Một số nhận xét về tình hình bệnh sởi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện việt nam – cu ba từ tháng 122013 đến tháng 112014

Connoli chứng minh được sự xuất hiện hiệu giá khángthể ở nồng độ cao trong huyết thanh và trong dịch não tủy của bệnh nhân tửvong do bệnh viêm não.. Sự xâm lấn vào các tế bàolympho T sẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm do nhiễm siêu vi cấp tính lây qua đường

hô hấp, biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng , viêm long ở kết mạcmắt, đường hô hấp, đường tiêu hóa và phát ban đặc trưng Hiện nay người tachỉ phát hiện một týp huyết thanh vi rút Sởi [1], [2]

Trước khi có vaccin phòng sởi, các vụ dịch thường xảy ra cứ 2-4 năm ởcác thành phố lớn, gặp ở trẻ từ 1đến 6 tuổi Theo các kết quả nghiên cứu, 90%

số trẻ em trên 10 tuổi có đáp ứng miến dịch tự nhiên với sởi Sau khi mắc sởi,khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể thường giảm sút nên dễ mắc các biếnchứng nguy hiểm như chảy mủ tai, tiêu chảy, khô loét giác mạc mắt, viêmphổi, viêm não và dễ dẫn đễn tử vong Các biến chứng làm kéo dài thời gianbệnh, hậu quả là suy dinh dưỡng là tiền đề cho các bệnh nhiễm trùng phátsinh và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý

Từ khi có vắc xin Sởi tiêm 1 liều cho trẻ em 9-12 tháng tuổi, ở cácnước thực hiện tiêm phòng tỷ lệ mắc Sởi và tử vong do biến chứng của bệnhSởi giảm xuống rõ rệt

Tại Việt nam trước khi có chương trình TCMR, tại miền Bắc tỷ lệ bệnhsởi ghi nhận năm 1979 là 137,7/ 100.000 dân [3], [4], [5] Từ khi có chươngtrình TCMR ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh sởi giảm xuống còn 8,55/100.000 dân( năm 2000) [3], [6]

Tại Hà nội, sau 3 năm không có dịch, từ tháng 12/2013 đến ngày 20/02/

2014 có gần 500 trường hợp sốt phát ban nghi sởi, trường hợp mắc sởi đầu tiênđược xác định vào ngày 10/12/2013 Từ 01/01/2014 đến 20/02/2014 có 453trường hợp sốt phát ban nghi sởi, xét nghiệm 345/453 có 145 mẫu dương tính

Tại khoa Nhi- Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 12/2013 đã cónhiều ca sốt phát ban nghi sởi, ngày14/1/ 2014 chúng tôi phát hiện đượctrường hợp mắc sởi đầu tiên ở trẻ 7 tuổi có biến chứng viêm phổi, đến01/4/2014 chúng tôi tiếp nhận 110 trường hợp sốt phát ban nghi sởi Trong số

90 bệnh nhân đã có kết quả xét nghiệm, có 35 trường hợp IgM sởi dương tính Đặc biệt có nhiều trẻ dưới 9 tháng ( nhỏ nhất là trẻ 45 ngày tuổi) đã mắc,đây

là lứa tuổi chưa đến tuổi tiêm phòng vaccin và trẻ lớn 13- 14 tuổi ( đã tiêmphòng) mắc sởi với các đặc điểm lâm sàng không điển hình

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Một số nhận xét

về tình hình bệnh sởi ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Việt nam – Cu Ba từtháng 12/2013 đến tháng 11/2014” với mục tiêu:

1 Nhận xét một số yếu tố dịch tễ của bệnh sởi tại khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba.

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sởi ở trẻ

em tại khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH SỞI.

Sởi hiện diện trong quần thể con người khoảng 5000 năm Người ta chorằng bệnh đã có từ khoảng 3000 năm trước công nguyên, tại những nền vănminh phát triển dọc theo các con sông vùng Lưỡng Hà Những mô tả đầu tiênthường không phân biệt được bệnh Sởi với bệnh Đậu mùa Thầy thuốc Ba –

Tư tên là Muhammad Zakariya ar-Razi (860 -932) đã mô tả có tính khoa học

về bệnh Sởi và phân biệt được bệnh Sởi với bệnh Đậu mùa và bệnh Thủy đậu.Đến thế kỷ XVII, bác sỹ T.Sidenham ( Anh) và R.Morton ( Pháp) mô tả nhưmột dạng đặc biệt của hội chứng sốt phát ban Tuy nhiên, mãi đến thế kỷXVIII bệnh sởi mới chính thức phân biệt thành một căn bệnh riêng từ nhómbệnh sốt phát ban

