ĐẶT VẤN ĐỀNgộ độc cấp rất thường gặp ở khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnhviện đa khoa tỉnh Bắc Kạn trong những năm qua tỷ lệ ngộ đọc cấp vào điều trịtại khoa chiếm tỷ lệ 20% đến 30%
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp rất thường gặp ở khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnhviện đa khoa tỉnh Bắc Kạn trong những năm qua tỷ lệ ngộ đọc cấp vào điều trịtại khoa chiếm tỷ lệ 20% đến 30% tổng số bệnh nhân vào đièu trị tại khoa.Trong đó ngộ độc qua đường tiêu hóa là chủ yếu; việc điều trị các ngộ độccấp qua đường tiêu hóa là phải loại bỏ chất độc ra khỏi đường tiêu hóa biệnpháp rất hiệu quả là rửa dạ dày
Rửa dạ dày là một biện phát chủ động dễ thực hiện và hiệu quả để loại
bỏ độc chất ra khỏi đường tiêu hóa, đồng thời rửa dạ dày còn để lấy dịch dạdày để xét nghiệm xác định độc chất để góp phần chẩn đoán xác định, điều trị
và tiên lượng ở những bệnh nhân ngộ độc cấp đường uống Rửa dạ dày cònloại bỏ tối đa lượng độc chất đã được bệnh nhân ăn, uống vào Rửa dạ dày ởnhững trường hợp đến sớm trong vòng 1-2 giờ đầu ngộ độc, cho phép lấy rađược khoảng 80-90% lượng độc chất Bên cạnh đó có một số loại chất độcrửa dạ dày muộn hơn vẫn có hiệu quả
Tuy nhiên, rửa dạ dày cũng có thể mang lại nhiều biến chứng, đôi khi lànguyên nhân gây tử vong ngay hoặc sau khi rửa dạ dày nếu không tuân thủđúng chỉ định, quy trình kỹ thuật cũng như không chuẩn bị tốt cho thủ thuậtnày Có một số bệnh nhân đã chuyển đến Bệnh viện đa khoa trong tình trạngbiến chứng nặng, điều trị gặp nhiều khó khăn và tốn kém, đôi khi vẫn thất bại.Rửa dạ dầy trong điều trị ngộ dộc cáp đã được thực hiện tại Bệnh viện đakhoa tỉnh Bắc kạn từ nhiệu năm nay, tuy nhiện chưa có nghiên cứu nào hoặctổng kết nào tìm hiểu về những biến chứng trong quá trình rửa dạ dầy Vì vậychúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1 Xác định một số biến chứng thường gặp trong rửa dạ dầy để điều trị ngộ độc đường ăn uống.
2 Xác định một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ra biến chứng.
Trang 2CHƯƠNG 1TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NGỘ ĐỘC CẤP:
1.1.1 Một số khái niệm về Ngộ độc:
Khái niệm về ngộ độc: Bất kỳ một chất nào khi xâm nhập vào cơ thể vớiliều lượng đủ để gây hại cho sức khỏe đều gọi là chất độc Mỗi loại chất độckhi vào cơ thể có tác động khác nhau và gây nguy hại cho các cơ quan nộitạng khác nhau Ngộ độc có rất nhiều loại, tùy theo đường xâm nhập của chấtđộc vào cơ thể và độc tố của chất độc mà ảnh hưởng khác nhau đối với nạnnhân Ngộ độc có thể xảy ra chậm và lâu dài đối với con người (ngộ độc mạntính), ngộ độc thức ăn, hóa chất độc hại (ngộ độc cấp tính)
