sụn và dạng xương Loại hỗn hợp

Các loại khác: bệnh Paget

* Xác định giai đoạn bệnh: xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội Phòng chống

Ung thư Quốc tế (UICC) 2010

T: u nguyên phát

Tx: không xác định được u nguyên phát

To: không có dấu hiệu về u nguyên phát

Tis: ung thư biểu mô tại chỗ/ không xâm nhập (thùy, ống, bệnh Paget)T1: đường kính lớn nhất ≤ 2 cm

.T4c: bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vúChú giải: thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn và cơ răngtrước không tính cơ ngực lớn

.T4d: ung thư vú thể viêm

N : hạch vùng

Nx: không xác định được hạch vùng

No: không có di căn hạch vùng

N1: di căn hạch nách cùng bên di động

N2: di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ chức xung quanhN3: di căn hạch vú trong cùng bên

M: di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

Mo: không có di căn xa

M1: di căn xa bao gồm cả di căn tới hạch bạch huyết thượng đòn cùng bên Trên thực tế lâm sàng, nhất là trong nghiên cứu khoa học người ta hay

áp dụng T và N sau phẫu thuật khi đã có kết quả chính xác của giải phẫubệnh như: pTNM để đánh giá chính xác tổn thương

+ Phân loại giai đoạn của Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế 2010)

* Độ mô học: một số đặc điểm hình thái vi thể của ung thư vú cũng có giá trị

về cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh và mức độ di căn

Đa số các nhà bệnh học theo Scarff – Bloom – Richardson áp dụng chocác ung thư biểu mô thể ống xâm nhập Phân độ này dựa vào ba yếu tố: sựhình thành các ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động nhân chia [11]

1.7 ĐIỀU TRỊ

Bệnh ung thư vú đã được biết khá lâu, những hiểu biết về mặt lý luận,quan niệm đi liền với thành quả điều trị cũng như đóng góp nhiều ngành khoahọc Có thể chia lịch sử nghiên cứu trên thế giới ra các thời kỳ

Người Ai Cập cổ đại ghi nhận 45 trường hợp, đến hypocrate (460- 370TCN) lần đầu tiên mô tả về dấu hiệu của bệnh này Ông cho rằng không nênđiều trị khối u nằm sâu vì dù có điều trị thì cũng chỉ đẩy nhanh tới cái chết Thế kỷ I sau công nguyên, Leonides người Hy lạp lần đầu tiên mô tảcắt bỏ vú Trải qua một thời gian dài đến thế kỷ XI, Albucassis (Tây Ban Nha)viết quyển chuyên luận “ Tập hợp các công trình- Collection” và cho rằng chỉnên cắt bỏ khối u khi còn nhỏ, nằm trong vú nhưng không thể chữa khỏiđược

Ambrose (1510-1590) ghi nhận rằng ung thư vú gây “sưng vùng nách”,Michael Servetis (1509-1533), người Pháp cho rằng nên cắt cả phần dưới vú

vì nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh

Jean Louis Petit (1674-1750) cho rằng nên cắt bỏ vú, cơ ngực và hạchnách

Năm 1869, Richard Sweeting (Anh) đề cập tới cắt một phần cơ ngựclớn và cắt rộng da trong phẫu thuật ung thư vú

William Stewart Halsted (1852-1922), một nhà ngoại khoa người Mỹ,đưa ra phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư vú bao gồm cắt tuyến vú vớivạt da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách

Năm 1913, Salmon so sánh X- quang với Giải phẫu bệnh.

Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vú chẩn đoán sớm ung thư

vú Từ hiểu biết về lịch sử tự nhiên của bệnh và biện pháp sàng lọc, các nhàung thư học thấy rằng đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nóiđây là bước tiến lớn trong quản lý ung thư vú

Trong điều trị, Fisher (1928), Keynes (1938) cắt bỏ tuyến vú đơn thuầnphối hợp xạ trị cũng mang kết quả cao D.H.Patey (1889-1977) và Dysonnhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơnày là không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng nề cho người bệnh Ông đã

đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch náchnhưng bảo tồn cơ ngực lớn

Từ năm 1963- 1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫuthuật Patey (Modified radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và véthạch nách cùng bên thành một khối bảo tồn cơ ngực lớn

Zafrani (1989), Boyage (1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảotồn tuyến vú: cắt bỏ rộng khối u hoặc cắt 1/4 tuyến vú với u nhỏ hơn hoặcbằng 3 cm phối hợp xạ trị, nội tiết mang lại kết quả cao Trong những nămgần đây, việc tái tạo lại tuyến vú sau điều trị được chú trọng [18]

F Kenney và Fisher là người đầu tiên đề xuất xạ trị trong ung thư vú.Ngày nay, xạ trị là một phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đối với ung thư

vú Xạ trị được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảotồn và cũng khuyên dùng sau khi phẫu thuật cắt tuyến vú cải biên cho nhữngtrường hợp khối u lớn, bao gồm cả hạch nách hoặc vị trí khối u gần rìa sauphẫu thuật Xạ trị đặc biệt quan trọng để chống nguy cơ tái phát tại chỗ Một

số tác giả khuyên xạ trị hậu phẫu trong một số các trường hợp: còn tế bào ungthư ở bờ cắt sau mổ, có nhiều hạch nách bị di căn, u nguyên phát lớn hơn 3

cm, hoặc có dấu hiệu khác chứng tỏ ung thư đã tiến triển tại chỗ như: xâm lấn

da, xâm lấn cơ ngực lớn

Quan niệm về ung thư vú thay đổi theo thời gian (Kuhn, 1977) [19], [20].

1891 : Quan niệm ung thư vú là một bệnh tại chỗ - vùng

1891 : Phẫu thuật Halsted - cắt tuyến vú triệt căn

1948 : Phẫu thuật Patey - cắt tuyến vú cải biên

1960 : Cắt phân thùy vú+ tia xạ + vét hạch nách

1970 : Phẫu thuật tại chỗ - vùng + điều trị toàn thân

1975 : Coi ung thư vú là một bệnh hệ thống

1.8 ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Phẫu thuật bảo tồn vú

Từ những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật bảo tồn bắt đầu được thựchiện Từ đó đến nay, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ung thư vúgiai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm tương đương so vớiphẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi Phẫu thuật bảo tồn vú (cắt một phầntuyến vú) là phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi cùng với mô lành từ 1- 2 cm quanhkhối u, tùy theo từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi và cắt1/4 tuyến vú đồng thời vét hạch nách cùng bên Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn

vú kết hợp với xạ trị, thậm chí cả hóa trị tùy từng trường hợp đối với ung thư

vú giai đoạn sớm là một lựa chọn điều trị được chấp nhận rộng rãi ở các nướcphát triển

* Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định

+ Những bệnh nhân nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm

sàng, xét nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.

+ Khối u vú vùng trung tâm

+ Đã điều trị bảo tồn tuyến vú thất bại

- Chống chỉ định tương đối

+ U vú lớn trên tuyến vú nhỏ

+ Vú lớn thõng xuống quá nhiều (gây khó khăn cho xạ trị)

+ Có tiền sử bệnh Collagen mạch máu (có biến chứng xơ hóa và hoại tử mô) + Hạch nách lớn

* Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn

- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản

- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay bên phẫu thuật dang một góc 90˚

- Kỹ thuật cắt một phần tuyến vú: đường rạch da để cắt một phần tuyến

vú nên tách biệt với đường rạch để vét hạch nách trừ tổn thương nằm ở đuôinách của tuyến vú Hai đường rạch tách biệt làm hạn chế khả năng co kéotuyến vú về phía nách sau xạ trị và cho phép các bác sỹ xạ trị có lựa chọn đểnâng liều chiếu vào diện u nếu cần Đường rạch da nên là đường trực tiếp trênmặt u Cắt u kèm theo một vành mô lành xung quanh khoảng 2 cm cùng mộtkhối Không nên lấy qúa nhiều tổ chức tuyến vú vì cũng không làm tăng tỉ lệsống thêm mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ Đối với những khối u được lấysinh thiết trước mổ bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết mở, đường rạch da phảibao trùm đường rạch sinh thiết từ 1- 2 cm.