Năm 1911, Anderssdon và Goldberger chứng minh được tính lây lan vàtác nhân gây bệnh do siêu vi bằng thử nghiệm gây bệnh cho khỉ từ mẫu máu

và dịch tiết từ mũi họng của bệnh nhân sởi

Năm 1954, J Enders và T.C Piblc phân lập được siêu vi gây bệnh sởi

và đem nuôi cấy thành công trên môi trường cấy mô phôi gà, mở đường choviệc phát triển và đưa vào sử dụng chương trình tiêm chủng sởi vào đầu thậpniên 1960

Năm 1967, J.H Connoli chứng minh được sự xuất hiện hiệu giá khángthể ở nồng độ cao trong huyết thanh và trong dịch não tủy của bệnh nhân tửvong do bệnh viêm não Cho đến năm 1969, siêu vi phân lập từ mẫu tử thiếtnão bệnh nhân tử vongdo bệnh viêm não hoàn toàn tương tự về hình dạng,tính chất tạo miễn dịch và sinh học so với siêu vi gây bệnh sởi

Cấu trúc di truyền của vi rút sởi là 1 phân tử ARN có 15.894 nucleotit.

Vi rút sởi chỉ biểu hiện bệnh sốt phát ban ở khỉ và người Vi rút sởiđược tìm thấy trong dịch nhày mũi họng, máu và trong nước tiểu ở cuối thời

kỳ ủ bệnh và một thời gian sau khi bệnh nhân đã phát ban

Trong không khí vi rút sởi có thể tồn tại được ít nhất 34 giờ, nhất làtrong nước bọt của bệnh nhân, vi rút sởi có thể tồn tại đến vài ngày ở nhiệt độ12-15 0C Vi rút rất nhạy cảm với nhiệt độ, bị bất hoạt hoàn toàn ở nhiệt độ

560C trong vòng 30 phút

Hình 1.1 Ảnh cấu trúc vi rút sởi

1.3 SINH BỆNH HỌC

Vi rút sởi xâm nhập vào cơ thể qua lớp niêm mạc đường hô hấp hoặc

có thể qua lớp niêm mạc mắt Tại đây vi rút nhân lên ở tế bào biểu mô của

đường hô hấp rồi phóng thích vào máu lần 1 và hệ võng nội mô Lúc này virút tiếp tục sinh sản và được phóng thích vào máu lần 2 sau 5-7 ngày nhiễmtrùng, từ đó vi rút xâm nhập vào các bạch cầu máu Sự xâm lấn vào các tế bàolympho T sẽ gây ra tình trạng ức chế làm suy giảm miễn dịch tế bào tạm thờitrong giai đoạn đầu của bệnh sởi.

Vào thời kỳ xâm nhập lần thứ 2 của vi rút sởi vào máu, các cơ quanthuộc hệ hô hấp của người bị bệnh bị tổn thương gây ra các triệu chứng viêmlong đường hô hấp như chảy nước mũi, ho và viêm tiểu phế quản Chính sựphù nề và sự mất các tiêm mao đường hô hấp tạo điều kiện thuận lợi cho các

vi trùng dễ dàng xâm nhập gây ra bội nhiễm và các biến chứng khác như viêmtai giữa, viêm phổi

Sang thương do vi rít sởi gây ra sự tăng tiết dịch và tăng sinh các tế bàobạch cầu đơn nhân quanh các mao mạch cùng với các tế bào đa nhân Hiệntượng này chủ yếu xảy ra ở da, niêm mạc đường hô hấp, niêm mạc mắt vàđường tiêu hóa

Sang thương tại niêm mạc miệng, phía trong của má sẽ có biểu hiệnbằng dấu hiêu Koplik, gồm những chấm trắng nhỏ li ti như những hạt cám, cókích thước như đầu đinh ghim Đây chính là dấu hiệu tăng sinh tế bào nộimạch và xuất tiết huyết thanh