Các chất độc xâm nhập vào cơ thể theo 4 đường chính:
- Đường tiêu hóa: nuốt và thẩm thấu vào ruột, hoặc uống nhầm; cố ý tự tử
- Đường thở: Bị hít vào trong phổi và bị hấp thu
- Đường da, niêm mạc: Bị thấm qua da
- Đường tiêm: Qua da, tĩnh mạch
1.1.2 Nguyên nhân Ngộ độc cấp:
Nguyên nhân thường gặp:
- Trong sinh hoạt: Ngộ độc thức ăn, nấm độc, các chất tẩy rửa, thuốc trừsâu, bả chuột, uống nhầm thuốc, hóa chất
- Trong lao động, sản xuất: Hơi, khói độc hại, tia phóng xạ, hóa chất
- Sử dụng thuốc điều trị quá liều, tiêm chích ma túy gây sốc phản vệ
Trang 3- Trong tự nhiên: lá ngón, cá nóc, nấm độc, sứa biển , bị rắn, mèo, chódại, ong, bọ cạp cắn, đốt
hỗ trợ y tế, cứu hỏa, công an
- Có các phương tiện ứng cứu cần thiết và chuyển nạn nhân đến cơ sở y
+ Lưu ý nếu nuốt phải chất axit hoặc chất kiềm: Không được gây nôn, sẽlàm tăng nặng và nhiều hơn Cần chuyển ngay đến cơ sở y tế
Trang 4* Sơ cứu ngộ độc đường thở bởi hơi, khói, khí độc:
+ Đeo mặt nạ phòng độc hoặc khẩu trang ẩm khi tiếp cận hiện trường đểtránh bị nhiễm độc
+ Di chuyển nạn nhân ra khỏi nơi có khí độc
+ Đảm bảo thông khí cho nạn nhân nếu nạn nhân còn tỉnh
+ Nếu nạn nhân bất tỉnh thì sơ cứu như trường hợp bất tỉnh
+ Chuyển ngay đến cơ sở y tế sau khi sơ cứu
* Sơ cứu ngộ độc do chất độc xâm nhập theo đường máu:
+ Loại bỏ chất độc khỏi cơ thể (nếu có thể)
Trang 5Do có những biện pháp hồi sức và chống độc tốt, rất có hiệu quả nên tỷ
lệ tử vong ở các Bệnh nhân ngộ độc cấp điều trị tai khoa Hồi sức tích cực vàchống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn rất thấp các trường hợp ngộ độcvào khoa thuờng do ý định tự tử, một số ít là do tai nạn hoặc vô tình
- Chỉ định ở những Bệnh nhân đến sớm trong một giờ đầu, tỉnh, chất độc
đã hấp thu không gây mòn niêm mạc
- Cách tiến hành: cho Bệnh nhân uống nhiều nước sau đó kích thànhhọng gây nôn Gây nôn sẽ rất hiệu quả nếu Bệnh nhânkhông có biẻu hiện rốiloạn ý thức và đến sớm ngay sau khi uống hoăc ăn phải độc chất Nhưng trênthực tế thường đến muộn, không còn chỉ định gây nôn
2 Rửa dạ dầy
3 Than hoạt:
Có rất nhiều chất hấp phụ bởi than hoạt Việc cho uống than hoạt nhiềulần được đặt ra khi Bệnh nhân nhiễm độc những độc chất có chu trình ganruột( làm sự thải loại độc chất ra khỏi đường tiêu hóa kéo dài hơn)
4 Thuốc tẩy: Tống nhanh chất độc còn lại trong dạ dầy và ruột ra ngoàibằng sorboton, paraphi
5 Thụt tháo đại tràng
Trang 66 Bài niệu cưỡng bức: Nếu chất độc thải qua thận dưới dạng ngyuênchất( Gardenal) bằng cách truyền nhiều dich hay dung thuốc lợi tiểu.