Phẫu thuật viên nên định hướng cho Nhà giải phẫu bệnh xét nghiệmđối với từng bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diệncắt gần để đảm bảo đã lấy rộng u Nên đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp choviệc xạ trị về sau

Những vị trí đặc biệt như u nằm gần đuôi nách của tuyến vú có thểdùng một đường rạch cho cả lấy rộng u và vét hạch nách Cũng có nhữngtrường hợp dùng những vạt da tại chỗ để lấp đầy khoảng rỗng khuyết sau khilấy u kết hợp với vét hạch nách Sau khi lấy bỏ toàn bộ khối u và tổ chứctuyến vú quanh khối u, cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu tại chỗ, khâu da

- Kỹ thuật nạo vét hạch nách trong phẫu thuật bảo tồn:

+ Tư thế chuẩn bị mổ:

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay cùng bên dang 90˚ so với thân Rạch datheo hình chữ S hoặc đường rạch nằm ngang cách nếp lằn của nách 3- 4 cm.Điểm đầu của đường rạch hình chữ S là bờ trên cơ ngực lớn Điểm cuối củađường rạch hình chữ S là bờ trước cơ lưng to Đầu tiên, các vạt da được lậtlên bằng dao điện, kéo căng bằng các móc nhỏ đầu nhọn hoặc các vanFarabeuf Bề dày vạt da phẫu tích thường khoảng 5 mm dưới da để đảm bảo

sự cấp máu cho da hợp lý, không bị thiểu dưỡng Phần đầu của cơ ngực lớnđược bộc lộ và sử dụng như là mốc giải phẫu đầu tiên để xác định vị trí củatĩnh mạch nách Sau đó, vạt da dưới được lật xuống ít nhất đến khoang liênsườn V Phẫu tích bộc lộ bờ bên ngoài của cơ ngực lớn ở phía trong và bờtrước của cơ lưng to ở phía sau ngoài trường mổ Vét hạch dọc theo dải cân

cơ lưng to đến tĩnh mạch nách Mở cân đòn - ngực – nách, lúc này nằm ngaygiữa bờ trước cơ lưng to, để bộc lộ bó mạch ngực lưng Cắt bỏ lá cân nằm ởmặt ngoài khi kéo bệnh phẩm vào phía trong Một nhánh vuông góc xuất phát

từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường là vị trí của thần kinh ngực dàicho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong Sau đó, bệnh phẩm được lấy

bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực nằm dưới Rạch bao cân cơngực lớn, tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ ngực bé Bảo tồn nhánhthần kinh đi qua hố này để chống lại sự teo nhỏ của 1/3 bên của cơ ngực lớn.Lấy cơ ngực bé làm mốc định vị các tầng hạch nách trong khi tiến hành nạovét hạch vùng này Tổ chức hạch được phẫu tích ra khỏi hố nách, cặp và buộccác nhánh lớn từ tĩnh mạch nách Tại mặt trong của trường mổ, dùng dụng cụ(farabeuf) nâng cơ ngực bé để chặng 2 hạch nách Cố gắng bảo tồn các nhánhthần kinh liên sườn da Bệnh phẩm lấy ra khỏi thành ngực và hố nách để lộ ra

lá cân nguyên phủ lên cơ răng trước Thực tế gặp nhiều hạch nách nằm ở phíatrước hoặc ở phía trên của tĩnh mạch nách, những hạch này cũng cần được vét

bỏ [15] Sau khi vét hạch xong, kiểm tra kỹ cầm máu Đặt 1 dẫn lưu vào phầndưới tĩnh mạch nách, khâu da