Sang thương ngoài da của bệnh sởi biểu hiện bằng sự phát ban Cơ chếban sởi là do sự tăng độ nhạy cảm của cơ thể đối với siêu vi gây ra phản ứng

dị ứng nhằm đào thải vi rút ra khỏi cơ thể

Vi rút sởi trong máu, theo các bạch cầu đến các phủ tạng gây tổnthương các cơ quan trong thời kỳ toàn phát của bệnh Tổn thương giải phẫubệnh điển hình là xuất hiện các tế bào khổng lồ ( gọi là tế bào Hecht) Đây làhợp bào chứa nhiều nhân và hạt vùi ( chứa vi rút bên trong) trong nhân và

nguyên sinh chất Tế bào khổng lồ xuất hiện ngày thứ 4-5 trước khi phát ban

và kéo dài 3-4 ngày sau khi mọc ban Các tế bào này được tìm thấy ở tổ chứclympho, biểu mô niêm mạc khí quản, phổi, đường tiêu hóa…gây ra các biếnchứng viêm phổi mô kẽ, viêm phế quản Trong trường hợp bị biến chứngviêm não tủy sẽ có hiện tượng thoái biến myelin ở một vài vùng của não vàtủy sống, hiện tượng thoái hóa chất trắng với những hạt ẩn thể nằm trongnhân và tế bào chất

1.4 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Kháng thể đặc hiệu đối với vi rút sởi xuất hiện trong máu bệnh nhânngay khi bắt đầu phát ban Miễn dịch có được sau khi mắc sởi sẽ tồn tại vàbảo vệ người không bị bệnh suốt đời

Miễn dịch tế bào đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tái phátbệnh sởi

Tuy nhiên, một số tác giả ghi nhận có từ 0.5 -3 % trường hợp mắc bệnhsởi tái phát

Đáp ứng miễn dịch tự nhiên sau mắc bệnh sẽ mạnh mẽ và bền vữnghơn so với tiêm chủng Do đó ngày nay, bệnh sởi thường gặp ở nhóm thiếuniên đã chủng ngừa từ trước khi đến trường

1.5.2 Tại Việt Nam

Dịch sởi xảy ra ở một số huyện thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc như làYên Bái, Hà Giang, Sơn La từ cuối 2013 Đầu năm 2014 đến nay vẫn tiếp tụcghi nhận bệnh nhân và các ổ dịch : Yên Bái có tổng số có 66 trường hợp mắc,

1 trường hợp dương tính với sởi, Sơn La 40 trường hợp mắc, trong đó 29trường hợp dương tính với sởi…Một số tỉnh ghi nhận số ca mắc sởi tăng sovới cùng kỳ năm 2013

1.5.3 Tại Hà Nội

Sau 3 năm không có dịch, từ tháng 12/2013 đến 20/02/2014 có gần 500trường hợp sốt phát ban nghi sởi, trường hợp mắc sởi đầu tiên được xác địnhngày 10/12/2013 ( tháng 12/2013 có 10 ca mắc) Từ 01/01/2014 đến20/02/2014 có 453 trường hợp sốt phát ban nghi sởi, xét nghiệm 345 trườnghợp, 198 mẫu đã có kết quả, trong đó có 145 mẫu dương tính với sởi Trong

155 trường hợp mắc sởi có 109 trẻ dưới 5 tuổi, dưới 2 tuổi có 104 trẻ Về tiền

sử tiêm chủng : có 63 trường hợp mắc sởi chưa được tiêm chủng là trẻ dưới 9tháng tuổi và 3 trường hợp tiêm đủ mũi nhưng vẫn mắc sởi

1.6 LÂM SÀNG

Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút gây ra, biểu hiệnbằng sốt, mệt mỏi, viêm long đường hô hấp, tiêu hóa, kết mạc mắt và phátban từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh Ban bắt đầu từ mặt, sau lan ratoàn thân và đến chân, kéo dài 4-7 ngày Bệnh kết thúc bằng tình trạng trócvảy da Giảm bạch cầu là triệu chứng phổ biến của bệnh

Bệnh có đặc điểm lan truyền nhanh và không có thuốc điều trị đặc hiệu [1],[7],[8],[9],[10]

3 - 4 ngày biểu hiện ở mắt như viêm kết mạc kèm theo chảy nước mắt,phù nề

mi mắt và sợ ánh sáng Biểu hiện ở đường hô hấp như ho khan vừa phải vàchảy nước mũi, kèm theo các triệu chứng về tiêu hóa như biếng ăn, nôn, đaubụng, đi ngoài…, có khi có cả triệu chứng thần kinh như rối loạn ngủ, thayđổi tính nết, co giật Ban đỏ đôi khi thoảng qua, đau ở nhiều hạch và lách hơi