7 Lọc ngoài thận: Chỉ định cho chất độc có thể qua màng lọc của thậnnhân tạo:
- Trong lượng phân tử nhỏ
- Có phần ở dạng tự do gắn protein huyết tương
- Có cân bằng động giữa phần tự do và phần kết hợp
8 tăng thông khí: Với những chất độc thải qua đường ho hấp( Rượu)Các biện pháp thay máu, lọc máu qua đường than hoạt hiện nay ở Bắckạn chưa triển khai được
1.3.1.2 Chất chống độc đặc hiệu: Tùy loại độc chất đã hấp thu, xác định
được dựa vào khai thác bệnh sử, xét nghiệm nước tiểu hoặc các chất nghiBệnh nhân đã uống, các triệu chứng lâm sang
Ví dụ: Ngộ độc opiat thuốc chống độc đặc hiệu naloxon, Aspirin thuốcchống độc đặc hiệu là vitamin K
1.3.1.3 Hồi sức: Điều chỉnh các rối loạn chức năng, cá cơ quan do tình trạng
nhiễm độc gây ra trong khi chờ các chất độc được thải trừ hết ra ngoài cơ thể,hoặc chuyển hóa thành các chất không độc
1.3.1.4 Bao gồm:
- Hồi sức tuần hoàn, hô hấp
- Đảm bảo cân bằng nước ,điện giải, kiềm- toan
- Dinh dưỡng, chăm sóc tích cực
- Vận chuyển và cấp cứu
Trong ba biện pháp trên, chống độc đặc hiệu dù có hiệu quả nhưng cónhiều hạn chế vì không phải lúc nào cũng xác định được chính xác loại độc
Trang 7chất Hơn nữa, thuốc đặc hiệu không phải luôn sẵn có Còn việc hồi sức tíchcực cũng rất gặp nhiều khó khăn nếu lượng độc chất còn lại trong cơ thể quálớn Do vậy, loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể là rất quan trọng Rửa dạ dày làbiện pháp đơn giản dễ thực hiện ở bất kỳ cơ sở y tế nào nên được dùng phổbiến nhất để thải trừ độc chất ra khỏi đường tiêu hóa trong những giờ đầu khibệnh nhân vào viện Hiệu quả của việc rửa dạ dày rất cao nếu tuân thủ đúngcác chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của biện pháp này Nếu không thựchiệnđược điều này, không những không loại trừ được tối đa chất độc đã thu, màcòn gây ra nheièu biến chứng nguy hiểm làm nặng thêm tình trạng ngộ độc,
và đôi khi dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng vĩnh viễn cho người bệnh
1.3.2 Chỉ định, chống chỉ định rửa dạ dày:
1.3.2.1 Chỉ định:
- Ngộ độc đến sớm trong 3 giờ đầu (hiệu quả nhất là trong một giờ đầu).Trong những trường hợp uống cùng lúc các chất làm chậm hấp thu, giảm nhuđộng dạ dày – ruột (Barbitturic, morphin, digitalis), hoặc uống một lượng lớnchất độc, ta vẫn có thể rửa dạ dàykhi bệnh nhân đến muộn hơn 6 giờ, thậm trísau khi chất độc đã được hấp thu
- Ngộ độccấp không thể gây nôn (hôn mê, mất phản xạ nôn, co giật, hôn
mê tiến triển nhanh)
1.3.2.2 Chống chỉ định:
- Bệnh nhân đến quá muộn
Ngộ độc các chất ăn mòn niêm mạc (axít, kiềm mạnh)
- Ngộ độc các chất dễ bay hơi: Dầu hỏa, xăng, xà phòng, chất tẩy rửa
- Uống cùng các dị vật sắc nhọn
- Trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi
Trang 8- Tình trạng huyết động không ổn định.
