NGHIÊN cứu BIẾN đổi GIẢI PHẪU DẠNG cầu cơ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 lớp

CLVT là một kỹ thuật phát triển nhanh chóng những năm gầnđây, đặc biệt sau khi CLVT xoắn ốc ra đời cùng với các công nghệ đa lớp cắt,việc tạo ảnh hệ mạch vành tim ngày càng được ứng dụng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch hiện được coi là "kẻ giết người số một", trong đóbệnh mạch vành tim là nguyên nhân gây chết phổ biến Tỷ lệ mắc bệnh ởChâu Âu 3 - 5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, ở các nước Bắc Mỹ tỷ lệ trên là 7-11% và 31-33% [6] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh mạch vành năm 1991 là 3%

và nhồi máu cơ tim là 1% Năm 1996 tỷ lệ này là 6,05% và năm 1999 là 9,5%[6] Những nghiên cứu gần đây cho thấy trong giai đoạn 2003 - 2008 chỉ nóiriêng tăng huyết áp gặp ở 25% số người trưởng thành [6]

Cơ tim là loại cơ vân đặc biệt trong cơ thể, cần nhiều năng lượng đểhoạt động do đó mạch máu nuôi dưỡng cho cơ tim có nhiều biến đổi để đápứng nhu cầu năng lượng [13] Các NC về mạch vành trên thế giới đã có từtrước công nguyên Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầuthế kỷ XIX, vẫn chưa đưa ra được những mô tả chi tiết và chính xác về hệthống động mạch vành Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phươngpháp NC có được trong khoảng thời gian này chỉ là phẫu tích xác Hoàng VănCúc cũng đã thực hiện NC các ĐMV với một số lượng khá lớn [5] Phươngpháp NC của tác giả là làm khuôn đúc ĐM, phương pháp NC này đã mangmang lại kết quả có độ tin cậy hơn so với việc phẫu tích [5],[10]

Trên tực tế lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh khác nhau như: Siêu âm,CLVT, cộng hưởng từ, chụp mạch can thiệp, ngay cả kỹ thuật xạ hình, PET,SPECT … ngày một phát triển đã đóng góp trực tiếp, gián tiếp trong tạo ảnhmạch vành CLVT là một kỹ thuật phát triển nhanh chóng những năm gầnđây, đặc biệt sau khi CLVT xoắn ốc ra đời cùng với các công nghệ đa lớp cắt,việc tạo ảnh hệ mạch vành tim ngày càng được ứng dụng rộng rãi, nhất là từkhi có CLVT thế hệ 16 dãy (từ cuối 2002-2003), độ nhậy và độ đặc hiệu trongđánh giá bệnh lý mạch vành nói chung cũng như trong đánh giá cấu trúc

ĐMV nói riêng là rất cao Kể từ khi CLVT 64 lớp ra đời (cuối 2005), là mộtbước ngoặt thực sự, hàng loạt các công trình NC của các tác giả trên thế giới

và trong nước (Andrew [18], Fillippo [26], Hoàng Thị Vân Hoa [4], với việccải thiện về độ phân giải thời gian (đạt tới 80-65ms), độ dầy lớp cắt 0.625mm,tốc độ vòng quay 0.35-0.33s cùng với các phần mềm ứng dụng … khả năngtạo ảnh mạch vành của CLVT đã cho phép cạnh tranh với một kỹ thuật tạoảnh mạch máu được coi là tiêu chuẩn vàng, đó là chụp mạch qua ống thông.Thậm chí trong đánh giá một số bất thường giải phẫu CLVT 64 lớp còn tỏ ravượt trội hơn do có được hình ảnh với sự tương quan của hệ mạch và cấu trúcgiải phẫu lân cận

Việc đánh giá cấu trúc Giải phẫu hệ ĐMV có ý nghĩa quan trọng trongthực hành Nó làm cơ sở trong việc đánh giá, tiên lượng các yếu tố nguy cơ cao,thậm chí nguy cơ đột tử Đồng thời còn phản ánh được các ca có các bất thườngGiải Phẫu ĐMV, trong các bệnh lý tim mạch, nhất là tránh được can thiệp mạchvành qua ống thông không cần thiết, khi không thấy các bệnh lý như hẹp mạchtrên hình ảnh CLVT

CLVT 64 lớp vào Việt Nam từ cuối 2005, đã có nhiều công trình NC chothấy các ưu điểm của phương pháp này trong bệnh lý toàn thân nói chung, bệnh

lý tim mạch nói riêng tuy nhiên chúng ta chưa có một công trình nào đề cập tớigiá trị của CLVT trong đánh giá hình thái biến đổi dạng cầu cơ mạch vành tim

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các biến đổi Giải phẫu dạng cầu cơmạch vành trên hình ảnh chụp CLVT 64 lớp với những mục tiêu sau:

1 Xác định tần xuất và vị trí cầu cơ động mạch vành trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp.

2 Phân tích ý nghĩa lâm sàng trong các trường hợp biến đổi giải phẫu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành

Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử pháttriển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành các giai đoạn

1.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên)

Bệnhlý của tim cũng như bệnh lý mạch vành đã được biết đến từ trướccông nguyên và đã được nhiều tác giả NC Nổi bật ở thời kỳ này có Galen,Aristote hay Herophile Các NC trong thời gian này vẫn mang nặng tính duytâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng Do đó kết quảnghiên cứu chỉ giới hạn ở việc mô tả có mạch đưa máu ra khỏi tim và cómạch đưa máu về tim [2],[7],[75],[78]

1.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV)

Trong giai đoạn này NC Giải phẫu người nói chung và Giải phẫu timnói riêng có bị hạn chế vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên chúa giáo

Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu trong lịch sử [7],[75],[77],[80]

1.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XIX)

Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, cónhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản

+ Andre’ Vesale (1514 - 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu ĐMVnhưng hết sức thô sơ [2],[75] chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt ĐM

và TM [75]

+ William Harvey (1578-1657) là người tìm ra hệ tuần hoàn và là người

mô tả hệ ĐMV thông qua phẫu tích xác [2],[7],[75] NC của tác giả cũng chỉdừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, các nhánh và tác giả đưa ra phánđoán, có thể có sự tiếp nối nhau giữa ĐMV và TMV

+ Sumliaski và Langer (1880) phẫu tích xác có sử dụng kính hiển vi

mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, sự nối thông giữa ĐMV vớicác ĐM lân cận như ĐM cơ hoành, ĐM phế quản hay ĐM màng tim [2],[5],[40],[74]

1.1.4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay)

Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò vàđiều trị bệnh mạch vành

+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tạibệnh viên Cleveland và đưa ra được hình ảnh ĐMV trên phim chụp [71] Kỹthuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới Nó mở ra một kỷnguyên mới trong NC hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành Cho tới nayhình ảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng”trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành Tuy nhiên nhược điểm của phương phápnày là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành cao khoảng 0.7-1% [1],[27],[15] Đồng thời hình thu được không cho phép đánh giá được mối liênquan giữa nhánh ĐMV với các mô xung quanh do đó không thích hợp cho mô

tả liên quan Giải phẫu

+ CLVT dựa vào nguyên lý về tái tạo ảnh một cấu trúc của một vật thểbằng toán học, ngày 1/10/1971 tiến sỹ vật lý người anh Godfrey Hounsfieldcùng James Ambrose phát minh ra chiếc máy chụp CLVT và được giới thiệuđầu tiên năm 1972 [9],[39] Từ đó đến nay , kỹ thuật CLVT luôn đổi mới vớimục tiêu rút ngắn thời gian quét của bóng cho một vòng quay 3600, rút ngắnthời gian tạo ảnh, tăng cao chất lượng hình ảnh Từ năm 1976 các áp dụnglâm sàng được mở rộng cho các vùng như phổi và bụng Các thế hệ máy tronggiai đoạn này có thời gian cắt lâu và chỉ thu được một hình ảnh cho một chu

kỳ quay (một lần cắt), do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máunói chung và mạch vành nói riêng

+ Các thế hệ máy chụp CLVT không ngừng được cải tiến và nâng cấp.

Kỹ thuật này không những cho phép đánh giá chính xác tổn thương hẹp, tắcĐMV mà còn có khả năng đánh giá nhiều chiều hình thái Giải phẫu ĐMV.Năm 1998 có máy 4 dãy đầu thu được 4 hình trong một lát cắt đã mang lạihình ảnh có không gian rộng hơn Năm 2002 chụp cắt lớp 16 đầu dò ra đời làmột cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Ở thế hệ máy này đã xuất hiệnmột số ý tưởng NC Giải phẫu mạch máu dựa trên hình ảnh thu được, nhưngchưa thực sự được chú trọng do hình ảnh thu được có độ phân giải thấp đồngthời có nhiều nhiễu ảnh Năm 2004 máy CLVT 64 dãy đầu thu tín hiệu ra đời,

kỹ thuật này thu được 64 hình ảnh trong mỗi vòng quay cùng với kỹ thuậtdựng ảnh 3D đã cho những hình ảnh có chất lượng và giá trị cao, ngay lập tức

đã khắc phục được những nhược điểm của các máy thế hệ trước đó [1],[4],[45]

1.2 Giải phẫu các ĐMV

Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máucủa cả hệ thống tuần hoàn [2],[13],[18],[30] Cấp máu cho mọi hoạt động củatim thông qua hệ thống các ĐMV Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấpmáu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM rất nghèo nàn [13],[30],[41] Các vòng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển

từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơtim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐMV cũng có nhiều biến đổi và các bấtthường do đó có nhiều phức tạp trong mô tả hình thái và xác định danh pháp