to lên

Việc chẩn đoán bệnh ở thời kỳ này rất quan trọng vì đó là thời kỳ bệnh

dễ lây lan nhất Việc chẩn đoán phải dựa vào việc phát hiện dấu hiệu Koplik,

đó là dấu hiệu đặc trưng, xuất hiện vào giờ thứ 36 và tồn tại cho đến thời kỳđầu của phát ban Cần phải có ánh sáng tốt và tìm cẩn thận trên màng nhày(màng keo) của niêm mạc miệng Koplik là các hạt nhỏ 0,5-1 mm màu trắng

có quầng ban đỏ ở trên niêm mạc miệng Đó là những vết trắng ngà, hơi xanh,rất nhỏ nằm trên nền đỏ, có khi rất ít,chỉ vài vết nhìn thấy ở mặt trong của má

về phía các răng hàm Đôi khi dấu hiệu Koplik lan tràn cả màng nhày củamiệng và do đó có thể nhầm với tưa (muguet) và có thể kèm theo ban xuấthuyết ở vòm miệng Ngoài vị trí niêm mạc miệng, đôi khi còn thấy ở niêm

Hình 1.3 Ảnh phát ban trong bệnh sởi

-

Thời kỳ bong vẩy :

Sau khi ban bay, thường để lại các mảng sắc tố hơi sẫmmầu và tồn tạihàng tuần, sau đó là bong vẩy: vẩy nhỏ, mịn như cám Trẻ gầy đi,mệt mỏi,chán ăn trong vài ngày Giai đoạn này tương ứng với thời kỳ bình phục

1.6.2 Sởi ác tính

Bệnh sởi ác tính tiến triển nhanh dẫn đến tử vong ngay từ lúc khởi bệnhhoặctrong lúc phát ban, đây là vấn đề phức tạp Hình thái tương ứng với viêmmao phế quản, hoặc viêm khí quản phối cấp, có thể phù hợp với bệnh phùphối cấp, bệnh viêm phổi có tế bào khổng lồ Thể ác tính xuất huyết chỉ làhình thái nặng nhất của các thể xuất huyết, có giảm tiểu cầu hoặc không

1.6.3 Thể khôngđiển hình

Hay gặp ở những người có miễn dịch không hoàn toàn Đó là nhữngtrường hợp nhiễm vi rút xẩy ra ở những người trước đó đã được tiêm vắc xinsởi, hoặc đã tiêm gamma giobulin trong 8 ngày đầu sau khi bị lây bệnh, hoặc

có kháng thể của mẹ tồn tại ở trẻ 4 - 6 tháng tuổi Bệnh thể thường ở mức độ

nhẹ Trong những trường hợp này, ban bắt đầu xuất hiện ở các ngọn chi ngoạibiên và tiến tới hướng tâm Bản chất ban là những dát sần dạng ban sởi,nhưng trông giống đốm xuất huyết, ngoài ra có thêm các triệu chứng nhưviêm phế quản, viêm phổi, đau cơ nhiều nơi Xét nghiệm huyết thanh là cầnthiết trong việc phát hiện những trường hợp này.

1.7 BIẾN CHỨNG

Theo ước tính của TCYTTG, ở những nước không tiến hành tiêmchủng90% dân số mặc sởi, đó không những là nguyên nhân chính gây tử vong

ở trẻ em sởi còn gây nhiều biến chứng nguy hiểm đáng kể và các biến chứng

thường gặp là : viêm tai giữa, viêm phổi, tiêu chảy, viêm não Chính các biến

chứng này làm kéodài thời gian bệnh, ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ vàhậu quả là suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng, lại là tiền đề cho các bệnh nhiễm trùng phát sinh và tạothành một vòng xoắn bệnh lý [1] [5] [11]

Chính do các biến chứng nhiều và thường xảy ra mà bệnh sởi trở thànhtaihọa, đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng Đây là một trong nhữngnguyênnhân haydẫn đến tử vong ở trẻ em ở các nước đang phát triển Biến chứngthường xẩy ra ởthời kỳ ban lặn Thông thường là các biến chứng về hô hấp, bộinhiễm vi khuẩn rấthay xảy ra và đáng sợ trước khi có kháng sinh trị liệu Cácbiến chứng của bệnh còn bao gồm: ỉachảy, viêm tai giữa, suy dinh dưỡng …

1.7.1 Viêm tai giữa:

Là biến chứng luôn luôn phải nghĩ đến ở trẻ mắc sởi Nguyên nhân gâybệnh cũng tương tự như trong viêm phổi Nếu không phát hiện kịp thời,viêmtai giữa có thể gây thủng màng nhĩ ảnh hưởng đến thính lực Đôi khi viêmtaigiữa cấp không được điều trị đúng có thể đưa đến viêm tai giữa mạn tínhvới biếnchứng nguy hiểm là viêm tai xương chũm và áp xe não