- Bệnh máu hoặc bệnh lý có nguy cơ chảy máu cao
Cần thận trong ở những bệnh nhân:
- Có biểu hiện rối loạn ý thức ở các mức độ: Lơ mơ, kích thích, hôn mê
- Co giật hoặc có nguy cơ co giật
* Người tiến hành rửa dạ dày: 1 hoặc 2 nhân viên (y tá hoặc bác sĩ), đeo
yếm nilon, gang tay cao su, mặt nạ hoặc khẩu trang tránh lây nhiễm độc chất
từ bệnhnhân Nếu ngộ độc phospho hữu cơ hoặc các chất có thể lây nhiễmqua da hoặc đường hô hấp
* Phương tiện rửa:
- Ống rửa: Ống thông dạ dày bằng chất dẻo, mềm nhưng không bị xẹp,
có nhiều lỗ ở đầu ống
Kích thước: 26 – 40FG cho người lớn; 16-28FG cho trẻ em trên 1 tuổi
- Bộ dụng cụ rửa dạ dày tiêu chuẩn bằng chất dẻo, có phễu to, ca nhựahoặc cốc có chia vạch đo nước, xô đựng nước sạch và chậu đựng nước thải
- Nước rửa có thể dùng nước sạchđun xôi để ấm 37 độ, pha mỗi lít 5 gammuối ăn, hoặc nước muối sinh lý NaCl 9/1000 ấm
Trang 9Chuẩn bị sẵn 2-5 lít nước Trường hợp ngộ độcnặng, đặc biệt, ngộ độcphospho hữu cơ cần nhiềunước rửa hơn có thể tới 10 lít.
- Than hoạt tính: 20 gam
- Giải thích để bệnh nhân hiểu và hợp tác nếu bệnh nhân tỉnh
- Tư thế: Nằm trên cáng hoặc giường, đầu thấp hơn ngực, nằm nghiêng trái
1.3.3.2 Tiến hành:
* Nếu bệnh nhân tỉnh hợp tác với thầy thuốc:
- Uống trước than hoạt 1 gam/kg cân nặng hòa 100ml nước trước khitiến hành rửa dạ dày
- Mở miệng bệnh nhân, luồn nhẹ nhàng xông dạ dày (có bôi trơn ở đầuđầu ống bằng Paraphin vô khuẩn để tránh xây sát) qua mũi hoặc miệng Khivào đến họng, động viên bệnhnhân nuốt, phốihợp sẽ giúp xông vào thực quản
dễ dàng hơn, luồn sâu khoảng 45 – 50cm
- Kiểm tra chắc chắn xông vào dạ dày bằng cách:
+ Đặt ống nghe lên vùng thượng vị, lấy bơm tiêm 50ml, bơm 50mlkhông khí vào đầu ống xông, kiểm tra luồng khí vào dạ dày qua ống nghe.+ Hoặc hút xông dạ dày thấy dịch dạ dày chảy ra
Trang 10- Bơm 200ml nước ở người lớn, 50 – 100ml ở trẻ em rồi gập đầu ngoàiống xông lại.
- Lấy bàn tay ép vào vùng thượng vị bệnh nhân
- Mở đầu ngoài xông dạ dày để tháo nước từ từ từ trong dạ dày chảy ra,đồng thời dùng tay ép mạnh vùng thượngvị của bệnh nhân để dịch chảy ra hếtmột cách dễ dàng
- Nếu cần lấy mẫu để xét nghiệm thì lấy dịchdầu tiên
- Khi nước đã ra hết, lại tiếp tục bơm nươc và dạ dày nhắc lại một chu kỳrửa dạ dày mới Cứ thế, cứ nhắc lại liên tục đến khi dịch rửa ra trong (ít nhất 2lít nước ở người lớn)
- Tổng lượng nước rửa có thể nhiều lít với người lớn (2-5lít với các loạithuốc tan trong nước, 8-10 đối với phospho hữu cơ) Trẻ em từ 500-1000ml
- Đối với phospho hữu cơ cho uống than hoạt 20-40gm trước khi rửa dạdày Ngâm khoảng 5 phút trước khi tháo ra Trong vài lít nước đầu tiên, phamỗi lít 20 gram than hoạt sẽ làm dạ dày chóng sạch hơn, rút ngắn bớt thờigian rửa Nên rửa lại đợt 2 sau 3 giờ với khoảng 3-5lít nước
- Kết thúc rửa: Kiểm tra lượng nước vào ra đã cân bằng chưa, hút hếtdịch dạ dày bơm vào dạ dày 20 gam than hoạt và 40 gam sorbitol, nhắc lại saumỗi 2 giờ đến khi đạt 120 gam than hoạt Với ngộ độc thuốc ngủ nhẹ chỉ cần
20 gam than hoạt là đủ
* Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân lơ mơ, li bì, hôn mê, co giật, không hợp tác
với thầy thuốc, cá biệt máy cơ là biểu hiện rất nặng
- Cho thuốc chống co giật nếu bệnh nhân co giật hoặc có nguy cơ co giậttrước khi rửa
- Đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn trước
Trang 11- Đặt xông dạ dầy: Luồn nhẹ nhàng ống xông đã bôi Paraphin vào miệngbệnh nhân, có thể dùng canuyn để mở miệng Nếu gặp khó khăn có thể luồnqua mũi với ống xông to bằng ngón tay út bệnh nhân Luồn ông xông vào 40– 50cm, tùy từng bệnh nhân.