1.2.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐMV

Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài NC về ĐMV ởnhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV.Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM chính là các nhánhbên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước các xoang vành chạy vòngtheo hai phía của tim, gọi là ĐMV phải và ĐMV trái Tuy nhiên ĐMV trái rất

ngắn, sớm chia thành hai nhánh chạy vòng theo mặt trước và mặt sau của tim,nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐMV [30],[40] ĐMV phải,

ĐM gian thất trước và ĐM mũ

Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm:

+ ĐM gian thất trước và ĐM mũ thường có ĐK tương đối lớn, xấp xỉbằng ĐK ĐMV phải

+ Mỗi ĐM cấp máu cho một vùng cơ tim riêng biệt, do đó chức năngcủa ba ĐM như nhau

+ Đôi khi cả ba ĐM đều xuất phát trực tiếp từ ĐMC bởi ba lỗ riêngbiệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [18],[24],[40]

Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐMV thành hai ĐM.ĐMV phải và ĐMV trái vì đa số các tác giả nghiên cứu về ĐMV đều thấy

ĐM gian thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [5],[10],[27],[32]

Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐMVthành bốn nhánh là ĐMV phải, ĐM mũ, ĐM gian thất trước và ĐM gian thấtsau [1],[23],[30] Vì đây là bốn mạch có ĐK lớn, khi tổn thương tắc đều rấtnguy hiểm

1.2.2 Giải phẫu điển hình hệ ĐMV

1.2.2.1 Nguyên uỷ

Các ĐMV phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng xuất phát

từ hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang vành phải và trái, ngay phía dưới bờ

tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu [3],[11],[31],[35] Domối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của các ĐMV phải và trái với các

lá van bán nguyệt, các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành Do ở lỗ van ĐMC các lá

van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước,đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp

hơn ĐMV trái, lỗ van ĐMV trái nằm phía sau và cao hơn ĐMV phải và xoangkhông vành lại nằm bên phải.

Ngoài ra có thể gặp bất thường về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, nhưĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,thân ĐM phổi Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoangvành trái [16],[30] Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu

cơ tim hay đột tử [21],[22],[28],[33],[68]

Hình 1.1 Mô phỏng lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang vành [68].

Hình 1.2 Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC [ 41]

1.2.2.2 Đường đi của ĐMV

ĐMV Cục van Xoang Lunule

Mép van

Cục van

+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải; ngay

sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòngsang phải xuống dưới trong lớp mô mỡ ở rãnh vành để ra sau [12] Tới đầurãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rãnh gianthất (vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánhsau thất trái Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc vớiĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐMgian thất trước Một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể xuất phát từ ĐM

mũ của ĐMV trái Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng củaĐMV phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái.Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánhnày không có [3],[7],[25],[31]

+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,

thường có ĐK lớn hơn ĐMV

phải [3],[25],[30] ĐM nằm

giữa thân ĐM phổi và tiểu

nhĩ trái rồi chạy vòng sang

trái đến rãnh vành; đoạn này

ngắn, trên đường đi thường

không tách ra nhánh bên nào

phân giác (trung gian)

Hình 1.3 Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi [68]

1.2.2.3 Sự phân nhánh của các ĐMV

ĐM phổi

ĐMV phải ĐMV trái

ĐM chủ

Van hai lá

Van ba lá

Sự phân nhánh của các ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhucầu năng lượng cho cơ tim hoạt động Đồng thời, tuỳ thuộc vào khả năng canthiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánhkhác nhau Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia các nhánh của hệ ĐMV.

+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiên nay, hệĐMV có những nhánh có tên gọi như sau [3],[12],[19],[31],[73]

- ĐM nón phải (right conus branch): đây là nhánh đầu tiên của ĐMV

phải, có thể xuất phát từ xoang vành phải hay ĐMV trái ĐM này nuôi dưỡngcho phía trước ở phần thấp của ĐM phổi và phần trên của tâm thất phải.Trong trường hợp có nhánh nón trái thì hai nhánh thường nối với nhau tạovòng nối Vieussens quanh thân ĐM phổi

- Các nhánh thất phải (right ventricular branches): là những nhánh

tách ra từ ĐMV phải, tạo với thân một góc rộng và có từ 2-3 nhánh tách ở mặttrước thất phải và có từ 1-3 nhánh tách ở mặt sau, các nhánh này chạy hướng

về phía đỉnh tim, nuôi dưỡng mặt trước và mặt hoành tâm thất phải

- ĐM gian thất sau (posterior interventricular branch) : là nhánh ĐM

được tách ra từ ĐMV phải, đôi khi từ ĐMV trái chạy trong rãnh gian thất sau,nuôi dưỡng phần sau rãnh gian thất