1.8.2 Điều trị hóa chất và nội tiết

+ Hóa trị: là dùng thuốc chống tế bào ung thư được đưa vào cơ thể, ápdụng lần đầu tiên ở thập kỷ 50 đem lại kết quả cao B.Saradour vàM.Thomas (1971) áp dụng điều trị bổ trợ Mặc dù khối u được lấy bỏ bằng

phẫu thuật, nhưng luôn luôn có nguy cơ tái phát vì có thể có nhiều ổ tế bàoung thư nhỏ vi thể, có thể lan tỏa tới các vị trí khác trong cơ thể Để làmgiảm nguy cơ tái phát, di căn nhiều bệnh nhân ung thư vú phải hóa trị Ungthư vú giai đoạn muộn cần hóa trị vì tế bào ung thư đã xâm lấn lan rộng, lantràn Dùng đa hóa trị liệu là sự lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp ung thư

vú giai đoạn muộn có thụ thể nội tiết âm tính và ung thư đã lan tràn tới nhiều

cơ quan Tuy nhiên, một số trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm cũng cầnhóa trị Một số trường hợp hóa trị trước phẫu thuật gọi là hóa trị tân bổ trợkhi tế bào ung thư đã lan ra ngoài vú Mục đích của hóa trị tân bổ trợ là giúpcho phẫu thuật làm triệt để hơn

Ngày nay, có nhiều phác đồ điều trị hóa chất được sử dụng Tuy nhiên,phác đồ phổ biến hiện nay vẫn là phác đồ CMF, CAF hay phối hợp 4 đợt hóachất AC (Doxorubicin, Cyclophosphamid) và 4 đợt Taxanes (Taxol, Taxotere,Paclitaxel,….) Tại Bệnh viện K Hà Nội các phác đồ hóa chất thường dùngtrong ung thư vú là CMF, CAF, AC, FAC và bước đầu dùng nhóm Taxanes ởbệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn hoặc tái phát

- Phác đồ điều trị: mục đích là loại bỏ vi di căn và phòng tái phát, di

căn và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư vú Một số phác đồhóa chất:

Chu kỳ 21 ngày

+ Nội tiết: từ năm 1920, cắt buồng trứng điều trị ung thư vú ở phụ nữcòn trẻ, P.Ulrich (1939) cho thấy việc điều trị Testosterone có lợi Mc Guire(1973) tìm ra thụ thể nội tiết Progesteron Ngày nay, điều trị nội tiết đượclựa chọn là liệu pháp điều trị toàn thân ban đầu cho bệnh nhân nữ mãn kinh

có thụ thể nội tiết Estrogen, Progesteron dương tính ở tổ chức u Đối vớibệnh nhân tiền mãn kinh, cắt buồng trứng hai bên cũng là một sự lựa chọn,trong trường hợp bệnh nhân từ chối có thể chọn phương pháp điều trị nộitiết bằng thuốc

Các dẫn chất Leuprolide có tác dụng tương đương với cắt buồng trứng,

có thể phối hợp phương pháp điều trị này với Tamoxifen Nếu điều trị bằngTamoxifen thất bại có thể chuyển sang điều trị nội tiết bậc hai gồm có tácnhân chặn Aromatase (Anastrozole hoặc letrozol)

Hiện nay tại Bệnh viện K Hà Nội, các bệnh nhân ung thư vú đều đượclàm xét nghiệm thụ thể nội tiết, làm cơ sở cho việc điều trị nội tiết

+ Trong lĩnh vực sinh học, gần đây đã xác định một số gen ung thư nhưBRCA1, BRCA2, P53, hy vọng trong tương lai liệu pháp gen trở thành mộtbiện pháp điều trị rộng rãi

Trong nước, hiện nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về ung thư vú,các công trình này đề cập ở khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, phát hiệnsớm trong cộng đồng, phân loại giải phẫu bệnh Tuy nhiên, các công trình đisâu phân tích đặc điểm bệnh lý trên người Việt Nam còn thiếu Do vậy, cungcấp thông tin cơ bản của bệnh lý này vẫn còn là điều cần thiết trong thực hànhcũng như nghiên cứu

Lựa chọn điều trị dựa vào kích thước u nguyên phát, tình trạng hạch