- Xác định xông vào dạ dày bằng 2 cách (bơm hơi, hút dịch thử)
- Nếu khó khăn trong việc đưa ống xông dạ dày ở các bệnh nhân có ốngnội khí quản, bóng chèn cần làm xẹp trước khi đưa ống xông vào Sau khixông vào đúng dạ dày, bóng chèn cần được bơm căng lại
- Đầu ngoài ống xông dạ dày được nâng cao sau đó tiến hành bơm 200mlnước ở người lớn, 50 – 100ml ở trẻ em rồi gập đầu ngoài ống xông lại
- Lấy bàn tay ép vào vùng thượng vị bệnh nhân
- Mở đầu ngoài xông dạ dày để tháo nước từ từ từ trong dạ dày chảy ra,đồng thời dùng tay ép mạnh vùng thượngvị của bệnh nhân để dịch chảy ra hếtmột cách dễ dàng
- Nếu cần lấy mẫu để xét nghiệm thì lấy dịchdầu tiên
- Khi nước đã ra hết, lại tiếp tục bơm nươc và dạ dày nhắc lại một chu kỳrửa dạ dày mới Cứ thế, cứ nhắc lại liên tục đến khi dịch rửa ra trong (ít nhất 2lít nước ở người lớn)
- Tổng lượng nước rửa có thể nhiều lts với người lớn (2-5lít với các loạithuốc tan trong nước, 8-10 đối với phospho hữu cơ) Trẻ em từ 500-1000ml
- Riêng với phospho hữu cơ cho uống than hoạt 20-40g trước khi rửa dạdày Lưu khoảng 5 phút trước khi tháo ra Trong vài lít nước đầu tiên, phamỗi lít 20 gam than hoạt sẽ làm dạ dày chóng sạch hơn, rút ngắn bớt thời gianrửa Nên rửa lại đợt 2 sau 3 giờ với khoảng 3-5lít nước
Trang 12- Kết thúc rửa: Kiểm tra lượng nước vào ra đã cân bằng chưa, hút hết dịc
dạ dày bơm vào dạ dày 20 gam than hoạt và 40 gam sorbitol, nhắc lại sau mỗi
2 giờ đến khi đạt 120 gam than hoạt Với ngộ độc thuốc ngủ nhẹ chỉ cần 20gam than hoạt là đủ
1.3.3.3 Theo dõi trong và sau thủ thuật:
- Toàn trạng: Mạch, huyết áp, nhịp thớ, sắc mặt, ý thức, nhiệt độ:
- Phản xạ ho sặc
- Kết quả của than hoạt và thuốc tẩy phải đại tiện ra thoan hoạt
1.3.4 Các tai biến của rửa dạ dày:
1.3.4.1 Trong khi rửa dạ dày:
* Co giật, co thắt khí quản:
- Do đưa nhầm ống xông vào khí quản
- Chẩn đoán đang đưa ống xông vào dạ dày, bệnh nhân xuất hiện phản
xạ ho, tím ngắt, phản xạ co thắt khí quản: khó thở đột ngột, ho sặc sụa, tímmôi, tiếng thở rít
- Xử trí: Rút ống xông dạ dày ra và đặt lại nhẹ nhàng, thuốc chống cogiật, đảm bảo thông khí
- Cần đưa vào nhẹ nhàng trong khi bệnh nhân nuốt sẽ tránh biến chứng này
* Nhịp chậm, ngất, ngừng tim do kích thích phế vị:
- Xử trí: Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp chú ý cho bệnh nhân khỏi ngã, nớirộng quần áo đo mạch huyết áp, nghe tim phổi, xem đồng tử Nếu ngừng tim,tuần hoàn thì tiến hành cấp cứu theo phác đồ Tùy tình trạng tiếp theo màquyết định những bước hồi sức tiếp theo
- Phòng: Cần hết sức nhẹ nhàng khi đặt xông dạ dày