- ĐM nút xoang nhĩ (Sinus-atrial nodal branch): là nhánh ĐM tách từ

ĐMV phải hay ĐM mũ, đi ra phía sau nằm giữa tiểu nhĩ phải và quai ĐMchủ; phân bố rộng cho cả hai tâm nhĩ, chủ yếu là nhĩ phải, đồng thời cónhánh lớn đi vào nuôi dưỡng cho nút xoang nhĩ

- Các nhánh nhĩ phải (right atrial branches) của ĐMV phải: là những

nhánh nhỏ tách ra nuôi dưỡng cho tâm nhĩ

- Các nhánh vách (interventricular septal braches) tách từ ĐM gian thất

sau thường có một vài nhánh, nhánh lớn nhất nuôi dưỡng cho nút nhĩ-thất

- Nhánh gian thất trước (anterior ventricular branch): là nhánh tách

ra từ ĐMV trái, chạy chéo xuống dưới sang trái trong rãnh gian thất trước,trên đường đi cho các nhánh vào tâm thất phải và các nhánh vào tâm thất trái;các nhánh này hợp với thân một góc nhọn (nhánh chéo-diagonal branch).Ngoài ra trên đường đi ĐM còn cho nhánh nón trái (left conus branch) vànhánh vách trước (anterior septal branch)

- Nhánh ĐM mũ (circumflex branch): thường tách ra từ ĐMV trái,

chạy về phía bờ trái của tim trong rãnh vành rồi chạy vòng ra sau tận cùng ởbên trái của đỉnh tim Trên đường đi nó tách ra các nhánh nuôi dưỡng cho tâmnhĩ ( atrial branches) và các nhánh cho mặt trước và mặt sau thất trái(posterior left ventricular branch), các nhánh này hợp với thân một góc tù(nhánh bờ tù-marginal obtuse branch)

Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường [68] )

6 ĐM gian thất sau 13 ĐM chéo

7 ĐM bờ phải 14 ĐM gian thất trước

15 Các nhánh vách

Hình 1.5 Hệ thống ĐMV nhìn sau [68]

Cách gọi tên các nhánh theo các nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đến cácnhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưaquan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV, do đó việc mô tả chính xác vị trítổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên các ĐM này gặpnhiều khó khăn [10],[25],[57],[68]

+ Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh cótên chính là ĐMV phải, ĐM gian thất trước, ĐM gian thất sau và ĐM mũ [1],[28],[67] Quan điểm phân chia này thuận lợi cho việc nối ghép ĐMV với ĐMkhác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩn đoán hình ảnh và canthiệp mạch thì sự phân chia này vẫn chưa đủ để mô tả vị trí các tổn thương

+ Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ tim mạch thường sử dụng cáchphân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 đoạn vànhánh theo sơ đồ hình 1.6 và được đánh số thứ tự theo hònh 1.6 [20]

Nhánh nhĩ trái

Nhánh thât

trái sau

ĐMV phảiNhánh gian thất sau

Nhánh nhĩ phải

Nhánh gian thất sau

ĐM mũ

Nhánhs gian

thất trước

Hình 1.6 Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [20]

1 Nhánh chính trái (LM - Left main) là nhánh ĐM tách ra từ xoang vành tráichạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái, thườngchạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh

 ĐM xuống trước trái (Left anterior descending -LAD hay ĐM gianthất trước) là một nhánh tách ra từ nhánh chính trái chạy trong rãnh gianthất trước tới mỏm tim.

2 Đoạn gần (Proximal -LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái đếnchỗ phân chia nhánh vách thứ nhất (là nhánh đầu tiên tách ra từ ĐM gianthất trước chạy xuyên vào trong vách gian thất)

3 Đoạn giữa (Middle -LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứnhất đến mỏm tim

4 Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal-D1) là nhánh mạch đầu tiên tách ra

từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn

5 Đoạn xa (Distal -LAD) là nửa dưới của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứnhất đến mỏm tim

6 Nhánh chéo thứ hai (Seconddiagonal- D2) là nhánh mạch thứ hai tách ra

từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn

 ĐM mũ trái (the left circumflex- LCx) là một ĐM lớn có ĐK gần với

ĐK ĐM gian thất trước, tách ra từ thân ĐMV trái chạy gần vuông gócvới thân chung sang trái nằm trong rãnh vành rồi chạy vòng về phíamỏm tim

7 Đoạn gần (Proximal -LCx) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vị trí tách

11 Đoạn xa (Distal –LCx) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết thúcnhánh mũ

 ĐMV phải (Right coronary artery-RCA)

12 Đoạn gần (Proximal -RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải đếnchỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất

13. Đoạn giữa (Middle -RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờnhọn thứ nhất đến chỗ chia nhánh bờ nhọn thứ ba

14. Đoạn xa (Distal -RCA) là đoạn ĐM còn lại

15 Nhánh xuống sau (Posterior descending artery- PDA hay ĐM gian thất sau) làđoạn ĐM tách ra từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh gian thất sau

Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tảbệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng

1.2.2.4 Vòng nối của hệ ĐMV

Nhiều nhà lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông, nếu

có cũng không đủ cấp máu bù cho nhánh ĐMV bị tắc vì vậy các tác giả chorằng ĐMV thuộc loại ĐM tận Tuy nhiên nhiều tác giả NC về vòng nối củaĐMV như Vastesneger, Wood và cộng sự [79] nghiên cứu trên các tiêu bản ănmòn, đã chỉ ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMVkhác nhau ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc và sựnối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh giannhĩ, gian thất hay ở vùng điểm Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra được sự nốithông của ĐMV mà không khẳng định được khả năng vận chuyển máu củanhánh nối khi bị tắc ĐM vì phương pháp NC của các tác giả đều dựa trên cáctiêu bản ăn mòn do đó không có khả năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc

Hình 1.7 Sơ đồ vòng nối ĐMV (2004) [68]

Vòng nối quanh nón ĐM

Vòng nối vùng điểm

Vòng nối quanh mỏm tim

Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong các nhánh của ĐMV màcác tác giả Baroldi và Scomazzoni [38] khi bơm thuốc màu vào ĐMV đãkhẳng định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, ĐM trungthất và ĐM cơ hoành Nhưng các tác giả cũng không khẳng định được giá trịcủa các vòng nối đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim.

- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riêng thì lúc

đó hai ĐMV được coi là cân bằng

Hình 1.8 Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV [68]

1.2.2.6 Kích thước của các ĐMV [1],[5],[65]

Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thànhmạch, hay thể tích tống máu của tim Trên người trưởng thành bình thường kíchthước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau

+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng50-170mm (TB ≈110mm), đường kính của ĐM trong rãnh vành khoảng1,5-7mm (TB ≈ 4mm)

+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động, từ 5- 40mm(TB ≈10mm) đường kính của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm)

+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dàikhoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ0- 45mm ( TB ≈ 18mm) đường kính của ĐM gian thất trước ở 1/3 trên đoạntrước là 2-4mm ( TB ≈ 3mm)

+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi, từ 10- 100mm (TB

≈ 50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB≈3mm)

+ Các nhánh chéo: có đường kính 1- 3,5mm (TB≈2mm ở nhánh lớn nhất).+ Các nhánh bờ: có đường kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)

1.2.3 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh

Theo Chaitman và cộng sự [27] các bất thường phát hiện được trênchụp ĐMV gặp khoảng 12% Trivellato [57] khi NC về ĐMV đã đưa ra tiêuchuẩn đánh giá ĐMV bình thường

+ Hai ĐMV xuất phát từ ĐMC

+ ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải

+ ĐMV trái chạy trong rãnh nhĩ thất trái

+ ĐM gian thất trước chạy trong rãnh gian thất trước

+ ĐM gian thất sau chạy trong rãnh gian thất sau

+ Các ĐM lớn chạy ngay dưới lớp thượng tâm mạc

+ Các nhánh ĐM tận hết bởi mao mạch nằm trong lớp cơ

Từ quan điểm trên đã chia các dạng bất thường ĐMV

Bất thường ĐMV phân chia theo Anderew [18]

+ Bất thường về nguyên uỷ

- Không có thân ĐMV trái

- Vị trí tách so với xoang vành: Xuất phát cao, thấp hay tại mép van

- Nằm ngoài vị trí so với xoang vành: Xoang không vành, ĐM chủ lên,thất trái, thất phải, thân ĐM phổi, thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh,

ĐM ngực, ĐM phế quản, ĐM dưới đòn

- ĐMV phải, trái xuất phát từ các xoang khác nhau, ĐM gian thất trước,

ĐM mũ có thể xuất phát trực tiếp từ các xoang vành…

+ Bất thường trực tiếp từ các nhánh ĐM

- Hẹp bẩm sinh miệng lỗ các ĐM (LCA),(LAD),(RCA),(LCx) hẹp, tắc hay phình

- Không có, thiểu sản, không cho các nhánh phụ hay cho nhiều nhánh phụ

- Cầu cơ động mạch, đây được coi là bất thường phổ biến nhất Bìnhthường động mạch vành đi ở giữa lớp cơ tim và lớp ngaọi tâm mạc.Được gọi là cầu cơ ĐMV khi một đoạn mạch vành nào đó đi sâu vàolớp cơ tim Hiện tượng bất thường này thường không gây triệu chứng

trên lâm sàng, tồn tại trunghoà cùng người bệnh Tuy nhiên nhiềunghiên cứu chỉ ra sự tương quan giữa cầu cơ mạch vành và các triệuchứng như đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, loạn nhịptim, là các mạch lớn của tim đi xuyên vào lớp cơ ở một đoạn nào đó+ Bất thường về tận hết các ĐM