1.7.2 Tiêu chảy:

Là biến chứng thường gặp sau sởi, đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng vàthiếu vitamin A Trẻ dễ bị mắc lỵ trực trùng và tiêu chảy kéo dài Đôi khi do cơđịa suy kiệt, bệnh nhi dễ có nguy cơ nhiễm trùng huyết tiêu điểm từ ruột

1.7.3 Viêm loét giác mạc:

Đây là biến chứng kinh điển và đáng sợ Trẻ suy dinhdưỡng và thiếuvitamin A là những đối tượng có nguy cơ cao nhất Bệnh có thể diễn biến từloét gây mờ giác mạc, hỏng toàn bộ giác mạc đến làm mủ trong nhãn cầu.Hậu quả là giảm thị lực đến mù vĩnh viễn Biến chứng này hiện nay cũng đãgiảmnhờ điều kiện dinh dưỡng được cải thiện và nhờ vào chiến dịch bổ sungvitamin Acho cộng đồng

1.7.4 Suy giảm chức năng miễn dịch:

Sởi làm suy giảm chức năng miễn dịch của cơ thể nên có thể tạo điềukiện cho thể lao tiềm ẩn tái bùng phát mạnh mẽ

1.7.5 Viêm não:

Ước tính khoảng 1-2/1000 trường hợp mắc sởi Không có mốitươngquan giữa mức độ nặng của bệnh sởi với khả năng xuất hiện viêm não cũngnhư không tương quan giữa triệu chứng khởi đầu của viêm não với tiênlượng.Có hai thể viêm não do sởi Một thể là do phản ứng miễn dịch thôngqua sự hìnhthành phức hợp kháng nguyên-kháng thể Một thể khác là do sựhiện diện của vi rútsởi tồn tại trong tế bào thần kinh gây nên viêm não chậm

có thể xuất hiện 5 nămthậm chí 15 năm sau khi mắc sởi

+ Viêm não cấp :

Chiếm tỷ lệ khoảng 4/2000 trường hợp mắc sởi, thường nhậnthấy tỷ lệtăng theo tuổi Bệnh bắt đầu từ 1 - 15 ngày sau khi nổi ban, nhưng tần sốcao

nhất thường xảy ra vào ngày thứ 6 Triệu chứng bao gồm: sốt đột ngột,nhứcđầu, co giật và hôn mê Người ta cho rằng đây là hiện tượng quá mẫn đốivới cả kháng nguyên sởi và tự kháng nguyên não của cơ thể Viêm não phát rađột ngột dữ dội, co giật, kèm theo những thay đổi về thần kinh, tinh thần, cókhi khu trú Nướcnão tủy thường thay đổi (tăng bạch huyết bào, nhiềualbumin) Điện não đồ rối loạn Mức độ nghiêm trọng cũng thay đổi Trongquá nửa số trường hợp sau một thờigian tiến triển dài hoặc ngắn bệnh khỏihoàn toàn nhưng tử vong xảy ra trong 10 - 15% trường hợp, di chứng chủ yếu

là tâm thần xảy ra trong 20 - 50% Bệnh học củachứng viêm não này là viêmchất trắng não xung quanh tĩnh mạch mất bao myelin

+ Viêm não xơ cứng lan tỏa bán cấp:

Dạng thứ hai của viêm não biểu hiện có viêm não cấp tính ở trên, bệnhnày thườngxảy ra ở trẻ có tiền sử mắc sởi một vài năm trước đó Bệnh tiếntriển từ từ; suy giảmnhanh chóng về tinh thần và chức năng vận động Banđầu thường xuất hiện thay đổi tính cách hoặc khả năng học hành và cuối cùngthì đến mất trí, thường dẫn đếntử vong trong vòng một vài năm Các nghiêncứu miễn dịch học cho thấy tronghuyết thanh và dịch não tuỷ của trẻ em mắcbệnh có hiệu giá kháng thể sởi rất cao

1.7.6 Các biến chứng thần kinh khác:

Là hội chứng Guillain-Barrée, liệt nửa người, huyết khối tĩnh mạchnão thường ít gặp