Trang 13* Hạ thân nhiệt:
- Nguyên nhân: Nước rửa lạnh, nhất là khi trời rét và ở những bệnh nhânnhỏ tuổi
- Phòng: Đảm bảo nước rửa phải là nước ấm 37 độ, lượng nước mỗi lần
đổ vào không quá lớn
* Xây sát, chảy máu mũi, miệng, thực quản, dạ dày:
- Do thủ thuật quá thô bạo
- Phòng: Cần khai thác tiền sử có các bệnh rối loạn đông máu trước khilàm thủ thuật Khi đưa ống xông vào cần hết sức nhẹ nhàng, tránh xây sátniêm mạc
1.3.4.2 Sau khi rửa dạ dày:
* Sặc dịch dạ dày vào đường hô hấp:
1 Nguyên nhân:
- Bệnh nhân nằm sai tư thế
- Rửa một lần quá nhiều dịch (trên 300ml)
- Bệnh nhân lơ mơ, hôn mê có dấu hiệu suy hô hấp mà không đặt nội khíquản trước khi rửa Bệnh nhân co giật mà không dùng thuốc chống co giật
2 Chẩn đoán: Thường sảy ra trong ngày đầu tiên sau rửa dạ dày vớinhững biểu hiện:
- Tình trạng thông khí ở phổi xấu đi, bệnh nhân khó thở, có thể tăngthông khí, (lớn hơn 25 lần/phút), thở nhanh, nông hoặc giảm thông khí (nhỏhơn 14 lần/ phút), có khi có cơn ngừng thở
- Thực thể:
+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm ở một vùng khu trú nào đó ởphổi, tùy theo sặc dịch dạ dày vào 1 hoặc 2 bên phổi
Trang 14+ Tại vùng có dịch ứ đọng đó có thể nghe thấy 1 hay nhiều ran bệnh lý,
do ứ đọng dịch ở phế quản gốc, tiểu phế quản, các phế nang hay co thắt cácnhánh phế quản
- Hút đờm qua nội khí, thấy đờm đục, nếu ra dịch lẫn than hoạt thì càngchắc chắn có sặc dịch dạ dày vào đường hô hấp
- Chụp x quang thấy có 1 hay nhiều đám mờ mới xuất hiện (sau khi đã loạitrừ các trường hợp chấn thương, phù phổi cấp, tắc mạch, tràn dịch màng phổi).+ Xét nghiệm công thức máu có bạch cầu đa nhân trung tính tăng (thường
là trên 10G/L) hoặc giảm (dưới 5G/L) ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch
+ Tình trạng thông khí ở phổi diễn biến nặng hơn nếu có hiện tượngviêm dính nhiều sẽ ảnh hưởng tới quá trình trao đổi khí tại các phế nang vàxuất hiện ran nổ trên lâm sàng
+ X quang phổi có đám mờ tồn tại lâu trên 24 giờ sau khi đã loại trừ cácnguyên nhân khác
- Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Bệnh nhân sốt, ho, khó thở
+ Ho đờm đục thối
+ X quang có hình ảnh áp xe phổi
+ Cấy dịch phế quản thấy mọc vi khuẩn
* Xử trí nhiễm khuẩn phế quản phổi:
- Hút đờm thường xuyên, nếu cần có thể bơm rửa phế quản bằng dungdịch kiềm NaHCO3
- Cho kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu có, hoặc phối hợp nhómBetalactan và nhóm Amimoglycoside nếu không có kháng sinh đồ cho tới khihết sốt 4 -5 ngày
Trang 15- Đảm bảo thông khí nếu cần có thể thông khí nhân tạo.