- Nhánh mạch nhỏ không tương ứng, sự phân nhánh các mao mạch

- Lỗ rò từ ĐMV phải, ĐMV trái hoặc từ các nhánh nhỏ tới: thất phải, thấttrái, nhĩ phải, nhĩ trái, ĐM phổi, TM phổi, xoang vành…

+ Bất thường về vòng nối

Hình 1.9 Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [41]

Hình 1.10 Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [41]

1.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu ĐMV

1.2.4.1 Kỹ thuật phẫu tích

Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước công nguyên.Phương pháp được tiến hành trên các tim đã được cố định bằng formalin, cồnhay trên các tim tươi Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐMV hay cácĐMV được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo chỉđiểm của mầu trong lòng mạch từ vùng nguyên uỷ đến các nhánh tận Trongquá trình phẫu tích vừa bộc lộ ĐM, vừa nhận định và ghi lại vị trí, nguyên uỷ,đường đi, liên quan của ĐM với các thành phần xung quanh, đồng thời, có thể

đo chiều dài và đường kính của mạch

Hình 1.11 Hình ảnh phẫu tích bộc lộ ĐMV [68]

1.2.4.2 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [2],[6]

Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐMV Kỹ thuật này gồm cácbước sau

+ Tìm ra tất cả các ĐMV tách ra trực tiếp từ ĐMC, sau đó đặt canuynvào lòng các ĐMV này qua đường ĐMC

+ Bơm nước ấm vào lòng ĐMV qua các canuyn bằng seringe để đẩyhết máu trong ĐM ra ngoài

+ Rót dung dịch nhựa celloidine tan trong aceton và có thể pha mầuhoặc không vào một seringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thểthực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căngtay là được ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn

Sau bơm khoảng 48- 72h , khi aceton đã bay hơi và nhựa celloidine trở

về trạng thái rắn, tiêu bản tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc đểbào mòn dần các chất hữu cơ để lộ ra khuôn ĐM Cuối cùng lấy khuôn đúc

ĐM ra và rửa sạch bằng nước rồi ngâm trong nước khoảng 24h

Hình 1.12 Hình ảnh làm khuôn đúc ĐMV [5]

1.2.4.3 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc

Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959[71] Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay

ĐM quay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chọn lọcvào lỗ của ĐMV trái hay phải Bơm thuốc cản quang vào ĐMV và quay phim

để quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch Thời gianbơm chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cảnquang có thể đến được tất cả các nhánh nhỏ và các nhánh nối thông

Hình 1.13 Hình ảnh chụp chọn lọc các ĐMV phải và trái [58]

1.2.4.4 Chụp cộng hưởng từ

+ Với các loại máy từ lực thấp (dưới 1 Tesla), không cho phép đánh giáĐMV Hiên nay phần lớn sử dụng các máy có từ lực từ 1.5 Tesla trở lên, chophép không những đánh giá được Giải phẫu ĐMV, mà còn cho phép đánh giákhả năng tưới máu cơ tim Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật không canthiệp, mặt khác các thuốc đối quang cận từ ít độc tính hơn so với thuốc cảnquang Iốt dùng trong CLVT Tuy nhiên kỹ thuật này có hạn chế khi đánh giávôi hoá mạch, thời gian khám xét lâu Nhìn chung xu hướng hiện nay chothấy CLVT 64 tỏ ra lợi thế hơn cộng hưởng từ trong đánh giá Giải phẫu hệĐMV tim [56]

Hình 1.14 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ĐMV [56]

1.2.4.5 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV

Cho tới nay, kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêuchuẩn vàng” trong chẩn đoán và điều trị [58] Tuy nhiên, đây là một kỹ thuậtkhó, có tai biến, không thích hợp cho thăm dò hình thái ĐMV

Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dòkhông chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không nhữngđánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạngtắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV

Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máyCLVT 2 dãy đầu thu tín hiệu đầu tiên đến các thế hệ máy 4.6.8.16.32.64 và ngàynay đã có máy 256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòngquay dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm Năm 2004máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựngảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, chophép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMV[4],[46]

Hình 1.15 Hình ảnh các ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò [46]

Tuy nhiên, với thế hệ máy hiện tại, để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầunhịp tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phút Hình ảnh thu được sẽ được xử lý vàdựng lại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia ra đời , nhiềutác giả NC bệnh lý ĐMV có đối chứng với kỹ thuật chụp mạch số hoá, qua đókhẳng định giá trị của máy chụp 64 đầu thu tín hiệu Joseph U Schoepf,Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, vµ E.Kent Yucel (2004)cho kết quả có độ nhậy 94% và độ đặc hiệu 96% [49]

1.2.4.6 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được sử dụng trong chụp cắt lớp ĐMV là

VR (Volume Rendering) là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng

các lớp cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo cáchướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này có thể

mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV

Hình 1.16 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu do và dựng lại [9].