1.7.7 Bội nhiễm hô hấp

Sau khi nhiễm vi rút sởi, rất nhanh chóng vi rút tấn công vào hệ thốngđườnghô hấp ảnh hưởng đến thanh quản, khí quản, phế quản và nhu mô phổi.Viêm phổikẽ xảy ra do chính vi rút sởi gây nên (viêm phổi tế bào khổng lồ).Viêm phổi do sởiở bệnh nhân AIDS thường gây tửvong Viêm thanh quản sau

ban thường nặng, ngạtthở kéo dài, khác với viêm thanh quản rít xảy ra sớm,nhẹ và do một loại vi rút duynhất Dạng nặng của loại này có ảnh hưởng đếntrao đổi khí ở thành phế nang vàmao mạch gây hiện tượng thiếu oxy máu và

tử vong Các hình thái bán cấp kéo dàinhiều hơn.Thường gặp hơn là viêmphổi do bội nhiễm vi khuẩn gây nên Các vi khuẩnhay gặp là phế cầu, liên cầu

nhóm A, tụ cầu và Hemophilus Influenzae týp B Viêm phế quản phối cấp

tính là đáng sợ nhất trong các biến chứng do bội nhiễm đường hôhấp Tụ cầu

là nguyên nhân gây bội nhiễm nổi bật: viêm mũi mủ, viêm hầu, nó có thể làkhối điểm của viêm tai giữa hay gặp Đôi khi gặp áp xe phổi hoặc màngphổi(viêm màng phổi mủ)

1.7.8 Các biến chứng khác:

+ Mất nước cấp tính do ỉa chảy, nôn

+ Hội chứng đau bụng: phù hợp với viêm hạch của màng treo ruột hoặcviêmruột thừa

+ Viêm cơ tim: cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn

+ Giảm tiểu cầu tạm thời, có thể là nguyên nhân của các loại xuất huyết nhẹnhất là chảy máu cam

+ Những trẻ kém dinh dưỡng, những biến chứng nặng hay xảy ra,người ta nhấn mạnh 2 biến chứng nguy hiểm:

* Viêm loét giác mạc (một trong những nguyên nhân chính gây mù ởchâu Phi

* Viêm lợi, mồm do vi rút Herpes là chính và có thể dẫn đến Herpes ởnhiều phủ tạng gây tử vong

+ Trong những bệnh nhiễm trùng phối hợp với sởi là ho gà, lao Hìnhnhư sởi đã kích thích bệnh lao tiến triển, người ta liên hệ việc đó với tìnhtrạng dị ứngtạm thời Tuberculin do sởi gây nên trong thời gian từ 1 - 4 tuần

+ Ở phụ nữ có thai, bệnh sởi có thể nguy hại, nó là nguồn gốc các tai

biến các sản khoa (sẩy thai, đẻ non và có lẽ các dị tật bẩm sinh mà người tachưa đưa rađược bằng chứng rõ ràng).

+ Sau cùng, bệnh sởi làm tăng tỷ lệ bệnh Kwashiorkor, nó làm chotìnhtrạng suy dinh dưỡng không hồi phục

1.8 CẬN LÂM SÀNG

- Máu: Trong giai đoạn tiền triệu thường có giảm tiểu cầu, hiện tượngtăngbạch cầu gợi ý có bội nhiễm do vi khuẩn hoặc có biến chứng, giảm tế bàolymphotối đa (dưới 2000 lympho bào trong một microlit) là dấu hiện tiênlượng xấu [12]

- Chụp phổi: nhiều trường hợp có những tổn thương kín đáo nói lênbệnh dovi rút: bóng rốn phổi rộng ra, hình cành cây xung quanh rốn phổi đậmhơn Có thể có những đám thâm nhiễm Những dấu hiệu này xuất hiện ở thời

kỳ khởi phát và tồn tại trong nhiều tuần lễ

Chụp phổi cũng được áp dụng để phát hiện các biến chứng viêm phổibộinhiễm vi khuẩn sau bệnh sởi

- Phân lập vi rút [13] [14] [15] [16]

Có thể phân lập vi rút trong thời kỳ khởi bệnh và 2 ngày đầu của giai đoạnphát ban phân lập từ các chất của dịch mũi, họng, mắt (rửa hoặc ngoáy) có thểphân lậptừ các tổ chức bạch huyết khách quan (ruột thừa, hạch hạnh nhân,hạch bạch huyết)

Vào ngày thứ tư của phát ban lại tìm thấy vi rút ở nước tiểu Vi rút cóthể phân lậptừ các cơ quan bạch huyết bào (ruột thừa, hạnh nhân, hạch) khilàm phẫu thuật hoặckhi mổ xác trong thời kỳ khởi bệnh