+ Có bội nhiễm thêm vào bệnh nhân sốt, bạch cầu tăng cao, nghe vùngphổi có ran
- Xử trí:
+ Tích cực hút đờm nhiều lần, vỗ rung lồng ngực
+ Cho thuốc long đờm
+ Có thể soi phế quản hút lấy dịchvà xét nghiệm tế bào và vi khuẩn.+ Thông khí nhân tạo nếu cần
+ Dùng kháng sinh khi bội nhiễm
* Hội chứng ARDS: Với các biểu hiện tình trạng giảm oxy máu, bệnh nhân
khó thở nhiều, tăng dần suy hô hấp
+ Chụp x quang phổi thẳng có tổn thương thâm nhiễm hai bên
- Xuất hiện đột ngột, suy hô hấp nhanh
Trang 16+ Lâm sàng có yếu tố nguy cơ: Sặc dịch dạ dày, dấu hiệu suy hô hấp tiếntriển nhanh, nhịp thở lớn hơn 28 lần/ phút, bệnh nhân tím tái.
+ Không đáp ứng với oxy mũi và thông khí nhân tạo với moder hỗ trợ.+ X quang phổi mờ hai bên đối xứng, hai đáy phổi sáng
+ Áp lực trung tâm < 10cm H2O
* Xử trí:
- Đảm bảo hô hấp có nhiều biện pháp đưa ô xi vào làm tăng độ bão hòaoxy như qua xông mũi, qua mặt nạ oxy nếu sau 30 phút độ bão hòa oxy nhỏhơn 60% phải đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo với phương thức hỗtrợ áp lực và đặt PEEP
- Đảm bảo huyết động tốt nhất nên kiểm soát dịch để đảm bảo áp lựctĩnh mạch trung tâm ở mức từ 8 – 10 cm nước tránh nguy cơ phù phổi
- Kháng sinh: Nên cho khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, lựa chọn khángsinh dựa trên kinh nghiệm điều trị hoặc kết quả kháng sinh đồ
- Thay đổi tư thế bệnh nhân trong thông khí nhân tạo với các tư thế sẽlàm thông khí và tưới máu ở những vùng phổi lành tốt hơn
- Nên sử dụng Corticoide có tác dụng kháng viêm trong những trườnghợp này
- Loại bỏ yếu tố nguy cơ, đảm bảo cân bằng nước điện giải, kiềm toan,
đủ dinh dưỡng và năng lượng
Trang 17+ Giảm Natri máu: Biểu hiện lầm sàng: chỉ xuất hiện khi Natri <120mmol/l hoặc khi có giảm nhanh natri máu bệnh nhân sợ nước, mệt mỏi,khó ở, bôn chồn, nôn mửa Chẩn đoán: Giảm natri máu khi điện giải đồ máu
có natri < 130mmol/l
+ Giảm Kali máu: khi kali <3.5mEq/l Biểu hiện:
- Mệt mỏi
- Rối loạn thần kinh – cơ: Giảm phản xạ, tê bì, chuột rút, liệt
- Rối loạn dạ dày, ruột: Taó bón, bụng chướng
- Biểu hiện tim mạch: Giảm huyết áp tư thế đứng, loạn nhịp
- Các thay đổi điện tâm đồ: T dẹt, ST chệnh xuống, sóng U trội lên, đặcbiệt U nổi rõ ở V2 và V3
Điều chỉnh rối loạn điện giải:
Bù lượng natri thiếu hụt theo công thức:
- Natri (Mmol/l) = 0,6 x P x (140 – Na bệnh nhân)