MIP (maximum intensity projection) là kỹ thuật dùng hiển thị đậm

độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiều khác nhau

Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu Dựa vào hình thu được ta

có thể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh của từng đoạn

Hình 1.17 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò và dựng lại [4].

VRT (volume rendering transparent) là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt

thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấyđược, không bị chồng mất nhau trên hình

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tương nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả bệnh nhân được chụp ĐMV tạiKhoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị Hà nội trong khoảng thờigian từ tháng 06/2008 đến tháng 07/2009

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả BN không đạt tiêu chuẩn mô tả trên đều bị loại khỏi NC

Tất cả BN bị nhiễu ảnh

Tất cả BN suy tim, bệnh lý van tim, tiền sử tăng huyết áp hay đã điềutrị can thiệp mạch (BN đã đặt stent)

2.1.4 Phương tiện nghiên cứu

Máy CLVT 64 lớp Light speed plus (GE- Mỹ) tại BVHN

Máy bơm thuốc tĩnh mạch tự động

Thuốc cản quang không ion

Phần mềm xử lý hình ảnh GE - work station V4.3.0

Hình ảnh thu được in trên máy in Lase và lưu dữ liệu trên đĩa CD

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghhiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thu thập thông tin theo phương pháp tiến cứu và hồicứu trên các tư liệu đĩa lưu trữ tại khoa Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng06/2008 đến tháng 07/2009 Thu thập các thông tin liên quan đến vấn đềnghiên cứu dựa vào biến số NC, ghi vào mẫu, rồi lập bảng NC và phân tích sốliệu thu được.

2.2.2 Quá trình thực hiện kỹ thuật

Thu thập các yếu tố dịch tễ: tuổi, giới, lý do vào viện, tiền sử liên quanbệnh mạch vành

Chụp CT theo Protocol chuẩn đã quy định

Xử lý hình ảnh

Đọc kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.2.1 Kỹ thuật chụp

Chụp CT theo Protocol chuẩn

Các lớp cắt bắt đầu từ vị trí dưới chỗ phân chia phế quản chính phải vàtrái 1cm đến hết mỏm tim, các trường hợp bất thường có thể mở rộng vùngchụp toàn bộ lồng ngực theo chương trình cắt vòng xoắn liên tục với bề dầylớp cắt 0.625mm

• Thuốc cản quang: sử dụng các thuốc cản quang không ion hoá, đườngtĩnh mạch (Xenetic, Ultravis )

Hình 2.1 Minh hoạ các lát cắt tim, và cắt lớp theo điện tim (Chu Xuân C.66T)

2.2.2.2 Hình ảnh thu được tái tạo theo các loại ảnh sau

VR (Volume Rendering) để mô tả vị trí xuất phát, đường đi và liên quan

của ĐMV phải, trái và các nhánh

Hình 2.2 Ảnh 3D, VR ĐMV qua CLVT 64 và dựng lại [9].

MIP (Maximum Intensity Projection) dựng theo ba hướng không gian

là coronal, axial, sagittal Xác định các đoạn, các nhánh và sự nối thông giữacác nhánh

Hình 2.3 Ảnh ĐMV qua CLVT 64 và dựng lại bằng ảnh MIP, 3D [9].

Ngoài ra còn các loại ảnh SSD (Shared surface display), MPR(Multiplaner recontructions), cMPR (Cruved multiplaner recontructions), VE(virual endoscopy), VR (three-dimensional volume rendering)

Phân tích hình ảnh: hình ảnh được phân tích 17 Nhánh và các đoạn theoHiệp Hội tim mạch Hoa kỳ [76]

2.2.3 Thiết lập biến số nghiên cứu

Mục tiêu Tên biến Định nghĩa biến

Phương pháp thu thập thông

Là vị trí ĐMV tách ra từĐMC so với xoang vành

Dựng hình 3D,MIP, MPR đểxác định

Đoạn gần ĐMV phải

Là đoạn ĐM từ vị trí xuấtphát đến chỗ phân chianhánh bờ nhọn thứ nhất Đoạn giữa

ĐMV phải

Là đoạn ĐM đi từ nhánh

bờ nhọn thứ nhất đếnnhánh bờ nhọn thứ 3 Đoạn xa ĐMV

phải

Là đoạn ĐM đi từ nhánh

bờ nhọn thứ ba đến chỗphân chia ĐM gian thấtsau

Nhánh xuống sau (ĐM gian thất sau)

Là đoạn mạch từ vị trívùng điểm chạy trongrãnh gian thất sau tới đỉnhtim

Đoạn thân chung ĐMV trái

Là đoạn ĐM đi từ lỗ xuấtphát đến chỗ phân chia

ĐM mũ và ĐM gian thấttrước

Đoạn gần ĐM gian thất trước

Là đoạn ĐM đi từ thânchung ĐMV Trái tớinhánh vách thứ nhất (lànhánh đầu tiên tách từ