Trong giai đoạn tiền triệu và giai đoạn sớm của phát ban, các tế bào đanhânkhổng lồ được phân biệt nhờ nhuộm đờm, dịch xuất tiết mũi hay nước tiểu

Phân lập vi rút sởi nhờ tiêm các chủng đó và nuôi cấy tế bào: bệnhphẩm làmàng ối, tuyến hung của người, thận người, thận chó, bào thai gà…Thận khỉ có thể bị vi rút sởi làm nhiễm Việc xác định kết quả vi rút dựa vàoquan sát tìm tế bàokhổng lồ, các tiểu thể ưa axít trong bào tương và trongnhân Tuy nhiên, vi rút phânlập thường khó, ít khi cần cho chẩn đoán nhữngtrường hợp sởi thông thường [17].

Miễn dịch huỳnh quang cho phép phát hiện những hạt vi rút trong tếbào Kháng nguyên sởi được phát hiện nhanh chóng nhờ phương pháp nhuộmhuỳnhquang kháng thể các tế bào biểu mô bị nhiễm của đường hô hấp vàđường tiết niệu

Phản ứng khuếch đại gen (PCR): xác định cấu trúc gen vi rút sởi [18].Việc xác định gần đúng có thể tiến hành khi nhận thấy có hợp bào và thể vùi chất tế bào và ưa eozin Sự xác nhận được tiến hành bằng các phương phápmiễndịch: trung hòa tác dụng gây bệnh tế bào, trung hòa hấp thụ hồng cầu trêncác tế bàobị nhiễm hoặc ngưng kết tố hồng cầu sinh sản ra trong môi trường,khả năng cố định bổ thể của nước cấy đã nhiễm sử dụng như kháng nguyên

Chẩn đoán bằng huyết thanh học: Các phương pháp gắn bổ thể, miễndịchmen, miễn dịch huỳnh quang và phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu đangđược sửdụng cho chẩn đoán huyết thanh học trong bệnh sởi [19], [20] ,[21]

Tất cả các phản ứng thường dùng trong vi rút học đều có thể sử dụng được.Kháng thể sởi xuất hiện rất sớm, có từ lúc phát ban và hiệu giá cao nhất

có thể đạtđược sau đó 3 - 4 ngày Các loại phản ứng đều cho kết quả nhưnhau, phản ứng kếthợp bổ thể trên thực tế ít dùng vì kháng nguyên dùng chophản ứng rất khó sản xuất, đồng thời hiệu giá của CF ở người có miễn dịchkém bền vững theo thời gian hơn các phương pháp khác Do vậy, trong điều

tra miễn dịch ở một tập thể dânchúng phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầuđược sử dụng rộng rãi nhất do tính nhạy, hiệu giá ổn định, tiến hành nhanhchóng Cần làm lần 2 cách lần 1 bốn tuần để xác định động lực kháng thể.Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM Những nơi chỉ làm được IgG thì lấy hai mẫu huyết thanh giaiđoạncấp và giai đoạn hồi phục để xác định hiệu giá kháng thể Hiệu giá khángthể lần 2cao gấp ít nhất 4 lần so với lần đầu

Xét nghiệm phát hiện các biến chứng tại não

+ Dịch não tủy : Protein trong dịch não tuỷ ở những bệnh nhân có viêmnãotuỷ có thể từ 48 đến 240 mg/dL, và tế bào lympho có thể từ 5 đến 99 tếbào/µl, tuynhiên có trường hợp tế bào tăng cao tới 1000 tế bào/µl

+ Điện não đồ: trong một số trường hợp bị rối loại nhẹ ngay cả khikhông có dấu hiệu thần kinh

1.9 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh sởi dựa vào: các triệu chứng lâm sàng, đặc điểm dịch

tễ học và xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tìm IgM [19],[20]

1.9.1 Dịch tễ học

Cần phải dựa vào đặc điểm dịch tễ bệnh sởi tại địa phương trong năm

và có nhiều người mắc bệnh cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư

1.9.2 Lâm sàng và xét nghiệm:

- Lâm sàng: sốt, viêm long và phát ban đặc trưng của bệnh sởi

- Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi

1.9.3 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi [1],[21]

- Rubella: phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long.

- Nhiễm Enterovirus: phát ban không có trình tự, hay kèm rối loạn tiêu hoá.