- Bù ½ lượng Na tính được trong 24 giờ đầu
- Bù bằng dung dịch Na 9/1000 hay nước pha NaCl 3% qua đường uống.Nếu bù qua đường tĩnh mạch cần theo dõi sát CVP để tránh tăng gánh thể tích
Bù lượng Kali:
- Có thể bằng đường uống: Thực phẩm nhiều Kali, muối KaCL Nhưng
có nguy cơ kích ứng ruột, có thể thủng dạ dày, hoặc bằng đường truyền tĩnhmạch khi có biểu hiện giảm Kali máu nặng và biểu hiện rõ trên điệm tâm đồ.Nên truyền với tốc độ 10 – 20 mEq/h, dung dịch có nồng độ 30 – 40 mEq/l.+ Phù não: Phù trong tế bào của toàn bộ tế bào não, tính thấm thànhmạch vẫn bình thường, giảm điện giải máu nặng do ngộ độc nước
Trang 18- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Nhức đầu thường xuyên ở trán, trán chẩm,nôn, ý thức lơ mơ, u ám, vật vã, hôn mê.
- Biểu hiện thần kinh: Rối loạn tính tình, chuột rút, giật sợi cơ, co giật
- Mức độ nặngcó thể gấy các biến chứng: Rối loạn tuần hoàn, hô hấp, rốiloạn thân nhiệt, tụt não
- Cận lâm sàng:
+Soi đáy mắt cóhình ảnh phù gai thị
+ Chọc dịch não tủy thấy nước chảy ra nhanh
+ Điện não đồ: Xuất hiện sóng chậm
- Điều trị:
+ Quan trọng nhất là phải chống rối loạn hô hấp và tình trạng thiếu oxy
vì thiếu oxy não chính là nguyên nhân làm tình trạng phù não nặng lên ởnhững bệnh nhân này
+ Cho Furosemid
+ Bù điện giải:
Bù lượng natri thiếu hụt theo công thức:
- Natri (Mmol/l) = 0,6 x P x (140 – Na bệnh nhân)
- Bù ½ lượng Na tính được trong 24 giờ đầu
- Bù bằng dung dịch Na 9/1000 hay nước pha Nacl 3% qua đường uống.Nếu bù qua đường tĩnh mạch cần theo dõi sát CVP để tránh tăng gánh thể tích
Bù lượng Kali:
- Có thể bằng đường uống: Thực phẩm nhiều Kali, muối KaCL Nhưng
có nguy cơ kích ứng ruột, có thể thủng dạ dày Hoặc bằng đường truyền tĩnh
Trang 19mạch khi có biểu hiện giảm Kali máu nặng và biểu hiện rõ trên điệm tâm đồ.Nên truyền với tốc độ 10 – 20 mEq/h, dung dịch có nồng độ 30 – 40 mEq/l.+ Việc sử dụng conticoide ít có hiệu quả trong trường hợp này do cơ chế
- Điều trị:
+ Điều chỉnh bilan nước vào ra tùy từng giai đoạn
+ Chống rối loạn nước điện giải
Trang 20theo kiểu triều dâng, bệnh nhân khạc đờm hồng hoặc hút nội khí quản ranhiều đờm hồng.
+ Dùng lợi tiểu nhóm Furosemid
+ Hạn chế lượng nước đưa vào
Tổng quan quá dài so với bố cục nên bớt phân chẩn đoán tai biến, Rútgọn PP xử trí tai biến Tập chung vào tai biến do rửa DD Mơi lo sát mục tiêu
NC (khoảng 12-14 tran là vừa)