ĐM gian thất trước chạyxuyên vào vách gian thất)

Tên biến Định nghĩa biến

Phương pháp thu thập thông

Dựng hình 3D,MIP, MPR đểxác định

Đoạn xa ĐM

gian thất trước

Là nửa dưới của đoạn ĐM

đi từ nhánh vách thứ nhấttới mỏm tim

Nhánh chéo 1

Là nhánh tách đầu tiên từđoạn gần ĐM gian thấttrước chạy sang thất trái(nhánh này hợp với ĐMgian thất trước một gócnhọn)

Nhánh chéo 2

Là Nhánh tách thứ hai từđoạn giữa ĐM gian thấttrước chạy sang thất trái Đoạn gần ĐM

mũ

Là đoạn ĐM đi từ thânchung ĐMV Trái tớinhánh bờ tù thứ nhấtĐoạn giữa ĐM

mũ

Là đoạn ĐM mũ đi từnhánh bờ tù thứ nhất tớinhánh bờ tù thứ hai

Đoạn xa ĐM

mũ

Là đoạn ĐM mũ đi từnhánh bờ tù thứ hai tớiphần kết thúc của ĐM

Tên biến Định nghĩa biến

Phương pháp thu thập thông

tin

Nhánh bờ tù 1

Là nhánh ĐM đầu tiêntách ra từ ĐM mũ ( nhánhnày hợp với ĐM mũ mộtgóc tù)

Dựng hình 3D,MIP, MPR đểxác định

Nhánh bờ tù 2 Là nhánh ĐM thứ hai tách

ra từ ĐM mũ

Nhánh phân giác

Là đoạn ĐM tách ra từthân chung ĐMV Trái,giữa ĐM gian thất trước

Là tổng số các biến đổi vịtrí xuất phát so với cácxoang vành tương ứngtrên tổng các ĐMV

Dựng hình 3D,MIP, MPR đểxác định

Tỷ lệ biến đổi tạicác nhánh củaĐMV(cầu cơ,nhánh to, nhỏbất thường)

Tỷ lệ biến đổihình thái tận hếtcủa các ĐMV

2.2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý theo thuật toán thống kê phần mềm Epi-info6.04 và các phép toán thông thường.

2.2.5 Biện pháp khống chế sai số

Dùng biểu mẫu để thu thập thông tin

Tập huấn kỹ cho các cộng tác viên

Các thông tin về quan sát các nhánh, các đoạn đều thống nhất rõ ràng.Làm sạch số liệu trước khi xử lý

Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Bộmôn Giải phẫu, Ban Giám Hiệu Trường ĐHY Hà Nội và Cán bộ khoa Chẩnđoán Hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội

Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ dùng với mục đích nghiên cứu.Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho nhân dânchứ không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Tỷ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu 1.56

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ ~ 62%,

Nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ chiếm ~ 4% Trong đóBệnh nhân cao tuổi nhất : 86 tuổi

Bệnh nhân thấp tuổi nhất: 29 tuổi

Độ tuổi trung bình của nam là: 64

Độ tuổi trung bình của nữ là: 61

Độ tuổi trung bình của cả hai giới là: 63

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.2 Khả năng hiện ảnh ĐMV

3.2.1 Đặc điểm chung khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV

Bảng 3.3 Đặc điểm chung khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV

TL hiệnảnh (%)

B

P-LCx M-LCx

C

Hình 3.1 Khả năng hiện ảnh các đoạn của các ĐMV

Vũ Xuân H 42T(A) Mai Duy T 52T(B) Vũ Văn B 53T(C)

Hình 3.2 Khả năng quan sát được cả ba đoạn xa của các ĐMV(A,B,C) và

không quan sát được đọan xa của các ĐMV(D,E,F)

Vũ Văn B.53T(A),Phạm Văn M.42T(B) Trần Việt H 38T(C), Chử Duy

3.2.2 Khả năng hiện ảnh các nhánh của các ĐM

Bảng 3.4 Khả năng hiện ảnh các nhánh của các ĐM

Nhận xét: trong tổng số 1108 BN NC có 1004 BN chiếm 90.6% ưu thế

phải, 39BN chiếm 3.52% ưu thế trái và 65 BN chiếm 5.88% hai ĐM cân bằngnhau

Biểu đồ: 3.4 Tỷ lệ ưu thế ĐMV

Hình 3.4 Ưu thế phải Đại Xuân P 75T (PLB) nhánh trái sau, (PDA) động mạch gian thất sau,

Hình 3.5 Ưu thế ĐMV trái Hoàng Trọng Q 73T , Nguyễn Thị K.62T(C) hai ĐM cân bằng (PDA) ĐM

gian thất sau, (LV) thất trái, (RCA) ĐMV phải, (LCx) ĐM mũ.

PDA LV

B

LCx

RCA

C