- Bệnh do Mycoplasma pneumoniae: sốt nhẹ, đau đầu và viêm phổi

không điểnhình

- Sốt mò: có vết loét hoại tử do côn trùng đốt

- Phát ban mùa xuân trẻ em: Trẻ 6 tháng đến 2 tuổi, khởi đầu là tìnhtrạng nhiễm khuẩn rồi có biểu hiện thần kinh, sau khi hết sốt thì ban mới mọc

- Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan

- Nhiễm vi rút Epstein-Barr: hay kèm theo tăng bạch cầu đơn nhân

1.9.4 Chẩn đoán biến chứng

a) Viêm não màng não cấp tính:

Thường xuất hiện khi bệnh vào giai đoạn hồi phục Biểu hiện lâm sàng

có thể sốt lại, đau đầu, cứng gáy, co giật và thay đổi ý thức từ lú lẫn, ngủ gà tớihôn mê Ngoài ra có thể có thất điều, rung giật cơ, múa giật-mùa vờn và các dấuhiệu viêm tuỷ như liệt hai chi dưới, liệt tứ chi, mất cảmgiác, rối loạn cơ tròn Dịch não tuỷ có tăng tế bào, chủ yếu tế bào lympho và có tăng protein

b) Biến chứng bội nhiễm hay gặp ở trẻ em

Sau khi ban bay bệnh nhân sốt lại, có tình trạng nhiễm trùng, bạch cầumáu ngoại vi tăng

Các biến chứng hay gặp:

+ Viêm tai giữa

+ Viêm thanh quản

+ Viêm phế quản phổi

+ Viêm phổi.

+ Lao tiến triển

+ Viêm loét hoại tử miệng (cam tẩu mã)

- Vệ sinh da, mắt, miệng họng

- Tăng cường dinh dưỡng

+ Trẻ 6-12 tháng tuổi: 100.000 đơn vị liều duy nhất.

+ Trẻ trên 12 tháng tuổi và người lớn: 200.000 đơn vị liều duy nhất.+ Những trường hợp có biểu hiện bệnh về mắt do thiếu vitamin A: lặplại liều trên vào ngày 2 và ngày 28

1.10.3 Điều trị các biến chứng

a) Điều trị kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn.

b) Hạn chế truyền dịch nếu bệnh nhân có biến chứng viêm phổi, viêm

não hoặcviêm cơ tim

c) Viêm não màng não cấp tính: tích cực điều trị hỗ trợ duy trì chức

+ Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp)

+ Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thởCPAP nếu bệnh nhân còn tự thở được Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khiđiểm Glasgow <12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg

+ Thở máy khi Glasgow < 10 điểm

+ Manitol 20% liều 0,5 -1g/ kg, 6-8 giờ/ lần, truyền tĩnh mạch trong

15-20 phút

- Chống suy hô hấp :

Suy hô hấp do phù phổi cấp, hoặc do viêm não

+ Thống đường thở : hút sạch đờm dãi

+ Thở oxy 3- 6 lít/ phút, duy trì SpO2 > 92%

+ Đặt nội khí quản, thở máy nếu có cơn ngừng thở hoặc thất bại với thở oxy

- Có thể dùng Dexamethasone 0,5mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4 -6lần, dùng trong 3- 5 ngày Dùng thuốc ngay khi bệnh nhân có rối loạn thức

- Dùng Immunoglobulin đa giá nếu có điều kiện, liều dùng 0,1-0,4g/kg/ ngày, truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ, dùng 2-5 ngày liên tiếp

1.11 PHÒNG BỆNH

Công tác phòng, chống bệnh hiện nay dựa vào huyết thanh, gammaglobulin và vaccin, trong đó biện pháp vaccin là cơ bản

1.11.1 Vaccin phòng sởi

Có hai loai vaccin phòng sởi là vaccin sống và vaccin chết

- Vaccin mất hoạt lực bởi Formalin ( vaccin chết) Vaccin này làm từchủng Fdmonston, làm kết tủa và mất hoạt lực bởi Formon, được sử dùngphòng bệnh với 3 lần tiêm cach nhau 1 tháng Kết quả tăng hiệu lực kháng thểrất tốt và bảo vệ tốt trong 1 năm, sau đó bị suy yếu đi, ngày nay người không

sử dụng vaccin này vì:

+ Thời gian bảo vệ ngắn ( khoàng 1 năm)

+ Những người tiêm vaccin chết, những năm sau bị mắc bệnh sởi hoặctiêm vaccin sống giảm độc lực sẽ bị mắc bệnh sởi rất nặng với các tổn thươngphổi nghiêm trọng, ban xuất huyết, mề đay, phù nề do hiện tường quá mẫn

- Vaccin sống : Người ta chế vaccin sống từ vi rút sống giảm độc lực